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N°149

Page 25 - 39

Auteurs : S.Vallot , J.Yana , L.Moscova , J.Fabre , S.Brossier , I.Aubin , V.Renard , E.Ferrat

La décision médicale partagée : quelle efficacité sur les résultats de santé ?

Introduction : Pratiquer la décision médicale partagée (DMP) sous-entend que médecin et patient s’impliquent dans la discussion, partagent des informations, expriment leurs préférences et se mettent d’accord sur la décision finale. Malgré des raisons éthiques et sociologiques évidentes en faveur de la pratique de la DMP, ainsi que la promotion de sa pratique dans de nombreux pays, peu d’informations sont disponibles concernant son efficacité sur les résultats de santé des patients.
Méthode : Nous avons conduit une revue systématique de la littérature sur les effets objectivables de la DMP sur les résultats de santé entre mai 2015 et août 2016 en suivant les recommandations PRISMA. Afin de nous assurer que les articles correspondaient bien au modèle de la DMP, nous avons utilisé la définition originale de C. Charles pour sélectionner les articles. Ont été sélectionnées des études interventionnelles et observationnelles, en ambulatoire et hospitalier impliquant tout type de professionnel et de patient et évaluant un lien entre DMP et résultats de santé. Nous avons inclus 26 articles et avons analysé leur qualité avec la grille de Downs et Black.
Résultats : Cette revue systématique suggère que la DMP améliore certains résultats de santé, surtout indirects. Concernant les résultats indirects, la DMP semble améliorer la satisfaction des patients, leur
adhésion au traitement, leur qualité de vie, favorise un renforcement de la relation et une diminution des conflits décisionnels et du regret lié à la décision. Concernant les résultats de santé directs, la DMP
semble améliorer la détresse psychique et la douleur dans le syndrome fibromyalgique. La pratique de la DMP pourrait réduire également la surutilisation des antibiotiques et ne semble pas allonger le temps de consultation. Aucune augmentation significative des coûts n’a été observée dans une étude.
Conclusion : Ces résultats semblent en faveur d’une pratique de la DMP en consultation médicale de routine. Cependant, l’absence d’outil de mesure standardisé pour l’évaluer rend difficile la recherche sur son efficacité. Des études supplémentaires sur son effet sur la morbimortalité et une analyse coût-bénéfices sont nécessaires pour poursuivre la réflexion sur le sujet.

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N°150

Page 51 - 51

Auteurs : J.Cadwallader

Pour un choix éclairé

Pour qu’une personne soit en capacité de faire un choix, encore faut-il qu’elle ait toutes les cartes en main pour prendre une décision. Le choix des patients est un fondement de la discipline médecine générale. Ce choix s’inscrit dans une perspective d’approche centrée sur la personne, à l’époque de la décision médicale partagée1.

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N°148

Page 460 - 464

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , V.Renard , R.Boussageon

Approche théorique, scientifique et réglementaire de l'homéopathie

Les principes de l’homéopathie ont été édictés par le Dr Samuel Hahnemann en 1810. Ils reposent sur les hypothèses de pathogénésie (ou similitude) des hautes dilutions (pour éviter la toxicité du principe actif-poison), de la dynamisation (ou succussion), et de l’individualisation relative à chaque patient. Passée au tamis de l’expérimentation scientifique, il est solidement démontré que l’efficacité de l’homéopathie sur les symptômes et les signes qu’elle entend éliminer ou soulager n’est pas différente de celle d’un placebo. En France, le remboursement des médicaments est décidé par le ministère de la Santé après avis de la commission de la  Transparence sur le service médical rendu. Les remèdes homéopathiques bénéficient d’un remboursement à 30 % par dérogation ministérielle datée de 1984 alors qu’ils n’ont jamais été évalués par la commission de la Transparence. L’homéopathie relève de principes théoriques qui sont en totale contradiction avec les données issues des sciences fondamentales, expérimentales et cliniques modernes. La saisine du collège de la Haute Autorité de santé par le ministère de la Santé pour se « prononcer sur le bien-fondé de la prise en charge des médicaments (remèdes) homéopathiques au regard des données existantes » devrait le confirmer.

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N°148

Page 435 - 435

Auteurs : O.Saint-Lary

Homéopathie, médecine générale et EBM

Au printemps dernier, une tribune publiée dans un grand quotidien a remis en cause l’intérêt thérapeutique de l’homéopathie et engendré un vif débat entre professionnels
de santé et au niveau sociétal...

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N°149

Page 3 - 3

Auteurs : C.Rat , X.Gocko

Conflits d'intérêts : regards croisés

Les conflits d’intérêts sont depuis longtemps une préoccupation pour la communauté des médecins généralistes. Le premier conflit qui vient à l’esprit est l’activité d’information promotionnelle (alias visite médicale) qui a été encadrée puisque les déjeuners influençaient le choix de la spécialité prescrite1.

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N°143

Page 204 - 211

Auteurs : F.Bonjour-Theurillat , D.Widmer , B.Spencer , J.Despland , J.Sommer , D.Lefèbvre , M.Gurny , L.Herzig

Comment le médecin généraliste induit le processus du changement chez son patient : l’exemple de la douleur chronique

Introduction. Dans la partie francophone de la Suisse, il existe une formation de médecine psychosomatique, durant laquelle sont enseignées différentes théories du changement. Constatant que les participants à cette formation y font peu référence, des médecins formateurs se sont ainsi questionnés au sujet de la place des théories du changement dans la réflexion et la pratique des médecins généralistes. Ainsi, l’objectif de notre étude était d’explorer comment les médecins généralistes pensent induire le processus du changement et s’ils se réfèrent à des théories connues en prenant l’exemple des patients atteints de douleurs chroniques. La finalité étant éventuellement d’adapter cette formation.
Méthode. Une pré-étude a été réalisée, par l’analyse textuelle qualitative des commentaires des médecins participants à la formation précitée, entre 2004 et 2013. Pour l’étude, deux focus groups ont été animés à l’aide de deux vignettes cliniques portant sur des patients douloureux chroniques et une grille d’entretien semi-structurée. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits et codés, puis analysés à l’aide du logiciel Maxqda 11.2.5®.
Résultats. Les médecins généralistes interrogés se réfèrent à leurs expériences, à leurs connaissances, à des outils (investiguer tout ce qui a trait au problème, être attentif à la relation avec le patient et s’appuyer sur le contexte) et à quelques notions théoriques (l’entretien motivationnel et les psychothérapies). Ils font état de leur propre changement et du besoin de durer dans la relation malgré les difficultés.
Conclusion. Notre étude montre que les médecins généralistes constituent leur bagage théorique à travers l’acquisition d’expérience, des connaissances et des multiples théories rencontrées au cours de leur carrière. Une partie importante de ce bagage est implicite et utilisée sous la forme d’outils. Ainsi la formation en psychosomatique pourrait être plus orientée sur l’acquisition d’outils que sur les théories connues non utilisées dans la pratique par les médecins généralistes.

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N°142

Page 163 - 165

Auteurs : M.Reynaud , H.Aubin , F.Trinquet

Forte dose de baclofène chez les patients alcoolodépendants

Contexte
Le baclofène per os dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les contractures spastiques d’origine neurologique à la posologie de 30 à 80 mg/j. En 2005, puis en 2008, Olivier Ameisen, cardiologue alcoolodépendant consommant au moins 250 g d’alcool par jour (décédé en 2013), a publié l’étude de son propre cas, puis un best-seller dans lesquels il affirmait avoir guéri son addiction grâce au baclofène à une posologie quotidienne variant de 120 à 270 mg/j pendant neuf mois1,2.

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N°140

Page 52 - 57

Auteurs : S.Pavageau , S.Manar , M.David , J.Joseph , A.Lopez

Statines en prévention primaire après 75 ans : décision partagée en l'absence de preuves

Contexte. La littérature scientifique ne permet pas de conclure sur l’intérêt de traiter ou de ne pas traiter par statines des sujets de plus de 75 ans en prévention primaire. Une revue de littérature de 2015 n’a pas retrouvé d’essai clinique randomisé ayant inclus spécifiquement des personnes de 75 ans et plus.
Objectifs. L’objectif de cette étude était de comprendre les déterminants de la prescription de statines par les médecins généralistes dans ce contexte de manque de preuve dans cette population en explorant leur expérience.
Méthode. Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Analyse de contenu thématique jusqu’à saturation des données et triangulation par deux chercheurs.
Résultats. La décision de prescrire des statines en prévention primaire chez le sujet âgé se fondait essentiellement sur des déterminants liés au médecin et aux choix des patients : décision partagée, évaluation au cas par cas et expérience du médecin. Les déterminants d’ordre scientifique étaient sous-représentés. Les facteurs de risque cardiovasculaire et le taux de LDL-c pouvaient influencer ou non la décision. Les médecins étaient sensibles aux risques d’effets secondaires, d’interactions médicamenteuses et à la qualité de vie des personnes âgées.
Conclusion. Les médecins généralistes ne sont pas démunis en contexte de lacune scientifique. Utiliser le modèle EBM (evidence based medecine) permettrait d’améliorer leur processus de décision. La question de l’éthique d’une telle prescription est posée. Une étude clinique randomisée est nécessaire dans ce contexte, et l’étude médico-économique SAGA (Statines Au Grand Age) devrait aider à préciser la place des statines en prévention primaire chez les plus de 75 ans. 

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N°139

Page 28 - 37

Auteurs : C.Bouton , C.Bègue , A.Petit , N.Fouquet , N.Py , J.Huez , A.Ramond

Prendre en charge un patient ayant une lombalgie commune en médecine générale

La lombalgie est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle entraîne souvent une incapacité fonctionnelle et peut s’accompagner de difficultés psychosociales. Son origine est multifactorielle, et le modèle biopsychosocial de la lombalgie reconnaît en particulier le rôle des facteurs sociodémographiques, biomécaniques, médicaux, professionnels et psychosociaux dans son évolution. Si le pronostic de la lombalgie commune est globalement favorable, les probabilités d’amélioration se réduisent considérablement lorsque la lombalgie persiste au-delà de 6 semaines. L’évaluation médicale poursuit deux objectifs principaux : confirmer le diagnostic de lombalgie commune et identifier les obstacles potentiels à une évolution favorable (facteurs cliniques, biomécaniques et psychosociaux). Le diagnostic de lombalgie commune ne requiert habituellement pas d’investigation complémentaire à la phase aiguë, mais uniquement en l’absence d’amélioration clinique, en cas de retentissement majeur et/ou lorsqu’un traitement invasif est envisagé. Une grande part de la prise en charge consiste à rassurer le patient et l’informer sur la probable amélioration progressive, mais parfois longue. Les ressources médicamenteuses sont pauvres, et peu de preuves de leur efficacité existent. Une éducation brève insistant sur l’importance de rester actif est indispensable, le repos au lit est à proscrire. Un retour le plus précoce possible au travail doit être recherché et peut nécessiter de contacter le médecin du travail. La kinésithérapie active est recommandée après quelques semaines d’évolution, dès que la réduction de la douleur initiale le permet. Les patients présentant une évolution défavorable avec persistance des symptômes dans le temps doivent bénéficier d’une réévaluation clinique régulière incluant l’exploration des facteurs psychosociaux, éventuellement complétée d’examens radiologiques, pour ne pas méconnaître une (rare) lésion passée inaperçue, adapter la prise en charge et accompagner le patient.

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N°138

Page 457 - 469

Auteurs : S.Kinouani , N.Lajzerowicz , M.Peurois , P.Castéra , P.Vanderkam , M.Auriacombe

La cigarette électronique : répondre aux questions des patients et aux doutes des médecins

Bien qu’il existe des médicaments efficaces dans le traitement de l’addiction au tabac, certains fumeurs appréhendent de s’arrêter de fumer ou ne le souhaitent pas. Une démarche de réduction des risques et des dommages pourrait être proposée. La cigarette électronique (ou e-cigarette) est apparue au début des années 2000 comme une façon potentiellement moins dommageable de consommer de la nicotine par voie inhalée. Comme elle n’est pas un médicament en France, la place que les soignants doivent lui donner reste débattue. Les objectifs de cet article étaient de décrire l’usage de l’e-cigarette en France et les connaissances actuelles en matière d’efficacité pour l’arrêt total ou la diminution de la consommation de tabac, et de nocivité. L’usage de l’e-cigarette est surtout un usage des fumeurs/anciens fumeurs et des sujets jeunes. Comme pour le tabac, les niveaux d’usage en France sont parmi les plus élevés d’Europe ; cependant, ils sont stables, voire en baisse depuis 2016. Il n’est pas clairement établi que les e-cigarettes favorisent l’arrêt du tabac. L’usage d’e-cigarettes pourrait cependant favoriser les tentatives d’arrêt ou la réduction des quantités consommées, notamment chez les vapoteurs quotidiens et ceux qui ne s’installent pas dans un usage dualiste prolongé. En l’absence de combustion, l’usage de l’e-cigarette est de loin moins nocif pour la santé que la consommation de tabac fumé. Conclusion. Toute démarche d’arrêt ou de diminution de l’usage du tabac est à encourager, même avec l’e-cigarette. Dans le cadre d’une décision médicale partagée, le médecin généraliste peut conseiller au fumeur un accompagnement médical et clarifier l’objectif de soin. Il peut proposer les traitements anticraving (patch, varénicline) si le patient accepte la prise en charge de l’addiction ; il utilisera des produits de remplacement en cas de maintien de l’usage du tabac fumé.

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N°137

Page 404 - 411

Auteurs : M.Rouge , L.Gimenez , V.Durel , N.Boussier

Le médecin généraliste face aux nouvelles thérapeutiques anticancéreuses

La prise en charge des patients atteints de cancer a beaucoup évolué ces dernières années avec le développement de nouvelles thérapeutiques anticancéreuses : thérapies ciblées et immunothérapie. Ces traitements diffèrent des chimiothérapies dites cytotoxiques par leur mécanisme d’action, leurs effets indésirables et leurs modes d’administration. Pour le médecin généraliste, le suivi de ces patients demande une implication croissante et le développement de nouvelles ressources, en particulier pour le repérage et la prise en charge des effets indésirables de ces nouvelles thérapeutiques. Les acteurs de proximité forment l’équipe de premier recours du patient et incluent non seulement le médecin généraliste mais aussi le pharmacien d’officine et l’infirmier libéral. La réactivité et la communication au sein de cette équipe et avec l’équipe oncologique sont cruciales afin de favoriser une prise de décision partagée, centrée sur le patient, et de conserver la meilleure qualité de vie possible au domicile. De nombreux outils et des programmes d’éducation thérapeutique sont à leur disposition pour leur permettre de prendre en charge le patient au plus près de son lieu de vie.

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N°136

Page 358 - 367

Auteurs : R.Boussageon , L.Layrisse , B.Tudrej , B.Freche , D.Pouchain , C.Rat , C.Huas , H.Vaillant

Efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale

Contexte. Les antispasmodiques sont souvent utilisés en médecine générale pour soulager les douleurs abdominales, quelle que soit leur cause, y compris en l’absence de diagnostic de certitude. Cependant, des doutes persistent sur leur réelle efficacité clinique.
Méthode. Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse des essais rando
misés versus placebo a été réalisée jusqu’en novembre 2015. Les bases de données Medline, Cochrane Central et Clinical Trials ont été interrogées. Le critère de jugement principal était l’amélioration de la douleur abdominale exprimée sur un critère dichotomique (répondeur/non-répondeur), estimée par une mesure du risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC95).
Résultats. Pour les 6 principes actifs évalués, 26 essais comparatifs randomisés (ECR) ont été identifiés dont 15 ont été quantitativement méta-analysés. Sur les 26 ECR, 19 concernaient le syndrome de l’intestin irritable (SII). La plupart des essais avaient un risque de biais élevé, au moins sur l’un des critères d’évaluation des biais. La méta-analyse des 15 ECR a montré un effet significatif sur la douleur abdominale pour l’alvérine : RR = 1,29 ; IC95 = 1,07-1,56 ; pour le pinavérium : RR = 1,69 ; IC95 = 1,32-2,18 ; et pour la trimébutine : RR = 1,35 ; IC95 = 1,081,70. Le phloroglucinol n’a pas démontré d’efficacité sur les douleurs de la colique néphrétique. Un seul essai à haut risque de biais a montré un bénéfice du pholoroglucinol dans le SII.
Conclusion. En 2016, il n’y avait que 3 ECR de bonne qualité méthodologique ayant évalué l’efficacité de certains antispasmodiques dans la douleur abdominale du SII. Sous réserve d’un risque de biais important, le pinavérium est le médicament qui semble le mieux évalué et le plus efficace. Les antispasmodiques n’ont pas été évalués correctement dans les autres causes des douleurs abdominales en soins primaires et chez les enfants.

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N°135

Page 327 - 334

Auteurs : C.Rat , B.Tudrej , S.Kinouani , C.Guineberteau , P.Bertrand , V.Renard , O.Saint-Lary , C.Comité

Encadrement règlementaire des recherches en médecine générale

La loi Jardé constitue un nouveau cadre légal et réglementaire pour la recherche. Elle a amené beaucoup d’évolutions, beaucoup de questions pour les chercheurs et nombre d’ajustements réglementaires. Cet article fait un point sur ce nouveau cadre, en s’appuyant sur l’ensemble des textes réglementaires publiés jusqu’à juillet 2017, sur l’expertise développée au sein de la communauté de médecine générale, ainsi que sur des éléments de jurisprudence. Les recherches dites « impliquant la personne humaine » (RIPH) ont pour finalité le développement des connaissances sur le fonctionnement de l’organisme humain. Elles doivent faire l’objet d’un examen par un comité de protection des personnes (CPP). Pour autant, toutes les recherches menées par la communauté des chercheurs en médecine générale ne relèvent pas de la loi Jardé : les recherches portant sur les pratiques professionnelles ou les pratiques d’enseignement, les recherches conduites dans le champ des sciences humaines et sociales, ou les recherches sur base de données sont exclues de la loi Jardé.  L’article fait aussi le point sur les démarches à effectuer : constitution du dossier, attribution d’un numéro ID-RCB, tirage au sort du CPP, délai de réponse, nécessité d’avoir un promoteur, éventuellement de contracter une assurance. L’article présente à titre d’exemples plusieurs projets déposés sur la plateforme par des équipes de médecine générale, projets qui ont été requalifiés « hors loi Jardé » après examen par la Direction générale de la santé. L’article rappelle enfin les modalités de fonctionnement du comité d’éthique du CNGE (n° IRB IRB00010804).

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N°135

Page 310 - 318

Auteurs : K.Kettani , L.Letrilliart

Bénéfices et risques des différentes méthodes contraceptives

Objectif. Décrire les bénéfices contraceptifs (prévention des grossesses non désirées) et non contraceptifs (thérapeutiques et préventifs) et les risques des différentes méthodes contraceptives.
Méthodes. Revue de la littérature à partir de la banque de données Medline et de la librairie Cochrane. Au total, 687 articles ont été initialement identifiés et 377 articles finalement inclus. L’efficacité contraceptive a été mesurée par l’indice de Pearl, les bénéfices non contraceptifs et les risques sous la forme de risques absolus ou relatifs (RR), d’odds ratio (OR), de différence d’efficacité moyenne ou d’excès de risque.
Résultats. L’indice de Pearl, pratique, est minimal pour l’implant, les DIU, le patch transdermique, et la ligature des trompes (entre 0 et 1 pour 100 années-femmes), et maximal pour les méthodes barrières (jusqu’à 32). Une contraception orale combinée (COC) améliore l’acné (disparition de 3 à 55 lésions faciales) et les dysménorrhées primaires (OR entre 0,3 et 0,8). Le DIU au lévonorgestrel réduit les ménorragies de 77 à 94 %, et une COC les réduit de 35 à 68 %. Les contraceptions progestatives préviennent les cancers de l’endomètre et de l’ovaire (OR ou RR entre 0,3 et 0,9). Seuls les progestatifs injectables sont responsables d’une prise de poids (de 3,1 kg en moyenne à 36 mois). Le risque de thrombose veineuse est associé à l’utilisation des contraceptions combinées (RR variant entre 2,0 et 17,7 selon les différentes générations) ou d’un progestatif injectable (RR entre 1,3 et 5,6). L’utilisation d’une contraception combinée est associée à un risque de thrombose artérielle (OR entre 1,2 et 2,8).
Conclusion. Le choix d’une méthode contraceptive doit tenir compte de sa balance bénéfices-risques, ainsi que des antécédents et des préférences de chaque patiente.

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N°134

Page 267 - 273

Auteurs : H.Desens , J.Vallée , A.Savall

Prise en charge de l'enfant en médecine générale : existe-t-il encore une indication au toucher rectal en 2016 ?

Contexte. Le toucher rectal (TR) est un geste inconfortable pour le patient, et de faible spécificité. Lors de la prise en charge d’un enfant en médecine générale, sa réalisation éventuelle doit résulter d’une indication soigneusement pesée et apporter des informations suffisamment pertinentes pour y exposer les patients.
Objectif. Établir un état des lieux en 2016 des indications de réalisation d’un TR chez l’enfant lors de situations fréquemment rencontrées en médecine générale : constipation et douleurs abdominales aiguës.
Méthode. Une revue de la littérature a été conduite jusqu’en janvier 2016, sur les bases de données Medline, Cochrane Library, Science Direct, Google Scholar, la revue Prescrire, la revue du Praticien, Haute Autorité de santé et Collèges des enseignants de pédiatrie et de gastro-entérologie, à l’aide des mots clés suivants : (digital) rectal examination, child, (functional) constipation, appendicitis, abdominal pain, fecal impaction, diagnosis.
Résultats. Quinze articles ont été retenus et analysés. La réalisation du TR nécessite une formation initiale technique et éthique. Après accord de l’enfant et de ses parents, le TR pourrait avoir un intérêt pour confirmer la présence d’un fécalome, et si l’interrogatoire de la famille et la palpation abdominale ne permettent pas d’affirmer une constipation fonctionnelle. En cas de douleurs abdominales aiguës, notamment de suspicion d’appendicite, sa sensibilité et sa spécificité sont mises en défaut. Il n’apporte pas d’argument probant au médecin généraliste pour décider ou non d’un second recours.
Conclusion. En 2016, le TR garde tout au plus une place réduite dans la prise en charge d’un enfant constipé en médecine générale. L’imagerie le remplace avantageusement, notamment en cas de suspicion d’appendicite.

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N°133

Page 216 - 223

Auteurs : R.Boussageon , P.Vanderkam , B.Tudrej , C.Manach , C.Huas , C.Rat , B.Freche , H.Vaillant

Efficacité clinique de l'acétylleucine, de la méclozine et de la bétahistine dans les vertiges

Introduction. Le vertige est un motif fréquent de consultation en médecine générale. En France, trois molécules ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication : l’acétylleucine (Tanganil®), la méclozine (Agyrax®) et la bétahistine (Betaserc®). L’objectif de cette étude était d’évaluer si ces traitements étaient efficaces contre les vertiges.
Méthodes. Une revue systématique de la littérature a été effectuée jusqu’en février 2015. Quand elle était possible, une méta-analyse a été effectuée. Ce travail de recherche a suivi les recommandations PRISMA. Les études incluses étaient les essais cliniques randomisés versus placebo. Les bases de données Medline, Cochrane Central et Clinical Trials ont été interrogées. Le critère de jugement principal était le critère composite « survenue d’un ou plusieurs vertiges OU amélioration de la sensation vertigineuse » durant les périodes d’évaluation des essais.
Résultats. Aucun essai clinique sur l’acétylleucine n’a pu être inclus. Un seul a été retenu concernant la méclozine. Bien que ses résultats fussent en faveur de la méclozine, le niveau de preuve était insuffisant pour conclure à une efficacité. Sept essais randomisés étudiant la bétahistine ont été retenus dans la revue de la littérature, dont 5 ont pu être inclus dans une méta-analyse. Ces études avaient une faible qualité méthodologique globale, une grande hétérogénéité (p = 0,008 ; I2 = 71 %) et ne mettaient pas en évidence de supériorité de la bétahistine versus placebo (RR = 0,80 ; IC95 = 0,61-1,05).
Conclusion. Aucun des trois antivertigineux ayant l’AMM dans cette indication n’a fait la preuve de son efficacité. Le manque de données et la faible qualité méthodologique des études existantes concernant ces médicaments utilisés fréquemment en médecine générale sont surprenants. Des essais cliniques seraient nécessaires pour évaluer leur efficacité. Dans la pratique clinique, dans une approche de médecine fondée sur les preuves, ces données sont utiles aux prescripteurs. Ces résultats ne contre-indiquent pas la prescription de ces traitements devant le peu d’effets indésirables et d’alternatives thérapeutiques. La prescription devrait dépendre surtout de la préférence du patient et de son médecin.

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N°132

Page 189 - 190

Auteurs : J.Bally , X.Gocko , R.Charles

Le raisonnement et la décision en médecine

Contexte. Le raisonnement en médecine est fondé sur une démarche hypothético- déductive. La décision peut faire appel à des modèles mathématiques ou à l’intuition1. Elle se réfère souvent à l’evidence based medicine (EBM) de Sackett2. Certaines situations complexes conduisent à une réflexion éthique3.

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N°132

Page 187 - 188

Auteurs : C.Perdrix , X.Gocko , C.Plotton

La relation médecin-patient

Contexte. La responsabilité sociale des Universités donne mission aux enseignants de former puis de certifier des médecins compétents. La population a clairement exprimé le besoin de médecins compétents sur le plan relationnel. Le deuxième cycle des études médicales permet le développement de la compétence relationnelle, indispensable à tous les médecins et placée au centre des compétences par le référentiel métier des médecins généralistes.

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N°132

Page 172 - 179

Auteurs : C.Jullien , W.Bellanger , C.De , A.Ramond-Roquin , P.Abraham , L.Connan , A.Fayolle

Recommandations concernant le certificat de non-contre-indication à la pratique du sport dans les pays ayant un mode de vie proche de celui de la France

Introduction. En France, malgré l’obligation légale d’un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition, il n’y a pas de consensus sur le contenu de la consultation conduisant à la rédaction du certificat. L’objectif de ce travail était de décrire les recommandations liées à cette consultation dans des pays dont le mode de vie est proche de celui de la France.
Méthode. Une revue narrative de la littérature a été réalisée en explorant des bases de données biomédicales, les sites internet des sociétés savantes et en échangeant avec ces dernières. Ont été sélectionnés les textes de loi et les recommandations de sociétés savantes relatifs à 13 pays à mode de vie occidental.
Résultats. Trente références ont été incluses dans la revue. Cinq pays ont légiféré et rendu obligatoire une consultation comprenant une anamnèse, un examen clinique et un électrocardiogramme par des médecins qualifiés. Dans les autres pays, les sociétés savantes de médecine générale n’ont pas de recommandation spécifique ; les médecins du sport recommandent soit un autoquestionnaire suivi d’un examen médical en cas d’anomalie, soit un interrogatoire et un examen clinique. Aux États-Unis, les cardiologues recommandent un dépistage clinique ciblant 14 éléments spécifiques.
Conclusion. Il n’y a pas de consensus international concernant la consultation conduisant à la rédaction d’un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport.

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N°128

Page 278 - 282

Auteurs : D.Pouchain

EMPA-REG Outcome : des résultats qui interrogent

Contexte. L'empagliflozine est un nouvel antidiabétique oral de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT-2) présenté en deux dosages : 10 mg et 25 mg. Il est indiqué chez certains patients diabétiques de type 2 (DT2). Brièvement, les principes actifs de cette classe pharmacologique (dapagliflozine, canagliflozine) inhibent la réabsorption du glucose au niveau du tubule rénal, ce qui augmente la glycosurie et réduit l'hyperglycémie chronique.

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N°127

Page 216 - 225

Auteurs : C.Huas , I.Aubin , H.Partouche , C.Rat , R.Boussageon

Dépister ou ne pas dépister : comment s’y retrouver ?

Les dépistages des maladies représentent une activité importante en soins premiers. L’approche centrée patient et la décision médicale partagée impliquent que le médecin soit à même d’expliciter et d’expliquer les avantages (bénéfices) et les inconvénients (risques) de toute procédure de soins. Concernant la prévention, la prise en compte de ce rapport bénéfices-risques fait osciller le médecin entre deux grands principes, parfois antagonistes : « mieux vaut prévenir que guérir » et « primum non nocere ». En effet, dans l’esprit du grand public et de nombreux professionnels de santé, les dépistages permettent toujours d’améliorer le pronostic des maladies concernées. Pourtant, comme toute autre procédure, les dépistages sont des interventions qui peuvent comporter aussi des risques. L’objectif de cet article est de définir les différents types de prévention et la notion de dépistage, de décrire les principes du dépistage et d’initier une réflexion sur les rapports bénéfices-risques des différents dépistages. Il propose une méthode reproductible et transparente pour répondre de façon la plus informée possible au bien-fondé d’une procédure de dépistage.

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N°126

Page 167 - 170

Auteurs : V.Tran , C.Buffel , D.Cherif-Allain , S.Sidorkiewicz

Fardeau du traitement : être un patient est un travail

Aujourd’hui, environ 42 % de la population a au moins une maladie chronique. Les patients souffrant de maladies chroniques doivent investir beaucoup de temps et d’énergie à se soigner : prendre des médicaments, ne pas les oublier, aller voir les médecins, faire des examens, changer d’habitudes de vie, remplir des papiers administratifs… L’impact de cette charge de soins sur la qualité de vie des patients est appelé fardeau du traitement. Dans cet article, nous aborderons les origines, facteurs aggravants, conséquences et solutions du fardeau du traitement.

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N°125

Page 138 - 142

Auteurs : P.Boulet , T.Bouchez , D.Darmon

Mesure de l’index de pression systolique en médecine générale pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

La maladie artérielle périphérique est un marqueur d’athérosclérose systémique qui est associé à une
augmentation de 3 à 6 fois le risque de décès d’origine cardiovasculaire. Sa forme la plus fréquente est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui est souvent asymptomatique et sous-diagnostiquée. La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est un geste indispensable aisément réalisable qui en permet le diagnostic par le médecin généraliste dans la prise en charge globale du patient à risque vasculaire. La technique décrite dans cet article est assortie d’une vidéo visualisable sur le site de la revue exercer (www.exercer.fr).

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N°124

Page 73 - 84

Auteurs : G.Lagadec , G.Ibanez

Prendre en compte la qualité de vie des femmes enceintes en médecine générale

La qualité de vie des femmes enceintes dépend de nombreux facteurs médicaux, psychologiques, sociaux et environnementaux. Une mauvaise qualité de vie est associée à un moins bon suivi de grossesse et une moins bonne santé des femmes et des enfants. Les médecins généralistes sont parmi les principaux acteurs du suivi des femmes en début de grossesse, et sont les mieux placés pour repérer l’altération de la qualité de vie des femmes. Un suivi optimal des femmes enceintes nécessite de repérer le plus tôt possible des vulnérabilités (et notamment psychologiques ou sociales), nécessite une bonne coordination du parcours de soins entre acteurs de la périnatalité et une bonne communication entre professionnels. Pour les femmes les plus vulnérables, une coopération des médecins généralistes avec les centres de protection maternelle et familiale ou les réseaux de périnatalité peut aider au suivi.

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N°123

Page 46 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

De la musique pour dormir ?

Une méta-analyse Cochrane publiée en 2015 avait pour objet d’étudier l’effet de la musique sur la qualité de l’endormissement et du sommeil. Elle incluait 6 ECR ou quasi-ECR, soit 314 participants. Les participants des groupes intervention bénéficiaient, de façon hétérogène selon les études, au moment du coucher ou quelques heures avant le coucher, de l’écoute de 25 à 60 minutes de musique choisie soit par eux-mêmes, soit par les chercheurs. Cinq études utilisaient le Pittsburgh Sleeping Quality Index, une échelle sur 21 points étudiant la qualité ressentie, la durée du sommeil et la latence d’endormissement. L’écoute de musique avant le coucher améliorait significativement le score après plusieurs semaines (moyenne : 2,80 points ; p < 0,001 ; IC95 = 3,42- 2,17). Cinq études étaient jugées de mauvaise qualité par les auteurs, et la seule étude (n = 50) de bonne qualité ne retrouvait pas de différence statistiquement significative sur les critères objectifs de sommeil.

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N°123

Page 43 - 45

Auteurs : D.Darmon , P.Boulet

La cryothérapie en cabinet de médecine générale

La pratique de la cryothérapie est un geste permettant le traitement efficace de différentes lésions cutanées bénignes fréquemment rencontrées en médecine générale. La technique de la cryothérapie décrite dans cet article est assortie d’une vidéo visualisable sur le site de la revue exercer (www.exercer.fr).

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N°123

Page 34 - 41

Auteurs : J.Robert , C.Renoux , D.Le , L.Barbeau , A.Potier

Les groupes d’enseignement facultaire : un outil adapté à l’approche par compétences

Introduction. Le département universitaire de médecine générale (DUMG) de Tours a fait le choix d’une approche pédagogique par compétences pour le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale. Pour apporter une cohérence à cette démarche, des groupes d’enseignement facultaire (GEF) ont été introduits dans l’enseignement théorique depuis l’année universitaire 2012-2013.
Objectif. Évaluer cette approche pédagogique basée sur le GEF à propos de la famille de situations « patients souffrant de pathologies chroniques ».
Méthode. Analyse qualitative des questionnaires de satisfaction et des traces d’apprentissages : extraction et analyse thématique de verbatims.
Résultats. Le GEF a remporté un réel succès. La prise en charge thérapeutique et la communication centrée-patient ont été les notions les plus souvent reprises. Les idées de routine, d’épuisement du médecin et d’alertes dans ces situations sont des messages moins rapportés. Par ailleurs, les internes ont identifié les compétences nécessaires à la prise en charge des patients porteurs de maladie chronique. Cependant, ils n’ont pas rapporté de solutions aux problématiques posées par les situations évoquées.
Conclusion. Dans le GEF, tous les éléments nécessaires à une logique d’apprentissage par compétences sont réunis. L’interne est acteur de sa formation et l’enseignant facilitateur d’apprentissages. L’utilisation de situations authentiques permet à l’interne d’avoir une attitude réflexive sur sa pratique. Ce travail a incité à mieux définir le déroulement des GEF pour que les échanges apportent des réponses aux questionnements des internes. Les consignes pour l’écriture et l’évaluation des traces d’apprentissages ont été précisées.

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N°123

Page 24 - 33

Auteurs : Y.Ruelle , L.Fiquet

Les tests de détection de l’HPV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus

Contexte. L’infection persistante à Human Papillomavirus (HPV) est une condition indispensable au développement des lésions précancéreuses et du cancer du col de l’utérus. Dans les stratégies de dépistage de ce cancer, il est possible de réaliser des tests de détection de l’ADN de l’HPV (tests HPV) ou de rechercher des lésions précancéreuses ou cancéreuses (frottis cervico-utérins ou FCU). La place des tests HPV dans les stratégies de dépistage est différente selon les pays.
Objectif. Déterminer la place des tests HPV en dépistage primaire du cancer du col de l’utérus en termes d’efficacité, d’acceptabilité et d’efficience économique.
Méthode. Revue narrative de littérature réalisée entre janvier 2010 et août 2015 à partir des bases de données PubMed et Cochrane, et des recommandations de plusieurs pays.
Résultats. Les tests HPV sont des tests de biologie moléculaire qui peuvent être réalisés sur des prélèvements cervicaux, vaginaux ou urinaires. Différentes modalités de réalisation existaient : seul, en test combiné avec le FCU ou en triage de FCU anormaux. Le test HPV permettait d’améliorer la sensibilité du dépistage mais il était moins spécifique que le FCU. La combinaison des deux tests, soit simultanément (test combiné), soit en réservant le FCU aux patientes dont le test HPV est positif, semblait une stratégie efficace. L’acceptabilité du test HPV était améliorée par la possibilité d’un auto-prélèvement, vaginal et urinaire. L’utilisation optimale des tests HPV nécessitait des conditions de coût, d’âge (après 30 ans) et de fréquence (tous les 5 ans) du dépistage.
Conclusion. L’implémentation du test HPV dans le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus est efficiente à condition qu’il fasse partie d’une stratégie de dépistage organisé.

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N°123

Page 22 - 23

Auteurs : J.Van , A.Lorenzo

La pratique d’une spirométrie systématique au cabinet de médecine générale chez des fumeurs sans projet de sevrage tabagique permet-elle de faire progresser leur motivation ?

Contexte
Le tabac est responsable de plus d’un décès sur neuf dans le monde. Le sevrage tabagique réduit le risque de mortalité de façon constante à tout âge, et ce d’autant plus qu’il a lieu précocement. Environ 40 % des fumeurs n’envisagent pourtant pas d’arrêter leur consommation. Les recommandations actuelles de la Haute autorité de santé précisent que la motivation est la condition de réussite du sevrage. Augmenter la motivation des fumeurs à envisager un sevrage tabagique est donc primordial. Le modèle de Prochaska permet de distinguer les fumeurs motivés des non-motivés au sevrage1. En Angleterre, l’étude Step2quit avait montré que la réalisation d’une spirométrie avec communication orale de l’âge pulmonaire au patient augmentait le taux de sevrage tabagique à 12 mois2. L’effet de la réalisation d’une spirométrie sur la motivation des fumeurs à envisager un sevrage tabagique n’est pas connu.
Objectif
L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact d’une spirométrie systématique réalisée lors d’une consultation de médecine générale sur la motivation au sevrage tabagique des fumeurs initialement non motivés.

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N°123

Page 20 - 21

Auteurs : T.Gaye , M.Mergans , C.Faivre-Carrere , J.Phillips

Les représentations de l’éducation thérapeutique du patient : le regard des médecins généralistes sur leur place dans le parcours éducatif

Contexte
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est au coeur de l’actualité sans pour autant que sa définition fasse consensus vingt ans après sa première définition par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pluridisciplinaire, centrée sur le patient, l’ETP a pour objectif de permettre au patient de mieux vivre sa maladie au quotidien. Cependant, la France tarde à mettre en place une politique favorable à l’ETP au sein des soins primaires. Les études réalisées auprès des médecins généralistes mettent en évidence une difficulté d’appropriation du concept d’ETP. Nombre de médecins généralistes déclarent intégrer l’ETP dans leur pratique régulière. En réalité, peu dédient des consultations à l’ETP ou sont impliqués dans des programmes structurés. Les raisons des blocages restent mal déterminées. Un écart entre les représentations des médecins généralistes et la définition de l’ETP par la Haute autorité de santé (HAS) pourrait être une des explications.

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N°123

Page 10 - 18

Auteurs : E.Cailliez , D.Niogret-Buisson , C.Masson-Bellanger , G.Le , C.Baron , J.Huez

Dépistage du diabète gestationnel, à propos d’une étude des pratiques en Sarthe

Introduction. En décembre 2010, les sociétés savantes françaises de gynécologie et diabétologie ont publié de nouvelles recommandations pour le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel (DG). Les modifications portaient sur un dépistage ciblé au premier trimestre par glycémie à jeun (GAJ) et une vérification au deuxième trimestre par hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g (HGPO 75) si le premier test était normal. L’objectif initial de ce travail était de faire un état des lieux des pratiques de dépistage du diabète gestationnel et d’en identifier les difficultés.
Méthodes. Étude quantitative transversale des pratiques déclaratives de médecins généralistes (MG) sarthois sur le dépistage du DG, 2 ans après la parution des recommandations. Questionnaire par voie téléphonique associant questions fermées et ouvertes.
Résultats. Les 233 répondants ont déclaré des pratiques hétérogènes mêlant anciennes et nouvelles recommandations. Tous dépistaient, deux tiers au premier trimestre par GAJ, mais majoritairement sans ciblage. L’HGPO 75 était encore souvent réalisée systématiquement au deuxième trimestre. Mieux les MG connaissaient les recommandations, plus ils éprouvaient de difficultés à les appliquer. L’absence de validation par la HAS, la difficile identification des facteurs de risque, la peur de méconnaître un DG par un dépistage ciblé étaient des obstacles à l’adhésion des MG aux recommandations. Le manque de conviction sur la pertinence du seuil de 0,92 g/L de la GAJ pour affirmer un DG amenait à des vérifications non recommandées.
Conclusion. Les MG adhèrent difficilement à ces recommandations compliquées et peu convaincantes. Les données de la littérature renforcent les doutes sur leur validité. Il faut confirmer le bénéfice du dépistage ciblé du DG, avec les seuils glycémiques retenus actuellement. Le risque évolutif de DG non repérés par dépistage ciblé reste à préciser.

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N°123

Page 4 - 9

Auteurs : N.Halbert , Y.Ruelle , J.Hélène-Pelage , P.Carrère

Dépistage du cancer du col de l’utérus aux Antilles françaises

Contexte. Aux Antilles françaises, les femmes sont exposées à une forte morbi-mortalité par cancer du col de l’utérus et à des conditions sociales défavorables. Peu d’informations sont disponibles sur leurs pratiques de dépistage. L’objectif de ce travail était d’explorer dans une population antillaise française le défaut de dépistage du cancer du col de l’utérus et sa relation avec la position sociale.
Méthode. Nous avons utilisé les données de l’étude transversale CONSANT, menée en 2007 en échantillon représentatif de la population guadeloupéenne (441 participantes âgées de 25 à 64 ans). Le défaut de dépistage était caractérisé chez les femmes déclarant ne pas avoir réalisé de frottis cervicoutérin au cours des trois dernières années, la position sociale était approchée par le niveau d’études et la perception de minima sociaux. L’analyse de la relation entre défaut de dépistage et position sociale a fait appel au test de c², puis à la régression logistique avec ajustement sur l’âge et la densité de l’offre de soins de la commune de résidence.
Résultats. Le défaut de dépistage a été estimé à 12,2 %. Il était de 21,7 % chez les femmes de niveau d’études limité au primaire, contre 10,7 % chez celles d’études secondaires ou supérieures (p = 0,016), et de 20,8 % chez les femmes bénéficiant de minima sociaux contre 11,1 % chez celles de revenus supérieurs (p = 0,054, NS). Après ajustement, l’OR de défaut de dépistage était de 3,36 (IC95 = 1,41-7,98) chez les femmes de niveau d’études primaires comparativement à celles de niveau d’études secondaires ou supérieures.
Conclusion. En population guadeloupéenne, le défaut de dépistage du cancer de col de l’utérus et les inégalités sociales qui y ont trait sont comparables à ce qui est observé en France métropolitaine. D’autres hypothèses doivent être explorées pour expliquer la surmortalité par cancer du col aux Antilles françaises.

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N°123

Page 3 - 3

Auteurs : C.Berkhout

Éradiquer le cancer du col : objectif réaliste ou utopie ?

Le cancer du col de l’utérus fait partie des sujets scientifiques à la mode, avec un nombre élevé de publications depuis qu’en 1999 Walboomers affirmait que le papillomavirus humain (HPV) était la cause nécessaire et ubiquitaire du développement du cancer invasif du col1. Cette affirmation ouvrait la voie de la prévention primaire de ce cancer par la vaccination et, entre 1997 et 2007, dix ans auront suffi à la mise au point d’un vaccin grâce à la remarquable stabilité du virus, inaltéré depuis les momies égyptiennes ! Le vaccin bivalent qui couvrait 70 % des infections à HPV en protégeant principalement contre le très agressif sérotype 16, responsable des néoplasies chez la femme jeune. Le vaccin à 9 valences (ajoutant 5 sérotypes oncogènes au vaccin quadrivalent) est sur le point d’être commecialisé2. Sera-t-il victime de la même bronca que ses prédécesseurs ? Les rumeurs instillées par de dangereux gourous et répandues par les réseaux sociaux restent difficiles à contrer.

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N°122

Page 302 - 304

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Les anticoagulants oraux directs


font-ils saigner le tube digestif ? Une étude de cohorte américaine issue d’un registre a comparé la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) entre eux et comparés à la warfarine. 39 607 patients prenaient de la warfarine, 4 907 du dagibatran et 1 649 du rivaroxaban. La survenue d’un premier saignement digestif, sans saignement dans les six mois précédant l’inclusion, était le critère de jugement principal. Un modèle multivarié comparant deux à deux les AOD entre eux et à la warfarine a permis de montrer que la fréquence d’une hémorragie digestive était plus élevée chez les patients prenant du dagibatran par rapport aux deux autres groupes (9,01 cas pour 100 personnes années vs 7,02 pour la warfarine vs 3,41 pour le rivaroxaban). Après ajustement, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée entre dabigatran et warfarine (HR = 1,21 ; IC95 = 0,96-1,53) ou entre rivoxaban et warfarine (HR = 0,98 ; IC95 = 0,36-2,69). Les intervalles de confiance montrent qu’on ne peut pas exclure un  risque beaucoup plus élevé avec les AOD. Par ailleurs, la gravité des hémorragies et la mortalité éventuelle n’étaient pas rapportées. Les auteurs prenaient en compte le fait que les posologies des AOD n’étaient pas les mêmes aux États-Unis et que les résultats n’étaient donc pas forcément transposables à l’Europe. Ils invitaient l’Europe à réaliser le même type d’études. Encore une étude qui montre que les AOD n’apportent rien aux anticoagulants déjà connus.

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N°122

Page 295 - 301

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , C.Berkhout , G.Le , J.Le

« Surrogate endpoints » dans les essais thérapeutiques : une idole aux pieds d’argile

Un critère de substitution (surrogate endpoint) est un paramètre clinique, biologique ou paraclinique (imagerie) utilisé dans les essais thérapeutiques comme « substitut » (remplaçant) d’un critère clinique pertinent pour la santé du patient comme la mortalité, la morbidité, les symptômes ou la qualité de vie, et susceptible de prédire les effets cliniques d’une intervention thérapeutique. L’industrie pharmaceutique, quelques leaders d’opinion et diverses institutions entretiennent parfois la confusion entre critère intermédiaire, critère de substitution et critère clinique, suggérant qu’ils sont équivalents. De ce fait, les résultats des essais thérapeutiques sur des critères intermédiaires sont parfois utilisés comme une preuve de l’efficacité clinique d’un médicament sans qu’un lien de causalité soit démontré. Quelques critères intermédiaires comme le LDL-cholestérol ou la pression artérielle systolique pour les événements cardiovasculaires sont des critères de substitution robustes et fiables des événeme ts cliniques. Il n’en est pas de même pour la densité minérale osseuse et les fractures ostéoporotiques du col fémoral, ou l’HbA1c et les complications du diabète de type 2. Dans ce dernier cas, éviter un infarctus du myocarde (clinique) ou ralentir l’altération de la fonction rénale mesurée par la créatininémie (biologique) n’a pas la même conséquence sur la santé et/ou le bien-être des patients. Pour qu’un critère intermédiaire obtienne le statut de critère de substitution, il doit répondre à trois questions :
• D’un point de vue biologique et physiopathologique, y a-t-il une relation plausible entre le critère et les mécanismes de la maladie ?
• D’un point de vue épidémiologique, le critère est-il statistiquement corrélé à la morbimortalité ou aux symptômes ?
• L’intervention sur ce paramètre dans un essai randomisé comparatif (de préférence en double insu) réduit-elle la morbimortalité ou améliore-t-elle les symptômes ou la qualité de vie ? Si la réponse à une de ces trois questions est négative, il faut être prudent dans l’interprétation de l’effet clinique attendu d’un résultat d’essai fondé sur un critère intermédiaire.

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N°122

Page 283 - 294

Auteurs : C.Laporte , M.Barais , T.Bouchez , D.Darmon , C.Dibao-Dina , P.Frappé , O.Saint-Lary , M.Schuers , J.Gelly

Activité des chefs de clinique en médecine générale

Contexte. Depuis 2007, 130 chefs de clinique de médecine générale ont été nommés et 13 d’entre eux sont devenus maîtres de conférences des universités par la voie du concours. La création de la soussection 53-03 propre à la médecine générale en mars 2015 paraissait une occasion pertinente de décrire l’activité des chefs de clinique.
Objectif. Décrire les activités de soins, d’enseignement et de recherche des chefs de clinique de médecine générale en activité en octobre 2014.
Méthode. Enquête descriptive par questionnaire auto-administré en ligne. Les activités de soins, d’enseignement et de recherche ont été décrites : organisation, contenu, formation, satisfaction et perspectives.
Résultats. Parmi les 95 chefs de clinique de médecine générale en poste à la date de l’étude, 75 (79 %) ont répondu : âge moyen 32 ans ; sex-ratio F/H 2,4. Ils consacraient respectivement un nombre médian de 5, 2 et 3 demi-journées par semaine aux activités de soins, d’enseignement et de recherche. L’activité de soins était majoritairement libérale (73 %) – dont 39 % en structure pluriprofessionnelle – à raison de 50 consultations par semaine. Le nombre de patients les ayant déclarés médecin traitant augmentait significativement au cours du clinicat. L’activité d’enseignement concernait surtout le troisième cycle (médiane : 86 heures par an). Un tiers des chefs de clinique étaient maîtres de stage des universités. L’activité de recherche augmentait significativement au cours du clinicat. La majorité des chefs de clinique avaient une formation à la recherche et un projet en cours (45 % au sein d’une unité labellisée). Les thématiques de recherche étaient en rapport avec le champ disciplinaire.
Conclusion. Au cours du clinicat, la stabilisation – voire le renforcement – des activités de soins et de recherche s’accompagne d’un investissement marqué dans l’activité d’enseignement. Cette dynamique doit se poursuivre, pour un rôle de plus en plus modélisant de l’enseignant-chercheur en médecine générale.

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N°122

Page 267 - 282

Auteurs : A.Taha , P.Boulet , J.Beis , J.Yana , E.Ferrat , M.Calafiore , V.Renard

État des lieux de la médecine générale universitaire au 1er janvier 2015 : la construction interne de la FUMG

Contexte. La filière universitaire de médecine générale (FUMG) a été créée en 2004 avec le diplôme d’études spécialisées (DES). Elle est effective depuis les premières nominations d’enseignants titulaires en 2009. Cette étude dresse au 1er janvier 2015 l’état des lieux de la médecine générale universitaire deux ans après la dernière étude comparable.
Méthode. Les effectifs enseignants ont été colligés par le Collège national des généralistes enseignants. Un questionnaire adressé à l’ensemble des 35 départements de médecine générale (DMG) français renseignait des données sur les effectifs étudiants, les enseignants, l’enseignement, les stages, les ressources et les publications.
Résultats. Au 1er janvier 2015, 14 207 étudiants étaient inscrits en 3e cycle de médecine générale. Avec 147 enseignants équivalents temps plein (ETP), le ratio internes/enseignants ETP s’établissait à 97. Parmi les 7 863 maîtres de stage universitaires, 4 434 accueillaient des étudiants de 2e cycle pour 5 101 postes de stage proposés, et 7 067 accueillaient des étudiants de 3e cycle. Les universitaires de médecine générale avaient publié 155 et 163 articles respectivement en 2013 et 2014. Un lien statistiquement significatif existait entre les publications et le ratio internes/enseignants ETP.
Discussion. Le ratio internes/enseignants ETP diminue et l’offre de stage progresse trop lentement par rapport aux besoins de la discipline, des étudiants et aux objectifs gouvernementaux. Malgré un socle pédagogique commun, les modalités d’enseignement entre DMG restent très hétérogènes. Les publications progressent en nombre et en qualité. Les disparités entre DMG augmentent en termes de nominations, de ressources et de publications.
Conclusion. La FUMG poursuit un développement lent et progressif. L’absence de planification et de la croissance évoquée dans le rapport Druais aggrave l’hétérogénéité entre les DMG et constitue une forte préoccupation pour l’avenir de la formation en MG.

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N°122

Page 256 - 266

Auteurs : J.Chambe , U.Kilic-Huck , F.Rougerie , C.Dumas

Prendre en charge l’insomnie chronique en médecine générale

La prise en charge de l’insomnie chronique en médecine générale pose problème dans le choix thérapeutique et l’accompagnement du patient. L’approche centrée patient contribue à améliorer cette prise en charge. L’agenda du sommeil et le questionnaire de Glasgow sont des outils adaptés pour explorer les attentes, la motivation du patient mais aussi pour l’accompagner. La base thérapeutique commune, l’hygiène du sommeil, s’articule autour des synchroniseurs du rythme veille-sommeil : lumière, activité physique, alimentation, environnement de la chambre. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la méthode de référence, mais nécessite une formation spécifique, un temps dédié important, et la motivation du patient. Deux méthodes comportementales issues des TCC sont applicables, le contrôle du stimulus et la restriction de sommeil. D’autres méthodes peuvent être proposées, comme la relaxation ou l’acupuncture. Ces approches non médicamenteuses qui nécessitent du temps peuvent ne pas répondre à la demande de  patients en attente d’une solution immédiate et en demande de médicaments. En cas de prescription, dans l’attente que les mesures non médicamenteuses soient efficaces, l’arrêt du traitement doit s’anticiper dès son instauration. La phytothérapie et l’homéopathie, dont l’efficacité est discutée, répondent parfois aux attentes des patients et peuvent permettre d’éviter la prescription de benzodiazépines et médicaments apparentés, qui présentent un risque de dépendance. Le médecin généraliste est souvent confronté à une demande de renouvellement. Une aide au sevrage est alors possible, combinant réduction progressive des doses, changement de molécule, introduction de nuits sans somnifère, entretien motivationnel et éducation thérapeutique.

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N°122

Page 254 - 255

Auteurs : B.El , E.Cailliez

Pratiques de contrôle du poids et implication des médecins généralistes

Contexte
En France, la prévalence du surpoids et de l’obésité de l’adulte croît régulièrement. La représentation sociale actuelle du corps érige la minceur en modèle de beauté. De ce fait, une multitude de régimes et autres stratégies d’amaigrissement est proposée. La convergence de ces facteurs a un effet considérable : 23,6 % des Français auraient suivi un régime amaigrissant (RA) dans l’année précédente1. Ces RA sont menés le plus souvent sans avis médical, parfois par des patients de corpulence normale1. Ils peuvent engendrer des troubles psychosomatiques2.
Objectif
Décrire les pratiques d’amaigrissement des adultes consultant en soins primaires en Pays-de-la-Loire et déterminer la place attribuée au médecin généraliste dans le suivi pondéral.
Population étudiée
Adultes présents en salle d’attente de 18 cabinets de médecine générale des Pays-de-la-Loire.
Méthode
Étude transversale multicentrique par autoquestionnaire. Entre avril et juin 2014, un questionnaire a été distribué aux personnes majeures présentes en salle d’attente de 18 cabinets de médecine générale des Pays-de-la- Loire. Le seul critère d’exclusion était la non-maîtrise du français.

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N°122

Page 252 - 253

Auteurs : J.Siproudhis-Frère , S.Dauguet

La « consultation de renouvellement d’ordonnance » en médecine générale : qu’en attendent les patients ?

Contexte
L’augmentation de l’incidence des maladies chroniques conduit de plus en plus de patients à prendre des traitements au long cours, parfois nombreux. En pratique, cela impose aux patients concernés une consultation périodique pour réévaluer leur état de santé et leurs traitements. Cette consultation, communément appelée consultation de renouvellement d’ordonnance (CRO), est plus longue et plus complexe que les autres1.
Objectif
Déterminer l’opinion des patients au sujet de la CRO.
Population étudiée
Patients consultant en juin et juillet 2014 pour une CRO dans un des quatorze cabinets de médecine générale morbihannais sélectionnés.
Méthode
Étude observationnelle, transversale, descriptive par questionnaire auto-administré. Les cabinets participants ont été recrutés sur la base du volontariat. Les caractéristiques des patients répondants (âge, sexe, pathologies déclarées parmi une liste, nombre de médicaments pris) ont été relevées. Ensuite, deux questions exploraient la singularité de la CRO et son importance relative par rapport aux autres consultations.

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N°122

Page 244 - 251

Auteurs : P.Binder , A.Labrunie , T.Beneytout , T.Valette , P.Audier , E.Parra , N.Jaafari

La prescription de buprénorphine par le généraliste est-elle influencée par le nombre de ses patients prenant ce traitement ?

Contexte. Parmi les traitements de substitution opiacés, la buprénorphine haut dosage (BHD) est la molécule la plus prescrite en France, en grande majorité par les médecins généralistes (MG), mais de façon très inégale. Seulement une minorité de MG s’impliquent dans cette prescription. Quelques MG en prescrivent souvent et beaucoup en prescrivent occasionnellement.
Objectif. Évaluer les variations de prescriptions de BHD selon les médecins en fonction du nombre de leurs patients prenant ce traitement.
Méthode. Une analyse descriptive transversale rétrospective des délivrances de BHD en pharmacie remboursées sur un mois, deux années consécutives, a été réalisée à partir des données de la Sécurité sociale de Charente-Maritime (n = 2 845). La patientèle était évaluée à partir du nombre de patients différents sous BHD chez chaque médecin. Trois variables ont été retenues : la posologie, l’association avec les benzodiazépines (BZD) et le taux de génériques.
Résultats. Les données ont concerné 1 836 patients différents. Plus la patientèle sous BHD était importante, plus le médecin prescrivait proportionnellement des posologies élevées et des BZD associées. Les médecins qui avaient moins de cinq patients sous BHD avaient moins de génériques délivrés que les autres.
Conclusion. Une convergence apparait entre posologie élevée de BHD, coprescription de BZD et délivrance du princeps chez le petit nombre de généralistes assurant le plus grand nombre de suivi de patients sous BHD.

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N°122

Page 243 - 243

Auteurs : J.Lebeau

Dix ans…

Je sais que c’est pas vrai, mais moi aussi j’ai dix ans. Ou à peine plus… Si on considère, bien sûr, que la vie, pour un médecin généraliste, a commencé quand sa discipline a commencé à exister. Avant, c’était la gestation, et, contrairement à ce qui est généralement admis pour les mammifères dits supérieurs, elle ne fut ni de tout confort ni de tout repos. « Huit ans d’études pour soigner des rhumes, j’appelle ça gâcher l’argent public ! » me disait tous les matins le chef de service de l’AP-HP où j’effectuais mon premier stage d’interne dit de médecine générale. C’est-à-dire exclusivement « formé » dans des services hospitaliers de spécialités. La seule différence notable avec les internes des autres spécialités était alors le mépris ouvertement exprimé par tous ces vrais docteurs pour ces futurs inutiles qui parasitaient leur noble mission et lithiasaient leurs prestigieux couloirs.

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N°121

Page 64 - 64

Auteurs : C.Dibao-Dina , A.Caille , B.Giraudeau

Les essais à randomisation déséquilibrée sont plus souvent positifs

Contexte
La majorité des essais contrôlés randomisés utilisent une randomisation équilibrée (RE). Les patients sont ainsi assignés aux différents groupes de façon équiprobable. Certains essais utilisent une randomisation déséquilibrée (RD). Plusieurs justifications à ce déséquilibre sont avancées, dont le fait d’exposer moins de patients à l’intervention supposée inférieure. Cette justification n’est pas recevable quand elle va à l’encontre de la clause d’ambivalence, définie comme « un état d’incertitude sur l’efficacité d’un traitement par rapport à un autre ».
Objectif
L’objectif était de vérifier le respect de la clause d’ambivalence dans les essais à RD.
Méthode
Cette étude observationnelle cas-témoin comparait les essais à RE aux essais à RD. Une recherche sur Medline en 2009 et 2010 a été réalisée. Quatre articles à RE ont été appariés à chaque essai à RD. Les critères d’éligibilité étaient les mêmes pour toutes les publications. Les articles ont été appariés sur la pathologie, la date de publication et la taille de l’essai. Le critère de jugement principal était la proportion d’essais positifs en faveur du nouveau traitement avec p < 0,05.
Résultats
46 essais à RD ont été comparés à 164 essais à RE. En tout, 102 essais (48,6 %) étaient en faveur du nouveau traitement. Les essais à RD étaient plus souvent financés par l’industrie (58,7 vs 25,0 % ; p < 0,001) et avec un groupe témoin plus souvent inactif (76,1 vs 60,4 %).

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N°121

Page 62 - 63

Auteurs : C.Armengau

Opinions d’internes en médecine générale sur l’auto-évaluation de leur communication au moyen de l’enregistrement vidéo

Contexte
Le stage ambulatoire est une période charnière de construction de la personnalité soignante des internes de médecine générale, en particulier pour ce qui concerne leur posture de communicateur avec le patient. Ce processus se réalise au travers de l’observation de leur maître de stage universitaire, puis par les consultations avec supervision directe et indirecte. L’apprentissage de la communication médecin-patient progresse actuellement en France. En parallèle, l’utilisation de l’enregistrement audio et/ou vidéo de consultations se développe grâce aux progrès technologiques.
Objectif
Recueillir l’opinion des internes sur l’utilité de la vidéo pour auto-évaluer leurs compétences en communication.
Méthode
Les internes en stage de niveau 1, en Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) et des remplaçants ont été appelés à participer. Dans un premier temps, les participants ont réalisé une consultation en autonomie durant laquelle ils étaient filmés. Puis ils ont complété, avant et après visionnage de la vidéo, un autoquestionnaire construit par l’équipe de recherche sur la base du guide Calgary-Cambridge1 et du guide Kalamazoo2. La vidéo a été détruite par l’interne une fois la grille remplie. Les données des autoquestionnaires ont été collectées par l’investigateur mais non exploitées.

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N°121

Page 60 - 61

Auteurs : C.Kersting , A.Viehmann , B.Weltermann

Nouveaux outils pratiques pour faciliter la prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale : essai randomisé en grappes

Contexte
Malgré les nombreuses options thérapeutiques disponibles, la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée, dans quelque pays que ce soit1. Toutefois, les approches combinant éducation du patient, traitement médicamenteux intensif et prise en charge standardisée sont plus efficaces que ces mêmes actions seules2.
Objectif
Déterminer l’efficacité sur les chiffres de pression artérielle d’une formation des médecins généralistes dédiée à la prise en charge de l’hypertension artérielle centrée sur l’autogestion des patients.
Méthode
Essai contrôlé randomisé en grappes. Des cabinets de médecins généralistes enseignants de l’université de Duisburg-Essen (Allemagne) ont été randomisés en un groupe intervention et un groupe témoin. L’intervention était composée de 3 sessions de formation des médecins généralistes sur les outils d’éducation à destination du patient : mesure et interprétation des chiffres de pression artérielle, informations sur le diagnostic et le traitement de l’hypertension artérielle et de nouveaux outils pour faciliter l’implantation à long terme de l’éducation des patients (automesure de la pression artérielle, prescription d’un appareil de mesure…).

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N°121

Page 58 - 59

Auteurs : T.Pernin , L.Baumann

Transdisciplinarité du « gut feeling » dans la détection d´infections sévères chez l’enfant au sein des services d’urgences pédiatriques français : établissement d’un consensus national

Contexte
En médecine générale, les consultations d’enfants sont une part importante de l’activité. Les situations rencontrées confrontent les médecins à l’incertitude. Dans le cadre de la détection des infections sévères de l’enfant ne présentant pas de signe de gravité objectif, l’intérêt du gut feeling (« intuition médicale ») a récemment été souligné dans la littérature1. Les définitions utilisées dans les articles publiés n’étaient pas uniformes. Or le gut feeling est un concept transculturel établi en médecine générale2.
Objectif
L’objectif principal était de déterminer si la notion de gut feeling en médecine générale est transposable au contexte des urgences pédiatriques dans le cadre de la détection des infections sévères de l’enfant. L’objectif secondaire était d’identifier l’homogénéité de sa définition entre pédiatres et médecins généralistes.
Méthode
Étude construite en 2 étapes. Réalisation d’un focus group auprès d’urgentistes pédiatriques d’un centre hospitalo-universitaire parisien afin d’explorer l’existence du gut feeling dans leur contexte. Puis mise en place d’une ronde Delphi nationale d’experts de la Société française d’urgences pédiatriques pour rédiger un consensus national autour des définitions du concept.

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N°121

Page 56 - 57

Auteurs : T.Rotaru , L.Oprea

Confiance réciproque dans la relation médecin-patient dans le cadre du syndrome du côlon irritable : une étude qualitative

Contexte
La prévalence du syndrome du côlon irritable (SCI) est comprise entre 10 et 20 % dans la population générale. Des avancées significatives en termes de morbimortalité et de qualité de vie dans le traitement de cette pathologie chronique ont été faites. La qualité des soins perçue par les patients reste en deçà de celle attendue devant ces améliorations dans la plupart des maladies chroniques1. Parmi les facteurs responsables de cet écart, le lien de confiance réciproque entretenu au sein de la relation médecin-patient joue un rôle important2. Les modalités de construction de cette confiance mutuelle entre médecins généralistes et patients sont peu connues.
Objectif
Comprendre les modalités de construction (établissement et maintien) du lien de confiance réciproque entre médecins généralistes et patients dans le cadre du SCI.
Méthode
Étude qualitative par entretiens semi-directifs réalisés auprès de 20 patients de 41 à 74 ans, de genre et de statuts socio-économiques différents, souffrant du SCI habitant à Iasi en Roumanie. Le guide d’entretien explorait les expériences des patients autour de la confiance avec leurs médecins généralistes dans le contexte du SCI. Analyse des données en cours utilisant la technique de comparaison constante des données effectuée à l’aide du logiciel NVivo9 ®.

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N°121

Page 54 - 55

Auteurs : M.Fernández , J.Mendioroz , J.Pertiñez

Influence de l’industrie pharmaceutique sur les internes généralistes catalans

Contexte
La collaboration entre l’industrie pharmaceutique et les professionnels de santé comporte le risque d’une influence potentiellement nuisible à la formation médicale et par extension à la prise en charge des patients. Peu d’éléments existent sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les internes en médecine de Catalogne.
Objectif
Évaluer si l’industrie pharmaceutique influence la prescription médicamenteuse des internes en médecine générale de Catalogne.
Méthode
Cette étude descriptive transversale va se dérouler durant l’année 2015. Dix-sept unités d’enseignement de la médecine générale en Catalogne vont envoyer par courriel une étude en ligne pour leurs 910 internes de la première à la quatrième année de spécialisation. La participation sera volontaire et les données anonymes. Cependant, les non-répondants seront recontactés afin de minimiser les perdus de vue. Une analyse descriptive sera réalisée, centrée sur leur connaissance des pres- criptions justifiées par l’evidence based medicine (EBM), les interactions entre internes et industrie pharmaceutique et les perceptions des internes vis-à-vis de l’industrie. Les auteurs proposent, d’une part, six questions sur des cas cliniques (gestion initiale d’un diabète de type 2 résistant aux règles hygiéno-diététiques, gestion d’une hypertension artérielle non secondaire, d’une bronchite chronique obstructive et d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire) avec réponse en texte libre pour analyser si l’interne prescrit en nom générique ou en nom commercial.

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N°121

Page 52 - 53

Auteurs : R.Hoffman

Les conduites individuelles des patients lors d’un rhume dans 14 pays d’Europe (étude CoCo) : les différentes pratiques selon les régions

Contexte
Le rhume est fréquent et bénin mais coûteux pour la société. Les médecins ont parfois du mal à comprendre les motivations des patients qui consultent pour cette affection spontanément résolutive1. Il arrive que les patients expriment leur déception de ne pas recevoir d’antibiotiques. Le travail des médecins est donc d’informer, de rassurer et d’éliminer les diagnostics différentiels graves.
Objectif
Quelles mesures prennent les patients quand ils ont un rhume en dehors de la consultation chez le médecin ?
Méthode
Étude descriptive longitudinale multicentrique menée dans 14 pays affiliés à l’EGPRN (European General Practice Research Network). Cent vingt patients majeurs étaient invités à remplir un questionnaire de 27 items dans chaque cabinet médical, le même jour, et quel que soit leur motif de consultation. Ce questionnaire interrogeait les pratiques individuelles des patients lors d’un rhume ainsi que leur niveau d’inconfort.
Résultats
3 074 questionnaires ont été remplis sur 27 sites de 14 pays différents. La majorité des patients étaient des femmes (63 %) âgées en moyenne de 46,5 ans (DS = 18-99). 96 % avaient une assurance santé d’État. Le nombre d’années d’instruction était en moyenne de 12,7 ans (DS = 0-33). 50 % de la population était urbaine, 10 % rurale et 40 % mixte.

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N°121

Page 50 - 51

Auteurs : M.Morelière

La prescription d’antibiotiques par les MG français dans les angines, les bronchites aiguës, les états fébriles et les rhinopharyngites : une étude épidémiologique

Contexte
La France était le 5e plus gros consommateur européen d’antibiotiques en 20121. Pour faire face à l’augmentation de résistances bactériennes, 3 plans nationaux ont été mis en place en 2001, 2007 puis 2010.
Objectif
Décrire l’évolution des prescriptions d’antibiotiques par les médecins généralistes français dans les angines, bronchites aiguës, états fébriles et rhinopharyngites entre 2000 et 2009. Analyser les facteurs associés à la prescription d’antibiotiques dans ces pathologies.
Méthode
Étude épidémiologique observationnelle utilisant les données entre juillet 2000 et juin 2009 issues de la cohorte prospective de l’Observatoire de la médecine générale (OMG) mis en place par la Société française de médecine générale (SFMG). Les médecins investigateurs incluaient tous les patients les consultant. Ils codaient les diagnostics selon le dictionnaire de résultats de consultations de la SFMG. Les comorbidités étaient définies dans les antécédents ou par la répétition d’un résultat de consultation au cours de l’année.
Résultats
Sur 10 ans, 116 médecins ont enregistré 87 681 consultations se concluant par une angine, une bronchite aiguë, un état fébrile ou une rhinopharyngite.

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N°121

Page 48 - 49

Auteurs : G.Ibanez

Dépression, anxiété des femmes enceintes et développement cognitif de l’enfant de 2 à 3 ans

Contexte
La dépression touche 10 % des femmes enceintes. Seules 20 % d’entre elles se décident à en parler à un professionnel de santé1. La dépression des femmes enceintes est un facteur de risque de prématurité et de petit poids de naissance. Elle augmente également le risque de dépression du post-partum, qui est associée à un moins bon développement cognitif de l’enfant.
Objectif
Rechercher un lien entre les troubles anxieux ou dépressifs pendant la grossesse et des troubles du développement de l’enfant de 2 à 3 ans.
Méthode
L’étude a utilisé les données de la cohorte EDEN (Étude sur les déterminants pré- et postnatals précoces du développement et de la santé de l’enfant en France). Il s’agit d’une cohorte prospective multicentrique (Poitiers et Nancy). Le recueil des données a consisté en une évaluation de la santé des femmes enceintes de 24 à 28 semaines d’aménorrhée (SA), puis un suivi des enfants jusqu’à l’âge de 3 ans. Les femmes suivies à la maternité à la fin du premier trimestre de grossesse ont été recrutées puis recontactées par les mêmes sages-femmes pour les examens prévus pour elles et leur enfant dans le cadre de l’étude.

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N°121

Page 46 - 47

Auteurs : J.Fagot , A.Cuerq , S.Samson , A.Fagot-Campagna

Cohorte de patients ayant débuté un antidépresseur au cours de l’année 2011 : suivi à 1 an

Contexte
D’après le rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur la maladie mentale publié en 2014, une personne sur deux présentera un trouble dépressif au cours de sa vie, et le traitement mis en place sera inadapté dans un cas sur deux1. L’utilisation des antidépresseurs en France n’est pas optimale, et l’utilisation des psychotropes est trop importante2. Afin d’évaluer la qualité de la prise en charge de la dépression en France, une étude de cohorte a été menée à partir des données du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) chez les patients ayant débuté un traitement antidépresseur au cours de l’année 20113.
Objectif
Décrire la population ayant débuté un traitement antidépresseur au cours de l’année 2011.
Méthode
Étude descriptive observationnelle. Les critères d’inclusion étaient : personnes âgées de 18 ans ou plus, affiliées au régime général, ayant bénéficié de la délivrance d’au moins un traitement antidépresseur au cours de l’année 2011. Les critères d’exclusion étaient : personnes ayant déjà bénéficié d’une telle prescription au cours de l’année 2009 ou 2010 ; hospitalisation pour un motif d’ordre psychiatrique selon la 10e version de la Classification internationale des maladies (CIM-10) au cours des années 2006 à 2010 ; Affection de longue durée (ALD), invalidité ou arrêt maladie de plus de 6 mois en rapport avec un motif d’ordre psychiatrique.

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N°121

Page 44 - 45

Auteurs : J.Belche , X.Wang

Le STOPP&START est-il adapté à la pratique quotidienne du médecin généraliste ?

Contexte
Une prescription médicamenteuse inadaptée chez la personne âgée peut être définie comme la prescription d’un médicament en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (overuse), l’utilisation d’un médicament entraînant un risque supérieur aux bénéfices attendus (misuse) ou l’absence de prescription d’un médicament ayant démontré son efficacité (underuse)1. Les critères de Beers révisés en 2012 et le Medication Appropriatives Index (MAI) sont des outils d’évaluation des prescriptions médicamenteuses inadaptées. Ces outils ne sont pas toujours utilisables dans la pratique quotidienne2. Initialement publié en 2008 puis révisé en 2015, le STOPP&START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) est un outil d’aide au repérage des prescriptions médicamenteuses inadaptées chez la personne âgée de plus de 75 ans3. Il a été élaboré par procédure Delphi avec un panel pluriprofessionnel d’experts (gériatres, médecins généralistes, psychiatres et pharmaciens). Les critères de Beers semblent moins sensibles que le STOPP&START pour repérer les effets indésirables médicamenteux, et touchent à des médicaments peu utilisés en Europe2. Le MAI présente quant à lui une variabilité interopérateurs limitant son utilisation à la recherche uniquement. Le STOPP&START a la particularité d’encourager la prescription de certaines classes thérapeutiques, permettant ainsi de diminuer le phénomène de sous-prescription chez la personne âgée (underuse).
Objectif
Recueillir l’opinion de médecins généralistes de la province de Liège concernant l’utilisation du STOPP&START dans leur pratique quotidienne.

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N°121

Page 42 - 43

Auteurs : D.Vallois , C.Rondet , A.Gervais

Prévalence des prescriptions de sérologies VHB et de vaccins contre l’hépatite B

Contexte
En France, 3 174 000 personnes ont déjà eu un contact avec le virus de l’hépatite B (VHB) (anticorps [Ac] anti- HBc : prévalence 7,3 %), et 280 821 adultes avaient une hépatite B chronique (antigène [Ag] HBs : prévalence 0,65 %)1. Les deux tiers des personnes atteintes d’une hépatite B chronique ignorent leur séropositivité. La prévalence varie selon les régions (plus élevée en Île-de-France et dans l’est de la France). Elle est plus élevée chez les hommes, notamment chez ceux ayant des relations homosexuelles, chez les migrants originaires d’une zone de forte endémie et chez les personnes incarcérées. Le Haut conseil de santé publique (HCSP) recommande un dépistage systématique des femmes enceintes, lors d’un don du sang et dans la population à risque. Les personnes identifiées à risque sont : les personnes ayant des comportements sexuels à risque ou ayant des partenaires sexuels multiples, les partenaires sexuels de porteurs chroniques de l’Ag HBs et les personnes vivant sous le même toit, les personnes originaires ou séjournant dans des zones de forte endémie pour le VHB, les usagers de drogues par voie intraveineuse ou nasale, ainsi que les personnes vivant en institution psychiatrique, à risque de transfusion ou hémodialysés, en attente de greffe ou ayant eu un tatouage avec effraction cutanée2. La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire chez les professionnels de santé ou à risque d’exposition, et recommandée chez les enfants et adolescents jusqu’à 15 ans révolus et chez les personnes à risque3.
Objectifs
Estimer la prévalence et décrire les caractéristiques des prescriptions de sérologies VHB et de vaccins contre l’hépatite B en Île-de-France, entre 2009 et 2012.

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N°121

Page 40 - 41

Auteurs : S.Detanne

Dépistage d’infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis par autoprélèvement chez les jeunes de 18 à 24 ans en soins primaires

Contexte
L’infection à Chlamydia trachomatis est l’infection sexuellement transmissible (IST) bactérienne la plus fréquente en France et en Europe tant chez la femme que chez l’homme. La prévalence est estimée à 2,4 % chez les hommes et 3,6 % chez les femmes. Le facteur de risque principal est le fait d’avoir eu de multiples partenaires au cours des douze derniers mois. Cette affection est souvent asymptomatique (dans 70 % des cas chez la femme), et les séquelles peuvent être graves. Il s’agit de la première cause d’infertilité tubaire. L’autoprélèvement est considéré comme acceptable, rapide, fiable et peu contraignant1. Le projet CATTE est un projet européen auquel 4 pays participent : l’Angleterre, l’Estonie, la Suède et la France. Il s’adapte au contexte local de soins primaires et aux pratiques de dépistage de chaque pays.
Objectif
Évaluer l’acceptabilité et la faisabilité par les médecins généralistes (MG) des Alpes-Maritimes du dépistage opportuniste de l’infection urogénitale basse à Chlamydia trachomatis par autoprélèvement chez les patients de 18 à 24 ans ayant eu plus d’un partenaire sexuel dans l’année précédente.
Méthode
Méthode mixte sur cohorte. Randomisation de MG installés dans les Alpes-Maritimes sur la base de l’annuaire téléphonique 2013-2014.

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N°121

Page 38 - 39

Auteurs : L.Casanova , N.Gobin , P.Verger

Efficacité de la vaccination antigrippale chez les sujets diabétiques

Contexte
Les sujets diabétiques ont un risque de complications de l’infection grippale majoré1. Ils sont deux à quatre fois plus susceptibles de mourir de la grippe que les non-diabétiques. La protection sérologique objective est démontrée par plusieurs études réalisées entre 1983 et 2005 et pour le sérotype H1N1 en 2011. En théorie, la vaccination antigrippale (VAG) devrait apporter un bénéfice en termes de morbimortalité. On ne dispose pas de revue ou de méta-analyse concernant ces éléments. La VAG bénéficie d’une « efficacité ressentie » mais non mesurée. Alors que son efficacité est supposée, des controverses ont été lancées depuis le milieu des années 20002. La gestion surmédiatisée des vagues d’épidémies de grippe H5N1 en 2004 puis H1N1 en 2009 et les mesures de santé publique jugées excessives ont eu pour effet une chute de la couverture vaccinale même chez les diabétiques entre 2009 et 2011.
Objectif
Synthétiser les données actuelles sur l’efficacité mesurée de la VAG chez les sujets diabétiques et pointer les limites méthodologiques des études.
Méthode
Revue systématique de la littérature suivant les recommandations du PRISMA statement. La recherche des articles a été effectuée à l’aide d’une équation de recherche de termes MeSH [(« influenza vaccines » OR « inflenza, Human ») AND (« diabetes mellitus » OR « diabetes »)] ayant permis l’interrogation des bases de données Medline et Embase.

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N°121

Page 36 - 37

Auteurs : L.Martinez , D.Duhot , P.Arnould , a.et

Engagement du médecin généraliste dans la vaccination

Contexte
L’étude sur les déterminants des intentions de vaccination en médecine générale (DIVA) part d’un constat : malgré des bénéfices en santé individuelle, en santé publique, en économies de santé et en gains de productivité, les objectifs de couverture vaccinale sont loin d’être atteints en France, chez les patients comme chez les médecins1. Le médecin généraliste (MG) est un acteur primordial de la vaccination, et sa part de responsabilité dans la non-vaccination est fort probable. Or il n’existait pas d’échelle validée permettant de comprendre et de mesurer l’engagement des MG dans la vaccination. L’objectif principal de l’étude DIVA était la construction d’une telle échelle psychométrique. La Société française de médecine générale (SFMG), promotrice du projet, a exploité les données recueillies pour l’élaboration de l’échelle psychométrique afin de répondre à des objectifs secondaires tels que comprendre et prédire l’engagement des MG dans la vaccination.
Objectif
Identifier les éléments explicatifs de l’engagement du médecin généraliste dans la vaccination.
Méthode
Étude transversale par questionnaire en ligne, conduite en France du 18/03/2014 au 24/06/2014. Elle a été réalisée auprès des MG de la liste de diffusion Internet de la SFMG, puis relayée par quatre syndicats médicaux français.

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N°121

Page 35 - 35

Auteurs : I.Aubin

Fraternité européenne ?

La fraternité européenne existe : je l’ai rencontrée au sein du réseau des chercheurs médecins généralistes européens de l’EGPRN (European General Practice Research Network). Quiconque a eu la chance de participer au moins une fois à un de ses congrès rêve de s’y rendre à nouveau. À raison de deux rendez-vous annuels (en mai et en octobre), des médecins généralistes de tous âges et de tous horizons échangent autour de leurs problématiques de recherche mais aussi de leurs pratiques. Force est de constater que, même si les contextes de soins sont différents, les sujets abordés trouvent un écho chez tous les participants. Si comme moi vous n’avez pas eu la chance de participer au dernier congrès de Timisoara en Roumanie, vous trouverez dans ce numéro spécial d’exercer un excellent panorama des présentations. Vous y lirez les résultats d’études menées en soins primaires sur des sujets aussi variés que le syndrome du côlon irritable, le dépistage des infections à Chlamydiæ par autoprélèvements ou les remèdes de grand-mère contre le rhume.

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N°121

Page 238 - 240

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Cannabinoïdes et maladies chroniques

Une méta-analyse allemande regroupant 79 essais contrôlés randomisés (ECR) incluant 6 462 participants a étudié la balance bénéfices-risques des cannabinoïdes dans plusieurs signes fonctionnels de maladies chroniques. Les symptômes tels que les nausées dans la chimiothérapie, l’anorexie pour les patients VIH et les infections chroniques, les troubles spastiques (paraplégies, SEP), les troubles anxieux généralisés, les troubles obsessionnels compulsifs ont été étudiés en lien avec les échelles de qualité de vie. Les effets indésirables des cannabinoïdes tels que les vertiges, la somnolence, la sécheresse buccale étaient également recueillis. Seuls 4 ECR (cannabinoïdes vs placebo) ont été jugés de très bonne qualité sans biais de sélection. Seules les nausées, la douleur et la spasticité étaient améliorées de façon statistiquement significative par les cannabinoïdes. La conclusion de la méta-analyse était un bénéfice modéré des cannabinoïdes, contrebalancé par des effets indésirables fréquents. Les antalgiques de paliers 2 et 3 de l’OMS étaient, d’après les auteurs, suffisants pour prendre en charge les symptômes douloureux des maladies chroniques.

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N°121

Page 235 - 237

Auteurs : C.Buffel , C.Ghasarossian , P.Jaury

Apport de trois nouveaux concepts dans la prise en charge de patients atteints de maladie chronique en médecine générale

Le médecin généraliste a un rôle essentiel de coordination dans la prise en charge des patients, notamment ceux multimorbides. La multimorbidité peut être définie par la présence d’au moins deux pathologies chroniques chez un patient. Sa prise en charge est complexe et non standardisée. Un changement de paradigme adaptée à la pratique est nécessaire. À travers un exemple, nous discutons comment trois nouveaux concepts, le fardeau du traitement, la prévention quaternaire et l’inertie thérapeutique, peuvent aider le médecin généraliste à mieux appréhender ces cas complexes. En changeant de paradigme, l’élucidation de ces trois concepts peut participer à la constitution d’un protocole innovateur de prise en charge des patients multimorbides.

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N°121

Page 229 - 234

Auteurs : L.Savignac-Krikorian , E.Benedini , E.Bezanson , Y.Ruelle

Insérer un dispositif intra-utérin : méthode classique et méthode directe

Introduction
Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des méthodes contraceptives de longue durée (de 3 à 10 ans selon les modèles) et parmi les plus efficaces. L’indice de Pearl d’un DIU au cuivre est de 0,6 % en utilisation correcte et régulière (0,8 % en emploi courant) et de 0,2 % pour le système intra-utérin (SIU) hormonal1. Les DIU au cuivre peuvent également être utilisés en contraception d’urgence jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel à risque de grossesse. Les DIU ont été longtemps l’objet de nombreuses idées reçues (contre-indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens, contre-indication chez les nullipares, stérilité secondaire) qui ont ensuite été démenties2-5. Cette méthode contraceptive est de plus en plus choisie par les femmes, en particulier depuis le déremboursement des contraceptifs estroprogestatifs de 3e et 4e générations. Une augmentation de 1,9 point du recours au DIU a été observée par l’Institut national d’études démographiques (INED) en 2014. Ainsi, 22,6 % des femmes utilisaient le DIU comme méthode contraceptive6. En 2013, la Haute autorité de santé a listé les freins au choix d’une contraception adaptée du côté des professionnels de santé7. Les principaux concernaient le DIU et étaient la formation insuffisante à l’insertion, la réticence à la réalisation de gestes techniques et les contraintes matérielles et de temps. Les risques liés à la pose d’un DIU sont faibles : perforations utérines (1,1 à 2,0 ‰, avec des complications graves exceptionnelles), douleur, réactions vaso-vagales et, en cas de grossesse, plus de risque qu’elle soit extra-utérine que pour les autres contraceptions. Les preuves d’un risque d’infections génitales hautes sont pour le moment faibles. Il serait de 0,5 % et se limiterait aux trois premiers mois suivant la pose. Le taux d’expulsion est de 5 %, et les expulsions surviennent surtout dans la première année, en particulier les trois premiers mois8-10.

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N°121

Page 227 - 228

Auteurs : C.Boissy , M.Flori

Mise en place d’un enseignement commun entre étudiants sages-femmes et internes de médecine générale à Lyon

Contexte
La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a introduit le suivi gynécologique de prévention ainsi que la prescription de la contraception dans les compétences des maïeuticiens. Le référentiel métier des compétences des sages-femmes (SF) rejoint ainsi celui des médecins généralistes (MG) pour la prévention, le suivi de la femme pendant et en dehors de la grossesse, la vaccination et la contraception. La formation initiale serait une période propice à la mise en place d’un enseignement commun entre les deux professions. Il permettrait de découvrir les compétences de l’autre profession. Un tel enseignement pluriprofessionnel existe pour d’autres professionnels de santé, mais pas pour les SF et les MG. À travers un recueil des attentes des étudiants et enseignants, ce travail pose la question des modalités d’une formation initiale commune sages-femmes/médecins généralistes.
Objectif
Recueillir les attentes pour mettre en place un enseignement commun entre les étudiants SF et les internes en médecine générale.
Population étudiée
La population d’étude était celle des internes en médecine générale, des étudiants sages-femmes, des enseignants de l’école de sages-femmes (ESF) et des médecins généralistes enseignants (MGE).

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N°121

Page 217 - 226

Auteurs : J.Chambe , C.Dumas , U.Kilic-Huck , L.Montigneau , F.Rougerie

Prendre en charge l’insomnie chronique en médecine générale

L’insomnie est une plainte fréquente en médecine générale, souvent de fin de consultation. C’est un facteur de risque de morbi-mortalité. Elle altère la qualité de vie personnelle et professionnelle. Elle représente un coût important pour la société. Sa définition est fondée sur la plainte du patient. Les classifications existantes peuvent cadrer la démarche diagnostique, mais les typologies sont souvent intriquées. Cela s’explique par les multiples mécanismes en oeuvre : perturbation des processus de régulation veille-sommeil, terrain génétique, mécanismes moléculaires, cellulaires, circuits neuronaux du sommeil, hyperéveil physiologique, éléments cognitifs et comportementaux. Des échelles et questionnaires ont été développés en médecine du sommeil à visée diagnostique et d’évaluation. Ces outils sont nombreux, et certains plus adaptés à la médecine générale. L’agenda du sommeil en particulier peut être utilisé à tous les niveaux de la prise en charge du patient, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. À l’étape de diagnostic, il aide au diagnostic différentiel, à la caractérisation de la plainte d’insomnie et à l’auto-évaluation du patient. L’exploration de l’insomnie nécessite une consultation dédiée, elle permettra de préciser le trouble du sommeil, de définir le caractère aigu ou chronique de l’insomnie et sa typologie. L’insomnie est un diagnostic essentiellement clinique. Il ne nécessite en général aucun examen paraclinique. Ces examens peuvent cependant être utiles lorsqu’on suspecte une comorbidité, en particulier les troubles intrinsèques du sommeil tels que les apnées du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos. Le recueil des croyances et attentes des patients sera déterminant pour orienter la prise en charge.

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N°121

Page 215 - 216

Auteurs : C.Lebon , A.Tilly-Dufour

La rédaction des directives anticipées : quel ressenti ?

Contexte
La notion de directives anticipées (DA) a fait son apparition dans la loi Leonetti de 2005. Ces directives servent à préciser à l’avance les souhaits des personnes concernant leur fin de vie, notamment sur la possibilité de limiter ou d’arrêter les traitements en cours. Malgré un recul de dix ans, leur rédaction effective reste exceptionnelle. Seulement 2,5 % des patients décédés en 2009 ont rédigé des DA. Les freins peuvent venir des soignants comme des patients, autour d’un sujet à fort potentiel émotionnel, la fin de vie.
Objectif
Explorer le ressenti des personnes ayant rédigé leurs directives anticipées.
Population étudiée
La population étudiée était composée de personnes capables de répondre à un entretien, ayant rédigé leurs directives anticipées. Le recrutement s’est fait par l’intermédiaire d’unités et d’équipes mobiles de soins palliatifs de la région Nord-Pas-de-Calais ainsi que de médecins généralistes et d’autres spécialités.

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N°121

Page 205 - 214

Auteurs : L.Casanova , F.Roses , H.Carrier , G.Gentile , P.Verger

Évolution du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 traités entre 2008 et 2011

Introduction. L’étude nationale ENTRED, réalisée entre 2001 et 2007, a mis en évidence une amélioration du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 pharmacologiquement traités. L’objectif de la présente étude était de savoir si cette amélioration a persisté entre 2008 et 2011 et si elle a été associée à une augmentation du recours aux soins.
Méthode. Analyses transversales répétées de données tirées des bases de remboursement de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les deux périodes d’étude correspondaient aux deux années civiles 2008 et 2011. Les patients diabétiques de plus de 18 ans ont été inclus s’ils avaient eu au moins trois remboursements de médicaments antidiabétiques au cours des douze mois précédant le début de la période considérée. Six indicateurs de qualité des soins ont été décrits selon les recommandations de 2006. Un modèle logistique à données répétées a permis d’analyser l’effet de l’année 2011 vs 2008, sur l’amélioration du suivi des indicateurs. Les modèles ont été ajustés entre autres sur le nombre de consultations en médecine générale et en endocrino-diabétologie.
Résultats. En 2011, 44,8 % des diabétiques ont bénéficié des trois dosages annuels d’HbA1c (+ 4,6 % vs 2008 ; p < 0,001) ; 78,8 % ont eu un dosage du LDL-cholestérol (+ 2,0 % ; p < 0,001) ; 85,7 % un dosage de la créatininémie (+ 3,0 % ; p < 0,001) ; 42 % un électrocardiogramme ou une consultation cardiologique (+ 4,1 % ; p < 0,001). Une augmentation discrète a été observée pour le dosage de la microalbuminurie réalisé chez 28,1 % des patients (+ 0,7 % ; p < 0,001) et le fond d’oeil chez 42,5 % des patients (+ 0,5 % ; p = 0,005). Le modèle a montré qu’en 2011 (vs 2008), indépendamment des variables de recours, la probabilité d’être suivi selon les recommandations était plus importante pour l’HbA1c (odds-ratio ajusté [ORa] = 1,18 ; IC95 = 1,16-1,20), le LDL-cholestérol (ORa = 1,11 ; IC95 = 1,09-1,13), la créatininémie (ORa = 1,25 ; IC95 = 1,23-1,28), et le suivi cardiologique (ORa = 1,17 ; IC95 = 1,15-1,19).
Conclusion. Le suivi paraclinique des patients diabétiques s’est amélioré entre 2008 et 2011, à recours constant à la médecine générale et indépendamment du recours aux autres spécialités.

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N°121

Page 196 - 204

Auteurs : A.Fournier , J.Vallée

Regard des femmes consultant pour leur contraception en médecine générale sur le dispositif intra-utérin

Contexte. Le dispositif intra-utérin (DIU), moyen de contraception le plus utilisé dans le monde, reste sous-employé en France. Encore perçu comme une méthode d’arrêt des naissances, de nombreuses idées reçues persistent à son propos.
Objectif. Explorer les connaissances et les représentations des femmes sur le DIU au sein du choix contraceptif existant.
Méthode. Étude qualitative ethnographique par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par thèmes, de décembre 2013 à avril 2014, auprès de quatorze femmes utilisatrices ou non du DIU.
Résultats. Les participantes ont perçu le DIU comme une contraception de longue durée d’action, moins contraignante que la contraception orale, indemne d’hormones pour le dispositif au cuivre, pouvant offrir une certaine liberté. Toutefois, certaines craintes empêchaient son utilisation : un doute sur son efficacité, un risque de grossesse intra- ou extra-utérine sous DIU, un aspect invasif : port d’un corps étranger intracorporel, douleur ou gêne à l’insertion. Les connaissances sur le mode d’action et le lieu d’insertion du DIU, émanant d’informations délivrées principalement par l’entourage, semblaient fréquemment approximatives, inquiétantes, voire erronées. Pour la majorité, la nulliparité ne paraissait pas une contre-indication à son utilisation, mais le risque de stérilité après une possible infection pondérait cette vision. Aucune participante ne connaissait le DIU en tant que contraceptif d’urgence. Le partenaire intervenait peu dans le choix contraceptif.
Conclusion. La méconnaissance du DIU engendre de nombreuses craintes qui semblent limiter son utilisation malgré des avantages correspondant aux souhaits des femmes en matière contraceptive : réversibilité, fiabilité, longue durée d’action et facilité d’observance.

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N°121

Page 195 - 195

Auteurs : M.Zaffran

Patiente satisfaite, soignant gratifié

Récemment, mon plus jeune fils me résumait de la manière suivante sa lecture d’un texte de philosophie : « Tout comme un enfant s’étonne et s’interroge sur tout ce qui l’entoure, le philosophe est un adulte qui continue à s’étonner et à s’interroger sur le monde ». Il en va exactement de même pour le soignant – en particulier pour le généraliste. Pour être à la fois utile aux autres et gratifiant pour soi, l’exercice du soin nécessite de rester constamment curieux, inventif, ouvert, prêt à adopter de nouvelles habitudes. Soigner nécessite de se poser constamment des questions inédites et se donner les moyens d’y répondre. Ce numéro d’exercer l’illustre très bien.

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N°120

Page 191 - 192

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

L’alcool n’est pas un long fleuve tranquille

L’évaluation des conséquences de la consommation d’alcool sur la santé repose sur une évaluation précise de la quantité d’alcool pur consommée. La consommation d’alcool peut être régulière tout au long de la semaine, ou plus marquée lors d’occasions spéciales (fin de semaine, fêtes, vacances, etc.). L’écart observé entre la consommation déclarée d’alcool (CDA) et les ventes d’alcool pourrait être expliqué par une consommation importante d’alcool lors de ces occasions spéciales. En Angleterre, une étude a été menée par téléphone pendant un an auprès de 6 085 personnes âgées d’au moins 16 ans. Elle a eu pour objectif d’évaluer leur consommation régulière d’alcool, ainsi que celle lors d’occasions spéciales. Cette dernière représentait à elle seule entre 109 et 137 grammes d’alcool pur par personne et par semaine, soit 25 % de la consommation régulière d’alcool. Ceci était encore plus marqué chez les personnes âgées de 25 à 34 ans. L’évaluation de la consommation d’alcool lors d’occasions spéciales permettrait d’expliquer 41,6 % de l’écart observé entre la CDA et les ventes d’alcool. La CDA est donc un mauvais indicateur de la consommation d’alcool si elle ne prend pas spécifiquement en compte la consommation de fin de semaine, lors de fêtes ou encore des vacances. Ces épisodes de consommation sont pourtant clairement associés à une augmentation des risques sur la santé.

 

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N°120

Page 182 - 190

Auteurs : A.Hurtaud , F.Rouillon , M.Loriot , J.Fritsch

Internes en SASPAS : moins de stress et davantage d’assurance dans la maîtrise des compétences professionnelles

Introduction. Depuis la création du SASPAS en 2004, son intérêt dans la formation des internes de médecine générale emporte la conviction des enseignants de la discipline. Dans la littérature, ses qualités pédagogiques ont été peu étudiées. Le ressenti global des étudiants semble positif. Un effet protecteur du SASPAS contre le burn out a été observé comparativement aux stages hospitaliers.
Objectif. Décrire, en fonction du stage, le stress perçu par les internes et leur assurance professionnelle ressentie dans les compétences du médecin généraliste, en début et fin de dernier stage.
Méthode. Un questionnaire en ligne a été adressé aux 133 internes en sixième semestre de deux facultés en mai et octobre 2014. Leur stress a été mesuré avec l’échelle de stress perçu de Cohen à dix items (PSS10). Pour l’auto-évaluation de leur assurance professionnelle, un questionnaire spécifique de quinze compétences a été construit à partir des références disciplinaires.
Résultats. Après les deux envois, 34 questionnaires étaient complets et 32 ont été analysés. L’âge moyen était de 28 ans et 73 % étaient des femmes. La moitié des répondants était en SASPAS. Entre le début et la fin du stage, le stress perçu diminuait chez les internes en SASPAS (-0,93/10 ; p < 0,01), mais pas dans l’autre groupe (-0,16/10 ; p = 0,45). En SASPAS, leur assurance a augmenté significativement pour sept des quinze compétences. Au cours des autres stages (non-SASPAS), les étudiants rapportaient une diminution significative pour six compétences du médecin généraliste, sans augmentation. En fin de stage, les internes du groupe SASPAS rapportaient dix compétences perçues significativement plus élevées.
Conclusion. Cette étude apporte des éléments d’intérêt en faveur du SASPAS pour la formation initiale des internes de médecine générale. Une réflexion sur la formation et les conditions en stages hospitaliers est maintenant nécessaire.

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N°120

Page 176 - 181

Auteurs : T.Bouchez , A.Chapron , H.Guihard , J.Thebault , M.Schuers , D.Darmon

La spirométrie en cabinet de médecine générale

Intérêts de la spirométrie en soins primaires


La spirométrie est une exploration de la fonction respiratoire réalisable en cabinet de médecine générale. Elle permet de diagnostiquer un trouble ventilatoire obstructif (TVO), de mesurer sa sévérité et de suivre son évolution avec ou sans traitement. Elle donne également des arguments en faveur d’un trouble ventilatoire restrictif (TVR) permettant de proposer des explorations spécialisées complémentaires. Les professionnels de santé de soins primaires utilisent la spirométrie principalement pour le diagnostic et le suivi de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La spirométrie fait partie de la démarche diagnostique face à un patient symptomatique (toux ou expectoration chroniques, dyspnée, sibilants).
Asthme et BPCO : deux maladies prévalentes En France, 9 % des enfants et 6 % des adultes sont asthmatiques1. Diagnostiquer l’asthme permet d’instaurer le traitement médicamenteux recommandé afin d’améliorer les symptômes, la qualité de vie, la fréquence des exacerbations et la mortalité2.

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N°120

Page 166 - 175

Auteurs : T.Raginel , Y.Ruelle , O.Saint-Lary , T.Cartier

Perspectives sur le tiers payant en médecine générale

Introduction
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rappelle régulièrement la place fondamentale des soins primaires dans les systèmes de santé1,2. Ils doivent notamment assurer à la population une accessibilité aux soins maximale, idéalement universelle. En France, l’accessibilité financière aux soins est assurée par l’existence d’une assurance maladie (AM) obligatoire (AMO), une des prestations de la Sécurité sociale. Elle est complétée par un système d’assurance maladie complémentaire (AMC). Le système de protection sociale français est d’inspiration bismarckienne. Pour financer la protection sociale, les salaires sont soumis à des cotisations portant aussi bien sur l’employeur que sur l’employé. Ce système trouve ses racines au XIXe siècle par la création des sociétés de secours mutuels3. Ces entités de protection sociale sont organisées localement, par entreprise ou branche d’activité. À partir de 1898, l’État a légiféré et est de plus en plus intervenu dans les obligations d’assurance face aux risques sociaux. Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 ont instauré la Sécurité sociale et la protection contre les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.

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N°120

Page 164 - 165

Auteurs : O.Laurini , B.Estournet , F.Urbain

Les échanges d’informations entre médecin traitant et centre de référence des maladies rares

Contexte
Les maladies rares concerneraient 3 à 4 millions de personnes en France. Un médecin généraliste (MG) prendra en charge un patient atteint d’une maladie rare au moins une fois dans sa carrière.. Les échanges entre les MG et les professionnels des filières « maladies rares » se font essentiellement par courrier.
Objectif
Rédiger des recommandations de bonnes pratiques (RBP) concernant les courriers d’échange entre les MG et les médecins des centres de référence de la dystrophie musculaire de Duchenne.
Population étudiée
Les professionnels de santé concernés étaient des MG, des médecins de centre de rééducation fonctionnelle et des médecins de centre de référence de la maladie.
Méthode
Il s’agissait d’élaborer des recommandations pour les courriers concernant les patients âgés de 15 à 25 ans, au stade avancé de la maladie, se rendant dans un centre de référence pour la consultation annuelle pluridisciplinaire. La méthode d’élaboration par consensus formalisé a été choisie.

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N°120

Page 162 - 163

Auteurs : E.Boulard , P.Frappé

L’affichage en salle d’attente influence-t-il les motifs de consultation ?

Contexte
La médecine générale « favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace », prônait la WONCA en 2002. La salle d’attente, antichambre du cabinet médical, reçoit des patients réceptifs, parfois préoccupés, centrés sur leur santé. Les affiches présentées en salle d’attente captent leur attention, leurs messages sont lus. L’affichage en salle d’attente de messages ciblés pourrait donc s’intégrer dans une stratégie de santé. Cependant, des études ont suggéré que ce mode d’information a finalement assez peu d’influence sur le comportement des patients1. Jusqu’à ce jour, aucune étude ne s’était intéressée spécifiquement à l’effet des affiches sur les motifs de consultation.
Objectif
Rechercher un lien entre affiches exposées en salle d’attente et motifs de consultation.
Population étudiée
Patients pris en charge en cabinet de médecine générale pour les principaux motifs de consultation.
Méthode
Ce travail était une étude ancillaire de l’étude ECOGEN (Eléments de la COnsultation en médecine GENérale), enquête épidémiologique transversale analytique multicentrique nationale.

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N°120

Page 156 - 161

Auteurs : A.Lambourg , F.Morlon , C.Zabawa , K.Mazalovic

Connaissances et représentations des jeunes hommes (18-20 ans) en matière de contraception

Contexte. Le nombre d’interruptions volontaires de grossesse annuel témoigne de l’importance des grossesses non prévues. Si de nombreux travaux ont étudié le rapport à la contraception des femmes, peu de travaux ont été menés avec des hommes. Quelles sont les connaissances et les représentations relatives à la contraception chez les jeunes hommes ?
Objectif. Déterminer les connaissances et les représentations des jeunes hommes en matière de contraception.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès d’hommes âgés de 18 à 20 ans. Échantillonnage à variation maximale, jusqu’à saturation des données. L’analyse a été effectuée par deux analystes avec une approche par théorisation ancrée.
Résultats. Le rôle de la femme dans la contraception était central dans la représentation des interviewés quel que soit l’intérêt porté à cette problématique. Cette dépendance à la partenaire était parfois source d’inquiétude. Leurs connaissances sur les différents moyens de contraception et sur leur utilisation étaient hétérogènes et le plus souvent insuffisantes. Les participants reconnaissaient avoir des lacunes, mais n’entraient pas dans une démarche active de recherche d’informations. La prévention de la transmission d’infections sexuellement transmissibles était mieux connue. Les jeunes adultes interrogés avaient diverses sources d’information : presse, Internet, médecin, entourage… Le médecin généraliste n’était qu’une ressource parmi d’autres. Les séances d’éducation sexuelle dispensées à l’école ne leur semblaient pas informatives.
Conclusion. Le médecin généraliste n’était pas l’interlocuteur privilégié des jeunes adultes en cas de recherche d’informations sur la contraception, ces derniers lui attribuant plutôt une fonction curative ou prescriptrice.

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N°120

Page 148 - 155

Auteurs : M.Jacques-Gouriou , P.Di

Les obstacles à l’allaitement maternel chez les femmes en situation de précarité : étude qualitative

Introduction. L’allaitement maternel a augmenté progressivement dans la population française, mais les femmes en situation de précarité ont des taux d’initiation moins élevés et un sevrage plus précoce que la population générale.
Méthode. Afin de déterminer les obstacles à l’allaitement dans cette population, une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été réalisée auprès de onze femmes en situation de précarité. Elles ont été recrutées sur la base du volontariat, en Lorraine. Une analyse thématique a été réalisée.
Résultats. Trois groupes de femmes ont été identifiés : les femmes migrantes, les femmes en situation de précarité issues d’un milieu défavorisé et les femmes en situation de précarité issues d’un milieu plus favorisé. Les femmes migrantes ont allaité plus longtemps, et ont rencontré moins de difficultés pratiques dans le déroulement de l’allaitement. Les femmes en situation de précarité issues d’un milieu défavorisé ont majoritairement choisi de ne pas allaiter. Pour celles-ci, l’alimentation du nourrisson est apparue plus sûre avec un lait artificiel, qui était la norme autour d’elles, et permettait une meilleure maîtrise de la qualité et de la quantité. Les femmes en situation de précarité issues d’un milieu plus favorisé avaient des représentations positives de l’allaitement, mais une mise en oeuvre très difficile conduisant le plus souvent à un sevrage précoce, rendant compte aussi des contradictions du discours des professionnels de santé.
Discussion. La promotion de l’allaitement maternel par les professionnels de santé auprès des femmes en situation de précarité gagnerait à prendre en compte leurs particularités, qui ne relèvent pas seulement de leur situation sociale.

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N°120

Page 147 - 147

Auteurs : V.Renard

Un trio structurant

Une société de citoyens, acteurs éclairés de la gestion de leur santé, accompagnés par des professionnels bien formés et compétents, s’appuyant sur des données validées dans un système de santé efficient : est-ce un fantasme ou pouvons-nous considérer ce projet réaliste ?

Des éléments cruciaux relevant d’une politique sociétale sont en jeu pour en faire un objectif concret : un système d’éducation performant pour tous, la promotion de valeurs relatives au bien-être personnel et collectif, à la responsabilité et à la solidarité, un système de santé basé sur les soins primaires à l’instar de la déclaration d’Alma-Ata que l’Organisation mondiale de la santé publiait il y a plus de 35 ans1.

Pour ce qui nous concerne directement, la modestie nécessaire face à l’ensemble de ces éléments ne doit pas empêcher la cohérence avec cette vision globale.

Pour former des professionnels plus compétents, le travail est en cours : la réforme du 3e cycle est actuellement en discussion. L’amélioration de la formation des médecins généralistes doit s’appuyer sur les leviers principaux que sont le passage du DES à 4 ans et l’augmentation de la durée de la formation en médecine ambulatoire.

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N°119

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Sweet home Pekin

Une méta-analyse de 4 études de cohorte écossaises a mis en évidence une augmentation significative du taux de particules lourdes inhalées chez les personnes vivant avec un fumeur. Centdix habitations, dont 93 incluant un patient fumeur et 17 n’en incluant pas, ont été équipées pendant 24 heures d’un détecteur de particules lourdes, connues pour être cancérigènes et à l’origine de pathologies cardiaques et respiratoires. Le taux de particules lourdes dans les maisons de fumeurs était 10 fois supérieur à celui des maisons de non-fumeurs, ce qui équivaut à vivre dans une ville très polluée telle que Pékin d’après les auteurs. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise un taux annuel maximal d’inhalation de particules lourdes de 10 μg/m3. Ce taux était de 31 μg/m3 dans les foyers avec un fumeur. La lutte contre le tabagisme passif doit donc être maintenue. Les campagnes à propos du tabagisme passif sont encore peu répandues, et les auteurs de l’étude préconisaient l’augmentation du nombre d’études de cohorte de patients fumeurs passifs. Le rôle de conseil du médecin généraliste peut se fonder sur des arguments familiaux autant qu’individuels

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N°119

Page 92 - 93

Auteurs : J.Canévet

À propos de l’article : « La dépression au cours de la grossesse : construction et validation d’un outil d’aide au diagnostic en médecine générale »

L’article d’Asdaghi et al.1 est admirable pour la rigueur méthodologique mise en oeuvre dans l’élaboration d’un outil de dépistage de la dépression pendant la grossesse. Mais un outil peut-il être considéré comme scientifique au seul regard de la rigueur méthodologique de sa construction ? L’adéquation de l’outil à l’objet qu’il mesure est aussi un critère de scientificité que les auteurs n’interrogent pas. La mesure de réalités subjectives faites de symptômes, de souffrance et de sens peut-elle être de même nature que la mesure d’un risque cardiovasculaire construit à partir de données objectives ? Un outil quantitatif de dépistage est-il adapté au discernement, par les soignants, d’une subtile différence entre une difficulté existentielle qu’il convient de reconnaître et d’accompagner, et une pathologie qu’il convient de soigner ? La soumission d’un questionnaire à réponses fermées peut-elle être vécue par les patientes autrement que comme une objectivation, par le soignant, d’une réalité émotionnelle sing lière ? La distance objectivante introduite par l’administration d’un tel questionnaire, fut-il simplifié, est-elle compatible avec l’instauration de la relation de confiance dont parlait Molenat à ce sujet dans le rapport qui a introduit la mise en place de l’entretien prénatal précoce destiné au repérage des difficultés psychosociales ?2

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N°119

Page 83 - 90

Auteurs : Y.Brabant , B.Freche , B.Tudrej , P.Archambault , V.Olariu , J.du

Élaboration d’une charte des services hospitaliers pour l’accueil des internes de médecine générale

Introduction. Les stages hospitaliers des internes de médecine générale (IMG) doivent permettre l’amélioration des compétences en médecine générale. Au cours de la révision du programme du diplôme d’études spécialisées (DES) du département de médecine générale de notre faculté, une des priorités a été l’élaboration d’une charte des services hospitaliers afin d’améliorer l’accueil et l’encadrement des IMG.
Objectif. Définir les obligations organisationnelles et pédagogiques des services hospitaliers recevant les IMG afin d’élaborer une charte.
Méthode. Technique du groupe nominal modifiée associant un panel d’experts hospitaliers, des généralistes enseignants et des IMG. La question posée lors de la première réunion de génération d’idées était : « Quelles sont les obligations organisationnelles et pédagogiques que doit avoir un service hospitalier recevant des IMG ? ». Un vote préliminaire a éliminé les idées non consensuelles. Après une réunion de discussion et de reformulation des idées, le vote final a permis de hiérarchiser les idées et d’éliminer les moins consensuelles.
Résultats. Les 14 experts ont sélectionné 10 obligations pédagogiques et 8 obligations organisationnelles consensuelles pour favoriser l’accueil des IMG, les aider à construire leurs compétences de médecin généraliste, et mieux les évaluer, en cohérence avec la méthode pédagogique du DES de médecine générale.
Conclusion. La diversité des points de vue des experts interrogés a permis d’obtenir une liste d’obligations acceptables pour tous les terrains de stage et considérées par ces experts comme indispensables aux IMG. Une charte des services hospitaliers pour l’accueil des IMG a été rédigée. Son respect pourrait améliorer l’accueil et la formation des IMG en stage. Une étude mesurant l’impact de cette charte et son application sur les terrains de stage est en projet.

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N°119

Page 77 - 82

Auteurs : T.Quibel , G.Valy , M.Schuers

Dépistage du risque de mort subite chez le sportif : quelle place pour l’ECG ?

Il n’existe pas à l’heure actuelle de réel consensus concernant les modalités du dépistage du risque de mort subite d’origine cardiovasculaire chez les sportifs de moins de 35 ans. La question de l’adjonction systématique d’un électrocardiogramme fait notamment débat. D’un côté, l’électrocardiogramme vient apporter de la validité à un examen physique qui en manque cruellement. L’expérience italienne, la plus connue, montre aussi des résultats spectaculaires. Entre 1979 et 2004, l’incidence des morts subites chez les sportifs a chuté de près de 90 %. D’un autre côté, l’incidence des morts subites chez les jeunes sportifs en France est très faible, de l’ordre de 0,5 à 1 cas pour 100 000 personnes par an, soit moins de 50 cas annuels. De plus, la réalisation systématique d’un ECG, même interprété par un professionnel expérimenté, expose à un taux significatif de faux positifs. Cette faible spécificité n’est pas sans conséquences pour le patient. Enfin, l’implémentation d’un programme de dépistage systématique du risque de mort subite par électrocardiogramme en France engendrerait des coûts majeurs, en termes d’équipement, de formation des professionnels et d’honoraires. À ce jour, il ne semble pas exister suffisamment de données permettant de justifier l’ajout systématique de l’ECG à la procédure de dépistage du risque de mort subite chez le jeune sportif.

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N°119

Page 74 - 75

Auteurs : V.Olariu , P.Parthenay

Responsabilité sociale de la faculté de médecine : le ressenti des internes de médecine générale

Contexte
Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1995, la responsabilité sociale des facultés de médecine est « l’obligation d’orienter la formation qu’elles donnent, les recherches qu’elles poursuivent et les services qu’elles dispensent vers les principaux problèmes de santé de la communauté, région et/ou nation qu’elles ont comme mandat de desservir »1. En 2010, le Consensus mondial sur la responsabilité sociale des facultés de médecine a été rédigé à l’issue de procédures Delphi et d’une conférence de consensus mondiaux. Structuré autour de dix axes stratégiques, ce consensus vise à l’amélioration au niveau mondial et local de l’impact de la société et des citoyens sur la santé par la mise en oeuvre des recommandations par des activités de plaidoyer, de recherche et de publication2.
Objectif
Évaluer le ressenti des internes de médecine générale de la faculté de médecine de Poitiers concernant l’approche de leur faculté pour répondre aux besoins de santé publique et identifier les indicateurs permettant d’évaluer et d’améliorer le niveau de responsabilité sociale de leur faculté.

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N°119

Page 72 - 73

Auteurs : A.Arrieta , M.Balençon

Connaissance des médecins généralistes libéraux de la loi de protection de l’enfance

Contexte
La loi du 5 mars 2007 a réformé la protection de l’enfance1, avec l’introduction de l’information préoccupante (IP) pour saisir les services administratifs en charge de la protection de l’enfance. Cette loi distingue l’IP, qui déclenche une procédure administrative, du signalement qui aboutit à une procédure judiciaire. Les médecins généralistes ont un rôle important à jouer dans le dépistage des enfants en danger. Ils connaissent les lieux de vie, les liens et les relations au sein des familles et assurent le suivi des enfants.
Objectif
Évaluer l’état des connaissances et des pratiques des médecins généralistes d’Ille-et-Vilaine concernant l’information préoccupante, et déterminer leurs freins à alerter les autorités compétentes.
Population étudiée
Médecins généralistes installés en Ille-et-Vilaine avec une activité libérale ou mixte.
Méthode
Étude observationnelle descriptive par questionnaires anonymes. Les questionnaires ont été diffusés par mail par l’union régionale des professionnels de santé de Bretagne en janvier 2013, puis un questionnaire papier a été envoyé en avril 2013.

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N°119

Page 62 - 71

Auteurs : M.Tholence , V.Cognat , P.Vercherin , R.Gonthier , J.Vallée

Après l’hôpital : retour à domicile ou institutionnalisation ?

Contexte. Un tiers des personnes âgées (PA) dépendantes vivent en institution. L’entrée en établissement d’hébergement pour PA dépendantes (EHPAD) est un événement souvent traumatique et non choisi par la PA. Le médecin généraliste (MG) a un rôle central dans la prise de décision et l’accompagnement de la PA.
Objectif. Déterminer les facteurs favorisant l’entrée en EHPAD lors d’une hospitalisation et analyser la vision des MG sur le retour à domicile de leur patient.
Méthode. Méthode mixte. Étude quantitative par questionnaires, d’avril à juin 2013, auprès de PA hospitalisées en service de gériatrie. Enquête qualitative auprès de 16 MG, de juin à septembre 2013, par entretiens semi-dirigés individuels.
Résultats. Lors de l’hospitalisation, 94 PA ont été inclues (sex-ratio : 0,48 ; âge moyen : 84 ans). Deux tiers sont rentrées à domicile, dont 1/4 contre avis gériatrique et 2/3 après refus d’entrer en EHPAD. Un tiers est entré en établissement, dont 14 % sans leur consentement. La dénutrition (p = 0,024), la sévérité du déclin cognitif (p = 0,007) et le genre masculin (p = 0,014) favorisaient l’entrée en institution. Après le retour à domicile, 16 MG ont été interrogés. Les aidants leur semblaient essentiels au maintien à domicile, mais leur épuisement favorisait l’entrée en EHPAD. L’anticipation a été jugée importante mais complexe, face à de multiples freins, dont la vision négative de l’EHPAD par les MG. Une amélioration des structures et de la qualité des soins en EHPAD était souhaitée.
Conclusion. L’entrée en EHPAD d’une PA, malgré son apparente évidence pour les soignants, est complexe. Améliorer les EHPAD et leur image, faire participer la PA et son entourage, développer la communication entre les différents intervenants pourraient contribuer à faciliter cette étape dans la vie des PA dépendantes.

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N°119

Page 52 - 61

Auteurs : O.Saint-Lary , C.Franc , T.Raginel , T.Cartier , M.Vanmeerbeek , D.Widmer , Y.Ruelle

Modes de rémunération des médecins généralistes : quelles conséquences ?

Introduction. La réforme de la loi de santé cristallise des tensions entre les différents acteurs du système de santé. Outre la question du tiers payant, qui sera abordée dans un prochain article, certaines organisations professionnelles souhaitent renforcer la place du paiement à l’acte quand d’autres plaident pour plus de mixité des modes de rémunération. De nombreux travaux d’analyse économique ont été menés dans le but d’étudier les avantages et inconvénients propres à chacun des modes de rémunération des médecins. Cet article propose une synthèse des données concernant différentes modalités de rémunération des médecins : le paiement à l’acte, la capitation, la rémunération à la performance et le salariat.
Méthode. Travail collaboratif d’analyse de la littérature entre médecins et économistes de la santé. Les bases de données consultées ont été MEDLINE, la bibliothèque Cochrane et CAIRN.
Résultats. Chaque mode de rémunération comporte des avantages et des inconvénients, aussi bien pour le financeur que pour les médecins et les patients. Le paiement à l’acte augmente la productivité des médecins mais peut majorer les dépenses de santé. La capitation et le salariat diminuent l’offre de soins mais permettent de contrôler les dépenses de santé et de développer des activités préventives. L’efficacité de la rémunération à la performance est aujourd’hui remise en question. La tendance actuelle vise à favoriser la mixité des modes de rémunération en espérant y associer les avantages de chaque modalité et limiter la part des défauts de chacune. La complexité des systèmes rend difficile la comparaison d’un pays à l’autre.
Conclusion. Le choix des modes de rémunération par le financeur est un choix qui doit prendre en compte les possibilités de combinaisons des différents modes de rémunération et les évolutions ou les aspirations sociétales pour répondre aux besoins de santé de la population.

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N°119

Page 51 - 51

Auteurs : J.Lebeau

Factuel

On peut avoir une vision positiviste du réel : il est unique, et on saura le décrire quand on connaîtra tous les termes de l’équation qui le définit. On peut préférer une vision constructiviste : la réalité est multiple, et n’existe que par la description qu’en fait chacun de ceux qui l’observent. On peut enfin se dire pragmatique, et emprunter aux diverses conceptions du réel ce qui servira le plus utilement le propos du moment. De chacune de ces cartes du monde découlera pour le chercheur une épistémologie particulière, qui le dirigera vers des méthodes de prédilection, quantitatives, qualitatives ou mixtes. Il apportera alors sa pierre, petite, mais unique et irremplaçable. La valeur de celle-ci ne se fondera pas sur l’ontologie dont elle découle, mais sur le seul caractère que toutes les méthodes, toutes les recherches, et toutes les utilisations qui sont faites de leurs résultats devraient avoir en commun : être factuelles.
Quand des sociétés savantes s’opposent sur la pertinence de l’électrocardiogramme dans la visite de non-contre-indication à une activité sportive : quels sont les faits ? Quand le débat politique s’aiguise autour des avantages et des inconvénients respectifs, pour les divers acteurs du système de santé, des différents modes possibles de rémunération des médecins : quels sont les faits ?

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N°118

Page 32 - 32

Auteurs : Q.Foguet-Boreu , M.Pons-Vigués , T.Rodriguez-Blanco , R.Magallón , A.Asensio , M.Gili , a.et

Évolution des troubles mentaux et comportementaux pendant la crise financière en Catalogne (Europe), 2007-2013 a / Crise économique et santé mentale. Rapport SESPAS 2014 b

Contexte
Selon certaines études, l’instabilité économique affecterait la santé des citoyens et, plus particulièrement la santé mentale1,2. Depuis 2008, l’Europe subit la pire crise financière de son histoire. Cette crise affecte notamment les pays méditerranéens comme la Grèce, l’Italie, le Portugal et l’Espagne. En Espagne, le chômage a augmenté de façon spectaculaire, et la politique d’austérité a affecté de façon sensible les services de santé. Les présentations résumées et commentées ici ont décrit l’évolution des troubles de santé mentale en Espagne pendant cette crise.
Objectif
Décrire l’évolution épidémiologique des troubles de santé mentale en Espagne depuis le début de la crise financière actuelle.
Méthode
La première étude a analysé la prévalence des troubles mentaux et comportementaux les plus fréquents chez les patients de soins primaires en Catalogne entre 2007 et 2013, en analysant les diagnostics codés en CIM-10 dans plus de 5 millions de dossiers médicaux électroniques. La deuxième a interrogé 7 940 patients en 2006 et 2007 et 5 876 patients en 2010 et 2011 à propos de leur santé mentale3,4. Les patients ont été recrutés au hasard en consultation de soins primaires. Une analyse multivariée a été conduite.

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N°118

Page 30 - 31

Auteurs : E.Ferrat , J.Le , E.Guéry , a.et

Efficacité à 5 ans d’une formation interactive des médecins généralistes sur la prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires (étude PAAIR 3) : un essai contrôlé randomisé

Contexte
Les infections respiratoires (IR) d’origine virale constituent un motif fréquent de consultation auprès d’un médecin généraliste (MG). Les prescriptions inappropriées d’antibiotiques (ATB) sont encore trop importantes en France, et responsables du développement de l’antibiorésistance1. L’étude PAAIR 1 (Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires) a été menée en 2001 auprès de 30 MG enseignants. En cas d’IR présumée virale chez l’adulte, ils devaient rapporter les situations qui menaient à une prescription inappropriée d’ATB, ainsi que les stratégies mises en place en cas de difficultés de non-prescription. Une liste de 11 situations à risque de prescription inappropriée d’ATB a été établie2. L’étude PAAIR 2, menée entre 2004 et 2006, a été menée auprès de 203 MG non enseignants pour évaluer l’efficacité d’une formation sur la prescription d’ATB3. Les MG du groupe intervention ont tous suivi 2 jours de formation interactive, fondée sur les recommandations nationales portant sur la prise en charge des infections respiratoires (EBM). La moitié d’entre eux ont également suivi une formation complémentaire d’une journée, fondée sur les résultats de l’étude PAAIR 1 avec mise en situation de pratique réflexive (EBM + MSPR). L’étude PAAIR 3 poursuit l’évaluation de l’efficacité de cette formation à plus long terme.
Objectif
Évaluer l’efficacité à 5 ans d’une formation interactive des MG sur la diminution de la prescription d’ATB.
Méthode
Essai contrôlé randomisé mené entre 2004 et 2009 auprès de 203 MG d’Île-de-France.

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N°118

Page 28 - 29

Auteurs : D.Giet

Les paysages diagnostiques, apport d’un DUMG dans le domaine du raisonnement clinique

Contexte
En Belgique, les 1er et 2e cycles des études de médecine durent 7 ans. Le Département universitaire de médecine générale (DUMG) de Liège a remarqué une diminution des compétences sémiologiques et cliniques des étudiants en médecine. Il a proposé une nouvelle méthode pédagogique : les paysages diagnostiques. Elle a été expérimentée auprès des étudiants de 4e et 5e années de médecine de la faculté de Liège. Elle vise une amélioration du raisonnement clinique des étudiants.
Objectif
Concevoir un premier enseignement selon les modalités pédagogiques des « paysages diagnostiques » et recueillir le ressenti des étudiants.
Méthode
L’usage habituel est d’enseigner une maladie avec son lot de symptômes. Dans les paysages diagnostiques, le raisonnement débute au niveau du symptôme pour amener à un ensemble de pathologies. L’enseignant place au centre d’un cercle une vignette sur laquelle est écrit un symptôme. Les étudiants proposent une pathologie en lien avec cette vignette ainsi que d’autres symptômes qui lui seraient associés. Une fois les pathologies énoncées par les étudiants, l’enseignant les dispose sur un cercle de façon prédéterminée. Sur un premier cercle apparaissent les maladies les plus graves, les plus urgentes ou celles sur lesquelles une action est possible. Sur un second cercle plus large, l’enseignant dispose les pathologies les moins graves, les moins urgentes ou sur lesquelles une action est impossible. À l’issue, le tableau fait ressortir les symptômes annexes entre le symptôme de base et les différentes pathologies qui lui sont liées.

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N°118

Page 26 - 27

Auteurs : L.Sele , S.Elnegaard , K.Balasubramaniam , J.Søndergaard , D.Jarbøl

Symptômes respiratoires d’alarme et recours au médecin généraliste : une étude descriptive transversale danoise

Contexte
Le retard au diagnostic des cancers pulmonaires est associé à une aggravation du pronostic. Pour améliorer la précocité de la prise en charge, toutes les recommandations s’accordent sur une liste de symptômes respiratoires d’alarme (SRA)1. Cette liste est fondée sur l’association entre ces symptômes et la présence d’un cancer pulmonaire. Le repérage d’un de ces SRA devrait déclencher une exploration complémentaire ou un avis spécialisé rapidement. Encore faut-il que le patient porteur d’un SRA consulte un médecin de premier recours2. Peu de travaux ont évalué le recours à un médecin généraliste par les patients présentant un SRA.
Objectifs
Estimer la prévalence des SRA dans la population générale et la proportion de recours à un médecin généraliste. Rechercher les associations entre le mode de vie et le recours au médecin généraliste en présence de SRA.
Méthode
Cette étude nationale transversale a inclus 100 000 personnes âgées de plus de 20 ans, tirées au sort dans les registres d’état civil danois entre juin et décembre 2012. Les patients étaient invités à remplir un questionnaire en ligne. Une partie de ce questionnaire recherchait la présence de SRA au cours des 4 semaines précédentes

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N°118

Page 24 - 25

Auteurs : J.Cadwallader , Y.Ruelle

Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine générale ?

Contexte
L’espérance de vie et la santé des Français se sont améliorées dans les dernières décennies. Malgré cela, la France est le pays d’Europe occidentale où les inégalités sociales de santé (ISS) restent parmi les plus marquées et où les écarts de mortalité selon le diplôme et/ou la catégorie socioprofessionnelle (CSP) sont les plus grands1. Les ISS sont les différences d’état de santé entre des groupes sociaux. Ces inégalités traversent toute la population selon un « gradient social » et concernent tous les âges de la vie, dès le plus jeune âge : l’état de santé des cadres est meilleur que celui des employés, lui-même meilleur que celui des ouvriers1. À titre d’exemples : il y a plus d’obésité chez les enfants d’ouvriers que dans les familles où un des parents a une position managériale ; chez les adultes, la survie à 28 jours d’un événement coronarien est 2,5 fois plus élevée pour un cadre supérieur que pour une autre CSP. Les ISS sont considérées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme des injustic s « systématiques et évitables ». Les facteurs à l’origine de ces ISS sont : l’environnement socio-économique, l’origine sociale des parents, la scolarité et le niveau d’études, la profession et les revenus qui influencent les comportements (consommation d’alcool et de drogue illicite, alimentation, activité physique), l’exposition à certains risques et les relations avec le système de santé (prévention, recours aux soins). Réduire les ISS suppose la prise de conscience du problème, sa reconnaissance en tant qu’enjeu sociétal majeur et la volonté d’action et de construction d’une politique globale et coordonnée.

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N°118

Page 22 - 23

Auteurs : L.Feldman , S.Vinker , M.Shani

Risque de développement de démence chez les patients hypertendus traités par différents inhibiteurs calciques

Contexte
L’hypertension artérielle est un facteur de risque de développement de démence. La prise d’un traitement antihypertenseur diminuerait le risque de démence1. Cependant, l’effet neuroprotecteur des inhibiteurs calciques différerait selon la molécule2.
Objectifs
Comparer le risque d’apparition d’une démence chez les patients hypertendus traités par amlodipine, nifédipine ou lercanidipine.
Méthode
Étude rétrospective de cohorte. Les données de 2002 à 2012 ont été recueillies sur la base électronique du service de santé publique israélien Clalit. Les patients éligibles étaient âgés de 40 à 75 ans, diagnostiqués hypertendus depuis 2002 et traités uniquement par un inhibiteur calcique pendant au moins 30 mois durant la période d’étude. Les patients ayant une démence diagnostiquée avant la période étudiée ou pendant les 2 premières années, et ceux ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral ont été exclus. Le critère de jugement principal était la survenue d’une démence, définie par la survenue d’au moins un des deux critères suivants : codage d’un nouveau diagnostic de démence sur le registre des maladies chroniques ou nouvelle prescription d’un anticholinestérase (donépézil, rivastigmine ou galantamine).

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N°118

Page 20 - 21

Auteurs : T.Duminil , M.Borys , C.Millot

Quel rôle le médecin généraliste souhaite-t-il avoir dans la détection précoce du mélanome ? Une étude qualitative

Contexte
La détection précoce des lésions cutanées tumorales améliore leur pronostic selon la littérature scientifique actuelle. Des études récentes ont montré que le médecin généraliste a un rôle primordial dans cette démarche1.
Objectifs
Explorer le rôle que les médecins généralistes souhaiteraient avoir dans la détection précoce du mélanome. Proposer des pistes pour optimiser la détection précoce du mélanome par le médecin généraliste.
Méthode
Étude qualitative par entretiens collectifs semi-dirigés auprès de médecins généralistes du nord de la France. Trois focus groups ont été organisés, comprenant chacun entre 6 et 10 médecins généralistes issus de l’agglomération lilloise, le Valenciennois et les Flandres. Les médecins ont été sélectionnés par échantillonnage non orienté, raisonné, des médecins du Nord, et contactés par téléphone. Le guide d’entretien comprenait trois parties : des questions générales sur la prévention et le dépistage en médecine générale, puis sur la place et la pratique de la dermatologie en médecine générale, et enfin plus particulièrement sur le mélanome. Les modérateurs étaient des enseignants de médecine générale et les observateurs des internes réalisant leur travail de thèse.

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N°118

Page 18 - 19

Auteurs : M.Vanmeerbeek , J.Mathonet , M.Miermans , a.et

Prévention et promotion de la santé : quels modèles pour soutenir l’évolution des pratiques en soins de santé primaires ?

Contexte
La prévention en soins primaires comprend quatre niveaux : prévenir la survenue d’une maladie, dépister précocement, éviter les complications d’une maladie et éviter la surmédicalisation1. Les pratiques préventives actuelles ont des limites : coût financier et humain, exposition au surdiagnostic et au surtraitement, faible niveau d’évaluation. Elles reproduisent les inégalités de santé. La promotion de la santé vise à donner aux individus « les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » (charte d’Ottawa, 1986). En pratique, prévention et promotion de la santé s’interpénètrent.
Objectif
Proposer des pistes d’amélioration de la pratique en prévention grâce aux modèles d’analyse des composantes des interventions de prévention ou de promotion de la santé en lien avec des pratiques de soins primaires.
Méthode
Revue narrative de la littérature sur la base de données Medline, en utilisant les mots-clés liés à la prévention, à la promotion de la santé, aux soins primaires, aux modèles de pratique et à la délivrance de soins.

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N°118

Page 16 - 17

Auteurs : R.Stavila , A.Jami

Le patient, le médecin et la confiance : traduction et adaptation culturelle de l’échelle de confiance de Wake Forest

Contexte
Il est reconnu que la confiance du patient en son médecin influence leur relation1. La confiance du patient améliore sa satisfaction des soins, sa fidélité, son observance aux traitements, à la vaccination et aux conseils hygiéno-diététiques prescrits par le médecin2. Le premier instrument d’évaluation de la confiance du patient était la Anderson and Dedrick’s Trust in Physician Scale, conçue en 1990. Il a été amélioré par Hall et al. en 2002 pour devenir la Wake Forest Physician Trust Scale (WFPTS)3. La WFPTS utilise 10 items avec une échelle de Likert. Elle évalue quatre dimensions : l’honnêteté, la compétence, la confidentialité et la confiance globale. La WFPTS fait partie des échelles les plus utilisées et citées dans les études internationales. Il n’en existe à ce jour aucune traduction française.
Objectif
Traduire en langue française et valider la WFPTS.
Méthode
La traduction de la WFPTS s’est appuyée sur le « Rapport pour la traduction et l’adaptation culturelle de l’ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) »4. Des traducteurs ont été choisis pour leur connaissance des cultures américaine et française. Chacun a proposé une traduction indépendante.

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N°118

Page 14 - 15

Auteurs : T.Cathalan , C.Landry

Opinions et attentes des internes vis-à-vis du DES de médecine générale

Contexte
Depuis 2004, le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale a pour objectif l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale1. La maquette actuelle est composée de 6 semestres, dont un seul obligatoire en ambulatoire, ainsi que de 200 heures d’enseignement. Le rapport Couraud-Pruvot a proposé une réforme du 3e cycle des études médicales2, avec l’augmentation du nombre de stages ambulatoires et l’ajout éventuel d’une quatrième année de DES de médecine générale. Si la réforme du cursus semble nécessaire, peu d’études existent sur les modifications souhaitées par les internes de médecine générale (IMG).
Objectifs
Mettre en évidence l’opinion des IMG sur le DES actuel, puis explorer leurs attentes sur le contenu d’un DES « idéal ».
Méthode
Étude observationnelle, transversale et multicentrique, avec recueil effectué de juin à juillet 2014 auprès de tous les IMG en DES de médecine générale de France (n = 14 483). Le questionnaire électronique était anonyme et comportait 26 questions organisées en 3 parties : caractéristiques générales des internes, opinions sur le DES actuel, puis sur un DES « idéal ».

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N°118

Page 12 - 13

Auteurs : K.Mazalovic , E.Gasiorek , C.Zabawa , F.Morlon

Étude de la concordance entre le score EPICES et l’évaluation spontanée de la précarité par les médecins généralistes

Contexte
Lutter contre les inégalités sociales de santé (ISS) passe par l’identification des patients socialement vulnérables1. Le médecin généraliste, par sa relation singulière avec le patient et sa position en première ligne, identifie les patients précaires2. Ce repérage repose essentiellement sur l’intuition du médecin et sur sa capacité à faire du lien entre des éléments objectifs et subjectifs3. Il est influencé par les représentations de la précarité des médecins. Le score EPICES4 (Évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examen de santé) permet de détecter et de quantifier la précarité en tenant compte de son caractère multifactoriel.
Objectifs
Évaluer la concordance entre le repérage de la précarité par le score EPICES et l’intuition du médecin généraliste. Déterminer les variables associées à une concordance ou à une discordance dans le repérage de la précarité.
Méthode
Étude transversale, observationnelle, de concordance, multicentrique. L’enquête a été réalisée auprès de 32 médecins généralistes maîtres de stage des universités (MSU) en Bourgogne.

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N°118

Page 10 - 11

Auteurs : C.Laporte , O.Blanc , B.Pereira , a.et

CANABIC – CANnabis et Adolescents : une intervention brève pour réduire leur consommation

Contexte
Un essai clinique a déjà montré l’efficacité d’une intervention brève menée en milieu scolaire auprès d’adolescents consommateurs de cannabis sur la réduction de leur consommation à trois mois1. Cependant, aucune étude n’a prouvé l’efficacité de ce type d’intervention en médecine générale. En revanche, l’intervention brève en médecine générale s’est montrée efficace sur la consommation d’alcool chez les hommes2.
Objectif
Mesurer l’efficacité d’une intervention brève réalisée par le médecin généraliste (MG) sur la consommation de cannabis des adolescents de 15 à 25 ans.
Méthode
Essai clinique contrôlé randomisé en grappes et stratifié sur trois régions françaises. Chaque MG investigateur devait inclure 5 adolescents âgés de 15 à 25 ans consommateurs de cannabis à raison d’au moins 1 joint par mois depuis au moins un an, quel que soit le motif de consultation. Les patients aux antécédents psychiatriques, déficients intellectuels, non francophones, sourds ou ayant déjà été pris en charge pour un sevrage du cannabis ont été exclus.

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N°118

Page 8 - 9

Auteurs : R.Stadje , J.Haasenritter , E.Baum , N.Donner-Banzhoff

La fatigue comme motif de consultation en médecine générale : une revue systématique de la littérature

Contexte
La fatigue est une plainte fréquente en médecine générale. Il s’agit d’un symptôme peu spécifique. La prévalence en population générale varie selon les études. Elle représenterait 5 à 7 % des consultations de médecine générale1. La diversité des causes de fatigue – bénignes ou graves – est source d’incertitude pour le praticien. Le diagnostic est certain dans moins de la moitié des cas1. En pratique, comment trouver le juste équilibre en médecine générale entre une médicalisation excessive et une réassurance inappropriée ?
Objectifs
Évaluer la prévalence et décrire l’étiologie de la fatigue en consultation de médecine générale.
Méthode
Revue systématique avec méta-analyse. Les recherches ont été menées en octobre 2010 dans les bases de données Medline et Embase. Les communications lors des congrès de l’European General Practice Research Network (EGPRN) et du North American Primary Care Research Group (NAPCRG) ont également été analysées. Les équations de recherche comportaient les termes « fatigue », « soins primaires » et leurs synonymes. Les études ont été sélectionnées indépendamment par deux chercheurs. Les désaccords ont fait l’objet d’un consensus.

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N°118

Page 6 - 7

Auteurs : A.Franceschi , J.Guilmot , D.Alison , a.et

Analyse coût-efficacité du dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique en soins primaires

Contexte
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a une prévalence de 10 à 20 % chez les personnes âgées de plus de 55 ans. Elle est corrélée à un taux de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.1 L’AOMI est sous-diagnostiquée car elle peut rester longtemps asymptomatique. Elle se traduit par la chute de l’indice de pression systolique (IPS), qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées avec une sonde doppler2. Le dépistage de l’AOMI est recommandé par la Haute autorité de santé (HAS) chez les patients à haut risque cardiovasculaire (RCV), par la mesure de l’IPS. Une valeur < 0,90 implique la réalisation d’un écho-doppler artériel des axes vasculaires et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV)2. La prescription d’une trithérapie avec une statine, un antiagrégant plaquettaire et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) est recommandée. L’efficience d’un dépistage systématique en soins primaires n’a jamais été évaluée.
Objectifs
Évaluer l’efficience de la stratégie de dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en médecine générale. Évaluer la faisabilité de cette stratégie de dépistage en médecine générale.

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N°118

Page 4 - 5

Auteurs : M.Jamoulle

Enseigner l’éthique de la prévention et cerner les champs d’activité de la médecine de famille

Contexte
Le terme « prévention » est issu de la santé publique. La description de la prévention est initialement intégrée dans l’histoire naturelle des maladies. Dans ce modèle, il est parfois difficile de distinguer les différents stades de la prévention. Le terme de « prévention tertiaire » est peu employé mais parfois utilisé pour parler de la prévention des complications ou de la réhabilitation. Des éléments de la prise en charge restent inexplorés dans ce modèle. Le concept de « prévention quaternaire » (P4) est né en 19861 d’une réflexion sur le système de soins actuel, l’évolution de la médecine et son rôle dans la société. Il paraissait nécessaire de penser et de présenter différemment la prévention clinique.
Objectif
Présenter les concepts de la prévention et plus particulièrement de la prévention quaternaire.
Méthode
L’auteur proposait de penser la prévention à travers le modèle d’un tableau à double entrée, la prévention était présentée comme le résultat des relations entre patient et médecin (figure).

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N°118

Page 3 - 3

Auteurs : A.Moreau

Recherche en soins primaires et approche globale biopsychosociale

La thématique principale de recherche en soins primaires lors du congrès de l’European General Practice Research Network (EGPRN) à Héraklion abordait l’impact de la crise socio-économique actuelle sur la santé et les soins en Europe, et tout particulièrement en Grèce.

La prévalence des troubles mentaux comme les syndromes anxieux ou dépressifs réactionnels, les troubles somatoformes ou les addictions a augmenté en Espagne. Les médecins généralistes sont en première ligne pour repérer et accompagner les personnes en situation de précarité souffrant le plus de la crise actuelle. En France, le repérage « intuitif » semblait assez bien corrélé avec le score EPICES dans une population de maîtres de stages des universités (MSU) de Bourgogne. Il reposait sur des informations comme le statut par rapport à l’emploi, la couverture maladie, le statut matrimonial, le niveau d’études ou la catégorie socioprofessionnelle. Ces MSU semblaient moins s’intéresser à des indicateurs comme les capacités de compréhension du langage écrit, le nombre d’enfants à charge, le fait de vivre seul, le pays de naissance, le fait de bénéficier de minima sociaux, les conditions de logement, et la situation financière perçue. L’approche globale biopsychosociale nécessite la prise en compte de tous ces marqueurs d’inégalités sociales de santé (ISS).

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N°118

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

L’aspirine en prévention primaire : toujours pas la panacée…

La balance bénéfices-risques d’une prise régulière d’aspirine reste incertaine en prévention primaire. Un essai contrôlé randomisé mené chez 27 939 femmes en bonne santé âgées de 45 ans ou plus (Women Health Study) a évalué l’impact de la prise de 100 mg d’aspirine tous les deux jours. Les risques de saignements gastrointestinaux à 15 ans dépassaient largement les bénéfices pour la plupart des femmes, et augmentaient avec l’âge. Les bénéfices en termes de cancer colorectal et de maladies cardiovasculaires étaient modestes, mais augmentaient également avec l’âge. Ainsi, la balance bénéfices-risques s’inversait à partir de l’âge de 65 ans. Les auteurs estimaient que 29 (IC95 = 12-102) femmes en bonne santé de plus 65 ans devraient être traitées par aspirine tous les deux jours pendant 15 ans pour éviter un événement. La fragilité des résultats lors des analyses en sous-groupes – y compris dans des essais randomisés de grande ampleur – invite à la prudence. D’autant plus qu’aucun critère de jugement ne portait sur la mortalité spécifique ou globale. Comment une femme de 65 ans pourrait-elle décider de prendre de l’aspirine régulièrement pendant 15 ans pour éviter une maladie grave sans savoir si cela prolongera sa vie en bonne santé ?

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N°118

Page 91 - 93

Auteurs : C.Laporte , M.De , B.Cambon , B.Pereira , O.Blanc , C.Dubray , P.Vorilhon

CHU et DMG : des intérêts convergents pour développer la recherche en médecine générale L’expérience de Clermont-Ferrand

Le paysage de la recherche en France


La recherche sur les procédures de soins et le médicament a longtemps été conduite exclusivement à l’hôpital, alors que les patients sont majoritairement ambulatoires1,2. Nos voisins francophones et anglosaxons ont une longue tradition de l’organisation de la recherche en soins primaires3,4 : enseignants titulaires, laboratoires de recherche, fonds propres. Leur production scientifique et leurs banques de données en soins primaires en sont le reflet. La recherche en médecine générale (MG) en France a été longtemps menée par quelques sociétés savantes, sans identité universitaire. En 2003, le taux de thèses d’internes en MG dans la thématique MG était de 5 %5. Depuis la reconnaissance de la MG comme spécialité médicale en 20046, la filière universitaire de MG (FUMG) a été mise en place. En 2006, le rapport de Pouvourville3 réaffirmait l’importance du développement de la FUMG en termes de structuration de la discipline, de quantité et de qualité des données pour la profession.

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N°118

Page 84 - 90

Auteurs : P.Renaut , L.Fiquet , E.Allory , A.Chapron , S.Hugé , F.Annezo

Le speed dating pédagogique : une innovation pour enseigner la collaboration interprofessionnelle

Contexte. Les formations interprofessionnelles en santé visent à développer des pratiques collaboratives entre professionnels. Un séminaire de 6 jours, regroupant 100 étudiants issus de 8 filières de formation en santé existe à Rennes depuis 2009. Le développement de ce type de formation nécessite des méthodes pédagogiques adaptées.
Objectif. Élaborer une activité pédagogique permettant une contextualisation de rencontre interprofessionnelle en respectant le paradigme de l’apprentissage.
Méthode. L’activité pédagogique a été élaborée par un consensus du groupe de travail composé des formateurs des instituts. La satisfaction des étudiants a été évaluée par un autoquestionnaire. Une étude qualitative sur la perception des étudiants concernant l’ensemble de la formation a été menée.
Résultats. Un speed dating pédagogique a été imaginé pour favoriser la rencontre interprofessionnelle. Les compétences à développer, les objectifs, les outils pour les apprenants et les formateurs ainsi que le conducteur pédagogique de la séquence ont été élaborés puis mis en oeuvre. L’évaluation de la satisfaction des apprenants était majeure. Le discours des étudiants montrait l’importance de cette séquence pédagogique au sein de ce séminaire interprofessionnel.
Conclusion. Fondée sur les principes d’un speed dating amoureux, cette déclinaison répond à des critères pédagogiques rigoureux. Ce speed dating se révèle ludique et approprié pour une démarche de construction de compétences interprofessionnelles.

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N°118

Page 78 - 82

Auteurs : I.Aubin , A.Bottet , M.Catrice , P.Jeanmougin , H.Picard , N.Gauffier , A.Mercier

De la recherche à la pratique en médecine générale : le dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer en termes de prévalence en France. Un dépistage organisé a été mis en place en 2008. La recherche de sang occulte dans les selles était effectuée par un test colorimétrique au gaïac (Hemoccult® ) pour la population sans risque accru de CCR. Le taux de participation en France est inférieur aux objectifs fixés par les recommandations européennes. Différents travaux de recherche ont identifié les freins à sa réalisation, à l’aide d’entretiens collectifs pour les médecins et d’entretiens individuels pour les patients. Le contenu de la consultation de délivrance du test Hemoccult ®e t les modalités de communication au cours de cette consultation ont également été analysés. Les données recueillies à l’issue de ces différents travaux ont permis de formuler différentes propositions d’amélioration des pratiques. L’évaluation de ces propositions a débuté, mais nécessite d’être poursuivie afin d’en mesurer l’efficacité et l’ampleur.

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N°118

Page 76 - 77

Auteurs : M.Girard , A.Hurtaud

Les courbes de corpulence colorées sont mieux comprises par les parents

Contexte
En France, la prévalence de l’obésité infantile ne cesse de croître. La connaissance du statut pondéral d’un enfant nécessite l’interprétation de son indice de masse corporelle (IMC) selon son âge et son sexe. À cet effet, des courbes de corpulence (CC) figurent dans les carnets de santé et sont accessibles aux professionnels de santé comme aux parents. Leur utilisation est recommandée en pratique et elles sont parfois présentées comme un outil pédagogique. En effet, l’instauration de stratégies de prise en charge du surpoids infantile requiert une prise de conscience parentale. Néanmoins, ces CC ne sont pas comprises par tous les parents.

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N°118

Page 74 - 75

Auteurs : J.Michel , R.Sourzac

L’écologie des soins médicaux étudiée sur une population parisienne en 2013

Contexte
En 1961, Kerr White publie un article sur l’écologie des soins médicaux et démontre que la majorité des soins apportés aux populations le sont en soins primaires.1 Son étude, réalisée à partir de travaux américains, décrit le phénomène suivant : sur 1 000 individus suivis pendant un mois, 750 présentent un problème de santé. Parmi eux, 250 consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 adressés en soins secondaires et seulement un individu est pris en charge au sein d’un centre hospitalier universitaire (CHU). Depuis, les mêmes études ont été menées en Amérique du Nord, en Asie, en Amérique du Sud, puis enEurope (Suède et Norvège)2. Celles-ci montrent que la « loi de White » reste valable. À ce jour, aucune étude semblable n’a été menée en France.

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N°118

Page 68 - 73

Auteurs : J.Derriennic , J.Le , P.Nabbe , D.Lazic , A.Stampar , R.Assenova , C.Lygidakis , A.Sowinska , J.Vince , C.Doerr , S.Czachowsky , P.Van , C.Liétard

« Biopsychosocial » ou « psychosocial » : quel terme choisir dans la définition de la multimorbidité en médecine générale ?

Contexte. La multimorbidité a été définie par l’Organisation mondiale de la santé comme la co-occurrence d’au moins deux conditions médicales chez un même individu. Le terme « condition médicale » restait imprécis. Courant 2012, une revue systématique de la littérature a été menée par des chercheurs de huit pays européens, sous l’égide de l’European General Practice Research Network. Une définition exhaustive de la multimorbidité, regroupant douze thèmes, a été proposée. Parmi ces thèmes, on retrouvait les facteurs biopsychosociaux. Il persistait une interrogation sur la dénomination de ce dernier thème. L’objectif de cette étude était de choisir consensuellement la dénomination la plus appropriée : « facteurs biopsychosociaux » ou « facteurs psychosociaux ».
Méthode. La technique du groupe nominal a été utilisée pour établir le consensus. Elle comprend quatre étapes : proposition individuelle à tour de rôle de ses arguments pour et contre chaque dénomination ; établissement de la liste collective avec les arguments de chacun des participants ; explication et discussion autour de chaque argument ; vote individuel pour chacun des arguments et comptage des votes.
Résultats. Sept chercheurs européens ont participé au groupe pendant 1 h 33 min 23 s. Treize arguments contre la suppression du préfixe « bio » au terme biopsychosocial ont émergé. Trois arguments pour la suppression du préfixe ont été proposés. Les arguments « contre » ont totalisé 200 points, les arguments « pour » 20 points. Le consensus a été en faveur de la conservation du préfixe « bio » au terme « biopsychosocial ».
Conclusion. La dénomination « facteurs biopsychosociaux » a fait consensus. Ce terme était important à conserver car il fait référence au modèle biopsychosocial. La capacité à utiliser le modèle biopsychosocial pour une approche holistique du patient est une des compétences de médecine générale. Les autres compétences sont explicitées dans la définition de la médecine générale.

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N°118

Page 61 - 67

Auteurs : M.Carron , D.Van , J.Fuzibet , M.Albertini , P.Hofliger , L.Letrilliart , D.Darmon

ECOGEN RESPI : étude des résultats de consultation associés à un motif respiratoire en médecine générale

Contexte. Les pathologies respiratoires touchent 12 % de la population générale française. Il n’existe aucune étude française sur les motifs de consultation d’ordre respiratoire et les résultats de consultation associés.
Objectif. Décrire la distribution des résultats de consultation en médecine générale associés avec un motif de consultation d’ordre respiratoire.
Méthode. Étude ancillaire du projet ECOGEN : étude observationnelle transversale multicentrique réalisée en France métropolitaine. Entre décembre 2011 à avril 2012, 54 internes ont été investigateurs auprès de leurs maîtres de stage respectifs (128 centres). Les données concernant le contenu des consultations ont été recueillies au cours de chaque consultation sur un questionnaire papier. Elles étaient ensuite saisies dans une base de données sécurisée en ligne, à l’aide de la deuxième version de la Classification internationale en soins primaires (CISP-2). Cette étude a été menée sur toutes les consultations dont au moins un motif se rapportait à l’ensemble des items du chapitre « Respiratoire » de la CISP-2, ou de l’item « Douleur thoracique ».
Résultats. Parmi les 20 878 consultations du projet ECOGEN, 4 003 ont été analysées, soit 4 188 résultats de consultation associés à 6 302 motifs respiratoires. Les principaux motifs respiratoires étaient : toux, congestion nasale/éternuements, symptôme et plainte de la gorge, souffle/court/dyspnée. Les patients consultaient essentiellement pour des motifs répertoriés comme « symptômes et plaintes ». Les infections des voies aériennes supérieures et la bronchite aiguë/bronchiolite étaient les premiers résultats de consultation associés à un motif respiratoire. Les médecins généralistes ne confirmaient pas l’autodiagnostic d’IVAS dans 36,2 % des cas.
Conclusion. L’utilisation des probabilités diagnostiques pourrait permettre aux médecins généralistes d’améliorer leur pratique quotidienne.

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N°118

Page 52 - 60

Auteurs : G.Gauthier , E.Bernard , J.Darrieux

Fin de vie à domicile et préférence pour un lieu de décès : revue de la littérature

Contexte. Dans les pays occidentaux les décès ont majoritairement lieu à l’hôpital. Les soins palliatifs se sont développés et visent notamment à favoriser la prise en charge à domicile des patients en fin de vie. Les préférences des patients vis-à-vis du lieu de décès sont le plus souvent étudiées auprès de patients cancéreux à l’hôpital.
Objectif. Étudier le lieu de décès souhaité chez les patients en fin de vie pris en charge à domicile afin d’améliorer leur accompagnement par les médecins généralistes.
Méthode. Revue systématique de la littérature internationale conduite sur les bases bibliographiques Medline, PsycINFO et Embase.
Résultats. Au total, 427 références uniques ont été identifiées et 13 articles ont été sélectionnés : 7 études prospectives et 6 rétrospectives. De 57 à 1 003 patients ont été inclus selon les études. De 38 à 94 % des patients en fin de vie ont exprimé une préférence pour le domicile (ou un lieu assimilable) comme lieu de décès contre 5 à 61 % avec une préférence pour l’hôpital (ou un lieu assimilable).
Discussion. Les préférences des patients vis-à-vis du lieu de décès variaient de façon importante d’une étude à l’autre. Outre les systèmes de soins et contextes socio-économiques sensiblement différents selon les pays, la formulation de la question posée aux patients, le contexte évoqué (« circonstances idéales ») et les possibilités de réponses étaient des facteurs pouvant expliquer cette variabilité des réponses. Le temps, et notamment l’approche du décès, était un autre facteur influençant les préférences des patients, ce qui justifie en pratique clinique de les interroger régulièrement pour connaître leurs préférences concernant le lieu de prise en charge et de décès.

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N°118

Page 51 - 51

Auteurs : Y.Ruelle

Dépister ou ne pas dépister : une décision partagée

Dès les années 1960, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a émis des recommandations sur les critères nécessaires d’un test pour le dépistage systématique : prévalence et gravité de la maladie, accessibilité du traitement, efficacité et acceptabilité du test, rapport coût/efficacité favorable, réduction de la mortalité1. Aujourd’hui, les sociétés modernes ambitionnent une médecine infaillible qui dépisterait et guérirait tout avec un risque zéro. De nombreuses stratégies de dépistage ont été implantées dans divers domaines : cancers, facteurs de risque cardiovasculaire, troubles cognitifs ou mentaux, situations à risque, etc. Ces stratégies sont parfois implémentées sans étudier leur conformité aux critères de l’OMS.

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N°117

Page 47 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Diffusion des résultats des études scientifiques : info ou intox ?


Les comportements en santé sont potentiellement influencés par les conclusions des travaux scientifiques. Les communiqués de presse universitaires sont utilisés pour informer sur les principales découvertes scientifiques. Les journalistes devant fournir toujours plus d’informations en moins de temps, ces communiqués sont devenus un média de premier ordre entre les travaux scientifiques et le grand public. L’objectif de cette étude rétrospective observationnelle était d’identifier l’origine des déformations, exagérations ou modifications des conclusions des travaux de recherche en santé. Les communiqués de presse (n = 462) en science biomédicale et en santé émis par 20 grandes universités du Royaume-Uni en 2011, ainsi que les articles scientifiques et les reportages s’y rapportant (n = 668), ont été étudiés. Les cas où les conseils, les liens de causalité ou les conclusions étaient déformés ou différents de ceux donnés dans les articles ont été répertoriés. Parmi les communiqués de presse, étaient surestimés : 40 % des conseils, 33 % des liens de causalité. En outre, 36 % des conclusions concernant l’homme étaient tirés de travaux de recherche animale. Quand les communiqués de presse universitaires contenaient de telles exagérations, les reportages sur ces travaux comportaient 58 % de conseils exagérés, 81 % de lien causal exagéré, et 86 % de conclusions pour l’homme tirés de travaux de recherche animale.

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N°117

Page 44 - 47

Auteurs : Y.Carrillo

Une controverse scientifique : la prescription de statines dans les maladies cardiovasculaires

La locution « sciences médicales » fait référence, d’une part, aux sciences de la vie, sciences fondamentales, telles la biologie, la physiologie, la génétique et autres, qui proposent une représentation de la nature ; d’autre part, on dit avoir recours aux données de la science lorsqu’on utilise les résultats d’observation et d’expérimentation en épidémiologie ou d’essais cliniques. Une controverse scientifiquea peut survenir au sein de l’un de ces deux domaines des « sciences médicales ». L’objet de l’épidémiologie clinique est d’avoir connaissance de la fréquence des maladies, de suggérer la responsabilité d’un facteur comme facteur de risque d’une affection, d’évaluer la validité d’une procédure diagnostique. Quant aux essais, par l’utilisation de méthodes statistiques, ils proposent un jugement de l’efficacité et de l’innocuité d’une thérapeutique, médicamenteuse ou non, dans une indication.

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N°117

Page 40 - 43

Auteurs : D.Darmon , C.Moubarak , O.Toullalan , P.Boulet

Le frottis cervico-utérin

Introduction
Le cancer du col de l’utérus représente 0,8 % de l’ensemble des cancers incidents et se situe par sa fréquence au douzième rang des cancers féminins (soit 1,8 % des cancers chez la femme). Son incidence et sa mortalité diminuent régulièrement depuis 1970 en France et dans de nombreux pays industrialisés. En 2011, le nombre de nouveaux cas était de 2 800, le pic se situant autour de 40 ans, et le nombre de décès était de 1 000. Cependant, en l’absence de dépistage organisé, moins de 8 % des Françaises seraient dépistées aux âges et au rythme des recommandations. 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans sont concernées par ce dépistage. La revue narrative de Ruelle et al. a mis en évidence l’absence de preuve concernant un âge ou un rythme optimal pour le dépistage du cancer du col de l’utérus1. Il n’existe aucune donnée probante pour recommander ce dépistage avant l’âge de 20 ans et seulement quelques données de faible niveau après l’âge de 65 ans. Aussi les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) en 2010, cohérentes avec les recommandations européennes et internationales, préconisent-elles un dépistage par frottis cervico-utérins (FCU) chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les 3 ans après deux FCU normaux à un an d’intervalle1,2.

 

Visualisez le geste technique en vidéo sur le site de la revue exercer : www.exercer.fr/numero/117/page/40/
(Pour y accéder, vous devez être abonné et connecté)

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N°117

Page 33 - 39

Auteurs : J.Cadwallader , H.Vaillant , P.Boulet , F.Paumier , A.Bottet , N.Dumoitier

Motivations des médecins généralistes à devenir maître de stage des universités

Introduction
Le nombre d’internes en médecine générale (IMG) est en constante augmentation depuis la création du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale en 2004 avec 14 376 internes de médecine générale (IMG) inscrits au 1er janvier 2014 en troisième cycle (TCEM)1. Le nombre de maîtres de stage des universités (MSU) croît aussi régulièrement avec 7 666 MSU agréés dont 6 176 pour les IMG, mais les départs en retraite deviennent de plus en plus nombreux. Malgré l’obligation de mettre en place le stage de deuxième cycle en médecine générale, toutes les facultés n’en ont pas encore les moyens. Le stage de médecine générale en troisième cycle de niveau 1 est un véritable enjeu sur le plan pédagogique car il s’agit encore du premier stage en médecine générale pour des étudiants ayant reçu une formation médicale initiale exclusivement hospitalière. Pour les futurs médecins généralistes (MG), l’acquisition des compétences professionnelles en situation authentique, indispensable, est une méthode pédagogique efficace et évaluable2.

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N°117

Page 26 - 32

Auteurs : R.Boussageon , I.Aubin , D.Pouchain

Cholestérol et prévention primaire : une révolution fondée sur les faits

Contexte. Les recommandations françaises pour la prise en charge du patient dyslipidémique de 2005 sont obsolètes. Les recommandations américaines de 2013 ont proposé un changement radical de paradigme, en préconisant les statines à doses fixes, selon le niveau de risque initial, et sans valeur cible de LDL-c. Les données disponibles sur lesquelles fonder une décision de prise en charge en prévention primaire ont été examinées.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Les statines sont les seuls hypocholestérolémiants ayant fait la preuve de leur efficacité sur la réduction du risque d’événement cardiovasculaire clinique. Les données disponibles ne concernaient que des traitements à doses fixes. Cette réduction était de l’ordre de 25 %, et ne dépendait ni du niveau de risque initial ni de la réduction du LDL-c observée. Aucun seuil de risque justifiant la prescription ne pouvait être déterminé à partir des données cliniques.
Conclusion. La décision d’un traitement par statines en prévention primaire devrait se fonder sur le niveau de risque cardiovasculaire initial, prendre en compte des aspects médico-économiques et s’intégrer dans une approche globale centrée sur le patient.

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N°117

Page 24 - 25

Auteurs : O.Ladon , M.Nycz

Étude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale

Contexte
La douleur neuropathique est retrouvée chez 15 à 20 % des patients diabétiques1. Les recommandations actuelles confient au médecin généraliste un rôle central dans sa prise en charge précoce2. La douleur neuropathique semble pourtant difficile à identifier et complexe à traiter.
Objectif
Décrire la prise en charge de la douleur neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 par les médecins généralistes du Nord-Pas de Calais. Comparer les prescriptions faites par les MG aux recommandations et dégager des hypothèses sur les déterminants influençant leurs choix de prescription.
Population étudiée
Médecins généralistes libéraux installés exerçant dans la région Nord-Pas-de-Calais et sélectionnés par tirage au sort dans l’annuaire téléphonique. Leur répartition géographique correspondait au recensement de l’agence régionale de santé de 2007.

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N°117

Page 22 - 23

Auteurs : M.Bousquet , O.Kandel

Concepts en médecine générale : ébauche d’un corpus théorique de la discipline

Contexte
En France, la médecine générale (MG) a longtemps été définie comme ce qui n’était pas investi par les autres disciplines. Depuis les années 1980, l’enseignement puis la recherche en MG se sont développés : création d’un 3e cycle, d’une filière universitaire puis du diplôme d’études spécialisées (DES). La MG est devenue une discipline, ce qui requiert 4 conditions1 : une définition du domaine d’investigation (il repose sur la définition de la WONCA Europe)2 ; une production et transmission du savoir, par la mise en place d’une filière universitaire ; une démarche collective, par des sociétés savantes ;un savoir s’énonçant par des concepts. Si le corpus scientifique existe bien, la dispersion des concepts est un obstacle à leur utilisation pour l’exercice, l’enseignement et la recherche.

Objectifs
Répertorier les concepts théoriques de la MG et rédiger un outil pédagogique mettant en lien ces concepts avec la pratique concrète.

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N°117

Page 13 - 21

Auteurs : D.Deleplanque , F.Hennion-Gasrel , A.Diblanc-Stamm , M.Rochoy , N.Messaadi

Consultations sans prescription médicamenteuse : ressentis des médecins et des patients

Contexte. L’ordonnance à la fin d’une consultation est quasi systématique en France. Ce travail explore les ressentis des médecins et des patients à la suite d’une consultation sans prescription médicamenteuse (CSPM) en soins primaires.
Méthode. Étude qualitative, fondée sur des entretiens semi-directifs individuels et des focus groups dans le Nord-Pas-de-Calais. Ont été conduits deux focus groups et 10 entretiens individuels (concernant 17 médecins généralistes), et 4 focus groups (concernant 25 patients). L’analyse thématique a été faite avec le logiciel NVivo 9 ®. L’analyse des résultats a été conduite avec une approche par théorisation ancrée.
Résultats. Certaines CSPM ont été citées par les médecins et les patients, mais elles restaient peu fréquentes dans la pratique quotidienne. Les ressentis d’une CSPM étaient mitigés : inefficace ou valorisante pour les médecins ; rassurante ou gênante pour les patients. Les patients attendaient une écoute, une réassurance, un diagnostic et une solution à leur problème. Ils étaient ambivalents quant au besoin d’un traitement. Les médecins percevaient bien ces attentes, mais manquaient de temps pour les satisfaire. La relation médecin-malade était importante pour tous. Pour sortir de l’équation « consultation égale prescription médicamenteuse », patients et médecins ont proposé l’éducation, la prévention, des campagnes de santé publique et le déremboursement des médicaments.
Conclusion. Les CSPM sont possibles, si les explications s’intègrent dans une bonne relation médecinmalade. Les attentes prioritaires des patients et des médecins sont les mêmes, mais les difficultés persistent pour les satisfaire. Le manque de temps a été le principal obstacle identifié.

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N°117

Page 4 - 12

Auteurs : C.Berkhout , N.Rizzioli , N.Messaadi , M.Cunin , O.Cottencin

Consommation nocive d’alcool et usage de tranquillisants

Contexte. La consommation à risque ou nocive d’alcool peut provoquer anxiété et troubles du sommeil. Le repérage précoce et intervention brève (RPIB) d’alcool est une stratégie de dépistage de la consommation à risque ou nocive d’alcool chez des buveurs non dépendants pour mettre en place une intervention préventive et thérapeutique. Cette étude est ancillaire d’un projet de formation mettant en oeuvre le RPIB en médecine générale avec des internes en stage chez le praticien.
Objectif. Évaluer la faisabilité du RPIB en maîtrise de stage de médecine générale et le taux de consommation à risque ou nocive d’alcool chez les patients consultant en médecine générale. Confirmer les facteurs de risque sociaux. Vérifier s’il existe une association entre consommation excessive d’alcool et usage de tranquillisants.
Méthode. Étude transversale multicentrique, dans une population consultant en médecine générale dans le Nord. Le recueil des données quantitatives était fondé sur le questionnaire FACE, comportant cinq questions, habituellement utilisé dans le RPIB. La prescription de tranquillisants était relevée dans le dossier médical. Une analyse multivariée a été conduite. Le recueil des données de faisabilité était effectué mensuellement en groupe d’échanges de pratiques.
Résultats. La réalisation du RPIB dérangeait l’organisation du déroulement des consultations des maîtres de stage. 392 patients ont été inclus entre novembre 2011 et mai 2012. Parmi eux, 22,00 % (IC95 = 18,41-26,90) ont été dépistés positifs pour une consommation d’alcool à risque ou nocive (score FACE compris entre 4 et 8). Sex-ratio = 1,44. Le taux chez les hommes était de 25,24 % (OR = 1,87 ; IC95 = 1,05-3,34). L’usage de benzodiazépines était associé à la consommation d’alcool chez les patients ayant un score supérieur à 4 (OR = 2,07 ; IC95 = 1,12-3,82). L’habitat et la catégorie socioprofessionnelle n’étaient pas de bons indicateurs de consommation d’alcool à risque ou nocive.
Conclusion. La réalisation du RPIB s’appuyant sur le questionnaire FACE est difficile à mettre en oeuvre en médecine générale. Il est néanmoins pertinent d’explorer systématiquement la consommation d’alcool chez les hommes et les personnes prenant des tranquillisants.

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N°117

Page 3 - 3

Auteurs : J.Lebeau

Liberté(s)

Bien sûr, en ces tristes heures, parler de liberté dans l’éditorial d’une simple revue scientifique paraît à la fois bien dérisoire et bien prétentieux. D’autant que la liberté dont il est ici question ne semble pas avoir grand-chose en commun avec les principes fondateurs de la République. Et pourtant…
Exercer, bien avant que le bras armé de la bêtise universelle ne vienne endeuiller cette nouvelle année, avait pris la décision, par deux changements majeurs, d’affirmer sa singularité et de réaffirmer sa liberté.

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N°116

Page 302 - 304

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Prévenir le diabète gestationnel


Des chercheurs américains ont voulu évaluer l’association entre plusieurs facteurs de bonne santé avant une grossesse (absence de surpoids, alimentation saine, activité physique régulière, absence de consommation de tabac) et la survenue d’un diabète gestationnel. Entre 1989 et 2001, 20 136 naissances uniques ont été évaluées chez 14 437 femmes. Les diabètes gestationnels étaient diagnostiqués par les médecins généralistes, et confirmés par les données médicales enregistrées dans les dossiers. Les patientes qui avaient déjà souffert de diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse n’ont pas été incluses. 823 diabètes gestationnels sont survenus. Chaque facteur de bonne santé était indépendamment et significativement associé à la non-survenue d’un diabète gestationnel. La combinaison de trois d’entre eux (absence de consommation de tabac, pratique physique d’au moins 150 minutes par semaine, alimentation saine) était associée à une diminution du risque de survenue d’un diabète gestationnel de 41 % par  apport à l’ensemble des grossesses (RR = 0,59 ; IC95 = 0,48-0,71). En y agrégeant le quatrième facteur de bonne santé étudié (absence de surpoids), ce risque était diminué de 52 % (RR = 0,48 ; IC95 = 0,38-0,61). Comparées à des femmes n’ayant aucun facteur de bonne santé, celles réunissant ces quatre facteurs avaient un risque diminué de 83 % (RR = 0,17 ; IC95 = 0,12-0,25).

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N°116

Page 293 - 301

Auteurs : W.Perez , D.Menis , J.Vallée

Regards croisés sur le stage de deuxième cycle de trois mois en médecine générale

Contexte. En France, un stage de médecine générale (MG) de trois mois est obligatoire depuis 2009 en second cycle des études médicales.
Objectif. Analyse de la vision et du vécu du stage, organisé à Saint-Étienne depuis 2010, par les étudiants et les maîtres de stage universitaires (MSU).
Méthode. Étude qualitative d’entretiens semi-dirigés auprès de douze MSU et douze étudiants entre mars et juillet 2013, analysés par thèmes.
Résultats. Les étudiants souhaitaient découvrir la MG et confirmer leur choix professionnel tandis que les MSU avaient pour motivation de leur permettre un choix professionnel éclairé. La maîtrise de stage a été source de plaisir pour les MSU et les a incités à se former. Selon les étudiants, le stage, centré sur l’examen clinique et la relation patient-médecin, leur a permis de situer le médecin généraliste dans le parcours de soins du patient. Les étudiants ont souligné la qualité de l’encadrement par les MSU. Ils ont jugé leur mise en autonomie dépendante de l’investissement des MSU, facteur déterminant de la qualité de formation selon eux. L’investissement pédagogique des MSU semblait variable, lié à la vision de leur fonction d’enseignant ainsi qu’au degré de motivation des étudiants. Des difficultés d’évaluation des compétences initiales des étudiants semblent être un frein à la progression de ces derniers.
Conclusion. L’évaluation initiale des compétences de l’étudiant et une meilleure appropriation par les MSU de leur fonction pédagogique pourraient améliorer la progression des étudiants au cours du stage. Les difficultés de recrutement des MSU pourraient être amenuisées par une sensibilisation des internes de MG à cette fonction pédagogique.

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N°116

Page 285 - 291

Auteurs : B.Pourbaix , P.Martin-Gourmez , A.Tilly-Dufour , M.Cunin , C.Berkhout

Âge de la diversification alimentaire du nourrisson permettant de limiter le risque d’atopie

Background. Allergy has been an increasing burden for industrialized countries in the past thirty years. Feeding diversification in infants plays a major part in developing the immune system. Guidelines to prevent allergy in this field are not agreeing. The main goal of this study was to determine the impact of the age of feeding diversification on the occurrence of allergic conditions. The secondary objective was to determine the influence of the introduction of highly allergenic foods on the appearance of allergy.
Method. Systematic literature review about the influence of feeding diversification in infants on the occurrence of allergic conditions. The study was carried out according to the Cochrane Handbook and the PRISMA statement. Medline, the Cochrane Library, the French public health database (BDSP) and other databases were systematically searched, together with the grey literature and the lists of references of the selected papers, from 2008, when the latest guidelines were published, to December 2012. Articles were selected on their title and abstract and independently rated by two researchers.
Results. 15 articles were selected and analyzed: 11 from Medline and four from manual search. Early diversification (before 4 months of age) might be linked with eczema. Late diversification (after 6 months) had no protective effect on allergy (5 studies). Fish consumption had a protective effect (5 concurring studies). Egg consumption also appeared to be protective. Results regarding peanuts and wheat are unclear and need confirmation.
Conclusion. There is no vested interest in delaying feeding diversification after 6 months of age, even for children with atopic risk.

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N°116

Page 282 - 283

Auteurs : A.Ghez , J.Marc , R.Verdier

Prescription différée d’antibiotiques par des médecins généralistes dans les infections respiratoires

Contexte
La prescription différée d’antibiotiques (PDA) est d’usage courant et validé dans les pays anglo-saxons ou scandinaves en tant que méthode de rationalisation de recours aux antibiotiques dans la plupart des infections respiratoires hautes ou basses de l’enfant et de l’adulte sain1. Elle consiste à remettre au patient une ordonnance en lui précisant les conditions pour débuter le traitement : circonstances cliniques, durée d’évolution des symptômes, etc. En France, cette pratique n’est mentionnée dans aucune recommandation de prise en charge de ces pathologies.
Objectif
Explorer les pratiques et les facteurs qui influencent le recours à une PDA par des médecins généralistes.

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N°116

Page 280 - 281

Auteurs : E.Hermouet , Y.Ruelle

Dépistage en médecine générale de facteurs de risque de grossesse imprévue chez les 14-25 ans

Contexte
En France, plus de 90 % des femmes sexuellement actives déclarent utiliser une méthode contraceptive. Face à une situation de grossesse imprévue, 2 femmes sur 3, tous âges confondus, recourent à une interruption volontaire de grossesse (IVG)1. Depuis les années 1990, le nombre des IVG ne cesse d’augmenter. La proportion de grossesses imprévues déclarées est plus importante chez les moins de 25 ans (50 % pour les 18-24 ans et plus de 80 % chez les mineures)2 que dans l’ensemble de la population des 15-49 ans (33 %). En 2011, selon l’INSEE, 40 % des IVG concernaient les 15-24 ans.
Objectif
Identifier les facteurs de risque de grossesse imprévue chez les femmes de 14 à 25 ans, accessibles à un dépistage en médecine générale.

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N°116

Page 275 - 279

Auteurs : C.Laporte , D.Darmon , J.Gelly , P.Bonnet , T.Bouchez , M.Schuers

Chefs de clinique des universités : que sont-ils devenus ?

Contexte. La filière universitaire de médecine générale (FUMG) est née en 2004 avec la création du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale (MG). Les premiers chefs de clinique des universités (CCU) ont été nommés en 2007. Cette étude a eu pour objectif de décrire leur statut, leur devenir et leurs perspectives de carrière.
Méthode. Suivi longitudinal de la cohorte des CCU, complété par un questionnaire envoyé en novembre 2013.
Résultats. Sur les 126 CCU de MG nommés depuis 2007, 80 étaient en poste lors de l’étude (chiffre en stagnation depuis 2010). Quarante-six avaient fini leur clinicat : 4 (9 %) avaient été nommés maîtres de conférences des universités (MCU), 8 (17 %), maîtres de conférences associés (MCA), 10 (22 %) chefs de clinique associés (CCA), 13 (27 %) étaient chargés d’enseignement (CE) ou maîtres de stage des universités (MSU), et 11 (24 %) avaient quitté la FUMG. 109 CCU (87 %) ont répondu au questionnaire. Parmi les 68 CCU répondants en poste lors de l’étude, 33 (48 %) envisageaient de passer le concours de MCU, 14 (20 %) de devenir MCA et 18 (26 %) de faire de la recherche ou de l’enseignement. Parmi les 41 anciens CCU répondants, 21 (51 %) avaient accès à un poste d’enseignant-chercheur de type CCA, MCA ou MCU. Vingt n’ont pas eu accès à ce type de poste. Parmi eux, 12 ont invoqué des freins divers : manque de soutien de leur département de médecine générale (DMG), charge de travail nécessaire, manque de lisibilité sur l’avenir, épuisement professionnel.
Discussion. Les CCU de MG représentent 5 % de l’ensemble des CCU alors qu’ils participent à l’encadrement pédagogique de 50 % des internes de médecine en France. La structuration de la FUMG se fera avec une volonté politique forte et une dynamique soutenue des DMG.

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N°116

Page 267 - 274

Auteurs : M.Mounier , J.Vallée

Première demande de contraception : vision des mères qui accompagnent leur fille

Introduction. Le nombre de grossesses non désirées est important chez l’adolescente malgré l’existence d’informations dédiées. Un entretien médical confidentiel est recommandé lors de la prescription de contraceptif, néanmoins un accompagnement et des échanges entre adolescentes et parents paraissent réducteurs de risque pour ces dernières.
Objectif. Explorer les déterminants et le ressenti des mères qui accompagnent leur fille adolescente lors d’une première demande de contraception.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de 17 mères d’adolescentes entre octobre 2012 et mars 2013. Analyse thématique phénoménologique par deux investigateurs.
Résultats. Ces mères, estimant qu’il s’agissait de leur rôle, initiaient fréquemment la demande de contraception. Elles souhaitaient soutenir leur fille et partager une étape importante de leur vie. Elles voulaient prévenir tout risque de grossesse, attendaient du médecin qu’il les soutienne pour évoquer la sexualité et les rassure sur la santé de leur fille. Elles envisageaient une contraception estroprogestative orale, qu’elles jugeaient fiable et relativement peu nocive. Elles aidaient leur fille pour sa prise. Toutes les mères, satisfaites de cette première consultation, accompagnaient rarement leur fille par la suite.
Conclusion. L’accompagnement maternel des adolescentes pour une demande de contraception semble pouvoir contribuer à la réduction des risques liés à la sexualité mais se heurte à la confidentialité préconisée par la loi et laisse moins de place au choix de l’adolescente. Les médecins pourraient favoriser le dialogue intrafamilial et aider les mères à autonomiser leurs filles dans ce domaine.

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N°116

Page 260 - 266

Auteurs : E.Fontaine , D.Potier , E.Bernard , A.Saunier , O.Saint-Lary

Besoins d’information exprimés par les couples essayant de concevoir un enfant

Contexte. En France, 15 % des couples consultent pour infertilité. Plusieurs études montrent que ceux-ci estiment manquer d’information et que le médecin généraliste peut jouer un rôle important dans leur prise en charge. En posant l’hypothèse qu’une information systématique améliorerait la satisfaction de ces couples, nous avons mené une étude qualitative au moyen d’entretiens collectifs afin de déterminer leurs besoins en information à différents stades de leur parcours.
Méthode. Des entretiens ont été réalisés avec des couples dans leur première année de tentative, sans prise en charge spécialisée, et avec des couples engagés dans un parcours d’assistance médicale à la procréation. Après retranscription, ces entretiens ont été codés selon une méthode d’analyse de contenu à l’aide du logiciel NVivo9, par deux investigateurs différents pour répondre au principe de triangulation.
Résultats. Ces entretiens ont permis de confirmer l’existence de besoins en information, qui varient en fonction du temps. La première année, les couples cherchent à connaître les facteurs de risque d’infertilité, les moyens d’optimiser leurs chances de conception et le parcours qui les attend en cas de difficultés. Ils expriment le besoin d’être informés en amont de façon plus systématique, et que l’homme soit davantage associé à la prise en charge. Le rôle du médecin traitant est d’autant plus important qu’il entretient une relation de confiance avec ses patients, et les couples attendent de lui de la discrétion.
Conclusion. Les couples expriment des besoins en information quel que soit le stade de leur prise en charge. Une information systématique pourrait être délivrée au moyen d’un support écrit laissé en libre accès, qui permettrait de répondre à la demande des couples tout en respectant leur intimité.

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N°116

Page 259 - 259

Auteurs : J.Dauberton

Le DES de médecine générale a 10 ans

Trente mille internes de médecine générale ont validé leur TCEM1 depuis 2004, 180 d’entre eux ont été nommés chefs de clinique des universités, 10 sont devenus maîtres de conférences des universités (MCU) et 11 maîtres de conférences associés (MCA). Ces médecins-enseignants-chercheurs sont venus grossir les rangs des maîtres de conférences et professeurs associés (PA), premiers piliers de la filière universitaire de médecine générale. 33 PA et 3 MCA ont depuis été titularisés et sont ainsi devenus professeurs et maîtres de conférences des universités et 1 PA est devenu professeur des universités par la voie de concours. 299 enseignants chercheurs titulaires et associés gèrent aujourd’hui au sein de chaque Département de médecine générale (DMG) les 30 000 externes et 13 000 internes de médecine générale de France.

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N°115

Page 64 - 64

Auteurs : A.Mercier

Médecins généralistes, psychiatres et leurs patients : les enjeux de la communication

Contexte
25 à 30 % des consultations de médecine générale concernent la santé mentale1. Le médecin généraliste (MG) est le premier interlocuteur dans 60 % des cas1. Les plaintes somatiques fonctionnelles représentent 3 à 30 % des motifs de consultation1. Elles sont prises en charge par le MG dans 60 % des cas mais peuvent impliquer le psychiatre dans le parcours de soins. MG et psychiatre doivent alors communiquer. Les études interrogeant les MG sur la relation MG-psychiatre montrent qu’ils ne sont satisfaits de cette collaboration que dans 37 % des cas1. Il n’existe pas de données sur les points de vue des psychiatres.
Objectif
Décrire les perceptions par les psychiatres de la relation MG-psychiatre.
Méthode
Étude qualitative à partir d’entretiens semi-dirigés. L’échantillonnage a recherché la variation maximale selon les modes d’exercice, l’école psychiatrique et les parcours professionnels. Les psychiatres ayant une pratique ambulatoire étaient recrutés. Le guide d’entretien explorait les modes et supports de communication avec les MG, les représentations des psychiatres du rôle du MG, leurs opinions sur les recommandations.

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N°115

Page 62 - 63

Auteurs : A.Jackowska , S.Chlabicz , T.Jackowski

Activité physique des patients diabétiques de type 2 évaluée par le questionnaire IPAQ (questionnaire international d’activité physique), podomètre et accéléromètre

Contexte
L’activité physique est un facteur important dans la prévention et l’équilibre du diabète de type 2. Des recommandations récentes préconisent une activité quotidienne d’au moins 10 000 pas par jour (environ 30 minutes de marche rapide)1.
Objectif
Collecter des données sur l’activité physique des patients diabétiques de type 2, qui seront interrogés sur leur activité physique durant une semaine par le questionnaire IPAQ (questionnaire auto-administré, validé et reproductible), pendant qu’elle est mesurée par le port d’un podomètre et d’un accéléromètre. Puis comparer les résultats obtenus par ces trois différentes méthodes.
Méthode
Étude descriptive incluant des patients volontaires diabétiques de type 2 avec recueil pendant une semaine des données d’un podomètre et accéléromètre portés à la ceinture par les patients et évaluation de l’activité physique par le questionnaire IPAQ (évaluant l’activité physique) version longue auto-administrée2.

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N°115

Page 60 - 61

Auteurs : D.Prieur

Usage des antihelminthiques en vente libre

Contexte
En 2011, 3,5 millions de boîtes d’antihelminthiques ont été vendues en France métropolitaine, dont 2 millions sans ordonnance. Pourtant, la prévalence des helminthoses (principalement oxyurose puis tæniasis, toxocarose, anisakiose) est faible1. De plus, l’infection par certains helminthes pourrait être bénéfique au développement immunitaire, voire protectrice vis-à-vis de la maladie de Crohn2.
Objectifs
Explorer les motifs de délivrance en pharmacie des antihelminthiques en vente libre. Estimer la fréquence de l’automédication par antihelminthiques.
Méthode
Étude descriptive, prospective par questionnaire hétéro-administré. Les questionnaires ont été distribués dans dix pharmacies de Haute-Normandie du 2 février au 2 octobre 2012. Ils ont été remplis au comptoir par le personnel de l’officine pour chaque patient venu se faire délivrer un antihelminthique de médication officinale, dit « en vente libre », prescrit ou non (le médicament est en accès libre mais remboursé sur prescription).

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N°115

Page 58 - 59

Auteurs : I.Pourrat , P.Binder , A.Heintz , P.Ingrand

À 15 ans, être accro aux écrans est-il lié aux conduites à risque ?

Contexte
Le temps moyen quotidien passé par un adolescent devant un écran est de 3 à 5 heures et ne cesse d’augmenter1. Plusieurs études ont montré que le temps passé devant un écran est un facteur prédictif des conduites à risque chez l’adolescent : plus le temps consacré à la télévision, à Internet, aux jeux vidéo est important, plus l’association avec des conduites à risque est forte2. Le temps d’exposition quotidien aux écrans devrait être limité à 2 heures selon les recommandations américaines3. Dernièrement, les modes de communication se sont diversifiés ; des conduites à risque particulières, parmi lesquelles le suicide, seraient associées au temps consacré aux appels téléphoniques, textos, messageries instantanées et aux applications sociales via les smartphones4. Le temps passé devant un écran de téléphone, de télévision ou d’ordinateur pourrait donc permettre d’identifier une population d’adolescents ayant un profil psychologique particulier et pouvant avoir des conduites à risque. En France, peu de données sont disponibles sur ces comportements et peu d’études se sont intéressées à identifier la prévalence des conduites à risque selon les différents types d’usages d’écran.

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N°115

Page 56 - 57

Auteurs : L.Glynn

Efficacité d’une application sur smartphone pour promouvoir l’activité physique en soins primaires

Contexte
L’efficacité de l’exercice physique sur l’amélioration de l’état de santé des patients a été clairement démontrée, surtout chez les femmes, les personnes âgées et les patients avec une déficience physique ou une maladie chronique1. Malgré tous ces bénéfices, l’implantation et le maintien de l’exercice physique dans la vie quotidienne sont complexes2. L’exercice physique le plus communément conseillé est la marche à pied, mesurée à l’aide de podomètres avec accéléromètres. Les smartphones (téléphones portables intelligents) pourraient être un outil motivationnel intéressant du fait de leur large diffusion dans la population et des applications podométriques disponibles.
Objectif
Déterminer l’efficacité d’une application sur smartphone mesurant le nombre de pas par jour sur l’augmentation de la marche.
Méthode
Essai contrôlé randomisé. La population incluse était des adultes de plus de 16 ans avec une vie sédentaire et utilisateurs habituels de smartphones.

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N°115

Page 54 - 55

Auteurs : J.Martin , G.Ibanez , P.Even

Caractéristiques des personnes utilisant la cigarette électronique

Contexte
La cigarette électronique a été introduite en Chine au début des années 2000 comme une aide au sevrage tabagique. Bien que décrite par l’AFSSAPS en 2011 comme un produit dangereux et exposant à une dépendance, la cigarette électronique prend son essor en France. 18 % de la population française fin 2013 avait déjà expérimenté la cigarette électronique et 3,3 % en avait une utilisation quotidienne1. Les motifs du recours à la cigarette électronique sont peu connus et les profils d’utilisateurs non explorés.
Objectifs
Décrire les caractéristiques d’une population utilisant la cigarette électronique. Identifier les motivations à son utilisation.
Méthode
Étude descriptive, transversale, réalisée entre juillet 2013 et janvier 2014, par hétéro-questionnaire, auprès d’une population adulte non représentative, recrutée de façon aléatoire dans des espaces publics. Le critère d’inclusion était d’être adulte et d’avoir utilisé au moins une fois la cigarette électronique.

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N°115

Page 52 - 53

Auteurs : I.Aubin , C.Laouénan , A.Mercier , a.et

Efficacité d’une formation à la communication à propos du dépistage du cancer colorectal

Contexte
Les médecins généralistes (MG) français ont un rôle central dans la délivrance des tests de recherche de sang occulte dans les selles Hemoccult II. Le taux de participation actuel au dépistage est insuffisant pour permettre une diminution de la mortalité par cancer colorectal1. Ce taux était en 2013 de 31 % en France, alors que l’objectif de participation est de 45 % de la population cible2. Des études qualitatives ont suggéré qu’une communication centrée sur le patient et non sur le test lors de la délivrance pourrait augmenter la participation des patients au dépistage.
Objectif
Évaluer l’efficacité d’une formation des MG à la communication à propos du dépistage du cancer colorectal.
Méthode
Essai contrôlé, randomisé en ouvert, avec échantillonnage en grappe des cabinets de médecine générale du Val-d’Oise. Dans le groupe intervention, les MG participaient à une formation de quatre heures sur la communication médecin-patient lors de la délivrance des tests Hemoccult.

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N°115

Page 50 - 51

Auteurs : C.Gojoz , M.Flori

Les frottis avant 25 ans

Contexte
Le cancer du col de l’utérus est une maladie liée à la persistance du papillomavirus humain (Human papillomavirus : HPV) et d’évolution lente entre la primo-infection par le virus et les lésions cancéreuses. En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin est préconisé entre 25 et 65 ans chez toutes femmes ayant ou ayant eu des rapports sexuels1-2. Cependant, un grand nombre de frottis est réalisé chez des femmes de moins de 25 ans dans certaines situations épidémiologiques particulières2 ou dans le cadre de recommandations d’une partie des sociétés savantes3.
Objectif
Décrire, dans une population de femmes de moins de 25 ans, la nature et la prévalence des frottis anormaux ainsi que leur suivi à trois ans.
Méthode
Étude descriptive rétrospective monocentrique :
• des cytologies des frottis du col de l’utérus des femmes de moins de 25 ans ayant réalisé leur analyse dans un laboratoire privé lyonnais au cours de l’année 2010 ;
• du suivi à trois ans des frottis anormaux du premier trimestre 2010.

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N°115

Page 48 - 49

Auteurs : C.Vicens , F.Bejarano , E.Sempere , a.et

Comparaison de l’efficacité de deux interventions pour arrêter la consommation de benzodiazépines au long cours

Contexte
Les benzodiazépines (BZD) sont largement prescrites dans de nombreux pays européens pour traiter les troubles du sommeil et les troubles anxieux1. Si leur efficacité à court terme a montré une efficacité, leur usage à long terme est associé à des effets néfastes sur la santé (chutes, majoration du risque de fracture du col du fémur, perturbations cognitives, risque accru de démence). Le risque de mortalité toutes causes confondues serait plus important chez les personnes consommant des BZD2. Bien que les directives internationales dans de nombreux pays recommandent de limiter la durée du traitement par benzodiazépines à quelques semaines, la prévalence de l’usage à long terme reste très élevée. De nombreux pays ont développé des stratégies pour tenter de réduire cette consommation. Le médecin généraliste (MG) étant le prescripteur principal, il est impliqué dans les études de sevrage.
Objectifs
Principal
Comparer l’efficacité à 12 mois de 2 interventions d’éducation thérapeutique et les soins usuels (SU) sur l’arrêt des traitements par BZD au long cours, délivrés par un MG, en soins primaires.

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N°115

Page 46 - 47

Auteurs : A.Berthes , D.Driot , J.Dupouy , S.Oustric

Guide de la première prescription des benzodiazépines dans les troubles anxieux et l’insomnie

Contexte
En France, alors que la durée maximale de prescription recommandée des benzodiazépines est de quatre à douze semaines pour les anxiolytiques et de deux à quatre semaines pour les hypnotiques, la durée médiane de traitement était de sept mois en 20121. Ce mésusage augmente entre autres des risques de chute, de troubles de la mémoire et probablement de démence2. Plus de 80 % des primoprescriptions de benzodiazépines sont effectuées par des médecins généralistes1.
Objectifs
Déterminer les caractéristiques des patients pertinentes pour la primoprescription des benzodiazépines et hypnotiques pour les troubles anxieux ou l’insomnie. Construire un guide pratique de primoprescription des benzodiazépines et hypnotiques à l’intention des médecins généralistes.
Méthode
Revue systématique de la littérature sur les bases de données Medline, Cochrane et ISI Web of Science. Les articles étaient inclus s’ils étaient publiés entre 2002 et 2012 en français ou en anglais.

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N°115

Page 44 - 45

Auteurs : T.Raginel , F.Lebailly

Indications de l’ostéopathie en soins primaires

Contexte
Les patients ont de plus en plus fréquemment recours à l’ostéopathie1. Le nombre d’ostéopathes augmente chaque année (1 ostéopathe pour 3 000 habitants en janvier 2014)2. Les patients peuvent consulter un ostéopathe soit en première intention, soit après conseil auprès de leur médecin généraliste. Cependant, l’efficacité de l’ostéopathie et de son utilisation en pratique médicale ne fait pas consensus.
Objectif
Recenser les indications des techniques d’ostéopathie.
Méthode
Cette revue de la littérature a été réalisée en deux phases. La première phase était une mise à jour du rapport de l’INSERM de 2012 sur l’évaluation de l’efficacité de la pratique de l’ostéopathie3. Elle a ensuite été complétée par une analyse de la littérature (revue narrative) à partir de plusieurs bases de données. La base de données Medline ® à partir de PubMed a été utilisée, avec l’équation de recherche suivante : (osteopathic [TIAB] or «manipulation, osteopathic» [MeSH Terms] or «osteopathic medicine» [MeSH Terms] or «hospitals, osteopathic» [MeSH Terms] or «osteopathic physicians» [MeSH Terms]) and («2011/07/31» [PDAT]: «2013/08/31»[PDAT]).

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N°115

Page 42 - 43

Auteurs : P.Jeanmougin , J.Le , T.Delory , S.Lariven , E.Bouvet , J.Aubert

Antibioclic : quel bilan à 2 ans ?

Contexte
La prescription d’antibiotiques en France est caractérisée par deux phénomènes : une surconsommation (la France est le deuxième pays consommateur en Europe en 2009)1 et un mésusage des antibiotiques (26 % des prescriptions antibiotiques concernaient des affections virales en 2009)2. Sous l’égide du ministère de la Santé, la France poursuit une politique de maîtrise de l’utilisation des antibiotiques avec le 3e Plan national d’alerte sur les antibiotiques (plan 2011-2016). Accessible depuis octobre 2011, Antibioclic est une aide à la décision thérapeutique en ligne, développée et financée exclusivement par le département de médecine générale de l’université Paris-Diderot. Cette initiative s’inscrit dans le plan de développement des nouvelles technologies pour améliorer la prise en charge des infections. Centré sur les soins primaires, le site fournit aux praticiens un avis sur la prescription nécessaire ou non d’antibiotiques. Le choix antibiotique est fait à partir des recommandations françaises pondérées par un comité d’experts composé de médecins généralistes et d’infectiologues. L’utilisateur obtient une réponse ciblée à partir d’un parcours en trois étapes : choix du domaine anatomique, choix de la pathologie et critères avancés (critère de gravité, grossesse, allergie).

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N°115

Page 40 - 41

Auteurs : C.Khau , N.Fartaoui , T.Cartier , A.Soria

Intérêt de l’exploration d’une allergie aux pénicillines

Contexte
Les bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) sont les antibiotiques les plus prescrits par les médecins généralistes en France1. L’hypersensibilité allergique aux pénicillines est estimée aux alentours de 10 % dans la population mondiale, mais le diagnostic n’est confirmé que chez 10 à 20 % des personnes testées2,3. Cette surestimation des allergies aux pénicillines conduit à la prescription d’autres classes d’antibiotiques parfois plus onéreuses et à spectre plus large4. Des tests cutanés négatifs et un test de réintroduction bien toléré écartent une hypersensibilité allergique.
Objectifs
Estimer le nombre de patients reprenant de la pénicilline et le nombre de médecins généralistes prescrivant de la pénicilline après un bilan allergologique négatif. Décrire le choix de l’antibiothérapie pour ces patients et estimer la fiabilité du bilan allergologique.

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N°115

Page 38 - 39

Auteurs : N.Dufour

Les interventions dédiées aux aidants familiaux de patients déments par le médecin généraliste

Contexte
En France, 850 000 personnes de plus de 65 ans étaient atteintes de démence en 2005 selon l’Office parlementaire des politiques de santé, et ce nombre devrait doubler d’ici 20501. L’évolution de la démence entraîne une diminution de l’autonomie nécessitant souvent l’intervention de la famille pour maintenir la qualité de vie des patients. Le statut d’aidant familial entraîne parfois un retentissement sur la santé2 même des aidants. Ce retentissement a amené la Haute autorité de santé (HAS) à émettre des recommandations pour le suivi des aidants, dans lesquelles le médecin généraliste était établi comme leur interlocuteur principal.
Objectif
Identifier les interventions dédiées aux aidants familiaux de patients déments et faisant intervenir le médecin généraliste pour évaluer d’une part leur efficacité et d’autre part le rôle occupé par le médecin généraliste.

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N°115

Page 36 - 37

Auteurs : V.Roussel

Estimation de la prescription inappropriée d’antiémétiques antidopaminergiques durant les épidémies de gastroentérite aiguë en France

Contexte
Les nausées et vomissements induits par la gastroentérite (GE) sont un motif fréquent de prescription d’antiémétiques antidopaminergiques (AEAD). Les principales molécules sont le métoclopramide (Primpéran ® ), la dompéridone (Motilium ® ) et la métopimazine (Vogalène ® ). Les AEAD sont largement prescrits malgré l’absence d’efficacité démontrée et une balance bénéfice-risque défavorable. Leurs effets secondaires peuvent être graves. La métoclopramide expose à des risques neurologiques connus depuis 1973, la dompéridone à des risques cardiaques signalés par La Revue Prescrire depuis 2002. Il n’y a pas d’interdiction explicite de prescription en France, contrairement à des pays comme le Canada, les États-Unis, la Nouvelle-Zélande et l’Australie.
Objectifs
Quantifier la consommation inappropriée d’AEAD durant les épidémies de GE, évaluer les ventes et estimer les coûts induits pour la Sécurité sociale.

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N°115

Page 35 - 35

Auteurs : L.Baumann

Venez !

Il était une fois un groupe de médecins français investis dans la recherche et la représentation de la médecine générale française à l’étranger, qui assistaient régulièrement aux congrès de l’EGPRN (European General Practice Research Network : Réseau européen de recherche en médecine générale). Ils en revenaient ravis, des présentations de travaux auxquels ils avaient assisté comme des échanges. Ils ont voulu partager, et ont convaincu certains autres de les accompagner. Denis Pouchain et Dominique Huas étaient leurs noms. C’est ainsi qu’en 2006, Isabelle Auger-Aubin, Alain Mercier, quelques autres et moi-même sommes arrivés à Copenhague. Depuis, nous n’avons plus quitté l’EGPRN, ni la recherche. Le programme était riche, les rencontres passionnantes, l’ambiance chaleureuse, et l’enthousiasme de ceux qui y étaient en a entraîné d’autres.

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N°115

Page 254 - 256

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Vaccination anti-HPV et thrombose veineuse profonde

Deux études américaines réalisées depuis 2010 retrouvaient une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde (TVP) due à la vaccination anti-HPV. Une étude rétrospective danoise de cohorte menée en population générale vient contredire ces résultats. Les chercheurs de l’étude ont inclus 4 375 femmes âgées de 10 à 44 ans ayant présenté en 2006 une TVP. Parmi celles-ci, 889 avaient reçu dans l’année la vaccination quadrivalente anti-HPV. Aucune association entre le vaccin et la survenue d’une TVP n’a été observée dans les 42 jours après la première vaccination (OR = 0,77 ; IC95 = 0,53-1,11). Les facteurs de confusion possible, comme l’âge, la prise de contraception orale, le traitement anticoagulant, les antécédents de TVP, ont été pris en compte. Les auteurs de l’étude réaffirmaient ainsi la sécurité de ce vaccin et remettaient en cause la puissance des deux études ayant montré une association entre vaccination anti-HPV et TVP. De nombreuses études affirment l’absence d’effets indésirables de la vaccin tion quadrivalente anti-HPV. Les preuves de l’efficacité à moyen et long terme de ce vaccin sur la survenue de cancers du col de l’utérus restent néanmoins insuffisantes.

 

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N°115

Page 252 - 253

Auteurs : R.Boussageon , P.Archambault , P.Audier , Y.Brabant

À propos de l’article « Prise en charge thérapeutique de la sinusite aiguë de l’adulte en soins primaires » : des commentaires et une proposition

Nous avons lu avec beaucoup d’intérêt l’article de Josselin Le Bel, et al.1 qui présente une revue de la littérature sur les traitements médicamenteux et phytothérapeutiques de la sinusite aiguë en soins primaires. Ce travail remarquable et fastidieux (lecture complète de 7 méta-analyses et 30 essais cliniques randomisés) apporte quelques arguments pour justifier ou non les prescriptions dans cette pathologie très fréquente. Néanmoins, dans cette lettre, nous voulons soulever trois remarques « méthodologiques », d’importance croissante, qui en limitent la portée : • les critères de jugement ne sont pas correctement définis dans la section « Méthode ». Nous lisons page 2 : « Le traitement de la sinusite a donc pour objectif d’éliminer les facteurs étiologiques et de contrôler l’inflammation et les facteurs infectieux. »

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N°115

Page 244 - 248

Auteurs : S.Brossier , J.Yana , E.Ferrat , F.Adeline-Duflot , J.Le , C.Attali

Fondements législatifs et réglementaires des certificats médicaux pour l’entrée des enfants en collectivité

Contexte. Les médecins généralistes (MG) sont fréquemment sollicités pour rédiger des certificats médicaux lors de l’entrée des enfants dans les différentes collectivités qu’ils sont susceptibles de fréquenter.
Objectifs. Identifier les certificats médicaux obligatoires lors de l’entrée ou du retour d’un enfant dans une collectivité et décrire précisément leurs règles de rédaction et leur contenu.
Méthode. Revue narrative de la littérature à partir de bases de données médicales indexées et à partir de références publiées en lien avec l’enfance. Les références incluses ont été publiées entre 1946 et 2012.
Résultats. Un seul certificat a été retrouvé comme étant obligatoire lors de l’entrée d’un enfant en collectivité, celui témoignant d’une protection vaccinale contre la diphtérie et le tétanos lors de l’entrée à l’école élémentaire (article L311-2 du code de la santé publique, modifié par la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007). L’obligation de présenter un certificat médical d’aptitude à l’entrée à l’école maternelle et élémentaire a été officiellement supprimée en 2009. Dans les autres situations pour lesquelles la production d’un certificat médical n’était pas obligatoire, l’article 76 du code de déontologie précisait que la réalisation de celui-ci est laissée à la libre appréciation du médecin.
Conclusion. Aucun certificat médical n’est obligatoire lors de l’entrée d’un enfant dans une collectivité, hormis pour justifier du statut vaccinal à l’entrée à l’école élémentaire. Les consultations sollicitées par les parents pour la rédaction de ces certificats non obligatoires sont toutefois l’occasion d’examiner les enfants à distance d’une pathologie aiguë et permettent au MG de se centrer sur ses missions de dépistage et de prévention.

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N°115

Page 249 - 251

Auteurs : P.Boulet , D.Darmon , K.Abrous , N.Dumoitier , A.Bottet , A.Mercier

La manoeuvre d’Epley : réduction d’un vertige positionnel paroxystique bénin

Le vertige est un motif fréquent de consultation en médecine générale. La manoeuvre d’Epley décrite dans cet article, qui est accompagné d’une vidéo visualisable sur le site du Campus numérique de médecine générale (http://www.campus-umvf.cnge.fr/), permet la prise en charge en médecine générale d’un patient présentant un vertige positionnel paroxystique bénin.

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N°115

Page 238 - 243

Auteurs : R.Boussageon , D.Pouchain , V.Renard

Reconsidérer les bénéfices et les risques des médicaments hypoglycémiants du diabète de type 2

Les recommandations internationales et nationale sur le traitement pharmacologique de l’hyperglycémie chronique du diabète de type 2 préconisent d’utiliser des stratégies et des médicaments hypoglycémiants pour atteindre diverses cibles d’HbA1c selon les caractéristiques individuelles des patients. Ces recommandations ont clairement pour objectif de réduire les complications micro- et macrovasculaires des patients diabétiques de type 2. Cependant, les essais ayant testé l’intensification pharmacologique du contrôle glycémique ont montré que ces stratégies avaient un rapport bénéfice/risque clinique contestable, voire défavorable. Par ailleurs, aucun médicament hypoglycémiant pris isolément n’a démontré son efficacité en termes de réduction des complications micro- et macrovasculaires cliniques dans un essai randomisé en double insu versus placebo. De ce fait, la prescription d’un médicament hypoglycémiant doit tenir compte du rapport bénéfice/risque clinique individuel attendu, indépendamment de son effet hy oglycémiant et dans le but d’améliorer les symptômes et l’inconfort liés à l’hyperglycémie chronique. Les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont démontré qu’ils réduisaient les complications vasculaires des patients diabétiques de type 2 dans des essais à haut niveau de preuve.

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N°115

Page 228 - 236

Auteurs : P.Asdaghi , J.Gelly , P.Santana

La dépression au cours de la grossesse : construction et validation d’un outil d’aide au diagnostic en médecine générale

Contexte. La dépression du post-partum touche 13 % des femmes au décours d’une grossesse. Une dépression au cours de la grossesse en constitue le principal facteur de risque. Cette affection peut être lourde de conséquences sur le développement de l’enfant et sa famille. La plupart des cas ne sont pas identifiés par les professionnels de santé. L’Edinburgh Post-natal Depression Scale (EPDS) fait partie des tests de dépistage validés durant la période anténatale. Le temps nécessaire à sa réalisation et son interprétation demeure un obstacle majeur à son utilisation en soins primaires.
Objectifs. Construire un questionnaire simplifié (GPSY) à partir de l’EPDS et évaluer sa validité dans le cadre d’une aide au diagnostic de dépression au cours de la grossesse par les médecins généralistes.
Méthode. Enquête transversale réalisée auprès de 42 médecins généralistes d’Île-de-France. Administration successive de deux questionnaires évaluant le risque de dépression au cours de la grossesse : EPDS (questionnaire de référence) et GSPY (questionnaire simplifié). Critères d’inclusion : femmes enceintes (quel que soit le terme de la grossesse et le motif de consultation). Critères de non-inclusion : antécédent personnel psychiatrique, au moins un des deux questionnaires ininterprétable, inclusion précédente dans l’étude, refus de participation.
Résultats. Parmi les 341 femmes enceintes incluses, 91 femmes (27 %) avaient un score EPDS en faveur d’un risque élevé de développer une symptomatologie dépressive. En attribuant un point par réponse positive sur les cinq questions du questionnaire GPSY, le score seuil optimal pour prédire le résultat au questionnaire EPDS était de deux réponses positives ou plus (sensibilité : 85 %, spécificité : 82 %, valeur prédictive positive : 63 %, valeur prédictive négative : 94 %).
Conclusion. Sous réserve d’une nouvelle étude confirmant ces résultats encourageants, le questionnaire simplifié GPSY pourrait être un outil pertinent d’aide au diagnostic de la dépression au cours de la grossesse.

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N°115

Page 226 - 227

Auteurs : B.Balouet , P.Frappé

Coordination des soins en médecine générale : le point de vue des patients

Contexte
L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et le vieillissement de la population ont entraîné une augmentation de la complexité des soins et du nombre d’intervenants auprès des patients. Actuellement, la coordination des soins se développe et vise à améliorer leur qualité tout en limitant leur coût. Son évaluation nécessite, entre autres, l’évaluation de l’expérience globale qu’en ont les patients.
Objectif
Déterminer le point de vue des patients consultant en médecine générale sur la coordination des soins primaires.

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N°115

Page 224 - 225

Auteurs : E.Réthoré , F.Birault

Impact sur la couverture vaccinale de la mise à disposition des vaccins au cabinet du généraliste

Contexte
Une bonne couverture vaccinale est essentielle pour protéger la population contre certaines maladies infectieuses comme la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole et les oreillons. Le taux de couverture optimale est estimé à au moins 95 %1. Il n’est pas atteint en France. L’augmentation des voyages dans des pays d’endémie de poliomyélite et de diphtérie expose la population non vaccinée à un risque infectieux et de résurgences de ces pathologies1. Les médecins généralistes (MG) sont dans une position idéale pour améliorer la couverture vaccinale de la population générale. Les dispositifs de vaccination immédiate sont donc intéressants à tester en médecine générale.
Objectif
Mesurer l’effet de la mise à disposition de vaccins au cabinet des MG sur la vaccination effective.

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N°115

Page 219 - 223

Auteurs : P.Goncalves , V.Kowalski , C.Armand-Goncalves , S.Blanchemain

Le label Health On the Net reflète-t-il la qualité de l’information présentée par les sites qu’il certifie concernant la rhinopharyngite ?

Contexte. Internet est une source majeure d’informations médicales pour la population générale introduisant un tiers dans la relation médecin-patient. La qualité de l’information médicale disponible sur le Web est largement remise en question par les études qui s’y sont intéressées. L’objectif était de comparer la qualité de l’information présentée par les sites Internet selon qu’ils étaient certifiés ou non par la fondation Health On the Net (HON), concernant un motif de consultation de médecine générale fréquent comme la rhinopharyngite.
Méthode. Une étude descriptive transversale portant sur 16 sites Internet a été menée en juin 2012. Les sites de la première page Web du moteur de recherche Google obtenus avec les termes « rhinopharyngite » puis « rhume » étaient inclus dans l’étude. La qualité de l’information qu’ils délivraient sur la rhinopharyngite a été évaluée par l’outil Discern 5 étoiles et comparée selon que les sites étaient certifiés ou non HON.
Résultats. Seize sites ont été analysés. Pour 11 des 16 sites analysés, la qualité de l’information en santé disponible sur Internet variait de pauvre à très pauvre. Les sites certifiés par la fondation Health On the Net avaient un score Discern significativement plus élevé (p = 0,023) que les sites non certifiés. Trois des 7 sites certifiés étaient de pauvre qualité.
Conclusion. La certification par la fondation Health On the Net ne garantit pas la qualité de l’information disponible sur le Web. Pour plus de deux tiers des sites étudiés, la qualité de l’information en santé disponible sur Internet concernant la rhinopharyngite varie de pauvre à très pauvre. Les autorités devraient faire preuve de pédagogie auprès des patients et réfléchir à un outil pratique permettant de repérer l’information en santé fiable quel que soit le site consulté.

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N°115

Page 212 - 218

Auteurs : X.Gocko , S.N’Guyen , R.Charles

Les hypothèses diagnostiques du patient et du médecin généraliste concordent une fois sur deux

Contexte. Il n’existe pas actuellement de données sur la concordance entre les hypothèses du patient avant la consultation et celles du médecin après la consultation.
Objectifs. Évaluer la concordance entre le diagnostic supposé du patient et celui du médecin. Identifier les sources d’information nourrissant l’hypothèse diagnostique du patient.
Méthode. Une enquête quantitative prospective par questionnaires a été menée du 1er novembre 2011 au 28 février 2012. Des internes de médecine générale, en stage, ont recueilli dans la salle d’attente, avant la consultation, les hypothèses diagnostiques des patients consécutifs, leurs sources d’information, et leurs données démographiques (âge et genre). Ont été incluses les hypothèses concernant une ou plusieurs plaintes nouvelles ou sans diagnostic connu ; ont été exclues celles concernant des suivis de maladie chronique ou formulées par un tiers. Les hypothèses diagnostiques du médecin ont été renseignées immédiatement après la consultation.
Résultats. 394 questionnaires remplis par 31 internes ont été analysés. 213 hypothèses étaient concordantes (54,1 % ; IC95 = 49,3-58,9). Cette concordance a diminué avec l’âge de manière significative (p < 0,01). Les antécédents personnels (56,8 % ; n = 224) et les relations interpersonnelles (26,39 % ; n = 104), sont les principales sources d’informations des patients.
Conclusion. Les hypothèses du patient concordent avec celles du médecin une fois sur deux. Les savoirs expérientiels semblent être la principale source d’information des patients. La construction de ces hypothèses mériterait des travaux qualitatifs.

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N°115

Page 211 - 211

Auteurs : C.Attali

Faut-il traiter l’hyperglycémie du patient diabétique pour éviter les complications macro- et microvasculaires ?

Les médecins généralistes français ont été et sont encore régulièrement accusés de ne pas intégrer dans leurs pratiques les données validées de la science, en particulier les recommandations fondées sur un fort niveau de preuve. Les raisons de ce constat varient : certains insistent sur une prétendue méconnaissance par les médecins de ces données et renvoient habituellement les médecins généralistes à leurs chères études tandis que ces derniers évoquent soit l’impossibilité de les appliquer facilement en situation professionnelle de soins, soit le manque de perception d’une quelconque utilité dans la vie réelle pour les patients.

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N°114

Page 198 - 208

Auteurs : O.Saint-Lary , J.Sicsic

Effet de la signature du CAPI sur la durée de consultation des médecins généralistes français

Contexte. En 2009, l’Assurance maladie a introduit au travers du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) un contrat de paiement dit « à la performance », souscrit individuellement par les médecins généralistes sur la base du volontariat.
Objectif. Étudier l’impact du CAPI sur la durée de consultation de médecins généralistes français.
Méthodes. Analyse des différentes sources de variabilité de la durée de consultation par analyses univariées et régressions multivariées. La variable d’intérêt était le logarithme de la durée de la consultation. Les données sociodémographiques des patients et les caractéristiques des médecins ont été incluses comme variables indépendantes.
Résultats. 128 médecins ont été recrutés dans toute la France et ont généré 20 779 consultations chronométrées par des internes entre novembre 2011 et avril 2012. La durée de consultation moyenne était de 16,8 minutes. En les ajustant sur les caractéristiques patients, les signataires du CAPI avaient une durée de consultation de 14,1 % inférieure à ceux n’ayant pas signé (p < 0,001). En les ajustant en plus sur les caractéristiques des médecins, l’effet du CAPI n’était plus significatif. Les résultats ne différaient pas selon le motif de consultation.
Conclusion. La durée moyenne de la consultation en médecine générale ne semble pas avoir été influencée par le CAPI.

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N°114

Page 196 - 197

Auteurs : S.Petitclerc-Roche , V.Capron

Influence de la précarité sur la prise en charge médicale

Introduction
En France, le recours aux soins primaires des personnes ayant des revenus faibles est inférieur à celui du reste de la population. Cette différence augmente encore lorsqu’il s’agit des spécialistes d’organe1. Les catégories les plus défavorisées consultent également plus tardivement que les autres2. Cependant, les caractéristiques précises de la prise en charge médicale de ces patients par les médecins généralistes (MG) ne sont pas connues. L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques de ces patients à statut social précaire, leur prise en charge par les MG, et de les comparer à celle des autres patients.
Méthode
Les 20 618 consultations de la base de données ECOGEN ont été réparties en deux groupes : le groupe précaire (Gp) (n = 912 consultations, 4,4 %) rassemblait les patients bénéficiant de la CMU (n = 857) ou de l’AME (n = 55). Le groupe non précaire (Gnp) était constitué des autres consultations (n = 19 706, 95,6 %). Les variables étudiées étaient l’âge du patient, son statut d’étudiant ou non, s’il consultait pour la première fois, sa profession, son statut vis-à-vis de l’emploi (s’il était majeur non étudiant non retraité), la durée de la consultation, ses motifs, les résultats de consultations et les procédures de soins.

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N°114

Page 194 - 195

Auteurs : S.Dargent , J.Borgne , C.Heras , B.Trombert

Influence de la catégorie socio- professionnelle du patient sur les procédures de soins en cabinet de médecine générale

Introduction
La France est souvent présentée comme un modèle pour son système de couverture maladie. Cependant, elle est l’un des pays d’Europe où les différences de mortalité prématurée selon les catégories sociales sont les plus fortes1. L’espérance de vie augmente régulièrement mais elle est inégale. À 35 ans, l’espérance de vie d’un cadre est supérieure de 7 ans à celle d’un ouvrier2. Les études concernant l’influence de la catégorie socioprofessionnelle dans le domaine médical sont rares. Cette étude, basée sur les données recueillies par l’étude ECOGEN, avait pour but de déterminer s’il existait une différence dans les pratiques médicales selon la catégorie socioprofessionnelle du patient. L’objectif principal était de comparer le nombre de procédures de soins par consultation en fonction de la catégorie socioprofessionnelle du patient. Les objectifs secondaires étaient de comparer les nombres de procédures diagnostiques, préventives, thérapeutiques, administratives et le recours à un autre spécialiste.

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N°114

Page 186 - 193

Auteurs : A.Pillot , I.Supper , M.Guerin , L.Hsiung , P.De , L.Letrilliart

Transférabilité des procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels de santé : une étude transversale nationale multicentrique

Contexte. Afin d’améliorer l’efficience des soins, le transfert de procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels est envisagé. Si la France en est au stade de l’expérimentation, d’autres pays l’ont déjà largement implémenté.
Objectifs. L’objectif principal était de décrire la fréquence et les caractéristiques des procédures de soins transférables des médecins généralistes à d’autres professionnels de santé. Les objectifs secondaires étaient de décrire les professionnels de santé concernés et les conditions éventuelles de transfert.
Méthode. Cette étude transversale nationale multicentrique a été réalisée dans 128 cabinets de médecine générale accueillant des internes en stage supervisé. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes de médecine générale ont recueilli les procédures de soins de leurs maîtres de stage, et évalué leur transférabilité éventuelle, en précisant le cas échéant à quel(s) professionnel(s) et sous quelle(s) condition(s).
Résultats. Parmi 98 831 procédures de soins réalisées ou programmées, 18,1 % (IC95 = 17,9-18,3) ont été jugées transférables. Les procédures estimées les plus transférables concernaient les systèmes cardiovasculaires et endocrino-métaboliques, et incluaient l’examen clinique partiel, les traitements médicamenteux, l’éducation et la vaccination. Les principaux professionnels de santé concernés étaient les infirmiers (67,1 % des procédures transférables) et les pharmaciens (32,7 %). Dans 50,2 % (IC95 = 49,5-51,0) des cas, les procédures semblaient transférables sous condition(s), en particulier l’existence d’un protocole prédéfini (51,2 %) et/ou d’un dossier médical partagé (48,3 %).
Conclusion. Une part significative de l’activité des médecins généralistes pourrait être transférée à d’autres professionnels de santé. Certains transferts envisagés paraissent innovants, comme ceux des examens cliniques et des traitements médicamenteux. Il convient de prendre en compte l’avis des autres professionnels de soins primaires et des patients avant de mener des expérimentations fondées sur ces résultats.

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N°114

Page 183 - 185

Auteurs : J.Gelly , J.Le , I.Aubin , A.Mercier , E.Youssef , F.Mentré , M.Nougairède , L.Letrilliart , X.Duval , E.le

Délivrance opportuniste de soins de prévention primaire en médecine générale

Introduction
La prévention et la promotion de la santé font partie intégrante des soins primaires, et les médecins généralistes sont au coeur de ces préoccupations1. De nombreuses instances élaborent des recommandations fondées sur les preuves, relatives à la réalisation de mesures préventives dans une population identifiée. Pourtant, leur intégration en pratique courante est insuffisante2. De nombreux freins ont été identifiés : absence de système de rappel, absence de système d’information centré sur le patient, manque de temps, absence de rémunération spécifique, défaut de sensibilisation des médecins, ou encore désaccord avec le bien-fondé des recommandations3. Le manque de cohérence entre les recommandations existantes est aussi préoccupant4. On dispose de peu de données objectives pour décrire l’activité préventive des médecins généralistes français. En 2009, les « examens systématiques et prévention » représentaient le premier résultat de consultation, soit 19 % des patients vus en médecine générale5. La plupart des données détaillant les différentes composantes de cette activité préventive sont de nature déclarative, ou concernent le point de vue des patients6.

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N°114

Page 181 - 182

Auteurs : A.Urena-Dores , J.Le , J.Gelly , A.Mercier , I.Aubin

La délivrance du test Hemoccult II : pas si chronophage !

Introduction
Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent en France, après les cancers de la prostate et du sein. Il se situe au deuxième rang en termes de mortalité. Une stratégie de dépistage en deux temps (recherche de sang occulte dans les selles, puis coloscopie en cas de positivité) a démontré son efficacité pour réduire la mortalité par CCR de 16 % en cas de participation d’au moins 50 % de la population cible1. Cette efficacité représente de 0,9 à 1,7 décès par CCR évité pour 1 000 personnes invitées au dépistage2. La stratégie de dépistage généralisée en France depuis 2008 a pour objectif une participation de la population cible d’au moins 45 %3. Tous les deux ans, les personnes de 50 à 74 ans sont invitées à consulter leur médecin généraliste (MG) pour parler du dépistage du CCR. Le MG est donc au centre du dispositif. Sur la période 2012-2013, le taux de participation de la population cible était seulement de 31 %4. Les obstacles au dépistage du CCR ont été analysés dans plusieurs études qualitatives5,6. Les MG évoquaient notamment le manque de temps et la multiplicité des motifs de consultation associés. L’objectif principal de cette étude était de décrire les consultations avec délivrance de test Hemoccult II et de comparer leurs caractéristiques de durée et de contenu avec celles des autres consultations.

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N°114

Page 173 - 180

Auteurs : M.Chanelière , T.Proboeuf , L.Letrilliart , Y.Zerbib , C.Colin

La iatrogénie observée en médecine générale

Introduction. La iatrogénie reste peu étudiée en médecine générale. Les données de l’étude ECOGEN (étude transversale nationale multicentrique) relatives aux événements indésirables associés aux soins (EIAS) ont été utilisées pour donner une estimation de la fréquence et décrire la iatrogénie en médecine générale.
Méthode. La méthodologie recoupe celle d’ECOGEN ; les analyses statistiques ont utilisé le test de Student pour les variables quantitatives et celui du chi-2 pour les variables qualitatives.
Résultats. Sur 20 781 consultations, soit 45 642 résultats de consultation (RC), 955 EIAS (2,1 % des RC) ont été notifiés, au sein de 884 séances (4,3 % des consultations). La fréquence des EIAS a été estimée à une consultation par médecin généraliste par jour. La fréquence de notification des EIAS a varié suivant les régions (de 2 à 6,8 %) et les médecins généralistes (de 0 à 13,6 %). Ceux en identifiant le plus ont accordé en moyenne davantage de temps aux consultations (18,3 minutes vs 16,1 minutes ; p < 0,05). Deux tiers des EIAS ont été d’origine médicamenteuse. Ils ont touché davantage les femmes (p < 0,05), les patients en ALD (p < 0,001) et les personnes âgées (p < 0,001). Les consultations iatrogènes ont été plus longues (p < 0,001) et plus fréquemment réalisées à domicile (p < 0,001). Les plaintes symptomatiques des patients ont constitué les motifs de consultation les plus fréquents (66 %) devant le suivi médical (25 %). Elles ont abouti dans 25 % des cas à un diagnostic d’EIAS. Les symptômes d’EIAS ont intéressé essentiellement les appareils digestifs, cutanés et ostéo-articulaires.
Discussion. La iatrogénie est fréquente en soins primaires. Elle est vraisemblablement sous-diagnostiquée par la plupart des soignants compte tenu de la variabilité de la fréquence relevée. Cependant, la fréquence d’une consultation en rapport avec un EIAS par jour et par médecin généraliste est cohérente au regard des données de la littérature internationale. La démarche diagnostique est complexe devant une présentation clinique variable avec de multiples étiologies. Néanmoins les classes pharmacologiques incriminées ainsi que les facteurs de risque mis en évidence sont conformes aux données de la littérature (patientes âgées, état polypathologique et polymédication).

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N°114

Page 170 - 172

Auteurs : E.Pernollet , A.Ramond-Roquin , N.Fouquet , C.Räber , J.Huez , C.Bouton

La lombalgie chez les adultes consultant en médecine générale : fréquence, caractéristiques sociodémographiques et résultats de consultation associés

Introduction
L’incidence de la lombalgie en soins primaires varie selon les études de 6 à 15 %1,2. Il existe peu de données françaises en soins primaires sur la prévalence et les caractéristiques des patients souffrant de lombalgie commune. La plupart de ces patients se rétablissent rapidement, mais certains travaux montrent qu’un tiers n’a pas complètement récupéré un an après la première consultation3. Les patients chroniques posent de lourds problèmes de prise en charge, avec des coûts importants2. Une prise en charge précoce des patients les plus à risque de passage à la chronicité permettrait de limiter le nombre ou la durée de ces situations. La lombalgie est plurifactorielle, et les comorbidités associées à celle-ci pourraient faire partie des facteurs individuels de lombalgie et de chronicisation. Des travaux discordants suggèrent un lien avec les pathologies psychologiques, digestives, locomotrices ou respiratoires4-6.

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N°114

Page 162 - 169

Auteurs : L.Hsiung , I.Supper , M.Guerin , A.Pillot , R.Ecochard , L.Letrilliart

Les procédures de soins en consultation de médecine générale : analyse des données de l’étude nationale ECOGEN

Contexte. La loi HPST de 2009 a mis en avant la place de la médecine générale dans le champ des soins primaires. Jusqu’à présent, peu de données sur les procédures de soins des médecins généralistes étaient disponibles, en dehors de celles codées selon la Classification commune des actes médicaux.
Objectif. Décrire les procédures de soins dans le cadre des consultations de médecine générale.
Méthodes. Étude nationale transversale multicentrique, réalisée dans 128 cabinets de médecine générale entre décembre 2011 et avril 2012. 54 internes en stage de niveau 1 ont recueilli les procédures de soins réalisées ou programmées, classées selon la CISP-2, durant 20 journées de consultation.
Résultats. 98 847 procédures de soins ont été décrites, dont 57,5 % réalisées et 42,5 % programmées, avec une moyenne de 2,2 procédures de soins par résultat de consultation et 4,8 par consultation. 90,4 % des consultations comportaient au moins un examen clinique, 30,5 % un examen paraclinique, 80,7 % un traitement médicamenteux, 51 % un traitement non médicamenteux, 23,5 % une procédure préventive et 18,3 % une procédure de coordination.
Conclusion. Les médecins généralistes réalisent et programment des procédures de soins nombreuses et diversifiées. Cette connaissance précise de leur activité est utile pour argumenter les décisions de réorganisation du système de santé. La formation et les modes de rémunération des médecins pourraient permettre de faire évoluer leurs pratiques professionnelles.

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N°114

Page 158 - 161

Auteurs : L.Letrilliart

CISP-2 : quésaco ?

Historique
La Classification internationale des soins primaires (CISP) est la version française de l’International Classification of Primary Care (ICPC)1, développée par l’Organisation internationale des médecins généralistes (Wonca). La figure 1 illustre sa place au sein de la famille des classifications de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme classification associée à la Classification internationale des maladies (CIM)2. La CISP est incluse dans le Metathesaurus de l’Unified Medical Language System (UMLS), développé par la National Library of Medicine (NLM) américaine3. Depuis la création de la première version de l’ICPC (ICPC-1) en 1987, elle a été traduite en plus d’une vingtaine de langues. Elle a été publiée en langue française dans sa première version (CISP-1) en 1992, puis dans sa deuxième version (CISP-2) en 20004. Elle est aussi disponible en format électronique, permettant son intégration dans les dossiers médicaux informatisés, sous réserve de l’obtention d’une licence d’utilisation. C’est la classification officielle pour les soins primaires en Norvège, aux Pays-Bas, au Danemark et en Finlande.

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N°114

Page 148 - 157

Auteurs : L.Letrilliart , I.Supper , M.Schuers , D.Darmon , P.Boulet , M.Favre , M.Guerin , A.Mercier

ECOGEN : étude des Éléments de la COnsultation en médecine GENérale

Contexte. En France, peu de données permettent d’avoir une vue d’ensemble des motifs de recours aux soins et des problèmes de santé en soins primaires. Les données des quelques opérateurs privés existants sont peu accessibles.
Objectif. Décrire le protocole et les principaux résultats de l’étude ECOGEN en termes de distribution des motifs et des résultats de consultation.
Méthodes. Étude transversale nationale multicentrique réalisée en patientèle de médecine générale. Les investigateurs étaient 54 internes de 27 facultés de médecine, en stage supervisé de niveau 1 chez 128 maîtres de stage universitaires. Ils ont été formés à la structuration du dossier médical informatisé et à l’utilisation de la Classification internationale des soins primaires (CISP-2). Ils ont recueilli et saisi des variables spécifiques à chaque consultation sur une période de 20 jours répartis entre décembre 2011 et avril 2012, ainsi que des variables relatives à leur(s) maître(s) de stage.
Résultats. Les données de consultation ont été enregistrées pour 20 613 consultations. Chaque consultation comportait en moyenne 2,6 motifs de consultation, 2,2 résultats de consultation, et 4,7 procédures de soins. Chaque résultat de consultation était ainsi associé à 1,2 motif de consultation et à 2,1 procédures de soins. Le résultat de consultation le plus fréquent correspondait à des situations de prévention (11 % des résultats de consultation), suivi des facteurs de risque cardiovasculaires : hypertension artérielle non compliquée (7 %), dyslipidémie (3,7 %), diabète (2,4 %). Le motif de consultation le plus fréquent était la demande de renouvellement de traitement médicamenteux (21,3 %), devant le suivi d’un problème de santé (5,7 %) et la discussion de résultats d’examens (4 %).
Conclusion. L’étude ECOGEN atteste de la diversité et de la continuité des soins du médecin généraliste. Celui-ci est le véritable partenaire de ses patients, au service de la préservation et l’amélioration de leur santé.

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N°114

Page 147 - 147

Auteurs : B.Gay

La CISP, une classification pour l’étude ECOGEN et la recherche en soins de santé primaires

Les classifications des problèmes de santé sont essentielles pour l’analyse des pratiques professionnelles : elles permettent de documenter l’activité médicale et de fournir des données objectives à la recherche.

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N°113

Page 142 - 144

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Zinc et rhume

 

Une méta-analyse Cochrane de 16 essais contrôlés randomisés a évalué l’efficacité de l’administration orale de zinc à visée thérapeutique ou prophylactique sur l’incidence, la durée et l’intensité d’un épisode de rhinopharyngite virale chez 1 781 personnes âgées de 1 à 65 ans en bonne santé. À visée thérapeutique, l’administration de zinc dans les 24 heures qui suivent le début des symptômes diminuait la durée de l’épisode de 0,63 jour (IC95 = 0,43-0,84) pour le sirop et 1,04 jour (0,05-2,02) pour les comprimés, sans modifier la sévérité des symptômes. Une dose quotidienne élevée (O 75 mg/j) était plus efficace sur la durée des symptômes qu’une dose faible. Les effets indésirables tels qu’un mauvais goût et des nausées étaient significativement plus fréquents qu’avec le placebo (Number Needed to Harm : NNH = 10). L’administration de zinc à visée prophylactique pendant une durée moyenne de 6 mois d’affilée diminuait l’incidence de la rhinopharyngite chez l’enfant (NST = 4). Les auteurs de la méta-analyse considéraient ces résultats avec prudence, et insistaient sur l’hétérogénéité des données disponibles.

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N°113

Page 141 - 141

Auteurs : C.Moubarak , D.Darmon

Recours aux soins des femmes : des besoins spécifiques au-delà de la gynécologie et de l’obstétrique

L’éditorial du numéro 111 de la revue exercer insiste sur l’importance de l’implication du médecin généraliste dans les soins apportés aux femmes. L’argumentaire s’appuie d’abord sur le fait qu’elles représentent un patient sur deux en médecine générale et que les besoins dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical augmentent. Trois raisons expliqueraient cette augmentation : l’augmentation du nombre de femmes consultant en médecine générale, celle de leur espérance de vie et la diminution du nombre de gynécologues. Nous souhaitons souligner dans cette lettre que les données épidémiologiques montrent que les femmes représentent en réalité plus d’un patient sur deux dans notre activité, pour des problèmes de santé qui ne sont pas seulement gynéco-obstétricaux. Il est internationalement démontré que, malgré une espérance de vie supérieure à celle de l’homme1, les femmes sont plus fréquemment malades2, utilisent plus de ressources médicales3 et consomment plus de médicaments4.

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N°113

Page 132 - 140

Auteurs : M.Dussart-Brûlé , C.Renoux , I.Ettori-Ajasse , A.Potier

Niveaux de compétence en matière d’éducation-prévention-dépistage des internes en médecine générale

Contexte. Le développement d’outils d’évaluation pour la certification des internes de médecine générale est en cours à l’échelle nationale. La région Grand Ouest s’est vu attribuer la compétence éducation-prévention-dépistage.
Objectif. Étudier les représentations, les connaissances des internes en éducation-prévention-dépistage et faire émerger des hypothèses d’indicateurs de niveau d’acquisition de compétence à différents stades du cursus.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens collectifs auprès de 18 internes du DES de MG, définis comme novices, intermédiaires ou compétents. Une analyse thématique de contenu a mis en évidence des indices par niveau, dégagé les concordances ou discordances et fait émerger des hypothèses d’indicateurs.
Résultats. Malgré des représentations globales floues, les internes identifiaient les missions et les compétences nécessaires au médecin généraliste, le patient comme central, confirmant un bon socle de connaissances. Les limites ressenties de prise en charge étaient liées au médecin, au patient et à l’environnement ; les difficultés au manque d’expérience. Les internes possédaient des compétences génériques et avaient des profils inattendus (attitude paternaliste). L’expérimentation sur le terrain était essentielle.
Conclusion. Un mode d’évaluation en situation authentique semble approprié. Des hypothèses de profils de niveau dans le domaine exploré et des profils génériques d’internes sont proposés et comparés aux indicateurs théoriques.

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N°113

Page 123 - 131

Auteurs : J.Chambe , H.Maisonneuve , S.Leruste , C.Renoux , C.Huas

État des lieux des procédures de validation du DES de médecine générale en France

Les départements de médecine générale (DMG) ont pour mission de former des médecins compétents en soins primaires. La validation du cursus comporte le mémoire de diplôme d’études spécialisées (DES) et un document de synthèse. Les interprétations et applications de ces termes varient d’un DMG à l’autre. Depuis 2004, diverses modalités ont vu le jour, et aucune publication n’en a encore fait l’état des lieux. C’était l’objectif de cette étude. Une enquête en ligne a été menée auprès des 33 DMG métropolitains fin 2012. Elle recueillait, en plus de la composition du DMG et des effectifs d’internes, les modalités de validation exigées hors stages et enseignements : portfolio, mémoire de recherche, traces d’apprentissage, examen clinique à objectifs structurés (ECOS), tests de concordance de script (TCS), soutenance orale, existence d’un tutorat. Tous les DMG ont répondu. Le portfolio était utilisé dans une grande majorité de DMG (27/33), souvent couplé au tutorat. Le mémoire de recherche était relativement fréquent (22/33), toujours complémentaire du portfolio ou de la thèse d’exercice. Il prenait plutôt la forme d’un article (21/22), et rarement, parfois au choix de l’interne, celle d’un récit de situation complexe et authentique (4/22). La mise en place du tutorat ou son retrait semblait lié au ratio d’étudiants par enseignant en équivalent temps plein. ECOS et TCS étaient pratiqués dans peu de DMG (7/33), plutôt ceux avec moins d’étudiants par équivalents temps plein. Il existait donc une grande hétérogénéité des choix pédagogiques, des procédures et des outils de validation du DES. Cela reflétait probablement autant la difficulté de la médecine générale à définir son contenu, que la dynamique de réflexion et l’adaptation au sein des DMG. Cette évolution s’observe depuis trente ans, mais semblait tendre vers une harmonisation de certaines pratiques pédagogiques. Cela concorde avec la volonté des instances nationales d’aller vers une certification plus homogène des compétences des futurs généralistes.

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N°113

Page 121 - 122

Auteurs : M.De , B.Eschalier

Patients de plus de 65 ans à risque de sarcopénie en médecine générale

Contexte
La sarcopénie est définie par l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) comme une perte de masse musculaire (mesurée par l’imagerie, l’impédancemétrie ou la biométrie), associée à un déficit de performance et/ou de force musculaire. Son impact en termes de morbimortalité a été démontré1. Sa prévention repose sur des mesures simples : prise en charge nutritionnelle et activité physique, en particulier exercice contre résistance1,2.
La prévalence de ce syndrome est mal connue, aucune étude n’ayant été conduite en France avec des critères cliniques utilisables en soins primaires.
Objectif
Évaluer la prévalence du risque de sarcopénie, les complications associées et décrire le profil type de la personne âgée à risque chez les patients de plus de 65 ans en médecine générale.

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N°113

Page 119 - 120

Auteurs : M.de , P.Clerc

Typologie de 1 014 enfants atteints de pathologies infectieuses aiguës suivis pendant dix ans par les médecins de l’Observatoire de médecine générale

Contexte
En 1995, en France, 1 enfant sur 2 âgé de 0 à 10 ans vu par son médecin généraliste consultait pour un état infectieux1. Face à ces situations, il est important de distinguer les enfants pour qui les infections récidivantes peuvent être le témoin d’une maladie sous-jacente de ceux ayant un développement immunitaire normal. La pertinence du recours aux examens complémentaires et à la thérapeutique anti-infectieuse en est l’enjeu. L’objectif de cette étude était d’établir une typologie des enfants consultant pour un état infectieux en médecine générale.
Population étudiée
Mille quatorze enfants nés entre 1999 et 2001 répartis sur tout le territoire français ont été suivis pendant dix ans.

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N°113

Page 111 - 118

Auteurs : R.Benoist , B.Hitrop , M.Potier , L.Quarantin , C.Bouton , F.Garnier

Regard du conjoint-aidant du malade d’Alzheimer sur sa vie de couple

Introduction. Existe-t-il des éléments permettant d’orienter le clinicien dans le repérage des couples dont l’aidant pourrait être mis en difficulté avec l’apparition de la MA ? L’objectif de cette étude était d’explorer les liens entre la qualité de la relation de couple et le vécu de la maladie d’Alzheimer (MA) par le conjoint-aidant.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de vingt-sept conjoints-aidants de malades d’Alzheimer non institutionnalisés de Sarthe et Maine-et-Loire. Une analyse thématique par étude du contenu sémantique a été conduite après retranscription des entretiens.
Résultats. L’affection formait le socle du couple. L’impact des différents conflits et événements difficiles qui ont jalonné leur vie de couple était relativisé. La satisfaction globale de la vie de couple était préservée. La communication conjugale et la vie sociale tenaient des rôles importants pour la bonne santé du couple. La maladie d’Alzheimer se mêlait aux autres pathologies limitantes. L’angoisse de l’avenir était ressentie notamment chez les femmes. Le lien conjugal se maintenait grâce au renforcement de la communication non verbale. Étonnamment, la MA n’était pas le cataclysme attendu dans le parcours de vie du couple. Pour la génération interrogée, le mariage induisait une notion de devoir envers l’autre. Il constituait un socle permettant le dépassement de cette épreuve mais pouvait induire un hyperinvestissement majorant le fardeau de l’aidant. S’y rattachait un risque de culpabilité en cas de difficulté à apporter l’aide désirée. Le conjoint donnait un sens à la MA et l’intégrait dans son mode de représentations.
Conclusion. Pour mieux aider le conjoint à faire face à la situation et à s’adapter à son rôle d’aidant, le praticien doit notamment étudier l’histoire du couple en profondeur, établir les liens sociaux et familiaux, évaluer les systèmes de représentations et déterminer l’impact d’autres pathologies.

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N°113

Page 100 - 110

Auteurs : M.Hedelius , N.Boukhezra , E.Lasserre , L.Letrilliart

La médecine générale vue par la presse écrite grand public : la crise, rien que la crise !

Contexte. Le déficit d’estime pour l’exercice de la médecine générale, observé chez les étudiants et chez les médecins, est susceptible d’engendrer des inégalités d’accès aux soins et une diminution de la qualité des soins.
Objectif. Analyser l’image de la médecine générale et des médecins généralistes véhiculée par la presse écrite grand public.
Méthodes. Étude documentaire des quatre quotidiens français généralistes les plus lus : Libération, Le Monde, Le Figaro, Le Parisien/Aujourd’hui en France. L’analyse thématique a été réalisée à l’aide du logiciel NVivo.
Résultats. L’analyse de 348 articles publiés durant l’année 2010 montre que la presse écrite a une vision superficielle et plutôt négative de la médecine générale, réduite à une double crise. D’une part, elle rapporte une incompréhension entre les médecins généralistes et la société, témoignant d’une crise identitaire. D’autre part, elle fait état d’une crise des régulations liée à une formation médicale inadaptée, à un exercice contraignant et peu valorisé, à une situation démographique préoccupante et aux nombreux conflits générés par un encadrement réglementaire croissant.
Conclusion. L’étendue (diversité) et la profondeur (complexité) de l’exercice de la médecine générale sont sous-estimées, et l’expertise des médecins généralistes est insuffisamment reconnue. Les solutions de sortie de crise sont peu relayées par la presse écrite.

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N°113

Page 99 - 99

Auteurs : M.Vanmeerbeek

Crise ou catharsis ?

L’article de M. Hedelius et al. dans ce numéro d’exercer commente l’image de la médecine générale dans la presse écrite française. L’analyse du traitement médiatique montre qu’il est en général superficiel et sensationnaliste, et l’image qui en résulte est peu flatteuse. Bien sûr, la presse grand public a ses exigences : monter en épingle un événement particulier permet de lancer un débat intéressant ou de satisfaire l’attente du lectorat, selon les règles éditoriales en cours. Dans le cas de la médecine générale, peut-on faire le reproche à la presse de ne regarder que par le petit bout de la lorgnette alors que la crise de la profession est bien réelle ? Les articles étudiés relayent d’ailleurs des opinions de tous les acteurs du pentagone du partenariat décrit par C. Boelen pour le soutien au développement d’une discipline1 : politiques, patients, universitaires, syndicats professionnels, assureurs, et l’unanimité est quasi parfaite.

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N°112

Page 32 - 32

Auteurs : B.Delaney

Extraction de données à partir des dossiers électroniques de soins primaires

Contexte
Les investigateurs du projet TRANSFoRm mettent actuellement au point un outil d’aide au diagnostic pour aider les médecins généralistes (MG) pendant leurs consultations. Cet outil intègre et quantifie la vraisemblance des diagnostics différentiels en se fondant sur le motif de consultation du patient (MdC)1.
Objectifs
Générer, tester et valider des données empiriques pour aider au diagnostic. Analyser les rapports entre le MdC, les symptômes, les éléments démographiques et les diagnostics retenus et enregistrés dans les dossiers informatiques des patients.
Méthode
Étude descriptive rétrospective. Les données des dossiers TRANSITION (un projet préalable à TRANSFoRm) classées avec la CISP ont été analysées rétrospectivement afin de déterminer des règles d’association entre le MdC du patient, les indices diagnostiques/symptômes, les données démographiques et le diagnostic final retenu.

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N°112

Page 28 - 29

Auteurs : J.Gilles , K.Mignotte , J.Aubert

Quelles sont les difficultés liées à la pratique du sport rencontrées par les personnes transgenres hommes vers femmes ?

Contexte
La prévalence de l’infection VIH est plus importante dans la communauté des travailleurs du sexe transgenres hommes vers femmes que dans la population générale1. Les maladies cardiovasculaires sont des pathologies émergentes chez les patients infectés par le VIH du fait notamment de leur traitement. L’activité physique est un moyen de prévenir ces pathologies. La pratique du sport semble difficile à conseiller aux personnes transgenres hommes vers femmes (THVF).
Objectif
Identifier les difficultés rencontrées par les THVF pour la pratique du sport.
Méthode
Étude qualitative par entretiens semi-dirigés de THVF repérées dans un cabinet de médecine générale parisien, un service d’endocrinologie, par des associations transgenres et des forums Internet. Le guide d’entretien a été réalisé avec l’aide de deux personnes transgenres travaillant dans une association transgenre.

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N°112

Page 30 - 31

Auteurs : P.Wallace , a.et

Internet peut-il être utilisé par les médecins généralistes pour délivrer une intervention brève pour les consommateurs d’alcool à risque ?

Contexte
L’intervention brève (IB) par des intervenants de soins primaires a prouvé son efficacité pour diminuer la consommation d’alcool des consommateurs à risque1. Pourtant, moins de 10 % des consommateurs à risque sont identifiés en soins primaires, et moins de 5 % bénéficient de l’intervention brève. Les obstacles identifiés à cette implémentation sont le manque de confiance du médecin généraliste (MG) à faire cette intervention, le manque de financement, le manque d’entraînement et de support, la peur de vexer le patient, et les contraintes de temps1. Une IB en face à face ajoute quinze minutes à la consultation. Le site Down Your Drink (DYD) (http://www.downyourdrink.org.uk/) propose une intervention brève en ligne indépendante de toute consultation. Récemment évaluée dans un essai comparatif randomisé (ECR), son utilisation a entraÎné une réduction significative de la consommation d’alcool et des comportements à risque liés à la consommation d’alcool des patients ayant bénéficié de l’intervention2. En Grande-Bretagne, il y a des accès à des programmes de thérapie cognitivocomportementale proposés par les MG et délivrés via des sites Internet. Un accès facilité vers un site Internet dédié pourrait être une alternative à une IB en face à face, permettant un gain de temps. L’efficacité de cette intervention reste à démontrer.

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N°112

Page 26 - 27

Auteurs : M.Sachot , J.Lefebvre , M.Cunin

Le renoncement aux soins médicaux dans le secteur de la CPAM Roubaix-Tourcoing

Contexte
Le 31 décembre 2012, deux millions de Français étaient bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Afin de préserver l’accès aux soins des Français à faibles revenus, dont les bénéficiaires du RSA, l’État français finance deux systèmes : la couverture maladie universelle (CMU) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Malgré ces solutions financières, le renoncement aux soins a persisté en France, et les déterminants socio-anthropologiques ont été peu étudiés1.
Objectif
Analyser les déterminants socioculturels et économiques de la vie de patients les conduisant à renoncer aux soins.

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N°112

Page 24 - 25

Auteurs : M.Shani , L.Feldmen , S.Vinker

Les ARAII et les IEC peuvent-ils éviter la dialyse chez les patients diabétiques ?

Contexte
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) sont efficaces pour traiter la néphropathie diabétique et diminuer la microalbuminurie chez les patients diabétiques1. Il n’est toutefois pas établi que ces médicaments puissent prévenir l’insuffisance rénale terminale (IRT) et la dialyse.
Objectif
Déterminer si les IEC et les ARAII peuvent éviter l’IRT chez les patients diabétiques en Israël.
Méthode
Étude rétrospective de cohorte de 2002 à 2011, sur une population de 9 895 patients diabétiques âgés de 40 à 70 ans affiliés au système de soins israélien « Clalit ». Les critères d’inclusion étaient un diagnostic de diabète fait avant 2002, une absence d’IRT et une consommation d’IEC et/ou d’ARAII depuis au moins quatre mois consécutifs. Le critère principal de jugement était la survenue soit d’une IRT au stade CKD5 (de la classification CKD- EPI MDRD) pendant plus de trois mois, nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale, soit d’un décès toute cause confondue.

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N°112

Page 22 - 23

Auteurs : L.Laranjo , A.Neves , A.Costa , R.Ribeiro

Besoins des patients diabétiques de type 2 dans leur autogestion

Contexte
La prévalence du diabète de type 2 (DT2) est en augmentation constante, et ses complications constituent à elles seules l’un des principaux coûts en matière de santé, par exemple 7 % des dépenses totales au Portugal. La gestion de son diabète par le patient est primordiale. Un patient atteint de diabète passera en moyenne dans les pays occidentaux une heure par an avec son médecin généraliste, alors qu’il gèrera lui-même son diabète pendant le reste du temps1. Les publications récentes remettent en cause la prise en charge médicamenteuse en Europe2, et recentrent la prise en charge sur les mesures hygiéno-diététiques. Les professionnels de santé ont un rôle de conseil et d’information auprès des patients diabétiques. Pourtant, ils ont souvent peu d’éléments pour comprendre les besoins et les difficultés des patients dans la gestion quotidienne de leur maladie.
Objectif
Identifier les facilitateurs, les barrières et les besoins ressentis par les patients dans l’autogestion du DT2.

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N°112

Page 20 - 21

Auteurs : E.Hermouet , Y.Ruelle , J.Gomes

Prévention des grossesses imprévues chez les 14-25 ans

Contexte
En France, 97 % des femmes sexuellement actives utilisent une contraception. Depuis 2000, la législation et les campagnes de prévention facilitent l’accès à la contraception et développent le recours aux contraceptions d’urgence. Selon l’INSEE, 40 % des interruptions volontaires de grossesse (IVG) recensées concernaient les 15-24 ans1. Il y a un paradoxe entre la couverture contraceptive quasiment optimale2 obtenue ces dernières années et le non-infléchissement du nombre d’IVG en France. Connaître les facteurs de risque de grossesse imprévue paraît utile pour cibler les patientes à risque, mieux comprendre leur comportement et améliorer la prévention. Les médecins généralistes (MG) pourraient agir sur certains de ces facteurs de risque lors de leurs consultations.
Objectif
Déterminer les facteurs de risque de grossesse imprévue accessibles à un dépistage en consultation de médecine générale chez les jeunes femmes âgées de 14 à 25 ans.

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N°112

Page 18 - 19

Auteurs : P.Lavilluniere , S.Robineaux

Vaccination du nourrisson et douleur à l’injection : évaluation de la zone ventroglutéale en ambulatoire

Contexte
En 2007, une conférence de consensus américaine1 s’est intéressée à la réduction de la douleur lors des vaccinations, et s’est appuyée sur une revue de la littérature. Les résultats suggéraient une meilleure tolérance per- et post-vaccinale en cas d’injection en zone ventroglutéale par rapport à la zone plus couramment utilisée au niveau de la face antéroexterne de la cuisse.
Objectif
Comparer la douleur et la tolérance d’une injection de Prevenar 13 ® entre l’injection dans la face antérolatérale de la cuisse et l’injection dans la zone ventroglutéale.
Méthode
Étude prospective randomisée monocentrique en cabinet de médecine générale en simple insu. Lors d’une consultation de suivi, 71 nourrissons sans antécédent ont été vaccinés par Prevenar 13® soit en zone ventroglutéale (36 nourrissons), soit à la face antéro-externe de la cuisse (35 nourrissons) selon un protocole standardisé. Le médecin était aidé d’un ou des deux parents pour faire l’injection.

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N°112

Page 16 - 17

Auteurs : S.Sardin , N.Dumoitier , D.Menard

Comment réconcilier les internes avec le portfolio ?

Contexte
Les internes de médecine générale (IMG) débutent leur troisième cycle par une bascule pédagogique en passant du paradigme d’enseignement au paradigme d’apprentissage1. Leurs objectifs pédagogiques évoluent d’une acquisition de connaissances à un développement de compétences. Le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) définit la compétence comme « un savoir-agir complexe, en lien avec le complexe d’apprentissage ou d’exercice, qui intègre plusieurs types de ressources et qui permet, à travers une famille de situations, non seulement l’identification de problèmes mais également leur résolution par une action efficace et adaptée à un moment donné ». Les internes semblent mal percevoir les intérêts de ce changement brutal de paradigme et ne s’approprient donc pas la méthode pédagogique.
Objectif
Rédiger un guide d’explication du paradigme d’apprentissage à destination des IMG.

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N°112

Page 14 - 15

Auteurs : T.Frese , M.Heitzer , T.Deutsch , H.Sandholzer

L’évaluation de la formation pratique par les étudiants : stage en zone rurale versus zone urbaine

Contexte
Dans les zones rurales ou « désertifiées », les médecins généralistes (MG) qui partent à la retraite ne sont pas tous remplacés par de jeunes MG1. Trop peu d’étudiants en médecine générale, d’après les enseignants de médecine générale allemands, décident de se lancer dans la carrière généraliste. Un stage clinique de médecine générale obligatoire a été introduit au cours des études médicales en 2002 en Allemagne1.
Objectifs
Comparer les différences de perception des internes de médecine générale (IMG) en matière de formation continue entre les stages réalisés en milieu urbain et ceux réalisés en milieu rural. Mettre en évidence les facteurs déterminants du choix de la médecine générale en zone rurale.

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N°112

Page 12 - 13

Auteurs : J.Huez , B.Haspot , L.Connan , E.Cailliez

Évaluation du SASPAS par les MSU dix ans après sa mise en place

Contexte
À Angers, le stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) a été mis en place depuis 2003. Plus de la moitié des internes de médecine générale (IMG) de chaque promotion ont pu bénéficier de ce stage professionnalisant depuis cinq ans. Les IMG effectuaient ce stage avec deux ou trois maîtres de stage des universités (MSU). Chaque MSU était également impliqué dans le tutorat individuel dans le cadre d’une redevance pédagogique. En 2011, une étude sur l’organisation du SASPAS à Angers a montré que la présence de l’IMG en SASPAS dégageait du temps pour les MSU1. Il était nécessaire de mieux étudier les répercussions de la maîtrise de SASPAS sur les MSU.
Objectif
Évaluer les répercussions professionnelles et personnelles de la maîtrise de SASPAS sur les MSU.

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N°112

Page 10 - 11

Auteurs : C.Domergue , R.Badie-Perez , S.Leruste

Quels sont les déterminants du choix des internes de Lille pour leur stage de médecine générale de premier niveau ?

Contexte
Le stage ambulatoire de niveau 1 est parfois l’unique expérience ambulatoire des internes au cours du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale. Il s’agit d’un stage important pour tous ceux qui envisagent une activité de soins en médecine générale. Il est indispensable pour valider le DES de médecine générale1.À la faculté de Lille-2, il s’effectue obligatoirement au cours du 2e ou du 3e semestre. Les maîtres de stage des universités (MSU) sont préalablement répartis par deux ou trois, autour d’une même zone géographique. Certains d’entre eux organisent régulièrement des groupes d’échange et de pratique, au sein d’une unité pédagogique locale (UPL). Les internes choisissent leurs futurs lieux de stage en fonction de leur rang de classement aux épreuves classantes nationales (ECN) et d’un tirage au sort. Pour les aider dans leur choix, ils disposent principalement du guide des stages édité par l’Association des internes de médecine générale de Lille (AIMGL). Le bouche-à-oreille et la prise de contact avec les MSU peuvent aussi influencer leur choix.
Objectif
Identifier les déterminants du choix des internes pour le stage ambulatoire de niveau 1.

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N°112

Page 8 - 9

Auteurs : S.Chabas , M.Chanelière , Y.Zerbib

Prévalence des événements indésirables associés aux soins en ambulatoire

Contexte
Selon l’étude PHARE, 2,7 % des médicaments prescrits en médecine générale entraînaient un événement indésirable lié aux soins (EIS), soit environ 2 événements par jour et par médecin1. La revue de S.-V. Taché et al. estimait la prévalence des EIS en soins ambulatoires à 12,8 %2. Pour estimer la prévalence des EIS en soins ambulatoires, il faudrait également intégrer les EIS découverts aux urgences et qui ont entraîné des hospitalisations.
Objectifs
Estimer la prévalence des événements indésirables associés aux soins ambulatoires. Étudier les différentes méthodes des études de prévalence et leur influence sur les résultats.

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N°112

Page 6 - 7

Auteurs : A.Lorenzo

Tolérance à l’incertitude en médecine générale

Contexte
La pratique de la médecine générale en ambulatoire place souvent le médecin face à des situations où il ne possède pas toutes les informations nécessaires pour poser un diagnostic et prendre les décisions adaptées. Une étude hollandaise a montré que 13 % des consultations de médecine générale concluaient à des symptômes médicalement inexpliqués1. Chaque médecin généraliste est donc confronté quotidiennement à ces situations d’incertitude. Plusieurs travaux ont étudié les sources d’incertitude dans ces situations (somatisation, complexité des consultations), les modes d’accommodation à l’incertitude, ou encore les solutions pour minimiser cette incertitude. Il y a peu de travaux sur les déterminants de la tolérance à l’incertitude en médecine générale2.
Objectif
Explorer l’incertitude en médecine générale et les déterminants de la tolérance à l’incertitude pour les médecins généralistes.

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N°112

Page 4 - 5

Auteurs : F.Birault , E.Rethoré , S.Grandcolin , P.Ingrand

La vaccination immédiate au cabinet améliore-t-elle la couverture vaccinale ?

Contexte
Certaines maladies infectieuses sont en recrudescence à cause notamment de l’augmentation des migrations de populations. Entre 2008 et 2011, la France a connu la plus importante épidémie de rougeole d’Europe1. L’obtention et le maintien d’une couverture vaccinale élevée sont indispensables au contrôle, voire à l’éradication de ces maladies infectieuses. Les experts préconisent un taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % pour garantir la protection de la population2. En 2011, la couverture vaccinale en France était encore insuffisante : 95,5 % pour le DTP, mais 11,4 % pour le DTCP, 49,7 % pour la rougeole et 25,6 % pour la grippe3 ; 80 à 90 % des vaccinations ont lieu en médecine générale.
Objectif
Évaluer l’impact de la mise à disposition de vaccins en cabinet de médecine générale sur le taux de couverture vaccinale.

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N°112

Page 3 - 3

Auteurs : D.Pouchain

« Ambassadeurs » : projet d’antan, entreprise d’avenir

Étymologiquement, le mot ambassadeur provient du provençal ambayssada et du gaulois ambactos qui signifiaient « envoyé autour ». Historiquement et politiquement, un ambassadeur est un porteparole officiel d’un État auprès d’un autre État. Pour la revue exercer et la médecine générale, le projet « Ambassadeurs », qui répondait à ces concepts, est né en octobre 2007, lorsque le congrès européen de la WONCA1 organisé par le CNGE s’est déroulé à Paris. Le projet « Ambassadeurs » avait plusieurs objectifs :
– proposer à tous les médecins généralistes des résumés courts, structurés et pertinents pour la pratique à partir des communications scientifiques faites dans un congrès international de médecine générale. Ce premier objectif pourchassait le défaut culturel de participation des généralistes français aux congrès de leur discipline, qui plus est quand ils sont en langue anglaise ;
– immerger des internes en médecine générale qui se destinaient au clinicat, dans le monde de la recherche, de la méthode et de la présentation (et rédaction) scientifiques ;
– initier une méthode pédagogique en créant des binômes junior-senior où le premier transmettait son enthousiasme au second, et le second son expérience au premier.

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N°112

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Manger des fibres pour protéger son coeur ?

Une méta-analyse britannique récente a mis en évidence une corrélation négative entre l’apport quotidien de fibres alimentaires et les maladies cardiovasculaires. Vingt-deux cohortes ont été incluses dans la revue systématique. La consommation de fibres céréalières, végétales ou de fruits était inversement associée aux risques de maladie cardiovasculaire (athérosclérose, infarctus, arrêt cardiaque) [RR = 0,91 pour 7 g/j de fibres ; IC95 = 0,88-0,94] et de maladie coronarienne (RR = 0,91 ; IC95 = 0,87-0,94). L’hétérogénéité des études était telle que les auteurs modéraient leurs résultats (I2 = 45 % pour les maladies cardiovasculaires ; IC95 = 0-74 ; I2 = 33 % pour les maladies coronariennes ; IC95 = 0-66). D’autres études sont nécessaires, notamment des essais comparatifs randomisés, inexistants dans la littérature disponible. Les mécanismes physiopathologiques expliquant un facteur protecteur des fibres sur les maladies cardiovasculaires ne sont pas encore bien connus. Sept grammes par jour représentent 2 à 4 fruits ou 2 à 4 portions de légumes en plus des apports quotidiens habituels, quels que soient ces apports.

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N°112

Page 92 - 93

Auteurs : J.Gelly , D.Darmon , H.Vaillant , J.Cadwallader

Faut-il revoir les recommandations concernant le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie ?

La collaboration Cochrane a publié en juin 2013 la dernière mise à jour de la méta-analyse portant sur le dépistage du cancer du sein par mammographie1. Aucun nouvel essai randomisé n’a été identifié par les auteurs depuis celle publiée en janvier 2011, en dehors d’un essai en cours au Royaume-Uni, dont l’objectif est d’évaluer l’intérêt de l’extension du programme de dépistage pour les femmes âgées de 47 à 73 ans (au lieu de 50 à 70 ans actuellement)2. Ses résultats définitifs sont attendus en 2026 : ils n’ont pas pu être pris en compte dans cette méta-analyse. Les sept essais randomisés inclus ont porté sur 600 000 femmes âgées de 39 à 74 ans. Les conclusions des auteurs étaient inchangées : les trois études les plus fiables n’ont pas montré de réduction de la mortalité par cancer du sein.

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N°112

Page 89 - 91

Auteurs : N.Stone , J.Robinson , A.Lichtenstein , a.et , J.Cadwallader , H.Vaillant , D.Pouchain

Nouvelles recommandations de la task force sur la réduction du taux de cholestérol sanguin pour diminuer le risque cardiovasculaire dû à l’athérosclérose chez les adultes

Contexte
En 2008, le National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) a publié des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge du risque cardiovasculaire en finançant des revues systématiques de la littérature de grande qualité. En 2011, le conseil de la NHBLI a souhaité des recommandations de haut niveau de preuve « dignes de confiance » et utiles pour les praticiens1. En juin 2013, le Collège américain de cardiologie (ACC) et l’Association américaine pour le coeur (AHA) ont rejoint cette initiative pour optimiser les recommandations2. Les cinq dernières années ont été très riches en publications sur les statines et le risque cardiovasculaire. Fin 2013, ces associations, réunies dans une task force, ont réactualisé ces recommandations qui font consensus aux États-Unis et sont révolutionnaires d’après les auteurs. Ils en prévoient une réactualisation régulière.

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N°112

Page 78 - 88

Auteurs : J.Le , P.Jeanmougin , D.Darmon

Prise en charge thérapeutique de la sinusite aiguë de l’adulte en soins primaires

Contexte. La sinusite aiguë est un motif courant de consultation en médecine générale. Son diagnostic clinique aussi bien qu’étiologique peut poser des problèmes aux médecins généralistes. Il s’agit le plus souvent d’une affection virale pour laquelle il peut être recommandé de prescrire des antibiotiques. Les recommandations concernant les autres thérapeutiques ne sont pas consensuelles.
Objectif. Identifier et analyser les données récentes concernant le traitement de la sinusite aiguë.
Méthode. Une revue systématique de la littérature a été menée en décembre 2013 à partir de la base de données Medline via PubMed et dans la Cochrane Library. Tous les essais contrôlés randomisés, revues systématiques et méta-analyses portant sur des sujets adultes ayant pour mot clé le terme « Sinusitis » (MeSH), publiées entre le 1er janvier 2004 et le 20 décembre 2013 en langue anglaise ont été inclus.
Résultats. 220 résumés ont été identifiés et 37 articles retenus dont 30 essais contrôlés randomisés et 7 méta-analyses. Le traitement antibiotique permet une légère accélération de guérison dans la rhinosinusite aiguë mais au prix d’effets secondaires fréquents. Aucune molécule antibiotique n’est supérieure à une autre dans cette pathologie. L’effet des corticoïdes est modeste. Par voie nasale, ils sont efficaces en monothérapie sur la réduction de l’intensité et de la durée des symptômes. La corticothérapie per os n’a prouvé son efficacité qu’en traitement adjuvant d’une antibiothérapie. Les décongestionnants et la phytothérapie (Pelargonium, cinéole) ont une efficacité symptomatique modeste, l’irrigation nasale par solution saline a un intérêt limité.
Conclusion. Le traitement spécifique de la sinusite aiguë par antibiothérapie n’a pas une balance bénéfices-risques en faveur de son instauration systématique. Parmi les traitements non spécifiques, les corticoïdes locaux et certains phytothérapies et décongestionnants doivent être privilégiés.

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N°112

Page 70 - 77

Auteurs : M.Agbojan , J.Gelly , J.Le , J.Aubert , M.Nougairède

Visite médicale de non-contre-indication à la pratique sportive : évaluation des compétences des internes

Contexte. La pratique sportive licenciée ou en compétition nécessite la délivrance préalable d’un certificat médical de non-contre-indication (CNCI), bien encadrée au niveau législatif. Cette situation clinique prévalente en soins primaires fait partie des examens cliniques à objectifs structurés (ECOS) organisés par le département de médecine générale de l’université Paris-Diderot.
Objectif. Évaluer, à partir d’un ECOS, les compétences des internes dans la conduite de la consultation en vue de la délivrance du CNCI.
Méthode. Étude observationnelle, transversale, monocentrique, à partir des grilles de correction standardisées comportant 67 items répartis en 7 catégories. Inclusion des internes ayant réalisé leur stage ambulatoire de niveau 1 au cours de l’un des deux semestres de l’année universitaire 2011-2012. Critère d’exclusion : avoir tenu le rôle d’examinateur. Critère de jugement principal : score total médian obtenu par les internes (sur 100 points).
Résultats. Quarante-trois internes ont été inclus. Le score total médian était de 40 sur 100 (étendue : 25-58), sans différence significative entre les quatre sessions d’ECOS. Les meilleurs scores ont été obtenus pour l’interrogatoire général (médiane : 10/20) et l’examen physique (médiane : 13/24), en particulier pour les items non spécifiques à la pratique sportive. Les scores ont été plus insuffisants pour l’interrogatoire sur la pratique sportive (médiane : 7/20), les conseils d’hygiène sportive et le dopage (médiane : 0/5) et la prévention systématique en soins primaires (médiane : 4/10).
Conclusion. Cette étude a mis en évidence la fragilité des compétences des internes de médecine générale de l’université Paris-Diderot à mener une consultation en vue de la délivrance du CNCI. La formation initiale des futurs médecins généralistes pourrait être améliorée. De nouvelles recommandations prenant en compte la spécificité des soins primaires devraient être établies.

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N°112

Page 68 - 69

Auteurs : V.Stehlin-Guérout , F.Garnier

Déterminants des consultations pour rhinopharyngite de l’enfant d’âge préscolaire en médecine générale

Contexte
La rhinopharyngite est une maladie bénigne, qui évolue spontanément vers la guérison. Le traitement recommandé est purement symptomatique : paracétamol et lavage des fosses nasales1. C’est pourtant le 2e résultat de consultation le plus fréquent en médecine générale2. La raison pour laquelle les patients consultent n’est pas toujours claire pour les médecins généralistes.
Objectif
Identifier dans la littérature les raisons pour lesquelles les parents amènent leur enfant en consultation en cas de rhinopharyngite. L’objectif secondaire était de proposer aux médecins une grille de lecture permettant de résumer ces raisons.

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N°112

Page 66 - 67

Auteurs : A.Lapasset-Hafid , K.Mignotte

Niveau d’information et acceptabilité du Pass contraception par les lycéen(ne)s et les professionnels de santé en Île-de-France

Contexte
L’accès à la contraception est un élément crucial pour réduire le nombre de grossesses non désirées et d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) chez les jeunes. La loi du 4 juillet 2001 garantit un accès à la contraception gratuit et anonyme. Néanmoins, cet accès reste souvent théorique : planning familial parfois éloigné ou médecins et pharmaciens payants. En Île-de-France, le Conseil régional a choisi de distribuer un « Pass contraception » aux mineures sur le lieu de leur scolarisation. Il s’agissait d’un carnet de 6 coupons permettant de régler les actes des professionnels de santé : médecin, pharmacien, infirmière et biologiste. 159 000 adolescentes étaient concernées.
Objectif
Explorer les perceptions des lycéens(ne)s, des infirmières, des médecins, des laborantins et des pharmaciens à propos de la mise en place du « Pass contraception ».

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N°112

Page 52 - 64

Auteurs : D.Pouchain , M.Lievre , D.Huas , J.Lebeau , V.Renard , E.Bruckert , X.Girerd , F.Boutitie , .

Effets d’une intervention multifactorielle sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus à haut risque

Contexte. Plusieurs études observationnelles chez les patients hypertendus ont montré un décalage entre les objectifs thérapeutiques préconisés dans les recommandations et ceux atteints en pratique quotidienne.
Objectif. ESCAPE avait pour objectif de déterminer si l’effet d’une intervention multifactorielle ciblée sur les médecins généralistes pouvait significativement augmenter la proportion de patients hypertendus à haut risque en prévention primaire atteignant tous les objectifs thérapeutiques préconisés dans les recommandations.
Méthode. Essai pragmatique randomisé en grappes conduit par 257 médecins généralistes (MG) français randomisés par région. Les MG alloués au groupe intervention ont participé à une journée de formation délivrée par des pairs. Ils ont reçu un tensiomètre électronique et un résumé schématique des recommandations à déposer sur leur bureau. Au long du suivi habituel des patients hypertendus inclus, ils ont dédié une consultation non standardisée tous les six mois pendant deux ans à l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire. Enfin, ils ont été informés des résultats cliniques et biologiques de leurs patients à l’inclusion et à un an de suivi. Le critère de jugement principal était l’évolution du taux de patients atteignant tous les objectifs thérapeutiques préconisés dans les recommandations et chacun de ces objectifs.
Résultats. 1 832 patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire ont été inclus. Après deux ans de suivi, le taux de patients atteignant tous leurs objectifs a significativement augmenté dans les deux groupes, mais significativement davantage dans le groupe intervention : OR = 1,89 ; IC95 = 1,09-3,27 ; p = 0,02. Le taux de patients atteignant leur objectif de pression artérielle a été significativement supérieur dans le groupe intervention : OR = 2,03 ; IC95 = 1,44-2,88 ; p = 0,0001 comparativement au groupe témoin. La pression artérielle systolique a diminué de 1,5 mmHg dans le groupe témoin (p = 0,007) et de 6,3 mmHg dans le groupe intervention (p < 0,0001). La différence absolue entre les groupes (4,8 mmHg) était significative (p < 0,0001) et cliniquement pertinente. La qualité de vie a varié dans le même sens dans les deux groupes, sans différence significative entre les groupes.
Conclusion. Une intervention multifactorielle simple et reproductible ciblée sur les médecins généralistes et délivrée par des pairs augmente significativement le taux de patients hypertendus à haut risque en prévention primaire atteignant les objectifs préconisés dans les recommandations, sans altérer leur qualité de vie. Cet essai a été enregistré sur ClinicalTrials.gov n° NCT00348855.

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N°112

Page 51 - 51

Auteurs : J.Lebeau

Connaissance et reconnaissance

La puissance d’une organisation nationale se mesure à deux échelles : sa capacité à réunir et à agir au sein de sa communauté nationale, et sa reconnaissance internationale. La médecine générale française n’échappe pas à cette règle. À l’aulne de ces échelles, ce numéro d’exercer rend compte de son dynamisme national et de son émergence internationale.
L’essai ESCAPE est le premier grand essai contrôlé randomisé multicentrique entièrement conçu, financé et réalisé en France par des médecins généralistes, conduit par la plus grande société savante française de médecine générale. L’équipe de Denis Pouchain a pu s’appuyer pour le conduire sur un réseau de 257 investigateurs fédérés par le CNGE.

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N°111

Page 47 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Tamaloù ?

La douleur thoracique est une plainte fréquente en soins primaires. Une étude allemande a suivi 1 212 patients souffrant d’une douleur thoracique pour déterminer si la localisation de la douleur était prédictive de son étiologie. Les patients ont été recrutés dans 74 cabinets de médecine générale. Les médecins ont indiqué sur un schéma la douleur et son irradiation pour chaque patient. Un panel d’experts de référence a ensuite repris les données d’inclusion et proposé une orientation étiologique. Les schémas des médecins ont été analysés par un logiciel dédié. La localisation de la douleur ne discriminait pas les maladies coronariennes, les douleurs pariétales, les reflux gastro-oesophagiens, ou les douleurs psychosomatiques. Il n’y avait pas non plus de différence de localisation des douleurs d’origine coronarienne selon le sexe du patient. D’après cette étude, la localisation d’une douleur thoracique n’apporte pas d’argument pour son origine coronarienne ou non.

 

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N°111

Page 40 - 46

Auteurs : T.Basileu , C.Renoux

Tutorat individuel et tutorat en groupe : représentations des internes de la région Centre

Contexte. Depuis 2004, chaque interne en DES de médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui le guide dans la construction de son portfolio. Le tutorat individuel se heurte à de nombreuses difficultés. Une des évolutions mises en place est, depuis 2010, le tutorat en groupe. Chaque tuteur suit individuellement 4 ou 5 tutorés, réunis en groupe une fois par semestre.
Objectif. L’objectif principal de cette étude était de décrire les représentations du tutorat des internes de la promotion 2010 pour lesquels les deux types de tutorat coexistaient.
Méthode. Enquête qualitative descriptive par entretiens semi-dirigés téléphoniques. Après une retranscription intégrale, une analyse thématique de contenu a été réalisée.
Résultats. La notion de « compagnonnage » est évoquée, où le tuteur est un guide, bien plus qu’un évaluateur. Le tutorat en groupe est apprécié des internes, avec une meilleure qualité relationnelle avec le tuteur et une influence positive sur la compréhension et la production des traces d’apprentissage. Les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus (thèse, choix des formations complémentaires, installation et projet professionnel).
Conclusion. Ce travail semble en faveur du tutorat en groupe, mais doit être complété par d’autres évaluations afin d’améliorer le dispositif actuel et montrer la qualité de ce suivi tutorial, concernant l’acquisition des compétences en médecine générale.

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N°111

Page 33 - 39

Auteurs : S.Chartier , F.Adeline-Duflot , J.Le , L.Compagnon , S.Bercier , E.Ferrat

La mise en oeuvre d’un programme d’apprentissage dans une logique de compétence : aspects théoriques et retour d’expérience

La formation des internes de médecine générale a pour but l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de leur profession. La mise en place d’un programme « d’apprentissage par compétence » est cohérente avec cet objectif. Dans la première partie de cet article, les concepts de ce modèle pédagogique sont explicités. L’apprentissage est expérientiel, guidé, et réalisé en situation authentique de soins. La guidance est assurée par les enseignants et fondée sur des critères communs préalablement définis. Les traces écrites d’apprentissage relatent les apprentissages réalisés en conformité avec les critères de guidance ; elles permettent de structurer et de professionnaliser les apprentissages et sont un support à leur validation. La qualité des apprentissages renseigne sur le niveau de compétence. La certification des compétences est une procédure finale qui repose sur l’ensemble des validations des différents apprentissages. La posture de l’enseignant dans ce modèle est celle d’un facilitateur d’apprentissages qui accompagne, aide et évalue. Dans la seconde partie de l’article, les procédures et les difficultés de mise en place d’un tel programme à Paris-est Créteil sont décrites. Les freins ont été mis au jour par l’analyse des difficultés d’étudiants pris en charge par une cellule d’aide pédagogique. Les freins sont essentiellement en rapport avec la méconnaissance du modèle pédagogique et la prégnance de modèles plus classiques. Des propositions sont faites pour tenter de les surmonter.

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N°111

Page 31 - 32

Auteurs : R.Gilbert , D.Baruch

APOROSE : conception d’un site Internet d’aide à la prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires

Contexte
En France, l’ostéoporose est à l’origine chaque année de plus de 150 000 fractures par fragilité. Près d’une femme sur deux et d’un homme sur cinq arrivant à l’âge de 50 ans auront au moins une fracture ostéoporotique au cours du reste de leur vie1. Ces fractures sont responsables de la gravité et du coût de la maladie. Une étude de grande ampleur a montré que les fractures ostéoporotiques étaient associées à une augmentation significative de la mortalité2. L’un des obstacles à une prise en charge optimale de l’ostéoporose semble être la complexité de la démarche diagnostique et thérapeutique ressentie par les médecins généralistes3. Dans ce contexte, une intervention visant à faciliter la prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires était justifiée.
Objectif
Conception d’un système d’aide à la décision clinique (SADC) pour la prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires sous la forme d’un site Internet fiable en termes de contenu et pratique d’utilisation. Évaluation de l’acceptabilité du site et du respect de la charte qualité par des médecins généralistes.

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N°111

Page 29 - 30

Auteurs : N.Zenati , Y.Gaboreau

Hémorragies graves sous AVK et scores prédictifs : étude longitudinale sur un an de patients ambulatoires éduqués

Contexte
Plus d’un million de Français prennent des antagonistes de la vitamine K (AVK), qui sont les premiers médicaments responsables d’hospitalisation et de décès iatrogènes1. L’estimation de la balance bénéfices-risques de ces traitements repose entre autres sur le repérage de facteurs de risque d’hémorragie, qui sont combinés dans différents scores. Ces scores ont des performances faibles – lorsqu’elles ont été étudiées1. Ils ont été validés en milieu hospitalier, alors que plus de 75 % des prescriptions d’AVK sont faites par des médecins généralistes en ambulatoire1.
Objectifs
Parmi les scores prédictifs d’hémorragie grave, valider le meilleur score à un an chez des patients traités par AVK en ambulatoire. Modéliser un nouveau score si aucun score existant ne s’avère satisfaisant en termes de performance diagnostique.

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N°111

Page 20 - 28

Auteurs : H.Hidoussi , J.Vallée

L’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse : motivations, difficultés et propositions des médecins généralistes

Contexte. La pratique de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse (IVGM) ambulatoire par les médecins généralistes (MG) est réalisable jusqu’à 7 SA depuis 2004. Cette technique d’IVG efficace, aux complications rares, jugée acceptable par les femmes, concerne peu de MG. L’objectif de cette étude était d’analyser les motivations, difficultés et propositions des MG déjà impliqués dans l’IVGM en région Rhône-Alpes.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-directifs auprès de quatorze MG de février à juin 2013. Analyse thématique par deux investigateurs.
Résultats. Les MG réalisaient des IVGM pour en faciliter l’accès aux femmes en toute sécurité. Peu valorisée, mal rémunérée, au sein d’un cadre médico-légal strict, cette pratique était de type militant. Les complications étaient rares. La majorité des MG souhaiterait réduire le nombre de consultations obligatoires et le délai de réflexion, fréquemment inadaptés aux situations des femmes. Certains souhaitaient que l’évaluation de l’éligibilité de la femme et de l’efficacité soit réalisée cliniquement par le médecin, sans échographie systématique, et que le délai soit étendu à 8 ou 9 SA. La création d’un système sécurisé informatisé avec les centres d’orthogénie allégerait les démarches administratives. L’organisation en réseau régional uniformiserait les pratiques et garantirait l’offre de soins.
Conclusion. Une simplification des IVGM ambulatoires sans remise en cause de la sécurité des femmes paraît nécessaire. Elle pourrait favoriser une augmentation du nombre de MG impliqués.

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N°111

Page 12 - 19

Auteurs : F.Garnier , C.Bilgorajski , J.Vallée

Prise en charge de la première demande de contraception de l’adolescente par les médecins généralistes

Contexte. Le nombre de grossesses non désirées chez l’adolescente reste important malgré l’existence d’informations et d’accès dédiés à cette population. Le médecin généraliste, du fait de son accessibilité et de ses compétences, est amené à prendre en charge les adolescentes pour leur demande de première contraception.
Objectif. Analyser la prise en charge et la décision des médecins généralistes (MG) lors d’une première demande de contraceptif de l’adolescente.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés de douze MG entre mars et juillet 2012. Les résultats ont été retranscrits et analysés par thème.
Résultats. Les MG adhéraient aux recommandations de la Haute autorité de santé pour mener cette consultation. Ils respectaient la confidentialité, s’adaptaient aux contraintes perçues par l’adolescente, notamment financières, et tenaient compte de son choix. Ils prescrivaient préférentiellement une pilule oestroprogestative remboursée, qui leur paraissait bien adaptée à l’adolescente. Le « quick start » était mal connu. Ils insistaient sur les risques d’oubli. La contraception d’urgence, peu abordée, était peu prescrite par anticipation. Les autres contraceptifs étaient prescrits en deuxième intention en fonction du contexte, en dehors du dispositif intra-utérin. Ils n’avaient jamais utilisé le « Pass-contraception ». Cette demande fréquente était perçue comme une urgence relative et faisait rarement l’objet d’une consultation dédiée de la part de l’adolescente. Ils ont pointé l’aspect chronophage de toutes les informations de prévention à dispenser.
Conclusion. La place des MG dans la contraception des adolescentes va être amenée à se développer dans notre système de santé. Pour remplir au mieux cette mission, certains aspects de leur formation sont à parfaire. Une rémunération spécifique de cette consultation longue, l’instauration d’un système de tiers payant pourraient également permettre un accès plus aisé des adolescentes à la contraception.

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N°111

Page 4 - 11

Auteurs : C.Cedraschi , L.Saya , P.Klein , A.Fayard , F.Carrat

Perceptions et représentations de la grippe en vie réelle

Contexte. L’attitude de la population française face à la grippe semble parfois en contradiction avec les connaissances scientifiques et les messages de prévention.
Objectifs. Explorer les perceptions et représentations de la grippe pour mieux en appréhender les contradictions, et ainsi permettre une amélioration de la prévention et de la prise en charge de cette épidémie récurrente.
Méthode. Étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs chez 40 participants vivant dans 5 environnements géographiques différents. Les questions étaient destinées à mettre en évidence les représentations des sujets en termes de survenue de la grippe et de conduite à tenir, ainsi que leur expérience personnelle de la maladie. Les émotions et le ressenti des participants ont été étudiés à l’aide de l’exercice du « portrait chinois ». Une analyse de contenu a été effectuée par deux chercheurs indépendants.
Résultats. L’analyse a fait émerger cinq thèmes principaux : présence d’un continuum entre « rhume » et « grippe » en passant par « crève » ; description de la grippe comme une maladie très contagieuse, mais bénigne, à l’exception des sujets à risque, synonyme d’interruption des activités, avec automédication quasi systématique et demande de soins le plus souvent uniquement destinée à confirmer l’autodiagnostic. L’exercice du « portrait chinois » a fait émerger l’ambivalence de la représentation de la grippe et la tonalité négative de la connotation émotionnelle qui y est attachée.
Conclusion. La représentation de la grippe, entre contagiosité élevée et bénignité de la maladie, avec la nécessité de lutter contre la progression d’une atteinte au départ banale, met en évidence l’importance d’un message adapté à ces différentes facettes. Or la représentation de la grippe comme entraînant une interruption de l’activité tout en n’étant pas une maladie grave n’est que peu reprise dans les campagnes de prévention.

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N°111

Page 3 - 3

Auteurs : A.Lehr

Prendre en charge la santé des femmes en médecine générale

L’article L.4130-1 du Code de la santé publique stipule que le médecin généraliste « contribue à l’offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patient(e)s la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies, ainsi que l’éducation pour la santé ». Cette partie des rôles de la médecine générale de premier recours s’applique totalement au domaine de la gynécologie et de l’obstétrique. En Europe, la prise en charge de la santé des femmes est le plus souvent confiée au médecin généraliste.

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N°110

Page 96 - 96

Auteurs : S.Grandcolin , C.Rodenbourg , F.Birault

Un outil « communicationnel » peut-il aider les médecins généralistes à mieux communiquer avec les adolescents sur la sexualité ?

Contexte
30 000 IVG ont été pratiquées chez des jeunes femmes de moins de 19 ans en 2007 en France soit 15,6 pour 1 000 femmes, alors que les taux étaient stables voire décroissants pour les autres tranches d’âge1. 3 grossesses sur 5 débutées avant 18 ans se terminent par une IVG2. De nombreuses grossesses non désirées sont imputables au manque d’information sur la sexualité et la contraception. Les sites spécialisés sont quotidiennement consultés par les adolescents en quête d’informations. L’éducation nationale ne semble pas répondre de manière adéquate à cette demande. Le médecin généraliste, premier recours des adolescent(e)s, n’est pas forcément armé ni à l’aise pour aborder ce sujet.
Objectifs
Évaluer l’outil « 5S » utilisé par les médecins généralistes en soins ambulatoires.

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N°110

Page 92 - 93

Auteurs : D.Busidan , J.Cittée , C.Dumay , M.Médioni , S.Bercier

Pratiques du codage des données de consultation par les médecins généralistes des structures pluriprofessionnelles de soins primaires en Île-de-France : une enquête exploratoire en 2012

Contexte
Depuis 2011, les structures pluriprofessionnelles de soins primaires peuvent bénéficier de nouveaux modes de rémunération (NMR)1. Cette rémunération forfaitaire est versée à l’ensemble de la structure. Son montant dépend de l’analyse de plusieurs indicateurs de qualité des soins. Ces indicateurs peuvent être fournis par l’assurance maladie ou par les professionnels eux-mêmes. Les membres de la structure doivent donc être capables de décrire leur activité de soins, et les patients pris en charge. Pour cela, une codification des données du dossier médical est nécessaire.
Objectif
Évaluer les connaissances et l’utilisation par les médecins généralistes des outils de codage des pathologies.

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N°110

Page 88 - 89

Auteurs : A.O’Donnel , K.Haighton , D.Chappel , C.Schevills , E.Kaner

Les données collectées en routine peuvent-elles contribuer à évaluer la mise en place du dépistage et de l’intervention brève pour la consommation d’alcool en soins primaires ?

Contexte
La consommation chronique d’alcool est responsable d’une morbimortalité majeure. L’efficacité du dépistage et de l’intervention brève (DIB) par les médecins généralistes (MG) sur la réduction de cette consommation a été démontrée1.
En 2008, le National Institute for Health and Clinical Excellence, agence britannique de la santé, a publié des recommandations pour prévenir les conséquences de la consommation excessive d’alcool2. Le DIB par les MG y était notamment encouragé. Parallèlement, des incitations financières pour les MG à réaliser le DIB ont été proposées, facultatives, certaines à l’échelle nationale, d’autres par des collectivités territoriales selon les priorités locales.
Au Royaume-Uni, les MG sont en partie rémunérés sur des éléments de leur activité, déclarés au quotidien via leur logiciel métier. Pour cela, ils utilisent une classification standardisée des diagnostics et des procédures réalisées : les Read Codes.

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N°110

Page 84 - 85

Auteurs : H.Falcoff , P.Charbonnel , E.Jobez , a.et

« Modèles de suivi » interopérables pour les pathologies chroniques, et la prévention : passage obligé vers un système informatique d’aide à la décision

Contexte
Les recommandations à destination des médecins généralistes se multiplient, mais il existe peu d’aides à la décision automatisées. Actuellement, les logiciels proposent des rappels automatiques programmés par le médecin, une aide documentaire ou un module d’aide à la prescription médicamenteuse. Ce dernier est la seule composante du logiciel de consultation qui a bénéficié d’une certification par la Haute autorité de santé (HAS). Il n’existe pas de standard dans les logiciels de consultation qui permette au médecin généraliste de renseigner les dossiers informatisés en cohérence avec les recommandations.
Objectif
Intégrer les recommandations de bonne pratique dans le logiciel de consultation du médecin généraliste pour faciliter leur application.

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N°110

Page 82 - 83

Auteurs : D.Deleplanque , F.Hennion-Gasrel , A.Diblanc-Stamm

La consultation sans prescription médicamenteuse

Contexte
La consommation française de médicaments est parmi les plus élevées des pays européens. Le chiffre d’affaires en officine est estimé à 27,1 milliards d’euros. Chaque Français consomme en moyenne 48 boîtes de médicaments par an1 ; 90 % des consultations de médecins généralistes (MG) en France donnent lieu à une prescription médicamenteuse contre 43,2 % aux Pays-Bas2. Les médecins évoquent notamment la pression des patients pour expliquer leurs prescriptions. Pourtant, 8 patients sur 10 déclarent être prêts à ce qu’une consultation se termine sans prescription médicamenteuse3.
Objectif
Explorer le ressenti des patients et des MG vis-à-vis d’une consultation médicale sans prescription médicamenteuse.

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N°110

Page 80 - 81

Auteurs : J.Bieliauskas , V.Andrejevaite , D.Karciauskaite , L.Zdaneviciute , V.Kasiulevicius

Impact de la mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré sur la motivation au sevrage tabagique

Contexte
Plus d’un Européen sur trois est fumeur1. Environ 40 % des fumeurs tenteraient d’arrêter chaque année, et 5 % y parviendraient1. Prochaska et DiClemente ont proposé un modèle selon lequel parvenir au sevrage est le résultat d’un processus faisant succéder 5 stades de motivation : précontemplation, contemplation, détermination, action, maintenance2. Ce modèle dit transthéorique du changement est aujourd’hui consensuel, et permet au clinicien d’évaluer la motivation au sevrage2.
Les techniques d’intervention individuelles menées par un médecin ont par ailleurs démontré un impact modeste, mais significatif, sur le sevrage tabagique3.
Aujourd’hui, un outil, le testeur de CO, permet d’évaluer la quantité de monoxyde de carbone (CO) présent dans l’organisme en le mesurant dans l’air expiré. Cette mesure renseigne sur le degré d’intoxication du fumeur, mais pourrait aussi être utilisée comme un outil de motivation au sevrage.

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N°110

Page 74 - 75

Auteurs : P.Clerc , J.Le , D.Duhot

Le patient hypertendu en médecine générale. Typologie à partir des données de l’Observatoire de médecine générale

Contexte
L’hypertension artérielle (HTA) concerne en moyenne 12,8 % des patients qui consultent en médecine générale en France1. Elle représentait 52,8 % des motifs de consultations en 2007 chez les 80-89 ans d’après les données de l’Observatoire de médecine générale (OMG)1. Elle peut être associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV). Sa prise en charge peut être rendue difficile avec l’âge, par la survenue de complications cardiovasculaires.
Objectif
Identifier et décrire des profils de patients hypertendus vus en médecine générale.
Population étudiée
Patients de la base de données de l’OMG, pris en charge pour HTA en 2007. Ils devaient avoir été vus au moins une fois, en 2008 ou 2009, par leur médecin. Ils étaient inclus quels que soient leur âge et les motifs de consultation.

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N°110

Page 72 - 73

Auteurs : D.Haykal , L.Martinez

Évaluation du rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2. Revue de la littérature

Contexte
Le diabète de type 2 est une maladie chronique éligible au dépistage selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé1. En France, l’ANAES recommande un dépistage opportuniste ciblé, après 45 ans, devant au moins un facteur de risque de diabète de type 2. La glycémie à jeun doit être réalisée au laboratoire tous les trois ans. La prise en charge précoce du diabète de type 2 vise à réduire la prévalence de ses complications et sa mortalité. Le diabète de type 2 est encore en 2013 la première cause de cécité avant 65 ans, d’insuffisance rénale terminale et d’amputation non traumatique des membres inférieurs. L’Institut national de veille sanitaire a estimé que 6,1 % des décès en France en 2006 étaient liés au diabète2.
Objectif
Évaluer le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2.

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N°110

Page 70 - 71

Auteurs : E.Yıldırım , E.Kuruoğlu , G.Uyan , a.et

Facteurs motivant l’initiation du tabagisme : différences entre les genres

Contexte
En Turquie, 110 000 personnes meurent chaque année des conséquences du tabac. Le prix du paquet de cigarette est très bas dans ce pays producteur de tabac où fumer est une tradition ancestrale. 11,7 % des élèves turques de l’enseignement primaire fument malgré les campagnes de prévention et l’interdiction de la vente aux mineurs. Le début de la consommation de tabac se fait le plus souvent chez les adolescents et jeunes adultes1. Mieux connaître ce qui motive le début de la consommation de tabac pourrait guider les médecins généralistes dans l’aide au sevrage et inspirer les campagnes de prévention de santé publique.
Objectif
Décrire les facteurs incitant à fumer et les comparer selon le genre.

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N°110

Page 68 - 69

Auteurs : V.Courrier , J.Poutrain , J.Fournier , a.et

Les anticoagulants injectables en médecine générale. Étude descriptive transversale en Midi-Pyrénées

Contexte
En France, 1 700 000 prescriptions d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ont été faites en 20121. Les anticoagulants injectables (ACI) sont la première cause d’effets indésirables graves, et les HBPM sont responsables d’environ 3 % d’entre eux1. La mortalité induite par ces événements est de 0 à 2 % pour les héparines non fractionnées (HNF) et de 0 à 0,8 % pour les HBPM2. Le cadre légal de prescription est l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Les prescriptions hors AMM sont fréquentes en médecine générale3. Les recommandations des sociétés savantes peuvent différer de l’AMM. En 2002, devant le constat du mésusage des ACI, l’ANSM a émis les premières recommandations nationales de bonne utilisation des ACI. Des études ont montré que ces recommandations étaient associées à des améliorations de pratique et à une diminution des événements indésirables hospitaliers4. Il y a peu de données disponibles sur les pratiques en médecine générale.

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N°110

Page 86 - 87

Auteurs : L.Martinez , P.Levy , P.Cornet

Prédiction de l'impossibilité d'atteindre les valeurs recommandées de LDL-cholestérol chez des patients traités par statines et suivis par leur médecin généraliste

Contexte. Les statines sont recommandées en première intention dans la prévention du risque cardiovasculaire, après les règles hygiéno-diététiques. Peu de patients atteignent les valeurs cibles de LDL-cholestérol (LDL-c) recommandées en fonction de leur niveau de risque. Certains abandonnent leur traitement au cours des six premiers mois1.
Objectif. Décrire la typologie des patients les plus à risque d’échec d’atteinte des valeurs cibles de LDL-c recommandées en 2005 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

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N°110

Page 90 - 91

Auteurs : C.Fournier , M.Certain , P.Clerc

Evaluation en zone urbaine sensible d'un programme d'éducation thérapeutique portant sur le diabète de type 2 animé par une équipe pluriprofessionnelle de soins primaires

Contexte. La commune des Mureaux (Yvelines) comporte une zone urbaine sensible (ZUS) avec une forte prévalence du diabète de type 2. Ce territoire se caractérise par d’importantes inégalités sociales de santé et par une offre de soins ambulatoires en restructuration. Dans ce contexte, un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) diabétique de type 2 a été autorisé en 2011 par l’Agence régionale de santé. Il est conduit par une équipe pluriprofessionnelle de soins primaires (médecin généraliste, infirmière, diététicienne et podologue) avec le concours d’un comité départemental d’éducation pour la santé (anthropo-nutritionniste et psychologue). Il se déroule en ambulatoire, dans des espaces de quartier. Les patients sont inclus par les médecins généralistes, puis les professionnels du programme organisent le bilan éducatif et les séances individuelles ou collec tives qui en découlent, avant un entretien individuel final d’évaluation.

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N°110

Page 94 - 95

Auteurs : K.Van , A.Lagro-Janssen , J.Prins , S.Lo , C.Vergeer

Adolescents exposés à la violence familiale : étude qualitative sur la santé sexuelle incluant les souhaits, les besoins et l'attitude envers les soignants

Contexte. La violence domestique affecte les enfants. L’exposition à cette violence est considérée comme de la maltraitance. 10 % des enfants seraient maltraités directement ou indirectement dans les pays occidentaux1. Les enfants exposés à la violence ont un risque sur trois de devenir eux-mêmes victimes ou responsables de violence à l’âge adulte : ce phénomène est appelé transmission intergénérationnelle2. La violence affecte aussi la santé sexuelle. Pour limiter les troubles à l’âge adulte, ces enfants ont besoin de soutien. Alors qu’ils essaient de protéger leurs parents, ces enfants n’ont souvent jamais appelé à l’aide pour eux-mêmes.
Objectifs. Connaître les souhaits, les besoins, et les attitudes à adopter par les soignants concernant la santé sexuelle des adolescents vivant dans un contexte de violence.

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N°110

Page 76 - 77

Auteurs : L.Symons , F.Ketterer , M.Lambrechts

L'implication des médecins généralistes dans la détection et la gestion des mésusages d'alcool, de drogues illicites, d'hypnotiques et de tranquillisants dans la population adulte belge

Contexte. Les médecins généralistes peuvent jouer un rôle important dans la détection et la prise en charge de la toxicomanie dans la population. UP TO DATE est un projet collaboratif entre les universités belges d’Anvers, de Liège et de Louvain1. L’objectif est d’étudier la gestion de la dépendance en Belgique, du point de vue des médecins. Les buts de ces recherches sont de savoir quelle est la demande actuelle pour les soins primaires d’une part, et dans quelle mesure les médecins généralistes s’impliquent dans ce problème de l’addiction et les ressources qu’ils peuvent utiliser face aux demandes de traitement de la toxicomanie d’autre part2.
Objectifs. Identifier les difficultés rencontrées dans ce domaine, et étudier les moyens de collaboration entre professionnels de santé dans la prise en charge des patients addictifs.

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N°110

Page 78 - 79

Auteurs : C.Rondet , A.Lapostolle , M.Soler , I.Parizot , P.Chauvin

Déterminants de la participation au dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus dans l'agglomération parisienne : les origines migratoires sont un facteur d'exclusion

Contexte. La participation au dépistage organisé du cancer du sein et du col de l’utérus varie selon plusieurs déterminants, dont le statut socioéconomique. Dans certains pays, l’origine migratoire influence le recours aux campagnes de dépistage1. En France, peu de travaux ont étudié cette influence sur l’accès au dépistage des cancers féminins.
Objectif. Décrire l’association entre l’origine migratoire d’une population féminine, étrangère ou française, issue de l’immigration et le recours au dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.

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N°110

Page 67 - 67

Auteurs : J.Cadwallader

Le risque de la conduite à risque

Le mythe du « risque zéro » est une des obsessions de notre société contemporaine. Fondée
sur la gestion des risques financiers et humains, notre société de consommation s’interdit
la moindre incertitude. Le domaine de la santé n’est pas plus épargné. Un comportement à
risque ou une conduite à risque peuvent se définir d’un point de vue pathologique comme
un « engagement délibéré et répétitif dans des situations dangereuses, pour soi-même et
éventuellement pour autrui, comportement non imposé par des conditions de travail et
d’existence, mais recherché activement pour l’éprouvé de sensations fortes, de jeu avec le
danger et souvent la mort »1.

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N°110

Page 268 - 277

Auteurs : A.Moreau , N.Kellou , I.Supper , M.Lamort-Bouché , C.Perdrix , C.Dupraz , C.Pigache , R.Boussageon

L’approche centrée patient : un concept adapté à la prise en charge éducative du patient diabétique de type 2

Contexte. À côté des thérapeutiques médicamenteuses, la prise en charge hygiéno-diététique des
patients diabétiques de type 2 est recommandée. L’efficacité de l’éducation thérapeutique du patient
sur l’hyperglycémie chronique est comparable à celle des traitements médicamenteux. Le concept d’approche centrée sur le patient (ACP) peut fournir un socle à cette éducation thérapeutique. Une modélisation systémique opérationnelle de l’ACP qui permette de l’enseigner et de conduire des travaux de recherche sur des bases communes est nécessaire.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Le concept d’ACP comprend six composantes : explorer les représentations, attentes et préférences du patient ; comprendre la personne dans sa globalité biopsychosociale ; s’entendre avec le patient, mettre en valeur l’alliance thérapeutique ; valoriser la promotion de la santé ; faire preuve de réalisme et de réflexivité. Des modèles opérationnels existent pour chacune de ces composantes.
Conclusion. Le modèle d’ACP est adapté à la prise en charge du patient diabétique de type 2 par sa
dynamique transactionnelle et son approche globale contextuelle. Il peut faire l’objet d’un enseignement spécifique dans le cadre de l’approche par compétences, et offre un terrain de recherche à la discipline médecine générale.

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N°110

Page 287 - 288

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de Médecine

Des fruits, pas du jus !
L’association entre la consommation de fruits et la survenue du diabète de type 2 a été étudiée sur
trois cohortes américaines de professionnels de santé. 12 198 patients nouvellement diabétiques
ont été interrogés par autoquestionnaire sur leurs habitudes de vie et d’alimentation. Après ajustement
sur le style de vie et les facteurs de risque alimentaires de diabète, la consommation de trois fruits par semaine était corrélée à une très légère réduction du risque de survenue d’un diabète (RR = 0,98 ; IC95 = 0,96-0,99). Les fruits notamment associés à cette réduction étaient la myrtille, le raisin, la
pomme, la poire et la banane. A contrario, la même fréquence hebdomadaire de consommation de jus de fruits était associée à une augmentation de ce risque (RR = 1,08 ; IC95 = 1,05-1,11). Même si ces
différences restent modestes, elles viennent s’ajouter aux nombreuses raisons de penser que l’alimentation joue un rôle majeur dans la survenue du diabète de type 2. En pratique, manger trois fruits par semaine serait un conseil de prévention à délivrer aux patients quel que soit leur âge.

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N°110

Page 278 - 286

Auteurs : R.Boussageon , F.Gueyffier

Approche factuelle et centrée sur les bénéfices cliniques des traitements pharmacologiques des patients diabétiques de type 2

Contexte. Les recommandations pour la prise en charge médicamenteuse du DT2 reposent sur des
niveaux de preuve souvent faibles, et pas toujours précisés. Elles définissent des cibles thérapeutiques
pour l’hémoglobine glyquée (HbA1c), la pression artérielle (PA) et le LDL-cholestérol (LDL-c). Sur quelles données factuelles reposent ces recommandations ? Une autre approche, fondée sur le risque cardiovasculaire global et des traitements à dose fixe est-elle préférable ?
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultat. Le contrôle glycémique par les antidiabétiques n’est pas la priorité du traitement du DT2,
et il n’y a pas d’argument clinique pour définir une valeur cible d’HbA1c. Il en est de même pour la PA
et le LDL-c. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) chez les patients à haut risque et les statines chez ceux à risque au moins modéré ont fait la preuve de leur efficacité à doses fixes sur les événements cardiovasculaires. L’aspirine réduit le risque d’infarctus chez les patients à haut risque. Les diurétiques, les inhibiteurs calciques en cas d’hypertension et le fénofibrate en cas d’intolérance aux statines ont également montré leur efficacité sur certaines complications du DT2.
Conclusion. Le traitement médicamenteux du DT2 doit reposer sur les médicaments qui ont fait la
preuve de leur efficacité clinique, à doses fixes, indiqués selon le risque cardiovasculaire global, et sans
définir de valeur cible du traitement.

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N°110

Page 262 - 267

Auteurs : R.Boussageon , J.Lebeau

Évaluation de l’efficacité clinique des antidiabétiques chez les sujets diabétiques de type 2

Contexte. De grands essais cliniques et des méta-analyses récentes ont jeté un doute sur l’efficacité
clinique des médicaments antidiabétiques dans le diabète de type 2. Cet article fait le point sur les données actuellement disponibles et propose des conclusions pour la pratique.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Ni les antidiabétiques oraux actuellement disponibles ni l’insuline n’ont fait la preuve de
leur efficacité sur des critères de morbimortalité dans le diabète de type 2. Seule l’efficacité sur la réduction de l’hémoglobine glyquée a été prise en compte pour les recommander. L’insuline et les sulfamides hypoglycémiants ont augmenté le risque d’hypoglycémie. L’association metformine-sulfamides était potentiellement dangereuse.
Conclusion. En 2013, le niveau de preuve de l’efficacité clinique des antidiabétiques oraux et de l’insuline chez les patients diabétiques de type 2 reste hypothétique, et ne repose que sur des extrapolations à partir de données physiopathologiques.

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N°110

Page 254 - 260

Auteurs : A.Rousset , P.Marais , C.Bouton , C.Baufreton , J.Huez

La thèse de médecine générale à la faculté d’Angers : difficultés et propositions d’amélioration

Contexte. Le développement d’une recherche en soins primaires est un des enjeux actuels de la médecine générale (MG). Les thèses de MG sont souvent le premier travail de recherche réalisé par les futurs généralistes et sont au coeur de cette problématique. La pédagogie autour de l’encadrement du travail thèse est donc en plein essor. Pourtant, les étudiants ont toujours des difficultés à réaliser ce travail.
Objectifs. Recueillir et analyser les opinions des jeunes thésés sur les difficultés rencontrées dans la
réalisation de leur thèse et leurs propositions d’amélioration.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins ayant soutenu leur thèse de MG à la faculté d’Angers en 2010.
Résultats. Les étudiants n’étaient pas motivés par la thèse qu’ils considéraient comme une contrainte.
Ils s’estimaient non formés au travail de recherche. La thèse restait quelque chose d’abstrait. Elle n’était pas une priorité : ils privilégiaient leur formation pratique. Ils considéraient qu’elle n’apportait rien à leur compétence de médecin. La mise en route a été laborieuse. Les interlocuteurs ont été difficiles à trouver, alors que les rencontres ont été capitales. Les « ateliers thèses » n’ont pas répondu à leurs attentes. Ils ont suggéré de donner davantage de légitimité à la thèse en renforçant son poids scientifique et ont demandé davantage d’interlocuteurs formés au rôle de directeur, les tuteurs et les maîtres de stage des universités (MSU) devant être plus impliqués.
Conclusion. La difficulté principale est de démarrer ce travail, qui reste abstrait. Il faut s’attacher à
rendre la thèse plus concrète dès le début du DES. Certaines évolutions semblent nécessaires : remettre l’évaluation de la fiche de thèse au cours d’une rencontre ; les personnes ressources sur le plan méthodologique doivent être plus clairement identifiées. Il faut renforcer l’implication des MSU, qui ont maintenant également un rôle de producteurs de savoirs.

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N°110

Page 252 - 253

Auteurs : M.Guyomar , G.Guilloteau , C.Baron

Que pensent les gynécologues et les médecins généralistes posant des dispositifs intra-utérins de ce mode de contraception chez la femme nullipare ?

Contexte. Les dispositifs intra-utérins (DIU) représentent la première méthode de contraception à travers le monde. En France, leur utilisation concerne une femme sur cinq. Une très nette disparité s’observe selon la parité : entre 1 % pour les nullipares, et 40 % pour les femmes ayant eu 2 enfants ou plus. Le DIU est encore principalement perçu comme une contraception réservée aux femmes plus âgées1. Ses avantages en font pourtant une des méthodes contraceptives recommandées par la Haute autorité de santé (HAS) en première intention, y compris chez les femmes nullipares.
Objectif. Explorer les représentations des médecins généralistes et des gynécologues concernant l’utilisation du DIU chez les femmes nullipares.

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N°110

Page 250 - 251

Auteurs : C.Baratin , G.Beauvineau , B.Le , A.Poiron , E.Cailliez , J.Huez

Quelles sont les représentations des adolescents sur l’alimentation ?

Contexte. L’influence de l’état nutritionnel sur la prévention de certaines pathologies est désormais bien documentée. L’Étude nationale nutrition santé a montré que les objectifs de programmes de santé publique dédiés n’étaient pas atteints en 2006, notamment dans la population adolescente1. L’une des hypothèses pour expliquer cet échec serait que les messages d’éducation à la santé ne sont pas adaptés aux représentations de la population adolescente française. Ces représentations sont mal connues.
Objectif. Explorer les représentations des adolescents concernant l’alimentation.

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N°110

Page 244 - 249

Auteurs : B.Gay , P.Druais , V.Renard

Les 30 ans du CNGE : l’émergence de la médecine générale universitaire

Le CNGE fête ses 30 ans en 2013 et consacre ainsi la reconnaissance universitaire de la discipline de médecine générale. Dans les années 1970-1980, à la suite des différentes réformes, la médecine générale était marginalisée hors de l’université. Le fossé entre la formation et la pratique s’était considérablement creusé. La prise de conscience et le travail de quelques pionniers ont permis les premières expériences d’enseignement de médecine générale dans des facultés avant-gardistes. Le CNGE est né en 1983 pour fédérer les généralistes enseignants autour d’une même ambition : faire de la médecine générale une discipline universitaire. Les collèges régionaux se sont constitués et ont adhéré pour commencer ensemble une longue marche en avant. Le contenu pédagogique et scientifique a été clairement identifié à travers plusieurs productions didactiques, pour donner une assise spécifique à la discipline sur le triptyque soins, enseignement, recherche. Parallèlement, les évolutions structurelles se sont mises en place, non sans difficultés : nomination d’enseignants associés, mise en place de stages pratiques en médecine générale, création du DES de médecine générale, nomination de chefs de clinique de médecine générale, et surtout titularisation des premiers universitaires de la discipline. Ces avancées, malgré les résistances et les atermoiements, ont permis en 2009 la mise en place d’un véritable début de filière universitaire de médecine générale. La route est tracée, et les perspectives peuvent devenir favorables pour permettre aux internes de construire les compétences nécessaires et pour développer la recherche en médecine générale, au service des soins aux patients. Cette évolution significative, due au travail du CNGE, contribue au renouveau des soins de
santé primaires dont la médecine générale est la composante essentielle.

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N°110

Page 243 - 243

Auteurs : V.Renard

Au commencement…

Célébrer trente ans d’histoire du Collège national des généralistes enseignants amène à nous poser au moins deux questions : quelle est donc cette histoire ? et pour quoi faire ? Au commencement était la parole… de quelques généralistes et cette parole n’était pas du tout entendue ni par l’université ni par les tutelles.

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N°109

Page 238 - 240

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Près d’une femme sur trois a déjà été agressée par son partenaire

Un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) basé sur une revue systématique de la littérature issue de 81 pays a été publié en juin 2013. Il montrait que 35 % des femmes avaient été agressées physiquement ou sexuellement au moins une fois. La violence conjugale était de loin la plus fréquente, et concernait 30 % des femmes. Trente- huit pour cent des femmes assassinées dans le monde l’ont été par leur partenaire. L’Asie du Sud-Est était la zone la plus à risque, suivie de l’Afrique. Vingt-cinq pour cent des femmes européennes avaient déjà subi de telles violences dans leur vie. Les femmes abusées avortaient deux fois plus que les femmes non agressées, et elles avaient en Afrique 50 % de risque en plus d’infection à VIH.

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N°109

Page 236 - 237

Auteurs : J.Canévet , J.Rouy

La recherche qualitative en médecine générale a besoin de références scientifiques diversifiées

Dans le n° 105 de la revue exercer, A. Oude-Engberink et al. exposent les méthodes qualitatives d’analyse de données utilisables pour la recherche en médecine générale1. Ils soulignent à juste raison la nécessité pour les chercheurs de se référer à un cadre conceptuel qui donne leur intelligibilité aux résultats d’enquêtes. Ils présentent la phénoméno-pragmatique à la fois comme méthode d’analyse et comme cadre théorique adapté à la compréhension des faits observés en médecine générale. Dans le même numéro de la revue, une enquête sur la décision vaccinale des parents pour leurs enfants illustre l’usage possible de cette méthode qui permet de décrire le point de vue des patients au plus près de leur expérience, dans une démarche empathique familière aux soignants2. D’autres choix théoriques auraient pu contribuer à comprendre la fabrication sociale des représentations de ces parents, ou bien les déterminants affectifs de leur décision, ou encore les liens entre ces deux registres.

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N°109

Page 224 - 235

Auteurs : M.Schuers , A.Chapron , T.Bouchez , D.Darmon

Interventions sur les facteurs associés au contrôle de l’asthme : une revue systématique de la littérature

Contexte. Depuis le rapport de la Global INItiative for Asthma (GINA) en 2006, le niveau de contrôle guide la prise en charge des patients asthmatiques. Cette maladie chronique nécessite une approche globale. De nombreuses études ont évalué la prise en charge pharmacologique de la maladie, mais peu ont étudié les mesures non médicamenteuses.
Objectif. Identifier les interventions permettant d’améliorer le contrôle de l’asthme, en dehors des thérapies médicamenteuses spécifiques validées.
Méthode. Revue systématique de la littérature menée en juin 2013 dans Medline et la Cochrane Library.
Résultats. Les programmes d’éducation thérapeutique amélioraient significativement le contrôle de l’asthme. Il était toutefois difficile d’identifier les types de programme les plus efficaces. La plupart des mesures visant à réduire l’exposition aux acariens étaient inefficaces. Les systèmes de purification d’air par filtration semblaient plus efficaces que les systèmes par ioniseur. La réhabilitation totale ou partielle des logements visant à réduire l’exposition aux allergènes et polluants intérieurs permettait d’améliorer le contrôle. Aucune adaptation du régime alimentaire ne s’est révélée efficace. L’activité physique a montré des résultats encourageants mais non significatifs. Le traitement du reflux gastro-oesophagien et la prescription d’antibiotiques au long cours n’ont pas permis d’améliorer le contrôle de l’asthme. Les interventions psychologiques ou de physiothérapie n’ont généralement pas fait la preuve de leur efficacité. Le transfert de la prise en charge du médecin vers une infirmière n’a pas montré de résultats concluants. La prise en charge des enfants asthmatiques en milieu scolaire s’est révélée efficace. Les interventions complexes, qui associaient généralement des programmes d’éducation thérapeutique à une diminution de l’exposition aux allergènes et polluants intérieurs, amélioraient significativement le contrôle de la maladie.
Conclusion. Quelques interventions non médicamenteuses ont prouvé une amélioration du contrôle de l’asthme. Les interventions complexes qui coordonnent des professionnels de soins primaires autour du patient semblent les plus efficaces.

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N°109

Page 214 - 222

Auteurs : L.Lhuillier , J.Gelly , J.Aubert , M.Nougairède

Effets d’une intervention sur le préservatif féminin auprès d’étudiants en médecine

Contexte. L’efficacité du préservatif féminin comme moyen de contraception est équivalente à celle du préservatif masculin. Le préservatif féminin est le seul moyen de protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST) à l’initiative de la femme. Sa diffusion est faible en France.
Objectif. Évaluer l’impact d’une intervention sur le préservatif féminin auprès d’étudiants en médecine, en termes de connaissances, d’opinions et d’expérimentation.
Méthode. Enquête d’opinion auprès des étudiants en médecine participant au certificat complémentaire optionnel de médecine préventive de l’université Paris Diderot. Intervention : promotion du préservatif féminin, démonstration et distribution d’échantillons aux étudiants. Comparaison des réponses avant et après l’intervention.
Résutats. Cent vingt-quatre étudiants ont répondu aux pré- et post-tests : 33 hommes et 91 femmes (sex-ratio : 1/3) ; 9 étudiants (7 %) avaient déjà essayé un préservatif féminin avant l’intervention ; 18 étudiants (15 %) l’ont essayé pour la première fois après l’intervention (10 femmes et 8 hommes). 83 étudiants (67 %) ont estimé que l’intervention avait modifié leur représentation du préservatif féminin, et 61 étudiants (49 %) le conseilleraient à un ami. Les avantages du préservatif féminin mis en avant par les étudiants sont : réappropriation par la femme de la maîtrise de son exposition aux IST, possibilité de mise en place à distance des rapports sexuels. Les inconvénients retenus sont : aspect inesthétique et inhabituel, prix élevé, faible diffusion en pharmacie.
Conclusion. Une intervention unique sur le préservatif féminin modifie l’opinion des étudiants. Certains inconvénients restent néanmoins un rempart à sa diffusion.

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N°109

Page 212 - 213

Auteurs : J.Peltz-Aim , E.Galam

Comment les médecins se positionnent-ils vis-à-vis des maladies de leurs proches ? Une étude qualitative

Les médecins sont souvent sollicités par leurs proches, famille ou amis, pour des problèmes médicaux. Faut-il refuser ou accepter de soigner ses proches ? La relation qui existe entre deux personnes proches est originale et privilégiée, elle n’est pas comparable à celle qu’entretient un médecin avec ses patients. Auparavant, ce sujet a été abordé par des études quantitatives1. Cela a permis de renseigner certains domaines avec des questions fermées, montrant que les médecins soignent de manière quasi unanime leur famille, mais que le suivi et la réalisation de certains actes techniques semblent poser problème. Les déterminants de ces réponses n’ont pas été recherchés.

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N°109

Page 210 - 211

Auteurs : S.Saidj , O.Saint-Lary

Représentations et ressentis des médecins généralistes sur les normes de pratiques médicales

La convention médicale de 2011 entre l’assurance maladie et les praticiens libéraux a mis en place un système de rémunération à la performance, dans le cadre du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Cette performance est évaluée sur des indicateurs de qualité de pratique et d’efficience économique, établis à partir des recommandations d’agences de santé françaises (HAS, AFSSAPS) et d’instances internationales. Elles prennent alors valeur de normes. Les médecins généralistes sont confrontés à une volonté de normalisation de leur exercice. Des études précédentes ont mis en évidence le risque d’une perte de l’autonomie des médecins et du caractère individualisé des soins1.

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N°109

Page 203 - 209

Auteurs : S.Prévost , G.Bouzille , F.Paré , S.Fanello

Rapports des usagers avec le système de soins de leur bassin de vie : une étude qualitative

Introduction. La planification sanitaire régionale est désormais associée à la démocratie sanitaire. En 2005, pour la réalisation du SROS 3, une enquête dans un territoire de santé d’un département français a été réalisée.
Méthode. Méthode qualitative par entretiens semi-directifs. 33 usagers ont été interrogés sur leurs rapports avec le système de soins de leur bassin de vie. Une analyse thématique des verbatims a été conduite.
Résultats. Les usagers se sont exprimés notamment sur les questions de transport, de permanence des soins, de coopération interprofessionnelle, de relation patient-soignant. Ils ont remarqué des évolutions du système de soin qui leur posaient question. Ils ont émis des propositions dont la mise en place d’un débat local entre citoyens, différent des rencontres soignants-soignés.
Conclusion. Usagers et professionnels de santé devraient apprendre à mieux se connaître pour mieux se comprendre. Des solutions adaptées à l’environnement local pourraient se dégager : provoquer des microchangements plutôt qu’attendre une grande réforme.

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N°109

Page 196 - 202

Auteurs : A.Kreuwen , P.Bonnet

La satisfaction de la consultation en médecine générale : typologie des patients et déterminants

Contexte. La satisfaction des patients est une des composantes de la qualité des soins.
Objectif. Construire une typologie de patients fondée sur la satisfaction en consultation de médecine générale et sur les caractéristiques socioéconomiques.
Méthode. Étude descriptive réalisée chez des patients adultes ayant consulté leur médecin généraliste entre mai et octobre 2011 sur la base du volontariat. Analyse statistique par analyse des correspondances multiples et classification hiérarchique.
Résultats. 235 questionnaires ont été recueillis dans 17 cabinets. L’analyse identifie 6 classes d’individus. L’exigence vis à vis du praticien, la modalité d’accès à l’information médicale et le sentiment d’attachement au médecin sont les principales variables discriminantes. La classe 1/6 (30,6 %) était caractérisée par la dépendance au MG. Les patients de la classe 2/6 (24,7 %), majoritairement indemnes de pathologie chronique, étaient particulièrement sensibles à l’ouverture du médecin aux médecines alternatives. La classe 3/6 (19,6 %) regroupait des patients de niveau d’études CAP/BEP majoritairement très satisfaits et attachés à leur MG. Les patients de la classe 4/6 (11,9 %) se distinguaient par la volonté de multiplier les sources d’information médicale afin de participer activement aux décisions les concernant. La classe 5/6 (8,5 %) regroupait des patients jeunes de catégories sociales élevées préoccupés par la prévention des maladies, en recherche d’efficacité, peu attachés à leur MG. La classe 4/6 (4,7 %) réunissait des consommateurs de soins aux exigences spécifiques (confort de la salle d’attente, amélioration des performances socioprofessionnelles et physiques).
Conclusion. La satisfaction des patients semblait liée à l’interaction et à l’attachement au praticien. L’information reçue et ses modalités étaient également des facteurs déterminants. En revanche, les critères de satisfaction n’étaient globalement pas socialement différenciés.

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N°109

Page 195 - 195

Auteurs : O.Saint-Lary

Organisons-nous, écoutons-les

La santé, son financement et la qualité des soins, constitue l’une des préoccupations majeures des Français qui expriment régulièrement leurs inquiétudes sur le devenir du système de santé. Ce domaine est l’un des derniers pour lesquels ils seraient prêts à réduire leurs dépenses. L’organisation de ce système revêt en ce sens une importance considérable. Elle est au carrefour des intérêts de nombreux acteurs dont les trois principaux sont les patients, les médecins et les institutions. La tendance actuelle, préconisée par l’Union européenne et l’Organisation mondiale de la santé1, est de recentrer le système de santé sur les soins primaires, garants d’un meilleur accès aux soins et d’une plus grande efficience.

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N°108

Page 185 - 192

Auteurs : C.Renoux , J.Lebeau , A.Potier , A.Lehr

Un référentiel de compétences pour une évaluation formative des internes en stage de premier niveau en médecine générale

Contexte. La formation des internes en médecine générale vise l’acquisition des compétences nécessaires à une pratique réflexive. Certaines compétences ne s‘acquièrent qu’en stage de médecine générale. Un outil spécifique évaluant et validant ces acquisitions est nécessaire pour évoluer vers une certification des compétences.
Objectifs. La première partie de cette étude avait pour objectif la rédaction d’un référentiel de compétence (RC) en médecine générale adapté au stage de premier niveau, la deuxième partie d’évaluer si le RC élaboré atteignait ses objectifs pédagogiques et de recueillir des propositions de modifications.
Méthodes. Élaboration du RC par un groupe de travail expert. Évaluation du RC par la réalisation de trois focus group après six mois d’implantation auprès de quatre internes et douze maîtres de stage (MSU).
Résultats. Onze compétences ou sous-compétences ont été retenues par le groupe de travail. Quatre échelons ont été définis pour chacune des compétences. À chaque échelon est associée une valeur qualitative critériée : « au-delà des attentes », « conforme aux attentes », « à améliorer », « insuffisant ». Cette version expérimentale du RC était pour les MSU et les internes un bon outil d’évaluation formative, « utilisable », « partageable » et « peu contraignant ». Il nécessitait un temps d’appropriation du fait de son caractère très détaillé et de dégager du temps pédagogique. Il favorisait la formalisation des prescriptions pédagogiques.
Conclusion. Le RC élaboré semble être un outil pertinent et adapté pour l’évaluation formative des internes en stage de premier niveau en médecine générale.

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N°108

Page 178 - 184

Auteurs : A.Potier , J.Robert , C.Ruiz , J.Lebeau , C.Renoux

Un portfolio pour certifier les compétences : des concepts à la pratique

Comment le portfolio, recueil organisé de traces d’apprentissage, renseigne-t-il sur ses acquisitions de compétences professionnelles un interne et ses enseignants ? Sous quelles conditions l’analyse du portfolio permet-elle de certifier les compétences d’un interne ? L’expérience tourangelle, partagée par les facultés utilisant le portfolio, montre la difficulté à atteindre ces objectifs. Quelques concepts ouvrent la voie vers une économie fonctionnelle de l’évaluation formative et sommative par le portfolio. Ils concernent la qualité de l’évaluation, de ses instruments et de ses acteurs, la relation entre évaluation formative et sommative, la relation entre évaluation et apprentissage. Ces concepts déterminent les conditions nécessaires d’une évaluation formative signifiante et sommative possible. La trace d’apprentissage est identifiée par la pratique d’une boucle pédagogique reproduite pour chacune des sessions d’apprentissage de l’interne. Par souci d’exhaustivité, les situations cliniques exemplaires qui sont le terreau du travail pédagogique sont systématiquement abordées. Les types d’évaluateurs et les situations pédagogiques d’apprentissage sont multiples. Identifiées par ces différents critères, les traces d’apprentissage validées par les évaluateurs sont communiquées au tuteur de l’interne. De par leur nature, origine et variabilité, elles produisent saturation et triangulation des informations pour une compétence donnée. Sans l’engagement des évaluateurs dans une démarche de qualité pédagogique individuelle et institutionnelle, sans leur capacité à faire produire des traces d’apprentissage signifiantes, le dispositif ne serait qu’une posture stérile.

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N°108

Page 171 - 177

Auteurs : S.Chartier , J.Le , E.Ferrat , L.Compagnon , C.Attali , V.Renard

L’évaluation dans l’approche par compétences en médecine générale

La pédagogie d’apprentissage par compétence issue d’une logique constructiviste est adaptée au 3e cycle des études médicales dont l’objectif est de former des médecins compétents. Selon ce modèle, l’acquisition des compétences nécessite que les internes intègrent progressivement des ressources grâce à un apprentissage expérientiel en situation professionnelle authentique ; ils construisent graduellement leurs compétences à partir de celles qu’ils ont déjà acquises. Le rôle essentiel des enseignants est celui de facilitateur d’apprentissage et non de dispensateur de connaissances. Le manque de compréhension globale du modèle constitue l’obstacle majeur à la pertinence de l’évaluation des apprentissages. La formation et l’évaluation sont guidées par des critères transparents et explicites. Leur formalisation en échelles critériées descriptives permet d’évaluer les apprentissages à partir de traces écrites. L’évaluation est à la fois formative en utilisant des outils utiles à l’ajustement et à la progression de l’interne et certificative en attestant progressivement de la réalisation d’apprentissages pertinents. Elle est d’abord constituée par une auto-évaluation favorisant la réflexivité, puis par une évaluation croisée des enseignants, en situation authentique et en entretien structuré autour des traces écrites d’apprentissage. Cette évaluation renseigne sur la construction de compétences à condition que les traces soient élaborées sous la supervision de l’enseignant clinicien et soient explicitées et argumentées par l’interne. Les caractéristiques des connaissances produites doivent être prises en compte : connaissances d’action, propres à leur auteur, inachevées, en lien avec un niveau de progression et transférables à d’autres situations de soins.

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N°108

Page 165 - 169

Auteurs : C.Attali , J.Huez , T.Valette , A.Lehr

Les grandes familles de situations cliniques

Dans le modèle d’apprentissage par compétences, il était nécessaire de lister les situations auxquelles les internes devront être confrontés durant leur DES afin d’acquérir les savoir-agir leur permettant de remplir les missions que la société attend d’eux. La liste a été produite à partir d’un consensus non formalisé d’experts, tous enseignants de médecine générale. Les experts sont partis des listes de situations utilisées pour la formation dans les différentes facultés de médecine de France, listes dont les têtes de chapitre avaient été regroupées et publiées en mars 2011. Les auteurs ont ensuite travaillé par courriels, par tours successifs de relecture/amendements. Tout au long de l’élaboration de ce travail, la question s’est posée du niveau d’exhaustivité pertinent et cohérent dans le modèle choisi. Le choix de onze grandes familles est cohérent avec le modèle d’apprentissage par compétence, privilégiant le fait que l’étudiant soit à la fois confronté aux grandes familles de situations et acceptant, que durant son cursus, il ne puisse être confronté à toutes les situations qu’il aura à gérer dans sa pratique future. Ces familles de situations peuvent être associées entre elles. Leur prévalence peut varier selon les lieux d’exercice et de formation.

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N°108

Page 156 - 164

Auteurs : L.Compagnon , P.Bail , J.Huez , B.Stalnikiewicz , C.Ghasarossian , Y.Zerbib , C.Piriou , E.Ferrat , S.Chartier , J.Le , V.Renard , C.Attali

Les niveaux de compétences

Contexte. Les tâches et fonctions des médecins généralistes sont connues et publiées. Les six compétences permettant de les réaliser efficacement sont décrites. Il manque encore la description d’un modèle de développement de ces compétences et des indicateurs de niveau. La littérature propose de commencer par faire élaborer un parcours théorique par les experts de la discipline puis de le faire valider en l’utilisant avec les étudiants.
Objectifs. Décrire des niveaux pour les compétences à acquérir au cours du troisième cycle de médecine générale.
Méthodes. Consensus non formalisé d’experts. Un groupe de recherche national issu de plusieurs départements de médecine générale a été créé. Ses membres se sont réunis trimestriellement. Chacun des membres avait pour tâche de coordonner les recherches d’un groupe régional autour d’une compétence. Le groupe national a travaillé en recherchant un consensus à partir des données proposées par les groupes régionaux et les données de la littérature.
Résultats. Trois niveaux ont été décrits dans le troisième cycle de médecine générale : novice, intermédiaire et compétent. Pour chacune des six compétences, les trois niveaux ont été déclinés en descripteurs à l’issue de leur analyse. Chaque descripteur a lui-même été explicité par plusieurs indicateurs.
Conclusion. Ce travail a permis de décrire précisément trois niveaux de compétences attendus au cours du cursus de DES de médecine générale. Dans chaque niveau, des descriptions des attributs ont été proposées. Elles pourront permettre aux départements de médecine générale de créer des outils d’évaluation des internes.

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N°108

Page 148 - 155

Auteurs : L.Compagnon , P.Bail , J.Huez , B.Stalnikiewicz , C.Ghasarossian , Y.Zerbib , C.Piriou , E.Ferrat , S.Chartier , J.Le , V.Renard , C.Attali

Définitions et descriptions des compétences en médecine générale

Contexte. La qualité des soins est devenue une exigence sociétale. L’OMS a défini des objectifs d’efficacité des processus d’apprentissage. Les savoirs disciplinaires acquis sont insuffisants pour agir professionnellement lors des situations réelles de soin. Un troisième cycle de médecine générale professionnalisant doit former aux compétences indispensables du médecin généraliste (MG). Pour basculer des méthodes pédagogiques centrées sur l’enseignement vers l’approche centrée sur les apprentissages dans une logique de compétence, il est nécessaire de définir et décrire ces compétences.
Objectifs. Définir et décrire précisément les compétences du MG.
Méthode. Consensus d’experts. Un groupe de recherche national a été créé, issu de plusieurs départements de médecine générale, dont les membres se réunissaient trimestriellement. Chacun des membres avait pour tâche de coordonner les recherches d’un groupe régional autour d’une compétence. Le groupe national a travaillé en recherchant un consensus à partir des données proposées par les groupes régionaux et des données de la littérature.
Résultat. Six compétences génériques transversales ont été décrites, recouvrant la totalité des tâches et fonctions du médecin généraliste. Une définition précise de chaque compétence et une description des capacités les constituant a été réalisée. Une représentation graphique a été proposée pour en faciliter l’appropriation.
Conclusion. Selon les données de la littérature, il faut décrire préalablement les compétences pour envisager un parcours de développement de ces dernières. C’est ce qu’ont tenté de faire les différentes disciplines qui ont publié un référentiel de compétences. Le travail rapporté ici se poursuivra par la recherche de niveaux de compétence et d’indicateurs de ces niveaux. Ces travaux permettront d’envisager l’élaboration d’outils d’évaluation et de certification des compétences.

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N°108

Page 147 - 147

Auteurs : C.Attali

Objectif : certification des compétences !

Ce numéro d’exercer a pour ambition de fournir des données pédagogiques cohérentes à la communauté universitaire, des responsables universitaires des départements de médecine générale jusqu’aux internes. En partageant ces éléments et en les travaillant, nous souhaitons contribuer de manière concrète et opérationnelle à la mise en place de l’apprentissage par compétences et de la certification des compétences des futurs professionnels au cours de leur 3e cycle de médecine générale. Pour mettre en place ce type de formation et d’évaluation, trois étapes sont indispensables.

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N°107

Page 142 - 144

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de Médecine

Allaitement maternel et obésité de l’enfant

Dans une étude biélorusse, 17 000 nouveaunés ont été suivis jusqu’à une médiane d’âge de 11,5 ans. Ils ont été recrutés en 1996 soit dans des institutions à forte promotion de l’allaitement maternel, soit dans des institutions avec une prise en charge habituelle. La promotion a multiplié par 7 le pourcentage d’allaitement maternel exclusif à 3 mois (43,3 % vs 6,4 %) et a augmenté significativement la poursuite de l’allaitement maternel non exclusif à 12 mois (19,7 % vs 11,4 %). Cette augmentation de l’allaitement maternel n’a pas été corrélée à une moindre fréquence de l’obésité ou du surpoids chez ces enfants. Il n’y a pas eu non plus de différence d’IMC, de pourcentages de masse grasse et de masse maigre, ou de périmètre abdominal entre les deux groupes. Les résultats de cet essai contredisent les études observationnelles qui semblaient montrer un impact positif de l’allaitement maternel sur le poids et l’obésité. Il semble que l’allaitement, quand il est spontanément choisi, soit un marqueur de moindre risque d’obésité, mais que l’encourager ne réduit pas ce risque. L’allaitement maternel est intéressant pour la santé des enfants et doit être promu, mais sa promotion n’a pas montré son efficacité dans la prévention du surpoids ou de l’obésité de l’enfant.

BMJ 2013;346:f1610.

 

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N°107

Page 132 - 141

Auteurs : Y.Ruelle , A.Hurtaud , A.Lob , J.Cadwallader , H.Vaillant

Comment optimiser le dépistage du cancer du col de l’utérus ? Revue narrative de la littérature

Contexte. Il existe un lien fort, reconnu depuis les années 1970, entre introduction du dépistage et baisse de la morbimortalité par cancer du col de l’utérus (CCU). Depuis 2003, le Conseil européen recommande un dépistage organisé du CCU. En France, les recommandations n’ont pas changé depuis presque 20 ans, y compris lors de leur dernière révision par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2010. En l’absence de dépistage organisé, moins de 8 % des Françaises seraient dépistées aux âges et au rythme des recommandations, et l’écart important des pratiques interroge.
Objectifs. Évaluer si les recommandations françaises sur les modalités du dépistage du CCU restaient pertinentes en 2013.
Méthode. Revue narrative de la littérature. Les références bibliographiques des recommandations 2010 de la HAS ont été enrichies des articles originaux, méta-analyses, revues systématiques et recommandations, publiées en langue française et anglaise, entre octobre 2008 et avril 2013.
Résultats. En l’absence de preuve d’un âge et d’un rythme de dépistage optimaux, les recommandations françaises étaient cohérentes avec les recommandations européennes et internationales. Elles faisaient partie des stratégies optimales d’après les modèles prédictifs. Il n’existait pas de consensus sur l’âge de début du dépistage, mais les données de la littérature n’invitaient pas à dépister avant 20 ans. Les données disponibles après 65 ans étaient peu nombreuses. Les stratégies utilisant uniquement le frottis, qu’il soit sur lame ou en phase liquide, restaient pertinentes. Une éventuelle intégration du test HPV dans la stratégie du dépistage restait à évaluer.
Conclusion. Les modifications de l’âge et du rythme du dépistage ne semblent pas des voies majeures d’amélioration du dépistage. En France, en 2013, l’urgence est d’organiser le dépistage et d’en faciliter la coordination par le médecin généraliste, pour améliorer son taux de couverture et son efficience.

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N°107

Page 126 - 130

Auteurs : J.Cohen , P.Seguret , P.Lambert , M.Amouyal

Les groupes d’échanges de pratiques tutorés pendant l’internat de médecine générale : modalités pratiques, pertinence pédagogique et perspectives pour l’enseignement

L’appropriation de nouvelles connaissances par l’apprenant, puis son autonomisation sont des objectifs fondamentaux de tout enseignement. Les données actuelles des sciences cognitives en matière d’éducation plaident pour une nette amélioration de ce cheminement, à l’aide d’une démarche d’apprentissage active de l’étudiant. Depuis 2007, le DMG de Montpellier utilise pour ses internes le groupe d’échanges de pratiques tutoré. Elle est fondée sur la discussion des difficultés vécues par les internes en petits groupes, sous le contrôle d’un tuteur, médecin généraliste enseignant ou maître de stage. Par l’échange au sein du groupe, le déroulement de cet enseignement vise à renforcer les capacités des étudiants à exprimer leurs difficultés, confronter leurs connaissances et en extraire de nouvelles informations. Ces dernières sont validées par l’expertise commune ou par des recherches documentaires entre les séances. Ainsi, l’interne, par une démarche réflexive personnelle, enrichit activement ses connaissances, tout en prenant conscience de ses insuffisances. Enfin, les GEPT sont, par essence, un vivier des besoins d’apprentissage des internes. Le DMG évalue actuellement un nouvel outil visant à recueillir ces besoins afin de les intégrer dans la préparation de ses enseignements théoriques.

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N°107

Page 124 - 125

Auteurs : L.Mansouri , L.Coblentz

Connaissances et perceptions de la notion de facteur de risque cardiovasculaire chez les patients en médecine générale

Contexte
Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France, juste derrière les cancers, avec près de 150 000 décès annuels (27,5 % des décès)1. L’identification des facteurs de risque cardiovasculaires à l’échelon individuel permet une prise en charge ciblée, en amont de la survenue des maladies.
Objectif
Explorer les connaissances, les représentations et les ressentis de patients en prévention primaire en matière de facteurs de risque cardiovasculaires.
Population étudiée
Échantillonnage raisonné diversifié de patients de plus de 35 ans, présentant au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaires, dont un tabagisme actif. Les patients avec antécédents d’événements cardiovasculaires ont été exclus. Ils ont été recrutés au sein de 4 cabinets médicaux sur 3 départements d’Île-de-France.

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N°107

Page 122 - 123

Auteurs : J.Herault , C.Dano

Consommation de substances psychoactives des internes en médecine

Contexte
La consommation de substances psychoactives (alcool, tabac, cannabis, drogues illicites et médicaments) chez les internes en médecine reste peu étudiée. Dans des études anglo-saxonnes, la consommation d’alcool était la plus importante, et supérieure à celle de la population générale du même âge, à l’inverse du tabac et des autres substances psychoactives1. L’internat est source de stress, de fatigue, de burn out2 pouvant conduire à une consommation de ces substances, qui pourrait être néfaste pour la qualité des soins prodigués par les internes.
Objectif
L’objectif principal était d’évaluer la consommation d’alcool, de tabac, de cannabis et d’autres substances psychoactives chez les internes de toutes spécialités, et de la comparer à celle de la population générale du même âge par l’intermédiaire du Baromètre santé 2010 (BS2010)3.

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N°107

Page 114 - 120

Auteurs : E.Fayolle , J.Vallée

Déterminants de la pratique gynécologique des médecins généralistes

Introduction. L’implication des médecins généralistes (MG) est variable dans le dépistage des cancers gynécologiques, le suivi de la contraception et des grossesses non pathologiques. Le but de cette étude était d’explorer les déterminants de la pratique gynécologique des MG.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés de quinze MG entre juin 2010 et avril 2012. Les entretiens ont été retranscrits et analysés par thème.
Résultats. Les MG se sont sentis investis dans le suivi gynécologique, prioritairement dans le dépistage des pathologies cancéreuses. Toutefois, leur activité était variable en fonction du genre, du lieu d’installation, de leur formation, de leur intérêt pour le sujet. Le genre masculin, l’équipement inadapté du cabinet, les réticences des patientes ont été cités comme des freins. La réalisation du frottis cervico-utérin était différente de celle recommandée pour une majorité d’entre eux. La valorisation financière de cet acte leur paraissait une reconnaissance de leur compétence. Le dépistage organisé du cancer cervico-utérin a été plébiscité. La participation à des consultations gynécologiques hospitalières durant la formation initiale a paru cruciale dans l’acquisition de compétences en gynéco-obstétrique.
Conclusion. Les MG, intéressés, se sentent investis dans le suivi gynécologique, notamment préventif. Ils aspirent à une reconnaissance de leur activité dans ce domaine. Afin de faciliter l’implication des MG, la formation initiale gynécologique est à parfaire grâce à une participation accrue aux consultations, qu’elles soient hospitalières ou ambulatoires.

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N°107

Page 107 - 113

Auteurs : M.Vanmeerbeek , J.Belche , A.Lemaître , C.Vandoorne

Les médecins généralistes belges francophones peuvent-ils améliorer leurs performances en prévention ? Une étude qualitative

Contexte. En Belgique francophone, l’implémentation des procédures préventives en médecine générale reste en-dessous du niveau espéré, surtout pour la population défavorisée. Les médecins généralistes peuvent-ils contribuer à réduire ces différences ?
Objectif. L’étude a voulu recueillir les représentations des médecins généralistes francophones sur leur action préventive. Les résultats alimenteront un projet ultérieur évaluant les déterminants de leur implication dans une distribution systématique et équitable des soins préventifs.
Méthode. Des entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de médecins généralistes et analysés selon les thèmes du modèle de soins cliniques préventifs de Walsh et McPhee pour extraire les facteurs prédisposants, favorisants et capacitants.
Résultats. La proposition d’une action préventive à un patient dépendait des centres d’intérêt du médecin et de sa psychologie personnelle. Des compétences cliniques et relationnelles étaient manquantes dans certains cas, et les références scientifiques étaient de qualité variable. Les compétences organisationnelles pour systématiser les actions dans un but d’équité étaient faiblement développées. L’évaluation de pratique n’était pas suffisamment développée pour servir de renforcement. L’influence des médias et des firmes pharmaceutiques a été citée comme facteur de renforcement positif ou négatif selon le contexte. Les médecins ont souhaité un financement spécifique de la prévention, éventuellement lié aux résultats. La prévention était le plus souvent pratiquée de façon opportuniste faute de temps. La circulation des informations et la coordination avec les autres acteurs en prévention ont été souvent critiquées. Une organisation centrée sur les soins primaires a été souhaitée.
Conclusion. Les conditions pour réduire les inégalités sociales de santé face à la prévention ne semblent pas actuellement réunies. Pour y parvenir, les médecins devraient être plus proactifs et avoir une vision plus communautaire de leurs interventions. Toutefois, leurs motivations personnelles au changement devraient être étudiées. Les autorités devraient mieux délimiter les compétences et apporter un soutien organisationnel.

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N°107

Page 100 - 106

Auteurs : D.Pouchain , S.Rigaux

Thèmes, Objets et Méthodes des Abstracts acceptés dans lEs congrès de Médecine Générale. TOMATE-MG

Contexte. Dans la dynamique de son universitarisation, l’avenir de la médecine générale repose en priorité sur la production de travaux de recherche. Au-delà des publications dans des revues à comité de lecture, le vivier de la recherche en médecine générale est davantage visible dans les travaux présentés dans les différents congrès de la discipline.
Objectif. Décrire la proportion des thèmes, objets et méthodes des travaux de recherche français via les abstracts acceptés en présentation orale dans les congrès de médecine générale français et européens.
Méthode. Analyse descriptive méthodique de tous les abstracts acceptés en présentation orale dans les congrès de médecine générale d’octobre 2007 à novembre 2010. Tous les abstracts français de 18 congrès (WONCA, CMGF, CNGE et EGPRN) ont été analysés. Les doublons ont été comptabilisés une seule fois.
Résultats. 624 abstracts différents ont été répertoriés et analysés. Les thèmes le plus souvent abordés (CISP2) étaient les problèmes généraux (34,8 %) et psychologiques (14,3 %). 47,9 % des études avaient pour objet le médecin généraliste seul et 33 % le patient seul. 73,2 % des abstracts exposaient des études quantitatives, 19,9 % des études qualitatives et 6,9 % des études mixtes. 383 (83,3 %) des 457 études quantitatives étaient des travaux descriptifs dont 47 % (180) étaient des enquêtes d’opinion. 4,6 % étaient des essais randomisés dont moins de la moitié avaient des critères de jugement cliniques centrés patients.
Conclusion. La médecine générale française revendique être une discipline centrée patient mais sa recherche est principalement centrée médecin. Les études descriptives et d’opinion à faible niveau de preuve sont très majoritaires. Les essais d’intervention dont les critères de jugement sont cliniques et centrés patient sont l’exception. Si la médecine générale a pour objectif d’améliorer, de maintenir ou de préserver la santé des patients, il faut diversifier les objets et les méthodes de recherche.

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N°107

Page 99 - 99

Auteurs : J.Lebeau

Vaut-il mieux prévenir que guérir ?

Ce titre provocateur est emprunté à Juan Gérvas, généraliste espagnol, qui intitulait ainsi il y a quelques années son éditorial du Lancet1. Au-delà du clin d’oeil, cette remise en question de la sagesse populaire renferme une et même plusieurs vraies questions. Les moyens du système de soins sont, comme ceux de toutes les activités humaines, limités en termes d’argent et en termes de personnel. Il est évident pour chacun que l’argent consacré à telle ou telle action de santé publique ne pourra pas l’être à une autre. Il est moins habituel de songer à une autre évidence : le temps qu’un professionnel consacre à une tâche n’est plus disponible pour une autre. En l’occurrence, le temps qu’un médecin consacrera au dépistage et à la prévention sera pris sur le temps consacré aux soins. On pourrait objecter qu’il suffira au médecin généraliste de répondre pour chaque patient à la demande la plus pertinente, qu’elle émane du patient lui-même ou des choix sociétaux de santé publique.

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N°106

Page 64 - 64

Auteurs : F.Garnier , B.Pech , S.Faure

Travailler ensemble dans l’intérêt du patient : médecins-pharmaciens

Contexte
La coopération entre professionnels de santé est un enjeu majeur dans l’organisation des soins primaires. Cette coopération reste difficile et nécessite un apprentissage spécifique. L’éducation interprofessionnelle est possible lorsque des formations réunissent au moins deux professions qui s’engagent dans des processus d’apprentissage conjoint et réciproque. Il s’agit de mieux se connaître et de collaborer pour améliorer la qualité des soins1.


Objectif
Mettre en oeuvre un dispositif de formation interprofessionnelle sur le médicament à destination d’étudiants pharmaciens et d’internes en médecine générale.

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N°106

Page 62 - 63

Auteurs : G.Essers , A.Kramer , C.Van , C.Van , S.Van

Tenir compte des éléments de contexte dans l’évaluation de la communication

Contexte
L’échelle MAAS-global utilisée aux Pays-Bas permet d’évaluer la qualité de communication d’une consultation entre un patient et un médecin généraliste (MG), et de lui attribuer un score1. Elle comporte 13 items, avec 43 sousitems. Elle sert à évaluer les internes de médecine générale et les médecins. Leurs résultats ne sont pas toujours satisfaisants et pourraient être améliorés2,3. Une étude préalable a montré que des éléments de contexte avaient un impact sur la qualité de la communication4. Les auteurs ont isolé des facteurs en lien avec le patient, avec le MG, ou avec la consultation elle-même.


Objectifs
Élaborer une évaluation plus pertinente de la communication entre MG et patient durant la consultation, en tenant compte des éléments de contexte.

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N°106

Page 60 - 61

Auteurs : P.Lerouge , S.Leruste , M.Cunin , D.Deleplanque , B.Stalnikiewicz

Objectifs de stages hospitaliers pour les internes de médecine générale

Contexte
Le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale (MG) doit permettre l’acquisition de compétences fondées sur les savoirs acquis aux 1er et 2e cycles des études médicales, et leur mise en application dans le cadre d’une pratique ambulatoire. En plus de l’enseignement universitaire, la formation pratique des internes de MG comprend la réalisation de 3 semestres obligatoires dans des services hospitaliers de médecine adulte, gynécologie-obstétrique ou pédiatrie, et médecine d’urgence. Elle comprend également un semestre libre dans un service hospitalier agréé, un semestre auprès de praticiens généralistes agréés et un semestre adapté au projet professionnel de l’interne1.

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N°106

Page 58 - 59

Auteurs : J.Secret , M.Schuers

Impact du SASPAS sur les performances des internes aux ECOS

Contexte
Pour valider le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale, le département de médecine générale de Rouen a choisi, en 1997, une approche par objectifs. Il s’est inspiré des évaluations du Collège des médecins de famille du Canada en développant l’examen clinique objectif standardisé (ECOS)1. Cet examen oral est organisé en plusieurs stations de 7 minutes. Chacune propose à l’interne une situation clinique particulière, avec un objectif précis. L’interne est face à un patient simulé et un observateur qui l’évalue suivant une grille d’observation. Chaque situation évalue une ou plusieurs compétences. L’ensemble permet une évaluation globale des compétences suivantes : la démarche diagnostique de l’entretien, de l’examen clinique, paraclinique, les gestes techniques, la prise en charge thérapeutique et la communication (information du patient, relation médecin-patient).

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N°106

Page 56 - 57

Auteurs : A.Brulet , L.Letrilliart

MGwiki : un site expérimental à destination des internes de médecine générale et leurs tuteurs

Contexte
La gestion des connaissances issues de la littérature est un réel enjeu au cours du diplôme d’études spécialisées (DES) en médecine générale1. Durant celui-ci, les internes doivent effectuer des recherches documentaires pour répondre à des problématiques cliniques. Ces recherches et leurs résultats constituent une partie des traces d’apprentissage évaluées par les responsables pédagogiques. Il y a un double défi dans l’intégration de la médecine factuelle dans les pratiques cliniques : elle nécessite une démarche volontariste du médecin et la mise à disposition de connaissances adaptées à la réalité clinique2. La création d’une plate-forme web d’édition collaborative des contenus (wiki) pourrait être un outil facilitant la recherche documentaire par la mutualisation des sources. L’intérêt pédagogique de ce type d’outil a déjà été discuté3 mais il existe peu d’expérimentations, et aucune d’entre elles n’a fait l’objet d’une réelle évaluation4.

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N°106

Page 54 - 55

Auteurs : A.Castillo-Paramo , R.Pardo-Lopo , I.Gomez- , a.et

Les critères STOPP/START pour identifier les prescriptions médicamenteuses inappropriées chez les personnes âgées en soins primaires : « primum non nocere »

Contexte
La prévalence des prescriptions inappropriées de médicaments chez les personnes de plus de 65 ans est élevée, et la moitié des événements iatrogéniques serait évitable1. Un outil, Screening Tool for Older Persons’ potentially inappropriate Prescription (STOPP)/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) a été validé en 2011 pour évaluer les prescriptions médicamenteuses inappropriées et les omissions de prescriptions appropriées chez ces patients2.


Objectifs
Déterminer si cet outil est utilisable par les médecins généralistes. Mesurer la prévalence des prescriptions médicamenteuses inappropriées et d’omission de prescriptions appropriées chez les personnes âgées de la région de Vigo (Espagne).

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N°106

Page 52 - 53

Auteurs : J.Belche , M.Berrewaerts , C.Duchesnes , F.Ketterer , D.Giet

Suggestions en vue d’améliorer la continuité des traitements médicamenteux entre l’hôpital et le domicile en Wallonie

Contexte
Des modifications injustifiées des traitements médicamenteux habituels à l’occasion d’une hospitalisation sont à l’origine de difficultés pour les patients (risque de confusion, de double prise, médicaments non remboursés) et pour les professionnels de santé (charge de travail administratif supplémentaire, coûts additionnels liés aux petits conditionnements)1. Le principe de favoriser le dialogue entre les intervenants locaux sur des solutions consensuelles a été adopté pour cette étude.


Objectif
Identifier les stratégies locales qui améliorent la continuité des traitements médicamenteux pendant et après une hospitalisation.

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N°106

Page 50 - 51

Auteurs : G.Goderis , S.Bartholomeeusen , C.Truyers , F.Buntinx

Évolution à long terme de la fonction rénale chez les patients atteints de diabète de type 2 : étude de cohorte rétrospective sur registre

Contexte
Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux1. La prise en charge optimale du diabète et le traitement des pathologies associées, notamment l’hypertension artérielle, sont recommandés chez les patients diabétiques pour retarder l’apparition puis l’aggravation d’une insuffisance rénale1. L’évolution à long terme de la fonction rénale chez les patients diabétiques de type 2, à l’échelle d’une population, a rarement été décrite.


Objectifs
Décrire l’évolution de la fonction rénale chez des patients diabétiques de type 2 entre 2000 et 2010. Rechercher dans cette population les facteurs associés à une dégradation de la fonction rénale au cours du temps.

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N°106

Page 48 - 49

Auteurs : B.Terluin

Existe-t-il un biais lié au genre dans le 4DSQ ?

Contexte
Le 4DSQ est un autoquestionnaire qui mesure le stress, l’anxiété, la dépression et la somatisation1. Un biais lié au genre existe lorsque hommes et femmes obtiennent systématiquement des résultats différents à cause de leur différence de sexe et non de leurs symptômes. La présence d’un tel biais serait problématique dans l’interprétation des scores du 4DSQ.


Objectif
Déterminer s’il existe un biais lié au sexe dans le 4DSQ.


Méthodes
Analyse secondaire d’une base de données transversale issue de six études.

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N°106

Page 46 - 47

Auteurs : S.Baron , T.Farge

Relations entre les étudiants en médecine et l’industrie pharmaceutique en France

Contexte
L’exposition des étudiants en médecine à l’industrie pharmaceutique est fréquente, précoce et augmente avec l’avancée de leur cursus1. Il existe peu de données sur ce sujet dans la littérature française, la plupart des études étant issues des États-Unis ou du Canada. Il est pourtant démontré que l’exposition à l’industrie influence les prescriptions des médecins : la participation à des formations continues ou à des événements, à l’occasion desquels logement et transport sont financés par l’industrie, entraîne une augmentation des prescriptions non rationnelles des médicaments présentés par l’industriel2.


Objectif
Décrire l’exposition des externes et internes lyonnais à l’industrie pharmaceutique.

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