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N°197

Page 406 - 407

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Nirsevimab (Beyfortus®) en prévention des infections respiratoires à VRS

La bronchiolite du nourrisson guérit spontanément dans plus de 95 % des cas, mais 2 à 3 % des enfants de moins d’un an dont 87 % sans facteurs de risques identifi és seraient hospitalisés pour bronchiolite sévère1. Le 1er août 2023, la Commission de la transparence (CT)2 a octroyé au nirsevimab (Beyfortus®) un Service médical rendu (SMR) modéré et une Amélioration du service médical rendu (ASMR) mineure dans la stratégie thérapeutique de « la prévention des infections des voies respiratoires inférieures dues au VRS chez les nouveau-nés et les nourrissons avec ou sans facteurs de risque et non éligibles au palivizumab, au cours de leur première saison de circulation du VRS ». Depuis 1999, le palivizumab (Synagis®) était disponible dans la même indication, mais exclusivement réservé aux nourrissons à haut risque de forme grave3.

Beyfortus® et Synagis® ne sont pas des vaccins, mais des anticorps monoclonaux préventifs de l’infection à VRS par immunité passive durant plusieurs mois. La principale diff érence pratique de Beyfortus® vs Synagis® est sa commodité d’emploi (1 injection vs ≥ 5).

L’AMM et le remboursement de Beyfortus® reposent sur la publication de 3 essais randomisés conçus et fi nancés par le laboratoire AstraZeneca® (parfois associé au laboratoire Sanofi®) dans lesquels le laboratoire était impliqué dans l’analyse des données et la rédaction des articles et rapports d’essai.

Chez les nourrissons à haut risque de forme grave : Essai D5290C00003
Cet essai randomisé en double insu4 versus placebo a exclusivement inclus des nourrissons à haut risque de forme grave (prématurés en bonne santé âgés < 1 an). La randomisation a alloué 960 nourrissons au groupe nirsevimab et 484 au groupe témoin. Dans les 150 jours post-injection, il y a eu 25 (2,6 %) cas d’infections respiratoires basses à VRS symptomatiques (critère de jugement principal) dans le groupe nirsevimab et 46 (9,5 %) dans le groupe placebo : p < 0,001, nombre de patients à traiter (NNT) = 15, et 8 (0,8 %) hospitalisations pour infection respiratoire basse due au VRS dans le groupe traité et 20 (4,1 %) dans le groupe placebo (critère secondaire hiérarchisé) : p < 0,001, NNT = 31. Il n’y a pas eu de diff érence de tolérance globale et d’eff ets indésirables sévères entre les 2 groupes. Ces résultats sont signifi catifs uniquement pour la population des nourrissons à haut risque de forme grave.

Chez les nourrissons en bonne santé : Essai MELODY
Cet essai randomisé en double insu de phase III versus placebo5 a mesuré l’effi cacité et la tolérance du Beyfortus® chez des nourrissons en bonne santé au cours de leur première saison d’épidémie de bronchiolite à VRS. Dans les 150 jours après l’injection, il y a eu 12 (1,2 %) infections respiratoires basses à VRS ayant nécessité une consultation médicale (critère de jugement principal) dans le groupe nirsevimab et 25 dans le groupe témoin (5 %) : p < 0,001, NNT = 27.

L’effi cacité de Beyfortus® sur les infections respiratoires basses à VRS ayant nécessité une consultation des nourrissons à bas risque est bien démontrée. Cependant, l’effi cacité sur les hospitalisations n’est pas prouvée dans cette population, car les résultats doivent être interprétés avec prudence. En eff et, le protocole a été amendé pour mutualiser les résultats avec une seconde cohorte (exclusivement destinée à augmenter l’eff ectif pour identifi er les eff ets indésirables les plus rares) afi n d’obtenir un échantillon suffi sant pour conclure sur ce critère5. Dans les 2 cohortes de cet essai, les hospitalisations étaient un critère exploratoire.

Étude de tolérance chez les nourrissons à haut risque de forme grave : Essai MEDLEY
Cet essai randomisé en double insu6 a comparé la tolérance du nirsevimab à celle du palivizumab (objectif principal). Les auteurs ont inclus des nourrissons âgés ≤ 1 an à haut risque de forme grave (prématurés et ou atteints d’une cardiopathie congénitale avec altération hémodynamique ou d’une pathologie respiratoire chronique sévère). L’incidence des effets indésirables a été similaire entre les 2 groupes.

Commentaires
À la lumière des données scientifiques publiées, le conseil scientifique du CNGE constate que le Beyfortus® est efficace sur les infections à VRS, mais que cette efficacité n’est pas démontrée (à ce jour) sur la réduction des hospitalisations dans la population générale des nourrissons à bas risque6. Une démarche de décision partagée avec les parents devrait s’appuyer sur un outil d’aide à la décision conçu par les soignants et les parents, et fondé sur des données scientifiques valides.
Les résultats de l’essai randomisé HARMONIE en « vraie vie » devraient être publiés en février 2024. Ces résultats sont très attendus, mais l’absence de procédure d’insu atténue fortement le niveau de preuve de cet essai.
Il est indispensable qu’une thérapeutique destinée à la population générale bénéficie d’une évaluation médico-économique et soit rigoureusement et scientifiquement évaluée dans la population dans laquelle elle est indiquée. Le CS sera attentif aux travaux en « vie réelle » pour :
– évaluer l’impact de ce médicament sur les hospitalisations des nourrissons à bas risque ;
– évaluer les effets indésirables sur une grande population ;
– mesurer le rapport coût/efficacité de ce traitement ;
– surveiller l’apparition d’éventuelles mutations du VRS (données du CNR).

Les mesures préconisées par la HAS8, mesures barrières, médicaments symptomatiques, désobstruction des voies aériennes supérieures, surveillance oxymétrique de pouls, fractionnement de l’alimentation et apport calorique suffisant sont des mesures éprouvées qu’il faut poursuivre dans la prise en charge des bronchiolites du nourrisson (kinésithérapie non préconisée8).

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N°197

Page 387 - 387

Auteurs : X.Gocko

L'art de l'EBM

« Ce qui est affirmé sans preuve peut être nié sans preuve. » Euclide

Dans les années 1990, « l’art médical » a connu une rupture épistémologique avec l’arrivée du paradigme d’Evidence Based Medicine (EBM) défini comme « un usage consciencieux, explicite et judicieux des connaissances scientifiques disponibles pour décider des soins à donner à leurs patients »1. Comme toutes les ruptures, l’EBM a eu ses défenseurs et ses opposants. Les opposants, défenseurs de « l’art médical », craignaient une médecine normative avec des décisions certes fondées sur des preuves, mais négligeant la singularité des individus. Les partisans de l’EBM critiquaient des décisions fondées sur l’expérience clinique, négligeant la réactualisation des connaissances.

À la fin des années 1990, dans les pays anglophones, une vague d’Evidence based decision a submergé de nombreux domaines d’intervention publique, éducation, justice, santé publique, etc. En France, Laurent et al. ont décrit en 2009 l’Evidence based policies (EBP), des politiques fondées sur des données probantes comme « ignorées ou occultées »2.

Trente ans après cette rupture, comment se prennent les décisions ? Prenons l’exemple du Nirsevimab (Beyfortus) récemment commercialisé.

Un médecin généraliste peut ignorer sa commercialisation et ne pas le prescrire, un autre peut le prescrire à la suite de la communication de Sanofi® « pierre blanche pour la santé des nourrissons … ». Le médecin EBM, quant à lui aura besoin de données avant de décider… L’article de Pouchain et al. fournit au médecin EBM les données dont il a besoin3. Il nous apprend que le Nirsevimab est efficace pour éviter une bronchiolite chez les nourrissons à haut risque de formes graves (NNT = 15 - à 5 mois). Il n’existe pas de différence de tolérance avec le placebo dans l’essai MEDLEY. Pour des raisons méthodologiques, l’efficacité sur le critère hospitalisation – même si elle paraît « très probable » – n’est pas formellement établie. Certains, au sourire ironique, vont dire que données ou pas, ils ne peuvent plus prescrire le Nirsemivab depuis sa suspension temporaire « en ville » le 29 septembre du fait « d’une adhésion au traitement supérieure à ce qui avait été anticipé en début d’année ». La même ironie peut amener à se demander si la décision initiale de commercialisation était une décision EBP, compte tenu du manque de données sur la réduction des passages aux urgences et des hospitalisations dans la large population ciblée par ce médicament. Certains vont poser la question de l’influence de l’industrie et donc des « corporate political activity based policies ». Ce ne serait pas la première fois que des conflits d’intérêts guident les décisions publiques, comme en atteste l’érosion de la Loi Évin par l’industrie de l’alcool4.

À tous ceux qui se disent, « d’accord, mais en pratique ? », je propose d’estomper notre sourire ironique et de nous éloigner des problèmes de conflits d’intérêts. En pratique, l’article de Pouchain et al. rappelle l’importance de la décision partagée, avec la nécessité d’outils d’aide à la décision et de l’approche centrée patient avec des parents potentiellement anxieux, ou impressionnés face à une enfant sifflant et apathique. Finalement, exercer nous accompagne sur la voie de l’EBM, et c’est tout un art…

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N°196

Page 339 - 339

Auteurs : C.Laporte

La valeur des choses

« La valeur d’une idée dépend de son utilisation. »
Thomas Edison

En mathématiques, la valeur absolue, appelée aussi mesure, d’un nombre réel est sa valeur numérique brute. Et c’est un fait : la France n’a jamais formé autant de médecins qu’à l’aune de cette rentrée universitaire 2023. 9 500 étudiants viennent d’embrasser leur spécialité, près de 3 900 en médecine générale. Ils étaient moins de 4 000 en 1990. Cette donnée factuelle peut paraître discordante avec le ressenti territorial, la démographie médicale criant au désert ; le ressenti des généralistes, qui ne se sont jamais sentis aussi peu nombreux, voire seuls ; le ressenti de nos étudiants, inquiets pour leur formation ; le ressenti des enseignants, capitaines dont le bateau est aussi bousculé que les marins à bord ; et surtout le ressenti des patients appelant de leurs voeux un médecin traitant.
Et pourtant, le ratio, lui, n’a que peu changé depuis 1961. White modélisait alors un système de soins américain, nous permettant d’invoquer de manière un peu messianique qu’en moyenne par mois, sur 1 000 patients exposés à un problème de santé, 250 ont vu un généraliste, 9 ont été hospitalisés, et 1 hospitalisé dans un
CHU1. Cet équilibre a résisté 60 ans et traversé les frontières et les systèmes de soins puisque tous les pays font le même constat2. Alors que faire dire à cette dernière version française (figure) qui montre à l’instant que notre pays n’est pas une exception ?3

Que veulent dire ces valeurs ?
En termes d’exercice, ce ratio justifie amplement le choix de former 40 % de généralistes sur la totalité des médecins dans notre pays. En termes de recherche, que par de là les chiffres et les ressentis, c’est de données dont nous avons besoin. Le projet P4DP propose pour la première fois un dispositif pérenne et financé qui va permettre le recueil de données en pratique dite de routine de médecine générale. En termes de pédagogie, l’effectif formé, les responsabilités qu’a cet effectif justifient une formation d’excellence en quantité et en qualité. OEuvrons donc tous ensemble pour que cette 4e année de DES de médecine générale porte la phase de consolidation des compétences des futurs médecins. Toutes les idées, dispositifs pédagogiques innovants et ressources humaines vont être nécessaires pour cela.
En termes sanitaires : nous devons offrir à nos patients des généralistes en nombre suffisant et bien formés. Aucune économie ne peut être faite sur ces 2 axiomes de base. C’est vrai pour tous les professionnels de santé, médicaux, paramédicaux et sociaux qu’ils vont rencontrer pendant leur parcours de soin. L’expression « ville –
hôpital » est également utilisée comme une « rengaine », et toujours centrée sur les institutions. Mais c’est bien d’interface entre les intervenants du patient qui doit être une réalité : les patients doivent pouvoir passer d’un carré à l’autre dans la plus grande fluidité et sans perte de chance pour leur santé.

Alors est-ce que ce n’est pas le moment ? Vu les enjeux, les carrés et les valeurs absolues ?
De se poser la question : c’est quoi un médecin généraliste en 2023 ?

Ce n’est pas un conseil qu’on a l’habitude de donner, mais je le fais : quittez vos cabinets du 28 novembre au 1er décembre pour venir au congrès du CNGE à Lyon. Ce sera une plus-value estimable dès votre retour auprès de vos patients en consultation. Tous ces aspects seront abordés lors des plénières, tables rondes ou en session de communications, avec un temps toujours plus grand pour les professionnels de santé non médicaux et pour les patients, avec un temps toujours plus large pour les moments d’échanges.
À très bientôt donc !

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N°195

Page 291 - 291

Auteurs : X.Gocko

Un agent conversationnel empathique ?

« Apparemment, nous sommes privés d’un talent spécifiquement humain – on appelle ça l’empathie, si je ne m’abuse. »
(L’androïde Garland à Rick Deckard)
Philip K. Dick, Les androïdes rêvent-ils de moutons électriques ? Blade Runner

Un jour avec un patient en fin de vie à domicile, nous nous sommes mis à parler de Blade Runner, le livre de Philipp K. Dick était sur sa table de nuit en édition originale… Au coeur du livre et du film culte est un questionnement sur l’humanité. Dans ce monde postapocalyptique (1992 dans le livre, 2019 dans le film), Deckard pourchasse des androïdes censés être dépourvus d’empathie afin de les éliminer. Les Nexus 6 se sont échappés de Mars, fuyant leur condition robotique en tuant leurs maîtres humains. Seuls un test (Voigt-Kampff) et les astuces d’un blade runner expérimenté permettent de les distinguer…
D’après Bill Gates, ChatGPT (Generative Pre-trained Transformer) est une révolution comparable à internet. Cet agent conversationnel utilisant l’intelligence artificielle, développé par OpenAI et spécialisé dans le dialogue, questionne des mondes aussi différents que l’éducation, le droit et la médecine. Pour d’autres, ChatGPT devrait être interdit, car il est source d’erreurs, de tricherie aux examens, etc. Si vous ne le connaissez pas, faites un test, vous verrez, il est étonnant. Il arrive à obtenir la moyenne (ou presque) aux trois examens pour obtenir la licence de docteur étatsunienne sans entraînenement1. J’entends déjà les plus sceptiques : « un test de connaissances… » Oui, mais il a aussi presque validé l’examen final d’une école de médecine portant sur le raisonnement clinique2. J’entends encore les plus réfractaires : « OK, OK, il sait des choses et parfois il raisonne, mais de là à être empathique… ».
Dans ce numéro de rentrée, Pavageau et al. nous exposent une analyse compréhensive de l’incertitude médicale dans la prise de décision en soins premiers à partir d’une métasynthèse qualitative3. Leur méthode robuste leur permet de nous expliquer que nos décisions reposent sur l’approche centrée sur le patient, sur le « gut feeling » avec la sécurisation du patient, et sur le partage de l’incertitude avec une équipe. Ils séparent le sentiment d’incertitude du sentiment d’incompétence. ChatGPT est-il capable de raisonner et surtout de prendre une décision dans l’incertitude ?
Toujours dans ce numéro, nos spécialistes de la communication Givron, Richard et Lussier ont testé le ChatBot. Ils lui ont demandé non seulement comment un médecin annonce une mauvaise nouvelle, mais aussi d’écrire un dialogue patient-médecin avec un patient « difficile »4. Je vous laisse juger de l’empathie du ChatBot, mais il faut bien lui reconnaître un certain degré de compétences.
Alors ChatGPT est-il empathique, autrement dit, peut-il bientôt nous remplacer ? Je vous propose de lui faire passer une partie du test de Voigt-Kampff pendant lequel Léon, réplicant androïde, finit par tuer le testeur. « Vous êtes dans le désert. Vous voyez un chélonien (tortue) couché sur son dos sous un soleil brûlant. Il essaie de se retourner, mais n’y parvient pas. Vous savez qu’il n’y arrivera pas seul, mais vous ne faites rien. Pourquoi ? ». Voilà la réponse de ChatGPT : « En tant qu’intelligence artificielle, je n’ai
pas de conscience, d’émotions ou de capacité à prendre des décisions autonomes ». Je vous entends déjà passionnés et sceptiques : ce test provient d’une fiction… D’accord, mais il est directement inspiré du test d’Alan Turing, mathématicien et cryptologue britannique visionnaire, souvent considéré comme fondateur de l’informatique. Ce test, décrit en 1950, consistait à mettre un humain en confrontation verbale à l’aveugle avec un ordinateur et un autre humain. Si l’humain ne différenciait pas les conversations humaines de celles de l’ordinateur, le test était réussi… Mais au fait, qui a écrit cet éditorial ?

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N°194

Page 243 - 243

Auteurs : X.Gocko

Le temps de la qualité

« Marche à l’étoile, même si elle est trop haute ! »
« L’obéissance, c’est la mort. »

Alexandra David-Néel

Alexandra David-Néel est connue comme la première femme à pénétrer la cité monastique interdite de Lhassa en 1924. Née en 1868, cette féministe, anarchiste, philosophe, artiste lyrique a passé 25 ans de sa vie en Asie. Ses valeurs de liberté et de curiosité ont poussé cette orientaliste dans son adolescence à la fugue (à 15 ans en Angleterre et à 18 ans en Italie) et à l’âge adulte aux longs voyages. À 43 ans elle débute un voyage de 14 ans qui se termine par son entrée à Lhassa déguisée en nonne mendiante (bhikkou) feignant la folie. Elle est décédée à 101 ans à Digne-les-Bains alors qu’elle venait de faire refaire son passeport1
Dans le contexte de crise de reconnaissance de la médecine générale que nous connaissons, les chercheurs du centre académique de médecine générale de l’Université catholique de Louvain publient dans ce numéro 194, un modèle conceptuel des valeurs de la médecine générale destiné à l’enseignement. Leur approche combinée de généralistes enseignants, d’éthiciens, et d’anthropologues décrit un premier groupe de valeurs autour de la finalité même de la profession. Pour « donner du sens », ces chercheurs proposent la valeur de l’excellence qui permet de donner des soins humains de qualité. Pour parvenir à cette qualité, ils proposent d’autres valeurs : une relation
de confiance, un savoir scientifique objectif de qualité, l’équité, la curiosité, et l’esprit critique2.
Ces valeurs transparaissent dans l’article des chercheurs généralistes marseillais qui se sont intéressés au transfert aux urgences des résidents d’EHPAD en fin de vie. Ils mettent en lumière les difficultés à élaborer un projet de fin de vie et leur conclusion est presque violente puisque pour eux, le soin du résident d’EHPAD n’est plus adapté à l’activité du médecin traitant libéral… La crise de reconnaissance, l’épuisement des soignants est au coeur des transferts aux urgences3.
Ces valeurs transparaissent aussi dans l’article de Chastang et al. qui se sont demandés quels facteurs étaient associés à la qualité de vie des parents d’enfants atteints de troubles du neurodéveloppement (TND) en Île-de-France. Les facteurs identifiés comme améliorant la qualité de vie étaient le fait d’être en couple et d’être soutenus par leur médecin traitant4.
Dans la rubrique phare, les chercheurs lillois ont évalué l’intérêt des médecins généralistes pour le Projet de soins intégrés des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (PAERPA). Sensibilisés aux problèmes des soins aux personnes âgées et à l’intérêt du travail collaboratif, les généralistes considéraient le PAERPA comme un gain de temps ; ceux qui n’étaient pas sensibilisés considéraient ce travail collaboratif comme une perte de temps5.
La fin de vie en EHPAD, l’accompagnement des parents d’enfants avec un TND, le projet de soin intégré s’inscrivent dans la valeur excellence au service de la qualité du soin. La qualité demande du temps. Le temps d’établir une relation de confiance, le temps de développer son savoir scientifique, le temps de l’esprit critique, le temps de la curiosité de l’autre…
Dans cette crise de reconnaissance, je vous propose de ne pas obéir aux sirènes opportunistes d’une médecine simpliste et lucrative, de ne pas obéir aux injonctions iniques et comptables des tutelles ; et, comme Alexandra David-Néel, de refaire notre passeport pour un long voyage vers l’excellence et la qualité du soin inscrite dans le temps.

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N°192

Page 147 - 147

Auteurs : J.Lebeau

Emotions

« Sans émotions, il est impossible de transformer les ténèbres en lumière et l’apathie en mouvement »
CARL GUSTAV JUNG

Les émotions ne sont pas de simples conséquences du traitement que nos personnalités proposent des informations sensorielles qui arrivent à nos cortex. Elles ne se contentent pas de moduler, avec plus ou moins de subtilité, les réactions que nous attribuons à notre « caractère ».

Elles nous définissent.

À tel point que nous en arrivons à classer les personnes que nous rencontrons non pas en fonction de leurs caractéristiques propres, mais en fonction des émotions que nous-mêmes ressentons face à elles. Et cette façon de considérer l’autre n’est pas réservée à la sphère privée – comment pourrait-elle l’être ? – elle intervient de façon parfois cruciale dans la relation médecin-patient. Qu’est-ce donc qu’un « patient difficile », sinon un patient qui génère en nous des émotions que nous ne souhaiterions pas avoir à gérer dans le cadre de notre exercice ?

Il est d’autant plus surprenant qu’alors que nous recherchons sans cesse, dans les arts, les divertissements et les multiples modalités des relations interhumaines, à créer et à ressentir des émotions, qu’elles aient pu faire l’objet, dans la formation médicale « classique », d’une censure quasi absolue posée comme un principe : il faut se blinder !

Nous savons tous maintenant à quel point cette subtilité toute militaire, qui ambitionnait de transformer l’étudiant en soins et sa vocation en char d’assaut, trouve ses limites face à des patients difficilement assimilables à des ennemis à exterminer…

La complexité des ressentis de la relation thérapeutique ne peut à l’évidence se contenter de réponses simples et toutes faites, d’autant que ces réponses voudraient nous protéger de ce qui viendrait de l’extérieur (le « blindage »…) alors qu’il nous faut apprendre à reconnaître et à vivre avec ce qui vient de nous-mêmes, ce qui est nous-mêmes. Les chercheurs québécois, spécialistes de la communication professionnelle en santé, nous montrent que c’est par la maîtrise du langage que nos émotions peuvent devenir des outils1. Bouchet et al., de leur côté, nous suggèrent qu’il reste beaucoup à inventer et à faire dans ce domaine dans la formation initiale à la médecine générale2.

Faire face à ces questionnements complexes oblige à une exploration minutieuse des éléments de la complexité relationnelle, oblige à la maîtrise de méthodes pertinentes pour des recherches conduites dans le cadre spécifique des soins premiers.
Ce n’est par hasard, par facilité ou par opportunisme que la médecine générale a fait siennes les méthodes de recherche des sciences humaines et sociales. La médecine générale est une science humaine et sociale.

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N°191

Page 99 - 99

Auteurs : X.Gocko

"Tu finiras généraliste dans le Creuse"

« Je sais, je sais, je suis en retard. »
Dr Jean-Pierre Werner, à une salle d’attente bondée dans le film Médecin de campagne.

Le 14 février 2023, certains ont fêté l’amour, d’autres ont fait grève. Cette grève a réuni les syndicats dont le Syndicat national des enseignants de médecine générale1, les sociétés savantes à travers le Collège de la médecine générale2, le Collège national des généralistes enseignants3 et même le Conseil national de l’Ordre des médecins. Dans la sémantique syndicale, l est classique d’utiliser les termes « union sacrée » et « tous ensemble ». Les revendications étaient aussi diverses que les fameux « 50 euros » de « Médecins pour demain » et la volonté de pouvoir former des maîtres de stage des universités. Pour une fois, la grève n’était peut-être pas contre quelque chose mais pour quelque chose : la reconnaissance des soins de santé primaires. La littérature scientifique4, les usagers de la santé reconnaissent l’importance des soins de santé primaires, capables de réduire la mortalité liée aux cancers et aux maladies cardiovasculaires, mais pas les tutelles.
La médecine générale est la spécialité médicale qui a le plus perdu de médecins actifs entre 2010 et 20225. Comment notre ministère de la Santé et de la Prévention répond-il à la question complexe de cette crise démographique et de ce manque de reconnaissance ? Par une réponse simpliste, apaisant les plus populistes : des obligations, de la permanence de soins, des samedis, des gardes, de la téléconsultation, des objectifs chiffrés d’activité, etc. À aucun moment, il n’est question de sécurité ou de qualité des soins…
Que faut-il aux tutelles pour comprendre le rôle des soins de santé primaires ? Les plus utopistes d’entre nous pensaient que l’universitarisation de ces soins – médecine générale, infirmiers en pratique avancée, etc. – allait changer les choses. Si vous ajoutez à l’universitarisation, certes très laborieuse, un ministère qui change de nom et fait de la place à la prévention, les soins de santé primaires se sentaient pousser des ailes. Tous les acteurs des soins de santé primaires, médecins, pharmaciens, infirmiers, par essence acteurs de prévention, étaient à même de diminuer les maladies chroniques cardiovasculaires et cancéreuses et leurs gradients sociaux6. Des champs de recherche multidisciplinaire s’ouvraient, et une autre organisation du système de santé, une autre vision de la santé était possible.
Et qu’ont fait les tutelles ? Des mesurettes au relent coercitif et populiste, incapables de répondre aux réels besoins en santé des populations et dénotant au mieux une ignorance crasse, au pire une volonté de favoriser de grands groupes assurantiels. Comment changer les choses ? Probablement en ayant un jour un conseiller ou un ministre acteur de soins de santé primaires, mais là nous rejoignons les utopistes…
Malgré le manque de reconnaissance, des acteurs de soins de santé primaires exercent, avec des moyens restreints et pendant de longues années, parfois bien après les 67 ans « de la retraite », faute de successeur. Malgré le manque de reconnaissance, les plus engagés de ces acteurs, dans les sociétés savantes, dans les syndicats, dans la formation se battent depuis de nombreuses années pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Pourquoi le font-ils ? Probablement par amour de leur métier. Le 14 février, parmi les acteurs de soins de santé primaires, amoureux et grévistes, les médecins ont dit quelle fierté ils avaient à être généralistes, dans la Creuse ou ailleurs.

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N°190

Page 51 - 51

Auteurs : X.Gocko

Question rhétorique ?

« La répétition est la plus forte des figures de rhétorique. »
Napoléon Bonaparte

« Il faut la faire la 4e/5e dose ? ». Cette question, presque rhétorique pour certains patients, chatouille les oreilles des médecins généralistes qui, comme leurs patients, éprouvent souvent un sentiment d’épuisement face à ces presque trois années de pandémie.
Cet épuisement, amplifié par les épidémies de grippe et de bronchiolite, peut même conduire à un désintéressement du sujet Covid-19. Et pourtant, de janvier 2020 à décembre 2021, l’excès de mortalité dû au Covid-19 a été estimé à 14,83 millions dans le monde1. L’espérance de vie a
baissé en Europe de plus d’un an, comparée à l’avant-pandémie. Cette baisse est la plus forte observée depuis la Seconde Guerre mondiale. L’organisation des soins est perturbée en Europe2 et l’a aussi été au Québec et au Canada, comme en attestent les témoignages de Légaré et al.
dans ce numéro3.
Alors « il faut la faire la 4e/5e dose ? ». La question n’est pas rhétorique pour les généralistes, elle mérite une réponse qui relève de l’EBM. Même si la qualité des études varie, les vaccins semblent être sûrs et efficaces pour prévenir les formes graves, les hospitalisations et les décès contre tous les variants. Les réponses aux questions de la dose de rappel, de la baisse de l’immunité, de la durée de l’immunité persistent4. Certaines études ont même montré que l’immunité hybride avait de meilleurs résultats sur les formes graves que l’immunité avec deux doses de vaccins5. D’autres questions émergent, comme celle de l’impact de la vaccination sur le Covid long et les malaises post-effort qui sont décrits dans le recommandé pour exercer de ce numéro 1906.
Alors « il faut la faire la 4e/5e dose ? ». La question pour les patients est-elle purement rhétorique ? Certains attendent une réponse, car leur décision ne repose pas uniquement sur des données statistiques. Leur raisonnement (comme le nôtre) est aussi émotionnel et peut reposer sur des erreurs issues de procédures mentales subconscientes de traitement de l’information, alias les biais cognitifs. Dans ce numéro, vous allez découvrir de nombreux biais et pouvoir répondre aux questions des patients. Par exemple, le biais de naturalité fait que le patient pense le virus peu dangereux et qu’il préfère contracter la maladie plutôt que de se faire vacciner7.
Imaginons maintenant un patient qui voudrait privilégier « l’immunité naturelle » ; qui aurait lu qu’elle fait mieux que la vaccination et un médecin qui aurait lu la brève d’exercer 189 écrite à partir de l’article du New England Journal of Medicine et l’article sur les biais cognitifs. Le médecin pourrait en douceur faire vaciller la certitude du patient et comparer un pari audacieux de contracter une Covid-19 et celui de se faire vacciner qui semble plus raisonnable.
Comment va-t-il lui expliquer tout cela ? Il peut employer les trois dimensions de l’art de convaincre. La première est le logos : la logique du discours, les arguments développés dans l’article de Fiolet et al.4. La deuxième est l’éthos : la crédibilité de celui qui délivre le message, et vous connaissez la relation de confiance des usagers de la santé avec leur médecin généraliste. La troisième est le pathos : l’argumentation par l’affect, et là encore le médecin généraliste sait créer un lien émotionnel. Le tout est de la rhétorique et elle ne s’oppose en rien au modèle de décision partagée mais permet de nourrir son assertivité professionnelle.

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N°189

Page 3 - 3

Auteurs : J.Cornuz , X.Gocko

La première ligne francophone et la crise de la COVID-19

Le mot « crise » en chinois est décrit par deux idéogrammes signifiant « danger » et « opportunité ». Si nous avons facilement perçu la notion de danger à travers la crise de la COVID-19, celle d’opportunité semble moins évidente au premier abord. Comme le dieu Janus, la crise de la COVID-19 a deux faces, d’ailleurs souvent médiatisées.
La face probablement la plus visible pour les soignants est la mise en tension sans égale des systèmes de soins à travers le monde. Les images de malades agonisant dans les couloirs témoignent de cette tension qui, comme la maladie, peut être qualifiée d’émergente. Alors même que les hôpitaux étaient débordés, les cabinets médicaux étaient désertés. En France, cet imbroglio a même été organisé par l’État avec une recommandation initiale aux patients de ne plus consulter la première ligne... L’État a par la suite inversé la vapeur. Était-ce une réelle prise de conscience du risque de négliger la prévention ou le soin des maladies chroniques ? Rien n’est moins sûr, c’était
peut-être simplement une réponse d’apaisement aux professionnels qui avaient manifesté leur étonnement et mécontentement. Il n’est pas certain que l’État ait compris la notion de syndémie et son entrelacement de facteurs biologiques et environnementaux1. Il n’est pas certain que l’État ait compris l’importance de la première ligne, de la prévention et des soins apportés aux maladies chroniques avec la prise en compte des inégalités sociales. Et pourtant, les réanimations débordaient de patients avec des maladies chroniques, dont le gradient social est criant… Une première ligne forte pourrait donc modifier l’impact d’une maladie infectieuse émergente. Alors danger ou
opportunité pour le système de santé ?
L’autre face très médiatique est probablement celle de la crise des savoirs. Tous les savoirs ont été malmenés : scientifiques, médicaux, expérientiels, profanes… Utilité des masques, saga de l’hydroxychloroquine, hésitation vaccinale, efficacité du dépistage communautaire2, gains de  fonctions, controverses scientifiques ont occupé les plateaux de télévision et les esprits. Comment la première ligne, les médecins généralistes, ont-ils vécu dans et avec ce brouhaha infodémique3? Comment ont-ils géré l’incertitude inhérente à leur métier, mais exacerbée par le contexte de crise ? Malgré toutes les incertitudes autour de tous ces savoirs, comment ne pas saluer aussi un séquençage du virus express, un développement vaccinal aussi rapide ? La première ligne a participé à la recherche avec le test de médicaments avant l’orage cytokinique. Elle a aussi assuré sa transposition didactique auprès des patients en leur expliquant le développement rapide des vaccins et leur balance bénéfices/risques. Alors danger ou opportunité pour les savoirs ?
Face à toutes ces questions, un petit groupe de médecins de première ligne a témoigné, réfléchi, et réfléchit encore aux deux faces du mot « crise ». Vous découvrirez dans exercer un résumé de leurs réflexions par pays (Belgique, Canada, France, Suisse) et, pour aller plus loin, les minutes d’un symposium sur le sujet qui a eu lieu à Lausanne en septembre 2022 publié dans la Revue médicale suisse4. Tous ces travaux ne sont que le début de la réflexion de la première ligne francophone, puisque le dieu Janus regarde à la fois vers le danger et vers l’opportunité, vers le passé et vers l’avenir.

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N°188

Page 465 - 465

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Intérêt du score calcique dans l’évaluation du risque cardiovasculaire en médecine générale

La prévention primaire des décès et maladies cardiovasculaires (CV) repose sur une évaluation du risque CV global quantifiable par des équations de risque basées sur des facteurs cliniques et biologiques. En France, SCORE 2 est l’équation la plus récente et adaptée à l’évaluation du risque de morbimortalité CV à 10 ans des sujets âgés de 40 à 89 ans1,2. L’évaluation du risque CV en utilisant le score calcique (CAC), qui mesure l’étendu des dépôts athéromateux calcifiés dans les artères coronaires à l’aide d’un scanner thoracique est controversée : certaines sociétés savantes recommandent son utilisation3–5 alors que d’autres considèrent que son niveau de preuve pour évaluer le risque CV et orienter des décisions thérapeutiques est insuffisant6.
Plusieurs études ont observé une corrélation entre un CAC élevé et la survenue d’évènements CV mortels ou non7. En revanche, un CAC égal à 0 était prédictif d’une faible incidence d’évènements CV par rapport aux sujets avec un CAC supérieur à 0, cette prédiction persistait après 10 ans de suivi7.
Selon des recommandations françaises un CAC > 100 définirait un haut risque CV, et un seuil > 400 définirait un très haut risque5. Ces seuils, fixés à partir de données observationnelles7, permettraient, dans le cadre d’une démarche de décision partagée, de repérer des patients à haut risque CV susceptibles de recevoir une statine3,7, et ceux à faible risque CV avec un CAC égal à 0 susceptibles de ne pas en recevoir7.
Une revue systématique a étudié l’apport du CAC par rapport aux équations de risque CV seules8.
Environ 10 % des sujets avaient un CAC prédictif de risque intermédiaire ou élevé alors qu’ils avaient une équation clinico-biologique à risque faible. Parmi eux, plus de 86 % n’ont pas eu d’évènement cardiovasculaire à 5-10 ans. Inversement, parmi les 1 % de patients à haut risque selon une équation clinicobiologique, mais à faible risque selon le CAC, plus de 91 % n’ont pas eu d’évènement CV. Les bénéfices cliniques attendus d’une reclassification du risque CV avec le CAC sont donc mineurs par rapport à l’utilisation d’une équation de risque valide. De plus, ces éventuels faibles bénéfices sont contrebalancés par les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance7.
Au total, compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré lié à la mesure du CAC en complément d’un score clinico-biologique de mesure du risque CV, le conseil scientifique du CNGE préconise de ne pas utiliser le CAC en routine. Pour évaluer le risque CV des patients, il est préférable d’utiliser un score clinico-biologique comme SCORE 2, validé en population d’Europe de l’Ouest1,2.

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N°188

Page 435 - 435

Auteurs : X.Gocko

Exercer et la dialectique

« La dialectique est pour ainsi dire le faîte et le couronnement des sciences » - Platon, La République
Dans ce numéro, vous allez découvrir deux articles sur le score calcique alias CAC (coronary artery calcium) : l’avis du conseil scientifique (CS) du CNGE (mai 2022), qui recommande de ne pas utiliser le score calcique en routine compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré1, et l’article didactique de Guineberteau et al. qui conclut à des « données encourageantes » et à un CAC qui « pourrait devenir un outil supplémentaire pour guider l’intervention médicamenteuse et non médicamenteuse chez les patients considérés comme à risque cardiovasculaire intermédiaire »2.
Malgré cette opposition apparente, les deux équipes partagent certaines analyses. Par exemple, un CAC = 0 est associé à un risque d’événement cardiovasculaire à dix ans très faible1,2. La différence principale réside dans l’apport du CAC par rapport aux équations de risque cardiovasculaire (RCV) comme SCORE2. Le CS du CNGE juge les bénéfices mineurs et pointe du doigt les risques avec « les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance »1. Guineberteau et al. se veulent rassurants quant aux radiations ionisantes (équivalent d’une mammographie) et réclament des « essais randomisés pour évaluer son impact sur les prescriptions des médecins et surtout sur la morbimortalité cardiovasculaire des patients »2.
Cette controverse existe aussi outre-Atlantique. L’American College of Cardiology et l’American Heart Association recommandent l’utilisation du CAC chez les adultes asymptomatiques de plus de 40 ans présentant un RCV intermédiaire à dix ans, mais pas chez les patients présentant un RCV faibleou élevé, car il est peu probable qu’il modifie la prise en charge thérapeutique chez ces patients. L’US Preventive Services Task Force ne recommande pas l’utilisation de ce score, à cause du risque de surmédicalisation et du manque d’essais cliniques randomisés.
L’expression du doute en consultation est parfois difficile pour les usagers de la santé, les patients et les soignants. Les conflits décisionnels peuvent apparaître comme un obstacle à la décision médicale partagée. La publication de ces deux articles nous rappelle l’importance du doute en science et la force de la controverse, véritable pivot d’intelligibilité, qui nous pousse à sortir du confort de l’ombrelle des certitudes. Les lecteurs pressés (dont je fais régulièrement partie) et peu habitués à lire le doute, peuvent préférer la simplicité avec un encadré coloré dont l’esthétisme est souvent proportionnel au processus de simplification. Plonger dans les données est aussi difficile qu’une introspection… Et pourtant… Le développement de l’expertise en médecine générale passe par cette plongée… Si le médecin généraliste reste en surface, il endosse l’identité professionnelle de bobologue-adresseur souvent jugé inutile par les usagers et les tutelles. L’expertise en médecine générale permet de limiter le conflit décisionnel inhérent aux controverses parfois médiatisées et de garantir un processus de décision partagée prenant en compte l’expression des doutes, des a priori des interlocuteurs.
À propos de décision partagée, après la thèse du CS du CNGE, l’antithèse de Guineberteau et al., la revue exercer et ses lecteurs attendent la synthèse, dialectique oblige… Cette synthèse pourrait s’enrichir non seulement de la confrontation des points de vue des deux équipes, mais aussi de celle d’usagers de la santé, d’économiste de la santé, de sociologue, d’éthicien, à même de tracer les avantages et limites de la médecine 4 P : personnalisée, préventive, prédictive et participative.

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N°187

Page 387 - 387

Auteurs : J.Lebeau

Mensonge et vidéo

L’éditorial est souvent l’occasion de revenir sur des expériences personnelles (raconter sa vie, si vous préférez…) pour tenter de leur donner sinon une portée universelle, au moins du sens, et de s’en inspirer pour réfléchir. Si des expériences nous marquent suffisamment pour provoquer cette réflexion, c’est souvent par ce qu’elles ont été fondatrices pour nous d’une nouvelle façon d’envisager la situation qu’elles illustrent. En voici deux qui sont intimement liées au contenu de ce numéro.
La première est très récente : la semaine dernière, en arrivant au cabinet, je trouve dans la salle d’attente une mère et ses deux enfants. La maman était profondément concentrée sur un niveau apparemment particulièrement difficile de Candy Crush®. Pour être certain que rien ne viendrait compromettre sa performance, elle avait mis ses enfants devant une vidéo sur leur (?) tablette. Le premier, 4 ans et demi, était tellement fasciné qu’il ne m’a pas entendu (ou en tout cas ne s’est pas détourné de l’écran) quand je l’ai appelé trois fois de suite – de plus en plus fort – par son prénom . Je n’ai pas essayé pour le second, tout aussi fasciné que son frère du fond de son  berceau : il n’a pas encore un an…
Médecins, assistantes médicales, infirmières, secrétaires, tout le monde aurait bondi comme un seul homme si un parent en salle d’attente avait osé lever la main sur un enfant. Personne, en revanche, n’a tenté ici d’empêcher l’irrémédiable destruction neuropsychologique en cours. Quant à la maman, elle a pris pour de l’humour la comparaison que j’ai faite plus tard, lors de la consultation, avec des maltraitances plus spectaculaires… Bien que des données terrifiantes s’accumulent sur les effets délétères des écrans sur le développement psychologique et même neurologique de l’enfant, ni les parents ni les soignants ne semblent en avoir pris la pleine mesure1. On pourrait arguer qu’il faut du temps pour que le corps sanitaire et la société réagissent face à un nouveau danger, mais la réaction face à un nouveau virus a pourtant paru incomparablement plus rapide…
La seconde est beaucoup plus ancienne. J’étais en quatrième année, externe dans un service de pneumo-phtisiologie (c’est tellement vieux que les plus jeunes d’entre vous ne savent même pas ce que ça veut dire…). La moitié des lits étaient occupés (pas très longtemps…), par des patients atteints de cancer du poumon, à l’époque presque constamment d’emblée au-delà de toute ressource thérapeutique efficace. J’y ai passé six mois, vu passer quelques centaines de patients, et jamais entendu prononcer devant l’un d’entre eux le mot cancer, ni même évoquer un pronostic défavorable… Je me souviens notamment de ce médecin généraliste, allongé dans son lit, face à sa radio de thorax qui ne laissait aucun doute sur son avenir, discutant avec le chef de service de « l’inflammation » de son poumon, et du plus grand bien que lui feraient ses prochaines vacances à la montagne…
La société a changé, la relation médecin-patient a changé, et la question a changé. Il ne s’agit plus de savoir quelle petite part de vérité on peut dire au patient pour qu’on puisse poursuivre avec lui ce confortable dialogue de langues de bois. Il s’agit de savoir si, décision partagée oblige, tout doit être dit toujours à tout le monde2, ou si la vérité, si tant est qu’en l’occurrence elle existe, est plus subtile.

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N°186

Page 362 - 362

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Eviter la visco-supplémentation dans la gonarthrose

La gonarthrose est une pathologie fréquente en population générale : 15 % des personnes de plus de 45 ans ont des symptômes (incapacité physique ou douleur) qui lui sont liés1. L’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique est un traitement souvent proposé. Cependant, il n’est plus remboursé par l’Assurance maladie depuis 2017, car son efficacité et sa sécurité d’emploi sont controversées.

Une méta-analyse ayant inclus 169 essais randomisés a évalué l’efficacité (soulagement de la douleur et amélioration de la fonction articulaire) et les risques de la visco-supplémentation d’acide hyaluronique comparativement à des injections intra-articulaires de placebo ou des soins usuels2. La visco-supplémentation a entraîné une diminution de l’intensité de la douleur de l’ordre de -2 mm en moyenne sur une échelle visuelle analogique de 100 mm (IC95 % = -3,8 ; -0,5 mm) ; et une faible amélioration de la fonction articulaire : différence moyenne standardisée = -0,11 (IC95 % = -0,18 ; -0,05). Les résultats sur ces deux critères de jugement étaient inférieurs aux seuils de pertinence clinique préétablis : -10 mm pour la douleur et -0,37 pour la fonction. De plus, la plupart de ces essais étaient à haut risque de biais. Enfin, un biais de publication a été mis en évidence, susceptible de remettre en cause la réalité de ces éventuels et faibles bénéfices, car plusieurs grands essais cliniques financés par l’industrie n’ont jamais été publiés3-5.

Une analyse basée sur 15 essais cliniques et 6 442 patients a suggéré que la visco-supplémentation était associée à un surrisque d’effets indésirables graves voire mortels, notamment cardiovasculaires : 3,7 % dans le groupe traité vs 2,5 % dans le groupe témoin : risque relatif = 1,49 (IC95 % = 1,12-1,98).

Au total, ces résultats, cohérents avec une précédente méta-analyse6, permettent de conclure que la visco-supplémentation par acide hyaluronique chez les patients souffrant de gonarthrose n’a pas d’efficacité clinique suffisante, et expose à des risques accrus d’effets indésirables graves. Le conseil scientifique du CNGE conclut à un rapport bénéfices-risques défavorable et conseille d’éviter la visco-supplémentation dans la gonarthrose. Au-delà de l’absence de remboursement, les agences d’État, HAS et ANSM, devraient prendre des mesures pour éviter aux patients d’être exposés à des risques inutiles conformément à leurs missions.

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N°186

Page 339 - 339

Auteurs : X.Gocko , J.Lebeau

Approche centrée réel

Un patient-partenaire raconte son parcours de soins dans une séance de groupe d’échange de pratique. Il raconte la découverte de son diabète, face à un syndrome polyuropolydipsique, un vendredi soir. Il raconte les échanges avec son médecin et la démarche de soins qu’ils ont ensemble décidé de suivre. Il raconte les profonds changements d’habitudes de vie grâce auxquels il maintient son HbA1c à 6 % sans aucun médicament.

Les étudiants sont curieux, à l’écoute, respectueux. Ils découvrent la réalité de ces changements et de la motivation qui les rend possibles. Le principe éthique d’autonomie du patient et celui de l’entretien motivationnel, les théories du changement s’incarnent, et cette incarnation balaie leur scepticisme et leurs tendances à des postures plus directives et peu enclines à l’empathie. Le possible devient un réel que les étudiants peuvent observer à la manière de Bergson : « J’ai beau me représenter le détail de ce qui va m’arriver : combien ma représentation est pauvre, abstraite, schématique en comparaison de l’événement qui se produit ! La réalisation apporte avec elle un imprévisible rien qui change tout. »1

Comment ce réel est-il possible ? Cette rencontre, ces interactions sociales ont modifié le « Moi » défini par Mead, comme le(s) rôle(s) intériorisés du groupe social.2 Les étudiants sont sortis de leur rôle de médecin sachant, de cette « façade » symbolique. L’interaction a modifié le « personnage ». Cet interactionnisme symbolique, décrit dans l’article de Moreau et al., participe à développer l’approche centrée sur le patient des étudiants.3 Qu’a-t-elle produit sur le patient partenaire ? Que provoque la réitération de ces interactions sur les patients qui deviennent enseignants et qui sont formés ? Cette question mérite plus qu’une simple rétroaction à la fin d’enseignement…

La modification de ces rôles médecins-patients est probablement à même de limiter la pratique de la médecine défensive évaluée dans l’enquête de Vincent et al.4 Les interactions pourraient limiter la perception du sur-risque judiciaire des médecins et du sur-risque pour leur santé des patients. Se parler, s’écouter pourrait ainsi conduire à un cercle vertueux de pratique ? C’est possible, mais pas encore réel. C’est l’avenir ? C’est un avenir possible : « L’avenir n’est pas ce qui va arriver, mais ce que nous allons en faire. »1

 

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N°185

Page 291 - 291

Auteurs : X.Gocko

Conceptuel ?

« Un concept est une invention à laquelle rien ne correspond exactement, mais à laquelle nombre de choses ressemblent. »  Friedrich Nietzsche
Lors de discussions informelles, de séminaires de formation, certains prétendent que les médecins généralistes seraient tellement ancrés dans la pratique qu’ils auraient développé une allergie aux concepts.
Depuis les conférences de Foucault, le concept de médicalisation et ses dérivés surmédicalisation, biomédicalisation ont dépassé le champ des sciences sociales et investi la médecine1. Dans ce numéro de rentrée d’exercer vous allez découvrir l’article de Hazard et al. qui est une expression de cette transformation disciplinaire puisqu’elle traite de la surmédicalisation2. Ces chercheurs nous proposent la Top five list française en médecine générale. La première des cinq procédures réalisées de manière courante sans preuve de leur efficacité issue de la méthode de consensus interprofessionnelle était « Les antibiotiques dans les bronchites aiguës, grippes non compliquées, otites séromuqueuses et rhinopharyngites aiguës ». Cette procédure appartient aussi aux Top five américaine, italienne, canadienne et suisse. L’article de Merlin et al. s’inscrit aussi dans la recherche sur la surmédicalisation puisqu’il nous explique comment faire accepter une déprescription aux patients lors d’une réévaluation de traitement3. La surmédicalisation est un concept à la traduction clinique immédiate (recherche translationnelle) puisque 1,27 million de morts en 2019 dans le monde ont été attribués à la résistance aux antibiotiques4.
La santé publique comporte de nombreux concepts tels que les indicateurs de santé, les déterminants de santé ou la responsabilité populationnelle – qui a fait l’objet d’un éditorial – et One Health dont il est souvent question depuis la pandémie. Popularisé dans les années 2000, One Health est une « approche collaborative, multisectorielle et transdisciplinaire dont l’objectif est d’atteindre des résultats optimaux en matière de santé, en reconnaissant l’interconnexion entre les personnes, les animaux, les plantes et leur environnement commun »5. Pour les allergiques aux concepts, prenons un exemple : utiliser des antibiotiques comme facteurs de croissance pour l’élevage animal participe à l’antibiorésistance. Ainsi, la France interdit depuis avril 2022 (seulement !), l’importation et la mise sur le marché de viandes issues d’animaux ayant reçu des antibiotiques utilisés pour favoriser la croissance. Dans ce numéro Leclercq et al. nous parlent du régime méditerranéen capable de faire reculer la mortalité par maladies cardiovasculaires et par cancer, fondé sur la consommation élevée de fruits, de légumes, d’huile d’olive, de poissons, de légumineuses, de fruits à coque, et sur la faible consommation de viande et de produits laitiers6.
La médicalisation n’appartient donc pas plus aux sociologues que One Health n’appartient aux médecins. Mais alors, les sociologues et les politistes ne seraient-ils pas en train de médicaliser la société ? Et les médecins ne seraient-ils pas en train de socialiser et de politiser la société ? Peu importe, ce ne sont que des concepts…

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N°184

Page 243 - 243

Auteurs : X.Gocko

3 de velours

"La seule cause perdue est celle que nous abandonnons avant de nous engager dans la lutte" - Václav Havel

La revue Neuropsychologia a récemment publié un case report inhabituel où un homme aveugle de naissance ressentait la texture des nombres, des jours de la semaine et des mois de l’année. Ce phénomène synesthésique semble extrêmement rare chez les personnes atteintes de cécité1.

Dans ce numéro d’exercer, vous pourrez lire le troisième volet sur l’assertivité de nos experts en communication, auteurs de nombreux articles et livres sur le sujet, Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier. Ils nous présentent cette fois l’assertivité professionnelle. Toujours « souples dans la forme et fermes dans les idées », ces auteurs, cette fois accompagnés de Bernard Millette, nous proposent un modèle pour répondre aux croyances erronées de nos patients. L’assertif conjugue la fermeté et la clarté du langage tout en maintenant une attitude de bienveillance et de respect de l’autre en favorisant sa participation. Ainsi, il nous explique que le « je » professionnel du médecin amalgame la personne, le professionnel et le « ils » qui représente les organisations professionnelles. Ce « je » tripartite constitue avec le « tu » du patient un « nous » éphémère autour d’un projet commun.

Dans ce numéro encore, Darzacq et al. ont interrogé des médecins qui avaient déjà réalisé des signalements pour suspicion de maltraitance infantile afin d’identifier des moyens de repérage. Ils décrivent des stratégies adaptatives des médecins généralistes, et l’assertivité professionnelle est très présente dans leur carte conceptuelle, par exemple dans la maîtrise de ses émotions, dans le fait de rester à sa place de médecin ou encore de conserver une attitude empathique avec un parent potentiellement maltraitant. Annoncer un doute sur une maltraitance et la nécessité d’une information préoccupante ne peut se faire avec agressivité. L’assertif s’éloigne ainsi de l’intransigeant agressif. Ne rien faire et relativiser (le passif relativisant) ne fait pas avancer le problème. Être souple sur les idées, mais émotionnellement dans l’affrontement (passif agressif) est à risque pour la relation.

Toujours dans ce numéro, La Fata et al. ont travaillé par méthode Delphi sur un courrier standardisé d’adressage aux urgences pédiatriques. Les professionnels travaillent ensemble afin d’améliorer la continuité de soins entre l’ambulatoire et l’hôpital. À la lecture de l’assertivité professionnelle, ce courrier s’intègre dans le « ils ». L’amalgame « je » personnel, professionnel et « ils » organisations professionnelles est renforcé par ce courrier. Et ce triptyque ne peut que faciliter l’assertivité.

D’ailleurs, pour le patient synesthésique évoqué dans la revue Neuropsychologia, le chiffre 3 correspond à du velours…

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N°182

Page 147 - 147

Auteurs : X.Gocko

Bon anniversaire à la démocratie sanitaire !

" Dans 20 ans, vous serez plus déçu par les choses que vous n’avez pas faites que par celles que vous avez faites. Alors, sortez des sentiers battus. Mettez les voiles. Explorez. Rêvez." Mark Twain

Le 4 mars 2022, l’introduction du concept de démocratie sanitaire dans la loi a eu 20 ans. Avoir 20 ans pendant la crise Covid-19 n’est pas chose aisée… Les adulescents, nous le savons, ont souffert de cette crise sanitaire. En atteste la possibilité pour eux de consulter gratuitement un psychologue.
La démocratie sanitaire a-t-elle souffert ? Nombre de ses acteurs, comme la Ligue contre le cancer ou France Asso-Santé, ont témoigné de cette impression. La Conférence nationale de Santé (CNS), organisme consultatif des autorités de santé, a, elle aussi, fait part de ses inquiétudes sur un recul de la démocratie sanitaire. Dans son rapport, la CNS pointait un non-respect du secret médical avec par exemple, l’application Gendnotes, dans laquelle les gendarmes étaient autorisés à entrer des données à caractère personnel (santé, genre, orientation sexuelle, appartenance politique, etc.), s’ils le jugeaient « nécessaire et proportionné ». La CNS pointait le droit à l’information, un manque de transparence et de cohérence des discours, et un manque de lisibilité́ des mesures mises en place. Un des exemples donnés était l’évolution du discours autour des masques. Cette évolution pouvait laisser à penser à une expérimentation ou à du pragmatisme lié à la disponibilité des masques. Enfin, le CNS faisait part de témoignages de discriminations pour les malades Covid-191.
Depuis toujours le pouvoir est lié au savoir. Pour Foucault, « il n’y a pas de relation de pouvoir sans constitution corrélative d’un champ de savoir, ni de savoir qui ne suppose et ne constitue en même temps des relations de pouvoir »2. La crise sanitaire en France a-t-elle été l’occasion d’un dualisme cartésien entre savoir profane et savoir savant ? Le pouvoir a-t-il été confié aux experts pour protéger les populations aux décisions par nature irrationnelles ?
Les neurobiologistes nous ont expliqué qu’aucune de nos décisions n’étaient purement rationnelles, ni celles des experts ni celles des profanes… Certes la complexification du cortex au fil de l’évolution a permis la mise en place des automatismes, comme l’aversion au risque, avec le principe conservateur de l’individu ou de l’espèce, mais le processus de décision a conservé sa stochastique intrinsèque3.
Par ailleurs, les experts étaient aussi des profanes face à une maladie émergente et leur empirisme
a parfois donné l’impression de tâtonnements, laissant à penser aux profanes que ces experts n’en étaient pas. Ces tâtonnements, ces expérimentations pouvaient même interroger l’éthique de la recherche pas seulement avec la saga de l’hydroxychloroquine ou le Lancet Gate, mais aussi par exemple avec Orange® qui a partagé avec l’Inserm la géolocalisation de ses abonnés afin de modéliser la propagation de la maladie4.
Alors l’avenir est-il sombre pour la démocratie sanitaire ? Ce n’est pas si sûr… La médecine générale universitaire intègre de plus en plus de patients comme enseignants. Dans le numéro 181 d’exercer, l’article « éducation » de Ruelle et coll. concluait : « toute réforme future des études médicales devrait intégrer des patients pour penser les nouveaux curriculums en santé »5. La crise de l’adulescent n’est qu’une crise, l’avenir est à construire.

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N°181

Page 99 - 100

Auteurs : D.M Haller , J.Poimboeuf , S.Mamoune , E.Mener

Un cadre IDEAL pour structurer et guider la recherche en médecine générale

« C’est par le réel qu’on vit ; c’est par l’idéal qu’on existe »  -Victor Hugo

L’appel à projets interrégional de recherche en soins primaires (ResP-IR), lancé en 2021 et permettant un nouveau financement de la recherche en médecine générale, offre de fantastiques perspectives de développement de la recherche en faveur des patients que nous recevons dans nos cabinets.
Les chercheurs en médecine générale sont-ils prêts ? Comme l’évoquait déjà Anas Taha lors de son intervention au congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) en 2017, la recherche en médecine générale a progressé de manière exponentielle ces dernières années en France. En témoignent l’excellence des protocoles lauréats de ResP-IR et la diversité des études réalisées depuis dix ans dans ce pays.
Un regard plus détaillé sur les communications présentées récemment au congrès du CNGE de Lille montre que ces projets couvrent de manière prédominante les étapes préliminaires de l’exploration d’un champ de recherche. Il s’agit le plus souvent d’état des lieux ou de l’étude de la perspective de médecins ou de patients sur un thème donné. Si de telles études forment une base solide et essentielle sur laquelle construire un programme de recherche sur un sujet particulier, elles sont peu susceptibles en elles-mêmes d’entraîner un changement de pratique et une amélioration des soins au bénéfice de nos patients. Elles représentent donc en soi autant de chantiers inachevés et il nous appartient d’aller plus loin ! Ceux d’entre nous qui dirigeont un groupe de recherche ont la responsabilité de construire des approches transformatrices des soins en médecine générale, en bâtissant sur les études initiales qui forment le socle des champs de recherche actuels.
Les recommandations IDEAL nous offrent une grille de planification bien nommée pour guider cette construction1. Ce cadre a initialement été proposé pour guider le développement des essais cliniques dans le domaine des interventions complexes, principalement en chirurgie. Dans ce domaine, comme en médecine générale, la recherche est moins régulée que celle qui sous-tend le développement de nouveaux médicaments. IDEAL offre une structure par étape : 1) « I » pour idée : au départ il s’agit de bien définir la technique innovante et la décrire en détail, de préférence dans une publication afin de bien déterminer les contours de l’intervention proposée (étude de cas) ; 2) « D » pour développement : en exposant quelques médecins et/ou quelques patients à notre
idée d’intervention, nous récoltons leurs réactions à son sujet et leurs propositions d’amélioration pour affiner l’intervention ; 3) « E » pour exploration : il s’agit de l’étude de faisabilité, à la fois de l’intervention et de la manière proposée pour évaluer son efficacité ; 4) « A » pour « assessment » c’est-à-dire l’évaluation : c’est l’étape classique de l’essai clinique, le plus souvent sous forme d’étude randomisée contrôlée ; 5) « L » pour long terme : il s’agit ici à la fois de la phase d’implémentation de l’intervention et de la surveillance de ses effets positifs et négatifs sur le long terme par un suivi de cohorte.
Pour mettre en place un tel programme IDEAL de recherche, il est utile d’avoir une équipe de recherche « idéale ». Une équipe qui sait s’appuyer sur la complémentarité des talents pour construire le succès. À nouveau c’est à nous, directrices et directeurs de groupe de recherche, de savoir repérer ces complémentarités au sein de nos équipes, afin d’allier « idéalement » au sein du projet les individus qui construisent la réflexion, ceux qui la mettent en action, et ceux qui sont plus à l’aise dans la communication et la mise en réseau. En combinant au mieux les différents types de personnalité, comme décrits par Meredith Belbin, nous pouvons potentialiser l’énergie présente au sein de nos groupes de recherche et ainsi aborder des projets plus téméraires2.
Cette approche nous place d’emblée dans une perspective de recherche ambitieuse, et nous sommes convaincus qu’une application plus large des recommandations IDEAL à la recherche en médecine générale contribuera de manière significative et durable à l’essor de notre discipline de recherche.

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N°180

Page 51 - 51

Auteurs : X.Gocko

La pandémie du pangolin et la syndémie du système de santé

Le préfixe « pan » signifie « tout » et le préfixe « syn » « avec ».
En septembre 2020, Richard Horton rédacteur en chef du Lancet définissait la COVID-19 comme une syndémie et non comme une pandémie. Vulgarisée par l’anthropologue médicale Merrill Singer dans les années 1990, cette approche globale propose d’explorer les interactions biologiques et sociales afin de modifier les politiques de santé1.
Prendre en compte les interactions et donc explorer la complexité est couteux d’un point de vue cognitif. Les processus de simplification sont tentants. Et pourtant gérer la crise sanitaire due au Sars-Cov-2 ne peut se réduire à analyser les variants et leurs clivages protéolytiques. La gestion des « vagues » successives ne peut se réduire à la lutte contre la transmission via le confinement, le masque ou le vaccin. Les nombres bruts de contaminations, d’admission à l’hôpital et de décès ne suffisent pas à comprendre les interactions biologiques et sociales.
De manière presque contre-intuitive, gérer la crise demande aussi à prendre en compte les maladies non transmissibles. Les formes graves de la COVID-19 sont liées à ces maladies chroniques (hypertension, obésité, diabète, maladies respiratoires chroniques, cancers, etc.). Les inégalités  sociales s’invitent dans la réflexion puisque ces maladies ont de forts gradients sociaux. Des groupes sociaux sont donc plus touchés que d’autres par l’épidémie.
Dans le livre « Pandémopolitique. Réinventer la santé en commun », les auteurs qui sont historiens et sociologue se sont intéressés au triage. Pour un médecin, ce mot évoque le plus souvent l’admission en réanimation et les débats déontologiques et éthiques qui l’entourent. Dans « pandémopolitique », le triage est abordé sous la forme du triage systémique, institutionnel, politique où toute allocation de ressources suppose que l’on tienne compte des disponibilités. Le triage est pour eux régulier depuis les masques, les respirateurs, les lits, jusqu’au personnel soignant.
Autrement dit, une syndémie questionne la gestion du système de santé2. Cette épidémie a mis en évidence les défauts et les qualités de notre système de soins. En mars 2020, il a été conseillé à la population de ne pas consulter son médecin traitant… La filière 15 suffisait à gérer… Ce conseil par la suite corrigé par les institutions nous rappelle la prépondérance
du « cure » sur la prévention. La santé publique est globale et complexe et dépasse largement le simple contrôle d’une épidémie. La syndémie rappelle donc au système de santé qu’il doit s’organiser, lutter contre les inégalités sociales et de prévenir les maladies chroniques et leurs complications. La pandémie nous a fait rechercher l’hôte intermédiaire du Sars-Cov-2 parmi les mustélidés. La syndémie nous rappelle l’importance de l’éducation à la santé, de la prévention individuelle et communautaire.
Dans le numéro 180 d’exercer vous apprendrez comment les patients obèses souhaitent qu’on aborde leur poids, ce qu’ils pensent de l’automesure et de l’auto-titration pour l’HTA, l’influence des médias sur l’arrêt des statines, et comment prendre en charge les patients avec une insuffisance rénale ou comment éviter des sur prescriptions d’antibiotiques. En somme comment accompagner les patients dans les maladies chroniques et la prévention et peut-être in fine prévenir des formes graves de COVID-19…

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N°179

Page 3 - 3

Auteurs : F.Chauvin , X.Gocko

Responsabilités

« La responsabilité est le prix à payer du succès » Winston Churchill

En 2011, le consensus mondial autour de la responsabilité sociale des facultés de médecine a défini dix axes stratégiques. Les deux premiers axes demandaient aux universités d’anticiper les besoins en santé des populations et de créer des partenariats avec le système de santé et les autres acteurs. Les autres axes étaient parcourus des concepts d’adaptation, d’amélioration et d’accréditation1.
En 2021, à Lille, lors de la plénière de clôture du congrès du CNGE, le Pr Franck Chauvin, président du Haut Conseil de la santé publique, interrogeant les soeurs ennemies que seraient Panacée et
Hygée, leur a proposé de se rapprocher autour du concept de responsabilité populationnelle. Ce grand témoin a été surpris de percevoir ce concept dans les différentes communications auxquelles il a pu assister sans qu’il soit nommé. Inscrite dans la loi canadienne depuis 2005, la responsabilité populationnelle implique l’obligation de maintenir et d’améliorer la santé et le bien-être de la population d’un territoire donné. Des services sociaux et de santé pertinents, coordonnés, répondant de manière optimale aux besoins exprimés et non exprimés de la population doivent être accessibles non seulement pour assurer l’accompagnement des personnes, mais aussi pour agir en amont sur les déterminants en santé2.
Alors, le Pr Chauvin a-t-il été victime de paréidolie, comme les enfants qui distinguent dans les nuages ce qu’ils ont envie de voir ? Probablement non ! Le congrès du CNGE est le congrès des enseignants, et ces derniers relient responsabilité populationnelle et responsabilité sociale des universités. Les universités, en formant des acteurs de soins compétents et adaptés aux besoins des territoires, ouvrent le chemin de la responsabilité populationnelle, et cette évolution était perceptible à Lille.
Ces jeunes professionnels compétents investis auront-ils les moyens de leurs ambitions ? En ce début d’année, soyons optimistes et voyons dans les nouvelles structures qui contiennent le mot territoire, CPTS et GHT, la prise de conscience de cette responsabilité et la mise en oeuvre d’une inflexion nécessaire de notre système de santé.
Ces deux responsabilités ont un autre point commun. Elles réclament d’évaluer, de certifier, d’accréditer. Autrement dit, elles réclament une culture du résultat à des fins d’efficience. Elles réclament de s’éloigner du corporatisme, de l’opportunisme, et de l’individualisme. Soyons encore une fois optimistes en ce début d’année, et parions que la formation et l’exercice de la profession seront unis au service de ces deux responsabilités.
Le Pr Franck Chauvin et la rédaction d’exercer vous présentent tous leurs voeux pour l’année 2022. La rédaction aura à coeur, dans sa ligne éditoriale 2022, d’être responsable !

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N°178

Page 435 - 435

Auteurs : M.Rochoy

La liberté d'être inégalitaire

" Ne l’oubliez jamais : celui qui laisse se prolonger une injusticev ouvre la voie à la suivante." Willy Brandt

Quand vous êtes venus à Lille pour assister au congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) le 1er décembre, entre deux gares, vous êtes peut-être passé sous cette citation de Willy Brandt, ancien chancelier fédéral et prix Nobel de la paix 1971.
Pendant la pandémie de Covid-19, les personnes précaires ont été surexposées par des métiers ne permettant pas souvent le télétravail, les obligeant à partager des transports en commun, des lieux de travail et/ou de restauration collective. Ces personnes précaires ont également un sur-risque de formes graves liées aux comorbidités, et souffrent davantage des restrictions sanitaires tant sur le plan physique, psychologique que social et économique1. Le port du masque généralisé, tardivement recommandé dans les lieux clos (juillet 2020), les entreprises (septembre 2020) et les écoles primaires (novembre 2020), a été une mesure permettant de diminuer ces inégalités – chacun protégeant son prochain, presque indépendamment de son niveau de vie2,3. Le masque a permis de retrouver davantage de liberté, avec un meilleur respect de l’égalité et de la fraternité.
Les injustices face à la prévention se succèdent, et après celle des masques vint celle des vaccins. Depuis juin 2021, alors que la vaccination est ouverte à tous, une nouvelle question brûle toutes
les lèvres : « pourquoi certains attendent de se faire vacciner ? ». Nous entendons régulièrement ceux qui appellent à la liberté, mais jamais d’appel à l’égalité d’accès aux vaccins. Si les plus précaires ne créent pas de hashtags en tête des tendances sur Twitter, nous avons souhaité les rendre visibles sur ce réseau social, à travers 123 consultations menées le 28 juin 2021 par des professionnels de santé4. Dans cette enquête, ceux qu’on appelle les « complotistes » et qui défraient la chronique ne représentaient que 6 % des non-vaccinés, soit autant que ceux attendant d’être vaccinés à domicile ou ceux souhaitant l’être par leur médecin généraliste ou leur pharmacien. Un quart des patients procrastinaient devant la prise de rendez-vous, un quart n’en ressentaient pas l’utilité et un tiers évoquaient un manque de recul à long terme. S’ils avaient eu un vaccin à ARNm disponible lors de la consultation, les professionnels de santé affirmaient pouvoir vacciner 31 % de ces personnes non vaccinées, rappelant l’importance d’avoir suffisamment de vaccins en ville, ou dans des lieux de passage, pour améliorer l’égalité face à l’accès à la vaccination, sans sélection sur l’habileté informatique.
Début juillet 2021, après deux mois de réclamations5, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) a accepté que les médecins généralistes aient un accès simplifié à la liste de leurs patients non vaccinés, en les incitant à « ne pas essayer de convaincre, mais informer et sensibiliser », en insistant sur le fait qu’ils sont « défavorables » à ces listes. En réalité, il s’agit de données dont les médecins disposaient déjà avec le numéro de Sécurité sociale de leurs patients, via Vaccin Covid (avec l’accord de la Cnil, donc…). L’intérêt de cette liste est de mieux identifier ceux qui n’ont pas pu avoir accès au vaccin, et ainsi améliorer l’égalité d’accès au vaccin, en s’appuyant sur des professionnels de santé de confiance, connaissant les difficultés physiques, psychologiques, psychiatriques, financières, sociales ou familiales de leurs patients. Il serait peut-être temps en France d’envisager une Commission nationale de l’informatique et de l’égalité.

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N°177

Page 387 - 387

Auteurs : J.Lebeau

Recherche en précarité et précarité de la recherche

« Pour parvenir à une couverture sanitaire véritablement universelle, il faut passer de systèmes de santé conçus autour des maladies et des établissements à des systèmes de santé conçus pour les personnes, avec les personnes. »
Organisation mondiale de la santé, 1er avril 2021

Les soins de santé primaires constituent une approche de la santé tenant compte de la société dans son ensemble qui vise à garantir le niveau de santé et de bien-être le plus élevé possible et sa répartition équitable en accordant la priorité aux besoins des populations le plus tôt possible tout au long de la chaîne de soins allant de la promotion de la santé et de la prévention des maladies au traitement, à la réadaptation et aux soins palliatifs, et en restant le plus proche possible de l’environnement quotidien des populations »1. Compte tenu de l’enjeu, il est clair que chaque terme de cette définition – la plus récente – des soins de santé primaires par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été mûrement pesé, et doit être pris en compte. Plus récemment encore, l’OMS a mis des chiffres en face des besoins de santé évoqués dans cette définition pour en faire des objectifs : elle recommande que chaque pays augmente de 1 % de son PIB la dotation aux soins de santé primaires2. Pour la France, une telle augmentation représenterait 23 milliards d’euros…
L’OMS considère par ailleurs qu’un axe stratégique majeur est « la production de données et d’innovations orientées sur les soins de santé primaires, en concentrant davantage les efforts sur les laissés-pour-compte »3. C’est très précisément ce que propose le projet PREMENTADA, porté par le département de médecine générale d’Aix-Marseille, et c’est cette adéquation de la recherche aux besoins de la population autant que la qualité du projet qui méritent l’attention de notre communauté et la publication de ce protocole4.
Malgré un calendrier particulièrement contraint, avec un délai de dépôt d’une brièveté inhabituelle dans une période de très forte activité pédagogique, les départements de médecine générale de toute la France ont déposé une centaine de projets aux thématiques extrêmement variés en réponse à l’appel d’offres RESPIR. Une pléthore et une diversité qui rendent compte de la vivacité et de la dynamique des équipes de recherche en soins premiers, et de leur aptitude à la mobilisation dès que des moyens leur sont confiés.
On peut bien sûr discuter des motivations réelles des tutelles quant à cet appel d’offres, et il n’est pas certain qu’il soit le reflet de la conviction que le système de santé doit s’organiser autour des soins premiers et que ceux-ci doivent se fonder sur un corpus scientifique solide. Il n’en reste pas moins qu’après le DES et la filière de médecine générale, un financement spécifique de la  recherche en soins premiers s’ébauche.
Lentement mais sûrement, les lignes bougent.

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N°175

Page 326 - 327

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccin Ad26. COV2.S (Janssen) contre la Covid-19

Préparer le clinicien à discuter des données scientifiques avec le patient pour les aider à prendre une décision...

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N°175

Page 324 - 325

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Le vaccin Ad6. COV2.S Janssen contre la Covid-19 : une aide à la décision-communiqué de presse

La publication récente de l’essai du vaccin Janssen1 contre la Covid-19 fournit des données utiles à la décision médicale partagée avec le patient. Cet essai randomisé en double insu a été réalisé aux États-Unis, Amérique Latine et en Afrique du Sud chez des volontaires ayant les caractéristiques suivantes : âge médian = 52 ans, comorbidités = 41 %, obésité = 29 %. L’essai avait pour objectif d’évaluer une modalité vaccinale reposant sur une injection unique...

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N°175

Page 322 - 323

Auteurs : &.Haute Autorité de Santé , &.Conseil Scientifique du CNGE , &.France Assos Santé

Le vaccin Covid-19 ARN-m 1273 de Moderna

Pour faciliter les échanges entre le patient et son médecin afin qu’ils puissent prendre ensemble une décision. En fonction de vos interrogations, votre médecin pourra vous fournir un complément d’information personnalisé pour vous aider à faire votre choix sur la vaccination....

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N°175

Page 320 - 321

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccin Moderna mRNA-1273 contre la Covid-19 : une aide à la décision

La publication1 évaluant la sécurité d’emploi et l’efficacité du vaccin ARNm- 1273 de Moderna contre la Covid-19 est disponible depuis le 30 décembre 2020. Elle livre des résultats utiles à la décision médicale partagée avec le patient. Cet essai randomisé en double insu a été réalisé dans 99 centres aux États-Unis chez 30 351 volontaires, âgés O 18 ans, ayant les caractéristiques suivantes : âge médian = 52 ans, hommes = 52,7 %, obésité = 29,3 %, au moins 1 facteur de risque de forme grave = 22,5 %, diabète = 9,5 %, et obésité sévère = 6,7 %...

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N°175

Page 291 - 291

Auteurs : X.Gocko

Rupture anthropologique et Covid-19

« Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes et non pas de leurs maladies »
Le Malade imaginaire, Molière

La pandémie de Covid-19 a brutalement modifié nos comportements et nos droits. Le masque a remplacé la poignée de main. Nous, médecins généralistes, avions l’habitude d’une poignée de main parfois ferme, parfois douce, parfois prolongée. Elle était le premier et le dernier contact interindividuel. Déjà, pour certains d’entre nous, elle était parfois remplacée par un signe de la main durant les épidémies de gastroentérite ou de grippe, mais un sourire accompagnait ce changement de rituel. Le masque cache désormais une partie de ce visage.  Il est le symbole de la méfiance, de la potentielle dangerosité d’autrui. Pour Emmanuel Levinas, l’expérience d’autrui prend la forme du visage : « … l’accès au visage est d’emblée éthique ».  Il nous propose de ne pas en rester à la description anatomique, à l’objectivité mais de comprendre, ressentir, la subjectivité de la personne. Il nous rappelle que « … la meilleure manière de rencontrer autrui, c’est de ne pas même remarquer la couleur de ses yeux ! »1.
Cette rupture anthropologique a été très rapidement comparée à d’autres ruptures anthropologiques, comme la guerre ; en atteste le discours du président français de mars 2020. Pendant la Grande Guerre est sorti des rangs l’appel à la dignité des morts, qui est à l’origine de deux lois en 1915 : « mort pour la France » et « droit à une sépulture perpétuelle aux frais de l’État ». Ainsi, la fosse commune initiale anonyme où a été retrouvé Alain Fournier, auteur du Grand Meaulnes en 1991, est abandonnée au profit de sépultures plus dignes2. Que dire des rites funéraires pendant la Covid-19 ? De l’interdiction des familles de voir le mourant ? Des restrictions des rituels funéraires, qu’ils soient cultuels ou culturels ? Nous voyons dans nos cabinets les familles endeuillées et les effets de la mise en bière immédiate et de l’hermétisme du cercueil.
Cette rupture anthropologique est aussi une justification de certaines théories eschatologiques. Dans cette fin du monde, les millénaristes en attente du Sauveur, de l’Élu ou de la parousie ont été remplacés par les collapsologues. Certains expliquent l’effondrement à venir de notre civilisation par les effets du capitalocène. La logique destructrice du capitalisme explique le réchauffement climatique, et la fonte du permafrost libère des virus inconnus… Certains répondent à cet effondrement de la biosphère et de la civilisation par la création d’« oasis survivalistes » : où la méfiance mène à l’isolement3. Ce même isolement qui, pendant la crise Covid-19, a amplifié les violences faites aux femmes…
Qu’avons-nous fait, nous, médecins généralistes, face à cette rupture anthropologique ? Eh bien, nous avons poursuivi notre action. Même sans poignée de main, même derrière un masque, nous avons entretenu notre relation avec les patients. Nous les avons accompagnés tout au long de la vie. Et ce numéro 175 d’exercer va faciliter notre accompagnement. Comment ? Avec une réflexion sur notre ressenti lorsque nous dépistons les violences conjugales, et des outils d’aide à la décision pour les vaccins contre la Covid-19 et pour les soins palliatifs ambulatoires. Un article vous propose aussi de discuter l’origine du Sars-CoV-2. Ce numéro de rentrée nous rappelle que nos soins dans la globalité sont à même d’adoucir cette rupture anthropologique.

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N°173

Page 224 - 229

Auteurs : X.Gocko , B.Tudrej , A.Fintz , C.Plotton , R.Boussageon , D.Pouchain

La saga de l’hydroxychloroquine et de la Covid-19

L’urgence sanitaire perçue lors de la pandémie de Covid-19 a conduit certains médecins à l’utilisation thérapeutique de l’hydroxychloroquine, parfois associée à l’azithromycine. Ce travail propose une analyse éthique et sociologique d’une tension très prégnante dans le monde entre soins et recherche. Le principe de bienfaisance demande de prendre en considération le niveau de preuve. Le principe de non-malfaisance « primum non nocere » s’oppose à « la dictature morale de l’action ». Les situations d’équipoise nécessitent des essais cliniques comparatifs randomisés de qualité. Les données sur l’hydroxychloroquine ne montrent pas d’efficacité supérieure à celle des soins courants. Accélérer la diffusion de données issues d’essais de mauvaise qualité est contraire à la prudence qui guide le soignant-chercheur et pourrait être opportuniste.

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N°173

Page 195 - 195

Auteurs : S.Kinouani

Accompagner l’adolescent, contre vents et marées

« Selon les statistiques, il y a une personne sur cinq qui est déséquilibrée. S’il y a quatre personnes autour de toi et qu’elles te semblent normales, c’est pas bon »
Jean-Claude Van Damme - Philosophe

Des données sur la santé des adolescents français ont été communiquées en primeur au cours du dernier séminaire de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) d’avril 20211. Ces données sont issues de l’enquête EnClass réalisée en 2018 au sein d’un échantillon représentatif de plus de 20 000 élèves de 11-18 ans. D’après cette enquête, 42 % des garçons de 6e percevaient leur santé comme excellente. Ils n’étaient plus que 34,5 % en terminale. Chez les filles, 38 % estimaient leur santé comme excellente en 6e ; seulement 22 % la percevaient comme telle en terminale. Toujours d’après cette enquête, près d’un quart des lycéens étaient à risque sévère de dépression : 21 % des garçons versus 27 % des filles. Il est hélas à parier que la santé mentale des adolescents français s’est dégradée en 2021. C’est ce que suggèrent les études menées chez les adolescents dans d’autres pays depuis le début de la crise sanitaire en lien avec la Covid-192.
Comme l’illustre l’article de Cisamolo et al., l’adolescence est une période de la vie mouvementée aux niveaux social, physique et psychique3. Les adolescents savent définir ce qu’est la santé et la santé mentale en particulier. En revanche, ils ne considèrent pas tous leur médecin généraliste comme un acteur du soin de santé mentale ! Ce résultat n’est pas si surprenant : d’après l’étude ECOGEN, la santé mentale et les addictions font partie des thèmes les moins abordés par les généralistes français avec leurs patients de 13 à 24 ans4. Pourtant, des outils de repérage chez les adolescents du mal-être ou d’un usage à risque de produits psychoactifs existent. Pourquoi la rencontre n’a-t-elle pas lieu ? J’entends déjà vos remarques : je n’ai pas suffisamment de temps ; je ne me sens pas assez formé ; oui, mais il faudrait que la prévention en médecine générale soit rémunérée à sa juste valeur ; le problème, c’est qu’une fois que j’ai posé un diagnostic, je ne sais pas quoi faire et vers qui orienter…
Consulter un généraliste améliore l’état psychologique des adolescents, même chez ceux les plus en difficulté5. Pour ceux qui jugent cette mission chronophage, peu valorisée ou se sentent isolés, il est aussi possible de se rapprocher de la maison des adolescents (MDA) ou des consultations jeunes consommateurs (CJC) de votre territoire. Les connaître facilitera en plus la mise en place d’actions collectives dédiées et l’orientation des quelques adolescents en difficulté ou de leur entourage familial dans le système de soins. Nous avons une place à (re)prendre à côté des adolescents, seuls, et dans un collectif exerçant sur un territoire.
D’autres ressources utiles pour ouvrir le dialogue avec ces jeunes vous seront présentées au cours de la plénière « addictions et adolescents » de ce congrès. C’est un des objectifs du Congrès national du CNGE – collège académique : fournir aux généralistes les moyens d’améliorer leurs pratiques dans une ambiance chaleureuse, bienveillante et stimulante.
Alors, bienvenue à Bordeaux et bon congrès !

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N°172

Page 178 - 184

Auteurs : A.Astruc , A.Jouannin , E.Lootvoet , T.Bonnet , F.Chevallier

Les données à caractère personnel : quelles formalités réglementaires pour les travaux de recherche en médecine générale ?

La loi de 1978 modifiée, dite « Informatique et libertés », a été complétée au niveau européen en 2018 par le Règlement général sur la protection des données (RGPD). Ces réglementations encadrent précisément le traitement des données à caractère personnel (DCP). Le délégué à la protection des données (DPO) est désormais l’acteur incontournable auprès duquel tout chercheur devra se tourner pour un accompagnement et pour la validation des formalités réglementaires à accomplir : inscription au registre des traitements des données, analyse d’impact relative à la protection des données, modalités d’information des sujets de recherche. L’objectif était de clarifier les formalités à accomplir par les chercheurs en médecine générale dans leurs obligations relatives à la protection des DCP en réalisant une synthèse de la documentation existante afin d’aboutir à des conseils pratiques adaptés aux méthodes de recherche les plus courantes en médecine générale.

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N°172

Page 173 - 177

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , B.Tudrej , X.Gocko , R.Boussageon

Le bamlanivimab dans le traitement de la Covid-19 légère à modérée : une approche factuelle

Le 24 février 2021, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a octroyé une autorisation temporaire d’utilisation de cohorte au bamlanivimab pour traiter les patients atteints d’une Covid-19 légère à modérée non hospitalisés, mais considérés comme à haut risque de développer une forme sévère. Le lendemain, la Direction générale de la santé (DGS) a adressé à tous les médecins ambulatoires un message urgent pour qu’ils repèrent ces patients, documentent la Covid-19 avec un test RT-PCR, et les adressent directement à un hôpital dédié ou via le centre 15, le tout en moins de 5 jours après les premiers symptômes. La lecture des essais randomisés versus placebo publiés dans de prestigieuses revues internationales montre que 700 mg de bamlanivimab en une perfusion unique (posologie de l’ATUc) administrée à l’hôpital n’a aucune efficacité sur la charge virale à 11 jours et encore moins sur la survenue de formes sévères chez des patients ambulatoires non graves dont la majorité guérit spontanément. Devant ce constat et l’absence d’information scientifique argumentant l’injonction de la DGS, il est licite de s’interroger sur cette démarche qui discrédite la méthode scientifique, accrédite le « deux poids, deux mesures » et soulève la question éthique de la place réservée au libre arbitre éclairé et argumenté des médecins et des patients.

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N°172

Page 166 - 172

Auteurs : B.Otsmane , G.Dosset , J.Lebeau , H.Watier

Les anticorps monoclonaux anti-Sars-CoV-2 et le rôle essentiel des médecins généralistes dans cette nouvelle approche thérapeutique

Depuis l’émergence du Sars-CoV-2, le monde scientifique s’est mobilisé dans un effort sans précédent pour développer de nouveaux traitements spécifiques de la Covid-19. Après le développement des vaccins prophylactiques, des anticorps monoclonaux recombinants ont été mis au point dans des délais extrêmement courts pour le traitement curatif des formes précoces de la maladie. Le bamlanivimab, suivi des cocktails bamlanivimab-étésévimab et casirivimab-imdévimab viennent de se voir octroyer par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte pour le traitement des formes symptomatiques légères à modérées de Covid-19 chez les patients à risque élevé d’évolution vers une forme grave. Leur fonction de neutraliser le Sars-CoV-2 en se liant à la protéine Spike a permis de réduire la charge virale et le risque d’hospitalisation dans des essais préliminaires. Les médecins généralistes (MG) devront se saisir de cette opportunité en organisant le dépistage et la prise en charge des patients éligibles à ces traitements. Ceci nécessite une meilleure connaissance de ces thérapies innovantes et le développement d’un effort collaboratif avec les autres spécialités médicales.

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N°172

Page 147 - 147

Auteurs : Y.Ruelle , J.Cadwallader

Le petit bout de la lorgnette

À coup de chiffres, de conférences de presse, de débats, les vagues successives de l’épidémie de Covid-19 ont mis la santé sur le devant de la scène.
Si les disparités régionales apparaissent facilement sur des cartes aux couleurs chatoyantes, certaines disparités se font plus discrètes. Au premier rang d’entre elles : les disparités sociales.
Les inégalités sociales devant le virus ont pourtant été documentées par un rapport qui en pointe intelligemment la construction1. L’exposition au virus est majorée chez les travailleurs de la première ligne, pour qui le télétravail n’est pas possible, chez les personnes dont les conditions de logement imposent la promiscuité, chez celles dont l’accès aux mesures de protection est altéré par un faible niveau de littératie ou de revenu. Plus exposées, elles ont également plus de risque d’être atteintes de l’une des comorbidités exposant à une forme grave de l’infection. Enfin, elles sont aussi celles pour qui les mesures de restriction sont les plus délétères, notamment sur le plan de la santé mentale.
La vaccination a été présentée comme l’un des piliers de la lutte contre le SARS-CoV-2. Devant de tels constats, une politique d’universalisme proportionné aurait consisté, à côté des critères biomédicaux définissant les publics prioritaires à la vaccination, à ajouter des critères de vulnérabilité sociale2. Deux articles de ce numéro d’exercer nous apprennent que les patients et les médecins généralistes considèrent que le repérage de la situation sociale des patients est une mission intrinsèque des médecins généralistes3,4. D’autres auteurs avaient expliqué à quel point la campagne devrait s’appuyer sur les acteurs locaux, de terrain, dans une démarche de promotion de la santé5.
Pourtant, la campagne vaccinale a nié aussi bien les déterminants sociaux de l’épidémie que l’importance du médecin généraliste dans leur repérage. Pire encore, en imposant, parfois de manière autoritaire, des solutions numériques de prise de rendez-vous inaccessibles aux plus précaires ou en refusant de réserver des places aux personnes socialement défavorisées, l’État a failli. Quelques médias grand public ont ainsi décrit l’afflux de patients des beaux quartiers parisiens dans les centres de vaccination des territoires défavorisés de Seine-Saint-Denis6. Plusieurs équipes de recherche en soins primaires sont en train de documenter l’aggravation des inégalités sociales devant le virus avec cette campagne vaccinale, notamment en Seine-Saint-Denis.
En attendant, l’épidémie de Covid-19 continue de flamber dans les territoires les plus précaires, et leurs habitants continuent désespérément à chercher un moyen de se faire vacciner…

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N°171

Page 99 - 99

Auteurs : X.Gocko

Une hésitation conjointe…

« Une fois que ma décision est prise, j’hésite longuement. »
Jules Renard

Un couple consulte son médecin généraliste. L’entrée en matière est directe : « Docteur, mon épouse ne veut pas se faire vacciner… Moi, je vais me faire vacciner, surtout pour elle, elle est à risque. Dites-lui, docteur… » Cette patiente de 79 ans est traitée par une trithérapie pour une hypertension. Elle a changé ses habitudes de vie depuis plusieurs années afin d’équilibrer son diabète. « Dites-lui, docteur, qu’ils vont l’intuber si elle l’attrape… » Il a douze ans de moins qu’elle et n’a qu’une monothérapie, pour son hypertension…
Après avoir rappelé les facteurs associés à la gravité de la COVID-19, le médecin demande à la patiente ce qui la fait hésiter. La patiente répond de manière laconique : « rien en particulier, mais les vaccins… ». Une reformulation simple en écho obtient : « ils ont été développés rapidement… ».
Le médecin rappelle brièvement pourquoi et comment la production de ces vaccins a été accélérée1. Le mari demande alors au médecin : « vous les faites, les vaccins ? ». Le médecin explique qu’il disposait jusqu’à présent de dix doses du vaccin ChAdOx1 par semaine. Il explique que d’autres vaccins sont et seront disponibles dans les jours et semaines à venir. Il explique aussi que les pharmaciens vont pouvoir désormais vacciner.
Il demande aussi à ce couple ce qu’ils savent de ce vaccin. Le mari explique que ce vaccin est « moins bon » que celui à ARN, et son épouse ose : « il y a beaucoup d’effets indésirables ». Le médecin présente alors la balance bénéfice/risque de ce vaccin de manière complète, en laissant la porte ouverte aux questions2. Il rappelle que, même si la comparaison est tentante, en l’absence de comparaison directe, il n’est pas possible d’affirmer qu’un vaccin est supérieur à l’autre2.
La question des variants surgit alors, et cette fois elle est posée par le couple. Le mari : « de toute façon, avec les variants… » ; l’épouse : « les vaccins marchent encore moins ». Le médecin explique alors que pour le moment le variant d’intérêt majoritaire en France est le variant dit anglais. Il explique que des signaux écossais issus d’une étude de cohorte prospective en temps réel portant sur 5,4 millions de personnes laissent à penser que les vaccins sont efficaces sur ce variant3.
Lors des consultations conjointes, le médecin généraliste réalise trois consultations : celles de chacun des deux protagonistes et celle du couple. L’approche phénoménologique de Camia et Bénédini permet de comprendre la dynamique des couples4. Ces auteurs nous expliquent que le « je » devient « nous ». La retraite agit comme une rupture d’un habitus social, et cette reconstruction autour de la maladie chronique explique la crainte de la mort de l’autre.
L’hésitation vaccinale demande des compétences communicationnelles mais aussi de disposer de données autour de la vaccination. Par exemple, savoir que l’analyse globale de la tolérance du ChAdOx1 est rendue difficile par la multiplicité des placebos (vaccin antiméningococcique, soluté physiologique, ou succession des deux). L’article de Pouchain et al. exprime les résultats en termes de nombre de sujets à vacciner afin d’éviter les présentations réductrices (95 % pour le Cominarty et 60 % pour le ChAdOx1) et une comparaison scientifiquement incorrecte2.
La revue exercer permet de comprendre et de répondre aux questions des patients. La rédaction d’exercer remercie tous les auteurs et relecteurs qui nous ont permis de répondre aux questions générées par la COVID-19 depuis une année. Parmi ces auteurs, la rédaction remercie affectueusement Denis Pouchain, ancien rédacteur en chef de la revue.

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N°171

Page 118 - 127

Auteurs : M.Monetti , B.Pozetto , C.Plotton , X.Gocko

Le virus Sars-CoV-2 et ses variants

En ce mois de février 2021, la pandémie de Covid-19 pose de nouvelles questions aux soignants et aux usagers de la santé. Les principales questions concernent les variants du Sars-CoV-2. Que sait-on du Sars-CoV-2 ? Qu’est-ce qu’un variant ? Ces variants sont-ils plus transmissibles et plus dangereux ? Les patients avec un antécédent de Covid-19 peuvent-ils se réinfecter ? Les trois vaccins actuellement disponibles en France (2 à ARNm et 1 à vecteur adénovirus non réplicatif) sont-ils efficaces sur ces variants ? Cette revue narrative de la littérature fournit des éléments de réponse à ces questions prégnantes en février 2021.

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N°171

Page 128 - 133

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , R.Boussageon

Analyse des données publiées sur le vaccin AstraZeneca AZD1222 comme moyen de prévenir la Covid-19

Le vaccin AstraZeneca AZD1222 contre la Covid-19 est le troisième à avoir obtenu une autorisation conditionnelle de mise sur le marché en Europe. Cette décision des régulateurs repose sur les données d’un article publié dans The Lancet qui exposait les résultats d’une analyse intermédiaire de 4 essais randomisés très hétérogènes. Cette analyse montre que ce vaccin réduit le risque relatif de développer une Covid- 19 symptomatique majoritairement bénigne de 62,1 % (IC95 = 41,0- 75,7) avec les deux doses prévues au protocole et de 90,0 % (IC95 = 67,4-97,0) quand la première dose était la moitié de celle attendue (sous-groupe et analyse post-hoc = résultat exploratoire à confirmer). Ces réductions sont à mettre en perspective, avec un risque compris entre 1,56 et 1,62 % observé chez les sujets témoins. Ces résultats ne signifient pas que 62,1 ou 90,0 % des sujets vaccinés sont protégés. Il n’y a pas de résultat probant chez les sujets âgés de plus de 65 ans, sur la propagation du virus ni sur la durée de l’immunité et de la protection. Les effets d’AZD1222 sur le recours aux soins intensifs, les formes graves, la mortalité spécifique ou totale n’ont pas été évalués. La tolérance était globalement satisfaisante et similaire à celle observée dans les groupes témoins pour les effets indésirables graves ou d’intérêt. Bien que cette publication complexe comporte de nombreux biais méthodologiques et biostatistiques conduisant à un niveau de preuve loin d’être optimal, il est plausible de considérer que ce vaccin a un rapport efficacité/effets indésirables favorable en attendant la publication des résultats définitifs. Cet article propose une analyse critique approfondie et commentée, fondée sur les données disponibles relatives aux bénéfices et aux risques de ce troisième vaccin.

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N°170

Page 79 - 85

Auteurs : V.Orcel , F.Adeline-Duflot , J.Le Breton , S.Brossier , A.Taha , V.Renard

Vaccination contre la COVID-19 et risque allergique : des données pour la médecine générale

Contexte. Les médecins généralistes (MG) se mobilisent pour permettre à ceux qui le désirent d’être vaccinés contre la COVID-19. Ils sont sollicités pour répondre aux nombreuses questions des patients, notamment sur la possibilité de survenue d’une grave allergie post-vaccinale.
Objectif. Fournir une synthèse des connaissances pour aider le MG à répondre aux questions des patients et de leur entourage sur la vaccination contre la COVID-19 notamment en cas d’antécédents allergiques.
Méthodes. Une revue narrative de la littérature a été menée jusqu’à la date du 21 janvier 2021, à l’aide des données de synthèse des autorités de santé françaises et internationales et des principales sociétés savantes internationales d’allergologie. Les recommandations sur la prise en charge des anaphylaxies ont été ajoutées a posteriori.
Résultats. Les réactions anaphylactiques liées au vaccin à ARNm sont très rares. Les antécédents d’allergie ou d’anaphylaxie ne constituent pas en général une contre-indication à la vaccination sauf de manière absolue en cas de réaction systémique après la première dose du vaccin et d’antécédent d’anaphylaxie à l’un des composants du vaccin. Une réaction localisée à la première dose ne contre-indique pas la réalisation de la deuxième dose.
Conclusion. Les données colligées à ce jour sont rassurantes : les anaphylaxies liées au vaccin à ARNm sont comparables aux autres vaccins. Les personnes aux antécédents d’allergies, y compris d’anaphylaxies (hormis au vaccin lui-même ou à l’un de ses composants), peuvent recevoir le vaccin anti-COVID. Le rapport bénéfices/risques en cas d’antécédents allergiques est à ce jour en faveur de la vaccination. Ces informations permettent d’aider les médecins et les patients à faire un choix plus éclairé et rationnel dans le cadre de la décision partagée.

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N°170

Page 71 - 78

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , E.Ferrat

Décrypter la nature et la quantité des bénéfices et des risques des vaccins ARN messager pour prévenir la Covid-19

Poussés par la pandémie, les gouvernements et l’anxiété planétaires, les deux premiers vaccins ARN messager contre la Covid-19 ont été développés dans un délai exceptionnellement court. L’information mondialement diffusée sur leur efficacité à 95 % est valide, mais simpliste, ambiguë et prête à des interprétations erronées. Selon les essais publiés, ces vaccins ont montré qu’ils réduisaient de 95 % un risque de base de Covid-19 symptomatique mesuré à environ 1 % dans le groupe placebo au cours d’un suivi médian de 30 à 64 jours après la seconde injection. Les effets indésirables ont été fréquents et précoces, mais majoritairement bénins, disparaissant en deux à trois jours. Les effets des vaccins ARNm sur la propagation du virus, les hospitalisations, les séjours en soins intensifs et les décès n’ont pas été évalués. Globalement, leur rapport efficacité/effets indésirables est favorable pour la population correspondant à celle qui a été incluse. Cet article didactique propose un regard objectif, détaillé, et plus analytique sur les bénéfices et les risques de chacun des deux vaccins. C’est une approche destinée à favoriser une décision partagée rationnelle prise en connaissance de cause, et tenant compte des préférences et valeurs d’une personne loyalement informée.

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N°169

Page 26 - 32

Auteurs : S.Bruel , A.Gagneux-Brunon , R.Charles , X.Gocko , E.Botelho-Nevers

Développement des vaccins et stratégies vaccinales contre la COVID-19. Des données pour une décision partagée

La population a de nombreuses questions sur les vaccins contre la COVID-19. Informer les médecins généralistes et les autres vaccinateurs permet de fournir aux usagers du système de santé des informations claires et fiables, supports d’une décision partagée. Ces professionnels constituent le rempart contre l’hésitation vaccinale de la population, mais peuvent se laisser contaminer par le doute s’ils ne disposent pas d’un argumentaire solide pour répondre aux interrogations des patients.

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N°169

Page 23 - 23

Auteurs : E.Ferrat , Y.Vincent , D.Pouchain , C.Rat , R.Boussageon , &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccin Comirnaty contre la Covid-19 : une aide à la décision

La publication récente de l’essai clinique1 sur Comirnaty (le vaccin de Pfizer- NBioteck contre le SARS-CoV-2) fournit des données utiles à la décision médicale partagée avec le patient.
Cet essai a été réalisé aux États-Unis et au Brésil chez des volontaires ayant les caractéristiques suivantes : âge médian = 52 ans, comorbidités = 20,5 %, obésité = 35,1 %. L’essai avait pour objectif d’évaluer une modalité vaccinale reposant sur une première injection à J0 et une seconde à J21. Dans le groupe placebo, l’incidence de la Covid-19 symptomatique a été de 0,884 % dans un délai de 60 jours après la première injection de placebo.
Le critère de jugement principal d’efficacité était la survenue d’au moins un symptôme (général ou respiratoire) compatible avec le diagnostic de Covid-19, associé à un test RT-PCR positif. Cet essai a montré que le vaccin réduisait de 95 % le risque de survenue d’une Covid-19 symptomatique (incidence dans le groupe placebo = 0,884 %) ; soit une réduction relative du risque significative de 95 %. Ce résultat indique que le vaccin réduit de 95 % le risque de développer une Covid symptomatique dans un délai d’au moins 7 jours après la seconde dose versus placebo. Il ne signifie pas que 95 % des sujets qui reçoivent le vaccin actif sont protégés.
Les effets indésirables les plus fréquents étaient une rougeur, un gonflement local, des symptômes grippaux légers ou modérés durant habituellement 2 à 3 jours. Ils étaient 3 à 4 fois plus fréquents dans le groupe vacciné que dans le groupe placebo. Il n’y a pas eu de différence entre les groupes sur les effets indésirables graves.
Ces informations permettent d’aider les médecins et les personnes à faire un choix plus éclairé et rationnel. Néanmoins, des données importantes font encore défaut, par exemple :
• l’efficacité dans la population des sujets âgés de 75 ans et plus (prioritairement concernés par la campagne de vaccination en France), car l’effectif de ces sujets était insuffisant dans l’essai pour observer un résultat fiable, a contrario de ceux âgés de moins de 75 ans1 ;
• l’efficacité sur les hospitalisations et la mortalité ;
• l’effet sur le portage des sujets asymptomatiques et la transmission (protection collective).
Dans les prochains mois, de nouveaux résultats permettront probablement de mieux préciser la balance bénéfices/risques de ce vaccin.
Dans l’attente, et pour aider les soignants, le conseil scientifique du CNGE a construit un outil d’aide à la décision dont la méthode d’élaboration a été empruntée au Harding Center for Risk Literacy2. Elle permet au clinicien de délivrer des informations limitées, mais claires, loyales, objectives et transparentes (sans extrapolation) sur les bénéfices et les effets indésirables de ce vaccin.
Dérivé de cette première Fact Box, et en collaboration avec France Assos Santé, un autre outil d’aide à la décision destiné aux personnes souhaitant se faire vacciner sera rapidement disponible en libre accès. Il a pour objectif de l’aider à faire un choix conforme à ses valeurs3, et au risque individuel de contracter une forme grave de la maladie. Les deux outils sont susceptibles d’évoluer selon la disponibilité de nouveaux résultats.

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N°169

Page 3 - 3

Auteurs : O.Saint-Lary

Voeux 2021 : nouveautés et fondamentaux

« Je vous souhaite des rêves à n’en plus finir et l’envie furieuse d’en réaliser quelques-uns.
Je vous souhaite d’aimer ce qu’il faut aimer et d’oublier ce qu’il faut oublier.
Je vous souhaite des passions, je vous souhaite des silences. Je vous souhaite des chants
d’oiseaux au réveil et des rires d’enfants. Je vous souhaite de respecter les différences des
autres, parce que le mérite et la valeur de chacun sont souvent à découvrir.
Je vous souhaite de résister à l’enlisement, à l’indifférence et aux vertus négatives
de notre époque. Je vous souhaite enfin de ne jamais renoncer à la recherche, à l’aventure, à
la vie, à l’amour, car la vie est une magnifique aventure et nul de raisonnable ne doit
y renoncer sans livrer une rude bataille. Je vous souhaite surtout d’être vous, fier de l’être
et heureux, car le bonheur est notre destin véritable »
Jacques Brel, 1er janvier 1968


Après cette année 2020 étrange et inédite, marquée par cette terrible crise sanitaire, nous espérons tous que 2021 soit l’année de l’espoir et de la convivialité retrouvée. Un signe avant-coureur nous le suggère déjà : pour la première fois de l’histoire, nous pourrons nous retrouver et échanger deux fois plus grâce aux deux congrès du CNGE organisés en 2021 à Bordeaux et à Lille. Le nouveau bureau du CNGE travaille dès maintenant avec les comités scientifiques et d’organisation.
Cet éditorial est pour moi l’occasion de saluer la dynamique et l’enthousiasme de ce bureau  nouvellement élu et de remercier chaleureusement l’ensemble des membres du mandat précédent qui
a effectué un travail remarquable sous l’impulsion de son président, le professeur Vincent Renard. Une attention toute particulière a été portée pour que la transition se passe dans les meilleures conditions possibles afin de conserver nos fondamentaux et d’ajouter quelques nouveautés.
La revue exercer s’inscrit également dans cette dynamique. Afin de répondre au mieux aux attentes des 11 064 maîtres de stage des universités et des 13 192 internes de médecine générale, elle ajoute en 2021 une nouvelle rubrique : « Recommandé pour vous » qui synthétise et analyse brillamment une recommandation à destination des soignants de première ligne. Les articles de recherche,  fondamentaux de toute revue scientifique, sont toujours présents, avec une nouveauté en 2021 : la publication des protocoles est désormais possible et même encouragée. Les articles de la rubrique Éducation, également fondamentaux, abordent avec toujours autant de pertinence des domaines clés de l’apprentissage, ici la formation à l’incertitude. Les articles de soins sont plus que jamais en lien avec l’actualité (vaccination contre le SARS-CoV-2, masques chez les enfants) et le concours du conseil scientifique du CNGE est encore renforcé.
Enfin, en 2021 la revue conservera sa totale indépendance vis-à-vis de l’industrie et il n’y a aucune nouveauté à attendre sur ce plan !

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N°168

Page 451 - 451

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccins contre la Covid-19 : la publication des essais cliniques et la transparence sont indispensables à la confiance

L’arrivée imminente et très médiatisée des vaccins contre la Covid-19 suscite de nombreux espoirs. La Haute Autorité de santé se prononcera prochainement sur la stratégie vaccinale à mettre en oeuvre1. Pour que les Français (dont les soignants) adhèrent à ces préconisations, elles doivent être élaborées en toute transparence et fondées sur des données scientifiques valides, fiables, et partagées2.
Les enquêtes d’opinion montrent que les usagers font confiance à leur médecin généraliste3. Ces derniers sont en majorité favorables à la vaccination4. Il est donc attendu qu’ils soient prioritairement impliqués dans la stratégie vaccinale pour informer loyalement et spécifiquement chacun de leurs patients. Pour cela, il est crucial qu’ils disposent de données scientifiques fiables, afin d’exposer au patient la balance bénéfices-risques individualisée des vaccins, en se basant sur des résultats en termes5,6:
– d’effets indésirables et de sécurité d’emploi, car la vaccination s’adresse majoritairement à des sujets en bonne santé ;
– de bénéfices cliniques pertinents (réduction absolue du risque d’hospitalisation et/ou des formes graves et/ou de mortalité, le tout par tranche d’âge et par catégorie de population à risque) ;
– de diminution du risque de transmission du Sars-CoV-2.
Selon les publications actuellement disponibles, les essais cliniques en cours pourraient ne pas avoir évalué les différents vaccins sur plusieurs de ces critères cliniques pourtant fondamentaux pour les patients7,8.
Des stratégies logistiques se dessinent, mais, à ce jour, aucune donnée clinique de phase III, essentielle à la décision médicale partagée, n’est publiée. Seules les « annonces presse » de l’industrie pharmaceutique sont disponibles.
Il ne serait pas éthique de promouvoir un traitement (en particulier préventif) sans disposer de preuves solides de son rapport bénéfices-risques favorable dans les populations susceptibles de le recevoir9. La confiance des Français et des soignants ne sera possible qu’avec à une information transparente et fiable, composants indispensables de la décision partagée.
Enfin, les tutelles sanitaires doivent instaurer des projets d’évaluation des vaccins contre la Covid-19 en vie réelle centrés sur leur sécurité d’emploi et leur efficacité. La médecine générale peut y contribuer par le recueil d’événements cliniques dans le cadre de programmes de recherche collégialement élaborés10.

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N°168

Page 435 - 435

Auteurs : X.Gocko

Dali

« L’art est difficile... et les échecs aussi » Salvator Dali
« C’est une grande chose que de savoir quand on va mourir. On peut s’organiser et faire de son dernier jour une oeuvre d’art »Amélie Nothomb. Stupeur et tremblements, 1999

En 1817, le médecin anglais James Parkinson publie « An essay on the shaking palsy ». L’observation de six patients âgés de plus de 50 ans lui permet de répertorier les symptômes de cette « paralysis agitans » (paralysie agitante). Les différents symptômes avaient déjà été décrits, mais jamais réunis dans une seule et nouvelle entité nosologique.
En 1868, Armand Trousseau ajoute la marche festinante à ces symptômes, et en 1872 le neurologue Jean-Martin Charcot ajoute la rigidité. Le futur créateur des Archives de neurologie baptise cette entité nosologique maladie de Parkinson.
Par la suite, le processus lésionnel est décrit dans le locus niger (1919), l’effondrement du neurotransmetteur dopamine dans les années 1960, et de ses récepteurs à partir des années 1970.
L’article de Bayen, et al. « Pas à pas » nous rappelle que la maladie de Parkinson comporte bien d’autres signes cliniques que les tremblements1. Ces autres signes peuvent nous aider à réaliser un diagnostic plus précoce et à avoir une prise en charge plus adaptée.
Notre spécialité est une spécialité clinique : face à une toux, nous recherchons des signes pulmonaires, d’autres réalisent une tomodensitométrie, et en ce moment la couplent avec un test PCR COVID-19. Cette démarche clinique ne nous empêche pas d’être curieux et de lire, avec intérêt et sourire, les travaux publiés en 2017 par Forsythe, et al.2. D’après ces travaux, l’analyse fractale (technique d’imagerie numérique analysant la complexité) des toiles de peintres atteints de maladie de Parkinson permettrait de diagnostiquer plus précocement ces maladies. Ainsi le diagnostic chez Salvator Dali pouvait être fait à 38 ans, alors que sa main n’a tremblé qu’à 76 ans.
Toujours dans « Pas à pas », Bayen, et al. prennent soin des patients atteints de maladie de Parkinson. Ils rappellent l’importance et la complexité de l’annonce du diagnostic, l’importance de l’autonomie, et l’importance des aidants. Ils évaluent la balance bénéfice-risque des différents traitements. Ils nous guident pour coordonner les soins au mieux.
Dans un deuxième article, Debuyser, et al. nous présentent l’avis des patients atteints de maladie de Parkinson sur la télé-expertise3. Leurs avis s’éloignent des mirages actuels de la téléconsultation qui, faut-il le rappeler ?, ne permet pas d’ausculter les poumons. Ces patients sont prêts à l’utiliser, même si elle ne remplace pas une consultation présentielle, si elle permet de diminuer les délais de consultation d’un neurologue.
Si Salvator Dali consultait en médecine générale, son médecin traitant l’observerait, à l’instar de Parkinson pour les tremblements et de Trousseau pour sa marche. Ce médecin rechercherait de la rigidité comme Charcot. Il évaluerait l’impact de ces symptômes sur le travail du maître, et sur ses loisirs, comme les échecs. Il évaluerait aussi le retentissement psychique de ces symptômes. Il annoncerait le diagnostic et l’histoire naturelle de la maladie au maître, mais en prenant en compte ce que ce patient veut savoir à ce moment donné de la maladie. Ce médecin de famille pourrait s’appuyer, avec l’accord du maître, sur l’entourage du patient et en particulier sur Gala. Après avis du maître, il coordonnerait les soins et organiserait le suivi, avec peut-être un premier avis neurologique en télé-expertise du fait des délais, en attendant mieux. Salvator Dali le remercierait probablement pour son écoute et son engagement.
Et si Salvator Dali avait été dépisté à 38 ans par analyse fractale ? Son diagnostic de syndrome extrapyramidal lui aurait-il permis de peindre « Les pyramides et le sphinx de Gizeh » en 1954 ? Seule une intelligence artificielle semble capable de répondre à cette question.

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N°167

Page 0

Auteurs : S.Bruel , A.Gagneux-Brunon , R.Charles , X.Gocko , E.Botelho-Nevers

Développement des vaccins et stratégies vaccinales contre la COVID-19. Des données pour une décision partagée

La population a de nombreuses questions sur les vaccins contre la COVID-19. Informer les médecins généralistes et les autres vaccinateurs permet de fournir aux usagers de la santé des informations claires et fiables supports d’une décision partagée. Ils constituent le rempart contre l’hésitation vaccinale de la population, mais peuvent se laisser contaminer par le doute s’ils ne disposent pas d’un argumentaire solide pour répondre aux interrogations des usagers de la santé.

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N°166

Page 339 - 339

Auteurs : J.Lebeau

Meta-COVID

Au-delà de la maladie et de la situation épidémiologique, la Covid-19 donne déjà lieu à nombre d’études et de réflexions sociologiques. Il faut dire que rarement la sociologie a été en terrain aussi fertile. La cacophonie politique est habituelle, certes, mais il est rare que les uns et les autres fassent preuve d’aussi peu d’assurance dans des déclarations où leur désarroi face à des réalités scientifiques complexes et rapidement évolutives semble avoir remplacé leurs habituelles certitudes socio-économiques. Reflets de ces deux aspects, la cacophonie médiatique atteint quant à elle des niveaux insoupçonnables.
Pour ce qui nous concerne plus spécifiquement, et de manière cette fois très inhabituelle, la cacophonie scientifique n’a guère à envier, par son ampleur, à la précédente. Des experts de rencontre n’ont pas hésité à mélanger les genres et, tout en parlant au nom de leur discipline, voire de la médecine tout entière, à quitter la posture scientifique pour adopter celle habituellement réservée aux journalistes de l’audiovisuel et aux polémistes. Sans doute ont-ils mal mesuré les conséquences d’une exposition médiatique inhabituelle et de l’amplification démesurée de propos qui manquaient déjà cruellement de mesure.
Quoi qu’il en soit, cet abandon des règles du débat scientifique au profit de la déesse aux mille bouches a fait dans les rangs de la science une victime de taille : la rigueur. Entre méthodes manifestement inadaptées, protocoles allègrement violés, résultats contradictoires et discussions surréalistes, entre auteurs pseudo-scientifiques, relecteurs virtuels et éditeurs complices, on n’aura pu que constater avec consternation l’extrême fragilité de la frontière qui sépare la littérature scientifique de la presse populaire1.
Après avoir tenté dans de précédents numéros d’apporter au débat sur la situation sanitaire une analyse rigoureuse des données disponibles à l’usage des soins premiers, des praticiens et du système de soins, nous vous proposons aujourd’hui un numéro sans Covid, mais qui ne transige pas sur la rigueur. Rigueur impeccable dans la méthode, la description et l’analyse des résultats de recherche qualitative des articles de Guineberteau et al. et Hamedi et al. et dans les résultats de revue de littérature de Gimenez et al. Rigueur dans la relecture critique de la recherche quantitative de l’essai « Bacloville » par Boussageon et al. Rigueur dans la conduite des entretiens qualitatifs analysée par Lamort-Bouché et al., ou dans la critérisation de l’agrément de terrains de stage hospitaliers proposée par Jedat et al. Il ne s’agit pas, bien sûr, pas de donner l’exemple, et encore moins de donner des leçons. Juste de poursuivre notre tâche.

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N°165

Page 331 - 332

Auteurs : S.Kinouani , S.Fraize , S.Maurice , B.Gay

Rôles attribués à la thèse d’exercice en médecine générale

Contexte : Plusieurs études ont été menées en France sur la thèse d’exercice en médecine générale. Il s’agissait d’analyses régionales, réalisées par les départements de médecine générale. Une mise en commun des études régionales pourrait permettre d’identifier les perceptions du rôle de la thèse par ses acteurs et leurs divergences.
Objectif : Explorer les rôles attribués par ses différents acteurs à la thèse d’exercice en médecine générale depuis 2004 en France.
Méthode : Pour être éligibles, les documents devaient être écrits en anglais ou en français, aborder la thèse d’exercice en médecine générale et être parus entre 2004 et 2019. Etape 1 : Une revue systématique de la littérature a été effectuée sur Sudoc-Abès®, DocdocPro®, Babord+®, Medical Teacher® et Pédagogie Médicale®. Cette recherche systématique a été complétée d’une recherche manuelle. Étape 2 : Une analyse catégorielle thématique de contenu a été réalisée sur les do-cuments retenus, dans une approche hypothético-inductive. Le codage manuel a été effectué par deux chercheurs.
Résultats : Etape 1 : Sur les 771 documents identifiés, la sélection sur titre et résumés en a conservé 104. Après lecture intégrale, il en a été retenu 67. Etape 2 : Trois rôles de la thèse étaient décrits : un travail académique imposé, un travail de recherche et un rite de passage. Six acteurs ont été identifiés : les étudiants, les directeurs de thèse, les jeunes généra-listes thésés, les départements de médecine générale, les commissions de thèse et les collèges de généralistes-enseignants. Les rôles perçus étaient partagés par les acteurs mais dans des proportions variables.
Conclusion : Clarifier les rôles de la thèse d’exercice et tenir compte des attentes de ses acteurs paraît nécessaire pour faciliter leur convergence au cours du travail.

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N°164

Page 261 - 265

Auteurs : J.Cadwallader , J.Le Breton , A.Lorenzo , J.Lebeau , D.Pouchain

Le carré de White et Green et la loi d’inverse opportunité : deux concepts en soins primaires au service de la prise en charge des patients atteints de la Covid-19

La gestion de la crise par les autorités de santé de l’épidémie liée à la Covid-19 en France n’a pas tenu compte des compétences des acteurs de soins primaires. Deux concepts fondateurs de la  communauté de médecine générale (MG) sont pertinents pour discuter et émettre des hypothèses sur les données épidémiologiques et thérapeutiques du Covid-19. Le carré de White et Green permettait de mieux anticiper le nombre de personnes consultant en MG, aux urgences et hospitalisées du fait de la maladie liée au Sars-CoV-2. La loi d’inverse opportunité montre que les essais engagés en milieu hospitalier avaient peu d’intérêt pour évaluer l’efficacité de médicaments pour lutter contre le Covid-19 à un stade précoce, du fait d’un biais de sélection des cas sévères en milieu hospitalier. L’épidémie a confirmé l’importance d’un système de soins primaires organisé reconnu par les autorités de santé.

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N°163

Page 224 - 225

Auteurs : V.Renard , O.Saint-Lary , C.Rat

Urgence sanitaire et déconfinement : questionnements pour la société et les médecins généralistes

Depuis plusieurs semaines, la crise sanitaire liée à l’épidémie de COVID-19 s’accompagne de mesures
exceptionnelles. Pour accompagner le déconfinement, de nouveaux dispositifs d’exception visant à identifier les personnes contact de patients atteints de COVID 19 sont en préparation.
L’adhésion des professionnels de santé et de la population suppose que le fondement scientifique de ces mesures et leur caractère proportionné soient clairement expliqués. D’autre part, il convient que la coercition et l’intrusion dans la vie privée des citoyens soient acceptables. Les questions suscitées par ces mesures et les modalités d’arbitrage doivent pouvoir être exposées. Fondement scientifique des décisions, respect des choix et de l’autonomie de chaque personne sont des principes éthiques au coeur du métier de médecin généraliste. La relation de confiance qu’ils entretiennent avec leurs patients en dépend 1,2.
Des expériences d’identification systématique et de prise en charge des cas et de leurs contacts sont en cours dans des contextes différents à l’étranger. Sur la base de quelques résultats encourageants3,4 et dans la perspective du déconfinement, le gouvernement, l’assurance maladie et les représentants de la profession travaillent à mettre en place un tel dispositif en France. La stratégie nationale fait le pari que l’identification puis la déclaration des cas contacts par les médecins généralistes auprès de leur CPAM participera à éviter une deuxième vague épidémique.
Les bénéfices et les risques de cette stratégie sont toutefois source de questions. Cette stratégie peut être acceptable pour les citoyens à condition qu’elle soit portée par des professionnels bénéficiant de la confiance de la population, capables d'expliquer le sens de ces démarches et de répondre à leurs questions. Les médecins généralistes, professionnels du premier recours et de la relation, ont l’habitude de conjuguer approche centrée sur le patient et responsabilité de santé publique, enjeux individuels et collectifs5. En ce sens, ils sont des interlocuteurs privilégiés et légitimes.
Cependant, le CNGE, son comité d’éthique et son conseil scientifique, identifient plusieurs aspects nécessitant vigilance et clarification.
S’agissant des cas de COVID confirmés, la question du partage du secret médical doit être clarifiée, notamment dans le contexte d’une pathologie qui évolue majoritairement vers la guérison spontanée.
S’agissant des personnes contact désignées par le patient, la demande faite aux médecins généralistes de transmettre leurs coordonnées à une autorité administrative, sans les connaître, sans qu’elles aient été sollicitées et sans qu’elles aient donné leur accord, pose un problème important.
De multiples conséquences négatives sont à craindre pour ces personnes contact : annonce intrusive,
anxiété induite, injonction de réaliser un test. En cas de résultat positif, la mise en place de l’isolement risque d’entrainer des difficultés familiales, sociales, professionnelles difficiles à identifier … alors que le risque d’une contamination restera souvent hypothétique. S’il est possible de demander des sacrifices aux citoyens, il apparait nécessaire de clarifier les contraintes qui pourraient être imposées aux cas contact. Par ailleurs, le respect dû à chaque personne ne devra ainsi pas être oublié dans la façon de mettre en place des mesures de quarantaine ou d’isolement.
Le CNGE considère que la responsabilisation et l’éducation des citoyens devraient être plus largement mobilisées. Permettre aux patients de solliciter leurs personnes contacts pour qu’ils se signalent dans le but de les protéger et de protéger la collectivité constitue une alternative plus soucieuse de l’autonomie et des libertés individuelles. Les associations d’usagers du système de soins et acteurs de la démocratie en santé apparaissent demandeurs6.
Le CNGE propose que le caractère exceptionnel de ce dispositif d’identification des cas contacts soit encadré par un comité de suivi regroupant les différents acteurs concernés (professionnels de santé, assurance maladie, universitaires, usagers). Ce comité aurait pour mission de garantir la prise en compte des principes éthiques, de la liberté individuelle, et la responsabilisation de tous les acteurs de la société. Il aurait vocation à rendre publiques les réflexions en cours et sujets de préoccupation, à énoncer les considérations éthiques qui éclairent les jugements, et à garantir l’intégration des différentes perspectives et points de vue dans la discussion 7.

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N°163

Page 221 - 223

Auteurs : A.Malmartel , A.Jouannin , D.Pouchain

Association hydroxychloroquine/ azithromycine pour traiter le Covid-19

Publication originale de Gautret P, Lagier J-C, Parola P, et al.
Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: A pilot observational study. Travel Med Infect Dis
2020:101663. https://doi.org/10.1016/j. tmaid.2020.101663.

La pandémie liée au Sars-CoV-2 (syndrome respiratoire aigu sévère Corona virus), nommé Covid-19, s’est rapidement répandue depuis fin 2019. Depuis le début de l’année 2020, de nombreux essais thérapeutiques ont été mis en place pour tenter de valider un traitement efficace pour lutter contre la maladie1. Compte tenu d’une certaine efficacité démontrée dans des d’essais in vitro l’hydroxychloroquine est un principe actif qui a été testé dans ce contexte2. L’azithromycine est un antibiotique ayant une activité démontrée in vivo sur d’autres virus comme le Zika et susceptible de réduire la survenue d’infections respiratoires sévères3,4.

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N°163

Page 215 - 220

Auteurs : B.Pozzetto , I.Bechri , M.Delolme , M.Vogrig , J.Rigaill , P.Verhoeven , T.Bourlet , S.Pillet

État des lieux du diagnostic virologique de l’infection à SARS-CoV-2

L’infection COVID-19 a émergé de façon soudaine en Chine, en décembre 2019 et est devenue rapidement pandémique. Le virus responsable a été identifié comme un nouveau coronavirus probablement issu d’un virus de chauve-souris, dénommé SARS-CoV-2, ce qui a permis de mettre au point des tests diagnostiques permettant l’identification de son ARN par techniques moléculaires. En plus du rappel de quelques données virologiques, l’objet de cette revue est de présenter les tests moléculaires de diagnostic direct et les tests sérologiques actuellement disponibles pour identifier cette infection. Le diagnostic repose principalement sur la détection du génome viral par RT-PCR en temps réel dans les sécrétions respiratoires (prélèvements nasopharyngés à la phase précoce et prélèvements respiratoires profonds au stade de pneumonie) ; les résultats sont disponibles dans un délai d’environ 4 heures. Le pic de l’infectiosité se situe entre le 3e jour avant et le 3e après le début des symptômes. Le virus peut également être détecté dans le sang et dans les selles, même si, à ce jour, l’infectiosité du virus dans ces prélèvements n’est pas avérée. A un stade plus tardif de l’infection,
une réponse humorale anti-SARS-CoV-2 peut être mise en évidence, avec des anticorps de classes IgM et IgA à partir du 8 ou 9e jour après le début des symptômes, puis des anticorps de classe IgG qui signent un contact antérieur avec cet agent. L’apparition des anticorps peut se faire très tardivement dans les formes pauci- ou asymptomatiques. De nombreuses questions sont encore non résolues, notamment en ce qui concerne le caractère protecteur de cette réponse humorale et sa durée, ainsi que son rôle dans la physiopathologie des formes sévères.

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N°163

Page 212 - 214

Auteurs : M.Rochoy , T.Puszkarek , A.Hutt , J.Favre

Le port généralisé d’écrans anti-postillons (masques anti-projections faits maison) : un moyen de lutte contre l’épidémie de Covid-19

Faut-il tous porter un écran anti-postillons (EAP) (écran anti-projections, masque « grand public », masques artisanaux, etc.) comme mesure barrière pendant la pandémie de Covid-19 ? En France, le port généralisé d’EAP fait débat, dans un contexte de pénurie de masques certifiés, alors que d’autres pays l’ont recommandé dès le 19 mars 2020. Cette « rapid review » pose la question de l’intérêt du port généralisé d’EAP contre cette maladie à transmission gouttelettes pouvant être contagieuse à un stade asymptomatique ou présymptomatique. Le port généralisé d’EAP présente un rapport coût-efficacité très favorable. Il limite la contagion en protégeant son porteur, mais, surtout, en protégeant les personnes de son environnement et les personnes avec lesquelles il interagit. Dans un contexte de pénurie de masques chirurgicaux, le port généralisé d’EAP doit être recommandé en France, comme il l’est déjà ailleurs avec succès.

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N°163

Page 195 - 195

Auteurs : X.Gocko

Thuriféraires et démocratie sanitaire

« La fin justifie les moyens ? Cela est possible. Mais qui justifiera la fin ? » Albert Camus. L’Homme révolté.

Février 2021, troisième vague.
– Bonjour, j’ai été testé positif au Covid-19 par la brigade, et le médecin de la téléconsultation m’a dit de m’adresser au Covid Center le plus proche de chez moi.
– Bonjour, je suis l’intelligence artificielle du Covid Center. L’application Tracking Covid-19 avait signalé votre venue, patient 7 777 801. Quel traitement souhaitez-vous prendre : hydroxychloroquine-azithromycine, lopinavir-ritonavir, tocilizumab, remdésivir, chlorpromazine : ces médicaments sont remboursés, vous pouvez aussi ajouter de la micronutrition, comme le zinc, qui n’est pas remboursée.
– Mais je n’en sais rien ! Le médecin de la téléconsultation ne m’a rien dit à ce sujet, il a surtout noté le nom de toutes les personnes que j’avais croisées.
– Personne n’en sait rien, alors nous laissons le patient choisir1. Si vous ne pouvez pas choisir, je suis pourvu d’un algorithme qui choisira pour vous.
– Je vais essayer la chlorpromazine. J’ai lu que ça apaisait, et quatorze jours dans un hôtel sans voir personne…
– D’accord, voici votre traitement ; le robot chien va vous accompagner jusqu’à l’hôtel2.
Science-fiction ? Ce genre littéraire est selon le Larousse caractérisé par l’invention de « mondes, des sociétés et des êtres situés dans des espaces-temps fictifs (souvent futurs), impliquant des sciences, des technologies et des situations radicalement différentes ». Ce dialogue soulève deux questions : l’influence de la pandémie sur la recherche médicale et l’influence de la technologie sur les soins.
Comment ne pas être d’accord avec l’article de la revue Nature1 : les bruits médiatiques autour de tel ou tel principe actif ne sont que des bruits. Ces bruits ralentissent l’apparition de signaux dépendant de la réalisation d’essais cliniques randomisés qui respectent les critères éthiques (information et consentement des patients). Les croyants et leurs thuriféraires politiques ralentissent la recherche et gâche les ressources de temps et d’argent. Comment justifier la position de ceux qui n’expriment plus les doutes inhérents au scientifique et à la recherche ? Sont-ils parcourus d’un sentiment d’urgence de l’action justifiant tout ? Le principe de bienfaisance surdimensionné leur fait-il oublier celui de non-malfaisance ? Moins glorieuse serait la recherche de la gloire : is fecit cui prodest*.
Que pensez-vous des soins délivrés au patient 7 777 801 ? Ce patient n’a pas consulté son médecin généraliste. Il se nomme 7 777 801, au lieu d’Albert Camus. Sa décision est solitaire. Il n’a pas pu échanger autour de ses connaissances et de ses valeurs avec son médecin généraliste3. L’approche centrée sur monsieur Camus semble difficilement réalisable par une « brigade », une téléconsultation avec un inconnu ou par un Covid-19 Center.
Dans « L’Homme révolté », Camus propose de dépasser l’absurde de l’existence qu’il avait décrit dans « Le Mythe de Sisyphe ». « Qu’est-ce qu’un homme révolté ? C’est un homme qui dit non. Mais s’il refuse, il ne renonce pas : c’est aussi un homme qui dit oui, dès son premier mouvement. » Pouvons-nous dire non à une technologie déshumanisée ? Oui ! Pouvons-nous dire non à l’enquête des cas contacts ? Les médecins généralistes sont des acteurs de santé publique et ils répondront oui à cette mission, mais pas à n’importe quel prix. Ils sont conscients des tensions éthiques entre intérêt collectif et liberté individuelle4. Ils sont vigilants (comme le Conseil constitutionnel) quant aux moyens employés pour assurer cette mission. Aucun argument d’autorité de telle ou telle tutelle ne les empêchera d’avoir une approche centrée sur le patient et une discussion éthique avec lui. Ces discussions participent à l’éducation des deux acteurs et peut-être un jour serons-nous prêts pour une autre méthode, avec une responsabilisation des patients allant dans le sens d’une vraie démocratie sanitaire. Un médecin généraliste est un homme révolté et non un porteur d’encens servile et flagorneur, alias thuriféraire.

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N°162

Page 176 - 176

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Covid-19 : y a-t-il une place pour l’hydroxychloroquine en médecine générale ?

La pandémie de Covid-19 soulève des questions scientifiques, médicales et sociales fortement accentuées par les médias. Compte tenu de l’incidence cumulée de certaines formes graves de cette maladie, un traitement efficace est impatiemment attendu par la communauté des soignants comme par la population. Aujourd’hui, aucune thérapeutique spécifique n’est validée pour traiter cette infection, quel qu’en soit le stade.
Récemment, une étude française a été prépubliée dans une revue internationale1. Cette étude, monocentrique non randomisée, en ouvert, a comparé un groupe traité par l’hydroxychloroquine (Plaquénil®) et un groupe témoin (ayant refusé le traitement). Ses résultats
suggèrent que ce principe actif augmente significativement...

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N°162

Page 174 - 175

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Covid-19 : argumentaire scientifique sur le dépistage de masse et le confinement

L’INTÉRÊT DU DÉPISTAGE DES CAS ASYMPTOMATIQUES ET DU REPÉRAGE PRÉCOCE
L’Organisation mondiale de la santé recommande le dépistage de masse, ou d’un grand échantillon, associé aux comportements de distanciation physique et aux mesures barrières. Cette approche semble cohérente, compte tenu de la littérature scientifique actuelle, et doit être envisagée en France1 pour maîtriser l’évolution de l’épidémie2...

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N°162

Page 172 - 173

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , G.Le Roux

Lopinavir-ritonavir chez des patients hospitalisés avec une forme sévère du Covid-19

Publication originale de Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al.
N Engl J Med 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001282
(accès libre).

Lors d’une pandémie mondiale, et en l’absence de traitement spécifique validé de l’agent infectieux incriminé, la logique consiste à d’abord se tourner vers des médicaments disponibles et disposant au minimum de données d’efficacité in vitro (avec une autorisation de mise sur le marché [AMM], dans une autre indication ou pas) avant d’entreprendre le développement de nouveaux principes actifs. Depuis le début des années 2000, l’association lopinavir-ritonavir (Kaletra®) dispose d’une AMM « en association avec d’autres médicaments antirétroviraux, pour le traitement des adultes, des adolescents et des enfants âgés de plus de 14 jours infectés par le VIH-1 »1...

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N°162

Page 170 - 171

Auteurs : R.Boussageon , D.Pouchain , G.Le Roux

Hydroxychloroquine et azithromycine pour traiter le Covid-19

Publication originale de Gautret P, Lagier JC, Raoult D, et al.
Int J Antimicrob Agents 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

(accès libre).

L’hydroxychloroquine (Plaquénil®) a une indication dans le « traitement des maladies articulaires d’origine inflammatoire, telles que la polyarthrite rhumatoïde, ou d’autres maladies telles que le lupus ou en prévention des lucites »1. La pandémie de coronavirus (Covid-19) liée au virus SARS-CoV2 (syndrome respiratoire aigu sévère Corona virus 2) soulève des questions scientifiques, médicales, et sociales fortement amplifiées par les médias. Compte tenu de l’incidence cumulée exponentielle de ses formes graves, un traitement efficace est impatiemment attendu par les soignants et la population. Aucune thérapeutique n’est validée dans cette maladie, quel qu’en soit le stade...

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N°162

Page 168 - 169

Auteurs : C.Plotton , X.Gocko

Masque chirurgical ou FFP 2 ?

Quel est le masque idéal pendant la pandémie de Covid-19 ? De nombreux professionnels de santé posent cette question. Cette « rapid review » et ses trois méta-analyses incluses présentent les différences entre masques chirurgicaux et FFP2. Les masques chirurgicaux et FFP2 protègent les professionnels de santé. L’efficacité des FFP2 semble supérieure dans les études d’exposition, mais pas en contexte de soins, et les données sont insuffisantes pour conclure.

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N°162

Page 165 - 167

Auteurs : C.Rat , B.Tudrej , A.Penchaud , &.Comité éthique du CNGE

Enjeux éthiques associés à la crise sanitaire du Covid-19

La crise liée à la pandémie de Coronavirus Sars-CoV-2 (Covid-19) constitue un défi inédit pour les systèmes de santé de tous les pays du monde. Elle génère de nombreux questionnements éthiques, notamment au regard des principes de non-malfaisance et de bienfaisance. La question de l’allocation des ressources est posée dans un contexte de manque de matériel généralisé, de même que la possibilité d’exercer une médecine scientifique basée sur les preuves alors que les
données sont manquantes. Cette crise réinterroge également le principe de justice entre professionnels, entre nos patients, entre les territoires. Ces questions se posent dans la pratique quotidienne des médecins généralistes.

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N°162

Page 161 - 164

Auteurs : F.Azorin , A.Malmartel , R.Liard , A.Kapassi , J.Legrand , J.Chastang , J.Cadwallader

Un dépistage de masse et un confinement adapté

La littérature sur le Covid-19 suit une courbe exponentielle similaire à la pandémie actuelle. La médecine générale est peu représentée dans les données scientifiques. Il semble que les pays avec une forte implication de santé publique et de soins premiers organisent un dépistage de masse et un confinement sélectif plutôt qu’une quarantaine totale, avec des résultats qui semblent plus favorables que dans les autres pays n’utilisant pas ces méthodes. La revue narrative de la littérature a permis de retrouver les arguments scientifiques en faveur de la première méthode, par un traçage sélectif des cas asymptomatiques contagieux notamment et incluant les médecins généralistes.

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N°162

Page 147 - 147

Auteurs : F.Chauvin

Ce qui ne nous tue pas…

La France, sa population et son système de santé font face à une épidémie d’une ampleur inégalée depuis plus de 100 ans.
Alors que nous avons déjà été confrontés à de nombreuses épidémies comme la grippe espagnole en 1918, cette épidémie liée à un virus nouveau contre lequel la population n’a jamais développé aucune immunité provoque une crise sanitaire majeure, mais aussi une crise sociale et probablement une crise économique de grande ampleur.
Bien que prévisibles – et une épidémie liée à un virus respiratoire l’était –, les épidémies paraissent impossibles et confrontent donc tous les pays et leur système de santé à un défaut de préparation.
Il ne s’agit bien sûr pas ici d’identifier des responsabilités, mais d’essayer d’analyser à chaud ce que nous vivons.
Dans cette crise sanitaire, le système de soins est bien sûr en première ligne. Si l’on parle beaucoup du système hospitalier et particulièrement de la réanimation qui contribue à la guérison de plusieurs milliers de nos concitoyens, le système de soins primaires est cependant également en première ligne et activement engagé dans cette lutte.
Après une première phase de saturation progressive du système hospitalier, la situation des personnes hébergées dans les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (EPHAD), de celles âgées ou fragiles vivant à domicile, souvent porteuses de comorbidités est extrêmement préoccupante.
Les médecins généralistes ont su s’adapter très rapidement pour diminuer les risques de contact avec le virus pour leurs patients en développant des téléconsultations, en créant des circuits particuliers pour minimiser les risques de transmission, en allant au domicile des patients pour les prendre en charge, les rassurer, les accompagner.
Outre cette capacité d’adaptation très rapide qu’ils ont montrée pour s’occuper au mieux de leurs patients dans des conditions inédites, les médecins généralistes apparaissent maintenant comme essentiels dans la remontée d’informations permettant la surveillance épidémiologique. On connaissait leur rôle de sentinelle dans l’épidémie de grippe. On s’aperçoit maintenant que pour avoir une estimation non biaisée des cas de patients porteurs du Covid-19 dans la population, il est possible de mobiliser le réseau des médecins généralistes et de progresser ainsi dans la connaissance de la maladie. Ils vont avoir maintenant un rôle important à jouer dans les nouvelles étapes de la gestion de cette épidémie qui sont devant nous : la réalisation massive de tests diagnostiques et le suivi du statut immunologique vis-à-vis du Covid-19 dans la population passeront nécessairement par eux.
Comme au début de l’épidémie, ils continueront à jouer ce rôle de contacts du système de santé au plus près de la population.
Il faudra à l’évidence tirer les leçons de cette épidémie, examiner nos modes d’organisation face à une situation d’urgence et probablement faire évoluer notre système de santé pour mieux répondre à ce type de situations. S’il est trop tôt pour le faire, alors que l’épidémie fait rage dans certaines régions, cet examen montrera à quel point la médecine de ville aura joué un rôle essentiel puisque non seulement près de 90 % des personnes contaminées mais aussi un très grand nombre de personnes confinées auront traversé cette épidémie avec leur médecin traitant comme seul contact avec le système de santé.

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N°161

Page 99 - 99

Auteurs : X.Gocko

Utopie et pragmatisme

"L’utopie est la réalité de demain " - Victor Hugo
Le Corona virus est désormais responsable d’une pandémie. La France comme plus de 100 pays est touchée par cette épidémie de SARS-CoV-2. Ce virus peut être responsable d’un syndrome respiratoire aigu sévère et son taux de létalité même s’il est encore incertain semble voisin de 3-4 %. Les autorités sanitaires françaises redoutent le pic épidémique potentiel synonyme de l’explosion du système de soins. La communication de la direction générale de la santé est quotidienne.
Les rassemblements et manifestations publiques sont interdits. Les écoles et les universités sont désormais fermées. Le niveau d’angoisse de la population face à la maladie COVID-19 est élevé. D’après Eban, ancien ministre des affaires étrangères de l’état d’Israël : « l’Histoire nous enseigne que les hommes et les nations ne se conduisent avec sagesse qu’après avoir épuisé toutes les autres solutions ».
Alors, et si la pandémie au SARS-CoV-2 était l’occasion1 :
– pour les femmes et hommes politiques de percevoir le caractère transversal de la santé et son importance ;
– pour l’état, d’organiser le système de soins et de prendre conscience de l’importance des soins primaires/premiers et de la médecine générale2 ;
– pour l’industrie pharmaceutique, d’entrer dans une éthique du soin, de comprendre les limites de la mondialisation vénale et de s’éloigner d’une recherche uniquement lucrative ; la vie humaine ne peut faire l’objet d’une loterie3 ;
– pour l’hôpital, de revoir ses missions, de lutter contre la surmédicalisation et de recentrer sur les besoins de la population ;
– pour l’hôpital et les médecins généralistes, de comprendre les crises respectives qu’ils traversent afin d’organiser un travail en réseau formel ;
– pour les médecins opportunistes, de changer de posture en arrêtant de répondre aux demandes consuméristes de certains patients par appât du gain ou facilité4, et de se concentrer sur leurs vraies missions ;
– pour les usagers du système de soins, de comprendre les tensions éthiques entre autonomie, liberté individuelle et intérêt collectif ;
– pour l’éducation en santé et la bonne volonté des usagers, de se rencontrer enfin pour endiguer la hausse constante du nombre de passages aux urgences qui frôle les 21 millions par an ;
– pour la presse et les médias, de jouer leur rôle de « gate keeper » et de confiner les rumeurs et informations fallacieuses aux espaces de radicalités où elles prennent naissance résistant par là même aux sirènes de l’audimat et du profit.
En attendant, plus prosaïquement, j’invite chacun d’entre nous à mettre en place les mesures barrières et à améliorer nos mesures d’hygiène. Face aux infections, l’hygiène a fait la preuve de son efficacité à travers l’histoire et elle est actuellement notre meilleur atout disponible pour protéger les plus fragiles.

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N°160

Page 59 - 65

Auteurs : L.Zou Al Guyna , M.Mohamed Ali , M.Coutellier , C.Cousyn

Violences sexuelles au cours des études de médecine

Introduction. Les violences sexuelles au cours des études de médecine sont bien documentées dans la littérature internationale. Leur prévalence varie de 2 à 68 % selon les études, d’une part du fait de la grande hétérogénéité des protocoles, et d’autre part du fait de la capacité des étudiant·e·s à reconnaître ces violences. L’objectif principal était de mesurer la prévalence des violences sexuelles vécues par les externes, et de quantifier la capacité des étudiant·e·s à les identifier comme illégales. Les objectifs secondaires étaient de rechercher les facteurs associés au vécu de violences sexuelles et à leur identification.
thodes. Une étude observationnelle quantitative par questionnaire a été réalisée auprès des externes d’Île-de-France inscrits en 2018 de la 3e à la 6e année des études de médecine.
sultats. 2 208 externes ont participé à l’étude : 29,8 % déclaraient avoir vécu au moins une situation de violence sexuelle. En fin de second cycle, la prévalence était la plus importante, 45,1 %, dont 61,9 % étaient des femmes. L’ensemble des situations a été correctement identifié par 21,1 % des étudiant·e·s. En moyenne, 78 % des étudiant·e·s ont reconnu les situations comme répréhensibles et 52 % les évaluaient illégales.
Conclusion. L’étude met en évidence une forte prévalence des violences sexuelles, surtout chez les femmes, augmentant au cours des études. Malgré cette prévalence importante, le caractère illégal des violences n’est pas correctement identifié par les étudiant·e·s en médecine.

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N°160

Page 51 - 51

Auteurs : H.Vaillant , J.Lebeau

Alt 0183

– Oui, mais le soi-disant « neutre », en pratique, il est toujours masculin.
– Mais pas du tout ! On dit bien « les infirmières » par exemple.
– Ah ! Voilà : les infirmières. Et t’as quoi d’autre comme exemple ?
– …
– Je ne vois pas pourquoi on n’écrirait pas « la professeure », ni en quoi ça gêne la lecture.
– Mais j’ai jamais dit ça ! « La professeure » ça ne me gêne pas, et ça me paraît normal. Ce qui me
gêne c’est « le·la professeur·e ». Et ça ne me gêne pas sur le fond : c’est juste illisible en pratique.
– En réalité, il n’y a plus de débat : l’écriture inclusive est déjà là. Ça correspond à une évolution
sociétale, et c’est toujours ça qui fait évoluer la langue.
Et puis on n’est pas obligé de mettre des points médians partout. Il y a plusieurs possibilités
d’écriture inclusive. On peut choisir, mixer. Travailler son style écrit et parlé pour être inclusif. C’est
d’abord un état d’esprit.
– Oui, bon, d’accord, mais à ce moment-là pourquoi on écrirait « ils·elles » et pas « elles·ils » ?
– Voilà qui apporte une vraie question au débat…
– Oui, eh ben justement : il était convenu de laisser le débat sur la forme aux relecteurs·rices.
– Moyennant quoi les femmes de la rédaction sont plutôt favorables, et les relectrices plutôt réservées ! On n’échappera pas au débat…
– Alors, autant revenir au débat sur le fond. Ce qui me pose problème, c’est que l’aspect militant de la forme risque de masquer la description du réel, de faire passer pour opinion un résultat scientifique. C’est d’autant plus embêtant que la réalité décrite dans ces articles est franchement
problématique.
– Mais ça, c’est toujours vrai. On choisit pas un sujet de recherche par hasard. On veut toujours étayer une hypothèse, ou au moins la tester, la discuter.
Quant à nous, on se pose toujours la question de savoir jusqu’où on va dans l’édition, c’est-à-dire : qu’est-ce qui ne relève réellement que de la forme ?
– C’est vrai. Mais ça ne change rien à ma réserve : non seulement c’est pas comme ça qu’on va réduire les inégalités salariales, mais en plus on prend le risque de laisser croire qu’on se contente de ça.
– De toute façon, c’est les choix des auteur·rice·s On doit le respecter.
– Bien sûr ! La question ne se pose même pas. On verra bien ce qu’en pensent les lecteur·trice·s…

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N°159

Page 4 - 10

Auteurs : J.TARRAGON , N.Messaadi , J.Martin , O.Cottencin , M.Bayen , S.Bayen

Comment aborder l'orientation sexuelle des patients consultant en médecine générale ?

Contexte. Les minorités sexuelles regroupées sous l’acronyme LGBT+ représentent une population vulnérable sur le plan bio-psycho-social. Il semble important que le médecin généraliste (MG) connaisse l’orientation sexuelle (OS) des personnes qu’il suit afin de garantir un accompagnement centré sur la personne.
Objectif. Comprendre comment les MG s’intéressent à l’OS des personnes qu’ils suivent et les stratégies mises en place pour faciliter l’abord de l’OS en soins primaires.
Méthode. Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés réalisés auprès de MG dans la région des Hauts-de-France. Les MG ont été recrutés de novembre 2017 à mai 2018. Les informations ont été recueillies jusqu’à l’obtention d’une suffisance des données. L’analyse thématique de données a été effectuée à l’aide du logiciel NVivo12®.
Résultats. Onze MG ont participé à l’étude. Les questions autour de l’OS et de l’identité de genre (IG) ont une importance reconnue auprès des MG. Ils profitent en général des motifs de consultation pour aborder ce sujet. Ils préfèrent utiliser des questions ouvertes ou avec propositions de réponses « un, une, ou des partenaire(s) » pour obtenir une réponse précise. Ils rapportent de nombreux freins : le manque de temps, leurs craintes et représentations vis-à-vis des patients et de leurs attentes, et leurs expériences de  formation et d’exercice. Ils proposent différentes stratégies de communication mises en jeu dans la relation qu’ils développent avec les patients, pour faciliter l’abord de la question dans le respect de l’intimité.
Conclusion. Les MG abordent difficilement l’OS des patients en consultation. Une question type est proposée pour chaque patient : « Avez-vous un, une ou des partenaires », mettant en jeu les qualités d’écoute et de communication des MG.

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N°158

Page 464 - 470

Auteurs : C.Guineberteau , M.Ombredane , M.Noujaim , V.Rachet-Darfeuille , M.Petit , E.Desmoulins , A.Pignon

Droits des patients en fin de vie et médecine générale : directives anticipées, personne de confiance et sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décés

Les droits des patients en fin de vie mobilisent la société française, les associations, les professionnels de santé et les pouvoirs politiques. Depuis 1999, plusieurs lois ont vu le jour visant à promouvoir l’autonomie du patient. La loi du 4 mars 2002 a créé le dispositif de personne de confiance, la loi Leonetti de 2005 celui des directives anticipées, toutes deux révisées et renforcées par la loi Claeys-Leonetti de 2016. Ces dispositifs sont la transmission de la volonté du patient, particulièrement s’il ne s’avérait plus en capacité de l’exprimer. La loi Claeys-Leonetti a également créé la faculté pour le patient de demander le recours à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès. Depuis leurs promulgations, ces lois et leurs dispositifs restent encore trop méconnus des patients mais également des professionnels de santé. L’objectif de cette synthèse d’experts pluridisciplinaires était d’apporter des éléments de réflexion aux médecins pour leur permettre d’accompagner les patients souhaitant se saisir de ces droits. Le médecin généraliste, pivot du parcours de soins du patient, est investi d’un rôle particulier dans cet accompagnement car depuis la loi Claeys-Leonetti, il assume un « devoir d’information ». Cette information questionne la temporalité de sa délivrance : informer tous les patients, malades ou non ? À quelle occasion ? Avec quel contenu ? Il n’existe pas de réponse unique à ces questions. Étant donné la diversité et la singularité des situations rencontrées en soins premiers, les praticiens doivent en permanence adapter leur discours. Des outils peuvent soutenir cette discussion anticipée. L’enjeu n’est pas tant l’utilisation de ces dispositifs que le recueil évolutif de la volonté du patient.

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N°158

Page 435 - 435

Auteurs : G.Hirsch

La fin de vie, la loi, le domicile : défis actuels et à venir

Avec les nouveaux textes législatifs ou réglementaires sur la fin de vie et la mise en avant du domicile, les médecins généralistes se retrouvent en toute première ligne dans le soin et l’accompagnement des patients atteints de maladies graves. Si cette mission leur a toujours tenu à coeur, elle s’inscrit aujourd’hui dans un contexte démographique singulier.
Le présent numéro d’exercer propose quelques repères pour soigner et accompagner ces patients et leurs proches.
La connaissance de la loi est un préalable indispensable, car les nouveaux dispositifs (personne de confiance, directives anticipées, droit à une sédation profonde et continue) ne peuvent réellement exister et se développer que si les généralistes en maîtrisent les champs d’application et les objectifs. Ils devront informer, expliquer et faciliter l’appropriation de ces dispositifs. Ils devront maîtriser une démarche d’échange et de discussion efficace et porteuse de sens.
La prise en charge adaptée des douleurs et autres symptômes d’inconfort demeure bien entendu un axe prioritaire pour le médecin. Le développement sur le champ ambulatoire de nouvelles possibilités médicamenteuses ou de techniques d’administration (en particulier les pompes type PCA), d’appui potentiels (HAD, équipes ou réseaux de soins palliatifs, plates-formes ou dispositifs d’appui) sont à sa disposition. Encore faut-il les connaître, les solliciter et qu’elles soient suffisamment lisibles et accessibles pour le médecin.
Le maintien à domicile, dont la promotion actuelle dans les discours officiels n’est peut-être pas exempte d’un souhait de transfert de charge sur l’ambulatoire et les familles, n’a de sens que s’il s’accompagne de moyens et de facilitations multiples autour de ce lieu de vie si singulier. L’appui effectif auprès des aidants familiaux reste le maillon faible dans notre système de santé. La disponibilité du médecin traitant et la réactivité face aux situations d’urgence ou de déséquilibre demeurent problématiques dans le contexte actuel d’exercice professionnel. Un des axes d’amélioration pourrait être un recours accru aux compétences infirmières, qui ont largement fait leurs preuves de leurs capacités d’analyse, d’évaluation et de prise en charge de ces situations. Les prescriptions anticipées sont un moyen simple qui a prouvé son efficacité mais qui restent trop largement sous-employées. Il convient de les développer et les rendre plus systématiques pour les patients à domicile ou en EHPAD.
La sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD), introduite par la loi du 2 février 2016 dite Claeys-Leonetti, risque de confronter le médecin généraliste à des situations d’une grande complexité. Les conditions strictes et très encadrées prévues par la loi sont mal connues du grand public et des acteurs du soin. Les représentations sociétales les plus communément rencontrées sont celles d’une « bonne mort » comme étant une mort sédatée et d’un droit d’accès très large à une sédation profonde (« Je dois avoir une sédation quand je le veux »), ce qui n’est absolument pas le cadre défini par la loi.
La polarisation actuelle sur la seule SPCMD vient oblitérer l’ensemble des sédations en phase palliative ou en fin de vie. Les pratiques sédatives dans ces contextes ne se résument pas à la SPCMD, celle-ci étant en pratique relativement rare. Les sédations en phase palliative obéissent à des recommandations de bonnes pratiques, émises par la Haute Autorité de santé (HAS), et d’outils d’aide pour les praticiens1,2.
À domicile, la complexité de la mise en oeuvre d’une SPCMD ne relève pas tant de problématiques techniques ou médicamenteuses que de dimensions organisationnelles. Le législateur n’a probablement pas apprécié à leur juste valeur les conditions très spécifiques du domicile, ni les attentions et préoccupations à avoir envers le patient et surtout sa famille. La SPCMD ne tue pas, ce n’est pas une euthanasie. Elle permet que la mort survienne dans une inconscience induite par les thérapeutiques. Mais le temps du mourir échappe à notre maîtrise et demeure assez aléatoire et mystérieux, même avec l’arrêt de toutes thérapeutiques ou dispositifs de suppléance des fonctions vitales, comme le demande la loi. Rester plusieurs jours auprès d’un patient sédaté dans sa maison est loin d’être simple pour les proches.
Notons aussi que les échecs de sédation ne sont pas rares, ce qui n’est pas sans conséquence à domicile. Toutes ces précautions et difficultés potentielles inviteront probablement à une présence et une implication forte de la compétence médicale associées à une articulation définie, anticipée et fluide avec les autres acteurs du soin, en particulier avec les équipes ressources en soins palliatifs. De futures recommandations de la HAS viendront compléter en 2020 les textes actuels.
N’étant ni omnipotent ni omniscient, le généraliste ne relèvera pas seul tous ces défis. Mais son rôle de coordinateur sera primordial.

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N°157

Page 402 - 403

Auteurs : T.Menini , A.Aim-Eusébi

Estimation de la couverture antigrippale des populations cibles des recommandations officielles en vigueur en France à partir de la base EGB

D'aprés une communication de Julien Robert (Bourg-la-reine), Brunon Detournay (Bourg-la-reine), Jean-Marie Cohen (Paris), Marie-Cécile Levant (Lyon), Mathieu Uhart (Lyon)

La grippe saisonnière touche annuellement 2 à 8 millions de personnes en France et entraîne le décès de plusieurs milliers de personnes, essentiellement des personnes de 65 ans et plus. Le moyen le plus efficace de se prémunir contre la maladie ou une issue grave de celle-ci est la vaccination, qui réduit le risque de décès de 35 % chez les personnes de 65 ans et plus1. Les effets indésirables du vaccin antigrippal sont bénins et transitoires2. Trois principaux groupes sont ciblés par les recommandations vaccinales : les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes de moins de 65 ans atteintes de certaines pathologies chroniques, et les professionnels de santé...

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N°157

Page 387 - 387

Auteurs : J.Lebeau

Dune

Le premier « Star Wars » est sorti en 1977, et, au fil des décennies et des trilogies, la saga a pris le pouvoir sur le monde de la science-fiction, détrônant ses prédécesseurs et balayant ses concurrents. À une exception notable près, toutefois : la saga de Dune.
Dune était déjà en 1977 l’objet d’un véritable culte, et le rouleau compresseur Star Wars n’y a rien changé. C’est qu’en réalité seul le fond du décor – voyages interstellaires, planètes plus ou moinshospitalières et pistolets lasers – est commun. Les mondes et les personnages que Frank Herbert a créés pour Dune sont en réalité autant d’objets conceptuels au service d’une réflexion sociologique et philosophique profonde et complexe, sans rapport avec la sempiternelle lutte du Bien contre le Mal qui sous-tend les scénarios d’à peu près toutes les autres sagas de science-fiction et autres heroic fantasies. Des ouvrages tellement subtils que toutes les tentatives de passage à l’écran se sont jusqu’ici soldées par des échecs retentissants, même avec le grand David Lynch aux commandes !
Chaque chapitre de la saga est précédé d’un exergue, en général extrait d’un ouvrage fictif. Le chapitre 33 des « Enfants de Dune » s’ouvre ainsi sur un extrait du « Guide du Mentat ». Ce guide est destiné à cette classe de citoyens d’exception – les Mentats – formés à la logique computationnelle la plus poussée, dont le rôle est de remplacer les ordinateurs et l’intelligence artificielle depuis longtemps bannis. Voici donc ce qu’écrivait Frank Herbert en 1976 : « Avant toute chose, le Mentat doit être un généraliste, et non un spécialiste. Il est sage que, dans les moments importants, les décisions soient supervisées par des généralistes. Les experts et les spécialistes vous conduisent rapidement au chaos. Chasseurs de poux vétilleux, ils sont une source intarissable de chicaneries inutiles. Le Mentat-généraliste, d’un autre côté, doit apporter un solide bon sens à ses décisions.
Il ne doit pas se couper du courant principal des événements de l’univers. Il doit demeurer capable de déclarer : "Pour le moment, il n’y a pas de vrai mystère. Ceci est ce que nous voulons maintenant. Cela peut apparaître faux plus tard, mais nous ferons les corrections nécessaires quand le moment sera venu". Le Mentat-généraliste doit comprendre que tout ce que nous pouvons identifier comme étant notre univers fait simplement partie de phénomènes plus vastes. L’expert, au contraire, regarde en arrière, dans les catégories étroites de sa propre spécialité. Le généraliste, lui, regarde au loin ; il cherche des principes vivants, sachant pertinemment que de tels principes changent, qu’ils se développent. Le Mentat-généraliste regarde les caractéristiques du changement lui-même. Il ne peut exister de catalogue permanent pour de tels changements, aucun traité ou manuel. C’est sans préconception qu’il faut les regarder, tout en se demandant : "Que fait cette chose ?" » Bien entendu, il s’agit là d’une oeuvre de pure fiction, et toute ressemblance avec des événements ou des personnes…

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N°156

Page 363 - 368

Auteurs : X.Gocko , C.Plotton , E.Werner , P.Cathébras

Patients adultes présentant des symptômes et syndromes somatiques fonctionnels

Contexte. Certaines plaintes exprimées par les patients s’apparentent à des symptômes fonctionnels. La fréquence de ces symptômes pose de nombreux problèmes aux médecins formés majoritairement sur le modèle biomédical. Cet article didactique a pour objectif de répondre aux problèmes de description clinique, de terminologie, de diagnostic différentiel et positif, d’étiologie et de prise en charge.
Méthode. Revue narrative de la littérature avec recherche dans la base Medline® à partir de l’équation : « Functional somatic syndromes OR medically unexplained symptoms OR somatic symptom disorder » avec sélection des revues de la littérature de moins de cinq ans sur leur titre et résumé.
Résultats. La clinique est variée : du symptôme isolé et spontanément résolutif au syndrome avec handicap. La terminologie est à envisager en termes d’acceptabilité pour les malades et les médecins. Les diagnostics différentiels sont nombreux, mais le médecin fait rarement erreur lorsqu’il diagnostique des symptômes somatiques fonctionnels. Les chevauchements entre les syndromes fonctionnels et les comorbidités comme les troubles anxieux et dépressifs sont fréquents. Certains facteurs prédisposent à l’expression de tels symptômes (événements traumatiques de l’enfance), d’autres sont déclencheurs (une maladie), d’autres entretiennent et aggravent la maladie (le déconditionnement). Le développement de thérapies cognitives et comportementales et une meilleure coordination des soins entre professionnels peuvent limiter les sentiments d’insatisfaction et l’errance médicale des patients présentant de tels symptômes.
Conclusion. La prise en charge cherche à éviter le piège du dualisme et privilégier l’approche globale et centrée sur le patient.

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N°156

Page 339 - 339

Auteurs : J.Lebeau

Assertivité

Oui, le médecin généraliste doit être autoritaire. C’est à vous de décider. C’est ce que les gens attendent de vous. » À la question innocente d’un participant, la réponse du médecin généraliste enseignant était claire et définitive. C’était en 1988, et je terminais ma  formation de médecine générale par le seul enseignement disciplinaire jamais reçu en huit années d’études : un séminaire d’une journée sur l’installation et l’exercice.
Face à nous, trois enseignants triés sur le volet : un président de conseil départemental de l’Ordre, un représentant local de la CSMF, et un « jeune » retraité auquel avaient été confiées les trente minutes consacrées au mystérieux concept de « relation médecin-malade ».
Dans ce dernier domaine, au moins, les choses avaient donc été claires, et nous  repartions pétris de paisibles certitudes et solidement armés pour affronter une réalité simple et sans détour ! Il a ensuite fallu quelques années de réflexion, de lecture, de formation et de confrontation au réel pour aboutir à une certaine maîtrise de l’aujourd’hui incontournable « décision partagée ».
Il a fallu apprendre à écouter et apprendre à se taire, apprendre à faire exprimer et à se faire entendre. Il a fallu tâtonner, se tromper, recommencer. Il a fallu acquérir et maîtriser des outils spécifiques, pour qu’enfin la décision partagée devienne une routine, admise, pratiquée par tous, et largement enseignée.
Mais, bien sûr, il eût été trop simple que les choses s’arrêtassent là. Si le fait même de la communication entre homo sapiens ne varie guère, ou en tout cas pas plus vite que l’espèce, il n’en va pas de même de l’environnement de cette communication. Or, quand bien même les principes généraux demeurent, la mise en pratique et les outils de la communication sont largement déterminés par des tenants et aboutissants qui changent à mesure que la société évolue.
Le contexte social actuel lance un nouveau défi aux médecins généralistes : continuer à maîtriser le processus de décision partagée alors que les frontières entre les  compétences et les responsabilités respectives des interlocuteurs sont rendues floues par les discours ambiants.
Après avoir remarquablement décrypté cette difficulté nouvelle dans un premier article1, Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier nous proposent maintenant de nous approprier un concept qui va nous permettre d’affronter sereinement le contexte actuel de la relation médecin-patient : l’assertivité.

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N°155

Page 316 - 319

Auteurs : C.Dibao-Dina , D.Pouchain , H.Partouche , L.Letrilliart , R.Boussageon , &.Conseil Scientifique du CNGE

De la prise en charge centrée sur les facteurs de risque cardiovasculaire à la prise en charge centrée sur le patient " à risque cardiovasculaire"

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde et la deuxième en France (la première chez les femmes)1,2. En médecine générale, l’approche centrée sur le patient est prépondérante, et la prise en charge de ce dernier est globale, ne se limitant pas à la maladie ou à l’organe3...

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N°155

Page 291 - 291

Auteurs : R.Charles

Sainte COREQ

« Un totem est une classe d’objets matériels que le sauvage considère avec un respect superstitieux et environnemental, croyant qu’il existe entre lui et chacun des membres de la classe une relation intime et tout à fait spéciale. »
James George Frazer

Priez pour nous, pauvres chercheurs ! Le culte totémique voué à la COREQ-321 m’irrite. Je reçois récemment d’une revue indexée internationale un magnifique article sur la vaccination. À la lecture du contexte, je distingue à peine ce que les auteurs comptent chercher, les résultats me précisent quelques trouvailles insipides, mais le chapitre méthode, très fourni, rédigé selon les règles de la COREQ, me donne toutes les précisions sur la haute qualité méthodologique de cette recherche : entretiens semi-structurés, analyse par méthode phénoménologique sémio-pragmatique, paradigme compréhensif... La durée des entretiens est méticuleusement mentionnée : dix minutes ! Par ailleurs, un de mes étudiants ayant réalisé un travail qualitatif dans le domaine des soins palliatifs reçoit du secrétaire de direction d’une revue d’outre-Atlantique une grille COREQ et un petit mot lui indiquant que l’article serait montré au rédacteur en chef quand chaque point de la check-list figurera dans le texte ! Ces scénarios se multiplient, et je suis sûr que certains d’entre vous les ont vécus.

Je voudrais rappeler seulement trois points. D’abord une évidence : la problématisation soutient l’édifice de l’ensemble d’un bon article « quali ». Lemieux, dans son traité d’écriture et de méthode, nous invite à l’exposer dès les premières lignes, comme une intrigue, l’élément à résoudre, à l’image d’un polar : le meurtre et quelques pistes2. En plus des indices, il faut lister les suspects, les témoins qui donneront de la solidité à l’enquête.

Le deuxième point s’oriente vers les résultats ! Atteignent-ils un niveau qui permet sinon de résoudre l’enquête (on ne trouve pas le coupable à chaque fois) mais au moins de la faire avancer ? Il s’agirait de laisser le lecteur dans un état de tension, certain de détenir des données probantes
qui lui donneront envie de lire un jour le deuxième tome.

Que dire enfin de la méthode ? La rédaction devrait effectuer un pont entre le problème et les résultats et s’attacher à décrire précisément, mais simplement, le parcours choisi. Il s’agit de montrer que l’enquête, pour être résolue, devait s’appuyer sur un certain nombre d’outils cohérents et que les résultats annoncés peuvent être affirmés du fait de la qualité de cette méthode. La COREQ est une check-list, rien de plus. Le procédé a été inventé par l’aviation pour ne rien oublier avant le décollage. Il faut la faire, nul besoin de la scotcher dans le cockpit avec une guirlande et de l’encens !

La grille COREQ constitue un aide-mémoire didactique de critères de qualité qui, par leur présence, pourraient solidifier les résultats en recherche qualitative. Cependant, il ne doit pas devenir plus visible que les conclusions de l’enquête. Prenons pour finir l’exemple de la saturation des données, que chaque auteur affirme avoir atteint… Dans nos facultés, c’est plutôt la saturation des étudiants qui est mesurée ! Le résultat de
l’enquête apporte la preuve de la saturation… pas le nombre d’interviewés, encore moins la croix dans la 22e case à cocher de la check-list ! Harvey Molotch, sociologue et méthodologiste, ironisait : « Le sociologue, c’est quelqu’un qui dépense 100 000 dollars pour étudier la prostitution et découvrir ce que le premier chauffeur de taxi venu aurait pu lui dire. » Mais l’interview du seul chauffeur ne permettrait pas d’apporter la preuve de la saturation, réprouverait sainte COREQ !

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N°154

Page 250 - 255

Auteurs : J.Couchot , C.Bouchot , A.Arsicaud , L.Bonnin , M.Koukabi-Fradelizi

Fréquence de réalisation d'une manoeuvre libératoire et prise en soins des vertiges positionnels paroxystiques bénins en médecine générale

Contexte. En France, les vertiges font l’objet de 300 000 consultations par semaine auprès des généralistes et des spécialistes, et le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) en est la cause la plus fréquente. Le seul traitement efficace repose sur la réalisation d’une manoeuvre libératoire, mais les différentes manoeuvres existantes semblent peu utilisées en médecine générale.
Objectifs. Déterminer la proportion de médecins généralistes effectuant des manoeuvres libératoires, identifier les freins à leur réalisation, et évaluer l’impact potentiel d’une vidéo pédagogique.
Méthode. Une enquête transversale a été menée auprès de médecins généralistes d’Île-de-France (IDF) par questionnaire anonyme informatisé comprenant une vidéo visua-lisable sur YouTube® (http://bit.ly/YTVPPB) enseignant la manoeuvre d’Epley.
Résultats. Entre mars et août 2016, 283 questionnaires ont été recueillis et analysés. 23,7 % des répondants ont déclaré réaliser une manoeuvre libératoire dans la prise en soins d’un patient atteint de VPPB (IC95 = 18,7-28,8 %). 85,7 % (IC95 = 81-90,3 %) de ceux n’en effectuant pas l’expliquaient au moins en partie par l’absence de formation à sa réalisation. Les praticiens ayant suivi une formation spécifique dans le domaine des vertiges étaient plus nombreux à pratiquer une manoeuvre libératoire (53,8 vs 20,6 % ; p = 0,002). Après visualisation de la vidéo, 59 % des répondants déclaraient que celle-ci allait modifier leur pratique, ce qui représentait une augmentation du pourcentage de médecins susceptibles d’effectuer une manoeuvre libératoire de 23,7 à 65,4 % (IC95 = 58,8-70,2 % ; p < 0,001).
Conclusion. Les médecins généralistes exerçant en IDF sont peu nombreux à effectuer une manoeuvre libératoire, principalement par défaut de formation, et la diffusion de la vidéo semble en mesure de combler au moins en partie cette lacune.

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N°154

Page 243 - 243

Auteurs : X.Gocko

Questions pour une société !

4  Je suis une des quarante-quatre spécialités médico-chirurgicales françaises.
3 D’après une étude du JAMA publiée en 2019, l’augmentation de 10 médecins de cette spécialité pour 100 000 habitants est associée à une augmentation de l’espérance de vie de 51,5 jours et à une diminution de la mortalité cardiovasculaire, par cancer et par maladies respiratoires chroniques1.
2 En 2019, j’ai participé à la gradation en rang A et B de 61 items ECN, de l’angine à l’hypertension artérielle. Le rang A correspond aux connaissances indispensables à tout futur médecin, le rang B à celles nécessaires à un étudiant à l’entrée dans le diplôme d’études spécialisées qu’il a choisi.
1 La conférence d’Astana en 2018 a réaffirmé mes missions de premier recours, de prévention et de promotion à la santé. Quarante ans après Alma-Ata, je suis un remède aux inégalités sociales en santé et un moteur d’efficience2.
0 En 2019, le manifeste pour un système de santé organisé, signé à l’unanimité par le conseil d’administration du Collège de cette spécialité, rappelle que cette première ligne prend en charge l’ensemble des demandes de soins et en résout la grande majorité,́ à la différence d’une médecine de tri3.


Je suis… je suis… la médecine générale !

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N°153

Page 217 - 227

Auteurs : C.Duquesne , J.Vallée

"J'arrête la pilule" que répond la science ?

Introduction. La contraception orale est la méthode de contraception la plus utilisée en France. Toutefois, ces dernières années, elle connaît un recul, principalement chez les femmes jeunes.
Objectif. Comparer les craintes et croyances des femmes vis-à-vis de la contraception orale aux effets indésirables retrouvés dans la littérature.
Méthode. Une revue de la littérature a été conduite sur la littérature publiée de janvier 2013 à avril 2018 sur les bases de données Medline, Cochrane Library, HAL, les revues Prescrire® et exercer® avec les mots clé « contraception and refusal » et « contraceptives and oral », dans le même temps qu’une netnographie sur 5 blogs avec les mots clés « blog arrêt pilule ».
Résultats. Les craintes principales des blogeuses étaient l’acné, la dysménorrhée, l’aménorrhée, la prise de poids, la diminution de la libido, les troubles psychologiques et les effets sur l’environnement. En comparaison des données de la littérature, les craintes concernant les risques thromboemboliques veineux, cardiovasculaires et néoplasiques, bien que plus graves, étaient moins retrouvées. La sensation de fardeau du traitement était présente (prise quotidienne et risque d’oubli).
Conclusion. Les appréhensions des femmes se recoupent avec les données scientifiques. Les professionnels de santé, pour mieux tenir compte de ces craintes authentiques, doivent continuer de fournir une information complète pour un choix contraceptif éclairé dans le cadre d’une décision partagée.

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N°153

Page 195 - 195

Auteurs : J.Lebeau

Sources et ressources

« Le monde moderne, avec sa complexité folle, m’intéressait peu. Il manquait de pertinence et de poids. » Bob Dylan - Chroniques
Petit à petit, lentement, péniblement parfois, mais irrésistiblement, les étudiants en DES de médecine générale ne sont plus formés à la gynécologie et à la pédiatrie. Parce qu’ils ne seront ni gynécologues ni pédiatres, mais bien médecins généralistes. Alors, ils doivent se préparer à faire face à toutes les situations de leur exercice futur, mais pas à celles qui concernent d’autres spécialités. C’est toute la différence entre la gynécologie et la pédiatrie du cursus d’hier, et la santé de la femme et de l’enfant de celui d’aujourd’hui.
La différence n’est pas seulement sémantique et sûrement pas militante, mais a trait à la différence de situation de soins : soins secondaires et tertiaires pour des spécialités à vocation technique, soins premiers pour la santé de la femme et de l’enfant telle que la prennent en charge les médecins généralistes spécialistes de l’approche globale.

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N°152

Page 186 - 188

Auteurs : C.Kendir , J.Bernier , I.De Miguel Ferrer , C.Bryan , E.Démoulins , P.Patcharaponjanakorn , H.Salsmann , J.Carrier , J.Vandendriessche , L.Babayan , M.Peurois , S.Mahut , T.Bouchez

Une expérience interprofessionnelle et internationale : "Primary Care Summer School of Angers"

En 1978, la déclaration d’Alma-Ata a été adoptée lors de la Conférence internationale sur les soins primaires (SP) sous le slogan « Santé pour tous » en soulignant l’importance des SP1. Cette déclaration mettait déjà l’accent sur le travail en équipe dans les SP. Au fil des années, l’évolution démographique (ex., la baisse de la fécondité et l’augmentation de l’espérance de vie), la transition épidémiologique des maladies infectieuses aux maladies chroniques ont renforcé le besoin de travail
en équipe interprofessionnelle de SP2.

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N°152

Page 147 - 147

Auteurs : A.Janczewski , J.Lebeau

Nuage

Réforme du DES de médecine générale. Pédagogie, apprentissage, compétences, réflexivité, traces, phase socle, évaluation, approfondissement, validation… Ce sont des mots, des idées, des concepts. Nous, les enseignants de médecine générale, avons besoin de nous approprier ces concepts, mais aussi de développer et appréhender les outils de leur mise en oeuvre. Ces outils ne peuvent venir que du terrain de l’enseignement, et doivent évoluer avec lui et avec les obstacles qu’il rencontre et les contraintes auxquelles il est soumis...

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N°151

Page 99 - 99

Auteurs : X.Gocko

Obligations et obscurantisme

En juillet 2017, face à des taux de couverture insuffisants, le ministre de la Santé français a choisi de renforcer l’obligation vaccinale (11 vaccins). Fin décembre 2018, dans un sondage IFOP, 43 % des Français qui adhèrent aux théories du complot se déclaraient plutôt d’accord avec l’assertion : le ministère de la Santé est de mèche avec l’industrie pharmaceutique pour cacher au grand public la réalité de la nocivité des vaccins.
Depuis le 1er janvier 2019, 288 cas de rougeole ont été déclarés en France, majoritairement (90 %) chez des sujets non ou mal vaccinés. Quatre-vingt-un patients ont été hospitalisés (4 en réanimation) et un est décédé. La recrudescence de la rougeole est mondiale avec une augmentation de 50 % entre 2017 et 2018 et 136 000 morts1. L’Organisation mondiale de la santé a classé l’hésitation vaccinale parmi les dix principales menaces pour la santé mondiale.
L’histoire permet d’interpréter la pathocénose (ensemble des états pathologiques présents au sein d’une population déterminée à un moment donné)2. L’épidémie de variole de 1870 est une des causes de la débâcle française face à la Prusse avec 23 469 morts, presque autant que de morts allemands au combat (28 282) et entre 125 000 et 200 000 malades. Les écrits de Flaubert à sa nièce relatent la dangerosité de la maladie avec le décès de la femme de chambre en trois jours, ceux de  George Sand et de Pasteur la contagiosité avec des fuites respectives vers la Creuse et le Jura3. La vaccination anti-variolique peut être vue comme utilitariste pour l’armée (prémices des théories complotistes ?) et salvatrice pour la population.
Récemment, un couple médiatique télévisuel antivaccin a participé à la modification de la pathocénose roumaine. Le taux de couverture pour la rougeole est passé de 94 % en 2012 à moins de 80 % en 2016. L’épidémie qui s’ensuivit toucha 9 670 personnes et fut responsable de 35 décès4.
Fin 2018, le BMJ nous apprend que des documents internes à GlaxoSmithKline révélés dans le cadre d’une procédure judiciaire relatent un nombre important d’effets indésirables graves avec le vaccin Pandemrix® utilisé en 2009-2010 pour la vaccination contre la grippe H1N1. Ni GlaxoSmithKline ni les autorités n’ont rendu publiques ces informations pendant les huit années suivantes5. L’hebdomadaire Der Spiegel a même précisé que des personnalités politiques et des employés du gouvernement avaient été vaccinés avec le vaccin sans adjuvant (ASO3).
L’obscurantisme peut décidément rendre la population et son « armée furieuse(s) ».

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N°149

Page 25 - 39

Auteurs : S.Vallot , J.Yana , L.Moscova , J.Fabre , S.Brossier , I.Aubin , V.Renard , E.Ferrat

La décision médicale partagée : quelle efficacité sur les résultats de santé ?

Introduction : Pratiquer la décision médicale partagée (DMP) sous-entend que médecin et patient s’impliquent dans la discussion, partagent des informations, expriment leurs préférences et se mettent d’accord sur la décision finale. Malgré des raisons éthiques et sociologiques évidentes en faveur de la pratique de la DMP, ainsi que la promotion de sa pratique dans de nombreux pays, peu d’informations sont disponibles concernant son efficacité sur les résultats de santé des patients.
Méthode : Nous avons conduit une revue systématique de la littérature sur les effets objectivables de la DMP sur les résultats de santé entre mai 2015 et août 2016 en suivant les recommandations PRISMA. Afin de nous assurer que les articles correspondaient bien au modèle de la DMP, nous avons utilisé la définition originale de C. Charles pour sélectionner les articles. Ont été sélectionnées des études interventionnelles et observationnelles, en ambulatoire et hospitalier impliquant tout type de professionnel et de patient et évaluant un lien entre DMP et résultats de santé. Nous avons inclus 26 articles et avons analysé leur qualité avec la grille de Downs et Black.
Résultats : Cette revue systématique suggère que la DMP améliore certains résultats de santé, surtout indirects. Concernant les résultats indirects, la DMP semble améliorer la satisfaction des patients, leur
adhésion au traitement, leur qualité de vie, favorise un renforcement de la relation et une diminution des conflits décisionnels et du regret lié à la décision. Concernant les résultats de santé directs, la DMP
semble améliorer la détresse psychique et la douleur dans le syndrome fibromyalgique. La pratique de la DMP pourrait réduire également la surutilisation des antibiotiques et ne semble pas allonger le temps de consultation. Aucune augmentation significative des coûts n’a été observée dans une étude.
Conclusion : Ces résultats semblent en faveur d’une pratique de la DMP en consultation médicale de routine. Cependant, l’absence d’outil de mesure standardisé pour l’évaluer rend difficile la recherche sur son efficacité. Des études supplémentaires sur son effet sur la morbimortalité et une analyse coût-bénéfices sont nécessaires pour poursuivre la réflexion sur le sujet.

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N°150

Page 80 - 81

Auteurs : C.Berkhout

Association entre la consommation d'alcool et les crampes nocturnes dans les jambes chez les patients de plus de 60 ans

Publication originale de Delacour C, Chambe J, Lefebvre F et al.

Les crampes nocturnes des membres inférieurs (CNMI) constituent une classe spécifique de crampes qui atteignent presque la moitié des patients de 60 ans et plus. Elles entrent dans le cadre nosologique des parasomnies et atteignent principalement le mollet. Elles déteriorent la qualité du sommeil, avec une conséquence négative sur la qualité de vie1...

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N°150

Page 51 - 51

Auteurs : J.Cadwallader

Pour un choix éclairé

Pour qu’une personne soit en capacité de faire un choix, encore faut-il qu’elle ait toutes les cartes en main pour prendre une décision. Le choix des patients est un fondement de la discipline médecine générale. Ce choix s’inscrit dans une perspective d’approche centrée sur la personne, à l’époque de la décision médicale partagée1.

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N°148

Page 460 - 464

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , V.Renard , R.Boussageon , &.Conseil Scientifique du CNGE

Approche théorique, scientifique et réglementaire de l'homéopathie

Les principes de l’homéopathie ont été édictés par le Dr Samuel Hahnemann en 1810. Ils reposent sur les hypothèses de pathogénésie (ou similitude) des hautes dilutions (pour éviter la toxicité du principe actif-poison), de la dynamisation (ou succussion), et de l’individualisation relative à chaque patient. Passée au tamis de l’expérimentation scientifique, il est solidement démontré que l’efficacité de l’homéopathie sur les symptômes et les signes qu’elle entend éliminer ou soulager n’est pas différente de celle d’un placebo. En France, le remboursement des médicaments est décidé par le ministère de la Santé après avis de la commission de la  Transparence sur le service médical rendu. Les remèdes homéopathiques bénéficient d’un remboursement à 30 % par dérogation ministérielle datée de 1984 alors qu’ils n’ont jamais été évalués par la commission de la Transparence. L’homéopathie relève de principes théoriques qui sont en totale contradiction avec les données issues des sciences fondamentales, expérimentales et cliniques modernes. La saisine du collège de la Haute Autorité de santé par le ministère de la Santé pour se « prononcer sur le bien-fondé de la prise en charge des médicaments (remèdes) homéopathiques au regard des données existantes » devrait le confirmer.

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N°148

Page 435 - 435

Auteurs : O.Saint-Lary

Homéopathie, médecine générale et EBM

Au printemps dernier, une tribune publiée dans un grand quotidien a remis en cause l’intérêt thérapeutique de l’homéopathie et engendré un vif débat entre professionnels
de santé et au niveau sociétal...

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N°149

Page 3 - 3

Auteurs : C.Rat , X.Gocko

Conflits d'intérêts : regards croisés

Les conflits d’intérêts sont depuis longtemps une préoccupation pour la communauté des médecins généralistes. Le premier conflit qui vient à l’esprit est l’activité d’information promotionnelle (alias visite médicale) qui a été encadrée puisque les déjeuners influençaient le choix de la spécialité prescrite1.

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N°143

Page 204 - 211

Auteurs : F.Bonjour-Theurillat , D.Widmer , B.Spencer , J.Despland , J.Sommer , D.Lefèbvre , M.Gurny , L.Herzig

Comment le médecin généraliste induit le processus du changement chez son patient : l’exemple de la douleur chronique

Introduction. Dans la partie francophone de la Suisse, il existe une formation de médecine psychosomatique, durant laquelle sont enseignées différentes théories du changement. Constatant que les participants à cette formation y font peu référence, des médecins formateurs se sont ainsi questionnés au sujet de la place des théories du changement dans la réflexion et la pratique des médecins généralistes. Ainsi, l’objectif de notre étude était d’explorer comment les médecins généralistes pensent induire le processus du changement et s’ils se réfèrent à des théories connues en prenant l’exemple des patients atteints de douleurs chroniques. La finalité étant éventuellement d’adapter cette formation.
Méthode. Une pré-étude a été réalisée, par l’analyse textuelle qualitative des commentaires des médecins participants à la formation précitée, entre 2004 et 2013. Pour l’étude, deux focus groups ont été animés à l’aide de deux vignettes cliniques portant sur des patients douloureux chroniques et une grille d’entretien semi-structurée. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits et codés, puis analysés à l’aide du logiciel Maxqda 11.2.5®.
Résultats. Les médecins généralistes interrogés se réfèrent à leurs expériences, à leurs connaissances, à des outils (investiguer tout ce qui a trait au problème, être attentif à la relation avec le patient et s’appuyer sur le contexte) et à quelques notions théoriques (l’entretien motivationnel et les psychothérapies). Ils font état de leur propre changement et du besoin de durer dans la relation malgré les difficultés.
Conclusion. Notre étude montre que les médecins généralistes constituent leur bagage théorique à travers l’acquisition d’expérience, des connaissances et des multiples théories rencontrées au cours de leur carrière. Une partie importante de ce bagage est implicite et utilisée sous la forme d’outils. Ainsi la formation en psychosomatique pourrait être plus orientée sur l’acquisition d’outils que sur les théories connues non utilisées dans la pratique par les médecins généralistes.

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N°142

Page 163 - 165

Auteurs : M.Reynaud , H.Aubin , F.Trinquet

Forte dose de baclofène chez les patients alcoolodépendants

Contexte
Le baclofène per os dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les contractures spastiques d’origine neurologique à la posologie de 30 à 80 mg/j. En 2005, puis en 2008, Olivier Ameisen, cardiologue alcoolodépendant consommant au moins 250 g d’alcool par jour (décédé en 2013), a publié l’étude de son propre cas, puis un best-seller dans lesquels il affirmait avoir guéri son addiction grâce au baclofène à une posologie quotidienne variant de 120 à 270 mg/j pendant neuf mois1,2.

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N°140

Page 52 - 57

Auteurs : S.Pavageau , S.Manar , M.David , J.Joseph , A.Lopez

Statines en prévention primaire après 75 ans : décision partagée en l'absence de preuves

Contexte. La littérature scientifique ne permet pas de conclure sur l’intérêt de traiter ou de ne pas traiter par statines des sujets de plus de 75 ans en prévention primaire. Une revue de littérature de 2015 n’a pas retrouvé d’essai clinique randomisé ayant inclus spécifiquement des personnes de 75 ans et plus.
Objectifs. L’objectif de cette étude était de comprendre les déterminants de la prescription de statines par les médecins généralistes dans ce contexte de manque de preuve dans cette population en explorant leur expérience.
Méthode. Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Analyse de contenu thématique jusqu’à saturation des données et triangulation par deux chercheurs.
Résultats. La décision de prescrire des statines en prévention primaire chez le sujet âgé se fondait essentiellement sur des déterminants liés au médecin et aux choix des patients : décision partagée, évaluation au cas par cas et expérience du médecin. Les déterminants d’ordre scientifique étaient sous-représentés. Les facteurs de risque cardiovasculaire et le taux de LDL-c pouvaient influencer ou non la décision. Les médecins étaient sensibles aux risques d’effets secondaires, d’interactions médicamenteuses et à la qualité de vie des personnes âgées.
Conclusion. Les médecins généralistes ne sont pas démunis en contexte de lacune scientifique. Utiliser le modèle EBM (evidence based medecine) permettrait d’améliorer leur processus de décision. La question de l’éthique d’une telle prescription est posée. Une étude clinique randomisée est nécessaire dans ce contexte, et l’étude médico-économique SAGA (Statines Au Grand Age) devrait aider à préciser la place des statines en prévention primaire chez les plus de 75 ans. 

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N°139

Page 28 - 37

Auteurs : C.Bouton , C.Bègue , A.Petit , N.Fouquet , T.Py , J.Huez , A.Ramond

Prendre en charge un patient ayant une lombalgie commune en médecine générale

La lombalgie est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle entraîne souvent une incapacité fonctionnelle et peut s’accompagner de difficultés psychosociales. Son origine est multifactorielle, et le modèle biopsychosocial de la lombalgie reconnaît en particulier le rôle des facteurs sociodémographiques, biomécaniques, médicaux, professionnels et psychosociaux dans son évolution. Si le pronostic de la lombalgie commune est globalement favorable, les probabilités d’amélioration se réduisent considérablement lorsque la lombalgie persiste au-delà de 6 semaines. L’évaluation médicale poursuit deux objectifs principaux : confirmer le diagnostic de lombalgie commune et identifier les obstacles potentiels à une évolution favorable (facteurs cliniques, biomécaniques et psychosociaux). Le diagnostic de lombalgie commune ne requiert habituellement pas d’investigation complémentaire à la phase aiguë, mais uniquement en l’absence d’amélioration clinique, en cas de retentissement majeur et/ou lorsqu’un traitement invasif est envisagé. Une grande part de la prise en charge consiste à rassurer le patient et l’informer sur la probable amélioration progressive, mais parfois longue. Les ressources médicamenteuses sont pauvres, et peu de preuves de leur efficacité existent. Une éducation brève insistant sur l’importance de rester actif est indispensable, le repos au lit est à proscrire. Un retour le plus précoce possible au travail doit être recherché et peut nécessiter de contacter le médecin du travail. La kinésithérapie active est recommandée après quelques semaines d’évolution, dès que la réduction de la douleur initiale le permet. Les patients présentant une évolution défavorable avec persistance des symptômes dans le temps doivent bénéficier d’une réévaluation clinique régulière incluant l’exploration des facteurs psychosociaux, éventuellement complétée d’examens radiologiques, pour ne pas méconnaître une (rare) lésion passée inaperçue, adapter la prise en charge et accompagner le patient.

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N°138

Page 457 - 469

Auteurs : S.Kinouani , N.Lajzerowicz , M.Peurois , P.Castéra , P.Vanderkam , M.Auriacombe

La cigarette électronique : répondre aux questions des patients et aux doutes des médecins

Bien qu’il existe des médicaments efficaces dans le traitement de l’addiction au tabac, certains fumeurs appréhendent de s’arrêter de fumer ou ne le souhaitent pas. Une démarche de réduction des risques et des dommages pourrait être proposée. La cigarette électronique (ou e-cigarette) est apparue au début des années 2000 comme une façon potentiellement moins dommageable de consommer de la nicotine par voie inhalée. Comme elle n’est pas un médicament en France, la place que les soignants doivent lui donner reste débattue. Les objectifs de cet article étaient de décrire l’usage de l’e-cigarette en France et les connaissances actuelles en matière d’efficacité pour l’arrêt total ou la diminution de la consommation de tabac, et de nocivité. L’usage de l’e-cigarette est surtout un usage des fumeurs/anciens fumeurs et des sujets jeunes. Comme pour le tabac, les niveaux d’usage en France sont parmi les plus élevés d’Europe ; cependant, ils sont stables, voire en baisse depuis 2016. Il n’est pas clairement établi que les e-cigarettes favorisent l’arrêt du tabac. L’usage d’e-cigarettes pourrait cependant favoriser les tentatives d’arrêt ou la réduction des quantités consommées, notamment chez les vapoteurs quotidiens et ceux qui ne s’installent pas dans un usage dualiste prolongé. En l’absence de combustion, l’usage de l’e-cigarette est de loin moins nocif pour la santé que la consommation de tabac fumé. Conclusion. Toute démarche d’arrêt ou de diminution de l’usage du tabac est à encourager, même avec l’e-cigarette. Dans le cadre d’une décision médicale partagée, le médecin généraliste peut conseiller au fumeur un accompagnement médical et clarifier l’objectif de soin. Il peut proposer les traitements anticraving (patch, varénicline) si le patient accepte la prise en charge de l’addiction ; il utilisera des produits de remplacement en cas de maintien de l’usage du tabac fumé.

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N°137

Page 404 - 411

Auteurs : M.Rouge , L.Gimenez , V.Durel , N.Boussier

Le médecin généraliste face aux nouvelles thérapeutiques anticancéreuses

La prise en charge des patients atteints de cancer a beaucoup évolué ces dernières années avec le développement de nouvelles thérapeutiques anticancéreuses : thérapies ciblées et immunothérapie. Ces traitements diffèrent des chimiothérapies dites cytotoxiques par leur mécanisme d’action, leurs effets indésirables et leurs modes d’administration. Pour le médecin généraliste, le suivi de ces patients demande une implication croissante et le développement de nouvelles ressources, en particulier pour le repérage et la prise en charge des effets indésirables de ces nouvelles thérapeutiques. Les acteurs de proximité forment l’équipe de premier recours du patient et incluent non seulement le médecin généraliste mais aussi le pharmacien d’officine et l’infirmier libéral. La réactivité et la communication au sein de cette équipe et avec l’équipe oncologique sont cruciales afin de favoriser une prise de décision partagée, centrée sur le patient, et de conserver la meilleure qualité de vie possible au domicile. De nombreux outils et des programmes d’éducation thérapeutique sont à leur disposition pour leur permettre de prendre en charge le patient au plus près de son lieu de vie.

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N°136

Page 358 - 367

Auteurs : R.Boussageon , L.Layrisse , B.Tudrej , B.Freche , D.Pouchain , C.Rat , C.Huas , H.Vaillant

Efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale

Contexte. Les antispasmodiques sont souvent utilisés en médecine générale pour soulager les douleurs abdominales, quelle que soit leur cause, y compris en l’absence de diagnostic de certitude. Cependant, des doutes persistent sur leur réelle efficacité clinique.
Méthode. Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse des essais rando
misés versus placebo a été réalisée jusqu’en novembre 2015. Les bases de données Medline, Cochrane Central et Clinical Trials ont été interrogées. Le critère de jugement principal était l’amélioration de la douleur abdominale exprimée sur un critère dichotomique (répondeur/non-répondeur), estimée par une mesure du risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC95).
Résultats. Pour les 6 principes actifs évalués, 26 essais comparatifs randomisés (ECR) ont été identifiés dont 15 ont été quantitativement méta-analysés. Sur les 26 ECR, 19 concernaient le syndrome de l’intestin irritable (SII). La plupart des essais avaient un risque de biais élevé, au moins sur l’un des critères d’évaluation des biais. La méta-analyse des 15 ECR a montré un effet significatif sur la douleur abdominale pour l’alvérine : RR = 1,29 ; IC95 = 1,07-1,56 ; pour le pinavérium : RR = 1,69 ; IC95 = 1,32-2,18 ; et pour la trimébutine : RR = 1,35 ; IC95 = 1,081,70. Le phloroglucinol n’a pas démontré d’efficacité sur les douleurs de la colique néphrétique. Un seul essai à haut risque de biais a montré un bénéfice du pholoroglucinol dans le SII.
Conclusion. En 2016, il n’y avait que 3 ECR de bonne qualité méthodologique ayant évalué l’efficacité de certains antispasmodiques dans la douleur abdominale du SII. Sous réserve d’un risque de biais important, le pinavérium est le médicament qui semble le mieux évalué et le plus efficace. Les antispasmodiques n’ont pas été évalués correctement dans les autres causes des douleurs abdominales en soins primaires et chez les enfants.

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N°135

Page 327 - 334

Auteurs : C.Rat , B.Tudrej , S.Kinouani , C.Guineberteau , P.Bertrand , V.Renard , O.Saint-Lary , C.Comité

Encadrement règlementaire des recherches en médecine générale

La loi Jardé constitue un nouveau cadre légal et réglementaire pour la recherche. Elle a amené beaucoup d’évolutions, beaucoup de questions pour les chercheurs et nombre d’ajustements réglementaires. Cet article fait un point sur ce nouveau cadre, en s’appuyant sur l’ensemble des textes réglementaires publiés jusqu’à juillet 2017, sur l’expertise développée au sein de la communauté de médecine générale, ainsi que sur des éléments de jurisprudence. Les recherches dites « impliquant la personne humaine » (RIPH) ont pour finalité le développement des connaissances sur le fonctionnement de l’organisme humain. Elles doivent faire l’objet d’un examen par un comité de protection des personnes (CPP). Pour autant, toutes les recherches menées par la communauté des chercheurs en médecine générale ne relèvent pas de la loi Jardé : les recherches portant sur les pratiques professionnelles ou les pratiques d’enseignement, les recherches conduites dans le champ des sciences humaines et sociales, ou les recherches sur base de données sont exclues de la loi Jardé.  L’article fait aussi le point sur les démarches à effectuer : constitution du dossier, attribution d’un numéro ID-RCB, tirage au sort du CPP, délai de réponse, nécessité d’avoir un promoteur, éventuellement de contracter une assurance. L’article présente à titre d’exemples plusieurs projets déposés sur la plateforme par des équipes de médecine générale, projets qui ont été requalifiés « hors loi Jardé » après examen par la Direction générale de la santé. L’article rappelle enfin les modalités de fonctionnement du comité d’éthique du CNGE (n° IRB IRB00010804).

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N°135

Page 310 - 318

Auteurs : K.Kettani , L.Letrilliart

Bénéfices et risques des différentes méthodes contraceptives

Objectif. Décrire les bénéfices contraceptifs (prévention des grossesses non désirées) et non contraceptifs (thérapeutiques et préventifs) et les risques des différentes méthodes contraceptives.
Méthodes. Revue de la littérature à partir de la banque de données Medline et de la librairie Cochrane. Au total, 687 articles ont été initialement identifiés et 377 articles finalement inclus. L’efficacité contraceptive a été mesurée par l’indice de Pearl, les bénéfices non contraceptifs et les risques sous la forme de risques absolus ou relatifs (RR), d’odds ratio (OR), de différence d’efficacité moyenne ou d’excès de risque.
Résultats. L’indice de Pearl, pratique, est minimal pour l’implant, les DIU, le patch transdermique, et la ligature des trompes (entre 0 et 1 pour 100 années-femmes), et maximal pour les méthodes barrières (jusqu’à 32). Une contraception orale combinée (COC) améliore l’acné (disparition de 3 à 55 lésions faciales) et les dysménorrhées primaires (OR entre 0,3 et 0,8). Le DIU au lévonorgestrel réduit les ménorragies de 77 à 94 %, et une COC les réduit de 35 à 68 %. Les contraceptions progestatives préviennent les cancers de l’endomètre et de l’ovaire (OR ou RR entre 0,3 et 0,9). Seuls les progestatifs injectables sont responsables d’une prise de poids (de 3,1 kg en moyenne à 36 mois). Le risque de thrombose veineuse est associé à l’utilisation des contraceptions combinées (RR variant entre 2,0 et 17,7 selon les différentes générations) ou d’un progestatif injectable (RR entre 1,3 et 5,6). L’utilisation d’une contraception combinée est associée à un risque de thrombose artérielle (OR entre 1,2 et 2,8).
Conclusion. Le choix d’une méthode contraceptive doit tenir compte de sa balance bénéfices-risques, ainsi que des antécédents et des préférences de chaque patiente.

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N°134

Page 267 - 273

Auteurs : H.Desens , J.Vallée , A.Savall

Prise en charge de l'enfant en médecine générale : existe-t-il encore une indication au toucher rectal en 2016 ?

Contexte. Le toucher rectal (TR) est un geste inconfortable pour le patient, et de faible spécificité. Lors de la prise en charge d’un enfant en médecine générale, sa réalisation éventuelle doit résulter d’une indication soigneusement pesée et apporter des informations suffisamment pertinentes pour y exposer les patients.
Objectif. Établir un état des lieux en 2016 des indications de réalisation d’un TR chez l’enfant lors de situations fréquemment rencontrées en médecine générale : constipation et douleurs abdominales aiguës.
Méthode. Une revue de la littérature a été conduite jusqu’en janvier 2016, sur les bases de données Medline, Cochrane Library, Science Direct, Google Scholar, la revue Prescrire, la revue du Praticien, Haute Autorité de santé et Collèges des enseignants de pédiatrie et de gastro-entérologie, à l’aide des mots clés suivants : (digital) rectal examination, child, (functional) constipation, appendicitis, abdominal pain, fecal impaction, diagnosis.
Résultats. Quinze articles ont été retenus et analysés. La réalisation du TR nécessite une formation initiale technique et éthique. Après accord de l’enfant et de ses parents, le TR pourrait avoir un intérêt pour confirmer la présence d’un fécalome, et si l’interrogatoire de la famille et la palpation abdominale ne permettent pas d’affirmer une constipation fonctionnelle. En cas de douleurs abdominales aiguës, notamment de suspicion d’appendicite, sa sensibilité et sa spécificité sont mises en défaut. Il n’apporte pas d’argument probant au médecin généraliste pour décider ou non d’un second recours.
Conclusion. En 2016, le TR garde tout au plus une place réduite dans la prise en charge d’un enfant constipé en médecine générale. L’imagerie le remplace avantageusement, notamment en cas de suspicion d’appendicite.

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N°133

Page 216 - 223

Auteurs : R.Boussageon , P.Vanderkam , B.Tudrej , C.Manach , C.Huas , C.Rat , B.Freche , H.Vaillant

Efficacité clinique de l'acétylleucine, de la méclozine et de la bétahistine dans les vertiges

Introduction. Le vertige est un motif fréquent de consultation en médecine générale. En France, trois molécules ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication : l’acétylleucine (Tanganil®), la méclozine (Agyrax®) et la bétahistine (Betaserc®). L’objectif de cette étude était d’évaluer si ces traitements étaient efficaces contre les vertiges.
Méthodes. Une revue systématique de la littérature a été effectuée jusqu’en février 2015. Quand elle était possible, une méta-analyse a été effectuée. Ce travail de recherche a suivi les recommandations PRISMA. Les études incluses étaient les essais cliniques randomisés versus placebo. Les bases de données Medline, Cochrane Central et Clinical Trials ont été interrogées. Le critère de jugement principal était le critère composite « survenue d’un ou plusieurs vertiges OU amélioration de la sensation vertigineuse » durant les périodes d’évaluation des essais.
Résultats. Aucun essai clinique sur l’acétylleucine n’a pu être inclus. Un seul a été retenu concernant la méclozine. Bien que ses résultats fussent en faveur de la méclozine, le niveau de preuve était insuffisant pour conclure à une efficacité. Sept essais randomisés étudiant la bétahistine ont été retenus dans la revue de la littérature, dont 5 ont pu être inclus dans une méta-analyse. Ces études avaient une faible qualité méthodologique globale, une grande hétérogénéité (p = 0,008 ; I2 = 71 %) et ne mettaient pas en évidence de supériorité de la bétahistine versus placebo (RR = 0,80 ; IC95 = 0,61-1,05).
Conclusion. Aucun des trois antivertigineux ayant l’AMM dans cette indication n’a fait la preuve de son efficacité. Le manque de données et la faible qualité méthodologique des études existantes concernant ces médicaments utilisés fréquemment en médecine générale sont surprenants. Des essais cliniques seraient nécessaires pour évaluer leur efficacité. Dans la pratique clinique, dans une approche de médecine fondée sur les preuves, ces données sont utiles aux prescripteurs. Ces résultats ne contre-indiquent pas la prescription de ces traitements devant le peu d’effets indésirables et d’alternatives thérapeutiques. La prescription devrait dépendre surtout de la préférence du patient et de son médecin.

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N°132

Page 189 - 190

Auteurs : J.Bally , X.Gocko , R.Charles

Le raisonnement et la décision en médecine

Contexte. Le raisonnement en médecine est fondé sur une démarche hypothético- déductive. La décision peut faire appel à des modèles mathématiques ou à l’intuition1. Elle se réfère souvent à l’evidence based medicine (EBM) de Sackett2. Certaines situations complexes conduisent à une réflexion éthique3.

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N°132

Page 187 - 188

Auteurs : C.Perdrix , X.Gocko , C.Plotton

La relation médecin-patient

Contexte. La responsabilité sociale des Universités donne mission aux enseignants de former puis de certifier des médecins compétents. La population a clairement exprimé le besoin de médecins compétents sur le plan relationnel. Le deuxième cycle des études médicales permet le développement de la compétence relationnelle, indispensable à tous les médecins et placée au centre des compétences par le référentiel métier des médecins généralistes.

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N°132

Page 172 - 179

Auteurs : C.Jullien , W.Bellanger , C.De , A.Ramond-Roquin , P.Abraham , L.Connan , A.Fayolle

Recommandations concernant le certificat de non-contre-indication à la pratique du sport dans les pays ayant un mode de vie proche de celui de la France

Introduction. En France, malgré l’obligation légale d’un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition, il n’y a pas de consensus sur le contenu de la consultation conduisant à la rédaction du certificat. L’objectif de ce travail était de décrire les recommandations liées à cette consultation dans des pays dont le mode de vie est proche de celui de la France.
Méthode. Une revue narrative de la littérature a été réalisée en explorant des bases de données biomédicales, les sites internet des sociétés savantes et en échangeant avec ces dernières. Ont été sélectionnés les textes de loi et les recommandations de sociétés savantes relatifs à 13 pays à mode de vie occidental.
Résultats. Trente références ont été incluses dans la revue. Cinq pays ont légiféré et rendu obligatoire une consultation comprenant une anamnèse, un examen clinique et un électrocardiogramme par des médecins qualifiés. Dans les autres pays, les sociétés savantes de médecine générale n’ont pas de recommandation spécifique ; les médecins du sport recommandent soit un autoquestionnaire suivi d’un examen médical en cas d’anomalie, soit un interrogatoire et un examen clinique. Aux États-Unis, les cardiologues recommandent un dépistage clinique ciblant 14 éléments spécifiques.
Conclusion. Il n’y a pas de consensus international concernant la consultation conduisant à la rédaction d’un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport.

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N°128

Page 278 - 282

Auteurs : D.Pouchain

EMPA-REG Outcome : des résultats qui interrogent

Contexte. L'empagliflozine est un nouvel antidiabétique oral de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT-2) présenté en deux dosages : 10 mg et 25 mg. Il est indiqué chez certains patients diabétiques de type 2 (DT2). Brièvement, les principes actifs de cette classe pharmacologique (dapagliflozine, canagliflozine) inhibent la réabsorption du glucose au niveau du tubule rénal, ce qui augmente la glycosurie et réduit l'hyperglycémie chronique.

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N°127

Page 216 - 225

Auteurs : C.Huas , I.Aubin , H.Partouche , C.Rat , R.Boussageon

Dépister ou ne pas dépister : comment s’y retrouver ?

Les dépistages des maladies représentent une activité importante en soins premiers. L’approche centrée patient et la décision médicale partagée impliquent que le médecin soit à même d’expliciter et d’expliquer les avantages (bénéfices) et les inconvénients (risques) de toute procédure de soins. Concernant la prévention, la prise en compte de ce rapport bénéfices-risques fait osciller le médecin entre deux grands principes, parfois antagonistes : « mieux vaut prévenir que guérir » et « primum non nocere ». En effet, dans l’esprit du grand public et de nombreux professionnels de santé, les dépistages permettent toujours d’améliorer le pronostic des maladies concernées. Pourtant, comme toute autre procédure, les dépistages sont des interventions qui peuvent comporter aussi des risques. L’objectif de cet article est de définir les différents types de prévention et la notion de dépistage, de décrire les principes du dépistage et d’initier une réflexion sur les rapports bénéfices-risques des différents dépistages. Il propose une méthode reproductible et transparente pour répondre de façon la plus informée possible au bien-fondé d’une procédure de dépistage.

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N°126

Page 167 - 170

Auteurs : V.Tran , C.Buffel , D.Cherif-Allain , S.Sidorkiewicz

Fardeau du traitement : être un patient est un travail

Aujourd’hui, environ 42 % de la population a au moins une maladie chronique. Les patients souffrant de maladies chroniques doivent investir beaucoup de temps et d’énergie à se soigner : prendre des médicaments, ne pas les oublier, aller voir les médecins, faire des examens, changer d’habitudes de vie, remplir des papiers administratifs… L’impact de cette charge de soins sur la qualité de vie des patients est appelé fardeau du traitement. Dans cet article, nous aborderons les origines, facteurs aggravants, conséquences et solutions du fardeau du traitement.

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N°125

Page 138 - 142

Auteurs : P.Boulet , T.Bouchez , D.Darmon

Mesure de l’index de pression systolique en médecine générale pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

La maladie artérielle périphérique est un marqueur d’athérosclérose systémique qui est associé à une
augmentation de 3 à 6 fois le risque de décès d’origine cardiovasculaire. Sa forme la plus fréquente est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui est souvent asymptomatique et sous-diagnostiquée. La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est un geste indispensable aisément réalisable qui en permet le diagnostic par le médecin généraliste dans la prise en charge globale du patient à risque vasculaire. La technique décrite dans cet article est assortie d’une vidéo visualisable sur le site de la revue exercer (www.exercer.fr).

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N°124

Page 73 - 84

Auteurs : G.Lagadec , G.Ibanez

Prendre en compte la qualité de vie des femmes enceintes en médecine générale

La qualité de vie des femmes enceintes dépend de nombreux facteurs médicaux, psychologiques, sociaux et environnementaux. Une mauvaise qualité de vie est associée à un moins bon suivi de grossesse et une moins bonne santé des femmes et des enfants. Les médecins généralistes sont parmi les principaux acteurs du suivi des femmes en début de grossesse, et sont les mieux placés pour repérer l’altération de la qualité de vie des femmes. Un suivi optimal des femmes enceintes nécessite de repérer le plus tôt possible des vulnérabilités (et notamment psychologiques ou sociales), nécessite une bonne coordination du parcours de soins entre acteurs de la périnatalité et une bonne communication entre professionnels. Pour les femmes les plus vulnérables, une coopération des médecins généralistes avec les centres de protection maternelle et familiale ou les réseaux de périnatalité peut aider au suivi.

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N°123

Page 46 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

De la musique pour dormir ?

Une méta-analyse Cochrane publiée en 2015 avait pour objet d’étudier l’effet de la musique sur la qualité de l’endormissement et du sommeil. Elle incluait 6 ECR ou quasi-ECR, soit 314 participants. Les participants des groupes intervention bénéficiaient, de façon hétérogène selon les études, au moment du coucher ou quelques heures avant le coucher, de l’écoute de 25 à 60 minutes de musique choisie soit par eux-mêmes, soit par les chercheurs. Cinq études utilisaient le Pittsburgh Sleeping Quality Index, une échelle sur 21 points étudiant la qualité ressentie, la durée du sommeil et la latence d’endormissement. L’écoute de musique avant le coucher améliorait significativement le score après plusieurs semaines (moyenne : 2,80 points ; p < 0,001 ; IC95 = 3,42- 2,17). Cinq études étaient jugées de mauvaise qualité par les auteurs, et la seule étude (n = 50) de bonne qualité ne retrouvait pas de différence statistiquement significative sur les critères objectifs de sommeil.

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N°123

Page 43 - 45

Auteurs : D.Darmon , P.Boulet

La cryothérapie en cabinet de médecine générale

La pratique de la cryothérapie est un geste permettant le traitement efficace de différentes lésions cutanées bénignes fréquemment rencontrées en médecine générale. La technique de la cryothérapie décrite dans cet article est assortie d’une vidéo visualisable sur le site de la revue exercer (www.exercer.fr).

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N°123

Page 34 - 41

Auteurs : J.Robert , C.Renoux , D.LE DONNE , L.Barbeau , A.Potier

Les groupes d’enseignement facultaire : un outil adapté à l’approche par compétences

Introduction. Le département universitaire de médecine générale (DUMG) de Tours a fait le choix d’une approche pédagogique par compétences pour le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale. Pour apporter une cohérence à cette démarche, des groupes d’enseignement facultaire (GEF) ont été introduits dans l’enseignement théorique depuis l’année universitaire 2012-2013.
Objectif. Évaluer cette approche pédagogique basée sur le GEF à propos de la famille de situations « patients souffrant de pathologies chroniques ».
Méthode. Analyse qualitative des questionnaires de satisfaction et des traces d’apprentissages : extraction et analyse thématique de verbatims.
Résultats. Le GEF a remporté un réel succès. La prise en charge thérapeutique et la communication centrée-patient ont été les notions les plus souvent reprises. Les idées de routine, d’épuisement du médecin et d’alertes dans ces situations sont des messages moins rapportés. Par ailleurs, les internes ont identifié les compétences nécessaires à la prise en charge des patients porteurs de maladie chronique. Cependant, ils n’ont pas rapporté de solutions aux problématiques posées par les situations évoquées.
Conclusion. Dans le GEF, tous les éléments nécessaires à une logique d’apprentissage par compétences sont réunis. L’interne est acteur de sa formation et l’enseignant facilitateur d’apprentissages. L’utilisation de situations authentiques permet à l’interne d’avoir une attitude réflexive sur sa pratique. Ce travail a incité à mieux définir le déroulement des GEF pour que les échanges apportent des réponses aux questionnements des internes. Les consignes pour l’écriture et l’évaluation des traces d’apprentissages ont été précisées.

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N°123

Page 24 - 33

Auteurs : Y.Ruelle , L.Fiquet

Les tests de détection de l’HPV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus

Contexte. L’infection persistante à Human Papillomavirus (HPV) est une condition indispensable au développement des lésions précancéreuses et du cancer du col de l’utérus. Dans les stratégies de dépistage de ce cancer, il est possible de réaliser des tests de détection de l’ADN de l’HPV (tests HPV) ou de rechercher des lésions précancéreuses ou cancéreuses (frottis cervico-utérins ou FCU). La place des tests HPV dans les stratégies de dépistage est différente selon les pays.
Objectif. Déterminer la place des tests HPV en dépistage primaire du cancer du col de l’utérus en termes d’efficacité, d’acceptabilité et d’efficience économique.
Méthode. Revue narrative de littérature réalisée entre janvier 2010 et août 2015 à partir des bases de données PubMed et Cochrane, et des recommandations de plusieurs pays.
Résultats. Les tests HPV sont des tests de biologie moléculaire qui peuvent être réalisés sur des prélèvements cervicaux, vaginaux ou urinaires. Différentes modalités de réalisation existaient : seul, en test combiné avec le FCU ou en triage de FCU anormaux. Le test HPV permettait d’améliorer la sensibilité du dépistage mais il était moins spécifique que le FCU. La combinaison des deux tests, soit simultanément (test combiné), soit en réservant le FCU aux patientes dont le test HPV est positif, semblait une stratégie efficace. L’acceptabilité du test HPV était améliorée par la possibilité d’un auto-prélèvement, vaginal et urinaire. L’utilisation optimale des tests HPV nécessitait des conditions de coût, d’âge (après 30 ans) et de fréquence (tous les 5 ans) du dépistage.
Conclusion. L’implémentation du test HPV dans le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus est efficiente à condition qu’il fasse partie d’une stratégie de dépistage organisé.

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N°123

Page 22 - 23

Auteurs : J.Van , A.Lorenzo

La pratique d’une spirométrie systématique au cabinet de médecine générale chez des fumeurs sans projet de sevrage tabagique permet-elle de faire progresser leur motivation ?

Contexte
Le tabac est responsable de plus d’un décès sur neuf dans le monde. Le sevrage tabagique réduit le risque de mortalité de façon constante à tout âge, et ce d’autant plus qu’il a lieu précocement. Environ 40 % des fumeurs n’envisagent pourtant pas d’arrêter leur consommation. Les recommandations actuelles de la Haute autorité de santé précisent que la motivation est la condition de réussite du sevrage. Augmenter la motivation des fumeurs à envisager un sevrage tabagique est donc primordial. Le modèle de Prochaska permet de distinguer les fumeurs motivés des non-motivés au sevrage1. En Angleterre, l’étude Step2quit avait montré que la réalisation d’une spirométrie avec communication orale de l’âge pulmonaire au patient augmentait le taux de sevrage tabagique à 12 mois2. L’effet de la réalisation d’une spirométrie sur la motivation des fumeurs à envisager un sevrage tabagique n’est pas connu.
Objectif
L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact d’une spirométrie systématique réalisée lors d’une consultation de médecine générale sur la motivation au sevrage tabagique des fumeurs initialement non motivés.

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N°123

Page 20 - 21

Auteurs : T.Gaye , M.Mergans , C.Faivre-Carrere , J.Phillips

Les représentations de l’éducation thérapeutique du patient : le regard des médecins généralistes sur leur place dans le parcours éducatif

Contexte
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est au coeur de l’actualité sans pour autant que sa définition fasse consensus vingt ans après sa première définition par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pluridisciplinaire, centrée sur le patient, l’ETP a pour objectif de permettre au patient de mieux vivre sa maladie au quotidien. Cependant, la France tarde à mettre en place une politique favorable à l’ETP au sein des soins primaires. Les études réalisées auprès des médecins généralistes mettent en évidence une difficulté d’appropriation du concept d’ETP. Nombre de médecins généralistes déclarent intégrer l’ETP dans leur pratique régulière. En réalité, peu dédient des consultations à l’ETP ou sont impliqués dans des programmes structurés. Les raisons des blocages restent mal déterminées. Un écart entre les représentations des médecins généralistes et la définition de l’ETP par la Haute autorité de santé (HAS) pourrait être une des explications.

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N°123

Page 10 - 18

Auteurs : E.Cailliez , D.Niogret-Buisson , C.Masson-Bellanger , G.Le , C.Baron , J.Huez

Dépistage du diabète gestationnel, à propos d’une étude des pratiques en Sarthe

Introduction. En décembre 2010, les sociétés savantes françaises de gynécologie et diabétologie ont publié de nouvelles recommandations pour le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel (DG). Les modifications portaient sur un dépistage ciblé au premier trimestre par glycémie à jeun (GAJ) et une vérification au deuxième trimestre par hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g (HGPO 75) si le premier test était normal. L’objectif initial de ce travail était de faire un état des lieux des pratiques de dépistage du diabète gestationnel et d’en identifier les difficultés.
Méthodes. Étude quantitative transversale des pratiques déclaratives de médecins généralistes (MG) sarthois sur le dépistage du DG, 2 ans après la parution des recommandations. Questionnaire par voie téléphonique associant questions fermées et ouvertes.
Résultats. Les 233 répondants ont déclaré des pratiques hétérogènes mêlant anciennes et nouvelles recommandations. Tous dépistaient, deux tiers au premier trimestre par GAJ, mais majoritairement sans ciblage. L’HGPO 75 était encore souvent réalisée systématiquement au deuxième trimestre. Mieux les MG connaissaient les recommandations, plus ils éprouvaient de difficultés à les appliquer. L’absence de validation par la HAS, la difficile identification des facteurs de risque, la peur de méconnaître un DG par un dépistage ciblé étaient des obstacles à l’adhésion des MG aux recommandations. Le manque de conviction sur la pertinence du seuil de 0,92 g/L de la GAJ pour affirmer un DG amenait à des vérifications non recommandées.
Conclusion. Les MG adhèrent difficilement à ces recommandations compliquées et peu convaincantes. Les données de la littérature renforcent les doutes sur leur validité. Il faut confirmer le bénéfice du dépistage ciblé du DG, avec les seuils glycémiques retenus actuellement. Le risque évolutif de DG non repérés par dépistage ciblé reste à préciser.

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N°123

Page 4 - 9

Auteurs : N.Halbert , Y.Ruelle , J.Hélène-Pelage , P.Carrère

Dépistage du cancer du col de l’utérus aux Antilles françaises

Contexte. Aux Antilles françaises, les femmes sont exposées à une forte morbi-mortalité par cancer du col de l’utérus et à des conditions sociales défavorables. Peu d’informations sont disponibles sur leurs pratiques de dépistage. L’objectif de ce travail était d’explorer dans une population antillaise française le défaut de dépistage du cancer du col de l’utérus et sa relation avec la position sociale.
Méthode. Nous avons utilisé les données de l’étude transversale CONSANT, menée en 2007 en échantillon représentatif de la population guadeloupéenne (441 participantes âgées de 25 à 64 ans). Le défaut de dépistage était caractérisé chez les femmes déclarant ne pas avoir réalisé de frottis cervicoutérin au cours des trois dernières années, la position sociale était approchée par le niveau d’études et la perception de minima sociaux. L’analyse de la relation entre défaut de dépistage et position sociale a fait appel au test de c², puis à la régression logistique avec ajustement sur l’âge et la densité de l’offre de soins de la commune de résidence.
Résultats. Le défaut de dépistage a été estimé à 12,2 %. Il était de 21,7 % chez les femmes de niveau d’études limité au primaire, contre 10,7 % chez celles d’études secondaires ou supérieures (p = 0,016), et de 20,8 % chez les femmes bénéficiant de minima sociaux contre 11,1 % chez celles de revenus supérieurs (p = 0,054, NS). Après ajustement, l’OR de défaut de dépistage était de 3,36 (IC95 = 1,41-7,98) chez les femmes de niveau d’études primaires comparativement à celles de niveau d’études secondaires ou supérieures.
Conclusion. En population guadeloupéenne, le défaut de dépistage du cancer de col de l’utérus et les inégalités sociales qui y ont trait sont comparables à ce qui est observé en France métropolitaine. D’autres hypothèses doivent être explorées pour expliquer la surmortalité par cancer du col aux Antilles françaises.

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N°123

Page 3 - 3

Auteurs : C.Berkhout

Éradiquer le cancer du col : objectif réaliste ou utopie ?

Le cancer du col de l’utérus fait partie des sujets scientifiques à la mode, avec un nombre élevé de publications depuis qu’en 1999 Walboomers affirmait que le papillomavirus humain (HPV) était la cause nécessaire et ubiquitaire du développement du cancer invasif du col1. Cette affirmation ouvrait la voie de la prévention primaire de ce cancer par la vaccination et, entre 1997 et 2007, dix ans auront suffi à la mise au point d’un vaccin grâce à la remarquable stabilité du virus, inaltéré depuis les momies égyptiennes ! Le vaccin bivalent qui couvrait 70 % des infections à HPV en protégeant principalement contre le très agressif sérotype 16, responsable des néoplasies chez la femme jeune. Le vaccin à 9 valences (ajoutant 5 sérotypes oncogènes au vaccin quadrivalent) est sur le point d’être commecialisé2. Sera-t-il victime de la même bronca que ses prédécesseurs ? Les rumeurs instillées par de dangereux gourous et répandues par les réseaux sociaux restent difficiles à contrer.

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N°122

Page 302 - 304

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Les anticoagulants oraux directs


font-ils saigner le tube digestif ? Une étude de cohorte américaine issue d’un registre a comparé la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) entre eux et comparés à la warfarine. 39 607 patients prenaient de la warfarine, 4 907 du dagibatran et 1 649 du rivaroxaban. La survenue d’un premier saignement digestif, sans saignement dans les six mois précédant l’inclusion, était le critère de jugement principal. Un modèle multivarié comparant deux à deux les AOD entre eux et à la warfarine a permis de montrer que la fréquence d’une hémorragie digestive était plus élevée chez les patients prenant du dagibatran par rapport aux deux autres groupes (9,01 cas pour 100 personnes années vs 7,02 pour la warfarine vs 3,41 pour le rivaroxaban). Après ajustement, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée entre dabigatran et warfarine (HR = 1,21 ; IC95 = 0,96-1,53) ou entre rivoxaban et warfarine (HR = 0,98 ; IC95 = 0,36-2,69). Les intervalles de confiance montrent qu’on ne peut pas exclure un  risque beaucoup plus élevé avec les AOD. Par ailleurs, la gravité des hémorragies et la mortalité éventuelle n’étaient pas rapportées. Les auteurs prenaient en compte le fait que les posologies des AOD n’étaient pas les mêmes aux États-Unis et que les résultats n’étaient donc pas forcément transposables à l’Europe. Ils invitaient l’Europe à réaliser le même type d’études. Encore une étude qui montre que les AOD n’apportent rien aux anticoagulants déjà connus.

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N°122

Page 295 - 301

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , C.Berkhout , G.Le , J.Le Reste

« Surrogate endpoints » dans les essais thérapeutiques : une idole aux pieds d’argile

Un critère de substitution (surrogate endpoint) est un paramètre clinique, biologique ou paraclinique (imagerie) utilisé dans les essais thérapeutiques comme « substitut » (remplaçant) d’un critère clinique pertinent pour la santé du patient comme la mortalité, la morbidité, les symptômes ou la qualité de vie, et susceptible de prédire les effets cliniques d’une intervention thérapeutique. L’industrie pharmaceutique, quelques leaders d’opinion et diverses institutions entretiennent parfois la confusion entre critère intermédiaire, critère de substitution et critère clinique, suggérant qu’ils sont équivalents. De ce fait, les résultats des essais thérapeutiques sur des critères intermédiaires sont parfois utilisés comme une preuve de l’efficacité clinique d’un médicament sans qu’un lien de causalité soit démontré. Quelques critères intermédiaires comme le LDL-cholestérol ou la pression artérielle systolique pour les événements cardiovasculaires sont des critères de substitution robustes et fiables des événeme ts cliniques. Il n’en est pas de même pour la densité minérale osseuse et les fractures ostéoporotiques du col fémoral, ou l’HbA1c et les complications du diabète de type 2. Dans ce dernier cas, éviter un infarctus du myocarde (clinique) ou ralentir l’altération de la fonction rénale mesurée par la créatininémie (biologique) n’a pas la même conséquence sur la santé et/ou le bien-être des patients. Pour qu’un critère intermédiaire obtienne le statut de critère de substitution, il doit répondre à trois questions :
• D’un point de vue biologique et physiopathologique, y a-t-il une relation plausible entre le critère et les mécanismes de la maladie ?
• D’un point de vue épidémiologique, le critère est-il statistiquement corrélé à la morbimortalité ou aux symptômes ?
• L’intervention sur ce paramètre dans un essai randomisé comparatif (de préférence en double insu) réduit-elle la morbimortalité ou améliore-t-elle les symptômes ou la qualité de vie ? Si la réponse à une de ces trois questions est négative, il faut être prudent dans l’interprétation de l’effet clinique attendu d’un résultat d’essai fondé sur un critère intermédiaire.

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N°122

Page 283 - 294

Auteurs : C.Laporte , M.Barais , T.Bouchez , D.Darmon , C.Dibao-Dina , P.Frappé , O.Saint-Lary , M.Schuers , J.Gelly

Activité des chefs de clinique en médecine générale

Contexte. Depuis 2007, 130 chefs de clinique de médecine générale ont été nommés et 13 d’entre eux sont devenus maîtres de conférences des universités par la voie du concours. La création de la soussection 53-03 propre à la médecine générale en mars 2015 paraissait une occasion pertinente de décrire l’activité des chefs de clinique.
Objectif. Décrire les activités de soins, d’enseignement et de recherche des chefs de clinique de médecine générale en activité en octobre 2014.
Méthode. Enquête descriptive par questionnaire auto-administré en ligne. Les activités de soins, d’enseignement et de recherche ont été décrites : organisation, contenu, formation, satisfaction et perspectives.
Résultats. Parmi les 95 chefs de clinique de médecine générale en poste à la date de l’étude, 75 (79 %) ont répondu : âge moyen 32 ans ; sex-ratio F/H 2,4. Ils consacraient respectivement un nombre médian de 5, 2 et 3 demi-journées par semaine aux activités de soins, d’enseignement et de recherche. L’activité de soins était majoritairement libérale (73 %) – dont 39 % en structure pluriprofessionnelle – à raison de 50 consultations par semaine. Le nombre de patients les ayant déclarés médecin traitant augmentait significativement au cours du clinicat. L’activité d’enseignement concernait surtout le troisième cycle (médiane : 86 heures par an). Un tiers des chefs de clinique étaient maîtres de stage des universités. L’activité de recherche augmentait significativement au cours du clinicat. La majorité des chefs de clinique avaient une formation à la recherche et un projet en cours (45 % au sein d’une unité labellisée). Les thématiques de recherche étaient en rapport avec le champ disciplinaire.
Conclusion. Au cours du clinicat, la stabilisation – voire le renforcement – des activités de soins et de recherche s’accompagne d’un investissement marqué dans l’activité d’enseignement. Cette dynamique doit se poursuivre, pour un rôle de plus en plus modélisant de l’enseignant-chercheur en médecine générale.

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N°122

Page 267 - 282

Auteurs : A.Taha , P.Boulet , J.Beis , J.Yana , E.Ferrat , M.Calafiore , V.Renard

État des lieux de la médecine générale universitaire au 1er janvier 2015 : la construction interne de la FUMG

Contexte. La filière universitaire de médecine générale (FUMG) a été créée en 2004 avec le diplôme d’études spécialisées (DES). Elle est effective depuis les premières nominations d’enseignants titulaires en 2009. Cette étude dresse au 1er janvier 2015 l’état des lieux de la médecine générale universitaire deux ans après la dernière étude comparable.
Méthode. Les effectifs enseignants ont été colligés par le Collège national des généralistes enseignants. Un questionnaire adressé à l’ensemble des 35 départements de médecine générale (DMG) français renseignait des données sur les effectifs étudiants, les enseignants, l’enseignement, les stages, les ressources et les publications.
Résultats. Au 1er janvier 2015, 14 207 étudiants étaient inscrits en 3e cycle de médecine générale. Avec 147 enseignants équivalents temps plein (ETP), le ratio internes/enseignants ETP s’établissait à 97. Parmi les 7 863 maîtres de stage universitaires, 4 434 accueillaient des étudiants de 2e cycle pour 5 101 postes de stage proposés, et 7 067 accueillaient des étudiants de 3e cycle. Les universitaires de médecine générale avaient publié 155 et 163 articles respectivement en 2013 et 2014. Un lien statistiquement significatif existait entre les publications et le ratio internes/enseignants ETP.
Discussion. Le ratio internes/enseignants ETP diminue et l’offre de stage progresse trop lentement par rapport aux besoins de la discipline, des étudiants et aux objectifs gouvernementaux. Malgré un socle pédagogique commun, les modalités d’enseignement entre DMG restent très hétérogènes. Les publications progressent en nombre et en qualité. Les disparités entre DMG augmentent en termes de nominations, de ressources et de publications.
Conclusion. La FUMG poursuit un développement lent et progressif. L’absence de planification et de la croissance évoquée dans le rapport Druais aggrave l’hétérogénéité entre les DMG et constitue une forte préoccupation pour l’avenir de la formation en MG.

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N°122

Page 256 - 266

Auteurs : J.Chambe , U.Kilic-Huck , F.Rougerie , C.Dumas

Prendre en charge l’insomnie chronique en médecine générale

La prise en charge de l’insomnie chronique en médecine générale pose problème dans le choix thérapeutique et l’accompagnement du patient. L’approche centrée patient contribue à améliorer cette prise en charge. L’agenda du sommeil et le questionnaire de Glasgow sont des outils adaptés pour explorer les attentes, la motivation du patient mais aussi pour l’accompagner. La base thérapeutique commune, l’hygiène du sommeil, s’articule autour des synchroniseurs du rythme veille-sommeil : lumière, activité physique, alimentation, environnement de la chambre. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la méthode de référence, mais nécessite une formation spécifique, un temps dédié important, et la motivation du patient. Deux méthodes comportementales issues des TCC sont applicables, le contrôle du stimulus et la restriction de sommeil. D’autres méthodes peuvent être proposées, comme la relaxation ou l’acupuncture. Ces approches non médicamenteuses qui nécessitent du temps peuvent ne pas répondre à la demande de  patients en attente d’une solution immédiate et en demande de médicaments. En cas de prescription, dans l’attente que les mesures non médicamenteuses soient efficaces, l’arrêt du traitement doit s’anticiper dès son instauration. La phytothérapie et l’homéopathie, dont l’efficacité est discutée, répondent parfois aux attentes des patients et peuvent permettre d’éviter la prescription de benzodiazépines et médicaments apparentés, qui présentent un risque de dépendance. Le médecin généraliste est souvent confronté à une demande de renouvellement. Une aide au sevrage est alors possible, combinant réduction progressive des doses, changement de molécule, introduction de nuits sans somnifère, entretien motivationnel et éducation thérapeutique.

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N°122

Page 254 - 255

Auteurs : B.El Otmani , E.Cailliez

Pratiques de contrôle du poids et implication des médecins généralistes

Contexte
En France, la prévalence du surpoids et de l’obésité de l’adulte croît régulièrement. La représentation sociale actuelle du corps érige la minceur en modèle de beauté. De ce fait, une multitude de régimes et autres stratégies d’amaigrissement est proposée. La convergence de ces facteurs a un effet considérable : 23,6 % des Français auraient suivi un régime amaigrissant (RA) dans l’année précédente1. Ces RA sont menés le plus souvent sans avis médical, parfois par des patients de corpulence normale1. Ils peuvent engendrer des troubles psychosomatiques2.
Objectif
Décrire les pratiques d’amaigrissement des adultes consultant en soins primaires en Pays-de-la-Loire et déterminer la place attribuée au médecin généraliste dans le suivi pondéral.
Population étudiée
Adultes présents en salle d’attente de 18 cabinets de médecine générale des Pays-de-la-Loire.
Méthode
Étude transversale multicentrique par autoquestionnaire. Entre avril et juin 2014, un questionnaire a été distribué aux personnes majeures présentes en salle d’attente de 18 cabinets de médecine générale des Pays-de-la- Loire. Le seul critère d’exclusion était la non-maîtrise du français.

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N°122

Page 252 - 253

Auteurs : J.Siproudhis-Frère , S.Dauguet

La « consultation de renouvellement d’ordonnance » en médecine générale : qu’en attendent les patients ?

Contexte
L’augmentation de l’incidence des maladies chroniques conduit de plus en plus de patients à prendre des traitements au long cours, parfois nombreux. En pratique, cela impose aux patients concernés une consultation périodique pour réévaluer leur état de santé et leurs traitements. Cette consultation, communément appelée consultation de renouvellement d’ordonnance (CRO), est plus longue et plus complexe que les autres1.
Objectif
Déterminer l’opinion des patients au sujet de la CRO.
Population étudiée
Patients consultant en juin et juillet 2014 pour une CRO dans un des quatorze cabinets de médecine générale morbihannais sélectionnés.
Méthode
Étude observationnelle, transversale, descriptive par questionnaire auto-administré. Les cabinets participants ont été recrutés sur la base du volontariat. Les caractéristiques des patients répondants (âge, sexe, pathologies déclarées parmi une liste, nombre de médicaments pris) ont été relevées. Ensuite, deux questions exploraient la singularité de la CRO et son importance relative par rapport aux autres consultations.

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N°122

Page 244 - 251

Auteurs : P.Binder , A.Labrunie , T.Beneytout , T.Valette , P.Audier , E.Parra , N.Jaafari

La prescription de buprénorphine par le généraliste est-elle influencée par le nombre de ses patients prenant ce traitement ?

Contexte. Parmi les traitements de substitution opiacés, la buprénorphine haut dosage (BHD) est la molécule la plus prescrite en France, en grande majorité par les médecins généralistes (MG), mais de façon très inégale. Seulement une minorité de MG s’impliquent dans cette prescription. Quelques MG en prescrivent souvent et beaucoup en prescrivent occasionnellement.
Objectif. Évaluer les variations de prescriptions de BHD selon les médecins en fonction du nombre de leurs patients prenant ce traitement.
Méthode. Une analyse descriptive transversale rétrospective des délivrances de BHD en pharmacie remboursées sur un mois, deux années consécutives, a été réalisée à partir des données de la Sécurité sociale de Charente-Maritime (n = 2 845). La patientèle était évaluée à partir du nombre de patients différents sous BHD chez chaque médecin. Trois variables ont été retenues : la posologie, l’association avec les benzodiazépines (BZD) et le taux de génériques.
Résultats. Les données ont concerné 1 836 patients différents. Plus la patientèle sous BHD était importante, plus le médecin prescrivait proportionnellement des posologies élevées et des BZD associées. Les médecins qui avaient moins de cinq patients sous BHD avaient moins de génériques délivrés que les autres.
Conclusion. Une convergence apparait entre posologie élevée de BHD, coprescription de BZD et délivrance du princeps chez le petit nombre de généralistes assurant le plus grand nombre de suivi de patients sous BHD.

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N°122

Page 243 - 243

Auteurs : J.Lebeau

Dix ans…

Je sais que c’est pas vrai, mais moi aussi j’ai dix ans. Ou à peine plus… Si on considère, bien sûr, que la vie, pour un médecin généraliste, a commencé quand sa discipline a commencé à exister. Avant, c’était la gestation, et, contrairement à ce qui est généralement admis pour les mammifères dits supérieurs, elle ne fut ni de tout confort ni de tout repos. « Huit ans d’études pour soigner des rhumes, j’appelle ça gâcher l’argent public ! » me disait tous les matins le chef de service de l’AP-HP où j’effectuais mon premier stage d’interne dit de médecine générale. C’est-à-dire exclusivement « formé » dans des services hospitaliers de spécialités. La seule différence notable avec les internes des autres spécialités était alors le mépris ouvertement exprimé par tous ces vrais docteurs pour ces futurs inutiles qui parasitaient leur noble mission et lithiasaient leurs prestigieux couloirs.

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N°121

Page 64 - 64

Auteurs : C.Dibao-Dina , A.Caille , B.Giraudeau

Les essais à randomisation déséquilibrée sont plus souvent positifs

Contexte
La majorité des essais contrôlés randomisés utilisent une randomisation équilibrée (RE). Les patients sont ainsi assignés aux différents groupes de façon équiprobable. Certains essais utilisent une randomisation déséquilibrée (RD). Plusieurs justifications à ce déséquilibre sont avancées, dont le fait d’exposer moins de patients à l’intervention supposée inférieure. Cette justification n’est pas recevable quand elle va à l’encontre de la clause d’ambivalence, définie comme « un état d’incertitude sur l’efficacité d’un traitement par rapport à un autre ».
Objectif
L’objectif était de vérifier le respect de la clause d’ambivalence dans les essais à RD.
Méthode
Cette étude observationnelle cas-témoin comparait les essais à RE aux essais à RD. Une recherche sur Medline en 2009 et 2010 a été réalisée. Quatre articles à RE ont été appariés à chaque essai à RD. Les critères d’éligibilité étaient les mêmes pour toutes les publications. Les articles ont été appariés sur la pathologie, la date de publication et la taille de l’essai. Le critère de jugement principal était la proportion d’essais positifs en faveur du nouveau traitement avec p < 0,05.
Résultats
46 essais à RD ont été comparés à 164 essais à RE. En tout, 102 essais (48,6 %) étaient en faveur du nouveau traitement. Les essais à RD étaient plus souvent financés par l’industrie (58,7 vs 25,0 % ; p < 0,001) et avec un groupe témoin plus souvent inactif (76,1 vs 60,4 %).

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N°121

Page 62 - 63

Auteurs : C.Armengau

Opinions d’internes en médecine générale sur l’auto-évaluation de leur communication au moyen de l’enregistrement vidéo

Contexte
Le stage ambulatoire est une période charnière de construction de la personnalité soignante des internes de médecine générale, en particulier pour ce qui concerne leur posture de communicateur avec le patient. Ce processus se réalise au travers de l’observation de leur maître de stage universitaire, puis par les consultations avec supervision directe et indirecte. L’apprentissage de la communication médecin-patient progresse actuellement en France. En parallèle, l’utilisation de l’enregistrement audio et/ou vidéo de consultations se développe grâce aux progrès technologiques.
Objectif
Recueillir l’opinion des internes sur l’utilité de la vidéo pour auto-évaluer leurs compétences en communication.
Méthode
Les internes en stage de niveau 1, en Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) et des remplaçants ont été appelés à participer. Dans un premier temps, les participants ont réalisé une consultation en autonomie durant laquelle ils étaient filmés. Puis ils ont complété, avant et après visionnage de la vidéo, un autoquestionnaire construit par l’équipe de recherche sur la base du guide Calgary-Cambridge1 et du guide Kalamazoo2. La vidéo a été détruite par l’interne une fois la grille remplie. Les données des autoquestionnaires ont été collectées par l’investigateur mais non exploitées.

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N°121

Page 60 - 61

Auteurs : C.Kersting , A.Viehmann , B.Weltermann

Nouveaux outils pratiques pour faciliter la prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale : essai randomisé en grappes

Contexte
Malgré les nombreuses options thérapeutiques disponibles, la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée, dans quelque pays que ce soit1. Toutefois, les approches combinant éducation du patient, traitement médicamenteux intensif et prise en charge standardisée sont plus efficaces que ces mêmes actions seules2.
Objectif
Déterminer l’efficacité sur les chiffres de pression artérielle d’une formation des médecins généralistes dédiée à la prise en charge de l’hypertension artérielle centrée sur l’autogestion des patients.
Méthode
Essai contrôlé randomisé en grappes. Des cabinets de médecins généralistes enseignants de l’université de Duisburg-Essen (Allemagne) ont été randomisés en un groupe intervention et un groupe témoin. L’intervention était composée de 3 sessions de formation des médecins généralistes sur les outils d’éducation à destination du patient : mesure et interprétation des chiffres de pression artérielle, informations sur le diagnostic et le traitement de l’hypertension artérielle et de nouveaux outils pour faciliter l’implantation à long terme de l’éducation des patients (automesure de la pression artérielle, prescription d’un appareil de mesure…).

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N°121

Page 58 - 59

Auteurs : T.Pernin , L.Baumann

Transdisciplinarité du « gut feeling » dans la détection d´infections sévères chez l’enfant au sein des services d’urgences pédiatriques français : établissement d’un consensus national

Contexte
En médecine générale, les consultations d’enfants sont une part importante de l’activité. Les situations rencontrées confrontent les médecins à l’incertitude. Dans le cadre de la détection des infections sévères de l’enfant ne présentant pas de signe de gravité objectif, l’intérêt du gut feeling (« intuition médicale ») a récemment été souligné dans la littérature1. Les définitions utilisées dans les articles publiés n’étaient pas uniformes. Or le gut feeling est un concept transculturel établi en médecine générale2.
Objectif
L’objectif principal était de déterminer si la notion de gut feeling en médecine générale est transposable au contexte des urgences pédiatriques dans le cadre de la détection des infections sévères de l’enfant. L’objectif secondaire était d’identifier l’homogénéité de sa définition entre pédiatres et médecins généralistes.
Méthode
Étude construite en 2 étapes. Réalisation d’un focus group auprès d’urgentistes pédiatriques d’un centre hospitalo-universitaire parisien afin d’explorer l’existence du gut feeling dans leur contexte. Puis mise en place d’une ronde Delphi nationale d’experts de la Société française d’urgences pédiatriques pour rédiger un consensus national autour des définitions du concept.

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N°121

Page 56 - 57

Auteurs : T.Rotaru , L.Oprea

Confiance réciproque dans la relation médecin-patient dans le cadre du syndrome du côlon irritable : une étude qualitative

Contexte
La prévalence du syndrome du côlon irritable (SCI) est comprise entre 10 et 20 % dans la population générale. Des avancées significatives en termes de morbimortalité et de qualité de vie dans le traitement de cette pathologie chronique ont été faites. La qualité des soins perçue par les patients reste en deçà de celle attendue devant ces améliorations dans la plupart des maladies chroniques1. Parmi les facteurs responsables de cet écart, le lien de confiance réciproque entretenu au sein de la relation médecin-patient joue un rôle important2. Les modalités de construction de cette confiance mutuelle entre médecins généralistes et patients sont peu connues.
Objectif
Comprendre les modalités de construction (établissement et maintien) du lien de confiance réciproque entre médecins généralistes et patients dans le cadre du SCI.
Méthode
Étude qualitative par entretiens semi-directifs réalisés auprès de 20 patients de 41 à 74 ans, de genre et de statuts socio-économiques différents, souffrant du SCI habitant à Iasi en Roumanie. Le guide d’entretien explorait les expériences des patients autour de la confiance avec leurs médecins généralistes dans le contexte du SCI. Analyse des données en cours utilisant la technique de comparaison constante des données effectuée à l’aide du logiciel NVivo9 ®.

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N°121

Page 54 - 55

Auteurs : M.Fernández , J.Mendioroz , J.Pertiñez

Influence de l’industrie pharmaceutique sur les internes généralistes catalans

Contexte
La collaboration entre l’industrie pharmaceutique et les professionnels de santé comporte le risque d’une influence potentiellement nuisible à la formation médicale et par extension à la prise en charge des patients. Peu d’éléments existent sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les internes en médecine de Catalogne.
Objectif
Évaluer si l’industrie pharmaceutique influence la prescription médicamenteuse des internes en médecine générale de Catalogne.
Méthode
Cette étude descriptive transversale va se dérouler durant l’année 2015. Dix-sept unités d’enseignement de la médecine générale en Catalogne vont envoyer par courriel une étude en ligne pour leurs 910 internes de la première à la quatrième année de spécialisation. La participation sera volontaire et les données anonymes. Cependant, les non-répondants seront recontactés afin de minimiser les perdus de vue. Une analyse descriptive sera réalisée, centrée sur leur connaissance des pres- criptions justifiées par l’evidence based medicine (EBM), les interactions entre internes et industrie pharmaceutique et les perceptions des internes vis-à-vis de l’industrie. Les auteurs proposent, d’une part, six questions sur des cas cliniques (gestion initiale d’un diabète de type 2 résistant aux règles hygiéno-diététiques, gestion d’une hypertension artérielle non secondaire, d’une bronchite chronique obstructive et d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire) avec réponse en texte libre pour analyser si l’interne prescrit en nom générique ou en nom commercial.

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N°121

Page 52 - 53

Auteurs : R.Hoffman

Les conduites individuelles des patients lors d’un rhume dans 14 pays d’Europe (étude CoCo) : les différentes pratiques selon les régions

Contexte
Le rhume est fréquent et bénin mais coûteux pour la société. Les médecins ont parfois du mal à comprendre les motivations des patients qui consultent pour cette affection spontanément résolutive1. Il arrive que les patients expriment leur déception de ne pas recevoir d’antibiotiques. Le travail des médecins est donc d’informer, de rassurer et d’éliminer les diagnostics différentiels graves.
Objectif
Quelles mesures prennent les patients quand ils ont un rhume en dehors de la consultation chez le médecin ?
Méthode
Étude descriptive longitudinale multicentrique menée dans 14 pays affiliés à l’EGPRN (European General Practice Research Network). Cent vingt patients majeurs étaient invités à remplir un questionnaire de 27 items dans chaque cabinet médical, le même jour, et quel que soit leur motif de consultation. Ce questionnaire interrogeait les pratiques individuelles des patients lors d’un rhume ainsi que leur niveau d’inconfort.
Résultats
3 074 questionnaires ont été remplis sur 27 sites de 14 pays différents. La majorité des patients étaient des femmes (63 %) âgées en moyenne de 46,5 ans (DS = 18-99). 96 % avaient une assurance santé d’État. Le nombre d’années d’instruction était en moyenne de 12,7 ans (DS = 0-33). 50 % de la population était urbaine, 10 % rurale et 40 % mixte.

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N°121

Page 50 - 51

Auteurs : M.Morelière

La prescription d’antibiotiques par les MG français dans les angines, les bronchites aiguës, les états fébriles et les rhinopharyngites : une étude épidémiologique

Contexte
La France était le 5e plus gros consommateur européen d’antibiotiques en 20121. Pour faire face à l’augmentation de résistances bactériennes, 3 plans nationaux ont été mis en place en 2001, 2007 puis 2010.
Objectif
Décrire l’évolution des prescriptions d’antibiotiques par les médecins généralistes français dans les angines, bronchites aiguës, états fébriles et rhinopharyngites entre 2000 et 2009. Analyser les facteurs associés à la prescription d’antibiotiques dans ces pathologies.
Méthode
Étude épidémiologique observationnelle utilisant les données entre juillet 2000 et juin 2009 issues de la cohorte prospective de l’Observatoire de la médecine générale (OMG) mis en place par la Société française de médecine générale (SFMG). Les médecins investigateurs incluaient tous les patients les consultant. Ils codaient les diagnostics selon le dictionnaire de résultats de consultations de la SFMG. Les comorbidités étaient définies dans les antécédents ou par la répétition d’un résultat de consultation au cours de l’année.
Résultats
Sur 10 ans, 116 médecins ont enregistré 87 681 consultations se concluant par une angine, une bronchite aiguë, un état fébrile ou une rhinopharyngite.

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N°121

Page 48 - 49

Auteurs : G.Ibanez

Dépression, anxiété des femmes enceintes et développement cognitif de l’enfant de 2 à 3 ans

Contexte
La dépression touche 10 % des femmes enceintes. Seules 20 % d’entre elles se décident à en parler à un professionnel de santé1. La dépression des femmes enceintes est un facteur de risque de prématurité et de petit poids de naissance. Elle augmente également le risque de dépression du post-partum, qui est associée à un moins bon développement cognitif de l’enfant.
Objectif
Rechercher un lien entre les troubles anxieux ou dépressifs pendant la grossesse et des troubles du développement de l’enfant de 2 à 3 ans.
Méthode
L’étude a utilisé les données de la cohorte EDEN (Étude sur les déterminants pré- et postnatals précoces du développement et de la santé de l’enfant en France). Il s’agit d’une cohorte prospective multicentrique (Poitiers et Nancy). Le recueil des données a consisté en une évaluation de la santé des femmes enceintes de 24 à 28 semaines d’aménorrhée (SA), puis un suivi des enfants jusqu’à l’âge de 3 ans. Les femmes suivies à la maternité à la fin du premier trimestre de grossesse ont été recrutées puis recontactées par les mêmes sages-femmes pour les examens prévus pour elles et leur enfant dans le cadre de l’étude.

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N°121

Page 46 - 47

Auteurs : J.Fagot , A.Cuerq , S.Samson , A.Fagot-Campagna

Cohorte de patients ayant débuté un antidépresseur au cours de l’année 2011 : suivi à 1 an

Contexte
D’après le rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur la maladie mentale publié en 2014, une personne sur deux présentera un trouble dépressif au cours de sa vie, et le traitement mis en place sera inadapté dans un cas sur deux1. L’utilisation des antidépresseurs en France n’est pas optimale, et l’utilisation des psychotropes est trop importante2. Afin d’évaluer la qualité de la prise en charge de la dépression en France, une étude de cohorte a été menée à partir des données du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) chez les patients ayant débuté un traitement antidépresseur au cours de l’année 20113.
Objectif
Décrire la population ayant débuté un traitement antidépresseur au cours de l’année 2011.
Méthode
Étude descriptive observationnelle. Les critères d’inclusion étaient : personnes âgées de 18 ans ou plus, affiliées au régime général, ayant bénéficié de la délivrance d’au moins un traitement antidépresseur au cours de l’année 2011. Les critères d’exclusion étaient : personnes ayant déjà bénéficié d’une telle prescription au cours de l’année 2009 ou 2010 ; hospitalisation pour un motif d’ordre psychiatrique selon la 10e version de la Classification internationale des maladies (CIM-10) au cours des années 2006 à 2010 ; Affection de longue durée (ALD), invalidité ou arrêt maladie de plus de 6 mois en rapport avec un motif d’ordre psychiatrique.

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N°121

Page 44 - 45

Auteurs : J.Belche , X.Wang

Le STOPP&START est-il adapté à la pratique quotidienne du médecin généraliste ?

Contexte
Une prescription médicamenteuse inadaptée chez la personne âgée peut être définie comme la prescription d’un médicament en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (overuse), l’utilisation d’un médicament entraînant un risque supérieur aux bénéfices attendus (misuse) ou l’absence de prescription d’un médicament ayant démontré son efficacité (underuse)1. Les critères de Beers révisés en 2012 et le Medication Appropriatives Index (MAI) sont des outils d’évaluation des prescriptions médicamenteuses inadaptées. Ces outils ne sont pas toujours utilisables dans la pratique quotidienne2. Initialement publié en 2008 puis révisé en 2015, le STOPP&START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) est un outil d’aide au repérage des prescriptions médicamenteuses inadaptées chez la personne âgée de plus de 75 ans3. Il a été élaboré par procédure Delphi avec un panel pluriprofessionnel d’experts (gériatres, médecins généralistes, psychiatres et pharmaciens). Les critères de Beers semblent moins sensibles que le STOPP&START pour repérer les effets indésirables médicamenteux, et touchent à des médicaments peu utilisés en Europe2. Le MAI présente quant à lui une variabilité interopérateurs limitant son utilisation à la recherche uniquement. Le STOPP&START a la particularité d’encourager la prescription de certaines classes thérapeutiques, permettant ainsi de diminuer le phénomène de sous-prescription chez la personne âgée (underuse).
Objectif
Recueillir l’opinion de médecins généralistes de la province de Liège concernant l’utilisation du STOPP&START dans leur pratique quotidienne.

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N°121

Page 42 - 43

Auteurs : D.Vallois , C.Rondet , A.Gervais

Prévalence des prescriptions de sérologies VHB et de vaccins contre l’hépatite B

Contexte
En France, 3 174 000 personnes ont déjà eu un contact avec le virus de l’hépatite B (VHB) (anticorps [Ac] anti- HBc : prévalence 7,3 %), et 280 821 adultes avaient une hépatite B chronique (antigène [Ag] HBs : prévalence 0,65 %)1. Les deux tiers des personnes atteintes d’une hépatite B chronique ignorent leur séropositivité. La prévalence varie selon les régions (plus élevée en Île-de-France et dans l’est de la France). Elle est plus élevée chez les hommes, notamment chez ceux ayant des relations homosexuelles, chez les migrants originaires d’une zone de forte endémie et chez les personnes incarcérées. Le Haut conseil de santé publique (HCSP) recommande un dépistage systématique des femmes enceintes, lors d’un don du sang et dans la population à risque. Les personnes identifiées à risque sont : les personnes ayant des comportements sexuels à risque ou ayant des partenaires sexuels multiples, les partenaires sexuels de porteurs chroniques de l’Ag HBs et les personnes vivant sous le même toit, les personnes originaires ou séjournant dans des zones de forte endémie pour le VHB, les usagers de drogues par voie intraveineuse ou nasale, ainsi que les personnes vivant en institution psychiatrique, à risque de transfusion ou hémodialysés, en attente de greffe ou ayant eu un tatouage avec effraction cutanée2. La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire chez les professionnels de santé ou à risque d’exposition, et recommandée chez les enfants et adolescents jusqu’à 15 ans révolus et chez les personnes à risque3.
Objectifs
Estimer la prévalence et décrire les caractéristiques des prescriptions de sérologies VHB et de vaccins contre l’hépatite B en Île-de-France, entre 2009 et 2012.

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N°121

Page 40 - 41

Auteurs : S.Detanne

Dépistage d’infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis par autoprélèvement chez les jeunes de 18 à 24 ans en soins primaires

Contexte
L’infection à Chlamydia trachomatis est l’infection sexuellement transmissible (IST) bactérienne la plus fréquente en France et en Europe tant chez la femme que chez l’homme. La prévalence est estimée à 2,4 % chez les hommes et 3,6 % chez les femmes. Le facteur de risque principal est le fait d’avoir eu de multiples partenaires au cours des douze derniers mois. Cette affection est souvent asymptomatique (dans 70 % des cas chez la femme), et les séquelles peuvent être graves. Il s’agit de la première cause d’infertilité tubaire. L’autoprélèvement est considéré comme acceptable, rapide, fiable et peu contraignant1. Le projet CATTE est un projet européen auquel 4 pays participent : l’Angleterre, l’Estonie, la Suède et la France. Il s’adapte au contexte local de soins primaires et aux pratiques de dépistage de chaque pays.
Objectif
Évaluer l’acceptabilité et la faisabilité par les médecins généralistes (MG) des Alpes-Maritimes du dépistage opportuniste de l’infection urogénitale basse à Chlamydia trachomatis par autoprélèvement chez les patients de 18 à 24 ans ayant eu plus d’un partenaire sexuel dans l’année précédente.
Méthode
Méthode mixte sur cohorte. Randomisation de MG installés dans les Alpes-Maritimes sur la base de l’annuaire téléphonique 2013-2014.

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N°121

Page 38 - 39

Auteurs : L.Casanova , N.Gobin , P.Verger

Efficacité de la vaccination antigrippale chez les sujets diabétiques

Contexte
Les sujets diabétiques ont un risque de complications de l’infection grippale majoré1. Ils sont deux à quatre fois plus susceptibles de mourir de la grippe que les non-diabétiques. La protection sérologique objective est démontrée par plusieurs études réalisées entre 1983 et 2005 et pour le sérotype H1N1 en 2011. En théorie, la vaccination antigrippale (VAG) devrait apporter un bénéfice en termes de morbimortalité. On ne dispose pas de revue ou de méta-analyse concernant ces éléments. La VAG bénéficie d’une « efficacité ressentie » mais non mesurée. Alors que son efficacité est supposée, des controverses ont été lancées depuis le milieu des années 20002. La gestion surmédiatisée des vagues d’épidémies de grippe H5N1 en 2004 puis H1N1 en 2009 et les mesures de santé publique jugées excessives ont eu pour effet une chute de la couverture vaccinale même chez les diabétiques entre 2009 et 2011.
Objectif
Synthétiser les données actuelles sur l’efficacité mesurée de la VAG chez les sujets diabétiques et pointer les limites méthodologiques des études.
Méthode
Revue systématique de la littérature suivant les recommandations du PRISMA statement. La recherche des articles a été effectuée à l’aide d’une équation de recherche de termes MeSH [(« influenza vaccines » OR « inflenza, Human ») AND (« diabetes mellitus » OR « diabetes »)] ayant permis l’interrogation des bases de données Medline et Embase.

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N°121

Page 36 - 37

Auteurs : L.Martinez , D.Duhot , P.Arnould , a.et

Engagement du médecin généraliste dans la vaccination

Contexte
L’étude sur les déterminants des intentions de vaccination en médecine générale (DIVA) part d’un constat : malgré des bénéfices en santé individuelle, en santé publique, en économies de santé et en gains de productivité, les objectifs de couverture vaccinale sont loin d’être atteints en France, chez les patients comme chez les médecins1. Le médecin généraliste (MG) est un acteur primordial de la vaccination, et sa part de responsabilité dans la non-vaccination est fort probable. Or il n’existait pas d’échelle validée permettant de comprendre et de mesurer l’engagement des MG dans la vaccination. L’objectif principal de l’étude DIVA était la construction d’une telle échelle psychométrique. La Société française de médecine générale (SFMG), promotrice du projet, a exploité les données recueillies pour l’élaboration de l’échelle psychométrique afin de répondre à des objectifs secondaires tels que comprendre et prédire l’engagement des MG dans la vaccination.
Objectif
Identifier les éléments explicatifs de l’engagement du médecin généraliste dans la vaccination.
Méthode
Étude transversale par questionnaire en ligne, conduite en France du 18/03/2014 au 24/06/2014. Elle a été réalisée auprès des MG de la liste de diffusion Internet de la SFMG, puis relayée par quatre syndicats médicaux français.

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N°121

Page 35 - 35

Auteurs : I.Aubin

Fraternité européenne ?

La fraternité européenne existe : je l’ai rencontrée au sein du réseau des chercheurs médecins généralistes européens de l’EGPRN (European General Practice Research Network). Quiconque a eu la chance de participer au moins une fois à un de ses congrès rêve de s’y rendre à nouveau. À raison de deux rendez-vous annuels (en mai et en octobre), des médecins généralistes de tous âges et de tous horizons échangent autour de leurs problématiques de recherche mais aussi de leurs pratiques. Force est de constater que, même si les contextes de soins sont différents, les sujets abordés trouvent un écho chez tous les participants. Si comme moi vous n’avez pas eu la chance de participer au dernier congrès de Timisoara en Roumanie, vous trouverez dans ce numéro spécial d’exercer un excellent panorama des présentations. Vous y lirez les résultats d’études menées en soins primaires sur des sujets aussi variés que le syndrome du côlon irritable, le dépistage des infections à Chlamydiæ par autoprélèvements ou les remèdes de grand-mère contre le rhume.

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N°121

Page 238 - 240

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Cannabinoïdes et maladies chroniques

Une méta-analyse allemande regroupant 79 essais contrôlés randomisés (ECR) incluant 6 462 participants a étudié la balance bénéfices-risques des cannabinoïdes dans plusieurs signes fonctionnels de maladies chroniques. Les symptômes tels que les nausées dans la chimiothérapie, l’anorexie pour les patients VIH et les infections chroniques, les troubles spastiques (paraplégies, SEP), les troubles anxieux généralisés, les troubles obsessionnels compulsifs ont été étudiés en lien avec les échelles de qualité de vie. Les effets indésirables des cannabinoïdes tels que les vertiges, la somnolence, la sécheresse buccale étaient également recueillis. Seuls 4 ECR (cannabinoïdes vs placebo) ont été jugés de très bonne qualité sans biais de sélection. Seules les nausées, la douleur et la spasticité étaient améliorées de façon statistiquement significative par les cannabinoïdes. La conclusion de la méta-analyse était un bénéfice modéré des cannabinoïdes, contrebalancé par des effets indésirables fréquents. Les antalgiques de paliers 2 et 3 de l’OMS étaient, d’après les auteurs, suffisants pour prendre en charge les symptômes douloureux des maladies chroniques.

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N°121

Page 235 - 237

Auteurs : C.Buffel , C.Ghasarossian , P.Jaury

Apport de trois nouveaux concepts dans la prise en charge de patients atteints de maladie chronique en médecine générale

Le médecin généraliste a un rôle essentiel de coordination dans la prise en charge des patients, notamment ceux multimorbides. La multimorbidité peut être définie par la présence d’au moins deux pathologies chroniques chez un patient. Sa prise en charge est complexe et non standardisée. Un changement de paradigme adaptée à la pratique est nécessaire. À travers un exemple, nous discutons comment trois nouveaux concepts, le fardeau du traitement, la prévention quaternaire et l’inertie thérapeutique, peuvent aider le médecin généraliste à mieux appréhender ces cas complexes. En changeant de paradigme, l’élucidation de ces trois concepts peut participer à la constitution d’un protocole innovateur de prise en charge des patients multimorbides.

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N°121

Page 229 - 234

Auteurs : L.Savignac-Krikorian , E.Benedini , E.Bezanson , Y.Ruelle

Insérer un dispositif intra-utérin : méthode classique et méthode directe

Introduction
Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des méthodes contraceptives de longue durée (de 3 à 10 ans selon les modèles) et parmi les plus efficaces. L’indice de Pearl d’un DIU au cuivre est de 0,6 % en utilisation correcte et régulière (0,8 % en emploi courant) et de 0,2 % pour le système intra-utérin (SIU) hormonal1. Les DIU au cuivre peuvent également être utilisés en contraception d’urgence jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel à risque de grossesse. Les DIU ont été longtemps l’objet de nombreuses idées reçues (contre-indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens, contre-indication chez les nullipares, stérilité secondaire) qui ont ensuite été démenties2-5. Cette méthode contraceptive est de plus en plus choisie par les femmes, en particulier depuis le déremboursement des contraceptifs estroprogestatifs de 3e et 4e générations. Une augmentation de 1,9 point du recours au DIU a été observée par l’Institut national d’études démographiques (INED) en 2014. Ainsi, 22,6 % des femmes utilisaient le DIU comme méthode contraceptive6. En 2013, la Haute autorité de santé a listé les freins au choix d’une contraception adaptée du côté des professionnels de santé7. Les principaux concernaient le DIU et étaient la formation insuffisante à l’insertion, la réticence à la réalisation de gestes techniques et les contraintes matérielles et de temps. Les risques liés à la pose d’un DIU sont faibles : perforations utérines (1,1 à 2,0 ‰, avec des complications graves exceptionnelles), douleur, réactions vaso-vagales et, en cas de grossesse, plus de risque qu’elle soit extra-utérine que pour les autres contraceptions. Les preuves d’un risque d’infections génitales hautes sont pour le moment faibles. Il serait de 0,5 % et se limiterait aux trois premiers mois suivant la pose. Le taux d’expulsion est de 5 %, et les expulsions surviennent surtout dans la première année, en particulier les trois premiers mois8-10.

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N°121

Page 227 - 228

Auteurs : C.Boissy , M.Flori

Mise en place d’un enseignement commun entre étudiants sages-femmes et internes de médecine générale à Lyon

Contexte
La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a introduit le suivi gynécologique de prévention ainsi que la prescription de la contraception dans les compétences des maïeuticiens. Le référentiel métier des compétences des sages-femmes (SF) rejoint ainsi celui des médecins généralistes (MG) pour la prévention, le suivi de la femme pendant et en dehors de la grossesse, la vaccination et la contraception. La formation initiale serait une période propice à la mise en place d’un enseignement commun entre les deux professions. Il permettrait de découvrir les compétences de l’autre profession. Un tel enseignement pluriprofessionnel existe pour d’autres professionnels de santé, mais pas pour les SF et les MG. À travers un recueil des attentes des étudiants et enseignants, ce travail pose la question des modalités d’une formation initiale commune sages-femmes/médecins généralistes.
Objectif
Recueillir les attentes pour mettre en place un enseignement commun entre les étudiants SF et les internes en médecine générale.
Population étudiée
La population d’étude était celle des internes en médecine générale, des étudiants sages-femmes, des enseignants de l’école de sages-femmes (ESF) et des médecins généralistes enseignants (MGE).

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N°121

Page 217 - 226

Auteurs : J.Chambe , C.Dumas , U.Kilic-Huck , L.Montigneau , F.Rougerie

Prendre en charge l’insomnie chronique en médecine générale

L’insomnie est une plainte fréquente en médecine générale, souvent de fin de consultation. C’est un facteur de risque de morbi-mortalité. Elle altère la qualité de vie personnelle et professionnelle. Elle représente un coût important pour la société. Sa définition est fondée sur la plainte du patient. Les classifications existantes peuvent cadrer la démarche diagnostique, mais les typologies sont souvent intriquées. Cela s’explique par les multiples mécanismes en oeuvre : perturbation des processus de régulation veille-sommeil, terrain génétique, mécanismes moléculaires, cellulaires, circuits neuronaux du sommeil, hyperéveil physiologique, éléments cognitifs et comportementaux. Des échelles et questionnaires ont été développés en médecine du sommeil à visée diagnostique et d’évaluation. Ces outils sont nombreux, et certains plus adaptés à la médecine générale. L’agenda du sommeil en particulier peut être utilisé à tous les niveaux de la prise en charge du patient, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. À l’étape de diagnostic, il aide au diagnostic différentiel, à la caractérisation de la plainte d’insomnie et à l’auto-évaluation du patient. L’exploration de l’insomnie nécessite une consultation dédiée, elle permettra de préciser le trouble du sommeil, de définir le caractère aigu ou chronique de l’insomnie et sa typologie. L’insomnie est un diagnostic essentiellement clinique. Il ne nécessite en général aucun examen paraclinique. Ces examens peuvent cependant être utiles lorsqu’on suspecte une comorbidité, en particulier les troubles intrinsèques du sommeil tels que les apnées du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos. Le recueil des croyances et attentes des patients sera déterminant pour orienter la prise en charge.

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N°121

Page 215 - 216

Auteurs : C.Lebon , A.Tilly-Dufour

La rédaction des directives anticipées : quel ressenti ?

Contexte
La notion de directives anticipées (DA) a fait son apparition dans la loi Leonetti de 2005. Ces directives servent à préciser à l’avance les souhaits des personnes concernant leur fin de vie, notamment sur la possibilité de limiter ou d’arrêter les traitements en cours. Malgré un recul de dix ans, leur rédaction effective reste exceptionnelle. Seulement 2,5 % des patients décédés en 2009 ont rédigé des DA. Les freins peuvent venir des soignants comme des patients, autour d’un sujet à fort potentiel émotionnel, la fin de vie.
Objectif
Explorer le ressenti des personnes ayant rédigé leurs directives anticipées.
Population étudiée
La population étudiée était composée de personnes capables de répondre à un entretien, ayant rédigé leurs directives anticipées. Le recrutement s’est fait par l’intermédiaire d’unités et d’équipes mobiles de soins palliatifs de la région Nord-Pas-de-Calais ainsi que de médecins généralistes et d’autres spécialités.

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N°121

Page 205 - 214

Auteurs : L.Casanova , F.Roses , H.Carrier , G.Gentile , P.Verger

Évolution du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 traités entre 2008 et 2011

Introduction. L’étude nationale ENTRED, réalisée entre 2001 et 2007, a mis en évidence une amélioration du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 pharmacologiquement traités. L’objectif de la présente étude était de savoir si cette amélioration a persisté entre 2008 et 2011 et si elle a été associée à une augmentation du recours aux soins.
Méthode. Analyses transversales répétées de données tirées des bases de remboursement de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les deux périodes d’étude correspondaient aux deux années civiles 2008 et 2011. Les patients diabétiques de plus de 18 ans ont été inclus s’ils avaient eu au moins trois remboursements de médicaments antidiabétiques au cours des douze mois précédant le début de la période considérée. Six indicateurs de qualité des soins ont été décrits selon les recommandations de 2006. Un modèle logistique à données répétées a permis d’analyser l’effet de l’année 2011 vs 2008, sur l’amélioration du suivi des indicateurs. Les modèles ont été ajustés entre autres sur le nombre de consultations en médecine générale et en endocrino-diabétologie.
Résultats. En 2011, 44,8 % des diabétiques ont bénéficié des trois dosages annuels d’HbA1c (+ 4,6 % vs 2008 ; p < 0,001) ; 78,8 % ont eu un dosage du LDL-cholestérol (+ 2,0 % ; p < 0,001) ; 85,7 % un dosage de la créatininémie (+ 3,0 % ; p < 0,001) ; 42 % un électrocardiogramme ou une consultation cardiologique (+ 4,1 % ; p < 0,001). Une augmentation discrète a été observée pour le dosage de la microalbuminurie réalisé chez 28,1 % des patients (+ 0,7 % ; p < 0,001) et le fond d’oeil chez 42,5 % des patients (+ 0,5 % ; p = 0,005). Le modèle a montré qu’en 2011 (vs 2008), indépendamment des variables de recours, la probabilité d’être suivi selon les recommandations était plus importante pour l’HbA1c (odds-ratio ajusté [ORa] = 1,18 ; IC95 = 1,16-1,20), le LDL-cholestérol (ORa = 1,11 ; IC95 = 1,09-1,13), la créatininémie (ORa = 1,25 ; IC95 = 1,23-1,28), et le suivi cardiologique (ORa = 1,17 ; IC95 = 1,15-1,19).
Conclusion. Le suivi paraclinique des patients diabétiques s’est amélioré entre 2008 et 2011, à recours constant à la médecine générale et indépendamment du recours aux autres spécialités.

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N°121

Page 196 - 204

Auteurs : A.Fournier , J.Vallée

Regard des femmes consultant pour leur contraception en médecine générale sur le dispositif intra-utérin

Contexte. Le dispositif intra-utérin (DIU), moyen de contraception le plus utilisé dans le monde, reste sous-employé en France. Encore perçu comme une méthode d’arrêt des naissances, de nombreuses idées reçues persistent à son propos.
Objectif. Explorer les connaissances et les représentations des femmes sur le DIU au sein du choix contraceptif existant.
Méthode. Étude qualitative ethnographique par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par thèmes, de décembre 2013 à avril 2014, auprès de quatorze femmes utilisatrices ou non du DIU.
Résultats. Les participantes ont perçu le DIU comme une contraception de longue durée d’action, moins contraignante que la contraception orale, indemne d’hormones pour le dispositif au cuivre, pouvant offrir une certaine liberté. Toutefois, certaines craintes empêchaient son utilisation : un doute sur son efficacité, un risque de grossesse intra- ou extra-utérine sous DIU, un aspect invasif : port d’un corps étranger intracorporel, douleur ou gêne à l’insertion. Les connaissances sur le mode d’action et le lieu d’insertion du DIU, émanant d’informations délivrées principalement par l’entourage, semblaient fréquemment approximatives, inquiétantes, voire erronées. Pour la majorité, la nulliparité ne paraissait pas une contre-indication à son utilisation, mais le risque de stérilité après une possible infection pondérait cette vision. Aucune participante ne connaissait le DIU en tant que contraceptif d’urgence. Le partenaire intervenait peu dans le choix contraceptif.
Conclusion. La méconnaissance du DIU engendre de nombreuses craintes qui semblent limiter son utilisation malgré des avantages correspondant aux souhaits des femmes en matière contraceptive : réversibilité, fiabilité, longue durée d’action et facilité d’observance.

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N°121

Page 195 - 195

Auteurs : M.Zaffran

Patiente satisfaite, soignant gratifié

Récemment, mon plus jeune fils me résumait de la manière suivante sa lecture d’un texte de philosophie : « Tout comme un enfant s’étonne et s’interroge sur tout ce qui l’entoure, le philosophe est un adulte qui continue à s’étonner et à s’interroger sur le monde ». Il en va exactement de même pour le soignant – en particulier pour le généraliste. Pour être à la fois utile aux autres et gratifiant pour soi, l’exercice du soin nécessite de rester constamment curieux, inventif, ouvert, prêt à adopter de nouvelles habitudes. Soigner nécessite de se poser constamment des questions inédites et se donner les moyens d’y répondre. Ce numéro d’exercer l’illustre très bien.

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N°120

Page 191 - 192

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

L’alcool n’est pas un long fleuve tranquille

L’évaluation des conséquences de la consommation d’alcool sur la santé repose sur une évaluation précise de la quantité d’alcool pur consommée. La consommation d’alcool peut être régulière tout au long de la semaine, ou plus marquée lors d’occasions spéciales (fin de semaine, fêtes, vacances, etc.). L’écart observé entre la consommation déclarée d’alcool (CDA) et les ventes d’alcool pourrait être expliqué par une consommation importante d’alcool lors de ces occasions spéciales. En Angleterre, une étude a été menée par téléphone pendant un an auprès de 6 085 personnes âgées d’au moins 16 ans. Elle a eu pour objectif d’évaluer leur consommation régulière d’alcool, ainsi que celle lors d’occasions spéciales. Cette dernière représentait à elle seule entre 109 et 137 grammes d’alcool pur par personne et par semaine, soit 25 % de la consommation régulière d’alcool. Ceci était encore plus marqué chez les personnes âgées de 25 à 34 ans. L’évaluation de la consommation d’alcool lors d’occasions spéciales permettrait d’expliquer 41,6 % de l’écart observé entre la CDA et les ventes d’alcool. La CDA est donc un mauvais indicateur de la consommation d’alcool si elle ne prend pas spécifiquement en compte la consommation de fin de semaine, lors de fêtes ou encore des vacances. Ces épisodes de consommation sont pourtant clairement associés à une augmentation des risques sur la santé.

 

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N°120

Page 182 - 190

Auteurs : A.Hurtaud , F.Rouillon , M.Loriot , J.Fritsch

Internes en SASPAS : moins de stress et davantage d’assurance dans la maîtrise des compétences professionnelles

Introduction. Depuis la création du SASPAS en 2004, son intérêt dans la formation des internes de médecine générale emporte la conviction des enseignants de la discipline. Dans la littérature, ses qualités pédagogiques ont été peu étudiées. Le ressenti global des étudiants semble positif. Un effet protecteur du SASPAS contre le burn out a été observé comparativement aux stages hospitaliers.
Objectif. Décrire, en fonction du stage, le stress perçu par les internes et leur assurance professionnelle ressentie dans les compétences du médecin généraliste, en début et fin de dernier stage.
Méthode. Un questionnaire en ligne a été adressé aux 133 internes en sixième semestre de deux facultés en mai et octobre 2014. Leur stress a été mesuré avec l’échelle de stress perçu de Cohen à dix items (PSS10). Pour l’auto-évaluation de leur assurance professionnelle, un questionnaire spécifique de quinze compétences a été construit à partir des références disciplinaires.
Résultats. Après les deux envois, 34 questionnaires étaient complets et 32 ont été analysés. L’âge moyen était de 28 ans et 73 % étaient des femmes. La moitié des répondants était en SASPAS. Entre le début et la fin du stage, le stress perçu diminuait chez les internes en SASPAS (-0,93/10 ; p < 0,01), mais pas dans l’autre groupe (-0,16/10 ; p = 0,45). En SASPAS, leur assurance a augmenté significativement pour sept des quinze compétences. Au cours des autres stages (non-SASPAS), les étudiants rapportaient une diminution significative pour six compétences du médecin généraliste, sans augmentation. En fin de stage, les internes du groupe SASPAS rapportaient dix compétences perçues significativement plus élevées.
Conclusion. Cette étude apporte des éléments d’intérêt en faveur du SASPAS pour la formation initiale des internes de médecine générale. Une réflexion sur la formation et les conditions en stages hospitaliers est maintenant nécessaire.

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N°120

Page 176 - 181

Auteurs : T.Bouchez , A.Chapron , H.Guihard , J.Thebault , M.Schuers , D.Darmon

La spirométrie en cabinet de médecine générale

Intérêts de la spirométrie en soins primaires


La spirométrie est une exploration de la fonction respiratoire réalisable en cabinet de médecine générale. Elle permet de diagnostiquer un trouble ventilatoire obstructif (TVO), de mesurer sa sévérité et de suivre son évolution avec ou sans traitement. Elle donne également des arguments en faveur d’un trouble ventilatoire restrictif (TVR) permettant de proposer des explorations spécialisées complémentaires. Les professionnels de santé de soins primaires utilisent la spirométrie principalement pour le diagnostic et le suivi de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La spirométrie fait partie de la démarche diagnostique face à un patient symptomatique (toux ou expectoration chroniques, dyspnée, sibilants).
Asthme et BPCO : deux maladies prévalentes En France, 9 % des enfants et 6 % des adultes sont asthmatiques1. Diagnostiquer l’asthme permet d’instaurer le traitement médicamenteux recommandé afin d’améliorer les symptômes, la qualité de vie, la fréquence des exacerbations et la mortalité2.

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N°120

Page 166 - 175

Auteurs : T.Raginel , Y.Ruelle , O.Saint-Lary , T.Cartier

Perspectives sur le tiers payant en médecine générale

Introduction
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rappelle régulièrement la place fondamentale des soins primaires dans les systèmes de santé1,2. Ils doivent notamment assurer à la population une accessibilité aux soins maximale, idéalement universelle. En France, l’accessibilité financière aux soins est assurée par l’existence d’une assurance maladie (AM) obligatoire (AMO), une des prestations de la Sécurité sociale. Elle est complétée par un système d’assurance maladie complémentaire (AMC). Le système de protection sociale français est d’inspiration bismarckienne. Pour financer la protection sociale, les salaires sont soumis à des cotisations portant aussi bien sur l’employeur que sur l’employé. Ce système trouve ses racines au XIXe siècle par la création des sociétés de secours mutuels3. Ces entités de protection sociale sont organisées localement, par entreprise ou branche d’activité. À partir de 1898, l’État a légiféré et est de plus en plus intervenu dans les obligations d’assurance face aux risques sociaux. Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 ont instauré la Sécurité sociale et la protection contre les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.

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N°120

Page 164 - 165

Auteurs : O.Laurini , B.Estournet , F.Urbain

Les échanges d’informations entre médecin traitant et centre de référence des maladies rares

Contexte
Les maladies rares concerneraient 3 à 4 millions de personnes en France. Un médecin généraliste (MG) prendra en charge un patient atteint d’une maladie rare au moins une fois dans sa carrière.. Les échanges entre les MG et les professionnels des filières « maladies rares » se font essentiellement par courrier.
Objectif
Rédiger des recommandations de bonnes pratiques (RBP) concernant les courriers d’échange entre les MG et les médecins des centres de référence de la dystrophie musculaire de Duchenne.
Population étudiée
Les professionnels de santé concernés étaient des MG, des médecins de centre de rééducation fonctionnelle et des médecins de centre de référence de la maladie.
Méthode
Il s’agissait d’élaborer des recommandations pour les courriers concernant les patients âgés de 15 à 25 ans, au stade avancé de la maladie, se rendant dans un centre de référence pour la consultation annuelle pluridisciplinaire. La méthode d’élaboration par consensus formalisé a été choisie.

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N°120

Page 162 - 163

Auteurs : E.Boulard , P.Frappé

L’affichage en salle d’attente influence-t-il les motifs de consultation ?

Contexte
La médecine générale « favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace », prônait la WONCA en 2002. La salle d’attente, antichambre du cabinet médical, reçoit des patients réceptifs, parfois préoccupés, centrés sur leur santé. Les affiches présentées en salle d’attente captent leur attention, leurs messages sont lus. L’affichage en salle d’attente de messages ciblés pourrait donc s’intégrer dans une stratégie de santé. Cependant, des études ont suggéré que ce mode d’information a finalement assez peu d’influence sur le comportement des patients1. Jusqu’à ce jour, aucune étude ne s’était intéressée spécifiquement à l’effet des affiches sur les motifs de consultation.
Objectif
Rechercher un lien entre affiches exposées en salle d’attente et motifs de consultation.
Population étudiée
Patients pris en charge en cabinet de médecine générale pour les principaux motifs de consultation.
Méthode
Ce travail était une étude ancillaire de l’étude ECOGEN (Eléments de la COnsultation en médecine GENérale), enquête épidémiologique transversale analytique multicentrique nationale.

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N°120

Page 156 - 161

Auteurs : A.Lambourg , F.Morlon , C.Zabawa , K.Mazalovic

Connaissances et représentations des jeunes hommes (18-20 ans) en matière de contraception

Contexte. Le nombre d’interruptions volontaires de grossesse annuel témoigne de l’importance des grossesses non prévues. Si de nombreux travaux ont étudié le rapport à la contraception des femmes, peu de travaux ont été menés avec des hommes. Quelles sont les connaissances et les représentations relatives à la contraception chez les jeunes hommes ?
Objectif. Déterminer les connaissances et les représentations des jeunes hommes en matière de contraception.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès d’hommes âgés de 18 à 20 ans. Échantillonnage à variation maximale, jusqu’à saturation des données. L’analyse a été effectuée par deux analystes avec une approche par théorisation ancrée.
Résultats. Le rôle de la femme dans la contraception était central dans la représentation des interviewés quel que soit l’intérêt porté à cette problématique. Cette dépendance à la partenaire était parfois source d’inquiétude. Leurs connaissances sur les différents moyens de contraception et sur leur utilisation étaient hétérogènes et le plus souvent insuffisantes. Les participants reconnaissaient avoir des lacunes, mais n’entraient pas dans une démarche active de recherche d’informations. La prévention de la transmission d’infections sexuellement transmissibles était mieux connue. Les jeunes adultes interrogés avaient diverses sources d’information : presse, Internet, médecin, entourage… Le médecin généraliste n’était qu’une ressource parmi d’autres. Les séances d’éducation sexuelle dispensées à l’école ne leur semblaient pas informatives.
Conclusion. Le médecin généraliste n’était pas l’interlocuteur privilégié des jeunes adultes en cas de recherche d’informations sur la contraception, ces derniers lui attribuant plutôt une fonction curative ou prescriptrice.

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N°120

Page 148 - 155

Auteurs : M.Jacques-Gouriou , P.Di Patrizio

Les obstacles à l’allaitement maternel chez les femmes en situation de précarité : étude qualitative

Introduction. L’allaitement maternel a augmenté progressivement dans la population française, mais les femmes en situation de précarité ont des taux d’initiation moins élevés et un sevrage plus précoce que la population générale.
Méthode. Afin de déterminer les obstacles à l’allaitement dans cette population, une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été réalisée auprès de onze femmes en situation de précarité. Elles ont été recrutées sur la base du volontariat, en Lorraine. Une analyse thématique a été réalisée.
Résultats. Trois groupes de femmes ont été identifiés : les femmes migrantes, les femmes en situation de précarité issues d’un milieu défavorisé et les femmes en situation de précarité issues d’un milieu plus favorisé. Les femmes migrantes ont allaité plus longtemps, et ont rencontré moins de difficultés pratiques dans le déroulement de l’allaitement. Les femmes en situation de précarité issues d’un milieu défavorisé ont majoritairement choisi de ne pas allaiter. Pour celles-ci, l’alimentation du nourrisson est apparue plus sûre avec un lait artificiel, qui était la norme autour d’elles, et permettait une meilleure maîtrise de la qualité et de la quantité. Les femmes en situation de précarité issues d’un milieu plus favorisé avaient des représentations positives de l’allaitement, mais une mise en oeuvre très difficile conduisant le plus souvent à un sevrage précoce, rendant compte aussi des contradictions du discours des professionnels de santé.
Discussion. La promotion de l’allaitement maternel par les professionnels de santé auprès des femmes en situation de précarité gagnerait à prendre en compte leurs particularités, qui ne relèvent pas seulement de leur situation sociale.

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N°120

Page 147 - 147

Auteurs : V.Renard

Un trio structurant

Une société de citoyens, acteurs éclairés de la gestion de leur santé, accompagnés par des professionnels bien formés et compétents, s’appuyant sur des données validées dans un système de santé efficient : est-ce un fantasme ou pouvons-nous considérer ce projet réaliste ?

Des éléments cruciaux relevant d’une politique sociétale sont en jeu pour en faire un objectif concret : un système d’éducation performant pour tous, la promotion de valeurs relatives au bien-être personnel et collectif, à la responsabilité et à la solidarité, un système de santé basé sur les soins primaires à l’instar de la déclaration d’Alma-Ata que l’Organisation mondiale de la santé publiait il y a plus de 35 ans1.

Pour ce qui nous concerne directement, la modestie nécessaire face à l’ensemble de ces éléments ne doit pas empêcher la cohérence avec cette vision globale.

Pour former des professionnels plus compétents, le travail est en cours : la réforme du 3e cycle est actuellement en discussion. L’amélioration de la formation des médecins généralistes doit s’appuyer sur les leviers principaux que sont le passage du DES à 4 ans et l’augmentation de la durée de la formation en médecine ambulatoire.

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N°119

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Sweet home Pekin

Une méta-analyse de 4 études de cohorte écossaises a mis en évidence une augmentation significative du taux de particules lourdes inhalées chez les personnes vivant avec un fumeur. Centdix habitations, dont 93 incluant un patient fumeur et 17 n’en incluant pas, ont été équipées pendant 24 heures d’un détecteur de particules lourdes, connues pour être cancérigènes et à l’origine de pathologies cardiaques et respiratoires. Le taux de particules lourdes dans les maisons de fumeurs était 10 fois supérieur à celui des maisons de non-fumeurs, ce qui équivaut à vivre dans une ville très polluée telle que Pékin d’après les auteurs. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise un taux annuel maximal d’inhalation de particules lourdes de 10 μg/m3. Ce taux était de 31 μg/m3 dans les foyers avec un fumeur. La lutte contre le tabagisme passif doit donc être maintenue. Les campagnes à propos du tabagisme passif sont encore peu répandues, et les auteurs de l’étude préconisaient l’augmentation du nombre d’études de cohorte de patients fumeurs passifs. Le rôle de conseil du médecin généraliste peut se fonder sur des arguments familiaux autant qu’individuels

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N°119

Page 92 - 93

Auteurs : J.Canévet

À propos de l’article : « La dépression au cours de la grossesse : construction et validation d’un outil d’aide au diagnostic en médecine générale »

L’article d’Asdaghi et al.1 est admirable pour la rigueur méthodologique mise en oeuvre dans l’élaboration d’un outil de dépistage de la dépression pendant la grossesse. Mais un outil peut-il être considéré comme scientifique au seul regard de la rigueur méthodologique de sa construction ? L’adéquation de l’outil à l’objet qu’il mesure est aussi un critère de scientificité que les auteurs n’interrogent pas. La mesure de réalités subjectives faites de symptômes, de souffrance et de sens peut-elle être de même nature que la mesure d’un risque cardiovasculaire construit à partir de données objectives ? Un outil quantitatif de dépistage est-il adapté au discernement, par les soignants, d’une subtile différence entre une difficulté existentielle qu’il convient de reconnaître et d’accompagner, et une pathologie qu’il convient de soigner ? La soumission d’un questionnaire à réponses fermées peut-elle être vécue par les patientes autrement que comme une objectivation, par le soignant, d’une réalité émotionnelle sing lière ? La distance objectivante introduite par l’administration d’un tel questionnaire, fut-il simplifié, est-elle compatible avec l’instauration de la relation de confiance dont parlait Molenat à ce sujet dans le rapport qui a introduit la mise en place de l’entretien prénatal précoce destiné au repérage des difficultés psychosociales ?2

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N°119

Page 83 - 90

Auteurs : Y.Brabant , B.Freche , B.Tudrej , P.Archambault , V.Olariu , J.DU BREUILLAC

Élaboration d’une charte des services hospitaliers pour l’accueil des internes de médecine générale

Introduction. Les stages hospitaliers des internes de médecine générale (IMG) doivent permettre l’amélioration des compétences en médecine générale. Au cours de la révision du programme du diplôme d’études spécialisées (DES) du département de médecine générale de notre faculté, une des priorités a été l’élaboration d’une charte des services hospitaliers afin d’améliorer l’accueil et l’encadrement des IMG.
Objectif. Définir les obligations organisationnelles et pédagogiques des services hospitaliers recevant les IMG afin d’élaborer une charte.
Méthode. Technique du groupe nominal modifiée associant un panel d’experts hospitaliers, des généralistes enseignants et des IMG. La question posée lors de la première réunion de génération d’idées était : « Quelles sont les obligations organisationnelles et pédagogiques que doit avoir un service hospitalier recevant des IMG ? ». Un vote préliminaire a éliminé les idées non consensuelles. Après une réunion de discussion et de reformulation des idées, le vote final a permis de hiérarchiser les idées et d’éliminer les moins consensuelles.
Résultats. Les 14 experts ont sélectionné 10 obligations pédagogiques et 8 obligations organisationnelles consensuelles pour favoriser l’accueil des IMG, les aider à construire leurs compétences de médecin généraliste, et mieux les évaluer, en cohérence avec la méthode pédagogique du DES de médecine générale.
Conclusion. La diversité des points de vue des experts interrogés a permis d’obtenir une liste d’obligations acceptables pour tous les terrains de stage et considérées par ces experts comme indispensables aux IMG. Une charte des services hospitaliers pour l’accueil des IMG a été rédigée. Son respect pourrait améliorer l’accueil et la formation des IMG en stage. Une étude mesurant l’impact de cette charte et son application sur les terrains de stage est en projet.

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N°119

Page 77 - 82

Auteurs : T.Quibel , G.Valy , M.Schuers

Dépistage du risque de mort subite chez le sportif : quelle place pour l’ECG ?

Il n’existe pas à l’heure actuelle de réel consensus concernant les modalités du dépistage du risque de mort subite d’origine cardiovasculaire chez les sportifs de moins de 35 ans. La question de l’adjonction systématique d’un électrocardiogramme fait notamment débat. D’un côté, l’électrocardiogramme vient apporter de la validité à un examen physique qui en manque cruellement. L’expérience italienne, la plus connue, montre aussi des résultats spectaculaires. Entre 1979 et 2004, l’incidence des morts subites chez les sportifs a chuté de près de 90 %. D’un autre côté, l’incidence des morts subites chez les jeunes sportifs en France est très faible, de l’ordre de 0,5 à 1 cas pour 100 000 personnes par an, soit moins de 50 cas annuels. De plus, la réalisation systématique d’un ECG, même interprété par un professionnel expérimenté, expose à un taux significatif de faux positifs. Cette faible spécificité n’est pas sans conséquences pour le patient. Enfin, l’implémentation d’un programme de dépistage systématique du risque de mort subite par électrocardiogramme en France engendrerait des coûts majeurs, en termes d’équipement, de formation des professionnels et d’honoraires. À ce jour, il ne semble pas exister suffisamment de données permettant de justifier l’ajout systématique de l’ECG à la procédure de dépistage du risque de mort subite chez le jeune sportif.

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N°119

Page 74 - 75

Auteurs : V.Olariu , P.Parthenay

Responsabilité sociale de la faculté de médecine : le ressenti des internes de médecine générale

Contexte
Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1995, la responsabilité sociale des facultés de médecine est « l’obligation d’orienter la formation qu’elles donnent, les recherches qu’elles poursuivent et les services qu’elles dispensent vers les principaux problèmes de santé de la communauté, région et/ou nation qu’elles ont comme mandat de desservir »1. En 2010, le Consensus mondial sur la responsabilité sociale des facultés de médecine a été rédigé à l’issue de procédures Delphi et d’une conférence de consensus mondiaux. Structuré autour de dix axes stratégiques, ce consensus vise à l’amélioration au niveau mondial et local de l’impact de la société et des citoyens sur la santé par la mise en oeuvre des recommandations par des activités de plaidoyer, de recherche et de publication2.
Objectif
Évaluer le ressenti des internes de médecine générale de la faculté de médecine de Poitiers concernant l’approche de leur faculté pour répondre aux besoins de santé publique et identifier les indicateurs permettant d’évaluer et d’améliorer le niveau de responsabilité sociale de leur faculté.

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N°119

Page 72 - 73

Auteurs : A.Arrieta , M.Balençon

Connaissance des médecins généralistes libéraux de la loi de protection de l’enfance

Contexte
La loi du 5 mars 2007 a réformé la protection de l’enfance1, avec l’introduction de l’information préoccupante (IP) pour saisir les services administratifs en charge de la protection de l’enfance. Cette loi distingue l’IP, qui déclenche une procédure administrative, du signalement qui aboutit à une procédure judiciaire. Les médecins généralistes ont un rôle important à jouer dans le dépistage des enfants en danger. Ils connaissent les lieux de vie, les liens et les relations au sein des familles et assurent le suivi des enfants.
Objectif
Évaluer l’état des connaissances et des pratiques des médecins généralistes d’Ille-et-Vilaine concernant l’information préoccupante, et déterminer leurs freins à alerter les autorités compétentes.
Population étudiée
Médecins généralistes installés en Ille-et-Vilaine avec une activité libérale ou mixte.
Méthode
Étude observationnelle descriptive par questionnaires anonymes. Les questionnaires ont été diffusés par mail par l’union régionale des professionnels de santé de Bretagne en janvier 2013, puis un questionnaire papier a été envoyé en avril 2013.

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N°119

Page 62 - 71

Auteurs : M.Tholence , V.Cognat , P.Vercherin , R.Gonthier , J.Vallée

Après l’hôpital : retour à domicile ou institutionnalisation ?

Contexte. Un tiers des personnes âgées (PA) dépendantes vivent en institution. L’entrée en établissement d’hébergement pour PA dépendantes (EHPAD) est un événement souvent traumatique et non choisi par la PA. Le médecin généraliste (MG) a un rôle central dans la prise de décision et l’accompagnement de la PA.
Objectif. Déterminer les facteurs favorisant l’entrée en EHPAD lors d’une hospitalisation et analyser la vision des MG sur le retour à domicile de leur patient.
Méthode. Méthode mixte. Étude quantitative par questionnaires, d’avril à juin 2013, auprès de PA hospitalisées en service de gériatrie. Enquête qualitative auprès de 16 MG, de juin à septembre 2013, par entretiens semi-dirigés individuels.
Résultats. Lors de l’hospitalisation, 94 PA ont été inclues (sex-ratio : 0,48 ; âge moyen : 84 ans). Deux tiers sont rentrées à domicile, dont 1/4 contre avis gériatrique et 2/3 après refus d’entrer en EHPAD. Un tiers est entré en établissement, dont 14 % sans leur consentement. La dénutrition (p = 0,024), la sévérité du déclin cognitif (p = 0,007) et le genre masculin (p = 0,014) favorisaient l’entrée en institution. Après le retour à domicile, 16 MG ont été interrogés. Les aidants leur semblaient essentiels au maintien à domicile, mais leur épuisement favorisait l’entrée en EHPAD. L’anticipation a été jugée importante mais complexe, face à de multiples freins, dont la vision négative de l’EHPAD par les MG. Une amélioration des structures et de la qualité des soins en EHPAD était souhaitée.
Conclusion. L’entrée en EHPAD d’une PA, malgré son apparente évidence pour les soignants, est complexe. Améliorer les EHPAD et leur image, faire participer la PA et son entourage, développer la communication entre les différents intervenants pourraient contribuer à faciliter cette étape dans la vie des PA dépendantes.

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N°119

Page 52 - 61

Auteurs : O.Saint-Lary , C.Franc , T.Raginel , T.Cartier , M.Vanmeerbeek , D.Widmer , Y.Ruelle

Modes de rémunération des médecins généralistes : quelles conséquences ?

Introduction. La réforme de la loi de santé cristallise des tensions entre les différents acteurs du système de santé. Outre la question du tiers payant, qui sera abordée dans un prochain article, certaines organisations professionnelles souhaitent renforcer la place du paiement à l’acte quand d’autres plaident pour plus de mixité des modes de rémunération. De nombreux travaux d’analyse économique ont été menés dans le but d’étudier les avantages et inconvénients propres à chacun des modes de rémunération des médecins. Cet article propose une synthèse des données concernant différentes modalités de rémunération des médecins : le paiement à l’acte, la capitation, la rémunération à la performance et le salariat.
Méthode. Travail collaboratif d’analyse de la littérature entre médecins et économistes de la santé. Les bases de données consultées ont été MEDLINE, la bibliothèque Cochrane et CAIRN.
Résultats. Chaque mode de rémunération comporte des avantages et des inconvénients, aussi bien pour le financeur que pour les médecins et les patients. Le paiement à l’acte augmente la productivité des médecins mais peut majorer les dépenses de santé. La capitation et le salariat diminuent l’offre de soins mais permettent de contrôler les dépenses de santé et de développer des activités préventives. L’efficacité de la rémunération à la performance est aujourd’hui remise en question. La tendance actuelle vise à favoriser la mixité des modes de rémunération en espérant y associer les avantages de chaque modalité et limiter la part des défauts de chacune. La complexité des systèmes rend difficile la comparaison d’un pays à l’autre.
Conclusion. Le choix des modes de rémunération par le financeur est un choix qui doit prendre en compte les possibilités de combinaisons des différents modes de rémunération et les évolutions ou les aspirations sociétales pour répondre aux besoins de santé de la population.

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N°119

Page 51 - 51

Auteurs : J.Lebeau

Factuel

On peut avoir une vision positiviste du réel : il est unique, et on saura le décrire quand on connaîtra tous les termes de l’équation qui le définit. On peut préférer une vision constructiviste : la réalité est multiple, et n’existe que par la description qu’en fait chacun de ceux qui l’observent. On peut enfin se dire pragmatique, et emprunter aux diverses conceptions du réel ce qui servira le plus utilement le propos du moment. De chacune de ces cartes du monde découlera pour le chercheur une épistémologie particulière, qui le dirigera vers des méthodes de prédilection, quantitatives, qualitatives ou mixtes. Il apportera alors sa pierre, petite, mais unique et irremplaçable. La valeur de celle-ci ne se fondera pas sur l’ontologie dont elle découle, mais sur le seul caractère que toutes les méthodes, toutes les recherches, et toutes les utilisations qui sont faites de leurs résultats devraient avoir en commun : être factuelles.
Quand des sociétés savantes s’opposent sur la pertinence de l’électrocardiogramme dans la visite de non-contre-indication à une activité sportive : quels sont les faits ? Quand le débat politique s’aiguise autour des avantages et des inconvénients respectifs, pour les divers acteurs du système de santé, des différents modes possibles de rémunération des médecins : quels sont les faits ?

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N°118

Page 32 - 32

Auteurs : Q.Foguet-Boreu , M.Pons-Vigués , T.Rodriguez-Blanco , R.Magallón , A.Asensio , M.Gili , a.et

Évolution des troubles mentaux et comportementaux pendant la crise financière en Catalogne (Europe), 2007-2013 a / Crise économique et santé mentale. Rapport SESPAS 2014 b

Contexte
Selon certaines études, l’instabilité économique affecterait la santé des citoyens et, plus particulièrement la santé mentale1,2. Depuis 2008, l’Europe subit la pire crise financière de son histoire. Cette crise affecte notamment les pays méditerranéens comme la Grèce, l’Italie, le Portugal et l’Espagne. En Espagne, le chômage a augmenté de façon spectaculaire, et la politique d’austérité a affecté de façon sensible les services de santé. Les présentations résumées et commentées ici ont décrit l’évolution des troubles de santé mentale en Espagne pendant cette crise.
Objectif
Décrire l’évolution épidémiologique des troubles de santé mentale en Espagne depuis le début de la crise financière actuelle.
Méthode
La première étude a analysé la prévalence des troubles mentaux et comportementaux les plus fréquents chez les patients de soins primaires en Catalogne entre 2007 et 2013, en analysant les diagnostics codés en CIM-10 dans plus de 5 millions de dossiers médicaux électroniques. La deuxième a interrogé 7 940 patients en 2006 et 2007 et 5 876 patients en 2010 et 2011 à propos de leur santé mentale3,4. Les patients ont été recrutés au hasard en consultation de soins primaires. Une analyse multivariée a été conduite.

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N°118

Page 30 - 31

Auteurs : E.Ferrat , J.Le Breton , E.Guéry , a.et

Efficacité à 5 ans d’une formation interactive des médecins généralistes sur la prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires (étude PAAIR 3) : un essai contrôlé randomisé

Contexte
Les infections respiratoires (IR) d’origine virale constituent un motif fréquent de consultation auprès d’un médecin généraliste (MG). Les prescriptions inappropriées d’antibiotiques (ATB) sont encore trop importantes en France, et responsables du développement de l’antibiorésistance1. L’étude PAAIR 1 (Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires) a été menée en 2001 auprès de 30 MG enseignants. En cas d’IR présumée virale chez l’adulte, ils devaient rapporter les situations qui menaient à une prescription inappropriée d’ATB, ainsi que les stratégies mises en place en cas de difficultés de non-prescription. Une liste de 11 situations à risque de prescription inappropriée d’ATB a été établie2. L’étude PAAIR 2, menée entre 2004 et 2006, a été menée auprès de 203 MG non enseignants pour évaluer l’efficacité d’une formation sur la prescription d’ATB3. Les MG du groupe intervention ont tous suivi 2 jours de formation interactive, fondée sur les recommandations nationales portant sur la prise en charge des infections respiratoires (EBM). La moitié d’entre eux ont également suivi une formation complémentaire d’une journée, fondée sur les résultats de l’étude PAAIR 1 avec mise en situation de pratique réflexive (EBM + MSPR). L’étude PAAIR 3 poursuit l’évaluation de l’efficacité de cette formation à plus long terme.
Objectif
Évaluer l’efficacité à 5 ans d’une formation interactive des MG sur la diminution de la prescription d’ATB.
Méthode
Essai contrôlé randomisé mené entre 2004 et 2009 auprès de 203 MG d’Île-de-France.

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N°118

Page 28 - 29

Auteurs : D.Giet

Les paysages diagnostiques, apport d’un DUMG dans le domaine du raisonnement clinique

Contexte
En Belgique, les 1er et 2e cycles des études de médecine durent 7 ans. Le Département universitaire de médecine générale (DUMG) de Liège a remarqué une diminution des compétences sémiologiques et cliniques des étudiants en médecine. Il a proposé une nouvelle méthode pédagogique : les paysages diagnostiques. Elle a été expérimentée auprès des étudiants de 4e et 5e années de médecine de la faculté de Liège. Elle vise une amélioration du raisonnement clinique des étudiants.
Objectif
Concevoir un premier enseignement selon les modalités pédagogiques des « paysages diagnostiques » et recueillir le ressenti des étudiants.
Méthode
L’usage habituel est d’enseigner une maladie avec son lot de symptômes. Dans les paysages diagnostiques, le raisonnement débute au niveau du symptôme pour amener à un ensemble de pathologies. L’enseignant place au centre d’un cercle une vignette sur laquelle est écrit un symptôme. Les étudiants proposent une pathologie en lien avec cette vignette ainsi que d’autres symptômes qui lui seraient associés. Une fois les pathologies énoncées par les étudiants, l’enseignant les dispose sur un cercle de façon prédéterminée. Sur un premier cercle apparaissent les maladies les plus graves, les plus urgentes ou celles sur lesquelles une action est possible. Sur un second cercle plus large, l’enseignant dispose les pathologies les moins graves, les moins urgentes ou sur lesquelles une action est impossible. À l’issue, le tableau fait ressortir les symptômes annexes entre le symptôme de base et les différentes pathologies qui lui sont liées.

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N°118

Page 26 - 27

Auteurs : L.Sele , S.Elnegaard , K.Balasubramaniam , J.Søndergaard , D.Jarbøl

Symptômes respiratoires d’alarme et recours au médecin généraliste : une étude descriptive transversale danoise

Contexte
Le retard au diagnostic des cancers pulmonaires est associé à une aggravation du pronostic. Pour améliorer la précocité de la prise en charge, toutes les recommandations s’accordent sur une liste de symptômes respiratoires d’alarme (SRA)1. Cette liste est fondée sur l’association entre ces symptômes et la présence d’un cancer pulmonaire. Le repérage d’un de ces SRA devrait déclencher une exploration complémentaire ou un avis spécialisé rapidement. Encore faut-il que le patient porteur d’un SRA consulte un médecin de premier recours2. Peu de travaux ont évalué le recours à un médecin généraliste par les patients présentant un SRA.
Objectifs
Estimer la prévalence des SRA dans la population générale et la proportion de recours à un médecin généraliste. Rechercher les associations entre le mode de vie et le recours au médecin généraliste en présence de SRA.
Méthode
Cette étude nationale transversale a inclus 100 000 personnes âgées de plus de 20 ans, tirées au sort dans les registres d’état civil danois entre juin et décembre 2012. Les patients étaient invités à remplir un questionnaire en ligne. Une partie de ce questionnaire recherchait la présence de SRA au cours des 4 semaines précédentes

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N°118

Page 24 - 25

Auteurs : J.Cadwallader , Y.Ruelle

Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine générale ?

Contexte
L’espérance de vie et la santé des Français se sont améliorées dans les dernières décennies. Malgré cela, la France est le pays d’Europe occidentale où les inégalités sociales de santé (ISS) restent parmi les plus marquées et où les écarts de mortalité selon le diplôme et/ou la catégorie socioprofessionnelle (CSP) sont les plus grands1. Les ISS sont les différences d’état de santé entre des groupes sociaux. Ces inégalités traversent toute la population selon un « gradient social » et concernent tous les âges de la vie, dès le plus jeune âge : l’état de santé des cadres est meilleur que celui des employés, lui-même meilleur que celui des ouvriers1. À titre d’exemples : il y a plus d’obésité chez les enfants d’ouvriers que dans les familles où un des parents a une position managériale ; chez les adultes, la survie à 28 jours d’un événement coronarien est 2,5 fois plus élevée pour un cadre supérieur que pour une autre CSP. Les ISS sont considérées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme des injustic s « systématiques et évitables ». Les facteurs à l’origine de ces ISS sont : l’environnement socio-économique, l’origine sociale des parents, la scolarité et le niveau d’études, la profession et les revenus qui influencent les comportements (consommation d’alcool et de drogue illicite, alimentation, activité physique), l’exposition à certains risques et les relations avec le système de santé (prévention, recours aux soins). Réduire les ISS suppose la prise de conscience du problème, sa reconnaissance en tant qu’enjeu sociétal majeur et la volonté d’action et de construction d’une politique globale et coordonnée.

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N°118

Page 22 - 23

Auteurs : L.Feldman , S.Vinker , M.Shani

Risque de développement de démence chez les patients hypertendus traités par différents inhibiteurs calciques

Contexte
L’hypertension artérielle est un facteur de risque de développement de démence. La prise d’un traitement antihypertenseur diminuerait le risque de démence1. Cependant, l’effet neuroprotecteur des inhibiteurs calciques différerait selon la molécule2.
Objectifs
Comparer le risque d’apparition d’une démence chez les patients hypertendus traités par amlodipine, nifédipine ou lercanidipine.
Méthode
Étude rétrospective de cohorte. Les données de 2002 à 2012 ont été recueillies sur la base électronique du service de santé publique israélien Clalit. Les patients éligibles étaient âgés de 40 à 75 ans, diagnostiqués hypertendus depuis 2002 et traités uniquement par un inhibiteur calcique pendant au moins 30 mois durant la période d’étude. Les patients ayant une démence diagnostiquée avant la période étudiée ou pendant les 2 premières années, et ceux ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral ont été exclus. Le critère de jugement principal était la survenue d’une démence, définie par la survenue d’au moins un des deux critères suivants : codage d’un nouveau diagnostic de démence sur le registre des maladies chroniques ou nouvelle prescription d’un anticholinestérase (donépézil, rivastigmine ou galantamine).

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N°118

Page 20 - 21

Auteurs : T.Duminil , M.Borys , C.Millot

Quel rôle le médecin généraliste souhaite-t-il avoir dans la détection précoce du mélanome ? Une étude qualitative

Contexte
La détection précoce des lésions cutanées tumorales améliore leur pronostic selon la littérature scientifique actuelle. Des études récentes ont montré que le médecin généraliste a un rôle primordial dans cette démarche1.
Objectifs
Explorer le rôle que les médecins généralistes souhaiteraient avoir dans la détection précoce du mélanome. Proposer des pistes pour optimiser la détection précoce du mélanome par le médecin généraliste.
Méthode
Étude qualitative par entretiens collectifs semi-dirigés auprès de médecins généralistes du nord de la France. Trois focus groups ont été organisés, comprenant chacun entre 6 et 10 médecins généralistes issus de l’agglomération lilloise, le Valenciennois et les Flandres. Les médecins ont été sélectionnés par échantillonnage non orienté, raisonné, des médecins du Nord, et contactés par téléphone. Le guide d’entretien comprenait trois parties : des questions générales sur la prévention et le dépistage en médecine générale, puis sur la place et la pratique de la dermatologie en médecine générale, et enfin plus particulièrement sur le mélanome. Les modérateurs étaient des enseignants de médecine générale et les observateurs des internes réalisant leur travail de thèse.

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N°118

Page 18 - 19

Auteurs : M.Vanmeerbeek , J.Mathonet , M.Miermans , a.et

Prévention et promotion de la santé : quels modèles pour soutenir l’évolution des pratiques en soins de santé primaires ?

Contexte
La prévention en soins primaires comprend quatre niveaux : prévenir la survenue d’une maladie, dépister précocement, éviter les complications d’une maladie et éviter la surmédicalisation1. Les pratiques préventives actuelles ont des limites : coût financier et humain, exposition au surdiagnostic et au surtraitement, faible niveau d’évaluation. Elles reproduisent les inégalités de santé. La promotion de la santé vise à donner aux individus « les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » (charte d’Ottawa, 1986). En pratique, prévention et promotion de la santé s’interpénètrent.
Objectif
Proposer des pistes d’amélioration de la pratique en prévention grâce aux modèles d’analyse des composantes des interventions de prévention ou de promotion de la santé en lien avec des pratiques de soins primaires.
Méthode
Revue narrative de la littérature sur la base de données Medline, en utilisant les mots-clés liés à la prévention, à la promotion de la santé, aux soins primaires, aux modèles de pratique et à la délivrance de soins.

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N°118

Page 16 - 17

Auteurs : R.Stavila , A.Jami

Le patient, le médecin et la confiance : traduction et adaptation culturelle de l’échelle de confiance de Wake Forest

Contexte
Il est reconnu que la confiance du patient en son médecin influence leur relation1. La confiance du patient améliore sa satisfaction des soins, sa fidélité, son observance aux traitements, à la vaccination et aux conseils hygiéno-diététiques prescrits par le médecin2. Le premier instrument d’évaluation de la confiance du patient était la Anderson and Dedrick’s Trust in Physician Scale, conçue en 1990. Il a été amélioré par Hall et al. en 2002 pour devenir la Wake Forest Physician Trust Scale (WFPTS)3. La WFPTS utilise 10 items avec une échelle de Likert. Elle évalue quatre dimensions : l’honnêteté, la compétence, la confidentialité et la confiance globale. La WFPTS fait partie des échelles les plus utilisées et citées dans les études internationales. Il n’en existe à ce jour aucune traduction française.
Objectif
Traduire en langue française et valider la WFPTS.
Méthode
La traduction de la WFPTS s’est appuyée sur le « Rapport pour la traduction et l’adaptation culturelle de l’ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) »4. Des traducteurs ont été choisis pour leur connaissance des cultures américaine et française. Chacun a proposé une traduction indépendante.

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N°118

Page 14 - 15

Auteurs : T.Cathalan , C.Landry

Opinions et attentes des internes vis-à-vis du DES de médecine générale

Contexte
Depuis 2004, le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale a pour objectif l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale1. La maquette actuelle est composée de 6 semestres, dont un seul obligatoire en ambulatoire, ainsi que de 200 heures d’enseignement. Le rapport Couraud-Pruvot a proposé une réforme du 3e cycle des études médicales2, avec l’augmentation du nombre de stages ambulatoires et l’ajout éventuel d’une quatrième année de DES de médecine générale. Si la réforme du cursus semble nécessaire, peu d’études existent sur les modifications souhaitées par les internes de médecine générale (IMG).
Objectifs
Mettre en évidence l’opinion des IMG sur le DES actuel, puis explorer leurs attentes sur le contenu d’un DES « idéal ».
Méthode
Étude observationnelle, transversale et multicentrique, avec recueil effectué de juin à juillet 2014 auprès de tous les IMG en DES de médecine générale de France (n = 14 483). Le questionnaire électronique était anonyme et comportait 26 questions organisées en 3 parties : caractéristiques générales des internes, opinions sur le DES actuel, puis sur un DES « idéal ».

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N°118

Page 12 - 13

Auteurs : K.Mazalovic , E.Gasiorek , C.Zabawa , F.Morlon

Étude de la concordance entre le score EPICES et l’évaluation spontanée de la précarité par les médecins généralistes

Contexte
Lutter contre les inégalités sociales de santé (ISS) passe par l’identification des patients socialement vulnérables1. Le médecin généraliste, par sa relation singulière avec le patient et sa position en première ligne, identifie les patients précaires2. Ce repérage repose essentiellement sur l’intuition du médecin et sur sa capacité à faire du lien entre des éléments objectifs et subjectifs3. Il est influencé par les représentations de la précarité des médecins. Le score EPICES4 (Évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examen de santé) permet de détecter et de quantifier la précarité en tenant compte de son caractère multifactoriel.
Objectifs
Évaluer la concordance entre le repérage de la précarité par le score EPICES et l’intuition du médecin généraliste. Déterminer les variables associées à une concordance ou à une discordance dans le repérage de la précarité.
Méthode
Étude transversale, observationnelle, de concordance, multicentrique. L’enquête a été réalisée auprès de 32 médecins généralistes maîtres de stage des universités (MSU) en Bourgogne.

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N°118

Page 10 - 11

Auteurs : C.Laporte , O.Blanc , B.Pereira , a.et

CANABIC – CANnabis et Adolescents : une intervention brève pour réduire leur consommation

Contexte
Un essai clinique a déjà montré l’efficacité d’une intervention brève menée en milieu scolaire auprès d’adolescents consommateurs de cannabis sur la réduction de leur consommation à trois mois1. Cependant, aucune étude n’a prouvé l’efficacité de ce type d’intervention en médecine générale. En revanche, l’intervention brève en médecine générale s’est montrée efficace sur la consommation d’alcool chez les hommes2.
Objectif
Mesurer l’efficacité d’une intervention brève réalisée par le médecin généraliste (MG) sur la consommation de cannabis des adolescents de 15 à 25 ans.
Méthode
Essai clinique contrôlé randomisé en grappes et stratifié sur trois régions françaises. Chaque MG investigateur devait inclure 5 adolescents âgés de 15 à 25 ans consommateurs de cannabis à raison d’au moins 1 joint par mois depuis au moins un an, quel que soit le motif de consultation. Les patients aux antécédents psychiatriques, déficients intellectuels, non francophones, sourds ou ayant déjà été pris en charge pour un sevrage du cannabis ont été exclus.

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N°118

Page 8 - 9

Auteurs : R.Stadje , J.Haasenritter , E.Baum , N.Donner-Banzhoff

La fatigue comme motif de consultation en médecine générale : une revue systématique de la littérature

Contexte
La fatigue est une plainte fréquente en médecine générale. Il s’agit d’un symptôme peu spécifique. La prévalence en population générale varie selon les études. Elle représenterait 5 à 7 % des consultations de médecine générale1. La diversité des causes de fatigue – bénignes ou graves – est source d’incertitude pour le praticien. Le diagnostic est certain dans moins de la moitié des cas1. En pratique, comment trouver le juste équilibre en médecine générale entre une médicalisation excessive et une réassurance inappropriée ?
Objectifs
Évaluer la prévalence et décrire l’étiologie de la fatigue en consultation de médecine générale.
Méthode
Revue systématique avec méta-analyse. Les recherches ont été menées en octobre 2010 dans les bases de données Medline et Embase. Les communications lors des congrès de l’European General Practice Research Network (EGPRN) et du North American Primary Care Research Group (NAPCRG) ont également été analysées. Les équations de recherche comportaient les termes « fatigue », « soins primaires » et leurs synonymes. Les études ont été sélectionnées indépendamment par deux chercheurs. Les désaccords ont fait l’objet d’un consensus.

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N°118

Page 6 - 7

Auteurs : A.Franceschi , J.Guilmot , D.Alison , a.et

Analyse coût-efficacité du dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique en soins primaires

Contexte
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a une prévalence de 10 à 20 % chez les personnes âgées de plus de 55 ans. Elle est corrélée à un taux de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.1 L’AOMI est sous-diagnostiquée car elle peut rester longtemps asymptomatique. Elle se traduit par la chute de l’indice de pression systolique (IPS), qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées avec une sonde doppler2. Le dépistage de l’AOMI est recommandé par la Haute autorité de santé (HAS) chez les patients à haut risque cardiovasculaire (RCV), par la mesure de l’IPS. Une valeur < 0,90 implique la réalisation d’un écho-doppler artériel des axes vasculaires et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV)2. La prescription d’une trithérapie avec une statine, un antiagrégant plaquettaire et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) est recommandée. L’efficience d’un dépistage systématique en soins primaires n’a jamais été évaluée.
Objectifs
Évaluer l’efficience de la stratégie de dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en médecine générale. Évaluer la faisabilité de cette stratégie de dépistage en médecine générale.

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N°118

Page 4 - 5

Auteurs : M.Jamoulle

Enseigner l’éthique de la prévention et cerner les champs d’activité de la médecine de famille

Contexte
Le terme « prévention » est issu de la santé publique. La description de la prévention est initialement intégrée dans l’histoire naturelle des maladies. Dans ce modèle, il est parfois difficile de distinguer les différents stades de la prévention. Le terme de « prévention tertiaire » est peu employé mais parfois utilisé pour parler de la prévention des complications ou de la réhabilitation. Des éléments de la prise en charge restent inexplorés dans ce modèle. Le concept de « prévention quaternaire » (P4) est né en 19861 d’une réflexion sur le système de soins actuel, l’évolution de la médecine et son rôle dans la société. Il paraissait nécessaire de penser et de présenter différemment la prévention clinique.
Objectif
Présenter les concepts de la prévention et plus particulièrement de la prévention quaternaire.
Méthode
L’auteur proposait de penser la prévention à travers le modèle d’un tableau à double entrée, la prévention était présentée comme le résultat des relations entre patient et médecin (figure).

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N°118

Page 3 - 3

Auteurs : A.Moreau

Recherche en soins primaires et approche globale biopsychosociale

La thématique principale de recherche en soins primaires lors du congrès de l’European General Practice Research Network (EGPRN) à Héraklion abordait l’impact de la crise socio-économique actuelle sur la santé et les soins en Europe, et tout particulièrement en Grèce.

La prévalence des troubles mentaux comme les syndromes anxieux ou dépressifs réactionnels, les troubles somatoformes ou les addictions a augmenté en Espagne. Les médecins généralistes sont en première ligne pour repérer et accompagner les personnes en situation de précarité souffrant le plus de la crise actuelle. En France, le repérage « intuitif » semblait assez bien corrélé avec le score EPICES dans une population de maîtres de stages des universités (MSU) de Bourgogne. Il reposait sur des informations comme le statut par rapport à l’emploi, la couverture maladie, le statut matrimonial, le niveau d’études ou la catégorie socioprofessionnelle. Ces MSU semblaient moins s’intéresser à des indicateurs comme les capacités de compréhension du langage écrit, le nombre d’enfants à charge, le fait de vivre seul, le pays de naissance, le fait de bénéficier de minima sociaux, les conditions de logement, et la situation financière perçue. L’approche globale biopsychosociale nécessite la prise en compte de tous ces marqueurs d’inégalités sociales de santé (ISS).

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N°118

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

L’aspirine en prévention primaire : toujours pas la panacée…

La balance bénéfices-risques d’une prise régulière d’aspirine reste incertaine en prévention primaire. Un essai contrôlé randomisé mené chez 27 939 femmes en bonne santé âgées de 45 ans ou plus (Women Health Study) a évalué l’impact de la prise de 100 mg d’aspirine tous les deux jours. Les risques de saignements gastrointestinaux à 15 ans dépassaient largement les bénéfices pour la plupart des femmes, et augmentaient avec l’âge. Les bénéfices en termes de cancer colorectal et de maladies cardiovasculaires étaient modestes, mais augmentaient également avec l’âge. Ainsi, la balance bénéfices-risques s’inversait à partir de l’âge de 65 ans. Les auteurs estimaient que 29 (IC95 = 12-102) femmes en bonne santé de plus 65 ans devraient être traitées par aspirine tous les deux jours pendant 15 ans pour éviter un événement. La fragilité des résultats lors des analyses en sous-groupes – y compris dans des essais randomisés de grande ampleur – invite à la prudence. D’autant plus qu’aucun critère de jugement ne portait sur la mortalité spécifique ou globale. Comment une femme de 65 ans pourrait-elle décider de prendre de l’aspirine régulièrement pendant 15 ans pour éviter une maladie grave sans savoir si cela prolongera sa vie en bonne santé ?

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N°118

Page 91 - 93

Auteurs : C.Laporte , M.LEROY DE CHEFDEBIEN , B.Cambon , B.Pereira , O.Blanc , C.Dubray , P.Vorilhon

CHU et DMG : des intérêts convergents pour développer la recherche en médecine générale L’expérience de Clermont-Ferrand

Le paysage de la recherche en France


La recherche sur les procédures de soins et le médicament a longtemps été conduite exclusivement à l’hôpital, alors que les patients sont majoritairement ambulatoires1,2. Nos voisins francophones et anglosaxons ont une longue tradition de l’organisation de la recherche en soins primaires3,4 : enseignants titulaires, laboratoires de recherche, fonds propres. Leur production scientifique et leurs banques de données en soins primaires en sont le reflet. La recherche en médecine générale (MG) en France a été longtemps menée par quelques sociétés savantes, sans identité universitaire. En 2003, le taux de thèses d’internes en MG dans la thématique MG était de 5 %5. Depuis la reconnaissance de la MG comme spécialité médicale en 20046, la filière universitaire de MG (FUMG) a été mise en place. En 2006, le rapport de Pouvourville3 réaffirmait l’importance du développement de la FUMG en termes de structuration de la discipline, de quantité et de qualité des données pour la profession.

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N°118

Page 84 - 90

Auteurs : P.Renaut , L.Fiquet , E.Allory , A.Chapron , S.Hugé , F.Annezo

Le speed dating pédagogique : une innovation pour enseigner la collaboration interprofessionnelle

Contexte. Les formations interprofessionnelles en santé visent à développer des pratiques collaboratives entre professionnels. Un séminaire de 6 jours, regroupant 100 étudiants issus de 8 filières de formation en santé existe à Rennes depuis 2009. Le développement de ce type de formation nécessite des méthodes pédagogiques adaptées.
Objectif. Élaborer une activité pédagogique permettant une contextualisation de rencontre interprofessionnelle en respectant le paradigme de l’apprentissage.
Méthode. L’activité pédagogique a été élaborée par un consensus du groupe de travail composé des formateurs des instituts. La satisfaction des étudiants a été évaluée par un autoquestionnaire. Une étude qualitative sur la perception des étudiants concernant l’ensemble de la formation a été menée.
Résultats. Un speed dating pédagogique a été imaginé pour favoriser la rencontre interprofessionnelle. Les compétences à développer, les objectifs, les outils pour les apprenants et les formateurs ainsi que le conducteur pédagogique de la séquence ont été élaborés puis mis en oeuvre. L’évaluation de la satisfaction des apprenants était majeure. Le discours des étudiants montrait l’importance de cette séquence pédagogique au sein de ce séminaire interprofessionnel.
Conclusion. Fondée sur les principes d’un speed dating amoureux, cette déclinaison répond à des critères pédagogiques rigoureux. Ce speed dating se révèle ludique et approprié pour une démarche de construction de compétences interprofessionnelles.

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N°118

Page 78 - 82

Auteurs : I.Aubin , A.Bottet , M.Catrice , P.Jeanmougin , H.Picard , N.Gauffier , A.Mercier

De la recherche à la pratique en médecine générale : le dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer en termes de prévalence en France. Un dépistage organisé a été mis en place en 2008. La recherche de sang occulte dans les selles était effectuée par un test colorimétrique au gaïac (Hemoccult® ) pour la population sans risque accru de CCR. Le taux de participation en France est inférieur aux objectifs fixés par les recommandations européennes. Différents travaux de recherche ont identifié les freins à sa réalisation, à l’aide d’entretiens collectifs pour les médecins et d’entretiens individuels pour les patients. Le contenu de la consultation de délivrance du test Hemoccult ®e t les modalités de communication au cours de cette consultation ont également été analysés. Les données recueillies à l’issue de ces différents travaux ont permis de formuler différentes propositions d’amélioration des pratiques. L’évaluation de ces propositions a débuté, mais nécessite d’être poursuivie afin d’en mesurer l’efficacité et l’ampleur.

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N°118

Page 76 - 77

Auteurs : M.Girard , A.Hurtaud

Les courbes de corpulence colorées sont mieux comprises par les parents

Contexte
En France, la prévalence de l’obésité infantile ne cesse de croître. La connaissance du statut pondéral d’un enfant nécessite l’interprétation de son indice de masse corporelle (IMC) selon son âge et son sexe. À cet effet, des courbes de corpulence (CC) figurent dans les carnets de santé et sont accessibles aux professionnels de santé comme aux parents. Leur utilisation est recommandée en pratique et elles sont parfois présentées comme un outil pédagogique. En effet, l’instauration de stratégies de prise en charge du surpoids infantile requiert une prise de conscience parentale. Néanmoins, ces CC ne sont pas comprises par tous les parents.

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N°118

Page 74 - 75

Auteurs : J.Michel , R.Sourzac

L’écologie des soins médicaux étudiée sur une population parisienne en 2013

Contexte
En 1961, Kerr White publie un article sur l’écologie des soins médicaux et démontre que la majorité des soins apportés aux populations le sont en soins primaires.1 Son étude, réalisée à partir de travaux américains, décrit le phénomène suivant : sur 1 000 individus suivis pendant un mois, 750 présentent un problème de santé. Parmi eux, 250 consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 adressés en soins secondaires et seulement un individu est pris en charge au sein d’un centre hospitalier universitaire (CHU). Depuis, les mêmes études ont été menées en Amérique du Nord, en Asie, en Amérique du Sud, puis enEurope (Suède et Norvège)2. Celles-ci montrent que la « loi de White » reste valable. À ce jour, aucune étude semblable n’a été menée en France.

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N°118

Page 68 - 73

Auteurs : J.Derriennic , J.Le Reste , P.Nabbe , D.Lazic , A.Stampar , R.Assenova , C.Lygidakis , A.Sowinska , J.Vince , C.Doerr , S.Czachowsky , P.Van , C.Liétard

« Biopsychosocial » ou « psychosocial » : quel terme choisir dans la définition de la multimorbidité en médecine générale ?

Contexte. La multimorbidité a été définie par l’Organisation mondiale de la santé comme la co-occurrence d’au moins deux conditions médicales chez un même individu. Le terme « condition médicale » restait imprécis. Courant 2012, une revue systématique de la littérature a été menée par des chercheurs de huit pays européens, sous l’égide de l’European General Practice Research Network. Une définition exhaustive de la multimorbidité, regroupant douze thèmes, a été proposée. Parmi ces thèmes, on retrouvait les facteurs biopsychosociaux. Il persistait une interrogation sur la dénomination de ce dernier thème. L’objectif de cette étude était de choisir consensuellement la dénomination la plus appropriée : « facteurs biopsychosociaux » ou « facteurs psychosociaux ».
Méthode. La technique du groupe nominal a été utilisée pour établir le consensus. Elle comprend quatre étapes : proposition individuelle à tour de rôle de ses arguments pour et contre chaque dénomination ; établissement de la liste collective avec les arguments de chacun des participants ; explication et discussion autour de chaque argument ; vote individuel pour chacun des arguments et comptage des votes.
Résultats. Sept chercheurs européens ont participé au groupe pendant 1 h 33 min 23 s. Treize arguments contre la suppression du préfixe « bio » au terme biopsychosocial ont émergé. Trois arguments pour la suppression du préfixe ont été proposés. Les arguments « contre » ont totalisé 200 points, les arguments « pour » 20 points. Le consensus a été en faveur de la conservation du préfixe « bio » au terme « biopsychosocial ».
Conclusion. La dénomination « facteurs biopsychosociaux » a fait consensus. Ce terme était important à conserver car il fait référence au modèle biopsychosocial. La capacité à utiliser le modèle biopsychosocial pour une approche holistique du patient est une des compétences de médecine générale. Les autres compétences sont explicitées dans la définition de la médecine générale.

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N°118

Page 61 - 67

Auteurs : M.Carron , D.Van , J.Fuzibet , M.Albertini , P.Hofliger , L.Letrilliart , D.Darmon

ECOGEN RESPI : étude des résultats de consultation associés à un motif respiratoire en médecine générale

Contexte. Les pathologies respiratoires touchent 12 % de la population générale française. Il n’existe aucune étude française sur les motifs de consultation d’ordre respiratoire et les résultats de consultation associés.
Objectif. Décrire la distribution des résultats de consultation en médecine générale associés avec un motif de consultation d’ordre respiratoire.
Méthode. Étude ancillaire du projet ECOGEN : étude observationnelle transversale multicentrique réalisée en France métropolitaine. Entre décembre 2011 à avril 2012, 54 internes ont été investigateurs auprès de leurs maîtres de stage respectifs (128 centres). Les données concernant le contenu des consultations ont été recueillies au cours de chaque consultation sur un questionnaire papier. Elles étaient ensuite saisies dans une base de données sécurisée en ligne, à l’aide de la deuxième version de la Classification internationale en soins primaires (CISP-2). Cette étude a été menée sur toutes les consultations dont au moins un motif se rapportait à l’ensemble des items du chapitre « Respiratoire » de la CISP-2, ou de l’item « Douleur thoracique ».
Résultats. Parmi les 20 878 consultations du projet ECOGEN, 4 003 ont été analysées, soit 4 188 résultats de consultation associés à 6 302 motifs respiratoires. Les principaux motifs respiratoires étaient : toux, congestion nasale/éternuements, symptôme et plainte de la gorge, souffle/court/dyspnée. Les patients consultaient essentiellement pour des motifs répertoriés comme « symptômes et plaintes ». Les infections des voies aériennes supérieures et la bronchite aiguë/bronchiolite étaient les premiers résultats de consultation associés à un motif respiratoire. Les médecins généralistes ne confirmaient pas l’autodiagnostic d’IVAS dans 36,2 % des cas.
Conclusion. L’utilisation des probabilités diagnostiques pourrait permettre aux médecins généralistes d’améliorer leur pratique quotidienne.

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N°118

Page 52 - 60

Auteurs : G.Gauthier , E.Bernard , J.Darrieux

Fin de vie à domicile et préférence pour un lieu de décès : revue de la littérature

Contexte. Dans les pays occidentaux les décès ont majoritairement lieu à l’hôpital. Les soins palliatifs se sont développés et visent notamment à favoriser la prise en charge à domicile des patients en fin de vie. Les préférences des patients vis-à-vis du lieu de décès sont le plus souvent étudiées auprès de patients cancéreux à l’hôpital.
Objectif. Étudier le lieu de décès souhaité chez les patients en fin de vie pris en charge à domicile afin d’améliorer leur accompagnement par les médecins généralistes.
Méthode. Revue systématique de la littérature internationale conduite sur les bases bibliographiques Medline, PsycINFO et Embase.
Résultats. Au total, 427 références uniques ont été identifiées et 13 articles ont été sélectionnés : 7 études prospectives et 6 rétrospectives. De 57 à 1 003 patients ont été inclus selon les études. De 38 à 94 % des patients en fin de vie ont exprimé une préférence pour le domicile (ou un lieu assimilable) comme lieu de décès contre 5 à 61 % avec une préférence pour l’hôpital (ou un lieu assimilable).
Discussion. Les préférences des patients vis-à-vis du lieu de décès variaient de façon importante d’une étude à l’autre. Outre les systèmes de soins et contextes socio-économiques sensiblement différents selon les pays, la formulation de la question posée aux patients, le contexte évoqué (« circonstances idéales ») et les possibilités de réponses étaient des facteurs pouvant expliquer cette variabilité des réponses. Le temps, et notamment l’approche du décès, était un autre facteur influençant les préférences des patients, ce qui justifie en pratique clinique de les interroger régulièrement pour connaître leurs préférences concernant le lieu de prise en charge et de décès.

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N°118

Page 51 - 51

Auteurs : Y.Ruelle

Dépister ou ne pas dépister : une décision partagée

Dès les années 1960, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a émis des recommandations sur les critères nécessaires d’un test pour le dépistage systématique : prévalence et gravité de la maladie, accessibilité du traitement, efficacité et acceptabilité du test, rapport coût/efficacité favorable, réduction de la mortalité1. Aujourd’hui, les sociétés modernes ambitionnent une médecine infaillible qui dépisterait et guérirait tout avec un risque zéro. De nombreuses stratégies de dépistage ont été implantées dans divers domaines : cancers, facteurs de risque cardiovasculaire, troubles cognitifs ou mentaux, situations à risque, etc. Ces stratégies sont parfois implémentées sans étudier leur conformité aux critères de l’OMS.

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N°117

Page 47 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Diffusion des résultats des études scientifiques : info ou intox ?


Les comportements en santé sont potentiellement influencés par les conclusions des travaux scientifiques. Les communiqués de presse universitaires sont utilisés pour informer sur les principales découvertes scientifiques. Les journalistes devant fournir toujours plus d’informations en moins de temps, ces communiqués sont devenus un média de premier ordre entre les travaux scientifiques et le grand public. L’objectif de cette étude rétrospective observationnelle était d’identifier l’origine des déformations, exagérations ou modifications des conclusions des travaux de recherche en santé. Les communiqués de presse (n = 462) en science biomédicale et en santé émis par 20 grandes universités du Royaume-Uni en 2011, ainsi que les articles scientifiques et les reportages s’y rapportant (n = 668), ont été étudiés. Les cas où les conseils, les liens de causalité ou les conclusions étaient déformés ou différents de ceux donnés dans les articles ont été répertoriés. Parmi les communiqués de presse, étaient surestimés : 40 % des conseils, 33 % des liens de causalité. En outre, 36 % des conclusions concernant l’homme étaient tirés de travaux de recherche animale. Quand les communiqués de presse universitaires contenaient de telles exagérations, les reportages sur ces travaux comportaient 58 % de conseils exagérés, 81 % de lien causal exagéré, et 86 % de conclusions pour l’homme tirés de travaux de recherche animale.

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N°117

Page 44 - 47

Auteurs : Y.Carrillo

Une controverse scientifique : la prescription de statines dans les maladies cardiovasculaires

La locution « sciences médicales » fait référence, d’une part, aux sciences de la vie, sciences fondamentales, telles la biologie, la physiologie, la génétique et autres, qui proposent une représentation de la nature ; d’autre part, on dit avoir recours aux données de la science lorsqu’on utilise les résultats d’observation et d’expérimentation en épidémiologie ou d’essais cliniques. Une controverse scientifiquea peut survenir au sein de l’un de ces deux domaines des « sciences médicales ». L’objet de l’épidémiologie clinique est d’avoir connaissance de la fréquence des maladies, de suggérer la responsabilité d’un facteur comme facteur de risque d’une affection, d’évaluer la validité d’une procédure diagnostique. Quant aux essais, par l’utilisation de méthodes statistiques, ils proposent un jugement de l’efficacité et de l’innocuité d’une thérapeutique, médicamenteuse ou non, dans une indication.

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N°117

Page 40 - 43

Auteurs : D.Darmon , C.Moubarak , O.Toullalan , P.Boulet

Le frottis cervico-utérin

Introduction
Le cancer du col de l’utérus représente 0,8 % de l’ensemble des cancers incidents et se situe par sa fréquence au douzième rang des cancers féminins (soit 1,8 % des cancers chez la femme). Son incidence et sa mortalité diminuent régulièrement depuis 1970 en France et dans de nombreux pays industrialisés. En 2011, le nombre de nouveaux cas était de 2 800, le pic se situant autour de 40 ans, et le nombre de décès était de 1 000. Cependant, en l’absence de dépistage organisé, moins de 8 % des Françaises seraient dépistées aux âges et au rythme des recommandations. 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans sont concernées par ce dépistage. La revue narrative de Ruelle et al. a mis en évidence l’absence de preuve concernant un âge ou un rythme optimal pour le dépistage du cancer du col de l’utérus1. Il n’existe aucune donnée probante pour recommander ce dépistage avant l’âge de 20 ans et seulement quelques données de faible niveau après l’âge de 65 ans. Aussi les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) en 2010, cohérentes avec les recommandations européennes et internationales, préconisent-elles un dépistage par frottis cervico-utérins (FCU) chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les 3 ans après deux FCU normaux à un an d’intervalle1,2.

 

Visualisez le geste technique en vidéo sur le site de la revue exercer : www.exercer.fr/numero/117/page/40/
(Pour y accéder, vous devez être abonné et connecté)

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N°117

Page 33 - 39

Auteurs : J.Cadwallader , H.Vaillant , P.Boulet , F.Paumier , A.Bottet , N.Dumoitier

Motivations des médecins généralistes à devenir maître de stage des universités

Introduction
Le nombre d’internes en médecine générale (IMG) est en constante augmentation depuis la création du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale en 2004 avec 14 376 internes de médecine générale (IMG) inscrits au 1er janvier 2014 en troisième cycle (TCEM)1. Le nombre de maîtres de stage des universités (MSU) croît aussi régulièrement avec 7 666 MSU agréés dont 6 176 pour les IMG, mais les départs en retraite deviennent de plus en plus nombreux. Malgré l’obligation de mettre en place le stage de deuxième cycle en médecine générale, toutes les facultés n’en ont pas encore les moyens. Le stage de médecine générale en troisième cycle de niveau 1 est un véritable enjeu sur le plan pédagogique car il s’agit encore du premier stage en médecine générale pour des étudiants ayant reçu une formation médicale initiale exclusivement hospitalière. Pour les futurs médecins généralistes (MG), l’acquisition des compétences professionnelles en situation authentique, indispensable, est une méthode pédagogique efficace et évaluable2.

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N°117

Page 26 - 32

Auteurs : R.Boussageon , I.Aubin , D.Pouchain

Cholestérol et prévention primaire : une révolution fondée sur les faits

Contexte. Les recommandations françaises pour la prise en charge du patient dyslipidémique de 2005 sont obsolètes. Les recommandations américaines de 2013 ont proposé un changement radical de paradigme, en préconisant les statines à doses fixes, selon le niveau de risque initial, et sans valeur cible de LDL-c. Les données disponibles sur lesquelles fonder une décision de prise en charge en prévention primaire ont été examinées.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Les statines sont les seuls hypocholestérolémiants ayant fait la preuve de leur efficacité sur la réduction du risque d’événement cardiovasculaire clinique. Les données disponibles ne concernaient que des traitements à doses fixes. Cette réduction était de l’ordre de 25 %, et ne dépendait ni du niveau de risque initial ni de la réduction du LDL-c observée. Aucun seuil de risque justifiant la prescription ne pouvait être déterminé à partir des données cliniques.
Conclusion. La décision d’un traitement par statines en prévention primaire devrait se fonder sur le niveau de risque cardiovasculaire initial, prendre en compte des aspects médico-économiques et s’intégrer dans une approche globale centrée sur le patient.

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N°117

Page 24 - 25

Auteurs : O.Ladon , M.Nycz

Étude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale

Contexte
La douleur neuropathique est retrouvée chez 15 à 20 % des patients diabétiques1. Les recommandations actuelles confient au médecin généraliste un rôle central dans sa prise en charge précoce2. La douleur neuropathique semble pourtant difficile à identifier et complexe à traiter.
Objectif
Décrire la prise en charge de la douleur neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 par les médecins généralistes du Nord-Pas de Calais. Comparer les prescriptions faites par les MG aux recommandations et dégager des hypothèses sur les déterminants influençant leurs choix de prescription.
Population étudiée
Médecins généralistes libéraux installés exerçant dans la région Nord-Pas-de-Calais et sélectionnés par tirage au sort dans l’annuaire téléphonique. Leur répartition géographique correspondait au recensement de l’agence régionale de santé de 2007.

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N°117

Page 22 - 23

Auteurs : M.Bousquet , O.Kandel

Concepts en médecine générale : ébauche d’un corpus théorique de la discipline

Contexte
En France, la médecine générale (MG) a longtemps été définie comme ce qui n’était pas investi par les autres disciplines. Depuis les années 1980, l’enseignement puis la recherche en MG se sont développés : création d’un 3e cycle, d’une filière universitaire puis du diplôme d’études spécialisées (DES). La MG est devenue une discipline, ce qui requiert 4 conditions1 : une définition du domaine d’investigation (il repose sur la définition de la WONCA Europe)2 ; une production et transmission du savoir, par la mise en place d’une filière universitaire ; une démarche collective, par des sociétés savantes ;un savoir s’énonçant par des concepts. Si le corpus scientifique existe bien, la dispersion des concepts est un obstacle à leur utilisation pour l’exercice, l’enseignement et la recherche.

Objectifs
Répertorier les concepts théoriques de la MG et rédiger un outil pédagogique mettant en lien ces concepts avec la pratique concrète.

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N°117

Page 13 - 21

Auteurs : D.Deleplanque , F.Hennion-Gasrel , A.Diblanc-Stamm , M.Rochoy , N.Messaadi

Consultations sans prescription médicamenteuse : ressentis des médecins et des patients

Contexte. L’ordonnance à la fin d’une consultation est quasi systématique en France. Ce travail explore les ressentis des médecins et des patients à la suite d’une consultation sans prescription médicamenteuse (CSPM) en soins primaires.
Méthode. Étude qualitative, fondée sur des entretiens semi-directifs individuels et des focus groups dans le Nord-Pas-de-Calais. Ont été conduits deux focus groups et 10 entretiens individuels (concernant 17 médecins généralistes), et 4 focus groups (concernant 25 patients). L’analyse thématique a été faite avec le logiciel NVivo 9 ®. L’analyse des résultats a été conduite avec une approche par théorisation ancrée.
Résultats. Certaines CSPM ont été citées par les médecins et les patients, mais elles restaient peu fréquentes dans la pratique quotidienne. Les ressentis d’une CSPM étaient mitigés : inefficace ou valorisante pour les médecins ; rassurante ou gênante pour les patients. Les patients attendaient une écoute, une réassurance, un diagnostic et une solution à leur problème. Ils étaient ambivalents quant au besoin d’un traitement. Les médecins percevaient bien ces attentes, mais manquaient de temps pour les satisfaire. La relation médecin-malade était importante pour tous. Pour sortir de l’équation « consultation égale prescription médicamenteuse », patients et médecins ont proposé l’éducation, la prévention, des campagnes de santé publique et le déremboursement des médicaments.
Conclusion. Les CSPM sont possibles, si les explications s’intègrent dans une bonne relation médecinmalade. Les attentes prioritaires des patients et des médecins sont les mêmes, mais les difficultés persistent pour les satisfaire. Le manque de temps a été le principal obstacle identifié.

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N°117

Page 4 - 12

Auteurs : C.Berkhout , N.Rizzioli , N.Messaadi , M.Cunin , O.Cottencin

Consommation nocive d’alcool et usage de tranquillisants

Contexte. La consommation à risque ou nocive d’alcool peut provoquer anxiété et troubles du sommeil. Le repérage précoce et intervention brève (RPIB) d’alcool est une stratégie de dépistage de la consommation à risque ou nocive d’alcool chez des buveurs non dépendants pour mettre en place une intervention préventive et thérapeutique. Cette étude est ancillaire d’un projet de formation mettant en oeuvre le RPIB en médecine générale avec des internes en stage chez le praticien.
Objectif. Évaluer la faisabilité du RPIB en maîtrise de stage de médecine générale et le taux de consommation à risque ou nocive d’alcool chez les patients consultant en médecine générale. Confirmer les facteurs de risque sociaux. Vérifier s’il existe une association entre consommation excessive d’alcool et usage de tranquillisants.
Méthode. Étude transversale multicentrique, dans une population consultant en médecine générale dans le Nord. Le recueil des données quantitatives était fondé sur le questionnaire FACE, comportant cinq questions, habituellement utilisé dans le RPIB. La prescription de tranquillisants était relevée dans le dossier médical. Une analyse multivariée a été conduite. Le recueil des données de faisabilité était effectué mensuellement en groupe d’échanges de pratiques.
Résultats. La réalisation du RPIB dérangeait l’organisation du déroulement des consultations des maîtres de stage. 392 patients ont été inclus entre novembre 2011 et mai 2012. Parmi eux, 22,00 % (IC95 = 18,41-26,90) ont été dépistés positifs pour une consommation d’alcool à risque ou nocive (score FACE compris entre 4 et 8). Sex-ratio = 1,44. Le taux chez les hommes était de 25,24 % (OR = 1,87 ; IC95 = 1,05-3,34). L’usage de benzodiazépines était associé à la consommation d’alcool chez les patients ayant un score supérieur à 4 (OR = 2,07 ; IC95 = 1,12-3,82). L’habitat et la catégorie socioprofessionnelle n’étaient pas de bons indicateurs de consommation d’alcool à risque ou nocive.
Conclusion. La réalisation du RPIB s’appuyant sur le questionnaire FACE est difficile à mettre en oeuvre en médecine générale. Il est néanmoins pertinent d’explorer systématiquement la consommation d’alcool chez les hommes et les personnes prenant des tranquillisants.

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N°117

Page 3 - 3

Auteurs : J.Lebeau

Liberté(s)

Bien sûr, en ces tristes heures, parler de liberté dans l’éditorial d’une simple revue scientifique paraît à la fois bien dérisoire et bien prétentieux. D’autant que la liberté dont il est ici question ne semble pas avoir grand-chose en commun avec les principes fondateurs de la République. Et pourtant…
Exercer, bien avant que le bras armé de la bêtise universelle ne vienne endeuiller cette nouvelle année, avait pris la décision, par deux changements majeurs, d’affirmer sa singularité et de réaffirmer sa liberté.

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N°116

Page 302 - 304

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Prévenir le diabète gestationnel


Des chercheurs américains ont voulu évaluer l’association entre plusieurs facteurs de bonne santé avant une grossesse (absence de surpoids, alimentation saine, activité physique régulière, absence de consommation de tabac) et la survenue d’un diabète gestationnel. Entre 1989 et 2001, 20 136 naissances uniques ont été évaluées chez 14 437 femmes. Les diabètes gestationnels étaient diagnostiqués par les médecins généralistes, et confirmés par les données médicales enregistrées dans les dossiers. Les patientes qui avaient déjà souffert de diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse n’ont pas été incluses. 823 diabètes gestationnels sont survenus. Chaque facteur de bonne santé était indépendamment et significativement associé à la non-survenue d’un diabète gestationnel. La combinaison de trois d’entre eux (absence de consommation de tabac, pratique physique d’au moins 150 minutes par semaine, alimentation saine) était associée à une diminution du risque de survenue d’un diabète gestationnel de 41 % par  apport à l’ensemble des grossesses (RR = 0,59 ; IC95 = 0,48-0,71). En y agrégeant le quatrième facteur de bonne santé étudié (absence de surpoids), ce risque était diminué de 52 % (RR = 0,48 ; IC95 = 0,38-0,61). Comparées à des femmes n’ayant aucun facteur de bonne santé, celles réunissant ces quatre facteurs avaient un risque diminué de 83 % (RR = 0,17 ; IC95 = 0,12-0,25).

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N°116

Page 293 - 301

Auteurs : W.Perez , D.Menis , J.Vallée

Regards croisés sur le stage de deuxième cycle de trois mois en médecine générale

Contexte. En France, un stage de médecine générale (MG) de trois mois est obligatoire depuis 2009 en second cycle des études médicales.
Objectif. Analyse de la vision et du vécu du stage, organisé à Saint-Étienne depuis 2010, par les étudiants et les maîtres de stage universitaires (MSU).
Méthode. Étude qualitative d’entretiens semi-dirigés auprès de douze MSU et douze étudiants entre mars et juillet 2013, analysés par thèmes.
Résultats. Les étudiants souhaitaient découvrir la MG et confirmer leur choix professionnel tandis que les MSU avaient pour motivation de leur permettre un choix professionnel éclairé. La maîtrise de stage a été source de plaisir pour les MSU et les a incités à se former. Selon les étudiants, le stage, centré sur l’examen clinique et la relation patient-médecin, leur a permis de situer le médecin généraliste dans le parcours de soins du patient. Les étudiants ont souligné la qualité de l’encadrement par les MSU. Ils ont jugé leur mise en autonomie dépendante de l’investissement des MSU, facteur déterminant de la qualité de formation selon eux. L’investissement pédagogique des MSU semblait variable, lié à la vision de leur fonction d’enseignant ainsi qu’au degré de motivation des étudiants. Des difficultés d’évaluation des compétences initiales des étudiants semblent être un frein à la progression de ces derniers.
Conclusion. L’évaluation initiale des compétences de l’étudiant et une meilleure appropriation par les MSU de leur fonction pédagogique pourraient améliorer la progression des étudiants au cours du stage. Les difficultés de recrutement des MSU pourraient être amenuisées par une sensibilisation des internes de MG à cette fonction pédagogique.

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N°116

Page 285 - 291

Auteurs : B.Pourbaix , P.Martin-Gourmez , A.Tilly-Dufour , M.Cunin , C.Berkhout

Âge de la diversification alimentaire du nourrisson permettant de limiter le risque d’atopie

Background. Allergy has been an increasing burden for industrialized countries in the past thirty years. Feeding diversification in infants plays a major part in developing the immune system. Guidelines to prevent allergy in this field are not agreeing. The main goal of this study was to determine the impact of the age of feeding diversification on the occurrence of allergic conditions. The secondary objective was to determine the influence of the introduction of highly allergenic foods on the appearance of allergy.
Method. Systematic literature review about the influence of feeding diversification in infants on the occurrence of allergic conditions. The study was carried out according to the Cochrane Handbook and the PRISMA statement. Medline, the Cochrane Library, the French public health database (BDSP) and other databases were systematically searched, together with the grey literature and the lists of references of the selected papers, from 2008, when the latest guidelines were published, to December 2012. Articles were selected on their title and abstract and independently rated by two researchers.
Results. 15 articles were selected and analyzed: 11 from Medline and four from manual search. Early diversification (before 4 months of age) might be linked with eczema. Late diversification (after 6 months) had no protective effect on allergy (5 studies). Fish consumption had a protective effect (5 concurring studies). Egg consumption also appeared to be protective. Results regarding peanuts and wheat are unclear and need confirmation.
Conclusion. There is no vested interest in delaying feeding diversification after 6 months of age, even for children with atopic risk.

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N°116

Page 282 - 283

Auteurs : A.Ghez , J.Marc , R.Verdier

Prescription différée d’antibiotiques par des médecins généralistes dans les infections respiratoires

Contexte
La prescription différée d’antibiotiques (PDA) est d’usage courant et validé dans les pays anglo-saxons ou scandinaves en tant que méthode de rationalisation de recours aux antibiotiques dans la plupart des infections respiratoires hautes ou basses de l’enfant et de l’adulte sain1. Elle consiste à remettre au patient une ordonnance en lui précisant les conditions pour débuter le traitement : circonstances cliniques, durée d’évolution des symptômes, etc. En France, cette pratique n’est mentionnée dans aucune recommandation de prise en charge de ces pathologies.
Objectif
Explorer les pratiques et les facteurs qui influencent le recours à une PDA par des médecins généralistes.

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N°116

Page 280 - 281

Auteurs : E.Hermouet , Y.Ruelle

Dépistage en médecine générale de facteurs de risque de grossesse imprévue chez les 14-25 ans

Contexte
En France, plus de 90 % des femmes sexuellement actives déclarent utiliser une méthode contraceptive. Face à une situation de grossesse imprévue, 2 femmes sur 3, tous âges confondus, recourent à une interruption volontaire de grossesse (IVG)1. Depuis les années 1990, le nombre des IVG ne cesse d’augmenter. La proportion de grossesses imprévues déclarées est plus importante chez les moins de 25 ans (50 % pour les 18-24 ans et plus de 80 % chez les mineures)2 que dans l’ensemble de la population des 15-49 ans (33 %). En 2011, selon l’INSEE, 40 % des IVG concernaient les 15-24 ans.
Objectif
Identifier les facteurs de risque de grossesse imprévue chez les femmes de 14 à 25 ans, accessibles à un dépistage en médecine générale.

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N°116

Page 275 - 279

Auteurs : C.Laporte , D.Darmon , J.Gelly , P.Bonnet , T.Bouchez , M.Schuers

Chefs de clinique des universités : que sont-ils devenus ?

Contexte. La filière universitaire de médecine générale (FUMG) est née en 2004 avec la création du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale (MG). Les premiers chefs de clinique des universités (CCU) ont été nommés en 2007. Cette étude a eu pour objectif de décrire leur statut, leur devenir et leurs perspectives de carrière.
Méthode. Suivi longitudinal de la cohorte des CCU, complété par un questionnaire envoyé en novembre 2013.
Résultats. Sur les 126 CCU de MG nommés depuis 2007, 80 étaient en poste lors de l’étude (chiffre en stagnation depuis 2010). Quarante-six avaient fini leur clinicat : 4 (9 %) avaient été nommés maîtres de conférences des universités (MCU), 8 (17 %), maîtres de conférences associés (MCA), 10 (22 %) chefs de clinique associés (CCA), 13 (27 %) étaient chargés d’enseignement (CE) ou maîtres de stage des universités (MSU), et 11 (24 %) avaient quitté la FUMG. 109 CCU (87 %) ont répondu au questionnaire. Parmi les 68 CCU répondants en poste lors de l’étude, 33 (48 %) envisageaient de passer le concours de MCU, 14 (20 %) de devenir MCA et 18 (26 %) de faire de la recherche ou de l’enseignement. Parmi les 41 anciens CCU répondants, 21 (51 %) avaient accès à un poste d’enseignant-chercheur de type CCA, MCA ou MCU. Vingt n’ont pas eu accès à ce type de poste. Parmi eux, 12 ont invoqué des freins divers : manque de soutien de leur département de médecine générale (DMG), charge de travail nécessaire, manque de lisibilité sur l’avenir, épuisement professionnel.
Discussion. Les CCU de MG représentent 5 % de l’ensemble des CCU alors qu’ils participent à l’encadrement pédagogique de 50 % des internes de médecine en France. La structuration de la FUMG se fera avec une volonté politique forte et une dynamique soutenue des DMG.

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N°116

Page 267 - 274

Auteurs : M.Mounier , J.Vallée

Première demande de contraception : vision des mères qui accompagnent leur fille

Introduction. Le nombre de grossesses non désirées est important chez l’adolescente malgré l’existence d’informations dédiées. Un entretien médical confidentiel est recommandé lors de la prescription de contraceptif, néanmoins un accompagnement et des échanges entre adolescentes et parents paraissent réducteurs de risque pour ces dernières.
Objectif. Explorer les déterminants et le ressenti des mères qui accompagnent leur fille adolescente lors d’une première demande de contraception.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de 17 mères d’adolescentes entre octobre 2012 et mars 2013. Analyse thématique phénoménologique par deux investigateurs.
Résultats. Ces mères, estimant qu’il s’agissait de leur rôle, initiaient fréquemment la demande de contraception. Elles souhaitaient soutenir leur fille et partager une étape importante de leur vie. Elles voulaient prévenir tout risque de grossesse, attendaient du médecin qu’il les soutienne pour évoquer la sexualité et les rassure sur la santé de leur fille. Elles envisageaient une contraception estroprogestative orale, qu’elles jugeaient fiable et relativement peu nocive. Elles aidaient leur fille pour sa prise. Toutes les mères, satisfaites de cette première consultation, accompagnaient rarement leur fille par la suite.
Conclusion. L’accompagnement maternel des adolescentes pour une demande de contraception semble pouvoir contribuer à la réduction des risques liés à la sexualité mais se heurte à la confidentialité préconisée par la loi et laisse moins de place au choix de l’adolescente. Les médecins pourraient favoriser le dialogue intrafamilial et aider les mères à autonomiser leurs filles dans ce domaine.

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N°116

Page 260 - 266

Auteurs : E.Fontaine , D.Potier , E.Bernard , A.Saunier , O.Saint-Lary

Besoins d’information exprimés par les couples essayant de concevoir un enfant

Contexte. En France, 15 % des couples consultent pour infertilité. Plusieurs études montrent que ceux-ci estiment manquer d’information et que le médecin généraliste peut jouer un rôle important dans leur prise en charge. En posant l’hypothèse qu’une information systématique améliorerait la satisfaction de ces couples, nous avons mené une étude qualitative au moyen d’entretiens collectifs afin de déterminer leurs besoins en information à différents stades de leur parcours.
Méthode. Des entretiens ont été réalisés avec des couples dans leur première année de tentative, sans prise en charge spécialisée, et avec des couples engagés dans un parcours d’assistance médicale à la procréation. Après retranscription, ces entretiens ont été codés selon une méthode d’analyse de contenu à l’aide du logiciel NVivo9, par deux investigateurs différents pour répondre au principe de triangulation.
Résultats. Ces entretiens ont permis de confirmer l’existence de besoins en information, qui varient en fonction du temps. La première année, les couples cherchent à connaître les facteurs de risque d’infertilité, les moyens d’optimiser leurs chances de conception et le parcours qui les attend en cas de difficultés. Ils expriment le besoin d’être informés en amont de façon plus systématique, et que l’homme soit davantage associé à la prise en charge. Le rôle du médecin traitant est d’autant plus important qu’il entretient une relation de confiance avec ses patients, et les couples attendent de lui de la discrétion.
Conclusion. Les couples expriment des besoins en information quel que soit le stade de leur prise en charge. Une information systématique pourrait être délivrée au moyen d’un support écrit laissé en libre accès, qui permettrait de répondre à la demande des couples tout en respectant leur intimité.

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N°116

Page 259 - 259

Auteurs : J.Dauberton

Le DES de médecine générale a 10 ans

Trente mille internes de médecine générale ont validé leur TCEM1 depuis 2004, 180 d’entre eux ont été nommés chefs de clinique des universités, 10 sont devenus maîtres de conférences des universités (MCU) et 11 maîtres de conférences associés (MCA). Ces médecins-enseignants-chercheurs sont venus grossir les rangs des maîtres de conférences et professeurs associés (PA), premiers piliers de la filière universitaire de médecine générale. 33 PA et 3 MCA ont depuis été titularisés et sont ainsi devenus professeurs et maîtres de conférences des universités et 1 PA est devenu professeur des universités par la voie de concours. 299 enseignants chercheurs titulaires et associés gèrent aujourd’hui au sein de chaque Département de médecine générale (DMG) les 30 000 externes et 13 000 internes de médecine générale de France.

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N°115

Page 64 - 64

Auteurs : A.Mercier

Médecins généralistes, psychiatres et leurs patients : les enjeux de la communication

Contexte
25 à 30 % des consultations de médecine générale concernent la santé mentale1. Le médecin généraliste (MG) est le premier interlocuteur dans 60 % des cas1. Les plaintes somatiques fonctionnelles représentent 3 à 30 % des motifs de consultation1. Elles sont prises en charge par le MG dans 60 % des cas mais peuvent impliquer le psychiatre dans le parcours de soins. MG et psychiatre doivent alors communiquer. Les études interrogeant les MG sur la relation MG-psychiatre montrent qu’ils ne sont satisfaits de cette collaboration que dans 37 % des cas1. Il n’existe pas de données sur les points de vue des psychiatres.
Objectif
Décrire les perceptions par les psychiatres de la relation MG-psychiatre.
Méthode
Étude qualitative à partir d’entretiens semi-dirigés. L’échantillonnage a recherché la variation maximale selon les modes d’exercice, l’école psychiatrique et les parcours professionnels. Les psychiatres ayant une pratique ambulatoire étaient recrutés. Le guide d’entretien explorait les modes et supports de communication avec les MG, les représentations des psychiatres du rôle du MG, leurs opinions sur les recommandations.

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N°115

Page 62 - 63

Auteurs : A.Jackowska , S.Chlabicz , T.Jackowski

Activité physique des patients diabétiques de type 2 évaluée par le questionnaire IPAQ (questionnaire international d’activité physique), podomètre et accéléromètre

Contexte
L’activité physique est un facteur important dans la prévention et l’équilibre du diabète de type 2. Des recommandations récentes préconisent une activité quotidienne d’au moins 10 000 pas par jour (environ 30 minutes de marche rapide)1.
Objectif
Collecter des données sur l’activité physique des patients diabétiques de type 2, qui seront interrogés sur leur activité physique durant une semaine par le questionnaire IPAQ (questionnaire auto-administré, validé et reproductible), pendant qu’elle est mesurée par le port d’un podomètre et d’un accéléromètre. Puis comparer les résultats obtenus par ces trois différentes méthodes.
Méthode
Étude descriptive incluant des patients volontaires diabétiques de type 2 avec recueil pendant une semaine des données d’un podomètre et accéléromètre portés à la ceinture par les patients et évaluation de l’activité physique par le questionnaire IPAQ (évaluant l’activité physique) version longue auto-administrée2.

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N°115

Page 60 - 61

Auteurs : D.Prieur

Usage des antihelminthiques en vente libre

Contexte
En 2011, 3,5 millions de boîtes d’antihelminthiques ont été vendues en France métropolitaine, dont 2 millions sans ordonnance. Pourtant, la prévalence des helminthoses (principalement oxyurose puis tæniasis, toxocarose, anisakiose) est faible1. De plus, l’infection par certains helminthes pourrait être bénéfique au développement immunitaire, voire protectrice vis-à-vis de la maladie de Crohn2.
Objectifs
Explorer les motifs de délivrance en pharmacie des antihelminthiques en vente libre. Estimer la fréquence de l’automédication par antihelminthiques.
Méthode
Étude descriptive, prospective par questionnaire hétéro-administré. Les questionnaires ont été distribués dans dix pharmacies de Haute-Normandie du 2 février au 2 octobre 2012. Ils ont été remplis au comptoir par le personnel de l’officine pour chaque patient venu se faire délivrer un antihelminthique de médication officinale, dit « en vente libre », prescrit ou non (le médicament est en accès libre mais remboursé sur prescription).

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N°115

Page 58 - 59

Auteurs : I.Pourrat , P.Binder , A.Heintz , P.Ingrand

À 15 ans, être accro aux écrans est-il lié aux conduites à risque ?

Contexte
Le temps moyen quotidien passé par un adolescent devant un écran est de 3 à 5 heures et ne cesse d’augmenter1. Plusieurs études ont montré que le temps passé devant un écran est un facteur prédictif des conduites à risque chez l’adolescent : plus le temps consacré à la télévision, à Internet, aux jeux vidéo est important, plus l’association avec des conduites à risque est forte2. Le temps d’exposition quotidien aux écrans devrait être limité à 2 heures selon les recommandations américaines3. Dernièrement, les modes de communication se sont diversifiés ; des conduites à risque particulières, parmi lesquelles le suicide, seraient associées au temps consacré aux appels téléphoniques, textos, messageries instantanées et aux applications sociales via les smartphones4. Le temps passé devant un écran de téléphone, de télévision ou d’ordinateur pourrait donc permettre d’identifier une population d’adolescents ayant un profil psychologique particulier et pouvant avoir des conduites à risque. En France, peu de données sont disponibles sur ces comportements et peu d’études se sont intéressées à identifier la prévalence des conduites à risque selon les différents types d’usages d’écran.

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N°115

Page 56 - 57

Auteurs : L.Glynn

Efficacité d’une application sur smartphone pour promouvoir l’activité physique en soins primaires

Contexte
L’efficacité de l’exercice physique sur l’amélioration de l’état de santé des patients a été clairement démontrée, surtout chez les femmes, les personnes âgées et les patients avec une déficience physique ou une maladie chronique1. Malgré tous ces bénéfices, l’implantation et le maintien de l’exercice physique dans la vie quotidienne sont complexes2. L’exercice physique le plus communément conseillé est la marche à pied, mesurée à l’aide de podomètres avec accéléromètres. Les smartphones (téléphones portables intelligents) pourraient être un outil motivationnel intéressant du fait de leur large diffusion dans la population et des applications podométriques disponibles.
Objectif
Déterminer l’efficacité d’une application sur smartphone mesurant le nombre de pas par jour sur l’augmentation de la marche.
Méthode
Essai contrôlé randomisé. La population incluse était des adultes de plus de 16 ans avec une vie sédentaire et utilisateurs habituels de smartphones.

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N°115

Page 54 - 55

Auteurs : J.Martin , G.Ibanez , P.Even

Caractéristiques des personnes utilisant la cigarette électronique

Contexte
La cigarette électronique a été introduite en Chine au début des années 2000 comme une aide au sevrage tabagique. Bien que décrite par l’AFSSAPS en 2011 comme un produit dangereux et exposant à une dépendance, la cigarette électronique prend son essor en France. 18 % de la population française fin 2013 avait déjà expérimenté la cigarette électronique et 3,3 % en avait une utilisation quotidienne1. Les motifs du recours à la cigarette électronique sont peu connus et les profils d’utilisateurs non explorés.
Objectifs
Décrire les caractéristiques d’une population utilisant la cigarette électronique. Identifier les motivations à son utilisation.
Méthode
Étude descriptive, transversale, réalisée entre juillet 2013 et janvier 2014, par hétéro-questionnaire, auprès d’une population adulte non représentative, recrutée de façon aléatoire dans des espaces publics. Le critère d’inclusion était d’être adulte et d’avoir utilisé au moins une fois la cigarette électronique.

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N°115

Page 52 - 53

Auteurs : I.Aubin , C.Laouénan , A.Mercier , a.et

Efficacité d’une formation à la communication à propos du dépistage du cancer colorectal

Contexte
Les médecins généralistes (MG) français ont un rôle central dans la délivrance des tests de recherche de sang occulte dans les selles Hemoccult II. Le taux de participation actuel au dépistage est insuffisant pour permettre une diminution de la mortalité par cancer colorectal1. Ce taux était en 2013 de 31 % en France, alors que l’objectif de participation est de 45 % de la population cible2. Des études qualitatives ont suggéré qu’une communication centrée sur le patient et non sur le test lors de la délivrance pourrait augmenter la participation des patients au dépistage.
Objectif
Évaluer l’efficacité d’une formation des MG à la communication à propos du dépistage du cancer colorectal.
Méthode
Essai contrôlé, randomisé en ouvert, avec échantillonnage en grappe des cabinets de médecine générale du Val-d’Oise. Dans le groupe intervention, les MG participaient à une formation de quatre heures sur la communication médecin-patient lors de la délivrance des tests Hemoccult.

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N°115

Page 50 - 51

Auteurs : C.Gojoz , M.Flori

Les frottis avant 25 ans

Contexte
Le cancer du col de l’utérus est une maladie liée à la persistance du papillomavirus humain (Human papillomavirus : HPV) et d’évolution lente entre la primo-infection par le virus et les lésions cancéreuses. En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin est préconisé entre 25 et 65 ans chez toutes femmes ayant ou ayant eu des rapports sexuels1-2. Cependant, un grand nombre de frottis est réalisé chez des femmes de moins de 25 ans dans certaines situations épidémiologiques particulières2 ou dans le cadre de recommandations d’une partie des sociétés savantes3.
Objectif
Décrire, dans une population de femmes de moins de 25 ans, la nature et la prévalence des frottis anormaux ainsi que leur suivi à trois ans.
Méthode
Étude descriptive rétrospective monocentrique :
• des cytologies des frottis du col de l’utérus des femmes de moins de 25 ans ayant réalisé leur analyse dans un laboratoire privé lyonnais au cours de l’année 2010 ;
• du suivi à trois ans des frottis anormaux du premier trimestre 2010.

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N°115

Page 48 - 49

Auteurs : C.Vicens , F.Bejarano , E.Sempere , a.et

Comparaison de l’efficacité de deux interventions pour arrêter la consommation de benzodiazépines au long cours

Contexte
Les benzodiazépines (BZD) sont largement prescrites dans de nombreux pays européens pour traiter les troubles du sommeil et les troubles anxieux1. Si leur efficacité à court terme a montré une efficacité, leur usage à long terme est associé à des effets néfastes sur la santé (chutes, majoration du risque de fracture du col du fémur, perturbations cognitives, risque accru de démence). Le risque de mortalité toutes causes confondues serait plus important chez les personnes consommant des BZD2. Bien que les directives internationales dans de nombreux pays recommandent de limiter la durée du traitement par benzodiazépines à quelques semaines, la prévalence de l’usage à long terme reste très élevée. De nombreux pays ont développé des stratégies pour tenter de réduire cette consommation. Le médecin généraliste (MG) étant le prescripteur principal, il est impliqué dans les études de sevrage.
Objectifs
Principal
Comparer l’efficacité à 12 mois de 2 interventions d’éducation thérapeutique et les soins usuels (SU) sur l’arrêt des traitements par BZD au long cours, délivrés par un MG, en soins primaires.

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N°115

Page 46 - 47

Auteurs : A.Berthes , D.Driot , J.Dupouy , S.Oustric

Guide de la première prescription des benzodiazépines dans les troubles anxieux et l’insomnie

Contexte
En France, alors que la durée maximale de prescription recommandée des benzodiazépines est de quatre à douze semaines pour les anxiolytiques et de deux à quatre semaines pour les hypnotiques, la durée médiane de traitement était de sept mois en 20121. Ce mésusage augmente entre autres des risques de chute, de troubles de la mémoire et probablement de démence2. Plus de 80 % des primoprescriptions de benzodiazépines sont effectuées par des médecins généralistes1.
Objectifs
Déterminer les caractéristiques des patients pertinentes pour la primoprescription des benzodiazépines et hypnotiques pour les troubles anxieux ou l’insomnie. Construire un guide pratique de primoprescription des benzodiazépines et hypnotiques à l’intention des médecins généralistes.
Méthode
Revue systématique de la littérature sur les bases de données Medline, Cochrane et ISI Web of Science. Les articles étaient inclus s’ils étaient publiés entre 2002 et 2012 en français ou en anglais.

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N°115

Page 44 - 45

Auteurs : T.Raginel , F.Lebailly

Indications de l’ostéopathie en soins primaires

Contexte
Les patients ont de plus en plus fréquemment recours à l’ostéopathie1. Le nombre d’ostéopathes augmente chaque année (1 ostéopathe pour 3 000 habitants en janvier 2014)2. Les patients peuvent consulter un ostéopathe soit en première intention, soit après conseil auprès de leur médecin généraliste. Cependant, l’efficacité de l’ostéopathie et de son utilisation en pratique médicale ne fait pas consensus.
Objectif
Recenser les indications des techniques d’ostéopathie.
Méthode
Cette revue de la littérature a été réalisée en deux phases. La première phase était une mise à jour du rapport de l’INSERM de 2012 sur l’évaluation de l’efficacité de la pratique de l’ostéopathie3. Elle a ensuite été complétée par une analyse de la littérature (revue narrative) à partir de plusieurs bases de données. La base de données Medline ® à partir de PubMed a été utilisée, avec l’équation de recherche suivante : (osteopathic [TIAB] or «manipulation, osteopathic» [MeSH Terms] or «osteopathic medicine» [MeSH Terms] or «hospitals, osteopathic» [MeSH Terms] or «osteopathic physicians» [MeSH Terms]) and («2011/07/31» [PDAT]: «2013/08/31»[PDAT]).

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N°115

Page 42 - 43

Auteurs : P.Jeanmougin , J.Le , T.Delory , S.Lariven , E.Bouvet , J.Aubert

Antibioclic : quel bilan à 2 ans ?

Contexte
La prescription d’antibiotiques en France est caractérisée par deux phénomènes : une surconsommation (la France est le deuxième pays consommateur en Europe en 2009)1 et un mésusage des antibiotiques (26 % des prescriptions antibiotiques concernaient des affections virales en 2009)2. Sous l’égide du ministère de la Santé, la France poursuit une politique de maîtrise de l’utilisation des antibiotiques avec le 3e Plan national d’alerte sur les antibiotiques (plan 2011-2016). Accessible depuis octobre 2011, Antibioclic est une aide à la décision thérapeutique en ligne, développée et financée exclusivement par le département de médecine générale de l’université Paris-Diderot. Cette initiative s’inscrit dans le plan de développement des nouvelles technologies pour améliorer la prise en charge des infections. Centré sur les soins primaires, le site fournit aux praticiens un avis sur la prescription nécessaire ou non d’antibiotiques. Le choix antibiotique est fait à partir des recommandations françaises pondérées par un comité d’experts composé de médecins généralistes et d’infectiologues. L’utilisateur obtient une réponse ciblée à partir d’un parcours en trois étapes : choix du domaine anatomique, choix de la pathologie et critères avancés (critère de gravité, grossesse, allergie).

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N°115

Page 40 - 41

Auteurs : C.Khau , N.Fartaoui , T.Cartier , A.Soria

Intérêt de l’exploration d’une allergie aux pénicillines

Contexte
Les bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) sont les antibiotiques les plus prescrits par les médecins généralistes en France1. L’hypersensibilité allergique aux pénicillines est estimée aux alentours de 10 % dans la population mondiale, mais le diagnostic n’est confirmé que chez 10 à 20 % des personnes testées2,3. Cette surestimation des allergies aux pénicillines conduit à la prescription d’autres classes d’antibiotiques parfois plus onéreuses et à spectre plus large4. Des tests cutanés négatifs et un test de réintroduction bien toléré écartent une hypersensibilité allergique.
Objectifs
Estimer le nombre de patients reprenant de la pénicilline et le nombre de médecins généralistes prescrivant de la pénicilline après un bilan allergologique négatif. Décrire le choix de l’antibiothérapie pour ces patients et estimer la fiabilité du bilan allergologique.

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N°115

Page 38 - 39

Auteurs : N.Dufour

Les interventions dédiées aux aidants familiaux de patients déments par le médecin généraliste

Contexte
En France, 850 000 personnes de plus de 65 ans étaient atteintes de démence en 2005 selon l’Office parlementaire des politiques de santé, et ce nombre devrait doubler d’ici 20501. L’évolution de la démence entraîne une diminution de l’autonomie nécessitant souvent l’intervention de la famille pour maintenir la qualité de vie des patients. Le statut d’aidant familial entraîne parfois un retentissement sur la santé2 même des aidants. Ce retentissement a amené la Haute autorité de santé (HAS) à émettre des recommandations pour le suivi des aidants, dans lesquelles le médecin généraliste était établi comme leur interlocuteur principal.
Objectif
Identifier les interventions dédiées aux aidants familiaux de patients déments et faisant intervenir le médecin généraliste pour évaluer d’une part leur efficacité et d’autre part le rôle occupé par le médecin généraliste.

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N°115

Page 36 - 37

Auteurs : V.Roussel

Estimation de la prescription inappropriée d’antiémétiques antidopaminergiques durant les épidémies de gastroentérite aiguë en France

Contexte
Les nausées et vomissements induits par la gastroentérite (GE) sont un motif fréquent de prescription d’antiémétiques antidopaminergiques (AEAD). Les principales molécules sont le métoclopramide (Primpéran ® ), la dompéridone (Motilium ® ) et la métopimazine (Vogalène ® ). Les AEAD sont largement prescrits malgré l’absence d’efficacité démontrée et une balance bénéfice-risque défavorable. Leurs effets secondaires peuvent être graves. La métoclopramide expose à des risques neurologiques connus depuis 1973, la dompéridone à des risques cardiaques signalés par La Revue Prescrire depuis 2002. Il n’y a pas d’interdiction explicite de prescription en France, contrairement à des pays comme le Canada, les États-Unis, la Nouvelle-Zélande et l’Australie.
Objectifs
Quantifier la consommation inappropriée d’AEAD durant les épidémies de GE, évaluer les ventes et estimer les coûts induits pour la Sécurité sociale.

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N°115

Page 35 - 35

Auteurs : L.Baumann

Venez !

Il était une fois un groupe de médecins français investis dans la recherche et la représentation de la médecine générale française à l’étranger, qui assistaient régulièrement aux congrès de l’EGPRN (European General Practice Research Network : Réseau européen de recherche en médecine générale). Ils en revenaient ravis, des présentations de travaux auxquels ils avaient assisté comme des échanges. Ils ont voulu partager, et ont convaincu certains autres de les accompagner. Denis Pouchain et Dominique Huas étaient leurs noms. C’est ainsi qu’en 2006, Isabelle Auger-Aubin, Alain Mercier, quelques autres et moi-même sommes arrivés à Copenhague. Depuis, nous n’avons plus quitté l’EGPRN, ni la recherche. Le programme était riche, les rencontres passionnantes, l’ambiance chaleureuse, et l’enthousiasme de ceux qui y étaient en a entraîné d’autres.

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N°115

Page 254 - 256

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Vaccination anti-HPV et thrombose veineuse profonde

Deux études américaines réalisées depuis 2010 retrouvaient une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde (TVP) due à la vaccination anti-HPV. Une étude rétrospective danoise de cohorte menée en population générale vient contredire ces résultats. Les chercheurs de l’étude ont inclus 4 375 femmes âgées de 10 à 44 ans ayant présenté en 2006 une TVP. Parmi celles-ci, 889 avaient reçu dans l’année la vaccination quadrivalente anti-HPV. Aucune association entre le vaccin et la survenue d’une TVP n’a été observée dans les 42 jours après la première vaccination (OR = 0,77 ; IC95 = 0,53-1,11). Les facteurs de confusion possible, comme l’âge, la prise de contraception orale, le traitement anticoagulant, les antécédents de TVP, ont été pris en compte. Les auteurs de l’étude réaffirmaient ainsi la sécurité de ce vaccin et remettaient en cause la puissance des deux études ayant montré une association entre vaccination anti-HPV et TVP. De nombreuses études affirment l’absence d’effets indésirables de la vaccin tion quadrivalente anti-HPV. Les preuves de l’efficacité à moyen et long terme de ce vaccin sur la survenue de cancers du col de l’utérus restent néanmoins insuffisantes.

 

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N°115

Page 252 - 253

Auteurs : R.Boussageon , P.Archambault , P.Audier , Y.Brabant

À propos de l’article « Prise en charge thérapeutique de la sinusite aiguë de l’adulte en soins primaires » : des commentaires et une proposition

Nous avons lu avec beaucoup d’intérêt l’article de Josselin Le Bel, et al.1 qui présente une revue de la littérature sur les traitements médicamenteux et phytothérapeutiques de la sinusite aiguë en soins primaires. Ce travail remarquable et fastidieux (lecture complète de 7 méta-analyses et 30 essais cliniques randomisés) apporte quelques arguments pour justifier ou non les prescriptions dans cette pathologie très fréquente. Néanmoins, dans cette lettre, nous voulons soulever trois remarques « méthodologiques », d’importance croissante, qui en limitent la portée : • les critères de jugement ne sont pas correctement définis dans la section « Méthode ». Nous lisons page 2 : « Le traitement de la sinusite a donc pour objectif d’éliminer les facteurs étiologiques et de contrôler l’inflammation et les facteurs infectieux. »

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N°115

Page 244 - 248

Auteurs : S.Brossier , J.Yana , E.Ferrat , F.Adeline-Duflot , J.Le Breton , C.Attali

Fondements législatifs et réglementaires des certificats médicaux pour l’entrée des enfants en collectivité

Contexte. Les médecins généralistes (MG) sont fréquemment sollicités pour rédiger des certificats médicaux lors de l’entrée des enfants dans les différentes collectivités qu’ils sont susceptibles de fréquenter.
Objectifs. Identifier les certificats médicaux obligatoires lors de l’entrée ou du retour d’un enfant dans une collectivité et décrire précisément leurs règles de rédaction et leur contenu.
Méthode. Revue narrative de la littérature à partir de bases de données médicales indexées et à partir de références publiées en lien avec l’enfance. Les références incluses ont été publiées entre 1946 et 2012.
Résultats. Un seul certificat a été retrouvé comme étant obligatoire lors de l’entrée d’un enfant en collectivité, celui témoignant d’une protection vaccinale contre la diphtérie et le tétanos lors de l’entrée à l’école élémentaire (article L311-2 du code de la santé publique, modifié par la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007). L’obligation de présenter un certificat médical d’aptitude à l’entrée à l’école maternelle et élémentaire a été officiellement supprimée en 2009. Dans les autres situations pour lesquelles la production d’un certificat médical n’était pas obligatoire, l’article 76 du code de déontologie précisait que la réalisation de celui-ci est laissée à la libre appréciation du médecin.
Conclusion. Aucun certificat médical n’est obligatoire lors de l’entrée d’un enfant dans une collectivité, hormis pour justifier du statut vaccinal à l’entrée à l’école élémentaire. Les consultations sollicitées par les parents pour la rédaction de ces certificats non obligatoires sont toutefois l’occasion d’examiner les enfants à distance d’une pathologie aiguë et permettent au MG de se centrer sur ses missions de dépistage et de prévention.

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N°115

Page 249 - 251

Auteurs : P.Boulet , D.Darmon , K.Abrous , N.Dumoitier , A.Bottet , A.Mercier

La manoeuvre d’Epley : réduction d’un vertige positionnel paroxystique bénin

Le vertige est un motif fréquent de consultation en médecine générale. La manoeuvre d’Epley décrite dans cet article, qui est accompagné d’une vidéo visualisable sur le site du Campus numérique de médecine générale (http://www.campus-umvf.cnge.fr/), permet la prise en charge en médecine générale d’un patient présentant un vertige positionnel paroxystique bénin.

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N°115

Page 238 - 243

Auteurs : R.Boussageon , D.Pouchain , V.Renard

Reconsidérer les bénéfices et les risques des médicaments hypoglycémiants du diabète de type 2

Les recommandations internationales et nationale sur le traitement pharmacologique de l’hyperglycémie chronique du diabète de type 2 préconisent d’utiliser des stratégies et des médicaments hypoglycémiants pour atteindre diverses cibles d’HbA1c selon les caractéristiques individuelles des patients. Ces recommandations ont clairement pour objectif de réduire les complications micro- et macrovasculaires des patients diabétiques de type 2. Cependant, les essais ayant testé l’intensification pharmacologique du contrôle glycémique ont montré que ces stratégies avaient un rapport bénéfice/risque clinique contestable, voire défavorable. Par ailleurs, aucun médicament hypoglycémiant pris isolément n’a démontré son efficacité en termes de réduction des complications micro- et macrovasculaires cliniques dans un essai randomisé en double insu versus placebo. De ce fait, la prescription d’un médicament hypoglycémiant doit tenir compte du rapport bénéfice/risque clinique individuel attendu, indépendamment de son effet hy oglycémiant et dans le but d’améliorer les symptômes et l’inconfort liés à l’hyperglycémie chronique. Les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont démontré qu’ils réduisaient les complications vasculaires des patients diabétiques de type 2 dans des essais à haut niveau de preuve.

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N°115

Page 228 - 236

Auteurs : P.Asdaghi , J.Gelly , P.Santana

La dépression au cours de la grossesse : construction et validation d’un outil d’aide au diagnostic en médecine générale

Contexte. La dépression du post-partum touche 13 % des femmes au décours d’une grossesse. Une dépression au cours de la grossesse en constitue le principal facteur de risque. Cette affection peut être lourde de conséquences sur le développement de l’enfant et sa famille. La plupart des cas ne sont pas identifiés par les professionnels de santé. L’Edinburgh Post-natal Depression Scale (EPDS) fait partie des tests de dépistage validés durant la période anténatale. Le temps nécessaire à sa réalisation et son interprétation demeure un obstacle majeur à son utilisation en soins primaires.
Objectifs. Construire un questionnaire simplifié (GPSY) à partir de l’EPDS et évaluer sa validité dans le cadre d’une aide au diagnostic de dépression au cours de la grossesse par les médecins généralistes.
Méthode. Enquête transversale réalisée auprès de 42 médecins généralistes d’Île-de-France. Administration successive de deux questionnaires évaluant le risque de dépression au cours de la grossesse : EPDS (questionnaire de référence) et GSPY (questionnaire simplifié). Critères d’inclusion : femmes enceintes (quel que soit le terme de la grossesse et le motif de consultation). Critères de non-inclusion : antécédent personnel psychiatrique, au moins un des deux questionnaires ininterprétable, inclusion précédente dans l’étude, refus de participation.
Résultats. Parmi les 341 femmes enceintes incluses, 91 femmes (27 %) avaient un score EPDS en faveur d’un risque élevé de développer une symptomatologie dépressive. En attribuant un point par réponse positive sur les cinq questions du questionnaire GPSY, le score seuil optimal pour prédire le résultat au questionnaire EPDS était de deux réponses positives ou plus (sensibilité : 85 %, spécificité : 82 %, valeur prédictive positive : 63 %, valeur prédictive négative : 94 %).
Conclusion. Sous réserve d’une nouvelle étude confirmant ces résultats encourageants, le questionnaire simplifié GPSY pourrait être un outil pertinent d’aide au diagnostic de la dépression au cours de la grossesse.

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N°115

Page 226 - 227

Auteurs : B.Balouet , P.Frappé

Coordination des soins en médecine générale : le point de vue des patients

Contexte
L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et le vieillissement de la population ont entraîné une augmentation de la complexité des soins et du nombre d’intervenants auprès des patients. Actuellement, la coordination des soins se développe et vise à améliorer leur qualité tout en limitant leur coût. Son évaluation nécessite, entre autres, l’évaluation de l’expérience globale qu’en ont les patients.
Objectif
Déterminer le point de vue des patients consultant en médecine générale sur la coordination des soins primaires.

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N°115

Page 224 - 225

Auteurs : E.Réthoré , F.Birault

Impact sur la couverture vaccinale de la mise à disposition des vaccins au cabinet du généraliste

Contexte
Une bonne couverture vaccinale est essentielle pour protéger la population contre certaines maladies infectieuses comme la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole et les oreillons. Le taux de couverture optimale est estimé à au moins 95 %1. Il n’est pas atteint en France. L’augmentation des voyages dans des pays d’endémie de poliomyélite et de diphtérie expose la population non vaccinée à un risque infectieux et de résurgences de ces pathologies1. Les médecins généralistes (MG) sont dans une position idéale pour améliorer la couverture vaccinale de la population générale. Les dispositifs de vaccination immédiate sont donc intéressants à tester en médecine générale.
Objectif
Mesurer l’effet de la mise à disposition de vaccins au cabinet des MG sur la vaccination effective.

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N°115

Page 219 - 223

Auteurs : P.Goncalves , V.Kowalski , C.Armand-Goncalves , S.Blanchemain

Le label Health On the Net reflète-t-il la qualité de l’information présentée par les sites qu’il certifie concernant la rhinopharyngite ?

Contexte. Internet est une source majeure d’informations médicales pour la population générale introduisant un tiers dans la relation médecin-patient. La qualité de l’information médicale disponible sur le Web est largement remise en question par les études qui s’y sont intéressées. L’objectif était de comparer la qualité de l’information présentée par les sites Internet selon qu’ils étaient certifiés ou non par la fondation Health On the Net (HON), concernant un motif de consultation de médecine générale fréquent comme la rhinopharyngite.
Méthode. Une étude descriptive transversale portant sur 16 sites Internet a été menée en juin 2012. Les sites de la première page Web du moteur de recherche Google obtenus avec les termes « rhinopharyngite » puis « rhume » étaient inclus dans l’étude. La qualité de l’information qu’ils délivraient sur la rhinopharyngite a été évaluée par l’outil Discern 5 étoiles et comparée selon que les sites étaient certifiés ou non HON.
Résultats. Seize sites ont été analysés. Pour 11 des 16 sites analysés, la qualité de l’information en santé disponible sur Internet variait de pauvre à très pauvre. Les sites certifiés par la fondation Health On the Net avaient un score Discern significativement plus élevé (p = 0,023) que les sites non certifiés. Trois des 7 sites certifiés étaient de pauvre qualité.
Conclusion. La certification par la fondation Health On the Net ne garantit pas la qualité de l’information disponible sur le Web. Pour plus de deux tiers des sites étudiés, la qualité de l’information en santé disponible sur Internet concernant la rhinopharyngite varie de pauvre à très pauvre. Les autorités devraient faire preuve de pédagogie auprès des patients et réfléchir à un outil pratique permettant de repérer l’information en santé fiable quel que soit le site consulté.

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N°115

Page 212 - 218

Auteurs : X.Gocko , S.N’Guyen , R.Charles

Les hypothèses diagnostiques du patient et du médecin généraliste concordent une fois sur deux

Contexte. Il n’existe pas actuellement de données sur la concordance entre les hypothèses du patient avant la consultation et celles du médecin après la consultation.
Objectifs. Évaluer la concordance entre le diagnostic supposé du patient et celui du médecin. Identifier les sources d’information nourrissant l’hypothèse diagnostique du patient.
Méthode. Une enquête quantitative prospective par questionnaires a été menée du 1er novembre 2011 au 28 février 2012. Des internes de médecine générale, en stage, ont recueilli dans la salle d’attente, avant la consultation, les hypothèses diagnostiques des patients consécutifs, leurs sources d’information, et leurs données démographiques (âge et genre). Ont été incluses les hypothèses concernant une ou plusieurs plaintes nouvelles ou sans diagnostic connu ; ont été exclues celles concernant des suivis de maladie chronique ou formulées par un tiers. Les hypothèses diagnostiques du médecin ont été renseignées immédiatement après la consultation.
Résultats. 394 questionnaires remplis par 31 internes ont été analysés. 213 hypothèses étaient concordantes (54,1 % ; IC95 = 49,3-58,9). Cette concordance a diminué avec l’âge de manière significative (p < 0,01). Les antécédents personnels (56,8 % ; n = 224) et les relations interpersonnelles (26,39 % ; n = 104), sont les principales sources d’informations des patients.
Conclusion. Les hypothèses du patient concordent avec celles du médecin une fois sur deux. Les savoirs expérientiels semblent être la principale source d’information des patients. La construction de ces hypothèses mériterait des travaux qualitatifs.

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N°115

Page 211 - 211

Auteurs : C.Attali

Faut-il traiter l’hyperglycémie du patient diabétique pour éviter les complications macro- et microvasculaires ?

Les médecins généralistes français ont été et sont encore régulièrement accusés de ne pas intégrer dans leurs pratiques les données validées de la science, en particulier les recommandations fondées sur un fort niveau de preuve. Les raisons de ce constat varient : certains insistent sur une prétendue méconnaissance par les médecins de ces données et renvoient habituellement les médecins généralistes à leurs chères études tandis que ces derniers évoquent soit l’impossibilité de les appliquer facilement en situation professionnelle de soins, soit le manque de perception d’une quelconque utilité dans la vie réelle pour les patients.

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N°114

Page 198 - 208

Auteurs : O.Saint-Lary , J.Sicsic

Effet de la signature du CAPI sur la durée de consultation des médecins généralistes français

Contexte. En 2009, l’Assurance maladie a introduit au travers du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) un contrat de paiement dit « à la performance », souscrit individuellement par les médecins généralistes sur la base du volontariat.
Objectif. Étudier l’impact du CAPI sur la durée de consultation de médecins généralistes français.
Méthodes. Analyse des différentes sources de variabilité de la durée de consultation par analyses univariées et régressions multivariées. La variable d’intérêt était le logarithme de la durée de la consultation. Les données sociodémographiques des patients et les caractéristiques des médecins ont été incluses comme variables indépendantes.
Résultats. 128 médecins ont été recrutés dans toute la France et ont généré 20 779 consultations chronométrées par des internes entre novembre 2011 et avril 2012. La durée de consultation moyenne était de 16,8 minutes. En les ajustant sur les caractéristiques patients, les signataires du CAPI avaient une durée de consultation de 14,1 % inférieure à ceux n’ayant pas signé (p < 0,001). En les ajustant en plus sur les caractéristiques des médecins, l’effet du CAPI n’était plus significatif. Les résultats ne différaient pas selon le motif de consultation.
Conclusion. La durée moyenne de la consultation en médecine générale ne semble pas avoir été influencée par le CAPI.

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N°114

Page 196 - 197

Auteurs : S.Petitclerc-Roche , V.Capron

Influence de la précarité sur la prise en charge médicale

Introduction
En France, le recours aux soins primaires des personnes ayant des revenus faibles est inférieur à celui du reste de la population. Cette différence augmente encore lorsqu’il s’agit des spécialistes d’organe1. Les catégories les plus défavorisées consultent également plus tardivement que les autres2. Cependant, les caractéristiques précises de la prise en charge médicale de ces patients par les médecins généralistes (MG) ne sont pas connues. L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques de ces patients à statut social précaire, leur prise en charge par les MG, et de les comparer à celle des autres patients.
Méthode
Les 20 618 consultations de la base de données ECOGEN ont été réparties en deux groupes : le groupe précaire (Gp) (n = 912 consultations, 4,4 %) rassemblait les patients bénéficiant de la CMU (n = 857) ou de l’AME (n = 55). Le groupe non précaire (Gnp) était constitué des autres consultations (n = 19 706, 95,6 %). Les variables étudiées étaient l’âge du patient, son statut d’étudiant ou non, s’il consultait pour la première fois, sa profession, son statut vis-à-vis de l’emploi (s’il était majeur non étudiant non retraité), la durée de la consultation, ses motifs, les résultats de consultations et les procédures de soins.

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N°114

Page 194 - 195

Auteurs : S.Dargent , J.Borgne , C.Heras , B.Trombert

Influence de la catégorie socio- professionnelle du patient sur les procédures de soins en cabinet de médecine générale

Introduction
La France est souvent présentée comme un modèle pour son système de couverture maladie. Cependant, elle est l’un des pays d’Europe où les différences de mortalité prématurée selon les catégories sociales sont les plus fortes1. L’espérance de vie augmente régulièrement mais elle est inégale. À 35 ans, l’espérance de vie d’un cadre est supérieure de 7 ans à celle d’un ouvrier2. Les études concernant l’influence de la catégorie socioprofessionnelle dans le domaine médical sont rares. Cette étude, basée sur les données recueillies par l’étude ECOGEN, avait pour but de déterminer s’il existait une différence dans les pratiques médicales selon la catégorie socioprofessionnelle du patient. L’objectif principal était de comparer le nombre de procédures de soins par consultation en fonction de la catégorie socioprofessionnelle du patient. Les objectifs secondaires étaient de comparer les nombres de procédures diagnostiques, préventives, thérapeutiques, administratives et le recours à un autre spécialiste.

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N°114

Page 186 - 193

Auteurs : A.Pillot , I.Supper , M.Guerin , L.Hsiung , P.De Truchis , L.Letrilliart

Transférabilité des procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels de santé : une étude transversale nationale multicentrique

Contexte. Afin d’améliorer l’efficience des soins, le transfert de procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels est envisagé. Si la France en est au stade de l’expérimentation, d’autres pays l’ont déjà largement implémenté.
Objectifs. L’objectif principal était de décrire la fréquence et les caractéristiques des procédures de soins transférables des médecins généralistes à d’autres professionnels de santé. Les objectifs secondaires étaient de décrire les professionnels de santé concernés et les conditions éventuelles de transfert.
Méthode. Cette étude transversale nationale multicentrique a été réalisée dans 128 cabinets de médecine générale accueillant des internes en stage supervisé. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes de médecine générale ont recueilli les procédures de soins de leurs maîtres de stage, et évalué leur transférabilité éventuelle, en précisant le cas échéant à quel(s) professionnel(s) et sous quelle(s) condition(s).
Résultats. Parmi 98 831 procédures de soins réalisées ou programmées, 18,1 % (IC95 = 17,9-18,3) ont été jugées transférables. Les procédures estimées les plus transférables concernaient les systèmes cardiovasculaires et endocrino-métaboliques, et incluaient l’examen clinique partiel, les traitements médicamenteux, l’éducation et la vaccination. Les principaux professionnels de santé concernés étaient les infirmiers (67,1 % des procédures transférables) et les pharmaciens (32,7 %). Dans 50,2 % (IC95 = 49,5-51,0) des cas, les procédures semblaient transférables sous condition(s), en particulier l’existence d’un protocole prédéfini (51,2 %) et/ou d’un dossier médical partagé (48,3 %).
Conclusion. Une part significative de l’activité des médecins généralistes pourrait être transférée à d’autres professionnels de santé. Certains transferts envisagés paraissent innovants, comme ceux des examens cliniques et des traitements médicamenteux. Il convient de prendre en compte l’avis des autres professionnels de soins primaires et des patients avant de mener des expérimentations fondées sur ces résultats.

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N°114

Page 183 - 185

Auteurs : J.Gelly , J.Le , I.Aubin , A.Mercier , E.Youssef , F.Mentré , M.Nougairède , L.Letrilliart , X.Duval , E.le

Délivrance opportuniste de soins de prévention primaire en médecine générale

Introduction
La prévention et la promotion de la santé font partie intégrante des soins primaires, et les médecins généralistes sont au coeur de ces préoccupations1. De nombreuses instances élaborent des recommandations fondées sur les preuves, relatives à la réalisation de mesures préventives dans une population identifiée. Pourtant, leur intégration en pratique courante est insuffisante2. De nombreux freins ont été identifiés : absence de système de rappel, absence de système d’information centré sur le patient, manque de temps, absence de rémunération spécifique, défaut de sensibilisation des médecins, ou encore désaccord avec le bien-fondé des recommandations3. Le manque de cohérence entre les recommandations existantes est aussi préoccupant4. On dispose de peu de données objectives pour décrire l’activité préventive des médecins généralistes français. En 2009, les « examens systématiques et prévention » représentaient le premier résultat de consultation, soit 19 % des patients vus en médecine générale5. La plupart des données détaillant les différentes composantes de cette activité préventive sont de nature déclarative, ou concernent le point de vue des patients6.

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N°114

Page 181 - 182

Auteurs : A.Urena-Dores , J.Le , J.Gelly , A.Mercier , I.Aubin

La délivrance du test Hemoccult II : pas si chronophage !

Introduction
Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent en France, après les cancers de la prostate et du sein. Il se situe au deuxième rang en termes de mortalité. Une stratégie de dépistage en deux temps (recherche de sang occulte dans les selles, puis coloscopie en cas de positivité) a démontré son efficacité pour réduire la mortalité par CCR de 16 % en cas de participation d’au moins 50 % de la population cible1. Cette efficacité représente de 0,9 à 1,7 décès par CCR évité pour 1 000 personnes invitées au dépistage2. La stratégie de dépistage généralisée en France depuis 2008 a pour objectif une participation de la population cible d’au moins 45 %3. Tous les deux ans, les personnes de 50 à 74 ans sont invitées à consulter leur médecin généraliste (MG) pour parler du dépistage du CCR. Le MG est donc au centre du dispositif. Sur la période 2012-2013, le taux de participation de la population cible était seulement de 31 %4. Les obstacles au dépistage du CCR ont été analysés dans plusieurs études qualitatives5,6. Les MG évoquaient notamment le manque de temps et la multiplicité des motifs de consultation associés. L’objectif principal de cette étude était de décrire les consultations avec délivrance de test Hemoccult II et de comparer leurs caractéristiques de durée et de contenu avec celles des autres consultations.

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N°114

Page 173 - 180

Auteurs : M.Chanelière , T.Proboeuf , L.Letrilliart , Y.Zerbib , C.Colin

La iatrogénie observée en médecine générale

Introduction. La iatrogénie reste peu étudiée en médecine générale. Les données de l’étude ECOGEN (étude transversale nationale multicentrique) relatives aux événements indésirables associés aux soins (EIAS) ont été utilisées pour donner une estimation de la fréquence et décrire la iatrogénie en médecine générale.
Méthode. La méthodologie recoupe celle d’ECOGEN ; les analyses statistiques ont utilisé le test de Student pour les variables quantitatives et celui du chi-2 pour les variables qualitatives.
Résultats. Sur 20 781 consultations, soit 45 642 résultats de consultation (RC), 955 EIAS (2,1 % des RC) ont été notifiés, au sein de 884 séances (4,3 % des consultations). La fréquence des EIAS a été estimée à une consultation par médecin généraliste par jour. La fréquence de notification des EIAS a varié suivant les régions (de 2 à 6,8 %) et les médecins généralistes (de 0 à 13,6 %). Ceux en identifiant le plus ont accordé en moyenne davantage de temps aux consultations (18,3 minutes vs 16,1 minutes ; p < 0,05). Deux tiers des EIAS ont été d’origine médicamenteuse. Ils ont touché davantage les femmes (p < 0,05), les patients en ALD (p < 0,001) et les personnes âgées (p < 0,001). Les consultations iatrogènes ont été plus longues (p < 0,001) et plus fréquemment réalisées à domicile (p < 0,001). Les plaintes symptomatiques des patients ont constitué les motifs de consultation les plus fréquents (66 %) devant le suivi médical (25 %). Elles ont abouti dans 25 % des cas à un diagnostic d’EIAS. Les symptômes d’EIAS ont intéressé essentiellement les appareils digestifs, cutanés et ostéo-articulaires.
Discussion. La iatrogénie est fréquente en soins primaires. Elle est vraisemblablement sous-diagnostiquée par la plupart des soignants compte tenu de la variabilité de la fréquence relevée. Cependant, la fréquence d’une consultation en rapport avec un EIAS par jour et par médecin généraliste est cohérente au regard des données de la littérature internationale. La démarche diagnostique est complexe devant une présentation clinique variable avec de multiples étiologies. Néanmoins les classes pharmacologiques incriminées ainsi que les facteurs de risque mis en évidence sont conformes aux données de la littérature (patientes âgées, état polypathologique et polymédication).

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N°114

Page 170 - 172

Auteurs : E.Pernollet , A.Ramond-Roquin , N.Fouquet , C.Räber , J.Huez , C.Bouton

La lombalgie chez les adultes consultant en médecine générale : fréquence, caractéristiques sociodémographiques et résultats de consultation associés

Introduction
L’incidence de la lombalgie en soins primaires varie selon les études de 6 à 15 %1,2. Il existe peu de données françaises en soins primaires sur la prévalence et les caractéristiques des patients souffrant de lombalgie commune. La plupart de ces patients se rétablissent rapidement, mais certains travaux montrent qu’un tiers n’a pas complètement récupéré un an après la première consultation3. Les patients chroniques posent de lourds problèmes de prise en charge, avec des coûts importants2. Une prise en charge précoce des patients les plus à risque de passage à la chronicité permettrait de limiter le nombre ou la durée de ces situations. La lombalgie est plurifactorielle, et les comorbidités associées à celle-ci pourraient faire partie des facteurs individuels de lombalgie et de chronicisation. Des travaux discordants suggèrent un lien avec les pathologies psychologiques, digestives, locomotrices ou respiratoires4-6.

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N°114

Page 162 - 169

Auteurs : L.Hsiung , I.Supper , M.Guerin , A.Pillot , R.Ecochard , L.Letrilliart

Les procédures de soins en consultation de médecine générale : analyse des données de l’étude nationale ECOGEN

Contexte. La loi HPST de 2009 a mis en avant la place de la médecine générale dans le champ des soins primaires. Jusqu’à présent, peu de données sur les procédures de soins des médecins généralistes étaient disponibles, en dehors de celles codées selon la Classification commune des actes médicaux.
Objectif. Décrire les procédures de soins dans le cadre des consultations de médecine générale.
Méthodes. Étude nationale transversale multicentrique, réalisée dans 128 cabinets de médecine générale entre décembre 2011 et avril 2012. 54 internes en stage de niveau 1 ont recueilli les procédures de soins réalisées ou programmées, classées selon la CISP-2, durant 20 journées de consultation.
Résultats. 98 847 procédures de soins ont été décrites, dont 57,5 % réalisées et 42,5 % programmées, avec une moyenne de 2,2 procédures de soins par résultat de consultation et 4,8 par consultation. 90,4 % des consultations comportaient au moins un examen clinique, 30,5 % un examen paraclinique, 80,7 % un traitement médicamenteux, 51 % un traitement non médicamenteux, 23,5 % une procédure préventive et 18,3 % une procédure de coordination.
Conclusion. Les médecins généralistes réalisent et programment des procédures de soins nombreuses et diversifiées. Cette connaissance précise de leur activité est utile pour argumenter les décisions de réorganisation du système de santé. La formation et les modes de rémunération des médecins pourraient permettre de faire évoluer leurs pratiques professionnelles.

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N°114

Page 158 - 161

Auteurs : L.Letrilliart

CISP-2 : quésaco ?

Historique
La Classification internationale des soins primaires (CISP) est la version française de l’International Classification of Primary Care (ICPC)1, développée par l’Organisation internationale des médecins généralistes (Wonca). La figure 1 illustre sa place au sein de la famille des classifications de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme classification associée à la Classification internationale des maladies (CIM)2. La CISP est incluse dans le Metathesaurus de l’Unified Medical Language System (UMLS), développé par la National Library of Medicine (NLM) américaine3. Depuis la création de la première version de l’ICPC (ICPC-1) en 1987, elle a été traduite en plus d’une vingtaine de langues. Elle a été publiée en langue française dans sa première version (CISP-1) en 1992, puis dans sa deuxième version (CISP-2) en 20004. Elle est aussi disponible en format électronique, permettant son intégration dans les dossiers médicaux informatisés, sous réserve de l’obtention d’une licence d’utilisation. C’est la classification officielle pour les soins primaires en Norvège, aux Pays-Bas, au Danemark et en Finlande.

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N°114

Page 148 - 157

Auteurs : L.Letrilliart , I.Supper , M.Schuers , D.Darmon , P.Boulet , M.Favre , M.Guerin , A.Mercier

ECOGEN : étude des Éléments de la COnsultation en médecine GENérale

Contexte. En France, peu de données permettent d’avoir une vue d’ensemble des motifs de recours aux soins et des problèmes de santé en soins primaires. Les données des quelques opérateurs privés existants sont peu accessibles.
Objectif. Décrire le protocole et les principaux résultats de l’étude ECOGEN en termes de distribution des motifs et des résultats de consultation.
Méthodes. Étude transversale nationale multicentrique réalisée en patientèle de médecine générale. Les investigateurs étaient 54 internes de 27 facultés de médecine, en stage supervisé de niveau 1 chez 128 maîtres de stage universitaires. Ils ont été formés à la structuration du dossier médical informatisé et à l’utilisation de la Classification internationale des soins primaires (CISP-2). Ils ont recueilli et saisi des variables spécifiques à chaque consultation sur une période de 20 jours répartis entre décembre 2011 et avril 2012, ainsi que des variables relatives à leur(s) maître(s) de stage.
Résultats. Les données de consultation ont été enregistrées pour 20 613 consultations. Chaque consultation comportait en moyenne 2,6 motifs de consultation, 2,2 résultats de consultation, et 4,7 procédures de soins. Chaque résultat de consultation était ainsi associé à 1,2 motif de consultation et à 2,1 procédures de soins. Le résultat de consultation le plus fréquent correspondait à des situations de prévention (11 % des résultats de consultation), suivi des facteurs de risque cardiovasculaires : hypertension artérielle non compliquée (7 %), dyslipidémie (3,7 %), diabète (2,4 %). Le motif de consultation le plus fréquent était la demande de renouvellement de traitement médicamenteux (21,3 %), devant le suivi d’un problème de santé (5,7 %) et la discussion de résultats d’examens (4 %).
Conclusion. L’étude ECOGEN atteste de la diversité et de la continuité des soins du médecin généraliste. Celui-ci est le véritable partenaire de ses patients, au service de la préservation et l’amélioration de leur santé.

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N°114

Page 147 - 147

Auteurs : B.Gay

La CISP, une classification pour l’étude ECOGEN et la recherche en soins de santé primaires

Les classifications des problèmes de santé sont essentielles pour l’analyse des pratiques professionnelles : elles permettent de documenter l’activité médicale et de fournir des données objectives à la recherche.

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N°113

Page 142 - 144

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Zinc et rhume

 

Une méta-analyse Cochrane de 16 essais contrôlés randomisés a évalué l’efficacité de l’administration orale de zinc à visée thérapeutique ou prophylactique sur l’incidence, la durée et l’intensité d’un épisode de rhinopharyngite virale chez 1 781 personnes âgées de 1 à 65 ans en bonne santé. À visée thérapeutique, l’administration de zinc dans les 24 heures qui suivent le début des symptômes diminuait la durée de l’épisode de 0,63 jour (IC95 = 0,43-0,84) pour le sirop et 1,04 jour (0,05-2,02) pour les comprimés, sans modifier la sévérité des symptômes. Une dose quotidienne élevée (O 75 mg/j) était plus efficace sur la durée des symptômes qu’une dose faible. Les effets indésirables tels qu’un mauvais goût et des nausées étaient significativement plus fréquents qu’avec le placebo (Number Needed to Harm : NNH = 10). L’administration de zinc à visée prophylactique pendant une durée moyenne de 6 mois d’affilée diminuait l’incidence de la rhinopharyngite chez l’enfant (NST = 4). Les auteurs de la méta-analyse considéraient ces résultats avec prudence, et insistaient sur l’hétérogénéité des données disponibles.

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N°113

Page 141 - 141

Auteurs : C.Moubarak , D.Darmon

Recours aux soins des femmes : des besoins spécifiques au-delà de la gynécologie et de l’obstétrique

L’éditorial du numéro 111 de la revue exercer insiste sur l’importance de l’implication du médecin généraliste dans les soins apportés aux femmes. L’argumentaire s’appuie d’abord sur le fait qu’elles représentent un patient sur deux en médecine générale et que les besoins dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical augmentent. Trois raisons expliqueraient cette augmentation : l’augmentation du nombre de femmes consultant en médecine générale, celle de leur espérance de vie et la diminution du nombre de gynécologues. Nous souhaitons souligner dans cette lettre que les données épidémiologiques montrent que les femmes représentent en réalité plus d’un patient sur deux dans notre activité, pour des problèmes de santé qui ne sont pas seulement gynéco-obstétricaux. Il est internationalement démontré que, malgré une espérance de vie supérieure à celle de l’homme1, les femmes sont plus fréquemment malades2, utilisent plus de ressources médicales3 et consomment plus de médicaments4.

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N°113

Page 132 - 140

Auteurs : M.Dussart-Brûlé , C.Renoux , I.Ettori-Ajasse , A.Potier

Niveaux de compétence en matière d’éducation-prévention-dépistage des internes en médecine générale

Contexte. Le développement d’outils d’évaluation pour la certification des internes de médecine générale est en cours à l’échelle nationale. La région Grand Ouest s’est vu attribuer la compétence éducation-prévention-dépistage.
Objectif. Étudier les représentations, les connaissances des internes en éducation-prévention-dépistage et faire émerger des hypothèses d’indicateurs de niveau d’acquisition de compétence à différents stades du cursus.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens collectifs auprès de 18 internes du DES de MG, définis comme novices, intermédiaires ou compétents. Une analyse thématique de contenu a mis en évidence des indices par niveau, dégagé les concordances ou discordances et fait émerger des hypothèses d’indicateurs.
Résultats. Malgré des représentations globales floues, les internes identifiaient les missions et les compétences nécessaires au médecin généraliste, le patient comme central, confirmant un bon socle de connaissances. Les limites ressenties de prise en charge étaient liées au médecin, au patient et à l’environnement ; les difficultés au manque d’expérience. Les internes possédaient des compétences génériques et avaient des profils inattendus (attitude paternaliste). L’expérimentation sur le terrain était essentielle.
Conclusion. Un mode d’évaluation en situation authentique semble approprié. Des hypothèses de profils de niveau dans le domaine exploré et des profils génériques d’internes sont proposés et comparés aux indicateurs théoriques.

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N°113

Page 123 - 131

Auteurs : J.Chambe , H.Maisonneuve , S.Leruste , C.Renoux , C.Huas

État des lieux des procédures de validation du DES de médecine générale en France

Les départements de médecine générale (DMG) ont pour mission de former des médecins compétents en soins primaires. La validation du cursus comporte le mémoire de diplôme d’études spécialisées (DES) et un document de synthèse. Les interprétations et applications de ces termes varient d’un DMG à l’autre. Depuis 2004, diverses modalités ont vu le jour, et aucune publication n’en a encore fait l’état des lieux. C’était l’objectif de cette étude. Une enquête en ligne a été menée auprès des 33 DMG métropolitains fin 2012. Elle recueillait, en plus de la composition du DMG et des effectifs d’internes, les modalités de validation exigées hors stages et enseignements : portfolio, mémoire de recherche, traces d’apprentissage, examen clinique à objectifs structurés (ECOS), tests de concordance de script (TCS), soutenance orale, existence d’un tutorat. Tous les DMG ont répondu. Le portfolio était utilisé dans une grande majorité de DMG (27/33), souvent couplé au tutorat. Le mémoire de recherche était relativement fréquent (22/33), toujours complémentaire du portfolio ou de la thèse d’exercice. Il prenait plutôt la forme d’un article (21/22), et rarement, parfois au choix de l’interne, celle d’un récit de situation complexe et authentique (4/22). La mise en place du tutorat ou son retrait semblait lié au ratio d’étudiants par enseignant en équivalent temps plein. ECOS et TCS étaient pratiqués dans peu de DMG (7/33), plutôt ceux avec moins d’étudiants par équivalents temps plein. Il existait donc une grande hétérogénéité des choix pédagogiques, des procédures et des outils de validation du DES. Cela reflétait probablement autant la difficulté de la médecine générale à définir son contenu, que la dynamique de réflexion et l’adaptation au sein des DMG. Cette évolution s’observe depuis trente ans, mais semblait tendre vers une harmonisation de certaines pratiques pédagogiques. Cela concorde avec la volonté des instances nationales d’aller vers une certification plus homogène des compétences des futurs généralistes.

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N°113

Page 121 - 122

Auteurs : M.LEROY DE CHEFDEBIEN , B.Eschalier

Patients de plus de 65 ans à risque de sarcopénie en médecine générale

Contexte
La sarcopénie est définie par l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) comme une perte de masse musculaire (mesurée par l’imagerie, l’impédancemétrie ou la biométrie), associée à un déficit de performance et/ou de force musculaire. Son impact en termes de morbimortalité a été démontré1. Sa prévention repose sur des mesures simples : prise en charge nutritionnelle et activité physique, en particulier exercice contre résistance1,2.
La prévalence de ce syndrome est mal connue, aucune étude n’ayant été conduite en France avec des critères cliniques utilisables en soins primaires.
Objectif
Évaluer la prévalence du risque de sarcopénie, les complications associées et décrire le profil type de la personne âgée à risque chez les patients de plus de 65 ans en médecine générale.

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N°113

Page 119 - 120

Auteurs : M.de , P.Clerc

Typologie de 1 014 enfants atteints de pathologies infectieuses aiguës suivis pendant dix ans par les médecins de l’Observatoire de médecine générale

Contexte
En 1995, en France, 1 enfant sur 2 âgé de 0 à 10 ans vu par son médecin généraliste consultait pour un état infectieux1. Face à ces situations, il est important de distinguer les enfants pour qui les infections récidivantes peuvent être le témoin d’une maladie sous-jacente de ceux ayant un développement immunitaire normal. La pertinence du recours aux examens complémentaires et à la thérapeutique anti-infectieuse en est l’enjeu. L’objectif de cette étude était d’établir une typologie des enfants consultant pour un état infectieux en médecine générale.
Population étudiée
Mille quatorze enfants nés entre 1999 et 2001 répartis sur tout le territoire français ont été suivis pendant dix ans.

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N°113

Page 111 - 118

Auteurs : R.Benoist , B.Hitrop , M.Potier , L.Quarantin , C.Bouton , F.Garnier

Regard du conjoint-aidant du malade d’Alzheimer sur sa vie de couple

Introduction. Existe-t-il des éléments permettant d’orienter le clinicien dans le repérage des couples dont l’aidant pourrait être mis en difficulté avec l’apparition de la MA ? L’objectif de cette étude était d’explorer les liens entre la qualité de la relation de couple et le vécu de la maladie d’Alzheimer (MA) par le conjoint-aidant.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de vingt-sept conjoints-aidants de malades d’Alzheimer non institutionnalisés de Sarthe et Maine-et-Loire. Une analyse thématique par étude du contenu sémantique a été conduite après retranscription des entretiens.
Résultats. L’affection formait le socle du couple. L’impact des différents conflits et événements difficiles qui ont jalonné leur vie de couple était relativisé. La satisfaction globale de la vie de couple était préservée. La communication conjugale et la vie sociale tenaient des rôles importants pour la bonne santé du couple. La maladie d’Alzheimer se mêlait aux autres pathologies limitantes. L’angoisse de l’avenir était ressentie notamment chez les femmes. Le lien conjugal se maintenait grâce au renforcement de la communication non verbale. Étonnamment, la MA n’était pas le cataclysme attendu dans le parcours de vie du couple. Pour la génération interrogée, le mariage induisait une notion de devoir envers l’autre. Il constituait un socle permettant le dépassement de cette épreuve mais pouvait induire un hyperinvestissement majorant le fardeau de l’aidant. S’y rattachait un risque de culpabilité en cas de difficulté à apporter l’aide désirée. Le conjoint donnait un sens à la MA et l’intégrait dans son mode de représentations.
Conclusion. Pour mieux aider le conjoint à faire face à la situation et à s’adapter à son rôle d’aidant, le praticien doit notamment étudier l’histoire du couple en profondeur, établir les liens sociaux et familiaux, évaluer les systèmes de représentations et déterminer l’impact d’autres pathologies.

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N°113

Page 100 - 110

Auteurs : M.Hedelius , N.Boukhezra , E.Lasserre , L.Letrilliart

La médecine générale vue par la presse écrite grand public : la crise, rien que la crise !

Contexte. Le déficit d’estime pour l’exercice de la médecine générale, observé chez les étudiants et chez les médecins, est susceptible d’engendrer des inégalités d’accès aux soins et une diminution de la qualité des soins.
Objectif. Analyser l’image de la médecine générale et des médecins généralistes véhiculée par la presse écrite grand public.
Méthodes. Étude documentaire des quatre quotidiens français généralistes les plus lus : Libération, Le Monde, Le Figaro, Le Parisien/Aujourd’hui en France. L’analyse thématique a été réalisée à l’aide du logiciel NVivo.
Résultats. L’analyse de 348 articles publiés durant l’année 2010 montre que la presse écrite a une vision superficielle et plutôt négative de la médecine générale, réduite à une double crise. D’une part, elle rapporte une incompréhension entre les médecins généralistes et la société, témoignant d’une crise identitaire. D’autre part, elle fait état d’une crise des régulations liée à une formation médicale inadaptée, à un exercice contraignant et peu valorisé, à une situation démographique préoccupante et aux nombreux conflits générés par un encadrement réglementaire croissant.
Conclusion. L’étendue (diversité) et la profondeur (complexité) de l’exercice de la médecine générale sont sous-estimées, et l’expertise des médecins généralistes est insuffisamment reconnue. Les solutions de sortie de crise sont peu relayées par la presse écrite.

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N°113

Page 99 - 99

Auteurs : M.Vanmeerbeek

Crise ou catharsis ?

L’article de M. Hedelius et al. dans ce numéro d’exercer commente l’image de la médecine générale dans la presse écrite française. L’analyse du traitement médiatique montre qu’il est en général superficiel et sensationnaliste, et l’image qui en résulte est peu flatteuse. Bien sûr, la presse grand public a ses exigences : monter en épingle un événement particulier permet de lancer un débat intéressant ou de satisfaire l’attente du lectorat, selon les règles éditoriales en cours. Dans le cas de la médecine générale, peut-on faire le reproche à la presse de ne regarder que par le petit bout de la lorgnette alors que la crise de la profession est bien réelle ? Les articles étudiés relayent d’ailleurs des opinions de tous les acteurs du pentagone du partenariat décrit par C. Boelen pour le soutien au développement d’une discipline1 : politiques, patients, universitaires, syndicats professionnels, assureurs, et l’unanimité est quasi parfaite.

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N°112

Page 32 - 32

Auteurs : B.Delaney

Extraction de données à partir des dossiers électroniques de soins primaires

Contexte
Les investigateurs du projet TRANSFoRm mettent actuellement au point un outil d’aide au diagnostic pour aider les médecins généralistes (MG) pendant leurs consultations. Cet outil intègre et quantifie la vraisemblance des diagnostics différentiels en se fondant sur le motif de consultation du patient (MdC)1.
Objectifs
Générer, tester et valider des données empiriques pour aider au diagnostic. Analyser les rapports entre le MdC, les symptômes, les éléments démographiques et les diagnostics retenus et enregistrés dans les dossiers informatiques des patients.
Méthode
Étude descriptive rétrospective. Les données des dossiers TRANSITION (un projet préalable à TRANSFoRm) classées avec la CISP ont été analysées rétrospectivement afin de déterminer des règles d’association entre le MdC du patient, les indices diagnostiques/symptômes, les données démographiques et le diagnostic final retenu.

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N°112

Page 28 - 29

Auteurs : J.Gilles de La Londe , K.Mignotte , J.Aubert

Quelles sont les difficultés liées à la pratique du sport rencontrées par les personnes transgenres hommes vers femmes ?

Contexte
La prévalence de l’infection VIH est plus importante dans la communauté des travailleurs du sexe transgenres hommes vers femmes que dans la population générale1. Les maladies cardiovasculaires sont des pathologies émergentes chez les patients infectés par le VIH du fait notamment de leur traitement. L’activité physique est un moyen de prévenir ces pathologies. La pratique du sport semble difficile à conseiller aux personnes transgenres hommes vers femmes (THVF).
Objectif
Identifier les difficultés rencontrées par les THVF pour la pratique du sport.
Méthode
Étude qualitative par entretiens semi-dirigés de THVF repérées dans un cabinet de médecine générale parisien, un service d’endocrinologie, par des associations transgenres et des forums Internet. Le guide d’entretien a été réalisé avec l’aide de deux personnes transgenres travaillant dans une association transgenre.

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N°112

Page 30 - 31

Auteurs : P.Wallace , a.et

Internet peut-il être utilisé par les médecins généralistes pour délivrer une intervention brève pour les consommateurs d’alcool à risque ?

Contexte
L’intervention brève (IB) par des intervenants de soins primaires a prouvé son efficacité pour diminuer la consommation d’alcool des consommateurs à risque1. Pourtant, moins de 10 % des consommateurs à risque sont identifiés en soins primaires, et moins de 5 % bénéficient de l’intervention brève. Les obstacles identifiés à cette implémentation sont le manque de confiance du médecin généraliste (MG) à faire cette intervention, le manque de financement, le manque d’entraînement et de support, la peur de vexer le patient, et les contraintes de temps1. Une IB en face à face ajoute quinze minutes à la consultation. Le site Down Your Drink (DYD) (http://www.downyourdrink.org.uk/) propose une intervention brève en ligne indépendante de toute consultation. Récemment évaluée dans un essai comparatif randomisé (ECR), son utilisation a entraÎné une réduction significative de la consommation d’alcool et des comportements à risque liés à la consommation d’alcool des patients ayant bénéficié de l’intervention2. En Grande-Bretagne, il y a des accès à des programmes de thérapie cognitivocomportementale proposés par les MG et délivrés via des sites Internet. Un accès facilité vers un site Internet dédié pourrait être une alternative à une IB en face à face, permettant un gain de temps. L’efficacité de cette intervention reste à démontrer.

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N°112

Page 26 - 27

Auteurs : M.Sachot , J.Lefebvre , M.Cunin

Le renoncement aux soins médicaux dans le secteur de la CPAM Roubaix-Tourcoing

Contexte
Le 31 décembre 2012, deux millions de Français étaient bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES). Afin de préserver l’accès aux soins des Français à faibles revenus, dont les bénéficiaires du RSA, l’État français finance deux systèmes : la couverture maladie universelle (CMU) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Malgré ces solutions financières, le renoncement aux soins a persisté en France, et les déterminants socio-anthropologiques ont été peu étudiés1.
Objectif
Analyser les déterminants socioculturels et économiques de la vie de patients les conduisant à renoncer aux soins.

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N°112

Page 24 - 25

Auteurs : M.Shani , L.Feldmen , S.Vinker

Les ARAII et les IEC peuvent-ils éviter la dialyse chez les patients diabétiques ?

Contexte
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) sont efficaces pour traiter la néphropathie diabétique et diminuer la microalbuminurie chez les patients diabétiques1. Il n’est toutefois pas établi que ces médicaments puissent prévenir l’insuffisance rénale terminale (IRT) et la dialyse.
Objectif
Déterminer si les IEC et les ARAII peuvent éviter l’IRT chez les patients diabétiques en Israël.
Méthode
Étude rétrospective de cohorte de 2002 à 2011, sur une population de 9 895 patients diabétiques âgés de 40 à 70 ans affiliés au système de soins israélien « Clalit ». Les critères d’inclusion étaient un diagnostic de diabète fait avant 2002, une absence d’IRT et une consommation d’IEC et/ou d’ARAII depuis au moins quatre mois consécutifs. Le critère principal de jugement était la survenue soit d’une IRT au stade CKD5 (de la classification CKD- EPI MDRD) pendant plus de trois mois, nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale, soit d’un décès toute cause confondue.

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N°112

Page 22 - 23

Auteurs : L.Laranjo , A.Neves , A.Costa , R.Ribeiro

Besoins des patients diabétiques de type 2 dans leur autogestion

Contexte
La prévalence du diabète de type 2 (DT2) est en augmentation constante, et ses complications constituent à elles seules l’un des principaux coûts en matière de santé, par exemple 7 % des dépenses totales au Portugal. La gestion de son diabète par le patient est primordiale. Un patient atteint de diabète passera en moyenne dans les pays occidentaux une heure par an avec son médecin généraliste, alors qu’il gèrera lui-même son diabète pendant le reste du temps1. Les publications récentes remettent en cause la prise en charge médicamenteuse en Europe2, et recentrent la prise en charge sur les mesures hygiéno-diététiques. Les professionnels de santé ont un rôle de conseil et d’information auprès des patients diabétiques. Pourtant, ils ont souvent peu d’éléments pour comprendre les besoins et les difficultés des patients dans la gestion quotidienne de leur maladie.
Objectif
Identifier les facilitateurs, les barrières et les besoins ressentis par les patients dans l’autogestion du DT2.

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N°112

Page 20 - 21

Auteurs : E.Hermouet , Y.Ruelle , J.Gomes

Prévention des grossesses imprévues chez les 14-25 ans

Contexte
En France, 97 % des femmes sexuellement actives utilisent une contraception. Depuis 2000, la législation et les campagnes de prévention facilitent l’accès à la contraception et développent le recours aux contraceptions d’urgence. Selon l’INSEE, 40 % des interruptions volontaires de grossesse (IVG) recensées concernaient les 15-24 ans1. Il y a un paradoxe entre la couverture contraceptive quasiment optimale2 obtenue ces dernières années et le non-infléchissement du nombre d’IVG en France. Connaître les facteurs de risque de grossesse imprévue paraît utile pour cibler les patientes à risque, mieux comprendre leur comportement et améliorer la prévention. Les médecins généralistes (MG) pourraient agir sur certains de ces facteurs de risque lors de leurs consultations.
Objectif
Déterminer les facteurs de risque de grossesse imprévue accessibles à un dépistage en consultation de médecine générale chez les jeunes femmes âgées de 14 à 25 ans.

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N°112

Page 18 - 19

Auteurs : P.Lavilluniere , S.Robineaux

Vaccination du nourrisson et douleur à l’injection : évaluation de la zone ventroglutéale en ambulatoire

Contexte
En 2007, une conférence de consensus américaine1 s’est intéressée à la réduction de la douleur lors des vaccinations, et s’est appuyée sur une revue de la littérature. Les résultats suggéraient une meilleure tolérance per- et post-vaccinale en cas d’injection en zone ventroglutéale par rapport à la zone plus couramment utilisée au niveau de la face antéroexterne de la cuisse.
Objectif
Comparer la douleur et la tolérance d’une injection de Prevenar 13 ® entre l’injection dans la face antérolatérale de la cuisse et l’injection dans la zone ventroglutéale.
Méthode
Étude prospective randomisée monocentrique en cabinet de médecine générale en simple insu. Lors d’une consultation de suivi, 71 nourrissons sans antécédent ont été vaccinés par Prevenar 13® soit en zone ventroglutéale (36 nourrissons), soit à la face antéro-externe de la cuisse (35 nourrissons) selon un protocole standardisé. Le médecin était aidé d’un ou des deux parents pour faire l’injection.

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N°112

Page 16 - 17

Auteurs : S.Sardin , N.Dumoitier , D.Menard

Comment réconcilier les internes avec le portfolio ?

Contexte
Les internes de médecine générale (IMG) débutent leur troisième cycle par une bascule pédagogique en passant du paradigme d’enseignement au paradigme d’apprentissage1. Leurs objectifs pédagogiques évoluent d’une acquisition de connaissances à un développement de compétences. Le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) définit la compétence comme « un savoir-agir complexe, en lien avec le complexe d’apprentissage ou d’exercice, qui intègre plusieurs types de ressources et qui permet, à travers une famille de situations, non seulement l’identification de problèmes mais également leur résolution par une action efficace et adaptée à un moment donné ». Les internes semblent mal percevoir les intérêts de ce changement brutal de paradigme et ne s’approprient donc pas la méthode pédagogique.
Objectif
Rédiger un guide d’explication du paradigme d’apprentissage à destination des IMG.

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N°112

Page 14 - 15

Auteurs : T.Frese , M.Heitzer , T.Deutsch , H.Sandholzer

L’évaluation de la formation pratique par les étudiants : stage en zone rurale versus zone urbaine

Contexte
Dans les zones rurales ou « désertifiées », les médecins généralistes (MG) qui partent à la retraite ne sont pas tous remplacés par de jeunes MG1. Trop peu d’étudiants en médecine générale, d’après les enseignants de médecine générale allemands, décident de se lancer dans la carrière généraliste. Un stage clinique de médecine générale obligatoire a été introduit au cours des études médicales en 2002 en Allemagne1.
Objectifs
Comparer les différences de perception des internes de médecine générale (IMG) en matière de formation continue entre les stages réalisés en milieu urbain et ceux réalisés en milieu rural. Mettre en évidence les facteurs déterminants du choix de la médecine générale en zone rurale.

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N°112

Page 12 - 13

Auteurs : J.Huez , B.Haspot , L.Connan , E.Cailliez

Évaluation du SASPAS par les MSU dix ans après sa mise en place

Contexte
À Angers, le stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) a été mis en place depuis 2003. Plus de la moitié des internes de médecine générale (IMG) de chaque promotion ont pu bénéficier de ce stage professionnalisant depuis cinq ans. Les IMG effectuaient ce stage avec deux ou trois maîtres de stage des universités (MSU). Chaque MSU était également impliqué dans le tutorat individuel dans le cadre d’une redevance pédagogique. En 2011, une étude sur l’organisation du SASPAS à Angers a montré que la présence de l’IMG en SASPAS dégageait du temps pour les MSU1. Il était nécessaire de mieux étudier les répercussions de la maîtrise de SASPAS sur les MSU.
Objectif
Évaluer les répercussions professionnelles et personnelles de la maîtrise de SASPAS sur les MSU.

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N°112

Page 10 - 11

Auteurs : C.Domergue , R.Badie-Perez , S.Leruste

Quels sont les déterminants du choix des internes de Lille pour leur stage de médecine générale de premier niveau ?

Contexte
Le stage ambulatoire de niveau 1 est parfois l’unique expérience ambulatoire des internes au cours du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale. Il s’agit d’un stage important pour tous ceux qui envisagent une activité de soins en médecine générale. Il est indispensable pour valider le DES de médecine générale1.À la faculté de Lille-2, il s’effectue obligatoirement au cours du 2e ou du 3e semestre. Les maîtres de stage des universités (MSU) sont préalablement répartis par deux ou trois, autour d’une même zone géographique. Certains d’entre eux organisent régulièrement des groupes d’échange et de pratique, au sein d’une unité pédagogique locale (UPL). Les internes choisissent leurs futurs lieux de stage en fonction de leur rang de classement aux épreuves classantes nationales (ECN) et d’un tirage au sort. Pour les aider dans leur choix, ils disposent principalement du guide des stages édité par l’Association des internes de médecine générale de Lille (AIMGL). Le bouche-à-oreille et la prise de contact avec les MSU peuvent aussi influencer leur choix.
Objectif
Identifier les déterminants du choix des internes pour le stage ambulatoire de niveau 1.

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N°112

Page 8 - 9

Auteurs : S.Chabas , M.Chanelière , Y.Zerbib

Prévalence des événements indésirables associés aux soins en ambulatoire

Contexte
Selon l’étude PHARE, 2,7 % des médicaments prescrits en médecine générale entraînaient un événement indésirable lié aux soins (EIS), soit environ 2 événements par jour et par médecin1. La revue de S.-V. Taché et al. estimait la prévalence des EIS en soins ambulatoires à 12,8 %2. Pour estimer la prévalence des EIS en soins ambulatoires, il faudrait également intégrer les EIS découverts aux urgences et qui ont entraîné des hospitalisations.
Objectifs
Estimer la prévalence des événements indésirables associés aux soins ambulatoires. Étudier les différentes méthodes des études de prévalence et leur influence sur les résultats.

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N°112

Page 6 - 7

Auteurs : A.Lorenzo

Tolérance à l’incertitude en médecine générale

Contexte
La pratique de la médecine générale en ambulatoire place souvent le médecin face à des situations où il ne possède pas toutes les informations nécessaires pour poser un diagnostic et prendre les décisions adaptées. Une étude hollandaise a montré que 13 % des consultations de médecine générale concluaient à des symptômes médicalement inexpliqués1. Chaque médecin généraliste est donc confronté quotidiennement à ces situations d’incertitude. Plusieurs travaux ont étudié les sources d’incertitude dans ces situations (somatisation, complexité des consultations), les modes d’accommodation à l’incertitude, ou encore les solutions pour minimiser cette incertitude. Il y a peu de travaux sur les déterminants de la tolérance à l’incertitude en médecine générale2.
Objectif
Explorer l’incertitude en médecine générale et les déterminants de la tolérance à l’incertitude pour les médecins généralistes.

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N°112

Page 4 - 5

Auteurs : F.Birault , E.Rethoré , S.Grandcolin , P.Ingrand

La vaccination immédiate au cabinet améliore-t-elle la couverture vaccinale ?

Contexte
Certaines maladies infectieuses sont en recrudescence à cause notamment de l’augmentation des migrations de populations. Entre 2008 et 2011, la France a connu la plus importante épidémie de rougeole d’Europe1. L’obtention et le maintien d’une couverture vaccinale élevée sont indispensables au contrôle, voire à l’éradication de ces maladies infectieuses. Les experts préconisent un taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % pour garantir la protection de la population2. En 2011, la couverture vaccinale en France était encore insuffisante : 95,5 % pour le DTP, mais 11,4 % pour le DTCP, 49,7 % pour la rougeole et 25,6 % pour la grippe3 ; 80 à 90 % des vaccinations ont lieu en médecine générale.
Objectif
Évaluer l’impact de la mise à disposition de vaccins en cabinet de médecine générale sur le taux de couverture vaccinale.

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N°112

Page 3 - 3

Auteurs : D.Pouchain

« Ambassadeurs » : projet d’antan, entreprise d’avenir

Étymologiquement, le mot ambassadeur provient du provençal ambayssada et du gaulois ambactos qui signifiaient « envoyé autour ». Historiquement et politiquement, un ambassadeur est un porteparole officiel d’un État auprès d’un autre État. Pour la revue exercer et la médecine générale, le projet « Ambassadeurs », qui répondait à ces concepts, est né en octobre 2007, lorsque le congrès européen de la WONCA1 organisé par le CNGE s’est déroulé à Paris. Le projet « Ambassadeurs » avait plusieurs objectifs :
– proposer à tous les médecins généralistes des résumés courts, structurés et pertinents pour la pratique à partir des communications scientifiques faites dans un congrès international de médecine générale. Ce premier objectif pourchassait le défaut culturel de participation des généralistes français aux congrès de leur discipline, qui plus est quand ils sont en langue anglaise ;
– immerger des internes en médecine générale qui se destinaient au clinicat, dans le monde de la recherche, de la méthode et de la présentation (et rédaction) scientifiques ;
– initier une méthode pédagogique en créant des binômes junior-senior où le premier transmettait son enthousiasme au second, et le second son expérience au premier.

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N°112

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Manger des fibres pour protéger son coeur ?

Une méta-analyse britannique récente a mis en évidence une corrélation négative entre l’apport quotidien de fibres alimentaires et les maladies cardiovasculaires. Vingt-deux cohortes ont été incluses dans la revue systématique. La consommation de fibres céréalières, végétales ou de fruits était inversement associée aux risques de maladie cardiovasculaire (athérosclérose, infarctus, arrêt cardiaque) [RR = 0,91 pour 7 g/j de fibres ; IC95 = 0,88-0,94] et de maladie coronarienne (RR = 0,91 ; IC95 = 0,87-0,94). L’hétérogénéité des études était telle que les auteurs modéraient leurs résultats (I2 = 45 % pour les maladies cardiovasculaires ; IC95 = 0-74 ; I2 = 33 % pour les maladies coronariennes ; IC95 = 0-66). D’autres études sont nécessaires, notamment des essais comparatifs randomisés, inexistants dans la littérature disponible. Les mécanismes physiopathologiques expliquant un facteur protecteur des fibres sur les maladies cardiovasculaires ne sont pas encore bien connus. Sept grammes par jour représentent 2 à 4 fruits ou 2 à 4 portions de légumes en plus des apports quotidiens habituels, quels que soient ces apports.

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N°112

Page 92 - 93

Auteurs : J.Gelly , D.Darmon , H.Vaillant , J.Cadwallader

Faut-il revoir les recommandations concernant le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie ?

La collaboration Cochrane a publié en juin 2013 la dernière mise à jour de la méta-analyse portant sur le dépistage du cancer du sein par mammographie1. Aucun nouvel essai randomisé n’a été identifié par les auteurs depuis celle publiée en janvier 2011, en dehors d’un essai en cours au Royaume-Uni, dont l’objectif est d’évaluer l’intérêt de l’extension du programme de dépistage pour les femmes âgées de 47 à 73 ans (au lieu de 50 à 70 ans actuellement)2. Ses résultats définitifs sont attendus en 2026 : ils n’ont pas pu être pris en compte dans cette méta-analyse. Les sept essais randomisés inclus ont porté sur 600 000 femmes âgées de 39 à 74 ans. Les conclusions des auteurs étaient inchangées : les trois études les plus fiables n’ont pas montré de réduction de la mortalité par cancer du sein.

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N°112

Page 89 - 91

Auteurs : N.Stone , J.Robinson , A.Lichtenstein , a.et , J.Cadwallader , H.Vaillant , D.Pouchain

Nouvelles recommandations de la task force sur la réduction du taux de cholestérol sanguin pour diminuer le risque cardiovasculaire dû à l’athérosclérose chez les adultes

Contexte
En 2008, le National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) a publié des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge du risque cardiovasculaire en finançant des revues systématiques de la littérature de grande qualité. En 2011, le conseil de la NHBLI a souhaité des recommandations de haut niveau de preuve « dignes de confiance » et utiles pour les praticiens1. En juin 2013, le Collège américain de cardiologie (ACC) et l’Association américaine pour le coeur (AHA) ont rejoint cette initiative pour optimiser les recommandations2. Les cinq dernières années ont été très riches en publications sur les statines et le risque cardiovasculaire. Fin 2013, ces associations, réunies dans une task force, ont réactualisé ces recommandations qui font consensus aux États-Unis et sont révolutionnaires d’après les auteurs. Ils en prévoient une réactualisation régulière.

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N°112

Page 78 - 88

Auteurs : J.Le , P.Jeanmougin , D.Darmon

Prise en charge thérapeutique de la sinusite aiguë de l’adulte en soins primaires

Contexte. La sinusite aiguë est un motif courant de consultation en médecine générale. Son diagnostic clinique aussi bien qu’étiologique peut poser des problèmes aux médecins généralistes. Il s’agit le plus souvent d’une affection virale pour laquelle il peut être recommandé de prescrire des antibiotiques. Les recommandations concernant les autres thérapeutiques ne sont pas consensuelles.
Objectif. Identifier et analyser les données récentes concernant le traitement de la sinusite aiguë.
Méthode. Une revue systématique de la littérature a été menée en décembre 2013 à partir de la base de données Medline via PubMed et dans la Cochrane Library. Tous les essais contrôlés randomisés, revues systématiques et méta-analyses portant sur des sujets adultes ayant pour mot clé le terme « Sinusitis » (MeSH), publiées entre le 1er janvier 2004 et le 20 décembre 2013 en langue anglaise ont été inclus.
Résultats. 220 résumés ont été identifiés et 37 articles retenus dont 30 essais contrôlés randomisés et 7 méta-analyses. Le traitement antibiotique permet une légère accélération de guérison dans la rhinosinusite aiguë mais au prix d’effets secondaires fréquents. Aucune molécule antibiotique n’est supérieure à une autre dans cette pathologie. L’effet des corticoïdes est modeste. Par voie nasale, ils sont efficaces en monothérapie sur la réduction de l’intensité et de la durée des symptômes. La corticothérapie per os n’a prouvé son efficacité qu’en traitement adjuvant d’une antibiothérapie. Les décongestionnants et la phytothérapie (Pelargonium, cinéole) ont une efficacité symptomatique modeste, l’irrigation nasale par solution saline a un intérêt limité.
Conclusion. Le traitement spécifique de la sinusite aiguë par antibiothérapie n’a pas une balance bénéfices-risques en faveur de son instauration systématique. Parmi les traitements non spécifiques, les corticoïdes locaux et certains phytothérapies et décongestionnants doivent être privilégiés.

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N°112

Page 70 - 77

Auteurs : M.Agbojan , J.Gelly , J.Le , J.Aubert , M.Nougairède

Visite médicale de non-contre-indication à la pratique sportive : évaluation des compétences des internes

Contexte. La pratique sportive licenciée ou en compétition nécessite la délivrance préalable d’un certificat médical de non-contre-indication (CNCI), bien encadrée au niveau législatif. Cette situation clinique prévalente en soins primaires fait partie des examens cliniques à objectifs structurés (ECOS) organisés par le département de médecine générale de l’université Paris-Diderot.
Objectif. Évaluer, à partir d’un ECOS, les compétences des internes dans la conduite de la consultation en vue de la délivrance du CNCI.
Méthode. Étude observationnelle, transversale, monocentrique, à partir des grilles de correction standardisées comportant 67 items répartis en 7 catégories. Inclusion des internes ayant réalisé leur stage ambulatoire de niveau 1 au cours de l’un des deux semestres de l’année universitaire 2011-2012. Critère d’exclusion : avoir tenu le rôle d’examinateur. Critère de jugement principal : score total médian obtenu par les internes (sur 100 points).
Résultats. Quarante-trois internes ont été inclus. Le score total médian était de 40 sur 100 (étendue : 25-58), sans différence significative entre les quatre sessions d’ECOS. Les meilleurs scores ont été obtenus pour l’interrogatoire général (médiane : 10/20) et l’examen physique (médiane : 13/24), en particulier pour les items non spécifiques à la pratique sportive. Les scores ont été plus insuffisants pour l’interrogatoire sur la pratique sportive (médiane : 7/20), les conseils d’hygiène sportive et le dopage (médiane : 0/5) et la prévention systématique en soins primaires (médiane : 4/10).
Conclusion. Cette étude a mis en évidence la fragilité des compétences des internes de médecine générale de l’université Paris-Diderot à mener une consultation en vue de la délivrance du CNCI. La formation initiale des futurs médecins généralistes pourrait être améliorée. De nouvelles recommandations prenant en compte la spécificité des soins primaires devraient être établies.

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N°112

Page 68 - 69

Auteurs : V.Stehlin-Guérout , F.Garnier

Déterminants des consultations pour rhinopharyngite de l’enfant d’âge préscolaire en médecine générale

Contexte
La rhinopharyngite est une maladie bénigne, qui évolue spontanément vers la guérison. Le traitement recommandé est purement symptomatique : paracétamol et lavage des fosses nasales1. C’est pourtant le 2e résultat de consultation le plus fréquent en médecine générale2. La raison pour laquelle les patients consultent n’est pas toujours claire pour les médecins généralistes.
Objectif
Identifier dans la littérature les raisons pour lesquelles les parents amènent leur enfant en consultation en cas de rhinopharyngite. L’objectif secondaire était de proposer aux médecins une grille de lecture permettant de résumer ces raisons.

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N°112

Page 66 - 67

Auteurs : A.Lapasset-Hafid , K.Mignotte

Niveau d’information et acceptabilité du Pass contraception par les lycéen(ne)s et les professionnels de santé en Île-de-France

Contexte
L’accès à la contraception est un élément crucial pour réduire le nombre de grossesses non désirées et d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) chez les jeunes. La loi du 4 juillet 2001 garantit un accès à la contraception gratuit et anonyme. Néanmoins, cet accès reste souvent théorique : planning familial parfois éloigné ou médecins et pharmaciens payants. En Île-de-France, le Conseil régional a choisi de distribuer un « Pass contraception » aux mineures sur le lieu de leur scolarisation. Il s’agissait d’un carnet de 6 coupons permettant de régler les actes des professionnels de santé : médecin, pharmacien, infirmière et biologiste. 159 000 adolescentes étaient concernées.
Objectif
Explorer les perceptions des lycéens(ne)s, des infirmières, des médecins, des laborantins et des pharmaciens à propos de la mise en place du « Pass contraception ».

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N°112

Page 52 - 64

Auteurs : D.Pouchain , M.Lievre , D.Huas , J.Lebeau , V.Renard , E.Bruckert , X.Girerd , F.Boutitie , .

Effets d’une intervention multifactorielle sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients hypertendus à haut risque

Contexte. Plusieurs études observationnelles chez les patients hypertendus ont montré un décalage entre les objectifs thérapeutiques préconisés dans les recommandations et ceux atteints en pratique quotidienne.
Objectif. ESCAPE avait pour objectif de déterminer si l’effet d’une intervention multifactorielle ciblée sur les médecins généralistes pouvait significativement augmenter la proportion de patients hypertendus à haut risque en prévention primaire atteignant tous les objectifs thérapeutiques préconisés dans les recommandations.
Méthode. Essai pragmatique randomisé en grappes conduit par 257 médecins généralistes (MG) français randomisés par région. Les MG alloués au groupe intervention ont participé à une journée de formation délivrée par des pairs. Ils ont reçu un tensiomètre électronique et un résumé schématique des recommandations à déposer sur leur bureau. Au long du suivi habituel des patients hypertendus inclus, ils ont dédié une consultation non standardisée tous les six mois pendant deux ans à l’évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire. Enfin, ils ont été informés des résultats cliniques et biologiques de leurs patients à l’inclusion et à un an de suivi. Le critère de jugement principal était l’évolution du taux de patients atteignant tous les objectifs thérapeutiques préconisés dans les recommandations et chacun de ces objectifs.
Résultats. 1 832 patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire ont été inclus. Après deux ans de suivi, le taux de patients atteignant tous leurs objectifs a significativement augmenté dans les deux groupes, mais significativement davantage dans le groupe intervention : OR = 1,89 ; IC95 = 1,09-3,27 ; p = 0,02. Le taux de patients atteignant leur objectif de pression artérielle a été significativement supérieur dans le groupe intervention : OR = 2,03 ; IC95 = 1,44-2,88 ; p = 0,0001 comparativement au groupe témoin. La pression artérielle systolique a diminué de 1,5 mmHg dans le groupe témoin (p = 0,007) et de 6,3 mmHg dans le groupe intervention (p < 0,0001). La différence absolue entre les groupes (4,8 mmHg) était significative (p < 0,0001) et cliniquement pertinente. La qualité de vie a varié dans le même sens dans les deux groupes, sans différence significative entre les groupes.
Conclusion. Une intervention multifactorielle simple et reproductible ciblée sur les médecins généralistes et délivrée par des pairs augmente significativement le taux de patients hypertendus à haut risque en prévention primaire atteignant les objectifs préconisés dans les recommandations, sans altérer leur qualité de vie. Cet essai a été enregistré sur ClinicalTrials.gov n° NCT00348855.

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N°112

Page 51 - 51

Auteurs : J.Lebeau

Connaissance et reconnaissance

La puissance d’une organisation nationale se mesure à deux échelles : sa capacité à réunir et à agir au sein de sa communauté nationale, et sa reconnaissance internationale. La médecine générale française n’échappe pas à cette règle. À l’aulne de ces échelles, ce numéro d’exercer rend compte de son dynamisme national et de son émergence internationale.
L’essai ESCAPE est le premier grand essai contrôlé randomisé multicentrique entièrement conçu, financé et réalisé en France par des médecins généralistes, conduit par la plus grande société savante française de médecine générale. L’équipe de Denis Pouchain a pu s’appuyer pour le conduire sur un réseau de 257 investigateurs fédérés par le CNGE.

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N°111

Page 47 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Tamaloù ?

La douleur thoracique est une plainte fréquente en soins primaires. Une étude allemande a suivi 1 212 patients souffrant d’une douleur thoracique pour déterminer si la localisation de la douleur était prédictive de son étiologie. Les patients ont été recrutés dans 74 cabinets de médecine générale. Les médecins ont indiqué sur un schéma la douleur et son irradiation pour chaque patient. Un panel d’experts de référence a ensuite repris les données d’inclusion et proposé une orientation étiologique. Les schémas des médecins ont été analysés par un logiciel dédié. La localisation de la douleur ne discriminait pas les maladies coronariennes, les douleurs pariétales, les reflux gastro-oesophagiens, ou les douleurs psychosomatiques. Il n’y avait pas non plus de différence de localisation des douleurs d’origine coronarienne selon le sexe du patient. D’après cette étude, la localisation d’une douleur thoracique n’apporte pas d’argument pour son origine coronarienne ou non.

 

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N°111

Page 40 - 46

Auteurs : T.Basileu , C.Renoux

Tutorat individuel et tutorat en groupe : représentations des internes de la région Centre

Contexte. Depuis 2004, chaque interne en DES de médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui le guide dans la construction de son portfolio. Le tutorat individuel se heurte à de nombreuses difficultés. Une des évolutions mises en place est, depuis 2010, le tutorat en groupe. Chaque tuteur suit individuellement 4 ou 5 tutorés, réunis en groupe une fois par semestre.
Objectif. L’objectif principal de cette étude était de décrire les représentations du tutorat des internes de la promotion 2010 pour lesquels les deux types de tutorat coexistaient.
Méthode. Enquête qualitative descriptive par entretiens semi-dirigés téléphoniques. Après une retranscription intégrale, une analyse thématique de contenu a été réalisée.
Résultats. La notion de « compagnonnage » est évoquée, où le tuteur est un guide, bien plus qu’un évaluateur. Le tutorat en groupe est apprécié des internes, avec une meilleure qualité relationnelle avec le tuteur et une influence positive sur la compréhension et la production des traces d’apprentissage. Les internes souhaiteraient une plus grande implication de leur tuteur au cours des différentes étapes de leur cursus (thèse, choix des formations complémentaires, installation et projet professionnel).
Conclusion. Ce travail semble en faveur du tutorat en groupe, mais doit être complété par d’autres évaluations afin d’améliorer le dispositif actuel et montrer la qualité de ce suivi tutorial, concernant l’acquisition des compétences en médecine générale.

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N°111

Page 33 - 39

Auteurs : S.Chartier , F.Adeline-Duflot , J.Le Breton , L.Compagnon , S.Bercier , E.Ferrat

La mise en oeuvre d’un programme d’apprentissage dans une logique de compétence : aspects théoriques et retour d’expérience

La formation des internes de médecine générale a pour but l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de leur profession. La mise en place d’un programme « d’apprentissage par compétence » est cohérente avec cet objectif. Dans la première partie de cet article, les concepts de ce modèle pédagogique sont explicités. L’apprentissage est expérientiel, guidé, et réalisé en situation authentique de soins. La guidance est assurée par les enseignants et fondée sur des critères communs préalablement définis. Les traces écrites d’apprentissage relatent les apprentissages réalisés en conformité avec les critères de guidance ; elles permettent de structurer et de professionnaliser les apprentissages et sont un support à leur validation. La qualité des apprentissages renseigne sur le niveau de compétence. La certification des compétences est une procédure finale qui repose sur l’ensemble des validations des différents apprentissages. La posture de l’enseignant dans ce modèle est celle d’un facilitateur d’apprentissages qui accompagne, aide et évalue. Dans la seconde partie de l’article, les procédures et les difficultés de mise en place d’un tel programme à Paris-est Créteil sont décrites. Les freins ont été mis au jour par l’analyse des difficultés d’étudiants pris en charge par une cellule d’aide pédagogique. Les freins sont essentiellement en rapport avec la méconnaissance du modèle pédagogique et la prégnance de modèles plus classiques. Des propositions sont faites pour tenter de les surmonter.

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N°111

Page 31 - 32

Auteurs : R.Gilbert , D.Baruch

APOROSE : conception d’un site Internet d’aide à la prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires

Contexte
En France, l’ostéoporose est à l’origine chaque année de plus de 150 000 fractures par fragilité. Près d’une femme sur deux et d’un homme sur cinq arrivant à l’âge de 50 ans auront au moins une fracture ostéoporotique au cours du reste de leur vie1. Ces fractures sont responsables de la gravité et du coût de la maladie. Une étude de grande ampleur a montré que les fractures ostéoporotiques étaient associées à une augmentation significative de la mortalité2. L’un des obstacles à une prise en charge optimale de l’ostéoporose semble être la complexité de la démarche diagnostique et thérapeutique ressentie par les médecins généralistes3. Dans ce contexte, une intervention visant à faciliter la prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires était justifiée.
Objectif
Conception d’un système d’aide à la décision clinique (SADC) pour la prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires sous la forme d’un site Internet fiable en termes de contenu et pratique d’utilisation. Évaluation de l’acceptabilité du site et du respect de la charte qualité par des médecins généralistes.

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N°111

Page 29 - 30

Auteurs : N.Zenati , Y.Gaboreau

Hémorragies graves sous AVK et scores prédictifs : étude longitudinale sur un an de patients ambulatoires éduqués

Contexte
Plus d’un million de Français prennent des antagonistes de la vitamine K (AVK), qui sont les premiers médicaments responsables d’hospitalisation et de décès iatrogènes1. L’estimation de la balance bénéfices-risques de ces traitements repose entre autres sur le repérage de facteurs de risque d’hémorragie, qui sont combinés dans différents scores. Ces scores ont des performances faibles – lorsqu’elles ont été étudiées1. Ils ont été validés en milieu hospitalier, alors que plus de 75 % des prescriptions d’AVK sont faites par des médecins généralistes en ambulatoire1.
Objectifs
Parmi les scores prédictifs d’hémorragie grave, valider le meilleur score à un an chez des patients traités par AVK en ambulatoire. Modéliser un nouveau score si aucun score existant ne s’avère satisfaisant en termes de performance diagnostique.

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N°111

Page 20 - 28

Auteurs : H.Hidoussi , J.Vallée

L’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse : motivations, difficultés et propositions des médecins généralistes

Contexte. La pratique de l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse (IVGM) ambulatoire par les médecins généralistes (MG) est réalisable jusqu’à 7 SA depuis 2004. Cette technique d’IVG efficace, aux complications rares, jugée acceptable par les femmes, concerne peu de MG. L’objectif de cette étude était d’analyser les motivations, difficultés et propositions des MG déjà impliqués dans l’IVGM en région Rhône-Alpes.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-directifs auprès de quatorze MG de février à juin 2013. Analyse thématique par deux investigateurs.
Résultats. Les MG réalisaient des IVGM pour en faciliter l’accès aux femmes en toute sécurité. Peu valorisée, mal rémunérée, au sein d’un cadre médico-légal strict, cette pratique était de type militant. Les complications étaient rares. La majorité des MG souhaiterait réduire le nombre de consultations obligatoires et le délai de réflexion, fréquemment inadaptés aux situations des femmes. Certains souhaitaient que l’évaluation de l’éligibilité de la femme et de l’efficacité soit réalisée cliniquement par le médecin, sans échographie systématique, et que le délai soit étendu à 8 ou 9 SA. La création d’un système sécurisé informatisé avec les centres d’orthogénie allégerait les démarches administratives. L’organisation en réseau régional uniformiserait les pratiques et garantirait l’offre de soins.
Conclusion. Une simplification des IVGM ambulatoires sans remise en cause de la sécurité des femmes paraît nécessaire. Elle pourrait favoriser une augmentation du nombre de MG impliqués.

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N°111

Page 12 - 19

Auteurs : F.Garnier , C.Bilgorajski , J.Vallée

Prise en charge de la première demande de contraception de l’adolescente par les médecins généralistes

Contexte. Le nombre de grossesses non désirées chez l’adolescente reste important malgré l’existence d’informations et d’accès dédiés à cette population. Le médecin généraliste, du fait de son accessibilité et de ses compétences, est amené à prendre en charge les adolescentes pour leur demande de première contraception.
Objectif. Analyser la prise en charge et la décision des médecins généralistes (MG) lors d’une première demande de contraceptif de l’adolescente.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés de douze MG entre mars et juillet 2012. Les résultats ont été retranscrits et analysés par thème.
Résultats. Les MG adhéraient aux recommandations de la Haute autorité de santé pour mener cette consultation. Ils respectaient la confidentialité, s’adaptaient aux contraintes perçues par l’adolescente, notamment financières, et tenaient compte de son choix. Ils prescrivaient préférentiellement une pilule oestroprogestative remboursée, qui leur paraissait bien adaptée à l’adolescente. Le « quick start » était mal connu. Ils insistaient sur les risques d’oubli. La contraception d’urgence, peu abordée, était peu prescrite par anticipation. Les autres contraceptifs étaient prescrits en deuxième intention en fonction du contexte, en dehors du dispositif intra-utérin. Ils n’avaient jamais utilisé le « Pass-contraception ». Cette demande fréquente était perçue comme une urgence relative et faisait rarement l’objet d’une consultation dédiée de la part de l’adolescente. Ils ont pointé l’aspect chronophage de toutes les informations de prévention à dispenser.
Conclusion. La place des MG dans la contraception des adolescentes va être amenée à se développer dans notre système de santé. Pour remplir au mieux cette mission, certains aspects de leur formation sont à parfaire. Une rémunération spécifique de cette consultation longue, l’instauration d’un système de tiers payant pourraient également permettre un accès plus aisé des adolescentes à la contraception.

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N°111

Page 4 - 11

Auteurs : C.Cedraschi , L.Saya , P.Klein , A.Fayard , F.Carrat

Perceptions et représentations de la grippe en vie réelle

Contexte. L’attitude de la population française face à la grippe semble parfois en contradiction avec les connaissances scientifiques et les messages de prévention.
Objectifs. Explorer les perceptions et représentations de la grippe pour mieux en appréhender les contradictions, et ainsi permettre une amélioration de la prévention et de la prise en charge de cette épidémie récurrente.
Méthode. Étude qualitative par entretiens individuels semi-directifs chez 40 participants vivant dans 5 environnements géographiques différents. Les questions étaient destinées à mettre en évidence les représentations des sujets en termes de survenue de la grippe et de conduite à tenir, ainsi que leur expérience personnelle de la maladie. Les émotions et le ressenti des participants ont été étudiés à l’aide de l’exercice du « portrait chinois ». Une analyse de contenu a été effectuée par deux chercheurs indépendants.
Résultats. L’analyse a fait émerger cinq thèmes principaux : présence d’un continuum entre « rhume » et « grippe » en passant par « crève » ; description de la grippe comme une maladie très contagieuse, mais bénigne, à l’exception des sujets à risque, synonyme d’interruption des activités, avec automédication quasi systématique et demande de soins le plus souvent uniquement destinée à confirmer l’autodiagnostic. L’exercice du « portrait chinois » a fait émerger l’ambivalence de la représentation de la grippe et la tonalité négative de la connotation émotionnelle qui y est attachée.
Conclusion. La représentation de la grippe, entre contagiosité élevée et bénignité de la maladie, avec la nécessité de lutter contre la progression d’une atteinte au départ banale, met en évidence l’importance d’un message adapté à ces différentes facettes. Or la représentation de la grippe comme entraînant une interruption de l’activité tout en n’étant pas une maladie grave n’est que peu reprise dans les campagnes de prévention.

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N°111

Page 3 - 3

Auteurs : A.Lehr

Prendre en charge la santé des femmes en médecine générale

L’article L.4130-1 du Code de la santé publique stipule que le médecin généraliste « contribue à l’offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patient(e)s la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies, ainsi que l’éducation pour la santé ». Cette partie des rôles de la médecine générale de premier recours s’applique totalement au domaine de la gynécologie et de l’obstétrique. En Europe, la prise en charge de la santé des femmes est le plus souvent confiée au médecin généraliste.

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N°110

Page 96 - 96

Auteurs : S.Grandcolin , C.Rodenbourg , F.Birault

Un outil « communicationnel » peut-il aider les médecins généralistes à mieux communiquer avec les adolescents sur la sexualité ?

Contexte
30 000 IVG ont été pratiquées chez des jeunes femmes de moins de 19 ans en 2007 en France soit 15,6 pour 1 000 femmes, alors que les taux étaient stables voire décroissants pour les autres tranches d’âge1. 3 grossesses sur 5 débutées avant 18 ans se terminent par une IVG2. De nombreuses grossesses non désirées sont imputables au manque d’information sur la sexualité et la contraception. Les sites spécialisés sont quotidiennement consultés par les adolescents en quête d’informations. L’éducation nationale ne semble pas répondre de manière adéquate à cette demande. Le médecin généraliste, premier recours des adolescent(e)s, n’est pas forcément armé ni à l’aise pour aborder ce sujet.
Objectifs
Évaluer l’outil « 5S » utilisé par les médecins généralistes en soins ambulatoires.

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N°110

Page 92 - 93

Auteurs : D.Busidan , J.Cittée , C.Dumay , M.Médioni , S.Bercier

Pratiques du codage des données de consultation par les médecins généralistes des structures pluriprofessionnelles de soins primaires en Île-de-France : une enquête exploratoire en 2012

Contexte
Depuis 2011, les structures pluriprofessionnelles de soins primaires peuvent bénéficier de nouveaux modes de rémunération (NMR)1. Cette rémunération forfaitaire est versée à l’ensemble de la structure. Son montant dépend de l’analyse de plusieurs indicateurs de qualité des soins. Ces indicateurs peuvent être fournis par l’assurance maladie ou par les professionnels eux-mêmes. Les membres de la structure doivent donc être capables de décrire leur activité de soins, et les patients pris en charge. Pour cela, une codification des données du dossier médical est nécessaire.
Objectif
Évaluer les connaissances et l’utilisation par les médecins généralistes des outils de codage des pathologies.

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N°110

Page 88 - 89

Auteurs : A.O’Donnel , K.Haighton , D.Chappel , C.Schevills , E.Kaner

Les données collectées en routine peuvent-elles contribuer à évaluer la mise en place du dépistage et de l’intervention brève pour la consommation d’alcool en soins primaires ?

Contexte
La consommation chronique d’alcool est responsable d’une morbimortalité majeure. L’efficacité du dépistage et de l’intervention brève (DIB) par les médecins généralistes (MG) sur la réduction de cette consommation a été démontrée1.
En 2008, le National Institute for Health and Clinical Excellence, agence britannique de la santé, a publié des recommandations pour prévenir les conséquences de la consommation excessive d’alcool2. Le DIB par les MG y était notamment encouragé. Parallèlement, des incitations financières pour les MG à réaliser le DIB ont été proposées, facultatives, certaines à l’échelle nationale, d’autres par des collectivités territoriales selon les priorités locales.
Au Royaume-Uni, les MG sont en partie rémunérés sur des éléments de leur activité, déclarés au quotidien via leur logiciel métier. Pour cela, ils utilisent une classification standardisée des diagnostics et des procédures réalisées : les Read Codes.

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N°110

Page 84 - 85

Auteurs : H.Falcoff , P.Charbonnel , E.Jobez , a.et

« Modèles de suivi » interopérables pour les pathologies chroniques, et la prévention : passage obligé vers un système informatique d’aide à la décision

Contexte
Les recommandations à destination des médecins généralistes se multiplient, mais il existe peu d’aides à la décision automatisées. Actuellement, les logiciels proposent des rappels automatiques programmés par le médecin, une aide documentaire ou un module d’aide à la prescription médicamenteuse. Ce dernier est la seule composante du logiciel de consultation qui a bénéficié d’une certification par la Haute autorité de santé (HAS). Il n’existe pas de standard dans les logiciels de consultation qui permette au médecin généraliste de renseigner les dossiers informatisés en cohérence avec les recommandations.
Objectif
Intégrer les recommandations de bonne pratique dans le logiciel de consultation du médecin généraliste pour faciliter leur application.

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N°110

Page 82 - 83

Auteurs : D.Deleplanque , F.Hennion-Gasrel , A.Diblanc-Stamm

La consultation sans prescription médicamenteuse

Contexte
La consommation française de médicaments est parmi les plus élevées des pays européens. Le chiffre d’affaires en officine est estimé à 27,1 milliards d’euros. Chaque Français consomme en moyenne 48 boîtes de médicaments par an1 ; 90 % des consultations de médecins généralistes (MG) en France donnent lieu à une prescription médicamenteuse contre 43,2 % aux Pays-Bas2. Les médecins évoquent notamment la pression des patients pour expliquer leurs prescriptions. Pourtant, 8 patients sur 10 déclarent être prêts à ce qu’une consultation se termine sans prescription médicamenteuse3.
Objectif
Explorer le ressenti des patients et des MG vis-à-vis d’une consultation médicale sans prescription médicamenteuse.

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N°110

Page 80 - 81

Auteurs : J.Bieliauskas , V.Andrejevaite , D.Karciauskaite , L.Zdaneviciute , V.Kasiulevicius

Impact de la mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré sur la motivation au sevrage tabagique

Contexte
Plus d’un Européen sur trois est fumeur1. Environ 40 % des fumeurs tenteraient d’arrêter chaque année, et 5 % y parviendraient1. Prochaska et DiClemente ont proposé un modèle selon lequel parvenir au sevrage est le résultat d’un processus faisant succéder 5 stades de motivation : précontemplation, contemplation, détermination, action, maintenance2. Ce modèle dit transthéorique du changement est aujourd’hui consensuel, et permet au clinicien d’évaluer la motivation au sevrage2.
Les techniques d’intervention individuelles menées par un médecin ont par ailleurs démontré un impact modeste, mais significatif, sur le sevrage tabagique3.
Aujourd’hui, un outil, le testeur de CO, permet d’évaluer la quantité de monoxyde de carbone (CO) présent dans l’organisme en le mesurant dans l’air expiré. Cette mesure renseigne sur le degré d’intoxication du fumeur, mais pourrait aussi être utilisée comme un outil de motivation au sevrage.

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N°110

Page 74 - 75

Auteurs : P.Clerc , J.Le Breton , D.Duhot

Le patient hypertendu en médecine générale. Typologie à partir des données de l’Observatoire de médecine générale

Contexte
L’hypertension artérielle (HTA) concerne en moyenne 12,8 % des patients qui consultent en médecine générale en France1. Elle représentait 52,8 % des motifs de consultations en 2007 chez les 80-89 ans d’après les données de l’Observatoire de médecine générale (OMG)1. Elle peut être associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV). Sa prise en charge peut être rendue difficile avec l’âge, par la survenue de complications cardiovasculaires.
Objectif
Identifier et décrire des profils de patients hypertendus vus en médecine générale.
Population étudiée
Patients de la base de données de l’OMG, pris en charge pour HTA en 2007. Ils devaient avoir été vus au moins une fois, en 2008 ou 2009, par leur médecin. Ils étaient inclus quels que soient leur âge et les motifs de consultation.

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N°110

Page 72 - 73

Auteurs : D.Haykal , L.Martinez

Évaluation du rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2. Revue de la littérature

Contexte
Le diabète de type 2 est une maladie chronique éligible au dépistage selon les critères de l’Organisation mondiale de la santé1. En France, l’ANAES recommande un dépistage opportuniste ciblé, après 45 ans, devant au moins un facteur de risque de diabète de type 2. La glycémie à jeun doit être réalisée au laboratoire tous les trois ans. La prise en charge précoce du diabète de type 2 vise à réduire la prévalence de ses complications et sa mortalité. Le diabète de type 2 est encore en 2013 la première cause de cécité avant 65 ans, d’insuffisance rénale terminale et d’amputation non traumatique des membres inférieurs. L’Institut national de veille sanitaire a estimé que 6,1 % des décès en France en 2006 étaient liés au diabète2.
Objectif
Évaluer le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2.

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N°110

Page 70 - 71

Auteurs : E.Yıldırım , E.Kuruoğlu , G.Uyan , a.et

Facteurs motivant l’initiation du tabagisme : différences entre les genres

Contexte
En Turquie, 110 000 personnes meurent chaque année des conséquences du tabac. Le prix du paquet de cigarette est très bas dans ce pays producteur de tabac où fumer est une tradition ancestrale. 11,7 % des élèves turques de l’enseignement primaire fument malgré les campagnes de prévention et l’interdiction de la vente aux mineurs. Le début de la consommation de tabac se fait le plus souvent chez les adolescents et jeunes adultes1. Mieux connaître ce qui motive le début de la consommation de tabac pourrait guider les médecins généralistes dans l’aide au sevrage et inspirer les campagnes de prévention de santé publique.
Objectif
Décrire les facteurs incitant à fumer et les comparer selon le genre.

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N°110

Page 68 - 69

Auteurs : V.Courrier , J.Poutrain , J.Fournier , a.et

Les anticoagulants injectables en médecine générale. Étude descriptive transversale en Midi-Pyrénées

Contexte
En France, 1 700 000 prescriptions d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ont été faites en 20121. Les anticoagulants injectables (ACI) sont la première cause d’effets indésirables graves, et les HBPM sont responsables d’environ 3 % d’entre eux1. La mortalité induite par ces événements est de 0 à 2 % pour les héparines non fractionnées (HNF) et de 0 à 0,8 % pour les HBPM2. Le cadre légal de prescription est l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Les prescriptions hors AMM sont fréquentes en médecine générale3. Les recommandations des sociétés savantes peuvent différer de l’AMM. En 2002, devant le constat du mésusage des ACI, l’ANSM a émis les premières recommandations nationales de bonne utilisation des ACI. Des études ont montré que ces recommandations étaient associées à des améliorations de pratique et à une diminution des événements indésirables hospitaliers4. Il y a peu de données disponibles sur les pratiques en médecine générale.

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N°110

Page 86 - 87

Auteurs : L.Martinez , P.Levy , P.Cornet

Prédiction de l'impossibilité d'atteindre les valeurs recommandées de LDL-cholestérol chez des patients traités par statines et suivis par leur médecin généraliste

Contexte. Les statines sont recommandées en première intention dans la prévention du risque cardiovasculaire, après les règles hygiéno-diététiques. Peu de patients atteignent les valeurs cibles de LDL-cholestérol (LDL-c) recommandées en fonction de leur niveau de risque. Certains abandonnent leur traitement au cours des six premiers mois1.
Objectif. Décrire la typologie des patients les plus à risque d’échec d’atteinte des valeurs cibles de LDL-c recommandées en 2005 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

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N°110

Page 90 - 91

Auteurs : C.Fournier , M.Certain , P.Clerc

Evaluation en zone urbaine sensible d'un programme d'éducation thérapeutique portant sur le diabète de type 2 animé par une équipe pluriprofessionnelle de soins primaires

Contexte. La commune des Mureaux (Yvelines) comporte une zone urbaine sensible (ZUS) avec une forte prévalence du diabète de type 2. Ce territoire se caractérise par d’importantes inégalités sociales de santé et par une offre de soins ambulatoires en restructuration. Dans ce contexte, un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) diabétique de type 2 a été autorisé en 2011 par l’Agence régionale de santé. Il est conduit par une équipe pluriprofessionnelle de soins primaires (médecin généraliste, infirmière, diététicienne et podologue) avec le concours d’un comité départemental d’éducation pour la santé (anthropo-nutritionniste et psychologue). Il se déroule en ambulatoire, dans des espaces de quartier. Les patients sont inclus par les médecins généralistes, puis les professionnels du programme organisent le bilan éducatif et les séances individuelles ou collec tives qui en découlent, avant un entretien individuel final d’évaluation.

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N°110

Page 94 - 95

Auteurs : K.Van , A.Lagro-Janssen , J.Prins , S.Lo Fo Wong , C.Vergeer

Adolescents exposés à la violence familiale : étude qualitative sur la santé sexuelle incluant les souhaits, les besoins et l'attitude envers les soignants

Contexte. La violence domestique affecte les enfants. L’exposition à cette violence est considérée comme de la maltraitance. 10 % des enfants seraient maltraités directement ou indirectement dans les pays occidentaux1. Les enfants exposés à la violence ont un risque sur trois de devenir eux-mêmes victimes ou responsables de violence à l’âge adulte : ce phénomène est appelé transmission intergénérationnelle2. La violence affecte aussi la santé sexuelle. Pour limiter les troubles à l’âge adulte, ces enfants ont besoin de soutien. Alors qu’ils essaient de protéger leurs parents, ces enfants n’ont souvent jamais appelé à l’aide pour eux-mêmes.
Objectifs. Connaître les souhaits, les besoins, et les attitudes à adopter par les soignants concernant la santé sexuelle des adolescents vivant dans un contexte de violence.

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N°110

Page 76 - 77

Auteurs : L.Symons , F.Ketterer , M.Lambrechts

L'implication des médecins généralistes dans la détection et la gestion des mésusages d'alcool, de drogues illicites, d'hypnotiques et de tranquillisants dans la population adulte belge

Contexte. Les médecins généralistes peuvent jouer un rôle important dans la détection et la prise en charge de la toxicomanie dans la population. UP TO DATE est un projet collaboratif entre les universités belges d’Anvers, de Liège et de Louvain1. L’objectif est d’étudier la gestion de la dépendance en Belgique, du point de vue des médecins. Les buts de ces recherches sont de savoir quelle est la demande actuelle pour les soins primaires d’une part, et dans quelle mesure les médecins généralistes s’impliquent dans ce problème de l’addiction et les ressources qu’ils peuvent utiliser face aux demandes de traitement de la toxicomanie d’autre part2.
Objectifs. Identifier les difficultés rencontrées dans ce domaine, et étudier les moyens de collaboration entre professionnels de santé dans la prise en charge des patients addictifs.

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N°110

Page 78 - 79

Auteurs : C.Rondet , A.Lapostolle , M.Soler , I.Parizot , P.Chauvin

Déterminants de la participation au dépistage des cancers du sein et du col de l'utérus dans l'agglomération parisienne : les origines migratoires sont un facteur d'exclusion

Contexte. La participation au dépistage organisé du cancer du sein et du col de l’utérus varie selon plusieurs déterminants, dont le statut socioéconomique. Dans certains pays, l’origine migratoire influence le recours aux campagnes de dépistage1. En France, peu de travaux ont étudié cette influence sur l’accès au dépistage des cancers féminins.
Objectif. Décrire l’association entre l’origine migratoire d’une population féminine, étrangère ou française, issue de l’immigration et le recours au dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.

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N°110

Page 67 - 67

Auteurs : J.Cadwallader

Le risque de la conduite à risque

Le mythe du « risque zéro » est une des obsessions de notre société contemporaine. Fondée
sur la gestion des risques financiers et humains, notre société de consommation s’interdit
la moindre incertitude. Le domaine de la santé n’est pas plus épargné. Un comportement à
risque ou une conduite à risque peuvent se définir d’un point de vue pathologique comme
un « engagement délibéré et répétitif dans des situations dangereuses, pour soi-même et
éventuellement pour autrui, comportement non imposé par des conditions de travail et
d’existence, mais recherché activement pour l’éprouvé de sensations fortes, de jeu avec le
danger et souvent la mort »1.

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N°110

Page 268 - 277

Auteurs : A.Moreau , N.Kellou , I.Supper , M.Lamort-Bouché , C.Perdrix , C.Dupraz , C.Pigache , R.Boussageon

L’approche centrée patient : un concept adapté à la prise en charge éducative du patient diabétique de type 2

Contexte. À côté des thérapeutiques médicamenteuses, la prise en charge hygiéno-diététique des
patients diabétiques de type 2 est recommandée. L’efficacité de l’éducation thérapeutique du patient
sur l’hyperglycémie chronique est comparable à celle des traitements médicamenteux. Le concept d’approche centrée sur le patient (ACP) peut fournir un socle à cette éducation thérapeutique. Une modélisation systémique opérationnelle de l’ACP qui permette de l’enseigner et de conduire des travaux de recherche sur des bases communes est nécessaire.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Le concept d’ACP comprend six composantes : explorer les représentations, attentes et préférences du patient ; comprendre la personne dans sa globalité biopsychosociale ; s’entendre avec le patient, mettre en valeur l’alliance thérapeutique ; valoriser la promotion de la santé ; faire preuve de réalisme et de réflexivité. Des modèles opérationnels existent pour chacune de ces composantes.
Conclusion. Le modèle d’ACP est adapté à la prise en charge du patient diabétique de type 2 par sa
dynamique transactionnelle et son approche globale contextuelle. Il peut faire l’objet d’un enseignement spécifique dans le cadre de l’approche par compétences, et offre un terrain de recherche à la discipline médecine générale.

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N°110

Page 287 - 288

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de Médecine

Des fruits, pas du jus !
L’association entre la consommation de fruits et la survenue du diabète de type 2 a été étudiée sur
trois cohortes américaines de professionnels de santé. 12 198 patients nouvellement diabétiques
ont été interrogés par autoquestionnaire sur leurs habitudes de vie et d’alimentation. Après ajustement
sur le style de vie et les facteurs de risque alimentaires de diabète, la consommation de trois fruits par semaine était corrélée à une très légère réduction du risque de survenue d’un diabète (RR = 0,98 ; IC95 = 0,96-0,99). Les fruits notamment associés à cette réduction étaient la myrtille, le raisin, la
pomme, la poire et la banane. A contrario, la même fréquence hebdomadaire de consommation de jus de fruits était associée à une augmentation de ce risque (RR = 1,08 ; IC95 = 1,05-1,11). Même si ces
différences restent modestes, elles viennent s’ajouter aux nombreuses raisons de penser que l’alimentation joue un rôle majeur dans la survenue du diabète de type 2. En pratique, manger trois fruits par semaine serait un conseil de prévention à délivrer aux patients quel que soit leur âge.

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N°110

Page 278 - 286

Auteurs : R.Boussageon , F.Gueyffier

Approche factuelle et centrée sur les bénéfices cliniques des traitements pharmacologiques des patients diabétiques de type 2

Contexte. Les recommandations pour la prise en charge médicamenteuse du DT2 reposent sur des
niveaux de preuve souvent faibles, et pas toujours précisés. Elles définissent des cibles thérapeutiques
pour l’hémoglobine glyquée (HbA1c), la pression artérielle (PA) et le LDL-cholestérol (LDL-c). Sur quelles données factuelles reposent ces recommandations ? Une autre approche, fondée sur le risque cardiovasculaire global et des traitements à dose fixe est-elle préférable ?
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultat. Le contrôle glycémique par les antidiabétiques n’est pas la priorité du traitement du DT2,
et il n’y a pas d’argument clinique pour définir une valeur cible d’HbA1c. Il en est de même pour la PA
et le LDL-c. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) chez les patients à haut risque et les statines chez ceux à risque au moins modéré ont fait la preuve de leur efficacité à doses fixes sur les événements cardiovasculaires. L’aspirine réduit le risque d’infarctus chez les patients à haut risque. Les diurétiques, les inhibiteurs calciques en cas d’hypertension et le fénofibrate en cas d’intolérance aux statines ont également montré leur efficacité sur certaines complications du DT2.
Conclusion. Le traitement médicamenteux du DT2 doit reposer sur les médicaments qui ont fait la
preuve de leur efficacité clinique, à doses fixes, indiqués selon le risque cardiovasculaire global, et sans
définir de valeur cible du traitement.

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N°110

Page 262 - 267

Auteurs : R.Boussageon , J.Lebeau

Évaluation de l’efficacité clinique des antidiabétiques chez les sujets diabétiques de type 2

Contexte. De grands essais cliniques et des méta-analyses récentes ont jeté un doute sur l’efficacité
clinique des médicaments antidiabétiques dans le diabète de type 2. Cet article fait le point sur les données actuellement disponibles et propose des conclusions pour la pratique.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Ni les antidiabétiques oraux actuellement disponibles ni l’insuline n’ont fait la preuve de
leur efficacité sur des critères de morbimortalité dans le diabète de type 2. Seule l’efficacité sur la réduction de l’hémoglobine glyquée a été prise en compte pour les recommander. L’insuline et les sulfamides hypoglycémiants ont augmenté le risque d’hypoglycémie. L’association metformine-sulfamides était potentiellement dangereuse.
Conclusion. En 2013, le niveau de preuve de l’efficacité clinique des antidiabétiques oraux et de l’insuline chez les patients diabétiques de type 2 reste hypothétique, et ne repose que sur des extrapolations à partir de données physiopathologiques.

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N°110

Page 254 - 260

Auteurs : A.Rousset , P.Marais , C.Bouton , C.Baufreton , J.Huez

La thèse de médecine générale à la faculté d’Angers : difficultés et propositions d’amélioration

Contexte. Le développement d’une recherche en soins primaires est un des enjeux actuels de la médecine générale (MG). Les thèses de MG sont souvent le premier travail de recherche réalisé par les futurs généralistes et sont au coeur de cette problématique. La pédagogie autour de l’encadrement du travail thèse est donc en plein essor. Pourtant, les étudiants ont toujours des difficultés à réaliser ce travail.
Objectifs. Recueillir et analyser les opinions des jeunes thésés sur les difficultés rencontrées dans la
réalisation de leur thèse et leurs propositions d’amélioration.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins ayant soutenu leur thèse de MG à la faculté d’Angers en 2010.
Résultats. Les étudiants n’étaient pas motivés par la thèse qu’ils considéraient comme une contrainte.
Ils s’estimaient non formés au travail de recherche. La thèse restait quelque chose d’abstrait. Elle n’était pas une priorité : ils privilégiaient leur formation pratique. Ils considéraient qu’elle n’apportait rien à leur compétence de médecin. La mise en route a été laborieuse. Les interlocuteurs ont été difficiles à trouver, alors que les rencontres ont été capitales. Les « ateliers thèses » n’ont pas répondu à leurs attentes. Ils ont suggéré de donner davantage de légitimité à la thèse en renforçant son poids scientifique et ont demandé davantage d’interlocuteurs formés au rôle de directeur, les tuteurs et les maîtres de stage des universités (MSU) devant être plus impliqués.
Conclusion. La difficulté principale est de démarrer ce travail, qui reste abstrait. Il faut s’attacher à
rendre la thèse plus concrète dès le début du DES. Certaines évolutions semblent nécessaires : remettre l’évaluation de la fiche de thèse au cours d’une rencontre ; les personnes ressources sur le plan méthodologique doivent être plus clairement identifiées. Il faut renforcer l’implication des MSU, qui ont maintenant également un rôle de producteurs de savoirs.

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N°110

Page 252 - 253

Auteurs : M.Guyomar , G.Guilloteau , C.Baron

Que pensent les gynécologues et les médecins généralistes posant des dispositifs intra-utérins de ce mode de contraception chez la femme nullipare ?

Contexte. Les dispositifs intra-utérins (DIU) représentent la première méthode de contraception à travers le monde. En France, leur utilisation concerne une femme sur cinq. Une très nette disparité s’observe selon la parité : entre 1 % pour les nullipares, et 40 % pour les femmes ayant eu 2 enfants ou plus. Le DIU est encore principalement perçu comme une contraception réservée aux femmes plus âgées1. Ses avantages en font pourtant une des méthodes contraceptives recommandées par la Haute autorité de santé (HAS) en première intention, y compris chez les femmes nullipares.
Objectif. Explorer les représentations des médecins généralistes et des gynécologues concernant l’utilisation du DIU chez les femmes nullipares.

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N°110

Page 250 - 251

Auteurs : C.Baratin , G.Beauvineau , B.Le , A.Poiron , E.Cailliez , J.Huez

Quelles sont les représentations des adolescents sur l’alimentation ?

Contexte. L’influence de l’état nutritionnel sur la prévention de certaines pathologies est désormais bien documentée. L’Étude nationale nutrition santé a montré que les objectifs de programmes de santé publique dédiés n’étaient pas atteints en 2006, notamment dans la population adolescente1. L’une des hypothèses pour expliquer cet échec serait que les messages d’éducation à la santé ne sont pas adaptés aux représentations de la population adolescente française. Ces représentations sont mal connues.
Objectif. Explorer les représentations des adolescents concernant l’alimentation.

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N°110

Page 244 - 249

Auteurs : B.Gay , P.Druais , V.Renard

Les 30 ans du CNGE : l’émergence de la médecine générale universitaire

Le CNGE fête ses 30 ans en 2013 et consacre ainsi la reconnaissance universitaire de la discipline de médecine générale. Dans les années 1970-1980, à la suite des différentes réformes, la médecine générale était marginalisée hors de l’université. Le fossé entre la formation et la pratique s’était considérablement creusé. La prise de conscience et le travail de quelques pionniers ont permis les premières expériences d’enseignement de médecine générale dans des facultés avant-gardistes. Le CNGE est né en 1983 pour fédérer les généralistes enseignants autour d’une même ambition : faire de la médecine générale une discipline universitaire. Les collèges régionaux se sont constitués et ont adhéré pour commencer ensemble une longue marche en avant. Le contenu pédagogique et scientifique a été clairement identifié à travers plusieurs productions didactiques, pour donner une assise spécifique à la discipline sur le triptyque soins, enseignement, recherche. Parallèlement, les évolutions structurelles se sont mises en place, non sans difficultés : nomination d’enseignants associés, mise en place de stages pratiques en médecine générale, création du DES de médecine générale, nomination de chefs de clinique de médecine générale, et surtout titularisation des premiers universitaires de la discipline. Ces avancées, malgré les résistances et les atermoiements, ont permis en 2009 la mise en place d’un véritable début de filière universitaire de médecine générale. La route est tracée, et les perspectives peuvent devenir favorables pour permettre aux internes de construire les compétences nécessaires et pour développer la recherche en médecine générale, au service des soins aux patients. Cette évolution significative, due au travail du CNGE, contribue au renouveau des soins de
santé primaires dont la médecine générale est la composante essentielle.

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N°110

Page 243 - 243

Auteurs : V.Renard

Au commencement…

Célébrer trente ans d’histoire du Collège national des généralistes enseignants amène à nous poser au moins deux questions : quelle est donc cette histoire ? et pour quoi faire ? Au commencement était la parole… de quelques généralistes et cette parole n’était pas du tout entendue ni par l’université ni par les tutelles.

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N°109

Page 238 - 240

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Près d’une femme sur trois a déjà été agressée par son partenaire

Un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) basé sur une revue systématique de la littérature issue de 81 pays a été publié en juin 2013. Il montrait que 35 % des femmes avaient été agressées physiquement ou sexuellement au moins une fois. La violence conjugale était de loin la plus fréquente, et concernait 30 % des femmes. Trente- huit pour cent des femmes assassinées dans le monde l’ont été par leur partenaire. L’Asie du Sud-Est était la zone la plus à risque, suivie de l’Afrique. Vingt-cinq pour cent des femmes européennes avaient déjà subi de telles violences dans leur vie. Les femmes abusées avortaient deux fois plus que les femmes non agressées, et elles avaient en Afrique 50 % de risque en plus d’infection à VIH.

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N°109

Page 236 - 237

Auteurs : J.Canévet , J.Rouy

La recherche qualitative en médecine générale a besoin de références scientifiques diversifiées

Dans le n° 105 de la revue exercer, A. Oude-Engberink et al. exposent les méthodes qualitatives d’analyse de données utilisables pour la recherche en médecine générale1. Ils soulignent à juste raison la nécessité pour les chercheurs de se référer à un cadre conceptuel qui donne leur intelligibilité aux résultats d’enquêtes. Ils présentent la phénoméno-pragmatique à la fois comme méthode d’analyse et comme cadre théorique adapté à la compréhension des faits observés en médecine générale. Dans le même numéro de la revue, une enquête sur la décision vaccinale des parents pour leurs enfants illustre l’usage possible de cette méthode qui permet de décrire le point de vue des patients au plus près de leur expérience, dans une démarche empathique familière aux soignants2. D’autres choix théoriques auraient pu contribuer à comprendre la fabrication sociale des représentations de ces parents, ou bien les déterminants affectifs de leur décision, ou encore les liens entre ces deux registres.

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N°109

Page 224 - 235

Auteurs : M.Schuers , A.Chapron , T.Bouchez , D.Darmon

Interventions sur les facteurs associés au contrôle de l’asthme : une revue systématique de la littérature

Contexte. Depuis le rapport de la Global INItiative for Asthma (GINA) en 2006, le niveau de contrôle guide la prise en charge des patients asthmatiques. Cette maladie chronique nécessite une approche globale. De nombreuses études ont évalué la prise en charge pharmacologique de la maladie, mais peu ont étudié les mesures non médicamenteuses.
Objectif. Identifier les interventions permettant d’améliorer le contrôle de l’asthme, en dehors des thérapies médicamenteuses spécifiques validées.
Méthode. Revue systématique de la littérature menée en juin 2013 dans Medline et la Cochrane Library.
Résultats. Les programmes d’éducation thérapeutique amélioraient significativement le contrôle de l’asthme. Il était toutefois difficile d’identifier les types de programme les plus efficaces. La plupart des mesures visant à réduire l’exposition aux acariens étaient inefficaces. Les systèmes de purification d’air par filtration semblaient plus efficaces que les systèmes par ioniseur. La réhabilitation totale ou partielle des logements visant à réduire l’exposition aux allergènes et polluants intérieurs permettait d’améliorer le contrôle. Aucune adaptation du régime alimentaire ne s’est révélée efficace. L’activité physique a montré des résultats encourageants mais non significatifs. Le traitement du reflux gastro-oesophagien et la prescription d’antibiotiques au long cours n’ont pas permis d’améliorer le contrôle de l’asthme. Les interventions psychologiques ou de physiothérapie n’ont généralement pas fait la preuve de leur efficacité. Le transfert de la prise en charge du médecin vers une infirmière n’a pas montré de résultats concluants. La prise en charge des enfants asthmatiques en milieu scolaire s’est révélée efficace. Les interventions complexes, qui associaient généralement des programmes d’éducation thérapeutique à une diminution de l’exposition aux allergènes et polluants intérieurs, amélioraient significativement le contrôle de la maladie.
Conclusion. Quelques interventions non médicamenteuses ont prouvé une amélioration du contrôle de l’asthme. Les interventions complexes qui coordonnent des professionnels de soins primaires autour du patient semblent les plus efficaces.

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N°109

Page 214 - 222

Auteurs : L.Lhuillier , J.Gelly , J.Aubert , M.Nougairède

Effets d’une intervention sur le préservatif féminin auprès d’étudiants en médecine

Contexte. L’efficacité du préservatif féminin comme moyen de contraception est équivalente à celle du préservatif masculin. Le préservatif féminin est le seul moyen de protection contre les infections sexuellement transmissibles (IST) à l’initiative de la femme. Sa diffusion est faible en France.
Objectif. Évaluer l’impact d’une intervention sur le préservatif féminin auprès d’étudiants en médecine, en termes de connaissances, d’opinions et d’expérimentation.
Méthode. Enquête d’opinion auprès des étudiants en médecine participant au certificat complémentaire optionnel de médecine préventive de l’université Paris Diderot. Intervention : promotion du préservatif féminin, démonstration et distribution d’échantillons aux étudiants. Comparaison des réponses avant et après l’intervention.
Résutats. Cent vingt-quatre étudiants ont répondu aux pré- et post-tests : 33 hommes et 91 femmes (sex-ratio : 1/3) ; 9 étudiants (7 %) avaient déjà essayé un préservatif féminin avant l’intervention ; 18 étudiants (15 %) l’ont essayé pour la première fois après l’intervention (10 femmes et 8 hommes). 83 étudiants (67 %) ont estimé que l’intervention avait modifié leur représentation du préservatif féminin, et 61 étudiants (49 %) le conseilleraient à un ami. Les avantages du préservatif féminin mis en avant par les étudiants sont : réappropriation par la femme de la maîtrise de son exposition aux IST, possibilité de mise en place à distance des rapports sexuels. Les inconvénients retenus sont : aspect inesthétique et inhabituel, prix élevé, faible diffusion en pharmacie.
Conclusion. Une intervention unique sur le préservatif féminin modifie l’opinion des étudiants. Certains inconvénients restent néanmoins un rempart à sa diffusion.

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N°109

Page 212 - 213

Auteurs : J.Peltz-Aim , E.Galam

Comment les médecins se positionnent-ils vis-à-vis des maladies de leurs proches ? Une étude qualitative

Les médecins sont souvent sollicités par leurs proches, famille ou amis, pour des problèmes médicaux. Faut-il refuser ou accepter de soigner ses proches ? La relation qui existe entre deux personnes proches est originale et privilégiée, elle n’est pas comparable à celle qu’entretient un médecin avec ses patients. Auparavant, ce sujet a été abordé par des études quantitatives1. Cela a permis de renseigner certains domaines avec des questions fermées, montrant que les médecins soignent de manière quasi unanime leur famille, mais que le suivi et la réalisation de certains actes techniques semblent poser problème. Les déterminants de ces réponses n’ont pas été recherchés.

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N°109

Page 210 - 211

Auteurs : S.Saidj , O.Saint-Lary

Représentations et ressentis des médecins généralistes sur les normes de pratiques médicales

La convention médicale de 2011 entre l’assurance maladie et les praticiens libéraux a mis en place un système de rémunération à la performance, dans le cadre du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Cette performance est évaluée sur des indicateurs de qualité de pratique et d’efficience économique, établis à partir des recommandations d’agences de santé françaises (HAS, AFSSAPS) et d’instances internationales. Elles prennent alors valeur de normes. Les médecins généralistes sont confrontés à une volonté de normalisation de leur exercice. Des études précédentes ont mis en évidence le risque d’une perte de l’autonomie des médecins et du caractère individualisé des soins1.

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N°109

Page 203 - 209

Auteurs : S.Prévost , G.Bouzille , F.Paré , S.Fanello

Rapports des usagers avec le système de soins de leur bassin de vie : une étude qualitative

Introduction. La planification sanitaire régionale est désormais associée à la démocratie sanitaire. En 2005, pour la réalisation du SROS 3, une enquête dans un territoire de santé d’un département français a été réalisée.
Méthode. Méthode qualitative par entretiens semi-directifs. 33 usagers ont été interrogés sur leurs rapports avec le système de soins de leur bassin de vie. Une analyse thématique des verbatims a été conduite.
Résultats. Les usagers se sont exprimés notamment sur les questions de transport, de permanence des soins, de coopération interprofessionnelle, de relation patient-soignant. Ils ont remarqué des évolutions du système de soin qui leur posaient question. Ils ont émis des propositions dont la mise en place d’un débat local entre citoyens, différent des rencontres soignants-soignés.
Conclusion. Usagers et professionnels de santé devraient apprendre à mieux se connaître pour mieux se comprendre. Des solutions adaptées à l’environnement local pourraient se dégager : provoquer des microchangements plutôt qu’attendre une grande réforme.

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N°109

Page 196 - 202

Auteurs : A.Kreuwen , P.Bonnet

La satisfaction de la consultation en médecine générale : typologie des patients et déterminants

Contexte. La satisfaction des patients est une des composantes de la qualité des soins.
Objectif. Construire une typologie de patients fondée sur la satisfaction en consultation de médecine générale et sur les caractéristiques socioéconomiques.
Méthode. Étude descriptive réalisée chez des patients adultes ayant consulté leur médecin généraliste entre mai et octobre 2011 sur la base du volontariat. Analyse statistique par analyse des correspondances multiples et classification hiérarchique.
Résultats. 235 questionnaires ont été recueillis dans 17 cabinets. L’analyse identifie 6 classes d’individus. L’exigence vis à vis du praticien, la modalité d’accès à l’information médicale et le sentiment d’attachement au médecin sont les principales variables discriminantes. La classe 1/6 (30,6 %) était caractérisée par la dépendance au MG. Les patients de la classe 2/6 (24,7 %), majoritairement indemnes de pathologie chronique, étaient particulièrement sensibles à l’ouverture du médecin aux médecines alternatives. La classe 3/6 (19,6 %) regroupait des patients de niveau d’études CAP/BEP majoritairement très satisfaits et attachés à leur MG. Les patients de la classe 4/6 (11,9 %) se distinguaient par la volonté de multiplier les sources d’information médicale afin de participer activement aux décisions les concernant. La classe 5/6 (8,5 %) regroupait des patients jeunes de catégories sociales élevées préoccupés par la prévention des maladies, en recherche d’efficacité, peu attachés à leur MG. La classe 4/6 (4,7 %) réunissait des consommateurs de soins aux exigences spécifiques (confort de la salle d’attente, amélioration des performances socioprofessionnelles et physiques).
Conclusion. La satisfaction des patients semblait liée à l’interaction et à l’attachement au praticien. L’information reçue et ses modalités étaient également des facteurs déterminants. En revanche, les critères de satisfaction n’étaient globalement pas socialement différenciés.

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N°109

Page 195 - 195

Auteurs : O.Saint-Lary

Organisons-nous, écoutons-les

La santé, son financement et la qualité des soins, constitue l’une des préoccupations majeures des Français qui expriment régulièrement leurs inquiétudes sur le devenir du système de santé. Ce domaine est l’un des derniers pour lesquels ils seraient prêts à réduire leurs dépenses. L’organisation de ce système revêt en ce sens une importance considérable. Elle est au carrefour des intérêts de nombreux acteurs dont les trois principaux sont les patients, les médecins et les institutions. La tendance actuelle, préconisée par l’Union européenne et l’Organisation mondiale de la santé1, est de recentrer le système de santé sur les soins primaires, garants d’un meilleur accès aux soins et d’une plus grande efficience.

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N°108

Page 185 - 192

Auteurs : C.Renoux , J.Lebeau , A.Potier , A.Lehr

Un référentiel de compétences pour une évaluation formative des internes en stage de premier niveau en médecine générale

Contexte. La formation des internes en médecine générale vise l’acquisition des compétences nécessaires à une pratique réflexive. Certaines compétences ne s‘acquièrent qu’en stage de médecine générale. Un outil spécifique évaluant et validant ces acquisitions est nécessaire pour évoluer vers une certification des compétences.
Objectifs. La première partie de cette étude avait pour objectif la rédaction d’un référentiel de compétence (RC) en médecine générale adapté au stage de premier niveau, la deuxième partie d’évaluer si le RC élaboré atteignait ses objectifs pédagogiques et de recueillir des propositions de modifications.
Méthodes. Élaboration du RC par un groupe de travail expert. Évaluation du RC par la réalisation de trois focus group après six mois d’implantation auprès de quatre internes et douze maîtres de stage (MSU).
Résultats. Onze compétences ou sous-compétences ont été retenues par le groupe de travail. Quatre échelons ont été définis pour chacune des compétences. À chaque échelon est associée une valeur qualitative critériée : « au-delà des attentes », « conforme aux attentes », « à améliorer », « insuffisant ». Cette version expérimentale du RC était pour les MSU et les internes un bon outil d’évaluation formative, « utilisable », « partageable » et « peu contraignant ». Il nécessitait un temps d’appropriation du fait de son caractère très détaillé et de dégager du temps pédagogique. Il favorisait la formalisation des prescriptions pédagogiques.
Conclusion. Le RC élaboré semble être un outil pertinent et adapté pour l’évaluation formative des internes en stage de premier niveau en médecine générale.

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N°108

Page 178 - 184

Auteurs : A.Potier , J.Robert , C.Ruiz , J.Lebeau , C.Renoux

Un portfolio pour certifier les compétences : des concepts à la pratique

Comment le portfolio, recueil organisé de traces d’apprentissage, renseigne-t-il sur ses acquisitions de compétences professionnelles un interne et ses enseignants ? Sous quelles conditions l’analyse du portfolio permet-elle de certifier les compétences d’un interne ? L’expérience tourangelle, partagée par les facultés utilisant le portfolio, montre la difficulté à atteindre ces objectifs. Quelques concepts ouvrent la voie vers une économie fonctionnelle de l’évaluation formative et sommative par le portfolio. Ils concernent la qualité de l’évaluation, de ses instruments et de ses acteurs, la relation entre évaluation formative et sommative, la relation entre évaluation et apprentissage. Ces concepts déterminent les conditions nécessaires d’une évaluation formative signifiante et sommative possible. La trace d’apprentissage est identifiée par la pratique d’une boucle pédagogique reproduite pour chacune des sessions d’apprentissage de l’interne. Par souci d’exhaustivité, les situations cliniques exemplaires qui sont le terreau du travail pédagogique sont systématiquement abordées. Les types d’évaluateurs et les situations pédagogiques d’apprentissage sont multiples. Identifiées par ces différents critères, les traces d’apprentissage validées par les évaluateurs sont communiquées au tuteur de l’interne. De par leur nature, origine et variabilité, elles produisent saturation et triangulation des informations pour une compétence donnée. Sans l’engagement des évaluateurs dans une démarche de qualité pédagogique individuelle et institutionnelle, sans leur capacité à faire produire des traces d’apprentissage signifiantes, le dispositif ne serait qu’une posture stérile.

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N°108

Page 171 - 177

Auteurs : S.Chartier , J.Le Breton , E.Ferrat , L.Compagnon , C.Attali , V.Renard

L’évaluation dans l’approche par compétences en médecine générale

La pédagogie d’apprentissage par compétence issue d’une logique constructiviste est adaptée au 3e cycle des études médicales dont l’objectif est de former des médecins compétents. Selon ce modèle, l’acquisition des compétences nécessite que les internes intègrent progressivement des ressources grâce à un apprentissage expérientiel en situation professionnelle authentique ; ils construisent graduellement leurs compétences à partir de celles qu’ils ont déjà acquises. Le rôle essentiel des enseignants est celui de facilitateur d’apprentissage et non de dispensateur de connaissances. Le manque de compréhension globale du modèle constitue l’obstacle majeur à la pertinence de l’évaluation des apprentissages. La formation et l’évaluation sont guidées par des critères transparents et explicites. Leur formalisation en échelles critériées descriptives permet d’évaluer les apprentissages à partir de traces écrites. L’évaluation est à la fois formative en utilisant des outils utiles à l’ajustement et à la progression de l’interne et certificative en attestant progressivement de la réalisation d’apprentissages pertinents. Elle est d’abord constituée par une auto-évaluation favorisant la réflexivité, puis par une évaluation croisée des enseignants, en situation authentique et en entretien structuré autour des traces écrites d’apprentissage. Cette évaluation renseigne sur la construction de compétences à condition que les traces soient élaborées sous la supervision de l’enseignant clinicien et soient explicitées et argumentées par l’interne. Les caractéristiques des connaissances produites doivent être prises en compte : connaissances d’action, propres à leur auteur, inachevées, en lien avec un niveau de progression et transférables à d’autres situations de soins.

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N°108

Page 165 - 169

Auteurs : C.Attali , J.Huez , T.Valette , A.Lehr

Les grandes familles de situations cliniques

Dans le modèle d’apprentissage par compétences, il était nécessaire de lister les situations auxquelles les internes devront être confrontés durant leur DES afin d’acquérir les savoir-agir leur permettant de remplir les missions que la société attend d’eux. La liste a été produite à partir d’un consensus non formalisé d’experts, tous enseignants de médecine générale. Les experts sont partis des listes de situations utilisées pour la formation dans les différentes facultés de médecine de France, listes dont les têtes de chapitre avaient été regroupées et publiées en mars 2011. Les auteurs ont ensuite travaillé par courriels, par tours successifs de relecture/amendements. Tout au long de l’élaboration de ce travail, la question s’est posée du niveau d’exhaustivité pertinent et cohérent dans le modèle choisi. Le choix de onze grandes familles est cohérent avec le modèle d’apprentissage par compétence, privilégiant le fait que l’étudiant soit à la fois confronté aux grandes familles de situations et acceptant, que durant son cursus, il ne puisse être confronté à toutes les situations qu’il aura à gérer dans sa pratique future. Ces familles de situations peuvent être associées entre elles. Leur prévalence peut varier selon les lieux d’exercice et de formation.

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N°108

Page 156 - 164

Auteurs : L.Compagnon , P.Bail , J.Huez , B.Stalnikiewicz , C.Ghasarossian , Y.Zerbib , C.Piriou , E.Ferrat , S.Chartier , J.Le Breton , V.Renard , C.Attali

Les niveaux de compétences

Contexte. Les tâches et fonctions des médecins généralistes sont connues et publiées. Les six compétences permettant de les réaliser efficacement sont décrites. Il manque encore la description d’un modèle de développement de ces compétences et des indicateurs de niveau. La littérature propose de commencer par faire élaborer un parcours théorique par les experts de la discipline puis de le faire valider en l’utilisant avec les étudiants.
Objectifs. Décrire des niveaux pour les compétences à acquérir au cours du troisième cycle de médecine générale.
Méthodes. Consensus non formalisé d’experts. Un groupe de recherche national issu de plusieurs départements de médecine générale a été créé. Ses membres se sont réunis trimestriellement. Chacun des membres avait pour tâche de coordonner les recherches d’un groupe régional autour d’une compétence. Le groupe national a travaillé en recherchant un consensus à partir des données proposées par les groupes régionaux et les données de la littérature.
Résultats. Trois niveaux ont été décrits dans le troisième cycle de médecine générale : novice, intermédiaire et compétent. Pour chacune des six compétences, les trois niveaux ont été déclinés en descripteurs à l’issue de leur analyse. Chaque descripteur a lui-même été explicité par plusieurs indicateurs.
Conclusion. Ce travail a permis de décrire précisément trois niveaux de compétences attendus au cours du cursus de DES de médecine générale. Dans chaque niveau, des descriptions des attributs ont été proposées. Elles pourront permettre aux départements de médecine générale de créer des outils d’évaluation des internes.

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N°108

Page 148 - 155

Auteurs : L.Compagnon , P.Bail , J.Huez , B.Stalnikiewicz , C.Ghasarossian , Y.Zerbib , C.Piriou , E.Ferrat , S.Chartier , J.Le Breton , V.Renard , C.Attali

Définitions et descriptions des compétences en médecine générale

Contexte. La qualité des soins est devenue une exigence sociétale. L’OMS a défini des objectifs d’efficacité des processus d’apprentissage. Les savoirs disciplinaires acquis sont insuffisants pour agir professionnellement lors des situations réelles de soin. Un troisième cycle de médecine générale professionnalisant doit former aux compétences indispensables du médecin généraliste (MG). Pour basculer des méthodes pédagogiques centrées sur l’enseignement vers l’approche centrée sur les apprentissages dans une logique de compétence, il est nécessaire de définir et décrire ces compétences.
Objectifs. Définir et décrire précisément les compétences du MG.
Méthode. Consensus d’experts. Un groupe de recherche national a été créé, issu de plusieurs départements de médecine générale, dont les membres se réunissaient trimestriellement. Chacun des membres avait pour tâche de coordonner les recherches d’un groupe régional autour d’une compétence. Le groupe national a travaillé en recherchant un consensus à partir des données proposées par les groupes régionaux et des données de la littérature.
Résultat. Six compétences génériques transversales ont été décrites, recouvrant la totalité des tâches et fonctions du médecin généraliste. Une définition précise de chaque compétence et une description des capacités les constituant a été réalisée. Une représentation graphique a été proposée pour en faciliter l’appropriation.
Conclusion. Selon les données de la littérature, il faut décrire préalablement les compétences pour envisager un parcours de développement de ces dernières. C’est ce qu’ont tenté de faire les différentes disciplines qui ont publié un référentiel de compétences. Le travail rapporté ici se poursuivra par la recherche de niveaux de compétence et d’indicateurs de ces niveaux. Ces travaux permettront d’envisager l’élaboration d’outils d’évaluation et de certification des compétences.

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N°108

Page 147 - 147

Auteurs : C.Attali

Objectif : certification des compétences !

Ce numéro d’exercer a pour ambition de fournir des données pédagogiques cohérentes à la communauté universitaire, des responsables universitaires des départements de médecine générale jusqu’aux internes. En partageant ces éléments et en les travaillant, nous souhaitons contribuer de manière concrète et opérationnelle à la mise en place de l’apprentissage par compétences et de la certification des compétences des futurs professionnels au cours de leur 3e cycle de médecine générale. Pour mettre en place ce type de formation et d’évaluation, trois étapes sont indispensables.

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N°107

Page 142 - 144

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de Médecine

Allaitement maternel et obésité de l’enfant

Dans une étude biélorusse, 17 000 nouveaunés ont été suivis jusqu’à une médiane d’âge de 11,5 ans. Ils ont été recrutés en 1996 soit dans des institutions à forte promotion de l’allaitement maternel, soit dans des institutions avec une prise en charge habituelle. La promotion a multiplié par 7 le pourcentage d’allaitement maternel exclusif à 3 mois (43,3 % vs 6,4 %) et a augmenté significativement la poursuite de l’allaitement maternel non exclusif à 12 mois (19,7 % vs 11,4 %). Cette augmentation de l’allaitement maternel n’a pas été corrélée à une moindre fréquence de l’obésité ou du surpoids chez ces enfants. Il n’y a pas eu non plus de différence d’IMC, de pourcentages de masse grasse et de masse maigre, ou de périmètre abdominal entre les deux groupes. Les résultats de cet essai contredisent les études observationnelles qui semblaient montrer un impact positif de l’allaitement maternel sur le poids et l’obésité. Il semble que l’allaitement, quand il est spontanément choisi, soit un marqueur de moindre risque d’obésité, mais que l’encourager ne réduit pas ce risque. L’allaitement maternel est intéressant pour la santé des enfants et doit être promu, mais sa promotion n’a pas montré son efficacité dans la prévention du surpoids ou de l’obésité de l’enfant.

BMJ 2013;346:f1610.

 

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N°107

Page 132 - 141

Auteurs : Y.Ruelle , A.Hurtaud , A.Lob , J.Cadwallader , H.Vaillant

Comment optimiser le dépistage du cancer du col de l’utérus ? Revue narrative de la littérature

Contexte. Il existe un lien fort, reconnu depuis les années 1970, entre introduction du dépistage et baisse de la morbimortalité par cancer du col de l’utérus (CCU). Depuis 2003, le Conseil européen recommande un dépistage organisé du CCU. En France, les recommandations n’ont pas changé depuis presque 20 ans, y compris lors de leur dernière révision par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2010. En l’absence de dépistage organisé, moins de 8 % des Françaises seraient dépistées aux âges et au rythme des recommandations, et l’écart important des pratiques interroge.
Objectifs. Évaluer si les recommandations françaises sur les modalités du dépistage du CCU restaient pertinentes en 2013.
Méthode. Revue narrative de la littérature. Les références bibliographiques des recommandations 2010 de la HAS ont été enrichies des articles originaux, méta-analyses, revues systématiques et recommandations, publiées en langue française et anglaise, entre octobre 2008 et avril 2013.
Résultats. En l’absence de preuve d’un âge et d’un rythme de dépistage optimaux, les recommandations françaises étaient cohérentes avec les recommandations européennes et internationales. Elles faisaient partie des stratégies optimales d’après les modèles prédictifs. Il n’existait pas de consensus sur l’âge de début du dépistage, mais les données de la littérature n’invitaient pas à dépister avant 20 ans. Les données disponibles après 65 ans étaient peu nombreuses. Les stratégies utilisant uniquement le frottis, qu’il soit sur lame ou en phase liquide, restaient pertinentes. Une éventuelle intégration du test HPV dans la stratégie du dépistage restait à évaluer.
Conclusion. Les modifications de l’âge et du rythme du dépistage ne semblent pas des voies majeures d’amélioration du dépistage. En France, en 2013, l’urgence est d’organiser le dépistage et d’en faciliter la coordination par le médecin généraliste, pour améliorer son taux de couverture et son efficience.

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N°107

Page 126 - 130

Auteurs : J.Cohen , P.Seguret , P.Lambert , M.Amouyal

Les groupes d’échanges de pratiques tutorés pendant l’internat de médecine générale : modalités pratiques, pertinence pédagogique et perspectives pour l’enseignement

L’appropriation de nouvelles connaissances par l’apprenant, puis son autonomisation sont des objectifs fondamentaux de tout enseignement. Les données actuelles des sciences cognitives en matière d’éducation plaident pour une nette amélioration de ce cheminement, à l’aide d’une démarche d’apprentissage active de l’étudiant. Depuis 2007, le DMG de Montpellier utilise pour ses internes le groupe d’échanges de pratiques tutoré. Elle est fondée sur la discussion des difficultés vécues par les internes en petits groupes, sous le contrôle d’un tuteur, médecin généraliste enseignant ou maître de stage. Par l’échange au sein du groupe, le déroulement de cet enseignement vise à renforcer les capacités des étudiants à exprimer leurs difficultés, confronter leurs connaissances et en extraire de nouvelles informations. Ces dernières sont validées par l’expertise commune ou par des recherches documentaires entre les séances. Ainsi, l’interne, par une démarche réflexive personnelle, enrichit activement ses connaissances, tout en prenant conscience de ses insuffisances. Enfin, les GEPT sont, par essence, un vivier des besoins d’apprentissage des internes. Le DMG évalue actuellement un nouvel outil visant à recueillir ces besoins afin de les intégrer dans la préparation de ses enseignements théoriques.

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N°107

Page 124 - 125

Auteurs : L.Mansouri , L.Coblentz

Connaissances et perceptions de la notion de facteur de risque cardiovasculaire chez les patients en médecine générale

Contexte
Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France, juste derrière les cancers, avec près de 150 000 décès annuels (27,5 % des décès)1. L’identification des facteurs de risque cardiovasculaires à l’échelon individuel permet une prise en charge ciblée, en amont de la survenue des maladies.
Objectif
Explorer les connaissances, les représentations et les ressentis de patients en prévention primaire en matière de facteurs de risque cardiovasculaires.
Population étudiée
Échantillonnage raisonné diversifié de patients de plus de 35 ans, présentant au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaires, dont un tabagisme actif. Les patients avec antécédents d’événements cardiovasculaires ont été exclus. Ils ont été recrutés au sein de 4 cabinets médicaux sur 3 départements d’Île-de-France.

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N°107

Page 122 - 123

Auteurs : J.Herault , C.Dano

Consommation de substances psychoactives des internes en médecine

Contexte
La consommation de substances psychoactives (alcool, tabac, cannabis, drogues illicites et médicaments) chez les internes en médecine reste peu étudiée. Dans des études anglo-saxonnes, la consommation d’alcool était la plus importante, et supérieure à celle de la population générale du même âge, à l’inverse du tabac et des autres substances psychoactives1. L’internat est source de stress, de fatigue, de burn out2 pouvant conduire à une consommation de ces substances, qui pourrait être néfaste pour la qualité des soins prodigués par les internes.
Objectif
L’objectif principal était d’évaluer la consommation d’alcool, de tabac, de cannabis et d’autres substances psychoactives chez les internes de toutes spécialités, et de la comparer à celle de la population générale du même âge par l’intermédiaire du Baromètre santé 2010 (BS2010)3.

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N°107

Page 114 - 120

Auteurs : E.Fayolle , J.Vallée

Déterminants de la pratique gynécologique des médecins généralistes

Introduction. L’implication des médecins généralistes (MG) est variable dans le dépistage des cancers gynécologiques, le suivi de la contraception et des grossesses non pathologiques. Le but de cette étude était d’explorer les déterminants de la pratique gynécologique des MG.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés de quinze MG entre juin 2010 et avril 2012. Les entretiens ont été retranscrits et analysés par thème.
Résultats. Les MG se sont sentis investis dans le suivi gynécologique, prioritairement dans le dépistage des pathologies cancéreuses. Toutefois, leur activité était variable en fonction du genre, du lieu d’installation, de leur formation, de leur intérêt pour le sujet. Le genre masculin, l’équipement inadapté du cabinet, les réticences des patientes ont été cités comme des freins. La réalisation du frottis cervico-utérin était différente de celle recommandée pour une majorité d’entre eux. La valorisation financière de cet acte leur paraissait une reconnaissance de leur compétence. Le dépistage organisé du cancer cervico-utérin a été plébiscité. La participation à des consultations gynécologiques hospitalières durant la formation initiale a paru cruciale dans l’acquisition de compétences en gynéco-obstétrique.
Conclusion. Les MG, intéressés, se sentent investis dans le suivi gynécologique, notamment préventif. Ils aspirent à une reconnaissance de leur activité dans ce domaine. Afin de faciliter l’implication des MG, la formation initiale gynécologique est à parfaire grâce à une participation accrue aux consultations, qu’elles soient hospitalières ou ambulatoires.

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N°107

Page 107 - 113

Auteurs : M.Vanmeerbeek , J.Belche , A.Lemaître , C.Vandoorne

Les médecins généralistes belges francophones peuvent-ils améliorer leurs performances en prévention ? Une étude qualitative

Contexte. En Belgique francophone, l’implémentation des procédures préventives en médecine générale reste en-dessous du niveau espéré, surtout pour la population défavorisée. Les médecins généralistes peuvent-ils contribuer à réduire ces différences ?
Objectif. L’étude a voulu recueillir les représentations des médecins généralistes francophones sur leur action préventive. Les résultats alimenteront un projet ultérieur évaluant les déterminants de leur implication dans une distribution systématique et équitable des soins préventifs.
Méthode. Des entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de médecins généralistes et analysés selon les thèmes du modèle de soins cliniques préventifs de Walsh et McPhee pour extraire les facteurs prédisposants, favorisants et capacitants.
Résultats. La proposition d’une action préventive à un patient dépendait des centres d’intérêt du médecin et de sa psychologie personnelle. Des compétences cliniques et relationnelles étaient manquantes dans certains cas, et les références scientifiques étaient de qualité variable. Les compétences organisationnelles pour systématiser les actions dans un but d’équité étaient faiblement développées. L’évaluation de pratique n’était pas suffisamment développée pour servir de renforcement. L’influence des médias et des firmes pharmaceutiques a été citée comme facteur de renforcement positif ou négatif selon le contexte. Les médecins ont souhaité un financement spécifique de la prévention, éventuellement lié aux résultats. La prévention était le plus souvent pratiquée de façon opportuniste faute de temps. La circulation des informations et la coordination avec les autres acteurs en prévention ont été souvent critiquées. Une organisation centrée sur les soins primaires a été souhaitée.
Conclusion. Les conditions pour réduire les inégalités sociales de santé face à la prévention ne semblent pas actuellement réunies. Pour y parvenir, les médecins devraient être plus proactifs et avoir une vision plus communautaire de leurs interventions. Toutefois, leurs motivations personnelles au changement devraient être étudiées. Les autorités devraient mieux délimiter les compétences et apporter un soutien organisationnel.

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N°107

Page 100 - 106

Auteurs : D.Pouchain , S.Rigaux

Thèmes, Objets et Méthodes des Abstracts acceptés dans lEs congrès de Médecine Générale. TOMATE-MG

Contexte. Dans la dynamique de son universitarisation, l’avenir de la médecine générale repose en priorité sur la production de travaux de recherche. Au-delà des publications dans des revues à comité de lecture, le vivier de la recherche en médecine générale est davantage visible dans les travaux présentés dans les différents congrès de la discipline.
Objectif. Décrire la proportion des thèmes, objets et méthodes des travaux de recherche français via les abstracts acceptés en présentation orale dans les congrès de médecine générale français et européens.
Méthode. Analyse descriptive méthodique de tous les abstracts acceptés en présentation orale dans les congrès de médecine générale d’octobre 2007 à novembre 2010. Tous les abstracts français de 18 congrès (WONCA, CMGF, CNGE et EGPRN) ont été analysés. Les doublons ont été comptabilisés une seule fois.
Résultats. 624 abstracts différents ont été répertoriés et analysés. Les thèmes le plus souvent abordés (CISP2) étaient les problèmes généraux (34,8 %) et psychologiques (14,3 %). 47,9 % des études avaient pour objet le médecin généraliste seul et 33 % le patient seul. 73,2 % des abstracts exposaient des études quantitatives, 19,9 % des études qualitatives et 6,9 % des études mixtes. 383 (83,3 %) des 457 études quantitatives étaient des travaux descriptifs dont 47 % (180) étaient des enquêtes d’opinion. 4,6 % étaient des essais randomisés dont moins de la moitié avaient des critères de jugement cliniques centrés patients.
Conclusion. La médecine générale française revendique être une discipline centrée patient mais sa recherche est principalement centrée médecin. Les études descriptives et d’opinion à faible niveau de preuve sont très majoritaires. Les essais d’intervention dont les critères de jugement sont cliniques et centrés patient sont l’exception. Si la médecine générale a pour objectif d’améliorer, de maintenir ou de préserver la santé des patients, il faut diversifier les objets et les méthodes de recherche.

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N°107

Page 99 - 99

Auteurs : J.Lebeau

Vaut-il mieux prévenir que guérir ?

Ce titre provocateur est emprunté à Juan Gérvas, généraliste espagnol, qui intitulait ainsi il y a quelques années son éditorial du Lancet1. Au-delà du clin d’oeil, cette remise en question de la sagesse populaire renferme une et même plusieurs vraies questions. Les moyens du système de soins sont, comme ceux de toutes les activités humaines, limités en termes d’argent et en termes de personnel. Il est évident pour chacun que l’argent consacré à telle ou telle action de santé publique ne pourra pas l’être à une autre. Il est moins habituel de songer à une autre évidence : le temps qu’un professionnel consacre à une tâche n’est plus disponible pour une autre. En l’occurrence, le temps qu’un médecin consacrera au dépistage et à la prévention sera pris sur le temps consacré aux soins. On pourrait objecter qu’il suffira au médecin généraliste de répondre pour chaque patient à la demande la plus pertinente, qu’elle émane du patient lui-même ou des choix sociétaux de santé publique.

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N°106

Page 64 - 64

Auteurs : F.Garnier , B.Pech , S.Faure

Travailler ensemble dans l’intérêt du patient : médecins-pharmaciens

Contexte
La coopération entre professionnels de santé est un enjeu majeur dans l’organisation des soins primaires. Cette coopération reste difficile et nécessite un apprentissage spécifique. L’éducation interprofessionnelle est possible lorsque des formations réunissent au moins deux professions qui s’engagent dans des processus d’apprentissage conjoint et réciproque. Il s’agit de mieux se connaître et de collaborer pour améliorer la qualité des soins1.


Objectif
Mettre en oeuvre un dispositif de formation interprofessionnelle sur le médicament à destination d’étudiants pharmaciens et d’internes en médecine générale.

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N°106

Page 62 - 63

Auteurs : G.Essers , A.Kramer , C.Van , C.Van , S.Van

Tenir compte des éléments de contexte dans l’évaluation de la communication

Contexte
L’échelle MAAS-global utilisée aux Pays-Bas permet d’évaluer la qualité de communication d’une consultation entre un patient et un médecin généraliste (MG), et de lui attribuer un score1. Elle comporte 13 items, avec 43 sousitems. Elle sert à évaluer les internes de médecine générale et les médecins. Leurs résultats ne sont pas toujours satisfaisants et pourraient être améliorés2,3. Une étude préalable a montré que des éléments de contexte avaient un impact sur la qualité de la communication4. Les auteurs ont isolé des facteurs en lien avec le patient, avec le MG, ou avec la consultation elle-même.


Objectifs
Élaborer une évaluation plus pertinente de la communication entre MG et patient durant la consultation, en tenant compte des éléments de contexte.

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N°106

Page 60 - 61

Auteurs : P.Lerouge , S.Leruste , M.Cunin , D.Deleplanque , B.Stalnikiewicz

Objectifs de stages hospitaliers pour les internes de médecine générale

Contexte
Le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale (MG) doit permettre l’acquisition de compétences fondées sur les savoirs acquis aux 1er et 2e cycles des études médicales, et leur mise en application dans le cadre d’une pratique ambulatoire. En plus de l’enseignement universitaire, la formation pratique des internes de MG comprend la réalisation de 3 semestres obligatoires dans des services hospitaliers de médecine adulte, gynécologie-obstétrique ou pédiatrie, et médecine d’urgence. Elle comprend également un semestre libre dans un service hospitalier agréé, un semestre auprès de praticiens généralistes agréés et un semestre adapté au projet professionnel de l’interne1.

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N°106

Page 58 - 59

Auteurs : J.Secret , M.Schuers

Impact du SASPAS sur les performances des internes aux ECOS

Contexte
Pour valider le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale, le département de médecine générale de Rouen a choisi, en 1997, une approche par objectifs. Il s’est inspiré des évaluations du Collège des médecins de famille du Canada en développant l’examen clinique objectif standardisé (ECOS)1. Cet examen oral est organisé en plusieurs stations de 7 minutes. Chacune propose à l’interne une situation clinique particulière, avec un objectif précis. L’interne est face à un patient simulé et un observateur qui l’évalue suivant une grille d’observation. Chaque situation évalue une ou plusieurs compétences. L’ensemble permet une évaluation globale des compétences suivantes : la démarche diagnostique de l’entretien, de l’examen clinique, paraclinique, les gestes techniques, la prise en charge thérapeutique et la communication (information du patient, relation médecin-patient).

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N°106

Page 56 - 57

Auteurs : A.Brulet , L.Letrilliart

MGwiki : un site expérimental à destination des internes de médecine générale et leurs tuteurs

Contexte
La gestion des connaissances issues de la littérature est un réel enjeu au cours du diplôme d’études spécialisées (DES) en médecine générale1. Durant celui-ci, les internes doivent effectuer des recherches documentaires pour répondre à des problématiques cliniques. Ces recherches et leurs résultats constituent une partie des traces d’apprentissage évaluées par les responsables pédagogiques. Il y a un double défi dans l’intégration de la médecine factuelle dans les pratiques cliniques : elle nécessite une démarche volontariste du médecin et la mise à disposition de connaissances adaptées à la réalité clinique2. La création d’une plate-forme web d’édition collaborative des contenus (wiki) pourrait être un outil facilitant la recherche documentaire par la mutualisation des sources. L’intérêt pédagogique de ce type d’outil a déjà été discuté3 mais il existe peu d’expérimentations, et aucune d’entre elles n’a fait l’objet d’une réelle évaluation4.

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N°106

Page 54 - 55

Auteurs : A.Castillo-Paramo , R.Pardo-Lopo , I.Gomez- , a.et

Les critères STOPP/START pour identifier les prescriptions médicamenteuses inappropriées chez les personnes âgées en soins primaires : « primum non nocere »

Contexte
La prévalence des prescriptions inappropriées de médicaments chez les personnes de plus de 65 ans est élevée, et la moitié des événements iatrogéniques serait évitable1. Un outil, Screening Tool for Older Persons’ potentially inappropriate Prescription (STOPP)/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (START) a été validé en 2011 pour évaluer les prescriptions médicamenteuses inappropriées et les omissions de prescriptions appropriées chez ces patients2.


Objectifs
Déterminer si cet outil est utilisable par les médecins généralistes. Mesurer la prévalence des prescriptions médicamenteuses inappropriées et d’omission de prescriptions appropriées chez les personnes âgées de la région de Vigo (Espagne).

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N°106

Page 52 - 53

Auteurs : J.Belche , M.Berrewaerts , C.Duchesnes , F.Ketterer , D.Giet

Suggestions en vue d’améliorer la continuité des traitements médicamenteux entre l’hôpital et le domicile en Wallonie

Contexte
Des modifications injustifiées des traitements médicamenteux habituels à l’occasion d’une hospitalisation sont à l’origine de difficultés pour les patients (risque de confusion, de double prise, médicaments non remboursés) et pour les professionnels de santé (charge de travail administratif supplémentaire, coûts additionnels liés aux petits conditionnements)1. Le principe de favoriser le dialogue entre les intervenants locaux sur des solutions consensuelles a été adopté pour cette étude.


Objectif
Identifier les stratégies locales qui améliorent la continuité des traitements médicamenteux pendant et après une hospitalisation.

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N°106

Page 50 - 51

Auteurs : G.Goderis , S.Bartholomeeusen , C.Truyers , F.Buntinx

Évolution à long terme de la fonction rénale chez les patients atteints de diabète de type 2 : étude de cohorte rétrospective sur registre

Contexte
Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux1. La prise en charge optimale du diabète et le traitement des pathologies associées, notamment l’hypertension artérielle, sont recommandés chez les patients diabétiques pour retarder l’apparition puis l’aggravation d’une insuffisance rénale1. L’évolution à long terme de la fonction rénale chez les patients diabétiques de type 2, à l’échelle d’une population, a rarement été décrite.


Objectifs
Décrire l’évolution de la fonction rénale chez des patients diabétiques de type 2 entre 2000 et 2010. Rechercher dans cette population les facteurs associés à une dégradation de la fonction rénale au cours du temps.

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N°106

Page 48 - 49

Auteurs : B.Terluin

Existe-t-il un biais lié au genre dans le 4DSQ ?

Contexte
Le 4DSQ est un autoquestionnaire qui mesure le stress, l’anxiété, la dépression et la somatisation1. Un biais lié au genre existe lorsque hommes et femmes obtiennent systématiquement des résultats différents à cause de leur différence de sexe et non de leurs symptômes. La présence d’un tel biais serait problématique dans l’interprétation des scores du 4DSQ.


Objectif
Déterminer s’il existe un biais lié au sexe dans le 4DSQ.


Méthodes
Analyse secondaire d’une base de données transversale issue de six études.

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N°106

Page 46 - 47

Auteurs : S.Baron , T.Farge

Relations entre les étudiants en médecine et l’industrie pharmaceutique en France

Contexte
L’exposition des étudiants en médecine à l’industrie pharmaceutique est fréquente, précoce et augmente avec l’avancée de leur cursus1. Il existe peu de données sur ce sujet dans la littérature française, la plupart des études étant issues des États-Unis ou du Canada. Il est pourtant démontré que l’exposition à l’industrie influence les prescriptions des médecins : la participation à des formations continues ou à des événements, à l’occasion desquels logement et transport sont financés par l’industrie, entraîne une augmentation des prescriptions non rationnelles des médicaments présentés par l’industriel2.


Objectif
Décrire l’exposition des externes et internes lyonnais à l’industrie pharmaceutique.

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N°106

Page 44 - 45

Auteurs : D.Bosch-Lenders , M.van , P.van , H.Stoffers

Bénéfice potentiel du recueil des données du patient par les infirmières pour l’évaluation de la polymédication en soins primaires

Contexte
Les interventions multidimensionnelles sont nécessaires pour optimiser le profil thérapeutique des patients en situation de polymédication1. Dans le cadre de l’étude PIL (Polypharmacy Intervention Limburg), l’infirmière du centre de soins primaires a rendu visite à domicile aux patients en situation de polymédication pour recueillir des données sur leur consommation réelle de médicaments. L’étude PIL étant en cours, les données présentées ont été celles concernant la contribution du patient à l’évaluation de la polymédication.


Objectifs
Améliorer la qualité de vie des patients en situation de polymédication en optimisant la prescription et l’utilisation des médicaments prescrits.

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N°106

Page 42 - 43

Auteurs : J.Ojedokun , S.Keane , K.O’Connor , a.et

Efficacité sur l’arrêt du tabac de l’annonce de l’âge pulmonaire pendant la consultation

Contexte
L’annonce de l’âge pulmonaire déterminé par spirométrie classique a démontré son efficacité pour augmenter le taux de sevrage tabagique à 12 mois1. L’utilisation de la spirométrie pour déterminer l’âge pulmonaire est difficilement réalisable en médecine générale, car le matériel est coûteux.


Objectifs
Évaluer l’effet de l’annonce de l’âge pulmonaire estimé par le Vitalograph Lung Age® lors des consultations de routine des médecins généralistes sur les intentions d’arrêt du tabac et le taux de sevrage.

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N°106

Page 40 - 41

Auteurs : H.Riisgaard , S.Søndergaard , L.Ledderer , a.et

Délégation de tâches en médecine générale

Contexte
Dans les pays développés, la médecine générale subit une augmentation de sa charge de travail en raison du contexte démographique et de l’évolution des besoins1. Une solution évoquée est la délégation de certaines tâches des médecins généralistes (MG) vers d’autres professionnels de santé, notamment dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Il est nécessaire d’évaluer les implications possibles de cette délégation pour les patients et pour les conditions de travail des professionnels.


Objectifs
Explorer la nature des tâches déléguées aux auxiliaires de santé par les MG du sud du Danemark.

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N°106

Page 38 - 39

Auteurs : A.Janczewski , S.Filippi

Création et mise en place d’une expérimentation de télédermatologie pour la médecine générale

Contexte
La télémédecine est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication »1. Elle pourrait être une solution aux problèmes de démographie médicale et d’inégalité d’accès aux soins. La télédermatologie permet à un professionnel de santé de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs dermatologues. Elle entre dans le cadre de la télé-expertise. Une enquête d’opinion, préliminaire à cette étude, a été menée en 2012 auprès de médecins généralistes de la région PACA. Un groupe nominal a permis d’identifier les intérêts et les limites de la télédermatologie. La rapidité de prise en charge, la limitation des déplacements des patients et la formation des médecins généralistes ont été les principaux intérêts cités.

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N°106

Page 36 - 37

Auteurs : H.Mazeyrat , R.Charles

Que pensent les jeunes enfants de la consultation au cabinet de médecine générale ?

Contexte
Les médecins généralistes accueillent 80 % des enfants qui consultent. Comme le stipule l’article 12 de la Convention des droits de l’enfant de l’ONU de 1990, « les États parties garantissent à l’enfant qui est capable de discernement le droit d’exprimer librement son opinion sur toute question l’intéressant… »1. Le ressenti des enfants sur leurs expériences des soins reste encore mal connu2. En 2011, un rapport du Conseil de l’Europe auprès de 2 257 enfants interrogés par questionnaire insistait sur l’importance pour eux de n’avoir ni peur ni mal2.


Objectifs
Recueillir l’avis de jeunes enfants sur la consultation en cabinet de médecine générale. Identifier des pistes d’amélioration des pratiques professionnelles puis les confronter au point de vue des médecins généralistes.

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N°106

Page 35 - 35

Auteurs : D.Darmon

Inspiration Européenne

L’Europe est une mosaïque surprenante en ce qui concerne l’organisation des soins, notamment quant au choix de faire des soins primaires une priorité. Bien que les soins primaires aient prouvé leur intérêt en termes de réduction de la morbimortalité et des inégalités sociales1, seuls certains pays semblent y avoir investi les moyens suffisants. C’est bien sûr le cas du Royaume-Uni, mais aussi des Pays-Bas. L’investissement dans ce choix d’organisation se traduit aussi en termes de recherche2. En effet, la production scientifique des Pays-Bas suit de près celle du Royaume-Uni dans le domaine des soins primaires3.

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N°106

Page 94 - 96

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Effets du tamoxifène après 10 ans de traitement

 

5 ans de traitement par tamoxifène réduisent la mortalité par cancer du sein chez les femmes ayant un cancer du sein avec récepteurs aux estrogènes durant 15 ans après le diagnostic. Cette étude internationale s’est intéressée aux effets de 10 ans de traitement. 6 846 femmes ayant été traitées pendant 5 ans par tamoxifène ont été randomisées dans le groupe témoin (arrêt du traitement) ou dans le groupe intervention (poursuite du traitement pendant 5 ans supplémentaires).
La poursuite du traitement a diminué les récurrences de cancer du sein (617/3 428 femmes traitées soit 18 % vs 711/3 418 femmes non traitées soit 21 % ; p = 0,002) et a réduit la mortalité par cancer du sein (331 vs 397 ; p = 0,01).

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N°106

Page 92 - 93

Auteurs : D.Darmon , S.Chatelard

À propos de l’article sur le dépistage systématique des infections uro-génitales basses à Chlamydia trachomatis en soins primaires : revue de la littérature

Nous souhaitons revenir sur l’article de Julien Gelly et al. (exercer 2012;104:228-33). Cette revue de la littérature est une recherche exhaustive en littérature indexée et non indexée (dite « grise »). Les résultats auraient sans doute gagné en robustesse si la méthode avait mieux respecté les standards tels que PRISMA pour les revues systématiques1. Ceux-ci recommandent que deux investigateurs sélectionnent des articles à partir d’une même équation de recherche bibliographique et à l’aide de critères d’inclusion précis, pour aboutir à un nombre d’articles à analyser défini par consensus avec l’arbitrage éventuel d’un tiers. La concordance de l’échantillon est quantifiée grâce au score Kappa, puis l’analyse du corpus doit être effectuée à l’aide d’une grille de lecture qui permet de donner les résultats bruts qualitatifs de la synthèse. Ces recommandations sont d’autant plus applicables que l’objectif est ciblé et que la méthode précise la population étudiée, le type d’étude et le critère de jugement principal.

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N°106

Page 90 - 91

Auteurs : R.Tsopra , C.Duclos , A.Venot

À propos de l’article sur la conception d’une interface pour favoriser la prise en compte des recommandations lors de la décision en antibiothérapie probabiliste

L’article exercer 2013;105(suppl1):28S-9S, écrit par Aline Hurtaud et Matthieu Schuers, fait le compte rendu d’une communication orale présentée au 6e congrès de la médecine générale, intitulée « Conception d’une interface pour favoriser la prise en compte des recommandations lors de la décision en antibiothérapie probabiliste ». Cet article contient des propos péjoratifs, inexacts et sans fondement scientifique, qui discréditent l’étude, ses auteurs et leur institution. Les objectifs du travail n’ont pas été compris. Notre objectif n’est pas de faire « encore un outil Internet pour guider l’antibiothérapie » mais de réfléchir de manière plus générale à l’amélioration des interfaces destinées aux médecins généralistes. Le LIM&BIO, EA3969 est une des seules équipes de recherche françaises labellisées qui travaille régulièrement sur ce sujet.

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N°106

Page 88 - 89

Auteurs : V.Tran , M.Nougairède

Prescrivons-nous trop d’examens complémentaires ?

Les médecins adorent les examens. Nous en prescrivons, parfois en ignorant ce qu’il en ressortira ; au moins savons-nous qu’il en sortira quelque chose. Pour le médecin, leur prescription est rapide et presque anodine ; pour le patient, ils représentent les réponses de la science à leurs maux. En théorie, un médecin prescrit des examens complémentaires après l’interrogatoire et l’examen physique pour éclairer ses hypothèses diagnostiques, les renforcer, les confirmer ou les infirmer. L’objectif est de décider de la meilleure prise en charge. De fait, si, quel que soit le résultat d’un examen, cette dernière devait rester la même, cet examen serait inutile.

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N°106

Page 85 - 87

Auteurs : C.Teljeur , S.Smith , G.Paul , A.Kelly , T.O’dowd , 2.Eur

Multimorbidité dans une cohorte de patients diabétiques de type 2

Contexte
La comorbidité décrit l’aggravation de la morbidité liée à un état pathologique par l’existence de maladies connexes, qui en partagent parfois l’étiologie : c’est un concept de soins secondaires ou tertiaires, centré maladie. La multimorbidité regroupe toutes les maladies présentes chez une personne, qu’il y ait ou non des liens entre elles : c’est un concept de soins primaires, centré patient. La multimorbidité est définie par la coexistence chez un patient d’une affection chronique et d’au moins une autre affection (chronique ou aiguë), un facteur biopsychosocial ou un facteur de risque somatique1. La multimorbidité est fréquente en soins primaires, plus de 50 % des patients de plus de 50 ans souffrant d’au moins deux affections chroniques2.

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N°106

Page 78 - 84

Auteurs : C.Renoux , J.Robert , A.Potier , P.Uteza , A.Lehr

Première évaluation du tutorat en groupe au département universitaire de médecine générale de Tours

Contexte. Depuis 2004, chaque interne en DES de médecine générale à Tours est suivi par un tuteur qui l’aide à construire son portfolio, dans le cadre de l’approche constructiviste de l’acquisition de compétences. En pratique, des difficultés compromettent la poursuite du tutorat. En novembre 2010, un nouveau dispositif a été mis en place afin d’améliorer ce suivi. Chaque tuteur est désormais responsable d’un groupe de 4 ou 5 tutorés, obligatoirement réunis une fois par semestre, mais suivra toujours l’évolution individuelle de chacun.
Objectif. Évaluer ce mode de tutorat par rapport au suivi individuel habituel, un an après son initiation. L’objectif secondaire était d’évaluer la qualité relationnelle avec le tuteur dans chaque groupe.
Méthode. Étude observationnelle descriptive et comparative en ouvert auprès des 66 internes de la promotion intégrée en novembre 2010.
Résultats. À un an de la mise en place du tutorat en groupe au sein du DUMG de Tours, cette étude a révélé un nombre de contacts plus important et une meilleure relation entre tuteurs et tutorés chez les internes suivis en groupes que chez les internes suivis individuellement. Le nombre moyen de traces d’apprentissage dans les 2 groupes était identique, de même que leur qualité.
Conclusion. Une meilleure relation entre tutorés et tuteurs pourrait, à plus long terme, faciliter la production de traces. La coopération entre enseignant et étudiant semble facilitée au profit de la formation des internes.

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N°106

Page 70 - 77

Auteurs : G.Ries , A.Jami , D.Potier , C.Piriou

Le tutorat individuel face à l’augmentation du nombre d’internes

Contexte. Depuis 2003, le CNGE a fait le choix pédagogique de l’apprentissage par compétences et du tutorat. L’augmentation du nombre d’internes complique cette approche pédagogique et l’organisation du tutorat.
Objectifs. Évaluer l’état du tutorat dans les départements de médecine générale des facultés françaises et inventorier les adaptations mises en oeuvre. Proposer des évolutions au tutorat individuel actuel.
Méthodes. Envoi d’un questionnaire aux directeurs des DUMG. Réalisation d’un atelier de production au congrès de Bordeaux (novembre 2011).
Résultats. Le tutorat individuel existe dans deux tiers des départements de MG. De nombreuses raisons ont conduit à son interruption : charge de travail trop importante pour les tuteurs, désintérêt des protagonistes, disproportion des effectifs tuteurs/tuteurés. Plusieurs pistes ont été explorées pour pérenniser le tutorat individuel : allègement des fonctions du tuteur, recrutement de médecins enseignants, diminution de la fréquence des entretiens. Des fonctions du tuteur ont été jugées incontournables : la connaissance de l’étudiant et de son cursus, le suivi du portfolio, les rétroactions sur apprentissage et la validation des traces, l’évaluation de la progression de l’étudiant.
Conclusion. Les difficultés d’organisation sont responsables dans un tiers des facultés du refus initial ou de l’abandon du tutorat individuel. Certaines facultés ont à coeur de poursuivre ce mode d’accompagnement de l’apprentissage par compétences malgré l’augmentation du nombre d’internes. Elles prévoient de s’adapter en recrutant des tuteurs et en allégeant les missions du tutorat. D’autres basculent vers un tutorat de groupe ou un tutorat mixte associant rencontres individuelles et de groupe.

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N°106

Page 67 - 68

Auteurs : A.Vandermeer , P.Archambault

Critères de choix et stratégies d’évaluation des besoins de formation médicale continue

Contexte
La formation médicale continue (FMC) est une obligation légale. Récemment, la loi Hôpital, patients, santé et territoires a introduit la notion de développement professionnel continu (DPC), programme personnel d’apprentissage fondé sur une pratique réflexive. Tous les professionnels de santé doivent satisfaire au DPC, et la HAS a communiqué la liste des méthodes et modalités de DPC1. Les médecins choisissent librement les programmes de FMC auxquels ils participent. L’efficacité de la FMC sur les pratiques professionnelles et l’amélioration des prises en charge a été démontrée, même si elle est modeste2. De nombreuses études ont mis en évidence que les formations étaient plus efficaces sur un thème que les médecins n’avaient pas choisi. Dans son rapport de 2008 sur la formation médicale continue, l’Inspection générale des affaires sociales soulignait la mauvaise évaluation des besoins de formation par les médecins généraliste (MG)3.

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N°106

Page 65 - 66

Auteurs : P.Asdaghi , P.Santana

Dépistage des troubles anxiodépressifs pendant la grossesse : évaluation d’un questionnaire à l’intention des médecins généralistes

Contexte
Les dépressions périnatales regroupent les dépressions gravidiques (prévalences de 7,4 à 12,8 % selon les trimestres et les auteurs)1 et les dépressions du postpartum (13 % des femmes)2. L’existence de manifestations anxieuses ou dépressives durant la grossesse constitue le principal facteur de risque de dépression du post-partum. L’échelle EPDS (Edinburgh Post-natal Depression Scale) est un autoquestionnaire validé dans le dépistage des troubles anxiodépressifs aussi bien en anténatal qu’en période postnatale3. Elle comporte 10 items, et un score seuil de 11/30 apporte les meilleures sensibilité et spécificité pour le dépistage des syndromes dépressifs. De nombreuses autres échelles validées existent, mais c’est la plus étudiée et la plus répandue. Elle est mal connue et peu utilisée en médecine générale, le temps nécessaire pour coder et interpréter les résultats rendant son emploi difficile4.

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N°106

Page 58 - 64

Auteurs : C.Normand , M.Gillot , L.Letrilliart

Élaboration d’un livret d’information des patients sur le dépistage du cancer de la prostate

Contexte. Le dépistage du cancer de la prostate par PSA et/ou toucher rectal n’est pas organisé mais est cependant pratiqué en France. Un document d’information représente un moyen efficace d’aider les patients à acquérir des connaissances sur ce sujet sensible, et dans certains cas de participer davantage à la décision de procéder ou non au dépistage.
Objectif. Développer et tester auprès de patients et de médecins un livret d’information sur le dépistage du cancer de la prostate.
Méthodes. Le livret a été développé à partir d’une revue des données scientifiques. Il a ensuite été testé auprès de 12 patients âgés de plus de 40 ans, ainsi que de 6 médecins généralistes enseignants et 6 urologues libéraux et hospitaliers. Un test de Kandel et Moles a été réalisé pour évaluer le degré de lisibilité du texte.
Résultats. Le livret est constitué de 8 pages A5 illustrées. Onze patients l’ont lu intégralement, trois l’ont trouvé trop long, et deux ont signalé des incompréhensions. Les commentaires des urologues ont permis de préciser certaines données scientifiques. Les médecins généralistes ont principalement critiqué la complexité du document. Le livret a été amélioré suivant l’avis des patients et des médecins, notamment par une simplification de certaines parties et l’ajout d’un plan détaillé. Le score au test de Kandel et Moles était de 58,7.
Conclusion. Ce livret représente une aide aux médecins généralistes pour informer leurs patients sur le dépistage du cancer de la prostate, en complément de l’information orale.

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N°106

Page 52 - 57

Auteurs : C.Normand , L.Letrilliart

Les documents d’information sur le dépistage du cancer de la prostate : une revue de la littérature

Contexte. Le dépistage du cancer de la prostate, par dosage du PSA et/ou toucher rectal, est controversé. Le bénéfice de ce dépistage étant incertain, la HAS recommande d’informer les patients pour les aider à décider d’être dépistés ou non. Dans ce cadre, l’information orale apportée lors de la consultation peut être complétée par des documents d’information destinés au patient.
Objectif. Évaluer, par une revue de la littérature, l’intérêt des documents d’information du patient sur le dépistage du cancer de la prostate
Méthodes. La consultation des bases de données Medline, Cochrane et Web of Science à partir d’une sélection de mots-clés a permis d’identifier 51 articles, parmi lesquels 31 répondaient aux critères d’inclusion.
Résultats. Les supports d’information utilisés étaient variés, les plus fréquents étant des documents écrits (22), vidéo (14) ou en ligne (4). Ces documents augmentaient les connaissances des patients et pouvaient les aider à être plus actifs dans la décision concernant le dépistage éventuel du cancer de la prostate. Ils diminuaient souvent leur souhait d’être dépistés, mais l’impact sur le taux de dépistage effectif était variable. Les patients étaient plutôt satisfaits de l’accès à cette information, qui ne semblait pas induire d’anxiété.
Conclusion. Au-delà de l’amélioration des connaissances, l’impact des documents d’information sur le comportement des patients nécessite d’être davantage étudié.

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N°106

Page 51 - 51

Auteurs : S.Chartier

Tous tuteurs ?

Posons le décor et le scénario : la formation des internes en médecine générale nécessite une pédagogie fondée sur les logiques d’apprentissage et de compétences. La bascule de la pédagogie classique vers ce nouveau modèle nécessite de redéfinir très profondément les rôles des étudiants et des enseignants1. Les internes doivent devenir actifs, responsables de l’avancement de leur cursus et construire eux-mêmes leurs compétences. Les enseignants quittent l’estrade pour s’asseoir à côté d’eux et adoptent un rôle de facilitateur d’apprentissage, de guide et d’évaluateur ; en termes horticoles, ils « tuteurent » les internes. Le changement de philosophie est profond : l’enseignant n’impose plus ses représentations à l’étudiant. Il l’aide à se confronter à la réalité et à en construire une représentation qui lui soit propre.

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N°105

Page 32 - 32

Auteurs : J.Lebeau , F.Masure , N.Roche , F.Denis , D.Huas

Détection de la BPCO en MG : qui sont les praticiens intéressés ?

La prévalence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est de 4 à 10 % dans les pays industrialisés1. Elle est sous-diagnostiquée, le recours à la mesure du souffle est limité chez les sujets à risque, et les taux de sevrage tabagique chez les patients sont encore faibles2. Dans le cadre de l’étude REGATE, un registre a été constitué afin d’explorer les pratiques des médecins généralistes (MG) de détection de la BPCO chez des sujets à risque, c’est-à-dire les fumeurs actifs ayant consommé plus de 20 paquet-années et ayant un âge supérieur à 45 ans. Au sein de ce registre, chaque investigateur devait sélectionner deux sujets avec un résultat d’EFR disponible (un avec BPCO et un sans) pour un suivi de cohorte visant à évaluer l’intérêt de la notion d’âge pulmonaire pour la motivation au sevrage tabagique3. L’objectif initial était de recruter 1 000 MG, chacun devant inclure 15 patients dans le registre et 2 dans la cohorte. 17 214 MG ont été contactés, 952 (5,5 %) ont accepté et 262 (1,5 %) ont recruté 2 260 sujets à risque dans le registre et 181 dans la cohorte : 120 avec BPCO, 46 sans BPCO et 15 avec des EFR inexploitables.

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N°105

Page 30 - 31

Auteurs : C.Dibao-Dina , K.Abdallah , A.Lehr

Suivi biologique et médicamenteux du post-infarctus en médecine générale

L’infarctus du myocarde (IDM) affecte 100 000 patients par an en France1. La mortalité à 1 an est estimée à 10 %. Le médecin généraliste est acteur à part entière dans la prise en charge des patients en post-infarctus2. Cette prévention secondaire repose sur deux piliers fondamentaux : la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV) et l’utilisation de 4 médicaments connus sous le terme « BASI » : un bêtabloquant, un antiagrégant plaquettaire (AAP), une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARAII)3. Objectifs : L’objectif principal était de décrire la prise en charge thérapeutique à 6 mois et à un an de patients traités pour un IDM au centre hospitalo-universitaire de Tours. Trois critères ont été étudiés : les prescriptions médicamenteuses, le suivi biologique et le sevrage tabagique.

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N°105

Page 28 - 29

Auteurs : R.Tsopra , C.Duclos , A.Venot

Conception d’une interface pour favoriser la prise en compte des recommandations lors de la décision en antibiothérapie probabiliste

La prescription inappropriée d’antibiotiques est associée au risque d’augmentation des résistances bactériennes et à l’échec thérapeutique. En l’absence d’antibiogramme, les guides de bonne pratique (GBP) ont pour but de guider le choix d’une antibiothérapie probabiliste, mais ils sont insuffisamment suivis1. Les modifications régulières de l’écologie et des résistances bactériennes et la multiplicité des situations cliniques rendent ce choix complexe en médecine générale. En 2002, le Fonds de promotion de l’information médicale et médico-économique a financé le projet AntibioCarte, outil Internet de recherche et de comparaison des antibiotiques à partir de leur spectre d’activité.

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N°105

Page 26 - 27

Auteurs : A.Godet , G.Lagadec , S.Hugé , L.Saunders , R.Moirand , E.Leray

Antécédents de maltraitance infantile chez les héroïnomanes : étude cas-témoin en médecine générale

Des facteurs favorisants individuels, familiaux, sociaux, sociétaux, voire génétiques, sont souvent évoqués dans les conduites addictives. Le nombre d’héroïnomanes en France reste mal évalué : ils seraient d’environ 160 000, dont la moitié serait sous traitement de substitution par des opiacés. 40 à 80 % des héroïnomanes ont des antécédents de maltraitance infantile1. Celle-ci regroupe les violences physiques, psychologiques, ou sexuelles, et la négligence physique ou psychologique2. Peu d’études ont analysé les liens entre maltraitance et héroïnomanie. Ces liens pourraient pourtant être un levier de prise en charge dans cette pathologie. Objectifs : Déterminer si la maltraitance infantile est un facteur de vulnérabilité à l’héroïnomanie.

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N°105

Page 24 - 25

Auteurs : T.Khang

Partenariat entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste dans l’accompagnement du patient vivant avec le VIH : recherche action avec des médecins généralistes et des médecins spécialistes de Liège

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est désormais considérée comme une maladie chronique avec l’évolution de la prise en charge et l’introduction des traitements antirétroviraux. Plus de 6 000 nouveaux cas de séropositivité sont découverts chaque année1. L’incidence annuelle de cette pathologie est de 17 cas pour 100 000 personnes (rapportée à la population des 18-69 ans) en France2. Ces patients vivant avec le VIH consultent divers professionnels de santé. Leur suivi est en partie assuré par des centres spécialisés hospitaliers, mais le médecin généraliste (MG) a un rôle dans leur prise en charge au côté des autres professionnels, et en particulier des infectiologues.

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N°105

Page 22 - 23

Auteurs : M.Fernandez-Gerlinger , O.Saint-Lary

Que pensent les patients du dépistage de masse du VIH?

En France, 150 000 personnes sont infectées par le VIH et 50 000 ignoreraient leur statut. La Haute autorité de santé (HAS) a recommandé en 2009 un dépistage systématique de toutes les personnes entre 15 et 70 ans au moins une fois dans leur vie. Ce dépistage systématique aurait un rapport coût-efficacité favorable1. Il est peu pratiqué par les médecins généralistes, et l’opinion des patients reste à explorer. Objectif : Analyser les freins et les motivations des patients au dépistage de masse du VIH. Population étudiée : Hommes et femmes de 18 à 70 ans consultant en médecine générale dans les Yvelines.

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N°105

Page 20 - 21

Auteurs : J.Cogneau , C.Huas , C.Renoux

Priorités de recherche qualitative en médecine générale

Les journées du Groupe universitaire de recherche qualitative médicale francophone (GROUM.F) ont eu lieu à Lille au mois de mars 2010. Un travail de recherche sur la définition par consensus de thèmes prioritaires de recherche qualitative en médecine générale (MG) en France y a été initié. Objectif : Déterminer les thèmes prioritaires de recherche qualitative en médecine générale en France. Méthode : Consensus d’experts par procédure Delphi auprès d’experts en recherche qualitative membres du GROUM.F. Le premier tour a été réalisé en avril 2010 par questionnaire électronique.

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N°105

Page 18 - 19

Auteurs : G.Sacco , I.Pourrat

Rôle éducatif des médecins généralistes perçu par leurs patients : exploration par focus group

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec leur maladie chronique. L’ETP en France est majoritairement proposée par des unités dédiées (hôpitaux, réseaux). Le rôle éducatif du médecin généraliste (MG) existe, mais est sujet à discussion tant sur sa forme et son contenu que sur son intégration aux soins1. S’interroger sur ce que les patients concernés perçoivent du rôle éducatif de leur MG peut contribuer à mieux décrire ce rôle. Objectifs : Explorer les perceptions et les attentes qu’ont les patients du rôle éducatif de leur MG.

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N°105

Page 16 - 17

Auteurs : S.Ané , M.Bismuth , P.Boyer , a.et

Les programmes d’éducation thérapeutique selon les recommandations de la Haute autorité de santé sont-ils compatibles avec l’exercice de la médecine générale ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini l’éducation thérapeutique du patient (ETP) en 1996 comme un processus devant « permettre d’acquérir et de conserver les capacités et les compétences qui aident (les patients) à vivre de manière optimale leur vie avec la maladie ». En 2007, la Haute autorité de santé a proposé d’organiser l’ETP sous la forme de programmes structurés en quatre étapes (diagnostic éducatif, programme personnalisé, séances individuelle ou collective, évaluation) et encadrés par des professionnels de santé formés1. Ce schéma de l’ETP a été repris par le législateur en 2010 pour conditionner l’autorisation de ces programmes par les agences régionales de santé (ARS)2. La singularité de la place du médecin généraliste (MG) vis-à-vis des malades chroniques qu’il a en charge en fait un acteur de l’ETP théoriquement privilégié. Reste à savoir si les pratiques des MG peuvent s’inscrire dans le cadre normatif défini par ces textes.

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N°105

Page 14 - 15

Auteurs : A.Wieser , J.Chambe , P.Bourgin

La luminothérapie a-t-elle une indication pour l’insomnie primaire en médecine générale ?

L’insomnie toucherait 1 adulte sur 5, et jusqu’à 1 personne sur 2 chez les plus de 65 ans. Elle se définit comme une plainte de sommeil non réparateur portant sur l’endormissement ou le maintien du sommeil, ayant une répercussion diurne et survenant au moins 3 nuits par semaine depuis au moins 1 mois. L’insomnie dite « primaire » est un diagnostic d’élimination qui ne peut être posé que lorsque les autres causes d’insomnie ont été éliminées1. Plusieurs traitements ont été proposés contre l’insomnie primaire, mais tous présentent des limites. Les traitements médicamenteux (benzodiazépines et autres hypnotiques) peuvent entraîner des effets délétères fonctionnels et cognitifs. L’homéopathie et la phytothérapie n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de leur complète innocuité. Les thérapies cognitives et comportementales n’ont pas d’efficacité démontrée en usage exclusif et posent des problèmes de coût et d’accessibilité.

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N°105

Page 12 - 13

Auteurs : L.Filiâtre , F.Puech , D.Lamy

Étude M2M thrombose : incidence des thromboses et des effets secondaires des anticoagulants chez les traumatisés du membre inférieur vus par les médecins de montagne

Chaque année, 42 000 traumatismes des membres inférieurs sont traités par les médecins généralistes de montagne français1. La prophylaxie des événements thrombo-emboliques veineux (ETEV) dans ce contexte fait l’objet d’une recommandation pour la pratique, sans que les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) n’aient d’autorisation de mise sur le marché dans cette indication. Il n’y a pas de consensus international, et les Anglo-Saxons en particulier n’en prescrivent pas de manière systématique, étant donné leur faible niveau de preuve (grade C)2. Il existe très peu de données, et aucune en médecine générale. L’indication d’une HPBM dans ces traumatismes traités en ambulatoire pose deux problèmes : d’une part les effets indésirables du traitement (risque de saignement grave), d’autre part le coût (population cible importante). L’association des médecins de montagne a élaboré un algorithme décisionnel d’indication d’un traitement par HPBM dans les suites d’un traumatisme des membres inférieurs.

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N°105

Page 10 - 11

Auteurs : P.Di Patrizio , L.Coupez , J.Boivin , F.Raphaël

Les phytostérols : comparaison des données de la littérature grand public aux données de la littérature scientifique

Les stérols végétaux (phytostérols) sont des composés naturellement présents dans les huiles, les graines, les fruits. 50 à 250 mg par jour sont présents dans l’alimentation occidentale et 10 % sont absorbés par l’organisme. Ils sont connus pour leur effet hypocholestérolémiant. En 2000, des margarines enrichies en phytostérols ont été autorisées par le comité scientifique de l’autorité européenne de sécurité des aliments, autorisation étendue à d’autres produits en 20041. Il n’existe cependant pas à ce jour de preuves scientifiques robustes du bénéfice de tels produits sur la santé de la population. Objectif : Fournir aux médecins généralistes des informations pertinentes sur la consommation de phytostérols.

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N°105

Page 8 - 9

Auteurs : S.Bercier , S.Khiari , S.Chartier , a.et

Une approche compréhensive des décisions de prescription d’arrêts de travail par les médecins généralistes français

La prescription des arrêts de travail (AT) est une compétence médicale. En 2010, les indemnités journalières liées à ces prescriptions étaient de 15,6 milliards d’euros et représentaient 54,5 % du risque assurance maladie, tous régimes confondus1. Le projet ATAC (Arrêt de travail : analyse des comportements) a étudié les comportements des médecins pour ces prescriptions. Une étude qualitative par focus groups a été réalisée pour analyser les attitudes et les perceptions des médecins généralistes en cas de prescription d’AT. Puis une étude quantitative a été réalisée. C’est cette partie quantitative qui est présentée ici. Objectifs : Décrire des familles de situations à risque d’incident critique (IC) et développer un modèle explicatif des facteurs prédictifs de prescription d’AT en situation d’IC.

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N°105

Page 6 - 7

Auteurs : M.Azouz , S.Morino , A.Pommel , A.Biron , J.Schwartz

Évaluation des facteurs de risque d’erreurs médicamenteuses chez les personnes âgées de plus de 75 ans polymédiquées à domicile

En 2003, 1 Français sur 6 avait plus de 65 ans. Cette tranche d’âge était associée à 39 % des dépenses pharmaceutiques1. Les patients âgés français de plus de 80 ans consommaient en moyenne 4,4 médicaments par jour. 20 % de leurs causes d’hospitalisation étaient attribués à un accident iatrogénique. La moitié de ces hospitalisations serait en lien direct avec un défaut d’observance. La personne âgée polymédiquée (> 4 médicaments) devrait bénéficier d’une évaluation de sa capacité de gestion médicamenteuse à domicile. L’erreur de gestion médicamenteuse est un événement iatrogène évitable résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient. Il n’y a pas à ce jour d’étude évaluant le risque de mauvaise gestion médicamenteuse à domicile par une personne âgée polymédiquée de plus de 75 ans.

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N°105

Page 4 - 5

Auteurs : C.Rat , G.Quereux , C.Rivière , a.et

Protection solaire et auto-examen cutané : impact d’un dépistage ciblé sur des patients à haut risque de mélanome consultant en médecine générale

En 2011 en France, 10 000 nouveaux cas de mélanomes cutanés sont apparus et 1 600 décès ont eu lieu. Seule la prise en charge des formes précoces pourrait permettre de diminuer la mortalité globale. Les comportements des patients ont un impact sur la morbimortalité du mélanome1. En prévention primaire, le principal facteur modifiable est l’exposition solaire. En prévention secondaire, la pratique d’autoexamens cutanés pourrait réduire la mortalité jusqu’à 63 %2. Pourtant, les campagnes de prévention et de dépistage traditionnelles (affiches, brochures) sont peu efficaces. Objectifs : Évaluer l’impact à 5 mois d’une intervention de prévention ciblée innovante appelée COPARIME (COhorte de PAtients à RIsque de MElanome) sur les connaissances et les comportements des patients, comparativement à une campagne traditionnelle.

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N°105

Page 3 - 3

Auteurs : J.Lebeau

Ambassadeurs 2.0

2007 a été une grande année pour la médecine générale en France. Cette année-là, le CNGE organise à Paris le 13e congrès de la Wonca Europe. Près de 4 500 MG venus de 61 pays y assistent à 300 présentations orales, qu’accompagnent 700 posters. Les représentants des grandes sociétés savantes françaises de la discipline constituent le conseil scientifique de ce congrès, qui est en même temps le premier Congrès de la médecine générale France1. Cette année-là encore, quelques jours après ce congrès, les 16 premiers chefs de clinique en médecine générale prennent leurs fonctions. Ainsi commence, trois ans après la création du DES de médecine générale, la construction du premier étage de la filière universitaire de médecine générale.

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N°105

Page 47 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Interdire de fumer dans les lieux publics, ça marche !


L’incidence des infarctus du myocarde a été divisée par 3 dans une population américaine depuis l’interdiction de fumer sur les lieux de travail et dans les bars. Les chercheurs ont observé le nombre d’événements cardiovasculaires au sein d’une étude épidémiologique conduite dans le Minnesota. Ils ont enregistré 150 infarctus du myocarde pour 100 000 habitants sur 18 mois en 2001-2002 avant l’interdiction de fumer sur les lieux publics, contre 100 pour 100 000 sur 18 mois en 2006-2007 après cette interdiction. Le risque relatif ajusté selon l’âge et le sexe était de 0,67 (IC95 = 0,53 – 0,83).

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N°105

Page 45 - 46

Auteurs : G.Bourrel

Comprendre le patient : s’engager derrière la recherche qualitative ?

Pour répondre à la question que pose le titre de ce propos, il faut d’abord en examiner la première partie. Il est impossible de développer une recherche qualitative sans s’être approprié ses conditions de mise en oeuvre, qui déterminent l’art de la compréhension. La relation de soin est bien le lieu, ou le moment, où se déploie cet art par lequel un être humain entreprend la formidable et grisante tâche de comprendre un autre être humain. C’est aussi le moment pour le médecin de s’interroger sur ses pratiques.

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N°105

Page 43 - 44

Auteurs : T.Tarjus , F.Sorge

Dépendance au tabac chez les patients sous traitement substitutif aux opiacés

Les bénéficiaires de traitement substitutif aux opiacés (TSO) étaient 140 000 en France en 20101. La prescription des TSO est associée à une réduction de la morbimortalité liée à la consommation de morphine et d’héroïne. Le nombre de fumeurs a considérablement diminué en France depuis 1975, passant de 44 à 25 % en 2005. Cette diminution ne semble pas répartie de façon homogène dans la population. Aucune donnée n’est disponible concernant la prévalence du tabagisme chez les personnes dépendantes aux opiacés en France. Objectif :  Étudier les caractéristiques de l’addiction au tabac chez les patients sous TSO : prévalence, niveau de dépendance et motivation au sevrage. Analyser les tentatives de sevrage. Population étudiée :  Patients recevant une prescription de TSO (méthadone ou buprénorphine) au Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) « la Mosaïque » à Montreuil, de novembre 2010 à janvier 2011. Les critères de non inclusion étaient l’absence de dépendance aux opiacés et la mauvaise compréhension de la langue française.

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N°105

Page 37 - 41

Auteurs : M.David , C.Tatulli , P.Lambert , D.Costa , E.Gorin , B.Clary

FAMG-Score : proposition fondée sur des scores validés pour une prise en charge appropriée des patients atteints de fibrillation auriculaire en médecine générale

La fibrillation auriculaire (FA) est fréquente, et sa prévalence est en augmentation constante en médecine générale. Les complications sont graves et les coûts élevés. De nouvelles recommandations de prise en charge ont été publiées en 2011 par les sociétés savantes de cardiologie européenne et américaines. Ces recommandations sont difficilement applicables en soins primaires. Une procédure de prise en charge de la FA en médecine générale est proposée dans cet article, fondée sur des scores cliniques validés. Les étapes de validation de cette procédure sont ensuite présentées. FAMG-Score : une démarche de soins en 3 étapes, dépistage, parcours de soins, traitement, est explicitée. Le dépistage s’appuie sur l’examen clinique et l’ECG. Le parcours de soins s’appuie sur le score EHRA après exclusion d’une cardiopathie sous-jacente. Un arbre décisionnel permet au médecin généraliste de décider quels patients doivent être orientés vers le cardiologue ou vers les urgences, et lesquels il peut traiter en première intention dans l’attente de l’avis cardiologique. Parmi ces derniers, la troisième étape permettra de décider de prescrire ou non un antiarythmique, puis de décider de l’anticoagulation en fonction du score CHA²DS²-VASc. Un plan de développement et de validation du projet FAMG-Score est proposé. Ce plan de développement est modélisant pour la médecine générale. La prise en charge appropriée de la FA fondée sur des scores validés relève de la compétence des médecins généralistes.

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N°105

Page 32 - 36

Auteurs : F.Carbonnel , B.Clary , J.Rambaud , D.Costa

Des tests de concordance de scripts et examens cliniques à objectifs structurés aux serious games

L’évaluation normative et formative actuelle des étudiants en médecine tend à se centrer sur les compétences plutôt que sur les connaissances. Le test de concordance de scripts a de bonnes qualités psychométriques pour évaluer le raisonnement devant des problèmes complexes en situation d’incertitude. L’examen clinique à objectifs structurés (ECOS) évalue les habiletés cliniques en situation réaliste (situation clinique, patient simulé et standardisé, observateurs neutres, grille d’observation). Son organisation est complexe et coûteuse. L’introduction de facteurs humains (panel d’experts, patients simulés et observateurs) diminue l’objectivité et la fiabilité de ces deux tests. La génération Y (personnes nées entre 1980 et 1992), qui a grandi avec les technologies numériques, est en attente de nouveaux outils pédagogiques. Les serious games développés dans le champ de l’éducation pour la santé pourraient être utilisés dans le champ de l’évaluation. Ils nécessitent une convergence entre les sciences informatiques et médicales et ont une exigence pédagogique avec des besoins de formation, de méthodes, d’objectifs, et d’évaluation. La bascule vers l’évaluation numérique pourrait ouvrir la voie vers une nouvelle façon d’évaluer les compétences en médecine.

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N°105

Page 29 - 31

Auteurs : K.Herland , J.Akselsen , O.Skjønsberg , L.Bjermer

Quelle est la représentativité des patients asthmatiques ou souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive inclus dans les essais cliniques par rapport aux patients de la « vraie vie »?

De nombreuses recommandations pour la prise en charge des patients sont publiées. Elles sont fondées sur des études avec un plus ou moins grand niveau de preuve1. Les études avec le plus haut niveau de preuve sont les essais cliniques randomisés (ECR) avec un grand nombre de patients inclus. La plupart des essais sont menés dans une population de patients sélectionnés sur de nombreux critères. L’argument qui justifie une telle sélection est d’éliminer les possibles effets confondants. Mais il y a un doute sur l’extrapolation possible de ces résultats aux patients de la « vraie vie », remettant en questionle bien-fondé de leur intégration dans la pratique courante des médecins. C’est le cas pour les maladies obstructives respiratoires.

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N°105

Page 27 - 28

Auteurs : A.Mathieu , D.Deleplanque

Prise en charge des patients migrants en médecine générale

La porte d’entrée du migrant dans le système de santé est le plus souvent le médecin généraliste. La consultation du migrant fait partie des situations de soins décrites dans le référentiel métier et compétences des médecins généralistes1. Les médecins généralistes rencontrent des difficultés (administratives, culturelles, linguistiques) pour comprendre les attentes du patient migrant et pour y répondre2. Dans le Nord-Pas-de-Calais, des structures de soins primaires dédiées aux migrants n’ayant pas encore obtenu l’aide médicale d’État ont été mises en place.

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N°105

Page 20 - 26

Auteurs : B.Lognos , M.Amouyal , M.Garcia , R.Cheyrézi , M.Badin , J.Cohen

Plate-forme sociale ville-hôpital : expérimentation d’une aide à l’accès aux soins

Introduction. En France, la mise en place des couvertures maladie universelle et complémentaire a diminué les obstacles financiers à l’accès aux soins. Des difficultés persistent néanmoins pour les patients vulnérables. Méthode. Une étude comparative randomisée avec un suivi à 3 mois, de juin 2009 à décembre 2010, sur deux populations de patients, l’une recrutée en médecine générale, l’autre recrutée par le service des urgences du CHU Lapeyronie à Montpellier, a été menée avec comme critère d’inclusion les difficultés à payer les frais de soins. Après accord, les patients avaient accès à une plate-forme sociale. Chaque population a été randomisée en deux groupes, action et information. Les professionnels prenaient rendez- vous avec les travailleurs sociaux pour le groupe action et donnaient une brochure d’information au groupe information. Le critère de jugement principal a été la proportion de patients ayant obtenu une couverture sociale complémentaire 3 mois après l’inclusion dans l’étude.
Résultats. 234 patients ont été inclus par les MG et 260 par les urgences. À 3 mois, 136 des patients inclus par les médecins généralistes et 93 par les urgences ont obtenu une couverture sociale complémentaire, sans différence significative entre les groupes action et information. La réalisation des soins prescrits à l’inclusion en fonction de l’obtention d’une mutuelle n’a différé significativement que pour le nombre de consultations spécialisées et la réalisation des actes de biologie dans la population sélectionnée par les MG.
Conclusion. La mise en place d’une plate-forme d’accueil dédiée a permis à un grand nombre de patients socialement défavorisés adressés par leur médecin d’obtenir une assurance maladie complémentaire. La prise directe d’un rendez-vous par le médecin n’a pas été plus efficace que la simple diffusion d’une plaquette d’information aux patients concernés.

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N°105

Page 12 - 19

Auteurs : M.Amouyal , M.Vallart , G.Bourrel , A.Oude-Engberink

Que pensent les parents de la vaccination ? Une étude qualitative

Contexte. L’évolution de l’histoire naturelle des maladies infectieuses et la recrudescence de maladies
presque disparues font de la vaccination une question centrale en médecine générale. De nombreuses études quantitatives ou qualitatives ont relevé des déterminants de la décision vaccinale des parents sans permettre de comprendre ce qui la motivait en profondeur. Ce travail a pour objectif de comprendre les représentations des parents et les influences de celles-ci sur la décision de vacciner les enfants.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs avec questionnement en profondeur auprès
de 10 patients volontaires de la ville de Sète (France). Après saturation des données, une analyse phénoménologique et pragmatique du verbatim transcrit intégralement a fait émerger des catégories signifiantes et a permis de comprendre ce qui influence la décision de vaccination.
Résultats. Le principe général d’« inégalité de l’individu devant la maladie et le vaccin » fait de la vaccination un « choix éducatif » responsable induisant une approche critique des sources d’information
et des stratégies appliquées à une population générale. La confiance en leur médecin et l’expérience
vécue personnelle ou de proches restent des éléments décisifs pour un tri raisonné parmi les vaccins à
l’aide d’une balance bénéfices-risques.
Conclusion. Cette étude permet de mieux comprendre le comportement des parents face à la vaccination de leurs enfants. La méthode phénoménologique et pragmatique permet l’émergence de catégories inédites, utiles à des stratégies éducatives individuelles et collectives.

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N°105

Page 4 - 11

Auteurs : A.Oude-Engberink , B.Lognos , B.Clary , M.David , G.Bourrel

La méthode phénoméno-pragmatique : une méthode pertinente pour l’analyse qualitative en santé

De nombreux articles ou thèses se réclamant de la recherche qualitative justifient leur approche en indiquant seulement le mode de recueil. Les méthodes d’analyse et leurs opérations sont peu abordées. Les étudiants s’intéressent de plus en plus à la recherche qualitative sans avoir un prérequis suffisant, alors que l’analyse n’est rigoureuse que si les étapes en amont ont respecté certaines conditions. L’objectif didactique de cet article est d’aider les chercheurs en recherche qualitative en proposant une « boîte à outils méthodologiques » à partir de 4 méthodes qualitatives d’analyse des données : thématique, phénoméno-structurale, par théorisation ancrée, et phénoméno-pragmatique, dans le but de mieux comprendre les représentations et les comportements en santé. Cet article est centré exclusivement sur les méthodes d’analyse des verbatim recueillis par enregistrement d’entretiens semidirectifs ou de focus groups. La plupart des approches qualitatives ont un tronc commun méthodologique. Cependant, les méthodes qui privilégient la logique de découverte du sens en émergence comme la méthode phénoméno-pragmatique s’engagent au-delà, dans un processus de catégorisation rigoureux et dense. Ce processus mène à une théorisation ou à la production d’une proposition générale, intégrant l’ensemble des éléments signifiants linguistiques et extralinguistiques.

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N°105

Page 3 - 3

Auteurs : B.Clary

La recherche qualitative, au service du paradigme compréhensif en médecine générale

Tournant le dos au surnaturel, Hippocrate le premier a évoqué la cause naturelle des maladies. Depuis lors, la description anatomique, la méthode anatomoclinique puis la révolution microbiologique nous ont entraînés vers une médecine des organes puisant dans le paradigme explicatif. Le patient découpé en autant de systèmes fonctionnels reste pour autant une personne malade et non pas une somme d’organes malades. La rencontre singulière du patient et de son médecin (ici généraliste)
oriente vers une médecine centrée sur la personne et relevant du paradigme compréhensif.

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N°104

Page 238 - 240

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Moins de fer peut faire l’affaire


La constipation et les nausées sont des effets indésirables fréquents lors de la prise quotidienne de fer. Ces symptômes sont mal supportés en début de grossesse. La méta-analyse de 18 essais randomisés a montré qu’une supplémentation hebdomadaire ou bihebdomadaire était suffisante et mieux supportée. Les femmes enceintes dont la supplémentation en fer était intermittente, avec des posologies variables selon les études, n’étaient pas plus souvent anémiées au terme de leur grossesse que celles qui avaient une prise quotidienne. Elles n’avaient pas plus d’enfants prématurés ou hypotrophes. Les effets indésirables rapportés étaient moins fréquents (RR = 0,56 ; IC95 = 0,37-0,84). De nombreuses données étaient néanmoins manquantes, notamment le taux d’infections materno-foetales à 3 mois et les retards de croissance staturopondéraux.

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N°104

Page 236 - 237

Auteurs : L.Marty , B.Cambon , P.Vorilhon

Médecine de famille et humanités : le paradoxe

De quelle manière les médecins de famille répondent-ils aux « souffrances ordinaires » apportées quotidiennement par les patients en consultation ? Une étude a été réalisée récemment auprès de médecins généralistes sur cette question1. Elle fait ressortir un curieux paradoxe : les médecins prennent en charge cette souffrance, mais cela n’est ni connu, ni reconnu.
Face aux souffrances ordinaires apportées par leurs patients, les praticiens construisent des réponses. Du bricolage inventif aux techniques psychothérapeutiques plus élaborées, ils créent, inventent, innovent, et cela leur plaît..

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N°104

Page 234 - 235

Auteurs : E.Quant , S.Jeste , R.Muni , A.Cape , M.Bhussar , A.Peleg

Bénéfices respectifs des corticoïdes seuls et des corticoïdes associés aux antiviraux pour le traitement de la paralysie faciale a frigore : méta-analyse

Contexte
La paralysie faciale a frigore (PFF) est la cause la plus fréquente de paralysie faciale périphérique. Son incidence annuelle est relativement faible, avec 11 à 40 cas pour 100 000 habitants. Si la majorité des patients récupère spontanément, 20 % gardent des séquelles esthétiques ou des douleurs chroniques. La réactivation d’une infection par le virus Herpes simplex de type 1 (HSV1) est une des causes suspectées. Une corticothérapie instaurée dans les 48 heures suivant les premiers symptômes contribue à obtenir une récupération motrice des muscles de la face1

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N°104

Page 228 - 233

Auteurs : J.Gelly , A.Moryoussef , J.Le , M.Nougairède

Dépistage des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis : revue de la littérature

Contexte. Chlamydia trachomatis est responsable de l’infection bactérienne sexuellement transmissible la plus répandue dans les pays industrialisés. Elle est souvent asymptomatique et responsable chez la femme de complications évitables par une antibiothérapie précoce. En France, un dépistage opportuniste est recommandé depuis 2003 dans certains lieux de consultation ciblés.
Objectifs. Déterminer s’il existe un niveau de preuve suffisant pour proposer un dépistage systématique des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis en soins primaires, en France.
Méthode. Revue de la littérature, entre 2001 et 2011. Bases de données consultées : Pubmed, Embase, Cochrane Library, Base de données de santé publique. Critères d’inclusion : dépistage systématique des infections génitales à Chlamydia trachomatis ;
références en langue française ou anglaise. Critères de non-inclusion : études ciblées sur une population symptomatique, sur une population à risques spécifiques, ou consultant dans des lieux où un dépistage était déjà recommandé en France.
Résultats. Parmi les 202 références trouvées, 38 ont été retenues. Diverses recommandations de dépistage ont été établies au plan international. Seuls l’Angleterre et les Pays-Bas ont mis en place un programme de dépistage systématique en soins primaires. Certains facteurs de risque d’infection à Chlamydia trachomatis ont été identifiés : l’âge, le sexe, l’origine géographique, le nombre de partenaires sexuels, l’absence d’utilisation systématique du préservatif et un faible niveau d’études. En soins primaires, la prévalence variait de 1,4 à 3,6 %. L’étude POPI a récemment remis en cause l’efficacité d’un test de dépistage unique, dans une population où la prévalence des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis était de 5 %.
Conclusion. À ce jour, il n’existe pas un niveau de preuve suffisant pour proposer un dépistage systématique des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis chez l’adulte asymptomatique en soins primaires en France.

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N°104

Page 226 - 227

Auteurs : A.Sanselme , J.Chambe

La place de l’humour dans la consultation de médecine générale : étude qualitative sur le ressenti des patients

Contexte
Au fil de ses consultations, le médecin généraliste construit une relation médecin-patient fondée sur une communication appropriée centrée sur la personne. Il apporte des soins globaux dans le respect de l’individu et de son autonomie dans toutes leurs dimensions. L’humour est un moyen de communication social fréquemment utilisé mais complexe dans ses formes d’expression, d’interprétation et d’impact1,2. Depuis Aristote, il a été décrit, étudié, adoré, décrié, refoulé selon les époques, les courants de pensée et les sociétés. Ses effets sur la santé ont été approchés, observés puis utilisés3,4. Dans le contexte occidental actuel de course à la performance, de culte de l’individualisme et de technologie de pointe, la dimension humaine de l’exercice de la médecine générale est mise à mal.

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N°104

Page 220 - 225

Auteurs : P.Binder , T.Valette , P.Parthenay , F.Birault , J.Gomes , P.Ingrand

Diaporamas : écouter rend aveugle et lire rend sourd

Contexte. Les diaporamas sont très fréquemment utilisés pour la transmission des connaissances médicales. Cependant, leurs formes et leurs méthodes de présentation suivent davantage des modes ou des habitudes individuelles que des stratégies pour favoriser leur compréhension et leur mémorisation.
Objectif. L’objectif de cette étude était de hiérarchiser différents modes de présentation de vidéo-projections selon le niveau de mémorisation à court terme qu’ils permettaient d’obtenir.
Méthode. Étude transversale comparative de 4 méthodes de présentation en diaporama de listes semblables auprès de 3 publics différents : 31 étudiants, 34 maîtres de stage universitaires, et 31 enseignants universitaires. Des diapos de 12 lignes de texte affichaient d’abord 12 phrases de faible intérêt, puis 4 séries de 7 recommandations. Elles étaient présentées successivement en 27 secondes de 4 façons différentes : en silence, lues, commentées, séquencées.
Résultats. L’affichage intégral commenté était le moins bien mémorisé au contraire de l’affichage séquencé ou de la lecture silencieuse. Les étudiants mémorisaient mieux que les autres les listes de faible intérêt et les enseignants les raisonnements. Les maîtres de stage se situaient entre les deux.
Conclusion. En présentation publique de diaporama, le simple séquençage visuel aéré améliore de façon significative la mémorisation à court terme des propos présentés.

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N°104

Page 212 - 219

Auteurs : T.Cartier , A.Mercier , C.Huas , P.Boulet , M.Calafiore , S.Leruste , V.Renard

Propositions pour l’organisation des soins primaires en France

Les évolutions nécessaires du système de soins français doivent avoir pour seul objectif une meilleure efficience. Cet objectif passe par un recentrage du système sur les soins primaires, eux-mêmes réorganisés. Ce document regroupe l’ensemble des propositions faites dans ce sens par un groupe d’experts réuni sous l’égide du Collège national des généralistes enseignants. Leurs propositions pour guider l’évolution du système de soins primaires sont faites dans un cadre d’analyse validé. Dans le souci de proposer une alternative plus efficiente au système actuel, ces propositions sont à la fois cohérentes entre elles et situées à un niveau systémique. Elles concernent successivement le cadre structurel, les processus mis en oeuvre et l’évaluation.

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N°104

Page 210 - 211

Auteurs : L.Smet , J.Vallée

L’implication des hommes de 18 à 50 ans dans la contraception. Étude qualitative en Rhône-Alpes

Contexte
Selon l’Organisation mondiale de la santé, il y a eu 26,5 millions de grossesses non désirées dans le monde en 2003. Parmi celles-ci, 6 millions sont survenues malgré l’utilisation régulière d’une contraception. Le chiffre de 220 000 interruptions volontaires de grossesse (IVG) par an en France n’a pas diminué depuis les années 19901.
Dans toutes les sociétés, il existe un tabou qui limite le dialogue sur la contraception. Aussi, les grossesses non désirées surviendraient-elles plus fréquemment en cas d’ignorance ou de manque de dialogue sur les désirs respectifs au sein du couple. Ce sujet est difficile à aborder pour une partie des hommes, et la moitié des Françaises choisissent seules leur contraception2.

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N°104

Page 203 - 209

Auteurs : A.Tempereau-Gobin , A.Ramond-Roquin , C.Bouton , D.Denes , I.Richard , J.Huez

Interventions sur les facteurs de risque psychosociaux dans la lombalgie aiguë ou subaiguë en soins primaires : revue de littérature

Contexte. La lombalgie chronique est un problème récurrent en médecine générale. Des facteurs psychosociaux semblent impliqués dans le passage à la chronicité. L’objectif principal de cette revue était d’identifier et de décrire les études traitant d’interventions sur des facteurs psychosociaux dans la lombalgie (sub)aiguë en soins primaires. L’objectif secondaire était d’en analyser l’efficacité.
Méthode. Une recherche systématique a été réalisée dans les principales bases de données biomédicales, et les articles pertinents ont été sélectionnés. Les caractéristiques des interventions ont été décrites, et les principaux résultats analysés.
Résultats. Parmi les 513 études identifiées, 10 ont été retenues. Toutes les interventions comprenaient une part éducationnelle, surtout fondée sur une brochure : le « Back Book ». Certaines reposaient, en plus, sur une thérapie à orientation cognitivo-comportementale. Une autre était centrée sur la coordination en milieu de travail. Dans ces articles, la description des interventions et de la théorie sous-jacente était souvent insuffisante. Leur impact était modeste sur le pronostic des patients.
Conclusion. Les recommandations actuelles sur la prise en charge de la lombalgie (sub)aiguë en soins primaires n’intègrent pas encore les résultats de ces études, mais cette revue apporte peu d’arguments pour les modifier en faveur des interventions identifiées. Des interventions plus individualisées pourraient être une autre voie pour améliorer le pronostic des patients ayant des facteurs de risque psychosociaux.

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N°104

Page 196 - 202

Auteurs : P.Vorilhon , B.Mousnier , B.Cambon , G.Tanguy , L.Guy

Les obstacles au toucher rectal dans le cadre du dépistage individuel du cancer de la prostate en médecine générale

Contexte. Le dépistage individuel du cancer de la prostate, lorsqu’il paraît nécessaire, repose sur le toucher rectal et le dosage sanguin de l’antigène spécifique prostatique. Des études ont mis en évidence des difficultés à pratiquer le toucher rectal en médecine générale. L’objectif de ce travail était d’évaluer et préciser les facteurs limitant la réalisation de ce geste.
Méthodes. Enquête par autoquestionnaires envoyés aux médecins généralistes de la Haute-Loire et étude qualitative par entretiens semi-structurés. Les entretiens ont été intégralement enregistrés. L’analyse thématique a été faite par deux chercheurs.
Résultats. 121 MG sur 193 ont répondu au questionnaire (62 %). Pour l’enquête qualitative, 15 MG ont été interviewés, la saturation des données a été atteinte après 10 entretiens. Les deux principaux obstacles identifiés ont été une impression d’une meilleure acceptabilité et d’une supériorité diagnostique du dosage sanguin pour 85 % des médecins répondeurs et la gêne éprouvée par le patient pour 77 %. Les autres freins déclarés étaient le manque de temps, l’absence de clarté sur les recommandations et le manque de fiabilité du geste. L’enquête qualitative a permis une analyse plus fine des pratiques des médecins. Les médecins femmes ont fait état de difficultés spécifiques. Les médecins ont proposé des procédures pour contourner les obstacles rencontrés.
Conclusion. Pour un geste clinique qui peut paraître simple, l’étude a montré que les médecins généralistes ont parfois des difficultés à proposer le TR pour le dépistage du cancer prostatique. L’analyse de ces difficultés permet de proposer des solutions pour en faciliter la pratique courante.

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N°104

Page 195 - 195

Auteurs : D.Pouchain

Identité médecine générale

Très souvent, la rédaction reçoit des articles originaux ou des thèses dont le titre se termine par
« …, chez le médecin généraliste » ou encore « …, par le médecin généraliste ». Il en est de même
pour les titres des séminaires de formation continue proposés par les grandes associations1,2 qui invitent des « experts généralistes » alors qu’ils devraient accueillir des « experts en médecine générale ». De leur côté, les internes disent volontiers qu’ils font un semestre « en cardiologie », mais qu’ils sont en stage « chez le médecin généraliste ». Ces formulations inappropriées ont un sens. Dans l’inconscient de leurs auteurs, elles sous-tendent que la discipline médecine générale est réduite au professionnel (le médecin généraliste), ou que le professionnel à lui seul désigne la discipline.

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N°103

Page 96 - 96

Auteurs : G.Van , B.Terluin , H.Van , M.Gerrits , H.Van , B.Penninx

Lien entre somatisation et handicap

Contexte
Le concept de somatisation est de plus en plus largement décrit et étudié dans la littérature des soins primaires. Il peut être défini comme « la recherche répétée d’aide médicale pour des signes fonctionnels multiples sans substratum organique décelé »1. Le lien entre anxiodépression et somatisation a été montré dans de nombreux essais2. Certaines études font état d’un lien statistiquement significatif entre le handicap et l’anxiodépression3. La question se pose donc d’un lien entre la somatisation et le handicap constitué.

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N°103

Page 94 - 95

Auteurs : B.Terluin , D.Oosterbaan , E.Brouwers , a.et

Que mesure réellement l’échelle d’anxiété du 4DSQ et quelles valeurs-seuils utiliser ?

Contexte
Le 4DSQ est un autoquestionnaire qui mesure le stress, l’anxiété, la dépression et la somatisation. L’échelle d’anxiété du 4DSQ doit mesurer ce qui est spécifique aux troubles anxieux1 alors que le DSM-IV définit plusieurs types de troubles anxieux.
Objectifs
Déterminer la capacité de cette échelle de l’anxiété à détecter les différents types de troubles anxieux et définir les valeurs-seuils les plus pertinentes.

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N°103

Page 92 - 93

Auteurs : A.Eory , X.Gonda , P.Torzsa , L.Kalabay , Z.Rihmer

Liens entre tempéraments affectifs et comportements de tabagisme dans une population d’hypertendus

Contexte
Les modèles de tempérament permettent une approche dimensionnelle des comportements humains et de la psychopathologie. Contrairement à l’approche catégorielle du DSM-IV par exemple, elle permet une continuité entre le normal et le pathologique.
Certains traits de personnalité ou tempéraments seraient plus fréquents chez les fumeurs et pourraient prédire le succès de l’arrêt du tabac1. Une revue de la littérature a montré que les personnalités extraverties et névrosées étaient plus fréquentes chez les fumeurs que chez les non-fumeurs2.

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N°103

Page 90 - 91

Auteurs : F.Galí-Gorina

Déficit en vitamine B 12 : une étude clinique observationnelle en soins primaires

Contexte
Le déficit en cobalamine, ou vitamine B12, est un problème chronique, controversé et sous-diagnostiqué qui touche 15 % de la population âgée1. En l’absence d’un gold standard diagnostique, certaines constatations cliniques conduisent à introduire empiriquement un traitement administré principalement par voie orale.
Objectifs
Décrire la prévalence et les principaux signes cliniques associés au déficit en vitamine B12 et évaluer l’impact clinique de la supplémentation.

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N°103

Page 88 - 89

Auteurs : A.Schalkwijk , S.Bot , L.De Vries , a.et

Obstacles et facteurs facilitant un changement de comportement des enfants obèses et de leurs parents lors de leur participation à un programme d’intervention sur le mode de vie

Contexte
La prévalence de l’obésité de l’enfant augmente en Europe. Plusieurs programmes d’intervention sur le mode de vie ont été développés. Cependant, l’efficacité de ces programmes est limitée par un taux d’abandons important et un épuisement des bénéfices comportementaux dans le temps1. Identifier les obstacles et facteurs facilitant un changement de comportement chez les enfants obèses et leurs parents pourrait améliorer l’efficacité de ces programmes.

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N°103

Page 86 - 87

Auteurs : C.Ryborg , J.Lous , A.Munck , J.Søndergaard , J.Thomsen

Pronostic clinique des symptômes d’otite moyenne chez l’enfant

Contexte
L’infection de l’oreille moyenne est l’une des maladies infectieuses les plus fréquentes de l’enfant. À l’âge de 3 ans, près de 90 % des enfants ont déjà souffert au moins une fois d’un épisode d’otite moyenne aiguë (OMA) ou d’otite séromuqueuse (OSM)1. Ces maladies provoquent de nombreux symptômes. La valeur pronostique des symptômes initiaux n’est pas connue.
Objectif
Déterminer la valeur pronostique des symptômes initiaux chez les enfants souffrant d’une OMA ou d’une OSM.

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N°103

Page 84 - 85

Auteurs : W.Lucassen , G.Geersing , P.Erkens , a.et

Règles de décision pour exclure une embolie pulmonaire

Contexte
L’évaluation clinique associée au dosage des D-Dimères (DD) est utilisée pour exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP). Il y a 2 types de dosages des DD : quantitatif réalisé au laboratoire ou qualitatif disponible au cabinet1. Les principaux scores de décision clinique sont le score de Wells (7 items, probabilité faible si score < 2, intermédiaire entre 2 et 4, forte si > 4) et le score de Genève modifié (8 items, probabilité faible si score < 4, intermédiaire entre 4 et 10, forte si > 10)2.

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N°103

Page 83 - 83

Auteurs : C.Girault

Que vient faire un syndicaliste dans un congrès de recherche ?

Un humanisme bien ordonné ne commence pas par soi-même, mais place le monde avant la vie, la vie avant l’homme, le respect des autres avant l’amour-propre.
Claude Levy-Strauss


Assister aux présentations et présenter son propre travail, bien sûr. Participer aux échanges, apprendre des autres, et aussi tenter de faire entendre son message : une épidémie silencieuse de maladies non contagieuses ne doit pas nous laisser oublier la santé !
Comment les maladies cardiométaboliques, les cancers et les affections respiratoires chroniques, entre autres maladies chroniques, provoquent-elles chaque année 60 % de l’ensemble des décès dans le monde, sans compter les handicaps ?1 Par le tabac, l’alcool, la mauvaise alimentation, la sédentarité, la pauvreté et aussi par l’organisation des activités humaines avec ses conséquences environnementales dont les déterminants se situent bien en dehors du secteur de la santé et retentissent sur notre équilibre biopsychosocial.

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N°103

Page 191 - 192

Auteurs : J.Canévet

Retour sur le modèle intégratif de prédiction comportementale en médecine générale

Le modèle intégratif de prédiction comportementale, que C. Berkhout et al. ont prudemment présenté dans le numéro 102 de la revue1, est-il utile pour les médecins généralistes ? La réponse fournie par l’article est ambiguë, soulignant à la fois l’absence de validité individuelle du modèle exposé et la facilitation que ce modèle apporterait pour modifier les comportements.
Au-delà de cette réponse équivoque, l’article a le mérite de rappeler quelques concepts issus de différentes écoles qui organisent le champ des pratiques éducatives et motivationnelles, et sa bibliographie donne les références de ses principaux promoteurs.

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N°103

Page 188 - 190

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Le diagnostic de cancer corrélé au suicide et à la mortalité cardiovasculaire


Sur une durée de 16 ans, chez 6 millions de patients âgés de plus de 30 ans, une analyse de la base de données de santé nationale suédoise a mis en évidence un risque accru de suicide et de décès par événement cardiovasculaire après l’annonce d’un diagnostic de cancer. Ce risque était multiplié par 12 pour le suicide et par 5,6 pour les événements cardiovasculaires dans la semaine suivant l’annonce du diagnostic. 13 284 suicides (0,18/1 000 personnes/année) ont été enregistrés durant cette période, 786 après une annonce de cancer (0,36/1 000 personnes/année), 29 dans la première semaine : 2,5/1 000 personnes/année, RR = 12,6 ; IC95 = 8,6-17,8.

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N°103

Page 185 - 187

Auteurs : A.Moreau , I.Supper , F.Gueyffier , C.Cornu , R.Boussageon

Que faire si la metformine n’est pas efficace pour soigner le diabète de type 2 ?

La méta-analyse de Boussageon et al. a remis en cause le rapport bénéfice/risque de la metformine dans la prévention de la mortalité et des complications tant microangiopathiques que macroangiopathiques du diabète de type 2. Malgré sa capacité à diminuer l’HbA1c d’environ 1 %, l’incertitude persiste sur l’effet de la metformine en termes de mortalité : entre – 25 et + 31 % pour la mortalité totale et entre – 33 et + 64 % pour la mortalité cardiovasculaire. Après la publication de cette méta-analyse, il y a un risque de report vers d’autres prescriptions antidiabétiques. Or, il n’y a pas de preuve d’efficacité des autres antidiabétiques sur des critères de morbimortalité. En revanche, la prise en charge médicamenteuse de la prévention cardiovasculaire dans le diabète de type 2 a montré son efficacité en termes de mortalité cardiovasculaire avec les statines, et de mortalité totale avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Comparativement aux autres antidiabétiques, la metformine est le traitement qui a le moins d’effets indésirables. Le rapport bénéfice/risque de l’éducation thérapeutique est supérieur à celui des médicaments antidiabétiques disponibles. Il plaide pour une prise en charge globale du patient diabétique de type 2 qui mette l’éducation thérapeutique au premier plan, en exploitant des compétences spécifiques de la médecine générale (entretien motivationnel, décision médicale partagée, éducation thérapeutique). L’absence de preuve d’efficacité de la metformine interroge l’évaluation des antidiabétiques en général. Des essais randomisés contre placebo sur des critères de morbimortalité sont aujourd’hui nécessaires.

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N°103

Page 183 - 184

Auteurs : J.Cogneau

Dépistage du cancer de la prostate : pourquoi les médecins prescrivent-ils un dosage du PSA ? Le « regret anticipé »

Introduction
La Haute autorité de santé (HAS) vient de confirmer l’absence d’intérêt du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, y compris dans les populations à risque élevé1. Malgré la précédente prise de position de la HAS, en 20092, à la suite des publications des études ERSPC3 et PLCO4, les prescriptions de PSA continuent d’augmenter5. Dans ce cadre, il est légitime de s’interroger sur ce qui motive les médecins à prescrire ce dépistage. Dans une étude6,7.

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N°103

Page 177 - 182

Auteurs : D.Pouchain

Les nouveaux anticoagulants oraux dans la prise en charge des patients atteints de fibrillation auriculaire : des illusions perdues ?

Les nouveaux anticoagulants oraux indiqués dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire offrent une commodité d’emploi intéressante. Cependant, cette caractéristique pratique ne doit pas occulter l’évaluation de leurs balances bénéfice/risque, ni leur comparaison avec celle de la warfarine qui est le traitement de référence. Trois grands essais de bonne qualité méthodologique ont testé les nouveaux anticoagulants dans cette indication. Leurs résultats sont contrastés et n’emportent pas la conviction sur le bien-fondé de les prescrire préférentiellement sous prétexte que leur posologie est fixe et qu’ils ne nécessitent pas de contrôle de l’hémostase. La balance bénéfice/risque du dabigatran et du rivaroxaban n’est pas plus favorable que celle de la warfarine. Celle de l’apixaban n’est pas encore complètement évaluée. La prescription de ces nouveaux anticoagulants nécessite une surveillance attentive chez les patients âgés de plus de 75 ans et chez ceux atteints d’insuffisance rénale modérée.

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N°103

Page 175 - 176

Auteurs : R.Prymula , C.Siegrist , R.Chlibek , a.et

Effet du paracétamol en prévention des réactions fébriles et sur la réponse immunitaire lors de la vaccination de l’enfant : deux essais randomisés en ouvert

Contexte
La fièvre est un événement naturel qui participe à la réaction immunitaire consécutive à la vaccination chez l’enfant1. Bien que généralement peu élevée et de courte durée, cette fièvre inquiète souvent l’entourage. Elle est perçue comme le signe d’une possible complication, et fait craindre la survenue de convulsions2. Ces perceptions peuvent entraîner des consultations inutiles et conduire au refus des vaccinations suivantes. L’administration systématique de paracétamol en prévention de la fièvre semble donc logique pour améliorer l’adhésion aux programmes de vaccination. Le bien-fondé de cette démarche reste néanmoins à démontrer.

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N°103

Page 169 - 174

Auteurs : S.Chartier , E.Ferrat , M.Djassibel , S.Bercier , L.Compagnon , V.Renard , C.Attali

Mise en oeuvre d’un programme d’apprentissage dans une logique de compétence : difficultés et propositions

La formation des internes en médecine générale a pour but l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice du métier. Pour l’atteindre, la mise en place d’une pédagogie fondée sur les apprentissages dans une logique par compétence est cohérente. Ce paradigme d’apprentissage diffère du paradigme d’enseignement des 2 premiers cycles des études médicales.
L’apprentissage par compétence s’inspire du cycle de l’apprentissage expérientiel décrit par D. Kolb, enrichi d’une médiation de l’enseignant facilitateur.
Ce changement de pédagogie n’est pas sans poser problème, induisant des résistances individuelles. Les enseignants et les étudiants tendent à rester dans une logique d’enseignement ou à y revenir en cas d’obstacle, limitant de fait les apprentissages et donc l’acquisition de compétences.
Une des procédures de développement et de certification des compétences utilisées à Paris-Est est la rédaction et l’évaluation de traces écrites d’apprentissages argumentées par l’interne à partir de situations authentiques. Ces travaux d’écriture doivent témoigner des apprentissages disciplinaires des étudiants au cours de leur internat.
Pour favoriser la compréhension de l’évolution pédagogique, un module d’enseignement dédié à la méthode a été mis en place. Il fait travailler les internes sur la rédaction d’une trace écrite témoignant d’un apprentissage dont le processus est ensuite expliqué par une représentation visuelle, illustrée et adaptée du cycle de l’apprentissage expérientiel.
Illustrer concrètement la méthode de la construction des compétences a pour objectif l’appropriation et l’adhésion aux méthodes pédagogiques et aux tâches demandées.

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N°103

Page 165 - 168

Auteurs : B.Bouvier , D.Huas

Évaluation d’une formation à la direction de thèse

Contexte. Depuis plus de 20 ans, le Collège national des généralistes enseignants (CNGE) forme des médecins généralistes (MG) à la direction de thèse.
Objectif. Évaluer l’efficacité de cette formation en mesurant le nombre de thèses dirigées par les participants.
Méthode. Étude comparative avant-après avec recueil rétrospectif des données par questionnaire courriel et relance téléphonique. Évaluation pédagogique externe de niveau 3 (mise en application des compétences acquises) mesurant le nombre de médecins ayant dirigé au moins une thèse avant et après la formation (délai de 1 à 5 ans), et le nombre de thèses. La population interrogée était celle des médecins ayant participé au séminaire « Diriger une thèse » du CNGE entre 2005 et 2009.
Résultats. 161 médecins formés (96 % des participants) ont été inclus. 37 % ont déclaré avoir dirigé au moins une thèse avant la formation. 75 % en avaient dirigé à l’issue de leur formation (p < 0,001).
À la suite de la formation, les médecins ont dirigé en moyenne 3 thèses contre une auparavant (p < 0,001).
Conclusion. Bien que l’absence de groupe témoin limite la démonstration du lien de causalité, les médecins semblaient significativement plus nombreux à diriger des thèses et en dirigeaient davantage à l’issue de la formation du CNGE.

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N°103

Page 163 - 164

Auteurs : F.Rutten , P.Zuithoff , E.Hak , D.Grobbee , A.Hoes

Les β-bloquants pourraient réduire les risques de décès et d’exacerbation chez les patients atteints de BPCO

Contexte
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie fréquente ayant un impact majeur sur la qualité de vie. Elle est associée à un taux élevé d’hospitalisations et de décès. Les médicaments luttant contre la bronchoconstriction ont montré un effet marginal sur la survie1. Par ailleurs, la prévalence des comorbidités cardiovasculaires est élevée chez les patients atteints de BPCO. L’inflammation systémique de la BPCO pourrait favoriser la survenue d’athérosclérose indépendamment de l’âge ou des autres facteurs de risque cardiovasculaire. De plus, le tabagisme est un facteur de risque commun d’athérosclérose et de BPCO.

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N°103

Page 161 - 162

Auteurs : C.Martin-Cassereau , A.Ramond-Roquin

Profil des adultes consultant pour lombalgie commune : étude observationnelle fondée sur l’activité de 35 médecins généralistes

Contexte
La lombalgie commune est définie comme une lombalgie non associée à des éléments d’orientation étiologique particuliers. Elle est classée en lombalgie aiguë (douleurs < 4 semaines), lombalgie subaiguë (de 4 à 12 semaines) et lombalgie chronique (> 3 mois).
C’est un symptôme, déclaré par 55 % des adultes de 30 à 64 ans1. C’est un motif de consultation fréquent en médecine générale, et 77 % des consultations pour lombalgie ont lieu en médecine générale2. Le coût direct estimé est de 1,5 à 2 milliards d’euros par an, dont 500 millions pour les indemnités journalières liées aux arrêts de travail3.

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N°103

Page 159 - 160

Auteurs : E.Pantera , H.Vaillant

Difficultés de recrutement d’investigateurs en soins primaires : l’exemple de l’essai ETIC

Contexte
L’insuffisance cardiaque est une pathologie grave, responsable d’une morbimortalité élevée. En France, la mortalité des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque chronique sévère est proche de 50 % à deux ans1. Une étude a démontré qu’un programme d’éducation des patients permettait de réduire le risque de mortalité et le nombre d’hospitalisations2. Le département de médecine générale de Clermont-Ferrand a mis en oeuvre l’essai ETIC (Éducation Thérapeutique des patients Insuffisants Cardiaques) en 2009. Il s’agit d’un essai clinique d’intervention randomisé en grappes (clusters) analysé en intention de traiter.

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N°103

Page 157 - 158

Auteurs : C.Currie , J.Peters , A.Tynan , a.et

La survie comme rôle de l’HbA1c chez les patients diabétiques de type 2 : une étude rétrospective de cohortes

Contexte
Les résultats des études d’intervention chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) soulèvent une question : est-il pertinent de se fixer pour objectif thérapeutique des concentrations glycémiques normales ?
Objectif
Évaluer la survie des patients DT2 en fonction de leur taux d’HbA1c.
Population étudiée
Patients DT2 suivis en médecine générale au Royaume-Uni par les médecins participant au réseau qui alimente la General practice research database (GPRD).

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N°103

Page 148 - 156

Auteurs : A.Antoine , L.Letrilliart

Inventaire et évaluation des documents écrits d’information destinés aux patients produits par les départements universitaires de médecine générale

Contexte. Aujourd’hui, l’évolution de la relation entre médecin et patient place ce dernier au centre des décisions le concernant, ce qui suppose qu’il soit bien informé. L’information orale délivrée par le médecin peut être utilement complétée par une information écrite. L’étude INDIC-MG avait pour objectif principal de réaliser un inventaire national des documents écrits d’information pour les patients consultant en médecine générale, produits au sein des départements universitaires de médecine générale. L’objectif secondaire était d’évaluer la qualité de ces documents.
Méthodes. La base de données du catalogue Sudoc et les enseignants de médecine générale de l’ensemble des facultés de médecine françaises ont été consultés. Parmi les 4 476 maîtres de stage des universités, 3 286 ont été contactés par courriel. L’enquête a été complétée par l’interrogatoire de 186 enseignants associés et titulaires. Les documents d’information identifiés ont été inclus s’ils étaient destinés aux patients consultant en médecine générale et produits dans le cadre d’un mémoire ou d’une thèse d’exercice supervisé par un médecin généraliste. L’évaluation des documents d’information a été faite à l’aide d’une grille dérivée des critères établis par la Haute autorité de santé.
Résultats. 458 documents d’information ont été identifiés, parmi lesquels 198 ont été inclus. Le taux de réponse a été de 32 % parmi les maîtres de stage universitaires et de 63 % parmi les enseignants associés et titulaires. Le nombre de documents identifiés par faculté de médecine variait de zéro à 125. En moyenne, 3,7 critères majeurs de qualité sur 9 étaient respectés, et aucun document ne respectait l‘ensemble de ces critères. Les trois thématiques les plus abordées correspondaient aux problèmes gynéco-obstétricaux (19 %), respiratoires (15 %) et endocrino-métaboliques et nutritionnels (13 %).
Conclusion. Cet inventaire montre que relativement peu de documents d’information aux patients de bonne qualité ont été publiés jusqu’à présent par les départements de médecine générale.

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N°103

Page 147 - 147

Auteurs : J.Cadwallader

Les départements universitaires de médecine générale au service des patients

Apprendre par coeur les recommandations françaises ou européennes sur le diabète de type 2. Et se rendre compte que devant M. A., diabétique de type 2, on ne sait pas quoi faire. Il ne veut pas prendre son médicament, il est borné, il boit un peu trop d’alcool, on ne sait plus précisément où on en est dans ses examens… Connaître sur le bout des doigts toutes les causes de démences. Et se sentir impuissant face à Mme. B., atteinte d’une maladie d’Alzheimer. Et son mari, qui veut qu’elle reste à domicile. Et en plus elle est cardiaque et sa hanche la fait boiter ! Être convaincu que « les antibiotiques c’est pas automatique », mais ne pas réussir à convaincre les patients « réfractaires », la mère ou le père de famille inquiets…

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N°102

Page 142 - 144

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Les femmes atteintes de SAOS ont davantage de troubles cardiovasculaires

Les hommes atteints de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ont une mortalité cardiovasculaire plus élevée que la population générale. Une étude de cohorte espagnole composée uniquement de femmes a mis en évidence un surrisque similaire pour les femmes. 1 116 femmes prises en charge dans un service spécialisé pour une suspicion d’apnées du sommeil ont été incluses. 41 d’entre elles (3,6 %) sont décédées en 6 ans. Les 95 femmes souffrant d’un SAOS sévère et non traitées avaient 3 fois plus de risque de décéder d’une pathologie cardiovasculaire que les 278 femmes n’ayant pas de SAOS : 18 décès vs 5, HR ajustée = 3,5 ; IC95 = 1,23-9,98.

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N°102

Page 137 - 141

Auteurs : C.Berkhout , B.Stalnikiewicz , N.Messaadi , S.Leruste , D.Deleplanque

Le modèle intégratif de prédiction comportementale

Le modèle transthéorique de changement (Prochaska 1982) est l’outil auquel se réfèrent le plus souvent les médecins formés aux interventions structurées pour adapter leurs stratégies éducatives et motivationnelles lorsqu’un changement de comportement est attendu chez un patient. Cet outil souffre néanmoins de ne pas être prédictif de ce changement. Le modèle intégratif de prédiction comportementale développé par Martin Fishbein entre 1980 et 2009 découle de la théorie de l’action raisonnée (Fishbein 1979) et de la théorie du comportement planifié (Ajzen 1980). Il peut être un outil complémentaire intéressant pour comprendre, accompagner ou prédire un changement de comportement. Selon ce modèle, trois dimensions de déterminants (croyance dans l’efficacité du comportement à produire des résultats, croyances normatives et disposition à s’y soumettre, croyance dans sa capacité de se contrôler) permettent de prédire une intention. Cette intention peut se transformer en comportement si les contraintes environnementales et les habiletés et compétences personnelles le permettent. Cet algorithme à sept variables a été validé par les fortes corrélations mises en évidence lors des tests de vérification (utilisation du préservatif, consommation de cannabis, recherche d’informations sur le cancer). Il reste néanmoins discutable et discuté, car s’il permet de calculer des probabilités, il n’offre aucune garantie de modification comportementale au niveau d’un individu.

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N°102

Page 130 - 136

Auteurs : J.Gelly , D.Darmon , H.Vaillant , J.Cadwallader

Dépistage systématique du cancer du sein par mammographie : le dilemme

Contexte. Le cancer du sein est le cancer de la femme le plus fréquent et le plus mortel dans les pays occidentaux.
En 30 ans, l’incidence annuelle a doublé et la mortalité a peu diminué. Des essais ont mis en avant les diagnostics par excès et les traitements inappropriés liés au dépistage systématique par mammographie. La presse non spécialisée se fait l’écho de cette controverse. En février 2012, la HAS a décidé de ne pas se positionner sur la balance bénéfices/risques du dépistage par mammographie.
Objectifs. Évaluer l’efficacité du dépistage du cancer du sein par mammographie et apporter les arguments nécessaires pour une décision médicale partagée de qualité.
Méthode. Revue narrative de la littérature. Les publications en langue française et anglaise sur le dépistage du cancer du sein ont été incluses, ainsi que toutes les recommandations disponibles. La méta-analyse Cochrane mise à jour en janvier 2011 a servi de référence.
Résultats. Chez les femmes âgées de 50 à 69 ans, les recommandations australiennes, canadiennes, écossaises, françaises, néo-zélandaises et états-uniennes sont en faveur du dépistage par mammographie tous les 1 à 3 ans. Le dépistage systématique par mammographie n’a pas entraîné de réduction significative de la mortalité par cancer du sein après 13 ans de suivi selon 3 essais fiables. Pour 2 000 femmes invitées pendant 10 ans au dépistage du cancer du sein par mammographie, 1 femme évite le décès par cancer du sein et 200 femmes ont un résultat « faux positif ». Les données sont encore moins solides pour les femmes âgées de 70 à 74 ans. La plupart des agences nationales n’ont pas révisé leurs recommandations.
Conclusion. Les données scientifiques disponibles ne permettent pas de conclure sur la balance bénéfices/risques favorable du dépistage systématique par mammographie. La décision médicale doit être partagée avec la patiente sur la base d’une information objective et loyale.

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N°102

Page 127 - 128

Auteurs : Y.Teisset , A.Lehr

Perception du travail de thèse par les internes de médecine générale de la faculté de Tours

L’article L6321-4 du code de l’éducation dispose que le diplôme d’État de docteur en médecine est obtenu après soutenance avec succès d’une thèse de doctorat. À défaut, l’installation est impossible et la licence de remplacement n’est plus renouvelée au-delà de 6 ans après la première inscription en DES. Le succès de chaque projet de thèse est une nécessité, et les départements et les directeurs de thèse ont le devoir d’en donner les clés aux internes. En 2011, une étude a analysé les causes des échecs de projets de thèse1. Il s’agissait d’un problème de pertinence du sujet (35,3 %), d’un manque de temps (21,6 %), d’un problème de motivation de l’étudiant (15,7 %) et d’un problème de motivation du directeur (13,7 %). Peu d’études ont cherché à savoir comment les internes appréhendaient la thèse.

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N°102

Page 121 - 126

Auteurs : I.Acker , J.Foucat , E.Cailliez , J.Huez , M.Joly-Guillou , G.Bouzille , S.Fanello , F.Garnier

Évaluation de l’utilisation du portfolio par les internes en médecine générale d’Angers

Contexte. Le portfolio est un outil d’évaluation reconnu du parcours des internes en médecine générale. Articulé autour des activités d’apprentissage, d’enseignement et d’évaluation, il permet d’acquérir une démarche réflexive et une évaluation formative. Il utilise la rétroaction à travers le tutorat et l’analyse des récits de situation complexe authentique (RSCA).
Objectifs. Faire un premier bilan de l’utilisation du portfolio par les internes en médecine générale d’Angers ayant bénéficié de cet outil tout au long de leur formation. Optimiser l’utilisation future du portfolio.
Méthode. Un questionnaire d’évaluation, dont les items ont été déterminés par un focus group, a été soumis à tous les internes angevins inscrits en troisième année de DES de médecine générale pour l’année universitaire 2009-2010.
Résultats. La majorité reconnaissait l’intérêt du portfolio dans l’analyse des pratiques professionnelles. Le nouveau rôle actif de l’apprenant était bien intégré, mais restait dépendant de la qualité de la relation avec le tuteur. Le frein principal à la constitution du portfolio était le manque de temps. La crainte de s’exposer à travers les RSCA a été également évoquée.
Conclusion. Une utilisation optimale du portfolio nécessite l’investissement réciproque de la part de l’interne et du tuteur tout au long du cursus. La présentation initiale de cet outil par un interne pourrait faciliter l’adhésion. La réticence à l’écriture nécessite un traitement pédagogique. Une proposition innovante du département de médecine générale serait de proposer un soutien individuel aux étudiants en difficulté.

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N°102

Page 119 - 120

Auteurs : C.You , C.Baron

Prise en compte des infections sexuellement transmissibles à Chlamydia trachomatis en médecine générale

Dans les pays industrialisés, l’infection urogénitale à Chlamydia trachomatis (CT) est la première cause d’infections sexuellement transmissibles (IST) d’origine bactérienne chez la femme1. Le plus souvent asymptomatique, elle peut, en l’absence de traitement, être à l’origine de complications graves : douleurs chroniques, grossesse extra-utérine et infertilité tubaire. Le traitement par l’azithromycine en prise unique est efficace dans les formes non compliquées2. Le caractère asymptomatique de cette pathologie accentue sa dissémination, sa chronicité, ses risques de complications et rend difficile l’estimation de sa prévalence. En France, celle-ci est estimée à 3 % de la population générale et serait supérieure chez les moins de 25 ans sexuellement actifs3.

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N°102

Page 116 - 118

Auteurs : R.Boussageon , I.Supper , T.Bejan-Angoulvant , a.et

Réévaluation de l’efficacité de la metformine dans le traitement des patients diabétiques de type 2 : méta-analyse des essais randomisés

Depuis la publication1 de UKPDS 34 en 1998, la communauté diabétologique nationale et internationale et les agences sanitaires du monde entier ont fait de la metformine le traitement de première intention de tous les patients diabétiques de type 2. Ce consensus était basé sur les résultats de cet essai, qui aurait montré une réduction du risque (RR) de la mortalité totale de 36 % ; IC95 = 9-55 dans le groupe metformine. Cependant, c’était oublier un peu vite que UKPDS 34 était un essai randomisé en ouvert, sans placebo dans le groupe témoin (diététique seule), ayant inclus des patients jeunes (âge moyen 53 ans), tous en surcharge pondérale ou obèses et dont le diabète était récent (< 1 an). De plus, sa durée et son critère principal ont été modifiés en cours d’essai à la suite de résultats intermédiaires défavorables. Enfin, les autres traitements médicamenteux reçus par les patients pendant l’essai n’ont jamais été publiés en détail.

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N°102

Page 111 - 115

Auteurs : S.Martin , C.Bouton , F.Paré , B.Diquet , J.Garré , J.Huez

Opinions des médecins généralistes sur la phytothérapie dans la prise en charge des troubles du sommeil

Contexte. La phytothérapie traditionnellement prescrite dans les troubles du sommeil n’est plus remboursée depuis 2006. Bien que son efficacité n’ait pas été démontrée, son innocuité pouvait en faire un traitement évitant, dans certaines situations, le recours d’emblée aux psychotropes.
Objectif. Explorer, trois ans après le déremboursement de ces médicaments, les opinions des médecins généralistes sur la place de ces médicaments dans l’éventail des thérapeutiques disponibles.
Méthode. Quinze entretiens semi-dirigés ont été réalisés auprès de médecins généralistes du Maine-et-Loire. Ils ont été retranscrits puis ont fait l’objet d’une analyse thématique.
Résultats. Le traitement des troubles du sommeil comportait le plus souvent des conseils d’hygiène de vie ou un soutien psychologique. La phytothérapie sédative était prescrite pour des insomnies transitoires ou modérées et pour aider au sevrage des psychotropes. Pour de nombreux participants, son efficacité était essentiellement due à un effet placebo. Elle était alors utilisée pour servir de médiateur ou pour répondre aux attentes des patients sans risquer d’éventuels effets indésirables. Quelques médecins, estimant que les plantes avaient une action, en prescrivaient facilement. Au contraire, d’autres préféraient éviter les médicaments à faible niveau de preuve. Le déremboursement avait dans certains cas limité leur usage, et les reports de prescriptions semblaient profiter davantage aux spécialités homéopathiques qu’aux psychotropes. Dans l’ensemble, aux dires des médecins, cette mesure ne semblait pas gêner les patients, surtout ceux qui choisissaient le recours à des produits « doux ».
Conclusion. Malgré son déremboursement et l’absence de place définie dans les recommandations, la phytothérapie restait prescrite et considérée comme utile.

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N°102

Page 107 - 110

Auteurs : P.Lacroix , C.Guy , P.Mismetti , J.Vallée

Généralistes, notifions !

Introduction. En pharmacovigilance, la sous-notification des effets indésirables par les médecins et en particulier les généralistes est une faiblesse du système de signalement par déclaration spontanée. Le défaut de culture de sécurité et le manque de retour sont considérés comme des freins à la déclaration. Cette étude avait pour but de répertorier et analyser les notifications des médecins généralistes dans un centre de pharmacovigilance.
Méthode. Étude descriptive transversale rétrospective des notifications des médecins généralistes au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Saint-Étienne de 2008 à 2010.
Résultats. 222 notifications ont été analysées, soit 13,2 % des notifications au CRPV. 42 médecins étaient à l’origine de 60,4 % des déclarations. 76 % d’entre elles ont été notifiées par téléphone, et le mode initial de contact avec le CRPV était un questionnement dans 78 % des cas. Sur les 222 patients concernés, 49 (22 %) avaient eu un effet indésirable grave : 26 ont été hospitalisés, 21 ont eu une prise en charge ambulatoire et il y a eu 2 interruptions thérapeutiques de grossesse. Sur les 333 médicaments mis en cause, les trois principales classes étaient : les agents anti-infectieux (23,7 %), les médicaments du système nerveux (23,4 %) et ceux du système cardiovasculaire (21,6 %). 79 % des médicaments responsables d’effets indésirables graves ne faisaient pas l’objet d’une surveillance renforcée.
Conclusion. Les notifications au CRPV de la Loire ne sont le fait que d’un nombre restreint de médecins généralistes et concernent majoritairement des médicaments qui ne font pas l’objet de suivi renforcé. Sensibiliser les MG et faciliter les notifications pourraient améliorer la qualité de la pharmacovigilance.

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N°102

Page 100 - 106

Auteurs : B.Le Floch , B.Zacharewicz , D.Barba , B.Chiron , M.Barais , A.Calvez , J.Le Reste

Déterminants de la consommation d’opiacés chez les marins-pêcheurs

Introduction. La consommation d’opiacés par les marins pêcheurs est nettement supérieure à la moyenne. Les raisons de cette surconsommation n’ont pas été étudiées.
Objectif. Explorer les particularités du métier de marin pêcheur susceptibles de déterminer la surconsommation d’héroïne.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-structurés avec des marins pêcheurs. Le recrutement a eu lieu par l’intermédiaire de leurs médecins généralistes. La grille d’entretien était composée d’une série de questions ouvertes sur le métier et l’addiction aux opiacés.
Résultats. Sept marins pêcheurs âgés de 23 à 56 ans, échantillon construit sur des critères de variation maximale, anciens toxicomanes sous traitement substitutif aux opiacés, ont été interviewés. La saturation a été atteinte au terme des cinq premiers entretiens. Les éléments recueillis les plus novateurs étaient la notion de « sans limite », qui poussait certains marins pêcheurs à dépenser, à terre, tout l’argent gagné dans les toxiques, la solitude affective, l’absence de compagnonnage, d’entraide et d’échange à bord des bateaux. Il y avait aussi les violences et brimades de type bizutage, à caractère volontiers sexuel, qui ajoutait la dévalorisation des individus maltraités au stress de la vie en mer.
Conclusion. Les campagnes de prévention sur l’addiction chez les marins pêcheurs pourraient se centrer sur le respect et la fragilité de l’individu pour être plus efficaces. Ces items novateurs pourraient se rencontrer dans d’autres catégories socioprofessionnelles et conduire à des campagnes de prévention mieux ciblées.

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N°102

Page 99 - 99

Auteurs : J.Gelly

Le dépistage du cancer du sein pourrait rendre malade

En tant que soignants, nous sommes tenus d’apporter les meilleurs soins à nos patients. Guérir, soulager, écouter, accompagner et, bien sûr, prévenir : pour éviter une maladie, pour en limiter les conséquences, ou encore pour la prendre en charge précocement1. Qui voudrait priver ses patients d’un moyen d’éviter l’apparition d’une maladie avant qu’elle ne devienne menaçante ? Si la question est posée ainsi, la réponse semble évidente.Comme tout acte médical, un test de dépistage a des conséquences. Les bénéfices potentiels incitent à le proposer à des patients qui n’ont ni symptôme ni plainte, et la tendance naturelle est d’en occulter les risques. Ce processus repose sur des mécanismes complexes qui nous échappent.

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N°101

Page 80 - 80

Auteurs : E.Van

La prescription adéquate d’antibiotiques en soins primaires en Europe : l’étude APRES

La résistance croissante des bactéries communautaires aux antibiotiques est d’autant plus préoccupante que l’industrie pharmaceutique ne parvient pas à développer de nouvelles molécules efficaces. La résistance de Staphylococcus aureus à la méticilline en ambulatoire comme à l’hôpital est passée de moins de 20 % en 1945 à plus de 80 % en 1965 et n’a pas diminué depuis. Ces résistances entraînent un retard de prescription du médicament efficace ainsi qu’une augmentation des coûts, de la morbidité et de la mortalité.

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N°101

Page 78 - 79

Auteurs : S.Malhotra-Kumar , L.Van , S.Coenen , a.et

Impact du traitement par amoxicilline sur la flore streptococcique oropharyngée des patients atteints d’infections respiratoires basses communautaires

La résistance aux antibiotiques est un problème récurrent en Europe, et les prescriptions inappropriées d’antibiotiques en sont le principal facteur. Toutes les familles d’antibiotiques ne sont pas équivalentes à cet égard. Une étude réalisée par les mêmes auteurs avait montré que les macrolides (azithromycine et clarithromycine) étaient la classe pharmacologique la plus susceptible de favoriser la résistance in vivo, qui persistait jusqu’à 6 mois après le traitement1. La situation est différente pour l’amoxicilline, antibiotique recommandé pour les infections respiratoires basses et les otites moyennes aiguës dans de nombreux pays européens. Une autre étude a évalué l’effet de la prescription d’amoxicilline pour une infection respiratoire aiguë sur la résistance de Hæmophilus aux antibiotiques.

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N°101

Page 76 - 77

Auteurs : D.Kelly , T.O’Dowd , U.Reulbach , E.Ladewig

Association entre allaitement maternel et affections respiratoires chez le nourrisson

Les affections respiratoires sont une des premières causes de morbimortalité chez les nourrissons et enfants de moins de 5 ans1. Si l’effet protecteur de l’allaitement maternel sur les pathologies infectieuses est largement établi,son impact spécifique sur les affections respiratoires du nourrisson est mal connu. Estimer l’effet protecteur de l’allaitement maternel (y compris de courte durée) sur les affections respiratoires des nourrissons. Étude rétrospective par questionnaire auprès des mères de 11 134 nourrissons irlandais âgés de 9 mois. Cette cohorte représentative des nourrissons irlandais a été constituée par sélection aléatoire dans le registre irlandais des naissances survenues entre décembre 2007 et mai 2008.

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N°101

Page 74 - 75

Auteurs : B.Michiels , I.Thomas , P.Van , S.Coenen

Règles de prédiction clinique associant signes, symptômes et contexte épidémiologique pour distinguer la grippe des autres syndromes grippaux

Le diagnostic de grippe en soins primaires est essentiellement fondé sur les symptômes et les signes cliniques. Les tests biologiques classiques ou rapides sont très rarement utilisés1. Toutefois, aucun signe ou symptôme pris isolément n’est assez spécifique ou sensible pour permettre un diagnostic différentiel. L’objectif de cette étude était de formuler les règles prédictives diagnostiques les plus performantes possible en combinant les données sémiologiques et contextuelles des patients « grippés ».

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N°101

Page 72 - 73

Auteurs : S.Heytens , A.De Sutter , D.De Backer , G.Verschraegen , T.Chistaens

Cystites : symptomatologie des infections urinaires non compliquées de la femme

La cystite, ou infection urinaire basse (IUB) non compliquée, est une affection fréquente de la femme en médecine générale (MG), mais l’évolution de ses symptômes n’a jamais été décrite. Dans la majorité des recommandations européennes, la durée du traitement antibiotique est de trois jours1. Les recommandations françaises qui préconisaient une antibiothérapie monodose ou pendant 5 jours sont actuellement suspendues.

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N°101

Page 70 - 71

Auteurs : P.Ryckebosch , N.Adriaenssens , J.Goris , V.Verhoeven , S.Coenen

Évaluation de la prescription des antibiotiques en fonction des pathologies à partir d’indicateurs de qualité dans un centre médical de garde flamand

Les médecins généralistes (MG) sont les premiers prescripteurs d’antibiotiques par voie systémique1. Afin d’améliorer les pratiques quotidiennes, l’ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) a développé un outil d’évaluation des prescriptions antibiotiques en soins primaires. Trois indicateurs de qualité (APQI : Antibiotic Prescribing Quality Indicators)2 ont été définis : le pourcentage de patients ayant reçu des antibiotiques en fonction de l’âge et du genre (indicateur A), le pourcentage de ces patients ayant reçu les antibiotiques recommandés (indicateur B) et le pourcentage de patients traités par quinolones (indicateur C).

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N°101

Page 68 - 69

Auteurs : S.Gjelstad , J.Straand , I.Dalen , A.Fetveit , H.Strøm , M.Lindbæk

L’activité des médecins généralistes influence-t-elle leurs prescriptions d’antibiotiques ?

Il y a une relation directe entre le volume de prescription d’antibiotiques (AB) et l’émergence de résistances bactériennes. En Norvège, 90 % des AB sont prescrits en médecine générale. Les infections des voies respiratoires occupent 15 % des consultations. Pour des patients comparables, des variations de prescription d’AB considérables sont observées d’un médecin généraliste à l’autre1. Ces variations concernent autant la fréquence de prescription que le choix de la classe. La plupart du temps, la prescription d’un AB repose sur un ensemble de symptômes sans valeur prédictive solide.

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N°101

Page 67 - 67

Auteurs : H.Vaillant

Avons-nous le « non » mal placé ?

Les médecins généralistes sont parfois perçus comme des contestataires. Non à la participation à la permanence des soins. Non à la formation médicale continue obligatoire. Non au dépistage de masse organisé. Non aux recommandations de la Haute autorité de santé (HAS). Il nous arrive de dire non. Il nous arrive d’avoir raison. Par exemple, la recommandation de bonnes pratiques de la HAS de novembre 2006, élaborée conjointement avec l’Afssaps, sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2, a été retirée en mai 2011. Bien avant ce retrait, les prescripteurs devaient être méfiants avec les glitazones, d’après des revues de médecine générale telles que exercer1 ou Prescrire2. Il en va de même pour les traitements médicamenteux de la maladie d’Alzheimer.

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N°101

Page 95 - 96

Auteurs : J.Chambe , D.Darmon

Correspondance

À propos de l’article : « Les difficultés d’endormissement de l’enfant de 5 à 40 mois en médecine générale »

Nous souhaitons revenir sur l’article intitulé « Les difficultés d’endormissement de l’enfant de 5 à 40 mois en médecine générale » de Salomé Demolière et al. (exercer 2011;99:164-9). En effet, certains points de cette étude nous ont questionnés et méritent à notre sens d’ouvrir un débat. Ces questions portent sur la méthode et la réglementation de la recherche, dont découle une réflexion de fond. Mis à part les biais de déclaration et d’interprétation inhérents au questionnaire, nous nous sommes interrogés sur la validité de comparer des populations francophones et non francophones, ces derniers ayant une traduction par leurs enfants qui peut être source d’erreur.

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N°101

Page 92 - 94

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Vers une diminution de la fréquence des contrôles d’INR ?


Les patients sous warfarine et équilibrés pourraient faire des contrôles d’INR (international normalised ratio) trimestriels plutôt que mensuels si les résultats d’une étude préliminaire canadienne sont confirmés. Cette diminution de la fréquence des contrôles semblerait sûre pour les patients traités au long cours n’ayant pas eu de modifications de posologie au cours des 6 derniers mois. La diminution de fréquence de la surveillance n’a pas eu d’impact sur le taux d’INR situés en dehors de la zone thérapeutique (28,4 % vs 25,9 %). Les 250 patients de cet essai en double insu étaient tous suivis dans le même centre médical.

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N°101

Page 87 - 91

Auteurs : V.Louveau

Traitement de la bronchiolite aiguë du nourrisson : se passer de kinésithérapie respiratoire ?

La bronchiolite aiguë virale est l’infection la plus fréquente des voies respiratoires inférieures chez les jeunes enfants. Elle évolue spontanément vers la guérison, en moyenne en 2 semaines, dans 99 % des cas. Le traitement s’appuie sur les soins de support tels que la désobstruction rhinopharyngée, l’hydratation, et le fractionnement de l alimentation en cas de vomissements. Le recours à la kinésithérapie respiratoire (technique par accélération du flux expiratoire avec toux provoquée) est usuel malgré l’absence de données tangibles sur son efficacité. Une étude française a porté sur 496 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Deux groupes d’enfants ont été constitués : à raison de 3 séances journalières d’une durée équivalente quel que soit le groupe, un groupe recevait des soins de kinésithérapie respiratoire suivis d’une désobstruction nasale, tandis que l’autre recevait uniquement des soins de désobstruction nasale. Le critère principal de jugement de cet essai était le délai d’amélioration des symptômes. Il n’y a pas eu de différence entre les 2 groupes sur ce critère (délai moyen d’amélioration des enfants sans/avec kinésithérapie respiratoire = 2,31 et 2,02 jours (p = 0,33). En termes de traitements médicamenteux (bronchodilatateurs, anticholinergiques, corticothérapie), les données récentes de la littérature ne permettent pas d’argumenter une efficacité spécifique.

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N°101

Page 84 - 86

Auteurs : J.Barrais , V.Fouassier , R.Senand

Les groupes médicaux féminins en Loire-Atlantique : des spécificités ?

Contexte. L’exercice de groupe en médecine générale et la féminisation de la profession médicale se développent. Dans les années à venir, il est probable que le nombre de cabinets ne regroupant que des médecins de genre féminin augmentera.
Objectif. Déterminer les spécificités de ce type de regroupement autour de quatre axes.
Méthode. Enquête comparative par questionnaire auprès de tous les médecins généralistes de genre féminin n’exerçant qu’entre elles en Loire-Atlantique, et un échantillon de médecins de genre masculin ayant des caractéristiques semblables.
Résultats. La durée de travail inférieure était assortie d’une véritable volonté de maîtrise de leur emploi du temps. Une attention déclarée particulière à assurer la permanence des soins et une communication accrue avec partage de la patientèle étaient des caractéristiques émergentes dans les cabinets féminins. Les relations professionnelles ne semblaient pas compliquées par l’exercice entre femmes et s’avéraient même facilitées par une meilleure compréhension et des échanges plus fréquents et plus riches. L’épanouissement au travail semblait meilleur.
Conclusion. Le modèle des cabinets féminins semble intéressant pour tous les jeunes médecins, quel que soit leur genre, s’ils aspirent à une meilleure articulation entre durée de travail et disponibilité familiale, et un épanouissement professionnel.

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N°101

Page 79 - 83

Auteurs : J.Canévet , M.Godard , P.Le , A.Bonnaud

L’observation participante comme outil de formation à la relation médecin-patient

Contexte. Au début du stage en médecine générale, la position d’observateur assignée à l’interne est peu mise en valeur. Une proposition pédagogique mettant l’interne en posture active tout en favorisant une compréhension fine de l’interaction médecin-patient en ferait un temps fort de formation professionnelle et universitaire. Le présent travail relate une expérience pédagogique qui a tenté de codifier et tester la faisabilité d’une méthode pédagogique d’observation participante.
Méthode. Une technique inspirée de la méthode d’Esther Bick utilisée en formation pédopsychiatrique a été codifiée, puis testée. Elle associe trois étapes successives : observation neutre par l’interne de la situation et de ses propres mouvements émotionnels ; puis transcription de ce qu’il a mémorisé ; et enfin supervision avec un enseignant pour décrypter les aspects verbaux et non verbaux de l’interaction et leur impact sur l’interne.
Résultats. Six consultations ont été observées par un interne et supervisées par trois enseignants différents, médecin généraliste, enseignant de psychologie médicale, pédopsychiatre familier de la méthode d’Esther Bick. Toutes ont permis à l’interne d’observer l’intrication des dimensions biomédicales et des subjectivités du patient et du médecin dans le déroulement de la consultation et les décisions médicales. L’interne a pu aussi décrypter sa propre implication émotionnelle.
Conclusion. Susceptible d’alimenter la pensée du clinicien, d’élargir son champ de vision et de soutenir son intérêt dans les prises en charge au long cours, l’observation participante, dont la faisabilité a été montrée dans cette enquête, mérite une expérimentation à plus grande échelle.

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N°101

Page 72 - 78

Auteurs : b.Barbarin , L.Goronflot

Syndrome d’épuisement professionnel chez les internes de médecine générale

Contexte. Le burn-out est caractérisé par un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et une diminution de l’accomplissement personnel. Il est bien connu chez les médecins, mais a été peu étudié chez les internes français.
Objectif. Évaluer la prévalence du burn-out chez les internes de médecine générale de Nantes et en déterminer les facteurs de risque liés aux conditions de travail.
Méthode. Étude transversale déclarative. Tous les internes de médecine générale de Nantes en stage en février 2008 ont été invités à remplir un questionnaire anonyme en ligne comportant des données démographiques, des items concernant leurs conditions de travail et le Maslach Burnout Inventory.
Résultats. 197 questionnaires ont été distribués. Sur 114 répondants (57,9 %), 65 internes (57 %) avaient au moins un critère de burn-out. Les facteurs de risque pour l’épuisement émotionnel étaient le ressenti d’une discrimination entre les IMG et les autres spécialistes (p < 0,001), des connaissances théoriques perçues comme inadaptées (p < 0,01), et l’absence de reconnaissance de leur travail (p < 0,05). Les internes de premier semestre étaient plus à risque (p = 0,04). La dépersonnalisation était également liée à la discrimination entre internes de médecine générale et des autres spécialités (p = 0,04). Les scores de burn-out n’étaient pas statistiquement corrélés à la charge horaire de travail.
Conclusion. Le burn-out des IMG nantais, qui concerne plus de la moitié d’entre eux, n’est pas lié à leurs horaires, mais semble favorisé par des connaissances théoriques inadaptées, un manque de reconnaissance et par une discrimination de la part des internes des autres spécialités. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux cerner ces facteurs et envisager une prise en charge et une prévention du burn-out.

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N°101

Page 65 - 71

Auteurs : T.Cartier , A.Mercier , N.Van De Pol , C.Huas , Y.Ruelle , Y.Zerbib , Y.Bourgueil , V.Renard

Constats sur l’organisation des soins primaires en France

Le système de santé français est actuellement en pleine évolution afin de répondre aux enjeux actuels de qualité et de coût des soins. Parallèlement, la médecine générale connaît un gain accru d’attention de la part des institutions nationales.Ce document reflète l’analyse de l’organisation des soins primaires en France par un groupe d’experts réuni sous l’égide du Collège national des généralistes enseignants. À partir d’une revue de la littérature, il présente les définitions retenues pour les soins primaires et la médecine générale dans le monde et en France. Dans un deuxième temps, il expose les missions qui leur sont dévolues et aborde la question de leur efficience. Enfin, il dresse le constat des initiatives actuelles dans ce champ du soin en France.

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N°101

Page 63 - 64

Auteurs : M.Desprez , A.Gentil

Attitudes, représentations et ressenti de médecins généralistes angevins en présence d’une femme enceinte tabagique

En France, une femme enceinte sur cinq consomme du tabac pendant sa grossesse1. Le suivi personnalisé des femmes enceintes est une opportunité pour prendre en charge les conduites addictives, et le bénéfice éventuel pour l’enfant à naître peut motiver les femmes à entreprendre un sevrage.L’objectif principal de cette étude était de décrire les attitudes et les facteurs influençant l’implication de médecins généralistes dans le sevrage tabagique des femmes enceintes.

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N°101

Page 61 - 62

Auteurs : S.Faverjon , M.Amoudry

Prévalence des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis en cabinet de médecine générale

L’infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis (CT) est la première cause d’infections sexuellement transmissibles (IST) d’origine bactérienne dans les pays industrialisés1. Chez les femmes infectées, elle peut être à l’origine de douleurs chroniques (4 % des cas), d’infertilité tubaire (3 %) ou de grossesse extra-utérine (2 %)1. En 2003, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé a recommandé un dépistage opportuniste et ciblé de ces IST dans les centres de soins à vocation de dépistage.

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N°101

Page 59 - 60

Auteurs : K.d'Almeida , G.Kierzek , P.de Turchis , a.et

Impact sanitaire modeste du dépistage VIH de masse dans 29 services d’urgences

Selon les estimations, 140 000 Français seraient infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et 7 000 seraient nouvellement infectés chaque année1. Malgré la gratuité du test VIH, un tiers des diagnostics ont lieu à un stade avancé de la maladie. En réponse à ces constats, les agences sanitaires américaine, anglaise et française préconisent un dépistage de masse. Elles se basent sur des études montrant que les personnes ignorant leur séropositivité ou diagnostiquées tardivement n’appartiennent pas aux groupes à haut risque.

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N°101

Page 52 - 58

Auteurs : J.Canévet , A.Bonnaud , V.Mollet , P.Le

Consommateurs de benzodiazépines au long cours : qu’en pensent leurs médecins généralistes prescripteurs ?

Contexte. Malgré les recommandations, les traitements prolongés par benzodiazépines sont fréquents.
Objectifs. Explorer le processus décisionnel de ces prescriptions par les généralistes et un éventuel sentiment de perte d’autonomie professionnelle face à la demande, et la difficulté à aborder la vie psychique des patients.
Méthode. Au cours de deux focus-groups, 14 généralistes de Loire-Atlantique et Vendée ont répondu à des questions sur leurs pratiques de prescription et leurs perceptions de difficultés éventuelles.
Résultats. Tous les médecins ont déclaré connaître les règles de prescription des benzodiazépines. Les motifs de prescription étaient souvent intuitifs. Certains minimisaient avec force la notion de dépendance. La demande des patients bénéficiait d’une volonté de compréhension. Elle était le plus souvent interprétée à la fois comme une souffrance et comme une dépendance. Cette ambiguïté permettait aux participants d’argumenter la prescription sur le terrain médical, en négociant des compromis avec le patient dans une perspective de réduction des risques. Ils se disaient démunis face aux difficultés du sevrage et exprimaient un sentiment d’incompétence pour la relation d’aide, malgré un élan compassionnel envers des patients supposés en souffrance.
Conclusion. Ces contradictions dans les renouvellements répétés de benzodiazépines illustrent le symbole d’une relation d’aide que ni le médecin ni le patient ne souhaitent interrompre par le sevrage. Ce point de vue partagé témoignait d’une résistance au sentiment reconnu de perte d’autonomie professionnelle. Il réfute les soupçons de démission face à la demande des patients.

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N°101

Page 51 - 51

Auteurs : J.Canévet

Apprendre à rédiger (pour publier), c’est possible !

Après 100 numéros, la revue exercer n’a plus à démontrer que la médecine générale française a trouvé ses auteurs pour publier des articles scientifiques sur la pratique, l’enseignement et la recherche. Cependant, il reste à démontrer que la rédaction et la publication sont des exercices nécessaires et accessibles à tous ceux qui font vivre et transmettent notre discipline. C’est le souhait de ce numéro qui accorde une grande place aux travaux nantais.

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N°100

Page 64 - 64

Auteurs : D.Mccauley , W.Weber

Les secrets pour publier de la recherche en soins primaires dans le BMJ

Le British Medical Journal (BMJ) est la plus grande revue médicale internationale généraliste qui publie hebdomadairement des travaux de recherche en soins primaires (facteur d’impact = 13,66). En moyenne, 26 % des articles publiés dans le BMJ sont de cette nature, et la proportion reste stable depuis 2004. Le Dr McAuley, unique rédacteur en chef pour les soins primaires du BMJ, a livré quelques clés pour augmenter les chances de publication.

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N°100

Page 62 - 63

Auteurs : M.Flamm , A.Soennichsen

Développement et validation de méthodes d’évaluation des réseaux de soins pour les systèmes de santé européens : approche coût/efficacité des réseaux de santé en Autriche

Équivalents de nos réseaux de santé centrés sur une pathologie, les Disease Management Programs (DMP) ont pour but d’améliorer la qualité des soins aux patients atteints de maladies chroniques en se traduisant plus largement par une amélioration des indicateurs de santé et des coûts. Les objectifs et les services proposés par les DMP sont très variables, et les preuves du bénéfice de telles approches sont controversées. Le programme de recherche DISMEVAL a pour objectif d’améliorer les soins chroniques

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N°100

Page 60 - 61

Auteurs : F.Stevenson , E.Wallace

Évaluation qualitative du projet pilote de recherche sur l’exploitation des bases de données en soins primaires au Royaume-Uni

En Angleterre, l’exploitation des bases de données de patients en soins primaires se limite actuellement aux données pseudo-anonymisées fournies par 20 % des cabinets médicaux1. La médecine générale détient pourtant une base de données électronique couvrant environ 90 % de la population anglaise. Le HRSS (Health Research Support Service) est un projet de recherche visant à partager les données issues des dossiers médicaux des patients avec les chercheurs en soins primaires. Une étude pilote a été menée auprès de 2 cabinets médicaux pour tester la faisabilité d’un tel programme.

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N°100

Page 58 - 59

Auteurs : J.Cadwallader , J.Lebeau , E.Lasserre , A.Schlegel , L.Letrilliart

Les représentations de la recherche en médecine générale : l’étude RepeR

La recherche en médecine générale est indispensable à l’amélioration de la qualité des soins et de la santé des patients, car elle constitue un corpus de données scientifiques spécifiques établi en soins primaires. Elle est également l’élément central de l’universitarisation de la spécialité. En France, cette recherche accuse un retard certain par rapport à d’autres pays, notamment en termes de publications1.

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N°100

Page 56 - 57

Auteurs : L.Rigal

Qualité des pratiques préventives des généralistes maîtres de stage franciliens

En France, la prévention et le dépistage se heurtent à une organisation de l’offre de soins primaires qui décourage leur mise en oeuvre. La réponse à la demande et le paiement à l’acte ne sont adaptés qu’à la prise en charge des pathologies aiguës. Des déclarations d’intention comme le dispositif du médecin traitant ne pèsent guère face aux obstacles, notamment organisationnels, que doit franchir le médecin généraliste (MG) pour remplir ces missions. Maillons essentiels de la formation universitaire, les maîtres de stage universitaires (MSU) doivent organiser leur activité pour assumer correctement cette tâche primordiale de la médecine générale.

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N°100

Page 54 - 55

Auteurs : M.Kortekaas , A.Van , A.Meijer , N.De Wit

Analyse de la quantité, de la qualité, et des thèmes abordés dans les essais comparatifs randomisés en soins primaires

La recherche en médecine générale s’est considérablement développée ces dernières années, mais il y a peu d’informations sur les thèmes abordés dans ces travaux. L’essai comparatif randomisé (ECR) est considéré comme l’un des types d’études les plus robustes d’un point de vue méthodologique. Les résultats d’un tel essai de forte puissance accèdent au rang de preuve scientifique établie et permettent d’élaborer des recommandations professionnelles1.

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N°100

Page 52 - 53

Auteurs : P.Clerc , J.Le Breton , J.Mousques , G.Hebbrecht , G.De Pouvourville

Pratiques de polyprescriptions des médecins généralistes. Étude polychrome

L’augmentation de l’espérance de vie conduit à l’accumulation de pathologies chroniques, source de polyprescriptions médicamenteuses qui majorent le risque iatrogène1. Définir le caractère chronique d’une maladie n’est pas simple. Il est certes lié à la durée de celle-ci mais aussi à sa gestion dans le temps et à sa répercussion sur la qualité de vie. Le recours à la médecine générale est un indicateur sans doute imparfait, mais simple, fonctionnel et touchant à ces trois dimensions (durée, gestion, répercussion).

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N°100

Page 50 - 51

Auteurs : A.Archevêque , H.Falcoff

Impact d’un tableau de bord informatique pour le dépistage des cancers

En 2004, le cancer est devenu la première cause de mortalité en France1. Même si le dépistage fait l’objet d’une organisation nationale spécifique pour le cancer colorectal et du sein, il incombe avant tout aux médecins généralistes. Il en est de même pour celui des facteurs de risque de cancer : antécédents familiaux et consommations de tabac et d’alcool. L’augmentation du taux de patients dépistés systématiquement et l’optimisation des dépistages individuels en fonction des facteurs de risque personnels supposent un repérage préalable des patients concernés. Depuis quelques années, des « tableaux de bord du suivi » (TBS) ont été implantés dans les dossiers informatisés des patients.

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N°100

Page 48 - 49

Auteurs : M.Kuusela , A.Anttila , P.Vainiomaki

Évaluation en fin de consultation de médecine générale en Finlande

Chaque consultation de médecine générale devrait se clôturer par une évaluation en trois séquences1,2 :
• un rappel des procédures effectuées pendant la consultation
et des données recueillies ;
• un exposé des décisions concertées sur lesquelles la consultation a débouché ;
• une interrogation sur la satisfaction des attentes du patient.
Cette évaluation doit permettre au patient de bien mémoriser les décisions qui ont été prises et les problèmes et attentes qui ont été satisfaits.

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N°100

Page 46 - 47

Auteurs : J.Smith , M.Van

Autodiagnostic et automédication avant de consulter un médecin. Qu’en est-il en soins primaires ?

En cas de pathologie récurrente, les patients ont régulièrement recours à l’autodiagnostic. Par exemple, une femme ayant un antécédent d’infection urinaire et des symptômes évocateurs d’une récurrence a effectivement une infection urinaire dans 84 à 92 % des cas1. Les erreurs d’appréciation sont plus fréquentes pour d’autres pathologies comme la goutte, les candidoses vaginales ou les infections respiratoires.

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N°100

Page 44 - 45

Auteurs : O.Van

L’utilisation de chaperons en médecine générale en Australie

Un chaperon est une tierce personne, un professionnel de santé (le plus souvent une practice nurse), assistant comme observateur à une consultation médicale, en particulier lors des examens intimes. Son utilisation est très variable selon le contexte culturel. La littérature en rapport avec l’utilisation de chaperons est pauvre, et les seules publications proviennent du Royaume-Uni, des États-Unis et du Canada. En l’absence de données australiennes, les auteurs ont mené une étude exploratoire avec deux focus groups afin d’établir un questionnaire spécifique pour recueillir des données sur l’utilisation de chaperons en Australie.

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N°100

Page 42 - 43

Auteurs : B.Le Floch , B.Zacharewicz , D.Barba , a.et

Déterminants de la prise d’opiacés chez les marins-pêcheurs

Le métier de marin-pêcheur est particulièrement difficile et propice aux addictions1. D’après une enquête de 2008, les marins-pêcheurs sont trois fois plus nombreux à consommer de l’héroïne que la population générale française2, 2,3% versus 0,9%. Quinze mille personnes exerçaient la profession de marins-pêcheurs en 2009 dont la moitié sur la façade atlantique3. En dehors d’études descriptives, il y a très peu de travaux permettant de comprendre le contexte de vie des marins-pêcheurs toxicomanes. Connaître les déterminants de cette consommation permettrait d’avoir des pistes d’action de prévention.

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N°100

Page 40 - 41

Auteurs : A.Smelt , J.Blom , F.Dekker , a.et

Une approche motivationnelle pour les patients migraineux : un essai pragmatique en grappes

Douze pour cent de la population des pays développés souffrent de migraine chronique. Cette prévalence n’a pas changé depuis les années 19701. Les coûts liés aux arrêts de travail et aux médicaments sont importants. Les traitements d’attaque de référence sont les triptans, mais les plus prescrits restent les AINS et le paracétamol. Les traitements de fond sont les bêtabloquants et le valproate de sodium, mais ils sont sous-utilisés d’après les autorités sanitaires néerlandaises. L’étude LIMIT (Leiden Improvement of Migraine Therapy in General Practice) financée par les autorités de santé néerlandaises a été conçue pour répondre à ces problématiques sociales et économiques.

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N°100

Page 38 - 39

Auteurs : R.Gauthier , A.Wajsbrot , S.Bouée , a.et

DEPIVIH : faisabilité du test de dépistage rapide du VIH par des médecins des réseaux ville-hôpital

En France, 150 000 personnes sont infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), et le nombre de nouvelles contaminations (7 000 à 8 000 par an) ne semble pas diminuer. 50 000 personnes ignorent leur infection par le VIH ou ne se font pas suivre et sont à l’origine de plus des deux tiers des nouvelles contaminations1. Afin d’améliorer la détection précoce et de réduire le retard à la prise en charge, un dépistage élargi en population générale hors notion d’exposition à un risque est actuellement recommandé1,2. Selon la Haute autorité de santé, cette approche est coût-efficace2.

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N°100

Page 36 - 37

Auteurs : E.Lasserre , F.Blaizeau , P.Gorwood , a.et

Facteurs de risque de survenue de zona en médecine générale en France

En France, l’incidence annuelle moyenne du zona est estimée à 382 cas pour 100 000 habitants, et le taux d’incidence croît exponentiellement avec l’âge1. Le zona est dû à une réactivation d’une infection par le virus zoster varicelle (VZV), qui reste présent sous forme latente dans les ganglions sensitifs. Cette réactivation est attribuée à une diminution de l’immunité spécifique notamment liée à l’âge. Les facteurs de risque associés à l’apparition d’un zona restent incertains2.

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N°100

Page 34 - 35

Auteurs : J.Knottnerus , S.Geerlings , E.Moll , G.Ter

Optimiser le diagnostic des infections urinaires non compliquées

La plupart des tests diagnostiques pour l’infection urinaire non compliquée ont été étudiés individuellement, en comparant ce test à une culture urinaire. Dans la pratique, le clinicien utilise plusieurs tests dont l’information diagnostique « se chevauche ».

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N°100

Page 32 - 33

Auteurs : T.Love , L.McBain

Modèles de soins primaires pour répondre à la pandémie grippale

En Nouvelle-Zélande, les soins de santé primaires sont assurés par les médecins généralistes. Ceux-ci exercent dans des cabinets privés dans lesquels leur nombre varie de 1 à 10. Les patients ont le libre choix parmi les médecins de leur secteur et sont listés par cabinet. La rémunération allie capitation et paiement à l’acte, avec prépondérance de la capitation. 97 % des généralistes utilisent un dossier médical informatisé.

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N°100

Page 30 - 31

Auteurs : P.Vorilhon , M.Teissoniere , A.Gerard , J.Deat

Repérage de la bronchopneumopathie chronique par minispirométrie électronique en médecine générale

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est caractérisée par une obstruction lentement progressive des voies aériennes, et est diagnostiquée lors des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sur une diminution non totalement réversible des débits expiratoires. La prévalence de la bronchite chronique, qui croît avec l’âge, est estimée entre 4 et 10 % en France selon les études1,2. La BPCO nécessite une oxygénothérapie pour environ 100 000 patients en France. Cette pathologie est sous-diagnostiquée alors qu’il existe des appareils bon marché, performants et fiables permettant d’évaluer le degré d’obstruction bronchique.

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N°100

Page 28 - 29

Auteurs : S.Van , L.Broekhuizen , P.Zuithoff , a.et

Diagnostic de pneumopathie chez les patients atteints de toux aiguë : résultats de l’étude européenne GRACE

Près de 10 % des consultations de soins primaires comporteraient une toux parmi leurs motifs1. Celle-ci peut traduire des pathologies de gravité et de fréquence très variables comme l’asthme, la bronchite, la rhinite, l’inhalation, la grippe, l’embolie pulmonaire, l’oedème pulmonaire, le pneumothorax, le reflux gastro-oesophagien, ou encore la pneumopathie.

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N°100

Page 26 - 27

Auteurs : G.Irving , J.Holden

Efficacité et innocuité du vaccin contre l’hépatite A : revue systématique

Si le poids de l’hépatite A sur la santé publique en France est modeste, il n’en est pas de même dans de nombreux pays. L’endémicité dans un pays donné est une donnée cruciale, avec des conséquences paradoxales. Elle est très élevée dans les pays où les conditions d’hygiène sont défavorables, et la plupart des enfants sont infectés et le plus souvent asymptomatiques. Les adultes sont donc protégés par l’immunisation naturelle. En revanche, quand l’endémicité baisse, le nombre d’adultes infectés augmente, et avec lui le nombre d’hépatites cliniques, la morbimortalité, et le poids économique.

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N°100

Page 24 - 25

Auteurs : O.Benainous , M.Bouysset , J.Gispert , A.Charpentier , S.Gilberg

Couverture vaccinale des enfants à Paris entre 1998 et 2008

En France, la couverture vaccinale des enfants est estimée essentiellement par les études triennales réalisées à partir des certificats du 24e mois1. Les données ainsi recueillies sont très partielles, et les estimations qui en découlent approximatives. La ville de Paris dispose d’une base qui regroupe les données concernant tous les enfants scolarisés dans les écoles primaires publiques de la ville, soit environ 70 % des enfants.

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N°100

Page 22 - 23

Auteurs : D.Duhot , M.Charpentier , G.Hebbrecht , C.Broton , D.Wilde

Europreview : attitude des patients vis-à-vis de la prévention et du mode de vie

Considérées comme primordiales en médecine de soins primaires, la prévention et la promotion de la santé font partie des onze grandes compétences du médecin généraliste (MG) défini par la WONCA1. À l’image de la première publication de Framingham2, de nombreuses études ont démontré l’impact du mode de vie sur la santé. En Europe, la diversité des populations et de leurs habitudes de vie suggère leur influence sur la prévalence des maladies.

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N°100

Page 20 - 21

Auteurs : K.Hood , S.Simpson , C.Spanou , a.et

La prévention par une intervention brève et opportuniste de conseil en changement comportemental (PRE-EMPT) : essai d’efficacité randomisé en grappes

Dans les pays développés, le tabagisme, l’alcoolisme, la sédentarité et la mauvaise hygiène alimentaire entraînent une morbimortalité prématurée1. Les interventions faisables, efficaces et acceptables sont peu développées en soins primaires. Le conseil en changement comportemental permettrait une action simultanée sur plusieurs comportements à risque liés entre eux.

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N°100

Page 18 - 19

Auteurs : M.Domenjo , E.Martinez , I.Fernandez , A.Lopez

Impact d’une intervention pour réduire les accidents hémorragiques chez les patients suivant un traitement par acénocoumarol

Les principales indications des antivitamine-K (AVK) sont la maladie veineuse thromboembolique, les valvulopathies et la fibrillation auriculaire. L’optimisation de l’INR (pourcentage d’INR dans la zone efficace) chez les patients diminue le nombre d’événements hémorragiques1. L’acénocoumarol est l’anticoagulant le plus couramment utilisé en Espagne, et peu d’études ont été faites avec cette molécule2.

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N°100

Page 16 - 17

Auteurs : M.Philippon , J.Demeaux , M.Koleck

Étude du style de vie et du profil psychosocial des patients à risque cardiovasculaire

ETHICCAR (Évaluation de l’Éducation Thérapeutique Individuelle et Collective du patient à risque CARdiovasculaire) est un essai d’intervention randomisé en grappes1. Son objectif est d’évaluer l’efficacité de l’éducation thérapeutique sur la réduction du risque et/ou de la morbimortalité cardiovasculaires (CV) chez 306 patients à haut risque. Son protocole prévoit également de rechercher un profil psychosocial particulier de patients « répondeurs » aux méthodes d’éducation thérapeutique.

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N°100

Page 14 - 15

Auteurs : C.Elley , E.Robinson , T.Kenealy , a.et

Développement d’un outil de calcul du risque cardiovasculaire en ligne adapté à des populations spécifiques

Les outils de calcul du risque cardiovasculaire (RCV) individuel ont été d’abord développés à partir de l’équation de Framingham puis d’UKPDS pour les patients atteints de diabète de type 2 (DT2)1. Lorsqu’il est apparu que des particularités locales et ethniques intervenaient significativement dans le résultat de ce calcul, ces outils ont été adaptés à certaines populations spécifiques. Le DT2 est pris en compte de façon binaire (DT2 présent ou non) par ces outils, sans tenir compte du contrôle glycémique. Par ailleurs, ni le débit de filtration glomérulaire, ni l’albuminurie, ni les traitements en cours ne sont pris en compte.

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N°100

Page 12 - 13

Auteurs : M.Godefrooij , M.Spigt , G.Dinant , J.Knottnerus

Prévention cardiométabolique en médecine générale pour les nuls : leçons à tirer d’un programme de prévention primaire

Les maladies et facteurs de risque cardiovasculaires, le diabète de type 2 et l’insuffisance rénale chronique composent le groupe des maladies cardiométaboliques, qui sont parmi les premières causes de mortalité et de morbidité dans le monde1. Dans une précédente étude2, les auteurs ont testé la faisabilité d’un dépistage des maladies cardiométaboliques en soins primaires. 1 700 patients sans pathologie cardiométabolique connue ont été inclus à partir des dossiers médicaux de 5 médecins généralistes d’un cabinet de groupe néerlandais. La probabilité de pathologie cardiométabolique était évaluée par un questionnaire.

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N°100

Page 10 - 11

Auteurs : E.Ferrat , M.Djassibel

Les femmes ne participant pas au dépistage organisé du cancer du sein : exploration des représentations par focus groups

Le cancer du sein est un problème majeur de santé publique en France. Depuis 2004, le dépistage organisé du cancer du sein (DOCS) propose à toutes les femmes françaises âgées de 50 à 74 ans des mammographies tous les deux ans. Néanmoins, le taux de participation au DOCS est inférieur au seuil (70 %) considéré comme nécessaire pour réduire la mortalité1. Une enquête postale réalisée en 2009 dans le Val-de-Marne avait montré que le premier motif de non-participation des femmes au DOCS était le dépistage individuel (DI), et que les autres motifs étaient variés : oubli, doute sur l’intérêt du programme de dépistage, motifs médicaux, peur du cancer, etc2. L’étude qualitative présentée ici est un travail complémentaire à cette enquête postale.

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N°100

Page 8 - 9

Auteurs : V.Renard , M.Brodbeck , J.Le Breton , E.Ferrat , M.Djassibel , C.Attali

Les motifs de non-participation au dépistage organisé du cancer du sein

Le cancer du sein est un problème de santé publique majeur en France, avec environ 11 000 décès par an1. Depuis 2004, le dépistage organisé du cancer du sein (DOCS) propose une mammographie tous les deux ans à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. Alors qu’un taux de participation de 70 % est considéré comme nécessaire pour réduire la mortalité, seulement 50,9 % des femmes invitées au dépistage y ont participé en 2007-2008 en France, et seulement 45,3 % dans le Val-de-Marne2.

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N°100

Page 6 - 7

Auteurs : S.Erpeldinger , L.Fayolle , F.Gueyffier

Mammographie de dépistage après 50 ans : de nouveaux éléments de réponse sur son intérêt

En France, le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme. Son incidence a doublé en vingt-cinq ans et était estimée à 52 600 cas en 2008 pour environ 11 800 décès1. Depuis 2005, un dépistage par mammographie est proposé en France à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans tous les deux ans. Une méta-analyse récente de la Cochrane Collaboration a évalué les effets du dépistage mammographique sur la morbimortalité. Elle concluait à un intérêt relatif de ce dépistage, qui réduisait modérément la mortalité liée à ce cancer sans diminuer la mortalité globale2.

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N°100

Page 1 - 2

Auteurs : J.Lebeau

Un soir d’été

Qu’est-ce qu’une discipline ?

C’est, au départ, un rôle social dévolu à un corps professionnel, sous-tendu par une organisation spécifique. Organisation qui rend compte des intérêts complexes et parfois contradictoires des exigences sociétales et culturelles, et des valeurs et désirs individuels de ceux qui la constituent.

C’est, ensuite, un corpus de compétences que le professionnel doit acquérir et entretenir autant que de besoin tout au long de sa vie professionnelle.

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N°100

Page 46 - 48

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

La dépression facteur de risque modifiable d’AVC ?

Une nouvelle méta-analyse est venue confirmer la corrélation statistique entre dépression de l’adulte et risque d’AVC. L’analyse des données assemblées de 28 cohortes incluant 317 540 patients a montré que les patients déprimés avaient un risque d’AVC augmenté de 45 %. La corrélation était significative avec les AVC fatals et les AVC ischémiques. Les données ne permettaient pas de conclure pour les AVC non fatals et les AVC hémorragiques à cause d’un trop faible nombre d’études ayant évalué ces critères. Les études inclues dans cette méta-analyse étaient très disparates, avec des définitions et des critères diagnostiques différents pour la dépression comme pour les AVC, et des ajustements variables pour les facteurs de confusion tels que l’IMC, l’alcool, l’exercice physique ou les comorbidités. Néanmoins, leurs résultats étaient cohérents, et ceux de la méta-analyse ont résisté aux ajustements possibles. La dépression pourrait donc être un facteur de risque modifiable, responsable de 4 % des AVC. Pour le confirmer, il reste à explorer le lien physiopathologique éventuel, et surtout à évaluer si traiter la dépression diminue le risque d’AVC.

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N°100

Page 44 - 45

Auteurs : M.Geoffroy-Plasqui , F.Raineri , P.Arnould , G.Hebbrecht

La prescription hors autorisation de mise sur le marché en médecine générale

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) est l’agrément de commercialisation accordé par l’Agence européenne d’évaluation des médicaments (EMA) ou par l’Afssaps pour chaque spécialité pharmaceutique. Cette autorisation est accompagnée du résumé des caractéristiques du produit (RCP), qui définit les conditions de prescription (dénomination, composition, indications, posologies, voie d’administration, durée de traitement, etc.). En théorie, la prescription hors AMM est aussi hors remboursement par l'Assurance maladie et engage particulièrement la responsabilité du prescripteur. Les caractéristiques de la prescription hors AMM en médecine générale en France sont peu connues.

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N°100

Page 37 - 43

Auteurs : J.Lebeau

Inertie thérapeutique dans l’hypertension artérielle

L’inertie thérapeutique consiste, de la part du médecin, à ne pas initier ou modifier un traitement de manière appropriée alors que l’objectif thérapeutique n’est pas atteint. Par définition, elle ne s’applique qu’à la prise en charge d’un facteur d’un risque, quand un objectif thérapeutique est défini et que le bénéfice à l’atteindre est démontré. En France, un tel comportement est constaté dans 85 % des cas où un patient hypertendu non contrôlé consulte son médecin. À côté de l’hypertension résistante et du défaut d’observance, l’inertie thérapeutique est un facteur majeur de mauvais contrôle tensionnel. C’est un concept récent (2001), dont la définition précise n’est pas consensuelle, et qui souffre d’un défaut majeur de conceptualisation. La frontière n’est pas toujours claire entre une inertie indéfendable et délétère pour le patient et une approche « EBM » qui tient compte de l’environnement de soins et des valeurs du patient, en plus des chiffres tensionnels. Les causes profondes de l’inertie thérapeutique sont insuffisamment explorées, et les tentatives de modélisation de ces causes se sont soldées par des échecs. Les interventions proposées jusqu’ici pour réduire l’inertie thérapeutique se sont heurtées à cette connaissance insuffisante de ses causes, et n’ont pu proposer que des outils opérationnels à l’efficacité au mieux limitée. Des travaux qualitatifs sont nécessaires pour préciser les mécanismes intimes qui sous-tendent les comportements des médecins, et leur intrication subtile avec les problèmes d’observance des patients.

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N°100

Page 35 - 36

Auteurs : A.Warner , M.Buszewicz , K.Walters

Former les médecins à la prise en charge des symptômes inexpliqués : une étude à partir des perceptions des spécialistes hospitaliers

Les symptômes inexpliqués (SI) sont responsables d’une morbidité et d’un coût élevés en soins secondaires en Grande-Bretagne1. Il y a peu de données sur les attitudes des spécialistes hospitaliers dans la prise en charge des SI, et surtout, il n’y a aucune formation consensuelle pour les internes hospitaliers dans ce domaine.

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N°100

Page 33 - 34

Auteurs : M.Labrecque , J.Le , F.Wilmart , a.et

Les médecins généralistes estiment-ils correctement les bénéfices et les risques d’interventions courantes en pratique clinique ?

En pratique clinique, la plupart des décisions sont prises dans un contexte d’incertitude. L’evidence based medicine et la décision partagée nécessitent de la part des médecins de maîtriser la quantité de bénéfices et de risques de chaque intervention ou prise en charge. Ces deux principes requièrent d’informer précisément les patients sur ces bénéfices et ces risques dans l’ensemble des prises en charge possibles.

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N°100

Page 31 - 32

Auteurs : E.Morice , E.Leroyer

Existe-t-il des éléments prédictifs de l’implication des médecins généralistes dans les thèses de recherche en médecine générale ?

Les médecins généralistes (MG) sont des intervenants recherchés dans les thèses d’exercice de médecine, que ce soit en tant qu’investigateurs ou en tant qu’intermédiaires entre les investigateurs et les patients. Pourtant, il semble qu’ils s’investissent peu, incriminant le manque de temps et de compétence en tant qu’investigateurs, et la peur de ne pas contrôler l’utilisation des données qu’ils fournissent.

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N°100

Page 24 - 30

Auteurs : J.Cadwallader , C.Berkhout , M.Cunin , B.Stalnikiewicz , S.Leruste , R.Glantenet

Conception d’un séminaire introductif à la recherche en médecine générale

Contexte. Former à la recherche les internes en médecine générale (IMG) et diffuser les travaux de recherche sont deux objectifs prioritaires. Lorsque des travaux sont publiés ou publiables, l’intérêt que les médecins généralistes et les IMG leur portent est réduit par le déficit culturel en recherche. C’est pourquoi un séminaire introductif à la recherche est nécessaire au cours du DES de médecine générale (MG).
Objectif. Concevoir un séminaire de formation introductif à la recherche en MG à Lille à l’intention des IMG, selon leurs attentes, besoins, lacunes et les objectifs d’apprentissage des référents intervenant dans cette formation.
Méthodes. Enquête transversale auprès des IMG lors de la répartition des stages portant sur leur souhait d’exercice, leur connaissance de la recherche en MG, et leurs attentes d’un tel séminaire. Étude qualitative couplée par entretiens semi-directifs des référents du séminaire (enseignant de médecine générale, conservatrice de la bibliothèque universitaire, biostatisticien, épidémiologiste, anthropologue).
Résultats. Il y a eu 54,7 % de participation au questionnaire toutes promotions confondues. 60 % des IMG souhaitaient s’installer en MG, mais 60 % se destinaient à des formations complémentaires. 70 % n’avaient jamais lu d’article de recherche en MG, 3 % ont produit des articles. 60 % souhaitaient un séminaire (la majorité chez les IMG souhaitant s’installer en MG), 76,3 % optionnel, dont 70 % conçu pour les aider dans leur thèse d’exercice. Quatre entretiens ont été réalisés, déterminant les objectifs institutionnels (le principal : poser une question de recherche), les objectifs pédagogiques (le principal : citer les critères d’une bonne question de recherche), la structure et le déroulement.
Conclusion. Ce séminaire a permis de réunir une équipe multidisciplinaire lilloise autour de la recherche en MG. Il est adapté aux attentes des IMG pour leur thèse d’exercice et a comme finalité d’augmenter le niveau des thèses et des publications.

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N°100

Page 22 - 23

Auteurs : A.Marrilliet , C.Messie-Ruhlmann , G.Laval

Intérêt d’une permanence téléphonique de soins palliatifs en Isère

En France, près de 3 décès sur 5 ont lieu en établissement de santé alors que trois quarts des Français préfèreraient mourir à domicile1. Cependant, les personnes en fin de vie sont souvent hospitalisées dans des conditions inadaptées (accueil en urgence, non-respect des volontés du patient, etc.), sources de souffrance pour eux et leurs familles.

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N°100

Page 20 - 21

Auteurs : C.Pesenti , R.Laure

Création d’un outil informatique permettant le bilan quotidien des apports en fluor chez l’enfant à haut risque carieux et évaluation de son utilité

Classée 4e fléau mondial par l’Organisation mondiale de la santé, la carie dentaire touche cinq milliards de personnes dans le monde1. Parallèlement à l’amélioration de l’hygiène dentaire par le brossage, l’adjonction quasiment systématique de fluor dans les dentifrices depuis les années 1960 a largement contribué à diminuer la prévalence de la carie dentaire. Si un apport fluoré insuffisant favorise les caries, son excès entraîne une dystrophie de l’émail appelée fluorose, dont la fréquence est en augmentation2.

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N°100

Page 18 - 19

Auteurs : G.Feder , R.Agnew , K.Baird , a.et

Un programme d’intervention améliore le dépistage des violences domestiques

Les violences domestiques comprennent les comportements menaçants, les violences ou abus psychologiques, physiques, sexuels, financiers ou émotionnels. Leurs victimes souffrent souvent de problèmes de santé chroniques. Les cabinets de soins primaires sont le premier lieu de fréquentation des personnes victimes de ces violences. Cependant, la plupart des cliniciens n’ont pas reçu de formation dans ce domaine. De ce fait, ils sont en échec dans le dépistage et dans la prise en charge des violences domestiques1.

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N°100

Page 11 - 17

Auteurs : A.Michel , C.Vial , R.Charles

Médecins généralistes et kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson : étude des pratiques professionnelles déclarées en soins primaires

Contexte. La kinésithérapie respiratoire est recommandée dans le traitement de la bronchiolite du nourrisson depuis la conférence de consensus de l’Anaes en 2000. Des études plus récentes ont remis en question cette indication.
Objectif. Évaluer les pratiques déclarées des médecins généralistes sur la prescription de kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite.
Méthode. Étude en deux étapes : descriptive (questionnaire Internet) et qualitative (entretiens individuels semi-directifs) auprès de médecins généralistes pour connaître l’importance de la kinésithérapie respiratoire dans leur pratique.
Résultats. En 2010, la majorité des praticiens continuait de la prescrire largement, tout en émettant certaines réserves sur son efficacité.
Conclusion. Des études en soins primaires sont nécessaires pour infirmer ou confirmer les doutes sur l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire et guider les généralistes dans leur prescription. Elles permettraient de renforcer les missions d’éducation thérapeutique des praticiens. Une campagne d’information des pouvoirs publics moins alarmiste pour les parents permettrait de réduire le sentiment de gravité qu’ils éprouvent vis-à-vis de cette pathologie saisonnière du nourrisson.

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N°100

Page 4 - 10

Auteurs : J.Le Reste , C.Millet , B.Chiron , M.Barais , S.Cadier , P.Barraine , P.Nabbe , B.Le Floch

Comment les médecins généralistes ressentent-ils la place des médicaments antidémentiels dans la prise en charge de leurs patients atteints de la maladie d’Alzheimer ?

Introduction. Si les médicaments antidémentiels (MAD) sont une des rares ressources thérapeutiques dans la maladie d’Alzheimer (MA), leurs bénéfices cliniques sont souvent critiqués. L’objectif de cette étude était de définir la place que les médecins généralistes (MG) leur accordaient dans la prise en charge des patients.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de MG du Finistère et des Côtes d’Armor.
L’échantillonnage a été établi de façon raisonnée. L’extraction des données a été réalisée de façon déductive à partir du modèle de Mulrow.
Résultats. 12 entretiens ont été réalisés. La saturation a été atteinte. L’efficacité des MAD semblait variable
ou difficile à évaluer. Il pouvait exister une amélioration des troubles du comportement. L’apport de ces traitements et la médiatisation de la maladie étaient cités comme aidant la prise en charge. Le suivi n’était pas plus chronophage que celui des autres maladies chroniques. La crainte d’une prescription de MAD prenant le pas sur une vision plus globale du patient atteint de MA a été exprimée.
Conclusion. Certains MG doutaient des bénéfices des MAD. Cependant, si leur efficacité était difficile à évaluer, cette classe thérapeutique renforcerait le lien avec le patient et son entourage. Elle apporterait
une notion d’espoir dans une pathologie lourde de conséquences et socialement dramatisée. Certains éléments nouveaux, comme la sensation d’amélioration des troubles du comportement, sont apparus. Il faudra évaluer si ces perceptions peuvent être quantitativement validées.

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N°100

Page 3 - 3

Auteurs : D.Pouchain

Aujourd’hui dans le rétroviseur

Avez-vous remarqué que le numéro d’exercer que vous tenez entre les mains porte le numéro 100 ?
Un coup d’oeil dans le rétroviseur (et dans les archives) rappelle que le numéro « 1 » de la revue date de septembre 1989. À cette époque, les internes d’aujourd’hui n’étaient pas nés, les chefs de clinique rentraient au cours préparatoire, les quadras de la profession préparaient le concours de première année de médecine et les quinquas s’installaient.

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N°97

Page 88 - 88

Auteurs : S.Bencherif , S.Khau , F.Bloede , J.Lamy , H.Falcoff

Adaptation du traitement chez les patients hypertendus

L’inertie thérapeutique (IT) est une notion récente méconnue des praticiens. Pour l'HTA, Okonofua l'a définie comme l'absence d’augmentation ou de modification du traitement chez un patient dont la pression artérielle est insuffisamment contrôlée lors de plusieurs consultations. La pratique centrée sur le patient est une notion plus ancienne qui intègre la dimension aussi individuelle et humaine de la médecine. Cette notion relativise celle d’inertie thérapeutique car dans la pratique, l’intensification thérapeutique n’est pas toujours possible, les patients ayant d’autres problèmes justifiant l’attention. Dans son étude, Safford considérait que dans 61,5 % des cas, l’inertie thérapeutique était appropriée.

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N°97

Page 87 - 87

Auteurs : J.Chouilly , O.Kandel , D.Duhot , G.Hebbrecht

Déclaration de la iatrogénie en médecine ambulatoire

Par sa fréquence et son impact médico-économique, la iatrogénie est un sujet d’actualité. En France, 1 300 000 patients souffrent chaque année d’un effet iatrogène pendant leur hospitalisation. Les données actuelles sur la iatrogénie extra-hospitalière sont rares. La fréquence est stable et se situe autour de 2 %, contrastant avec une importante sous-déclaration auprès des Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV).

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N°99

Page 96 - 99

Auteurs : F.Ketterer , C.Duchesnes , D.Giet

Soins palliatifs à domicile : le vécu des familles

Les patients en soins palliatifs souhaitent souvent mourir chez eux plutôt qu’à l’hôpital. Cependant, si la prise en charge palliative est bien codifiée dans les institutions, elle ne l’est pas aussi bien pour les soins à domicile1. Depuis 1995, la Fédération wallonne des soins palliatifs gère les moyens matériels, humains et financiers qui y sont consacrés. L’objectif de cette étude était d’évaluer les besoins des patients et des familles dans cette situation.

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N°99

Page 94 - 95

Auteurs : B.Schoenmakers , M.Brems , W.Van , a.et

Médecin généraliste et psychologue : parlons-nous le même langage ?

Les médecins généralistes (MG) font face à une augmentation des consultations à motifs psychosociaux avec lesquels ils se sentent parfois mal à l’aise. Parallèlement, l’accès aux consultations de psychologue est difficile. Dans ce contexte, la présence d’un(e) psychologue dans un cabinet pluridisciplinaire facilite cet accès, et permet de discuter et d’échanger entre professionnels de la structure.

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N°99

Page 92 - 93

Auteurs : A.Heymann , L.Valisky , I.Zuker , G.Chodick , V.Shalev

Exploration des perceptions des patients et des généralistes pour comprendre les obstacles à une prise en charge efficace de l’hypertension

Il existe une relation continue entre le niveau de pression artérielle et le risque cardiovasculaire à partir de 115-75 mmHg, et les bénéfices du traitement antihypertenseur sont bien établis1. De ce fait, le dépistage et le contrôle de l’hypertension artérielle (HTA) sont des préoccupations de santé publique internationales.
En 2009, une campagne télévisuelle visant à promouvoir le dépistage de l’HTA auprès du grand public a été réalisée en Israël. Une enquête téléphonique consécutive à cette campagne a montré que la plupart des Israéliens l’avaient vue et entendue, et qu’une large majorité l’approuvait. Pour autant, les chiffres nationaux de dépistage de l’HTA n’ont pas augmenté à la suite de cette campagne. Par ailleurs, malgré un remboursement à 100 % des médicaments antihypertenseurs en Israël, l’observance est faible, même chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

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N°99

Page 90 - 91

Auteurs : S.Aarts , M.Van , H.Bosma , a.et

Pathologies chroniques uniques ou multiples : leurs effets sur la qualité de vie sont-ils persistants ?

La multimorbidité est définie par la coexistence d’au moins deux pathologies chroniques. De précédents travaux ont montré un retentissement négatif de la multimorbidité sur la qualité de vie mentale ou physique1. En soins primaires, la prévalence d’un état dépressif caractérisé est 3 fois plus élevée chez les patients atteints de maladies chroniques1. Les données de la littérature ne précisent pas si ce retentissement sur la qualité de vie physique et mentale est temporaire ou persistant. Compte tenu du vieillissement de la population, les médecins généralistes (MG) soignent de plus en plus de patients atteints de plusieurs pathologies chroniques. Chez ces patients, le maintien de la qualité de vie est un objectif important.

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N°99

Page 88 - 89

Auteurs : D.Durrer , C.Broton , M.Bulc , Y.Schutz

Point de vue des patients sur la prévention concernant la nutrition et l’activité physique en médecine générale : une étude européenne

D’après la définition de la WONCA1, la prévention est une des fonctions de la médecine générale. Cependant, les différences d’organisation des systèmes de soins entre les pays européens sont à l’origine d’importantes disparités dans les activités de prévention2. L’étude Europreview souhaitait étudier si les patients se sentaient prêts à modifier leurs habitudes de vie et, en cas de réponse positive, s’ils souhaitaient aussi être guidés par leur médecin généraliste.

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N°99

Page 86 - 87

Auteurs : S.Eilat-Tsanani , A.Reitman , Y.Moalem , A.Shostak

L’enregistrement de l’activité des médecins généralistes dans une base de données peut-il augmenter leur adhésion aux recommandations ?

L’insuffisance rénale (IR) est un problème de santé publique, en termes de prévalence, de recours aux soins et d’impact sur les dépenses de santé. Certains facteurs de risque sont bien connus, comme le diabète et l’hypertension artérielle, et leur traitement permet de ralentir la progression de l’IR1,2. La surveillance et le suivi de ces patients incombent en priorité aux médecins généralistes (MG). En 2006, les autorités de santé israéliennes ont instauré la mesure systématique de l’activité des MG et de leurs résultats, et leur enregistrement dans une base de données nationale. Les MG ont critiqué les indicateurs de mesure et de système d’enregistrement choisis par l’administration, et ont souhaité les adapter. Pour que ces adaptations soient utiles à la prise en charge des patients, il fallait en évaluer l’impact.

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N°99

Page 84 - 85

Auteurs : T.O’Dowd , U.Reulbach

« Bullying » et maladies chroniques chez les enfants de 9 ans

Le terme anglo-saxon bullying regroupe toutes les formes de persécutions répétées et intentionnelles que s’infligent les enfants entre eux : violences physiques, verbales, exclusions, et plus récemment cyber-intimidation. Ce phénomène est largement répandu en Europe et en Amérique du Nord, avec des prévalences de l’ordre de 10,5 à 29,9 % selon les pays1,2.

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N°99

Page 83 - 83

Auteurs : V.Renard

Recherche en médecine générale : travailler et militer

La recherche en médecine générale française est un sujet d’actualité. Le développement d’une filière universitaire la structure progressivement dans les universités, et les représentants de la profession comprennent l’intérêt stratégique de produire des données utiles pour améliorer la qualité des soins délivrés par les médecins généralistes.

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N°99

Page 207 - 208

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

Les massages soulagent (un peu) les dorsalgies chroniques

Une étude récente a testé deux techniques de massage pour soulager les dorsalgies chroniques. Elle a mis en évidence un soulagement léger mais significatif des symptômes et de l’impotence fonctionnelle après dix semaines de traitement. Les adultes bénéficiant de massages hebdomadaires avec un kinésithérapeute entraîné avaient un score de symptômes plus bas (1,4 ou 1,7 point plus bas sur une échelle de 0 à 10) et un score d’incapacité plus bas (2,5 ou 2,9 plus bas sur une échelle de 0 à 23) par rapport au groupe témoin. Une des techniques de massage était centrée sur la relaxation et l’autre sur la recherche et le traitement des muscles contribuant spécifiquement aux douleurs. Le massage relaxant était plus facile d’accès et moins onéreux. D’après les auteurs, les médecins devraient prescrire la technique relaxante dans cette indication. Ce n’est pas la première étude suggérant que les massages peuvent aider les patients lombalgiques chroniques, bien que le bénéfice réel ne soit pas clairement établi. Dans ce type d’étude, le groupe témoin pose problème : il est difficile de cacher aux patients du groupe témoin qu’ils ne reçoivent pas le traitement actif. Il est également possible que le bénéfice soit en rapport avec l’attention, la relaxation et le bien-être que procure ce type de soin. Enfin, cette amélioration modérée ne persistait pas après l’arrêt des séances, ce qui limite l’intérêt de la kinésithérapie.
Ann Intern Med 2011;155:1-9.

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N°99

Page 205 - 206

Auteurs : R.The

Résultats partiels d’un essai du vaccin RTS,S/AS01 contre le paludisme chez les enfants africains

Le paludisme n’est pas une préoccupation de médecine générale en France. Cela étant, l’incidence mondiale annuelle de cette maladie parasitaire est de 225 millions de cas 1, et la mortalité annuelle de 781 000 sujets1 (Toulouse compte 761 000 habitants2), touchant majoritairement des enfants.

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N°99

Page 202 - 204

Auteurs : R.Boussageon , T.Bejan-Angoulvant , M.Saadatian-Elahi , a.et

Effets du traitement intensif de l’hyperglycémie chronique sur la mortalité totale, cardiovasculaire et sur les événements microvasculaires chez les patients diabétiques de type 2 : méta-analyse des essais randomisés

Depuis la publication de trois grands essais comparatifs1-3, la controverse autour du bénéfice clinique du traitement intensif de l’hyperglycémie chronique des patients diabétiques de type 2 (abaissant l’HbA1c en dessous de 7 % ou moins) est particulièrement aiguë. Bien que méthodologiquement solides et dotés d’une puissance suffisante, ces trois grands essais n’ont pas démontré que le traitement intensif réduisait les événements cardiovasculaires.

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N°99

Page 191 - 200

Auteurs : A.Moreau , I.Supper

Effets des interventions éducatives sur la santé des patients diabétiques de type 2

Cette revue de littérature montre une efficacité des interventions éducatives sur la réduction de l’HbA1c (surtout en cas de déséquilibre glycémique important). L’amplitude de l’effet de réduction de l’HbA1c varie de 0,3 à 1 %. Les interventions éducatives semblent un peu moins efficaces que les médicaments sur l’HbA1c (0,5 %-1,5 %), mais le rapport efficacité/effets indésirables est en faveur des interventions éducatives. Aucun essai randomisé ne permet de conclure à l’efficacité des interventions éducatives sur des critères de morbimortalité en soins primaires.
Cette revue montre l’efficacité des interventions éducatives sur l’acquisition de connaissances, la compréhension de la maladie, et la qualité de vie, au moins à court terme. Des essais récents suggèrent une efficacité des interventions éducatives ciblées sur l’activité physique et la diététique. En revanche, l’intérêt de l’autosurveillance glycémique n’est pas démontré. Les modèles les plus efficaces reposent sur la participation du patient et le travail d’apprentissage en groupe. L’éducation doit se fonder sur une relation collaborative pour en accroître l’efficacité. Les interventions sur une longue période et des renforcements réguliers sont plus efficaces que des interventions ponctuelles. Le travail en équipe semble plus efficace. Il ne semble pas y avoir de différences entre les différents professionnels de santé s’ils sont formés.

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N°99

Page 189 - 190

Auteurs : E.Cattin , S.Facchinetti , O.Marchand

Stage de deuxième cycle en médecine générale : impact et influence de ses modalités sur l’envie d’être généraliste

Alors que le stage en médecine générale (MG) durant le deuxième cycle est obligatoire depuis 1997, il est actuellement peu effectif. La moitié des postes disponibles aux épreuves classantes nationales (ECN) sont dédiés à la MG, mais depuis 2004, 22 % des postes n’ont pas été pourvus1.

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N°99

Page 186 - 188

Auteurs : N.Dumoitier , D.Menard

La méthode de l’ambassadeur

Contexte. À Limoges, l’enseignement théorique du DES de médecine générale est dispensé deux après-midi par mois. Le programme est chargé. Même en le planifiant précisément, les enseignants sont confrontés à un manque de temps et à une perte d’attention des étudiants. La « méthode de l’Ambassadeur » a permis d’optimiser la méthode du « Phillips 6x6 ».
Méthode. Le meneur de jeu expose les thèmes à étudier aux groupes qui désignent chacun un ambassadeur. Celui-ci s’approprie un thème et transcrit la production de chaque groupe. Il travaille avec chacun pendant une durée déterminée. Au signal du meneur, les ambassadeurs changent de table. Dans chaque groupe, ils exposent le thème, restituent le travail déjà produit et demandent aux participants de l’enrichir. Au final, les ambassadeurs présentent leur rapport.
Résultats. Cette méthode a été utilisée cinq fois en 2009-2010. Elle a permis d’atteindre plus facilement les objectifs d’enseignement et de mieux formaliser les différents aspects d’une problématique complexe : aspects techniques, administratifs ou relationnels.
Conclusion. La méthode des ambassadeurs fait gagner du temps, est bien vécue, et facile à mettre en oeuvre. Elle favorise la motivation des étudiants et facilite le travail des enseignants.

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N°99

Page 180 - 185

Auteurs : J.Konieczny , P.Frappé

Échecs des projets de thèse en médecine générale

Contexte. La recherche en médecine générale est un enjeu particulier pour cette discipline devenue universitaire en 2004. La thèse est à la base de cet enjeu. Plusieurs travaux se sont intéressés au contenu, au processus d’élaboration et à la qualité des thèses de médecine générale françaises. Cependant, aucune étude n’a décrit les projets de thèse échoués, et très peu se sont intéressées aux freins dans l’élaboration des thèses.
Objectifs. L’objectif principal était d’évaluer les causes d’échec des projets de thèse. L’objectif secondaire était de rechercher les facteurs influençant le vécu de la thèse.
Méthode. Étude transversale déclarative par questionnaire Internet effectuée entre novembre 2010 et février 2011 auprès de 723 médecins ayant soutenu leur thèse en France après 2004, recrutés via les associations d’internes de chaque faculté.
Résultats. 212 personnes (28,5%) ont répondu. Parmi elles, 20,8 % (IC 95 = 15,3-26,3) avaient expérimenté au moins un échec pour un projet de thèse qui n’avait pas abouti. Les causes principales de ces échecs étaient un problème de pertinence du sujet (35,3% [IC 95 = 22,2-48,4]), un manque de temps (21,6% [IC 95 = 10,3-32,9]), un problème de motivation de l’étudiant (15,7% [IC 95 = 5,7-25,7]) et du directeur (13,7% [IC 95 = 4,3-23,1]). Aucun lien n’a été observé entre le vécu de la thèse et l’expérience d’un échec. Les internes ayant trouvé eux-mêmes leur sujet de thèse et ceux ayant utilisé une seule méthode avaient plus souvent envie de poursuivre une activité de recherche : RR = 2,96 ; p = 0,03, et RR = 2,21 ; p = 0,007 respectivement.
Conclusion. La pertinence du sujet, le manque de temps et la motivation de l’étudiant comme de son directeur constitueraient les principales causes d’échec des projets de thèse. L’encouragement des sujets venant des internes eux-mêmes et la mise en place systématique d’un calendrier négocié dès le début des travaux pourraient favoriser l’aboutissement des projets de thèse et leur vécu par les internes.

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N°99

Page 178 - 179

Auteurs : L.Vuylsteker , J.Ollivon-Herman

Prise en charge des complications maternelles de l’allaitement par les médecins généralistes de la région Nord-Pas-de-Calais en 2009

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement exclusif pour le nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois1. En 2002, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) a établi des recommandations visant à une meilleure mise en oeuvre de l’allaitement et de sa poursuite au cours des six premiers mois de l’enfant2. En 2001, le taux d’allaitement exclusif au niveau national était de 48,0 %, et de 42,4 % dans le département du Nord, et de 27,6 % dans le Pas-de-Calais3.

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N°99

Page 170 - 177

Auteurs : L.Letrilliart , M.Vanmeerbeek

À la recherche du consensus : quelle méthode utiliser ?

Les méthodes de recherche de consensus permettent de répondre à des questions pour lesquelles l’information publiée est insuffisante. Ces méthodes sont fondées sur une approche qualitative. Parmi elles, certaines produisent néanmoins des estimations quantitatives, principalement la procédure Delphi et la technique du groupe nominal.
Ces deux méthodes de consensus relèvent d’une synthèse systématique et structurée à partir de procédures itératives (questionnaires et/ou réunions), peuvent être conduites rapidement et sont peu coûteuses. Elles intègrent les données empiriques disponibles ainsi que le jugement et l’expérience d’un panel de participants. Dans certains cas, il est utile d’inclure des représentants des patients. Ces méthodes permettent en principe d’éviter les dominations éventuelles (effets « leader d’opinion ») et de limiter les conflits d’intérêts. Des exemples d’utilisation sont présentés, notamment dans le champ de l’évaluation de la qualité de soins.
La procédure Delphi a l’avantage de ne pas nécessiter de réunion physique et de préserver l’anonymat des réponses, alors que la technique du groupe nominal offre davantage d’interactivité.

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N°99

Page 164 - 169

Auteurs : S.Demolière , J.Le Breton , S.Bastuji-Garin , G.Le

Les difficultés d’endormissement de l’enfant de 5 à 40 mois en médecine générale

Contexte. De nombreux travaux se sont intéressés au sommeil de l’enfant et à ses troubles, mais peu ont étudié les troubles de l’endormissement.
L’objectif
de cette étude était d’évaluer la prévalence des troubles de l’endormissement et du réveil dans une population d’enfants suivis dans un cabinet de médecine générale dans la banlieue parisienne.
Méthode. Étude transversale. Le sommeil d’une file active de 242 enfants âgés de 5 à 40 mois a été évalué à l’aide d’un questionnaire rempli par leurs parents dans la salle d’attente avant une consultation quel qu’en soit le motif.
Résultats. Des difficultés d’endormissement ont été déclarées par les parents chez 30,8 % de leurs enfants. Elles augmentaient avec l’âge. Elles étaient plus fréquentes parmi les enfants élevés par un parent seul, les enfants qui se couchaient tard et ceux dont les parents étaient d’origine africaine ou maghrébine : RR = 1,77 ; IC95 = 1,09-2,88. Le fait de s’endormir seul ou d’être gardé en crèche étaient des facteurs favorisant l’endormissement : RR = 0,25 ; IC95 = 0,10-0,64. Le lit partagé (co-sleeping) n’avait pas d’influence sur le délai d’endormissement. Chez ces mêmes enfants, la prévalence des réveils nocturnes était de 50,6 %.
Conclusion. Un approfondissement de cette notion serait nécessaire pour connaître les causes de ces réveils et pouvoir les comparer aux causes de difficultés d’endormissement.

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N°99

Page 163 - 163

Auteurs : J.Vallée

azertyuiop.mg

Écrire sur son métier peut sembler bien étrange à un généraliste. Publier, si possible dans des revues prestigieuses, fait partie du travail des chercheurs ou des enseignants au sein d’une structure hiérarchique qui fait de cette publication un critère de carrière. Mais en quoi cela concerne-t-il le généraliste, avant tout « soignant » ? Pourquoi écrire la médecine générale ?

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N°98

Page 159 - 160

Auteurs : R.Boussageon

À propos de l’article sur la prise en charge thérapeutique de la maladie d’Alzheimer et des démences apparentées

La mise au point de nos confrères sur la prise en charge thérapeutique de la maladie d’Alzheimer et des démences apparentées est une synthèse remarquable et très instructive1. Néanmoins, après avoir bien exposé les limites et problèmes concernant l’évaluation de l’efficacité des médicaments de la maladie d’Alzheimer (MA), nous aurions attendu une prise de position plus claire quant à leur réelle utilité en pratique.

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N°98

Page 157 - 158

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Brèves de médecine

L’obésité pèse lourd,mais ne tue pas


En 2011, 32 % des adultes américains sont obèses. Une étude longitudinale réunissant 20 975 patients de plus de 65 ans recrutés sur les registres de Medicare, la principale assurance maladie pour les personnes âgées aux États-Unis, a évalué les conséquences de l’obésité sur la morbimortalité.
La mortalité n’était pas corrélée à l’indice de masse corporelle (IMC) des patients en surpoids ou obèses, sauf au-delà de 35 kg/m² : OR = 1,49 ; IC95 = 1,20-1,85 pour les hommes ; et OR = 1,21 ; IC95 = 1,06-1,39 pour les femmes. L’IMC était en revanche linéairement corrélé au handicap physique à partir de 25 kg/m², indépendamment du sexe, de l’âge, du tabagisme, du niveau social et des pathologies chroniques associées. Ce sont surtout les gestes de la vie quotidienne comme marcher, s’habiller, se laver qui étaient affectés chez les personnes âgées obèses. Le surpoids et l’obésité étaient associés à une perte d’indépendance. Les auteurs concluent que la prise en charge des personnes âgées obèses ne passe pas principalement par un régime, aux conséquences souvent délétères à cet âge, mais par une rééducation fondée sur le renforcement musculaire et l’assouplissement. Ils ajoutent que les pouvoirs publics devraient focaliser spécifiquement leurs campagnes de prévention du handicap du sujet âgé sur les personnes souffrant d’obésité. Le régime est délétère, mais l’exercice bénéfique !
Ann Intern Med 2011;154:645-55.

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N°98

Page 155 - 156

Auteurs : J.Lebeau

Faut-il traiter les otites de l’enfant ?

L’otite moyenne aiguë (OMA) est une affection fréquente chez l’enfant. Elle est source de symptômes parfois bruyants, et peut être à l’origine de complications sévères. L’intérêt d’un traitement antibiotique est controversé, et la prescription relève plus d’habitudes ou de convictions que du respect de recommandations fondées sur des données probantes.

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N°98

Page 151 - 154

Auteurs : P.Nys

La e-cigarette

La cigarette électronique est utilisée par de nombreux patients fumeurs pour modifier leurs comportements vis-à-vis du tabac. De plus en plus de patients commencent à poser des questions sur ce phénomène qu’est la e-fume. Malgré les informations sur les sites de vente du Net, il n’y a pas de preuve de la réelle innocuité de ces systèmes. De très nombreuses questions sur la sécurité, l’éthique et les risques de dérive sont toujours en suspens.

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N°98

Page 144 - 150

Auteurs : E.Ferrat , J.Le Breton , M.Djassibel , M.Médioni , V.Renard , O.Montagne , L.Compagnon , J.Cittée , C.Dumay , S.Bercier , C.Attali

Diagnostic et prise en charge du patient âgé insuffisant cardiaque

L’insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie chronique fréquente chez le sujet âgé, responsable d’une morbimortalité importante. Deux entités nosologiques distinctes sont décrites : l’IC systolique et l’IC à fonction systolique préservée (ICFSP). Le diagnostic d’IC dans cette population est difficile du fait des comorbidités et des atypies cliniques et repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. L’échographie cardiaque diagnostique et étiologique doit être systématique.
Les objectifs du traitement de l’IC du sujet âgé sont les mêmes que pour les sujets plus jeunes. Cependant, les médicaments recommandés sont sous-utilisés, notamment les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les bêtabloquants et les antialdostérones. Les mesures hygiéno-diététiques reposent sur des règles nutritionnelles souples, avec réduction de la consommation sodée, surveillance du poids et maintien d’une activité physique régulière et adaptée. Une approche préventive non médicamenteuse incluant une éducation thérapeutique est un élément important de la prise en charge.
Cet article propose une revue des principaux essais évaluant les bêtabloquants, les IEC, les antagonistes de l’angiotensine 2 (ARA2) et les antialdostérones. Le traitement de l’IC systolique s’appuie essentiellement sur les recommandations de la Société européenne de cardiologie. Dans l’ICFSP, les résultats des différents essais ne permettent pas de conclure à une réduction de la mortalité. Le traitement de l’ICFSP est mal codifié et fondé sur le traitement des facteurs de décompensation cardiaque. Les IEC et ARA2 semblent réduire les hospitalisations. Il est essentiel de développer des essais thérapeutiques chez le sujet âgé polypathologique atteints d’IC pour aider les praticiens à décider.

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N°98

Page 141 - 142

Auteurs : A.Jarno-Josse , P.Bail

Impact de la maîtrise de stage sur l’exercice professionnel des maîtres de stage ambulatoires

À la suite de la création de la filière universitaire de médecine générale en 2004, un stage chez un médecin généraliste ambulatoire est obligatoire durant l’internat, et possible durant l’externat. Ce médecin est un « praticien généraliste agréé maître de stage », comme stipulé dans l’arrêté du 18 juin 20091. Si le bénéfice de ce stage pour les étudiants a déjà été exploré2, l’influence de la présence de ces stagiaires sur l’exercice professionnel des médecins généralistes qui les accueillent est inconnue.

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N°98

Page 136 - 140

Auteurs : S.Ndrianasy , J.Cadwallader , B.Stalnikiewicz , S.Leruste

Instauration du journal de bord en stage ambulatoire à Lille : le vécu des internes

Contexte. Le diplôme d’étude spécialisée de médecine générale est une période de construction de compétences professionnelles fondée sur la réflexivité, l’autoformation et l’autoévaluation. Les traces d’apprentissage sont colligées dans le portfolio de l’interne. Pour faciliter le recueil et l’analyse des traces d’apprentissage, des enseignants du département de médecine générale de Lille ont proposé à des internes d’utiliser un journal de bord. Il s’agit d’un recueil de situations cliniques vécues par l’interne, qui les décrit succinctement. L’enseignant effectue une rétroaction pédagogique inscrite dans le journal de bord. Un axe d’apprentissage est ensuite défini par l’interne. L’expérimentation a été menée auprès d’internes en stage ambulatoire de mai 2008 à octobre 2009.
Objectif. Évaluer le vécu des internes relatif au journal de bord.
Méthode. Étude qualitative par trois focus groups réalisée auprès de dix-sept internes. Les données ont été transcrites et codées selon la méthode dite de la table longue.
Résultats. Le discours des internes était ambigu. Ils percevaient le journal de bord comme une trace écrite d’apprentissage favorisant une pratique réflexive et l’autoévaluation. Cependant, ils jugeaient la transcription répétitive et fastidieuse. Les internes considéraient cet outil comme un stimulateur pour les activités de recherche, mais ils estimaient que les travaux de recherches bibliographiques induits étaient chronophages. Ils déclaraient exploiter les situations cliniques du journal de bord pour les travaux du portfolio tout en éprouvant une redondance des deux outils pédagogiques. Ils souhaitaient des améliorations de la forme du journal de bord, une clarification de son contenu et une meilleure implication des enseignants cliniciens ambulatoires (ECA).
Conclusion. Les internes reconnaissent un intérêt pédagogique au journal de bord. Cependant, l’appropriation de cet outil était limitée par leur difficulté à basculer dans le paradigme d’apprentissage et le manque d’encadrement par les ECA. Les objectifs du journal de bord et sa place comme trace d’apprentissage gagneraient à être clarifiés.

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N°98

Page 129 - 135

Auteurs : L.Marty , P.Vorilhon , H.Vaillant , P.Bernard , C.Raineau , B.Cambon

Recherche qualitative en médecine générale : expérimenter le focus group

Introduction. Les départements de médecine générale utilisent de plus en plus des méthodes de recherche qualitative pour développer des travaux sur la compréhension des phénomènes de santé en soins primaires. L’entretien individuel est naturellement utilisé par les médecins généralistes. L’entretien de groupe ou focus group offre beaucoup d’intérêt, mais semble plus difficile à mettre en oeuvre.
Objectif. Analyser les perceptions des généralistes enseignants après une expérimentation pédagogique de focus group, afin de proposer des conseils pour un bon usage dans la recherche en médecine générale.
Méthode. L’étude a été réalisée en deux temps : une expérimentation pédagogique du focus group par des généralistes enseignants lors d’une formation à la recherche qualitative, puis des entretiens individuels téléphoniques sur le vécu de cette expérience. L’analyse des données a été faite individuellement, puis croisée par trois médecins généralistes et deux anthropologues de la santé.
Résultats. Les participants ont été impressionnés par l’efficacité du focus group pour produire des données. Il a été perçu comme un lieu non menaçant, favorisant la libre expression. Il permettait d’entendre de façon fine la complexité du vécu du patient et de la pratique médicale. Il permettait également de prendre du recul dans une dynamique d’intelligence collective. Il apparaît comme pertinent pour saisir le contexte contemporain de complexité et d’incertitude auquel les médecins généralistes sont confrontés. Sa mise en oeuvre leur a paru difficile pour l’organisation et l’animation.
Conclusion. Le récit et l’écoute compréhensive sont les facteurs de réussite du focus group. Comme pour tout nouvel outil, un temps d’appropriation est nécessaire. Les conseils pratiques tirés de l’étude pourront aider à son utilisation.

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N°98

Page 122 - 128

Auteurs : A.Gambiez-Joumard , J.Vallée

Approche de la vision des femmes sur le suivi gynécologique systématique et les difficultés éprouvées pour le frottis cervico-utérin

Contexte. Le suivi gynécologique systématique des femmes est un enjeu de santé publique, puisqu’il inclut le dépistage du cancer du col de l’utérus par le frottis cervico-utérin. En France, plusieurs facteurs concourent à une couverture insuffisante de la population pour cet examen : l’insuffisance d’offre de soins mais aussi des facteurs individuels influant sur le comportement des femmes.
Objectif. Explorer les difficultés ressenties par les femmes pour cette prévention gynécologique et les déterminants qui guident leurs choix dans ce domaine.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens semi-dirigés réalisés auprès de 14 femmes recrutées dans des patientèles de médecine générale.
Résultats. Les femmes semblaient mal connaître le rôle et les modalités du frottis cervico-utérin et s’estimaient mal informées à ce sujet. Certaines ignoraient qu’un généraliste pouvait réaliser cet examen. Les difficultés les plus souvent citées au regard des recommandations actuelles étaient la négligence, la difficulté d’accès aux gynécologues, la gêne liée à un aspect tabou de l’examen ou à la perception d’une relation trop familière avec leur médecin généraliste. Le genre du médecin ne semblait pas déterminant. L’incitation par leur généraliste et par des campagnes organisées était considérée comme les meilleurs stimulants pour participer à ce suivi, plutôt sous forme de consultations dédiées.
Conclusion. Cette enquête suggère que les femmes seraient plutôt favorables à davantage d’informations et d’implication de la part de leur médecin généraliste dans leur suivi gynécologique, en tant que superviseur ou acteur, dans le cadre de campagnes organisées les incitant au dépistage.

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N°98

Page 116 - 121

Auteurs : C.Dibao-Dina , J.Lebeau , D.Huas , D.Pouchain , .

Évolution des pratiques de préférence numérique à deux ans dans un essai en grappes

Contexte. Dans ESCAPE, les 126 médecins du groupe intervention (GI) utilisaient un appareil oscillométrique pour mesurer la pression artérielle (PA) de leurs patients. Parmi les 131 médecins du groupe témoin (GT), 32 utilisaient aussi un appareil oscillométrique et constituaient le groupe témoin électronique (GTE). À l’inclusion, la PA moyenne des patients du GI était plus élevée que celle des patients du GTE. Une partie de cette différence était due à une pratique de préférence numérique (PN) plus intense dans le GTE que dans le GI.
L’objectif d’ESCAPE-AMPA2 était de comparer l’évolution de ces pratiques dans le GTE et le GI deux ans après l’inclusion.
Méthode. Analyse descriptive et transversale des pratiques de PN dans le GTE et le GI et analyse comparative des variations de PN entre les deux groupes à l’inclusion et à deux ans. Les analyses statistiques ont été réalisées à partir de modèles hiérarchiques à effets mixtes dans un essai pragmatique randomisé en grappes.
Résultats. Le taux de mesures de PA à 0 ou 5 dans le GTE était significativement supérieur à celui du GI : 50,4 % vs 33,4 % ; p < 0,0001. La tendance à la préférence numérique a diminué de 65,6 à 56,7 % dans le GTE et augmenté de 29,6 à 38,2 % dans le GI entre M0 et M24 sans différence statistiquement significative entre les groupes (p = 0,11). La préférence numérique systématique a augmenté de 18,8 à 20 % dans le GTE et de 4,8 à 10,6 % dans le GI (p = 0,17 entre les groupes).
Conclusion. La préférence numérique ne disparaît pas avec l’utilisation d’un appareil électronique et tend à augmenter avec l’ancienneté de son utilisation.

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N°98

Page 115 - 115

Auteurs : L.Letrilliart

CISP : l’âge de raison

La médecine générale est une spécialité clinique inscrite au cœur de la continuité et de la coordination des soins. Ces missions imposent au médecin généraliste une capacité de synthèse de l’information médicale de leurs patients. En parallèle de leurs compétences cliniques et relationnelles, ceux-ci devraient donc disposer d’outils de gestion de l’information médicale intégrés dans leur équipement informatique.

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N°97

Page 111 - 112

Auteurs :

Brèves de médecine

L’olmésartan sur la sellette
L’essai ROADMAP a montré après 3,2 ans de suivi que l’olmésartan retardait la survenue d’une microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2 : hazard-ratio (HR) = 0,77 ; IC95 = 0,63-0,94. Dans ce même essai, le nombre de décès cardiovasculaires a été plus élevé dans le groupe olmésartan (15/2 232 vs 3/2 215, HR = 4,94 ; IC95 = 1,43-17,1). Cette différence était significativement plus marquée dans le groupe des patients coronariens connus. Il est évidemment possible que cette surmortalité soit due au hasard, mais ce résultat vient s’ajouter à celui de l’essai japonais ORIENT chez des patients diabétiques insuffisants rénaux, dans lequel le nombre de décès
cardiovasculaires avait également été significativement plus élevé dans le groupe olmésartan (10/282 vs 3/284). Compte tenu de ces résultats, la FDA (Food and drug administration) a conduit une enquête de sécurité depuis juin dernier. Les résultats de cette enquête viennent d’être publiés, avec une conclusion un peu surprenante : « Les bénéfices de l’olmésartan sont supérieurs aux risques dans les indications de l’AMM », et « la prévention de l’albuminurie et de l’insuffisance rénale du diabétique ne font pas partie de ses indications », un peu comme si les effets indésirables graves ne survenaient que dans les indications de l’AMM. La FDA annonce néanmoins des travaux supplémentaires pour « éclaircir les causes de la surmortalité cardiovasculaire constatée dans ces 2 essais » et « mieux évaluer la sécurité des ARA2 chez les patients à haut risque cardiovasculaire ». Les autorités sanitaires françaises sont quant à elles restées absolument muettes sur le sujet.
N Engl J Med 2011;364:907-17.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm251268.htm

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N°97

Page 109 - 110

Auteurs : G.Sandblom , E.Varenhorst , J.Rosell , O.Lofman , P.Carlsson

Essai comparatif randomisé du dépistage du cancer de prostate : suivi à 20 ans

Au-delà des polémiques qu’entraînent les intérêts particuliers et des argumentations discutables qu’elles suscitent, des arguments épidémiologiques forts justifient la recherche de preuves solides dans le domaine du cancer de la prostate. Le plus fréquent des cancers non cutanés de l’homme, il est au deuxième rang en termes de mortalité masculine1. Ce poids épidémiologique impose une attention particulière des médecins généralistes sur les moyens d’une prévention ou d’un dépistage susceptible d’en améliorer le pronostic. Le dépistage systématique par le toucher rectal et par le dosage sanguin du Prostatic Specific Antigen (PSA) est au centre de cette préoccupation.

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N°97

Page 100 - 108

Auteurs : L.Letrilliart , D.Pouchain

La prise en charge thérapeutique de la maladie d’Alzheimer et des démences apparentées

Les traitements médicamenteux spécifiques de la maladie d’Alzheimer incluent trois  anticholinestérasiques (donépézil, rivastigmine, galantamine), indiqués dans les formes légères à modérées, et un antiglutamate (mémantine) indiqué dans les formes modérées à sévères. Seule la rivastigmine a une indication autre que la maladie d’Alzheimer, à savoir les formes légères à modérées de démence parkinsonienne. Les essais d’évaluation de leur efficacité sont limités par de sérieux problèmes méthodologiques, notamment la faible pertinence des échelles d’évaluation utilisées. Ces échelles intéressent les domaines de la cognition (dont l’échelle ADAS-Cog), de l’état fonctionnel, de l’impression globale du clinicien et du comportement du patient. Les médicaments spécifiques améliorent l’état des patients dans les quatre domaines étudiés, mais avec de faibles quantités d’effet. En particulier, le score de l’ADAS-Cog diminue en moyenne 2,7 points sur 70 dans les formes légères à modérées avec les anticholinestérasiques, et de 3 points dans les formes modérées à sévères avec la mémantine. Les événements indésirables sont fréquents sous anticholinestérasiques, particulièrement avec la galantamine et surtout avec la rivastigmine. La mémantine provoque habituellement moins de problèmes de tolérance. Ces médicaments exposent au risque d’interactions avec les molécules ayant une activité anticholinergique. Bien qu’insuffisamment évaluées, il existe des approches non médicamenteuses semblant utiles à court terme, comme la musicothérapie, ou à plus long terme, les interventions formatives des aidants et des équipes de soins. La prise en charge des syndromes démentiels inclut une évaluation sociale et juridique, et diverses formes de rééducation. Il faut aussi s’assurer de la prise en charge de l’entourage du patient.

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N°97

Page 97 - 98

Auteurs : M.Kremer , M.Kochen , J.Chenot

La publicité pharmaceutique : exposition et attitudes des étudiants en médecine

L’indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique est un sujet d’actualité, notamment en termes de décision de politique de santé. Le maintien sur le marché de produits suspects et la gestion d’une épidémie grippale en sont les exemples1 les plus récents. Cette nécessaire indépendance concerne tous les professionnels de santé. Les étudiants en médecine, futurs prescripteurs, sont des cibles de choix pour l’industrie pharmaceutique. Plus la rencontre est précoce, plus l’étudiant considère cette relation comme « normale ».

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N°97

Page 92 - 96

Auteurs : D.Pompey , P.Frappé

Apprentissage de la visite à domicile en stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée

Contexte. Depuis le début des années 1990, le nombre de visites à domicile (VAD) décroît en France et dans le monde. Encadrée par un « Accord national de bon usage des soins (AcBus) », la VAD a des  enjeux à la fois économiques et organisationnels. La littérature concernant la VAD en France est assez pauvre. Elle traite exclusivement de sa perception par les médecins généralistes. Il n’y a pas de données disponibles permettant d’éclairer les enseignants sur le vécu de son apprentissage par les internes et les éventuelles pistes d’amélioration pédagogique.
Objectifs. Évaluer la perception de la VAD par les internes de médecine générale ayant effectué un SASPAS, et identifier les besoins de formation atteints et souhaités.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés. Le guide d’entretien comportait trois axes : la place de la VAD dans le SASPAS, sa perception, et les besoins identifiés.
Résultats. Quinze internes ont été interrogés sur 18 contactés. Une double analyse thématique indépendante a permis de décliner les résultats en quatre catégories : les aspects spécifiques de la VAD, ses ressources spécifiques, les aspects d’une gestion réussie, et les caractéristiques de son apprentissage en SASPAS (difficultés, satisfactions, modalités et besoins identifiés). La perception de la visite à domicile par les internes semble rejoindre celle des praticiens. Si les objectifs qu’ils ont déclaré avoir atteint étaient essentiellement d’ordre humain, les besoins pédagogiques mis en avant étaient plutôt de nature technique (gestion administrative et logistique, prise de décision).
Conclusion. La perception de la visite à domicile par les internes semble rejoindre celle des praticiens. Si les objectifs qu’ils déclarent avoir atteint en SASPAS sont essentiellement d’ordre humain, les besoins pédagogiques mis en avant sont plutôt d’ordre technique (gestion administrative et logistique, prise de décision). Les groupes d’échange de pratique, largement sollicités, pourraient pallier les difficultés ressenties dans le contexte d’autonomie nouvelle, mais aussi combler le sentiment de supervision insuffisante.

 


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N°97

Page 90 - 91

Auteurs : L.Baranger-Royer , C.Baron

État des lieux des apprentissages des pratiques gynécologiques des internes de médecine générale en stage ambulatoire

Thèse du Mois (FAYR-GP/exercer)
Les médecins généralistes (MG) doivent pouvoir assurer le suivi gynécologique des patientes : elles consultent 3,6 fois par an pour ce motif1. Compte tenu de la forte diminution des effectifs des gynécologues-obstétriciens (GO), cette activité augmentera pour les MG. Le Collège national des gynécologues obstétriciens français reconnaît que les GO n’ont pas vocation à prendre en charge toutes les demandes de soins gynécologiques2. La maquette du DES de médecine générale ne permettant pas à tous les internes d’accéder à un stage de gynécologie, les stages ambulatoires chez les praticiens de médecine générale doivent être un des lieux d’acquisition des compétences requises en gynécologie.

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N°97

Page 89 - 89

Auteurs : A.Plessis , C.Baron

La vaccination anti-papillomavirus en médecine générale

Thèse du Mois (FAYR-GP/exercer)
Depuis mars 2007, la Haute autorité de santé (HAS) recommande de proposer la vaccination anti-papillomavirus (anti-HPV) aux jeunes filles de 14 ans, et aux femmes jusqu’à 23 ans, n’ayant pas initié leur vie sexuelle ou l’ayant initiée dans l’année. Ce vaccin n’est pas obligatoire, mais recommandé et remboursé depuis juillet 2007. Objectifs Explorer les modalités de prescription de la vaccination anti-HPV par les MG. Apprécier l’adéquation de leur pratique à la politique vaccinale.

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N°97

Page 86 - 86

Auteurs : B.Dore , A.Mosnier , J.Cittée

Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires

Dans les pays développés, et en particulier en France, la prescription inappropriée d’antibiotiques est à l’origine d’une augmentation problématique des souches de bactéries résistantes ou de sensibilité diminuée. Cette multiplication des résistances bactériennes aux antibiotiques est un enjeu important de santé publique car elle compromet largement leur efficacité. La France figure parmi les pays plus grands utilisateurs d’antibiotiques et il y a une proportion importante de prescriptions inappropriées, dans la mesure où elles sont destinées à traiter des infections en majorité virales, essentiellement respiratoires et ORL. Dans ce contexte une étude originale et novatrice (PAAIR) développée à partir du concept de « praticien réflexif » et initiée en 2001, a montré que les médecins généralistes ayant reçu la formation PAAIR au bon usage de la prescription d’antibiotiques ont réduit significativement et durablement leurs prescriptions d’antibiotiques.

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N°97

Page 80 - 84

Auteurs : S.Cadier , J.Le Reste , P.Barraine , B.Chiron , M.Barais , a.et

Création d’une liste hiérarchisée d’objectifs par la méthode du groupe nominale

Contexte. Le sevrage tabagique est la seule intervention susceptible de modifier l’évolution naturelle
de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La stratégie de sevrage tabagique utilisant
le conseil minimal est pertinente et facilement utilisable en médecine générale. À des fins de sevrage,
l’évaluation du risque biomédical par la spirométrie semble aussi être utile. L’objectif primaire de l’étude SpiFP (Spirometry in Family Practice) est d’évaluer l’impact de la spirométrie associée au conseil minimal dans le cadre du sevrage tabagique. Cette étude pose des problèmes méthodologiques et de choix des objectifs secondaires dans une large population randomisée.
Objectif. Établir consensuellement une liste classée par ordre de priorité des objectifs secondaires et
des problèmes méthodologiques de SpiFP.
Méthode. La technique du groupe nominal (TGN) a été utilisée pour identifier une liste de questions
de recherche sur lesquelles tous les chercheurs de l’équipe étaient d’accord. Elle comprenait 4 étapes :
production individuelle de questions de recherche, enregistrement sur support collectif, discussion, validation et vote final.
Résultats. 4 chercheurs ont participé au groupe pendant 90 minutes. 24 énoncés ont été retenus après
discussion. Les questions prioritaires étaient : la spirométrie est-elle faisable par les médecins généralistes en France ? L’utilisation de la spirométrie par les MG augmente-t-elle l’incidence de la BPCO ? Comment former les MG à la spirométrie ? Les spirométries réalisées par les MG sont-elles valides ? Comment randomiser les MG ?
Conclusion. La TGN est réalisable en un temps limité pour obtenir une liste consensuelle d’objectifs
secondaires et de problèmes méthodologiques. L’équipe dispose d’une liste de 24 items hiérarchisés
définissant un agenda de recherche.

 

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N°97

Page 75 - 79

Auteurs : M.Pailler , D.Menard , N.Dumoitier

La grippe au secours de l’hygiène

Contexte. En 2008, une enquête de pratique sur l’hygiène en cabinet de médecine générale en
Limousin a montré des axes d’amélioration. En 2009, la dissémination pandémique du virus de la grippe A/H1N1 a conduit les autorités françaises à mener une vaste campagne de prévention. Elle reposait sur la promotion de l’hygiène et la vaccination de masse.
L’objectif principal de l’étude était de mesurer l’impact de la campagne de communication et de la mise à disposition de masques sur les pratiques d’hygiène en cabinet de médecine générale.
Méthode. Une nouvelle enquête de pratique par autoquestionnaire anonyme a été réalisée en avril 2010 auprès des 854 médecins généralistes installés en limousin. Ses résultats ont été comparés à ceux de 2008.
Résultats. Le taux de réponse a été de 29,5 %. La moyenne d’âge des répondants était de 51,4 ans,
et le sex ratio de 1,5. En zone de soins, les taux d’équipements ont significativement progressé de
65,5 % à 89,5 % pour les produits hydroalcooliques, et de 77,8 % à 86,3 % pour les poubelles adaptées. Les différences constatées pour les savons liquides ou en pain n’étaient pas significatives. En salle d’attente, les taux d’équipements ont significativement progressé de 20,2 % à 35,9 % pour les produits hydroalcooliques, de 32,7 % à 41,1 % pour les poubelles adaptées et de 14,1 % à 39,5 % pour les masques chirurgicaux. L’observance de l’hygiène des mains lors de l’examen du patient a été significativement améliorée. Un entretien au minimum quotidien du stéthoscope et des locaux était significativement plus fréquent au décours de la pandémie grippale.
Conclusion. La campagne de prévention de la grippe A/H1N1 semble avoir eu un impact positif sur
les pratiques d’hygiène des médecins généralistes du Limousin.

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N°97

Page 68 - 74

Auteurs : A.Labruyere , H.Partouche

Élaboration et validation d’un référentiel de prescription et de décision en cas de pic monoclonal

Contexte. Une immunoglobuline monoclonale est observée dans le sérum d’une frange non négligeable de la population, en particulier les sujets âgés. La découverte d’un pic à l’électrophorèse des protéines sériques (EPS) est à l’origine de consultations hospitalières d’hématologie inutiles.
Objectifs. Élaborer un référentiel d’indication de l’EPS en médecine générale et proposer un algorithme
décisionnel en cas de découverte d’un pic monoclonal. Tester la faisabilité de ce référentiel en
médecine générale.
Méthode. Synthèse de la littérature puis consultation d’experts des disciplines concernées par entretiens directs et selon la méthode DELPHI. Une évaluation pilote de faisabilité du référentiel a ensuite été réalisée auprès de 22 médecins généralistes par entretiens semi-directifs.
Résultats. Après deux tours, un consensus a été élaboré et validé par le groupe DELPHI. Les critères
de nature du pic (IgA, IgG ou IgM), de son taux et d’âge, ont permis de clarifier les situations où il est
inutile d’adresser un patient en consultation de 2e ligne. L’enquête pilote a montré une bonne acceptabilité du référentiel en pratique ambulatoire.
Conclusion. En termes d’indication de l’EPS et de la gestion d’un pic monoclonal, il devrait être
possible d’améliorer la coordination des soins avec les hématologues, avec un référentiel simple.

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N°97

Page 67 - 67

Auteurs : D.Pouchain

Croissance et Diversité

Avec ce numéro 97, exercer, la revue française de médecine générale, prend une nouvelle dimension. Quantitative d’abord, car dorénavant chaque numéro comptera 48 pages ; qualitative ensuite avec davantage de diversité. La rubrique « Recherche » est le coeur de la revue, dont la priorité reste la publication de travaux de recherche originaux en médecine générale, avec au moins un résumé et un titre en anglais. C’est le seul et unique moyen d’obtenir une indexation internationale. Cette dernière est en bonne voie, avec le dépôt imminent du dossier aux autorités d’évaluation étatsuniennes de la National Library of Medicine (Bethesda, Maryland). Le succès de cette démarche dépend avant tout de l’originalité et de la qualité méthodologique des articles de recherche publiés dans la revue. Ils doivent répondre aux standards minimaux de qualité scientifique clairement définis dans les critères de l’indexation.

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N°96

Page 80 - 80

Auteurs : A.Mercier

Encore un réseau… et si c’était le bon ?

Les médecins généralistes revendiquent légitimement la reconnaissance de leur spécialité. Celle-ci n’est pas l’expression d’une pratique, mais celle d’une spécificité dont les pierres angulaires sont la prise en compte de tous les problèmes de santé, la coordination des soins, et leur continuité centrée sur la personne. Peu à peu, grâce au militantisme des précurseurs, puis à l’énergie du corps enseignant, une nouvelle génération de spécialistes arrive : celle pour qui la médecine générale est devenue « les soins primaires », ou pour reprendre l’expression à la mode la « médecine de proximité ». Mais qui dit proximité ne dit pas « au ras des pâquerettes » ! Cette vision implique une nécessaire réflexion sur la place progressivement croissante que doivent prendre les soins primaires dans le système de santé, au bénéfice des patients. Il est dommageable que le courage politique soit insuffisant pour prendre en compte plus rapidement la nécessité de cette évolution. Il est aussi dommageable que le recentrage nécessaire des soins vers l’ambulatoire subisse encore lenteurs, lourdeurs, influences, atermoiements. Alors, comptons sur nous : agissons !

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N°96

Page 78 - 79

Auteurs : K.Bombeke , L.Simons , B.De Winter , L.Debaene , S.Schol , P.Van

Apprendre des techniques de communication : (dé)motivant pour une approche centrée sur le patient ?

L’approche centrée sur le patient est une des six compétences définissant la médecine générale selon la WONCA1. L’enseignement de la discipline suppose cette approche par compétence et a pour mission de former des médecins dont la réflexion est centrée sur le patient et non pas uniquement sur sa pathologie. Malgré les stratégies pédagogiques entreprises, le constat est plutôt alarmant : le cynisme des étudiants augmente au cours de leurs études, au détriment de leur humanité2,3. Comment former de futurs médecins à cette compétence ? Quel est l’impact de la maîtrise des techniques de communication sur cette compétence ? Une première étude avait été menée auprès des étudiants en médecine de la faculté d’Anvers en Belgique.

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N°96

Page 76 - 77

Auteurs : C.Rodriguez , S.Lopez-Roig , T.Pawlikowska , a.et

Réputation de la médecine générale et identification professionnelle des étudiants en médecine : une analyse comparative internationale

La médecine générale occupe une place primordiale dans les systèmes de santé, en gérant à la fois l’accès aux soins et leur permanence. Cependant, dans de nombreux pays occidentaux, les étudiants en médecine se détournent de cette spécialité1. Une meilleure compréhension des phénomènes influençant ces choix de carrière permettrait d’élaborer des propositions susceptibles d’accroître l’attractivité de la médecine générale auprès des étudiants.

Objectif

Explorer, dans différents pays occidentaux, les représentations de la médecine générale des étudiants en médecine et de leurs enseignants, et les facteurs influençant l’identification professionnelle et les choix de carrière des étudiants.

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N°96

Page 74 - 75

Auteurs : C.Steur-Stey , M.Storch , S.Benz , a.et

Effets d’un programme non spécifique de renforcement motivationnel sur l'adhérence de patients à l’autogestion de leur asthme

L’organisation GINA (Global Initiative For Asthma) a actualisé en 2009 ses recommandations1 sur la prise en charge de l’asthme. L’éducation thérapeutique du patient centrée sur l’autogestion de sa maladie en est un élément essentiel. Il s’agit d’une collaboration étroite entre le patient et son médecin, avec un plan d’action écrit remis au patient (en fonction des symptômes ou du peak-flow), des explications personnalisées et un suivi régulier du contrôle de l’asthme. Une revue systématique de la littérature2 a montré que cette approche permettait de diminuer significativement la morbidité liée à l’asthme. En pratique courante, les recommandations ne semblent pas suivies à la lettre, la majeure partie de l’éducation thérapeutique relative à la maladie asthmatique consistant en une simple information du patient. Les aspects psychosociaux et comportementaux ne sont que très peu pris en considération, et le suivi est moins régulier qu’il ne le devrait.

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N°96

Page 72 - 73

Auteurs : E.Ramos , J.Lindert , S.Dias , H.Barros , C.Bulhoes

Symptômes dépressifs chez les adolescents de 13 ans : prévalence et facteurs associés

Jusqu’à présent, la dépression n’était pas considérée comme un problème majeur chez les adolescents. Des études récentes ont montré que des symptômes dépressifs étaient rapportés chez 17 à 50 % d’entre eux. Les limites entre un état de mal être et une pathologie dépressive constituée sont parfois difficiles à discerner. 80 % des adolescents ressentiraient des problèmes psychologiques et 60 % des adolescents ayant fait une tentative de suicide avaient consulté leur médecin généraliste dans l’année précédente. La détection de ces troubles est importante, car les problèmes psychologiques sont un motif de consultation initial chez le médecin généraliste dans 6 à 7 % des cas, alors que le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les jeunes1.

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N°96

Page 70 - 71

Auteurs : E.Wallace , C.Keogh , S.Smith , B.Dimitrov , T.Fahey

Registre de règles de prédiction clinique : évaluation de la qualité et stratégies d’implémentation

L’exercice d’une médecine de soins primaires fondée sur des données probantes fait essentiellement appel à 4 types de ressources pour ce qui concerne les données de la science. Les publications primaires (articles originaux) apportent directement les résultats des travaux de recherche, sous une forme souvent difficile à lire, à analyser, et donc à appliquer directement à la pratique. Les publications secondaires et tertiaires décantent, résument, puis regroupent ces données brutes pour les rendre plus directement lisibles et utilisables. Enfin, les recommandations pour la pratique proposent de guider directement les démarches décisionnelles à partir de l’ensemble des données disponibles. Chacune de ces sources a ses avantages et ses inconvénients, mais aucune ne permet d’appliquer directement une valeur prédictive globale aux données recueillies lors de la consultation. C’est là l’intérêt des règles de prédiction clinique (RPC)1, qui permettent de quantifier les éléments issus de l’anamnèse, de l’examen clinique, et des examens complémentaires en termes de valeur prédictive. La prédiction qui en découle peut concerner le diagnostic, le pronostic, le traitement, ou l’intérêt d’adresser un patient ou d’entreprendre une exploration. Un exemple connu en est la règle d’Ottawa2 pour les entorses de cheville. Elle permet de décider de l’intérêt de demander une radiographie selon l’intensité de la douleur, celle de l’impotence fonctionnelle, et la palpation de quatre régions anatomiques.

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N°96

Page 68 - 69

Auteurs : K.Smets , E.Comelis , L.Dedeken , L.Pas

La méthode Delphi comme stratégie de recherche pour améliorer la prise en charge de la santé mentale

La prise en charge de la santé mentale en soins primaires participe à l’amélioration de l’état de santé global de la population1. Elle préserve l’intégrité du patient dans son environnement, minimise la discrimination, et réduit la charge sociale et économique qui pèse sur les patients et leurs aidants. Elle a par ailleurs un intérêt médico-économique non négligeable pour la société1. Une étude menée à Genève2 par méthode Delphi a montré que les 3 sujets prioritaires dans le domaine de la prévention étaient la dépression, l’abus d’alcool et les maltraitances et abus sexuels. Par ailleurs, les prises en charge collaboratives entre professionnels de santé pour les patients atteints de pathologies mentales ont prouvé leur efficacité1. Il était donc souhaitable d’optimiser cette collaboration.

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N°96

Page 67 - 67

Auteurs : J.Lebeau

Motivations

Motivation des patients à mieux prendre en charge leur maladie, mieux maîtriser leurs symptômes et leurs traitements1. Motivation des médecins généralistes à créer les conditions d’un exercice serein, adossé à une discipline établie et reconnue. Motivation des internes à acquérir les compétences nécessaires à l’exercice de la spécialité qu’ils ont choisie. Motivation encore qui détermine les choix de carrière et de spécialité2 des jeunes étudiants ? Motivation, enfin, qui conduit tout ce beau monde à rejoindre enseignants-chercheurs et chefs de clinique autour d’un projet de recherche.

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N°96

Page 60 - 60

Auteurs : G.Sasseigne , S.Cantreau-Dewitte , D.Huas , C.Dibao-Dina

À propos de l’article sur les INR à domicile

L'article de Benoît Chiron et al, sur le dosage de l'INR dans le dernier numéro d'exercer est particulièrement intéressant1. Il répond partiellement à la perpétuelle interrogation sur la validité de l'INR lorsqu'il a d’« inexplicables sautes d'humeur ». Cependant, l’article fait référence à des recommandations publiées par la HAS destinées aux personnels soignants (essentiellement les infirmières), qui préconiserait un délai de transmission au laboratoire inférieur à 2 heures. Ces recommandations ont été publiées par l'Afssaps2 en 2009 (et non pas par la HAS). En 2007, le Groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) a émis des recommandations destinées aux professionnels de santé. Il précisait que « le délai entre le prélèvement et la réalisation des tests est idéalement de 1 à 2 heures et ne doit pas dépasser 4 heures (6 heures à température ambiante est cependant acceptable pour le temps de Quick [TQ]. Si ceci ne peut être respecté, la centrifugation des prélèvements doit être effectuée et le plasma décanté et congelé ».

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N°96

Page 59 - 59

Auteurs :

Pas de bénéfice à réduire une PA élevée à la phase aiguë d’un AVC

Pas de bénéfice à réduire une PA élevée à la phase aiguë d’un AVC
Une élévation des chiffres de pression artérielle (PA) est habituelle dans les suites immédiates d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Le bénéfice éventuel et les moyens pour réduire cette élévation ne sont pas clairement établis. L’étude SCAST a comparé l’effet du candésartan (16 mg/j à J7) à un placebo pendant la semaine suivant un AVC. 2 029 patients ayant fait un AVC depuis moins de 30 heures ont été inclus. À six mois, il n’y avait de différence significative ni sur le critère principal composite (mortalité cardiovasculaire, infarctus ou AVC non mortel) : HR = 1,09 ; IC95 = 0,84-1,41 ; p = 0,52, ni sur le critère principal spécifique (handicap fonctionnel) : OR = 1,17 ; IC95 = 1,00-1,38. Ces résultats étaient les mêmes pour tous les sous-groupes préspécifiés, et en particulier quel que soit le type d’AVC (hémorragique ou ischémique) et le niveau de PA initiale. Cette étude est la dernière en date d’une longue série cherchant à mesurer les bénéfices et les risques d’un abaissement de la PA à la phase aiguë d’un AVC. Ajoutés à ceux
des dix études précédentes (méta-analyse), les résultats de SCAST confirment l’absence de bénéfice en termes de mortalité et de handicap fonctionnel (HR = 1,04 ; IC95 = 0,97- 1,12 ; p = 0,30 ; I2 = 28 %).
Lancet 2011;377:741-50.

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N°96

Page 57 - 58

Auteurs : C.Slima , K.Panageas , D.Schrag

Dépistage des cancers chez des patients ayant un autre cancer à un stade avancé

Les programmes de dépistage des cancers ont pour but d’identifier des patients asymptomatiques et de diminuer les mortalités spécifiques. Même si un certain nombre de ces dépistages (mammographie, frottis cervicovaginal, PSA, Hemoccult®) sont intégrés dans la culture médicale, une abondante littérature insiste sur leur sous-utilisation et la nécessité d’augmenter l’adhésion des patients et des médecins aux programmes de dépistage. Cependant, l’intérêt de ces dépistages est incertain pour les patients dont l’espérance de vie est limitée par une maladie grave. Pour les patients déjà atteints d’un cancer à un stade avancé, les dépistages peuvent conduire à des surdiagnostics, avec leurs conséquences délétères (prélèvements, biopsies et stress psychologique supplémentaires). L’hypothèse de ce travail était qu’une proportion de patients cancéreux à un stade avancé continuait à être dépistée pour d’autres cancers, en dépit du fait que ces patients n’avaient aucune chance de bénéficier de ces procédures.

 

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N°96

Page 52 - 56

Auteurs : L.Letrilliart , D.Pouchain

Syndrome démentiel et maladie d’Alzheimer : approche diagnostique

Les démences sont fréquentes en France, leur incidence et leur prévalence atteignent respectivement 7 % et 47 % de la population après 90 ans. Il s’agit de pathologies graves, qui s’accompagnent d’un placement en institution dans près de 40 % des cas et d’une durée moyenne de survie limitée à environ 5 ans. Le dépistage des démences n’est pas recommandé en population générale. Le repérage précoce de la maladie d’Alzheimer suppose de distinguer les troubles amnésiques évocateurs et les oublis bénins liés à l’âge. Il est possible d’aborder le diagnostic d’un syndrome démentiel à partir d’une évaluation cognitive globale (notamment à partir du questionnaire MMSE) mais aussi d’une évaluation fonctionnelle (notamment à partir de l’échelle IADL simplifiée à 4 items). La HAS recommande de compléter le bilan clinique par un bilan paraclinique, incluant des examens biologiques et une IRM cérébrale ou à défaut un scanner cérébral. Après prise en considération des diagnostics différentiels (notamment l’épisode dépressif), le diagnostic étiologique relève d’une évaluation neuropsychologique approfondie en milieu spécialisé. Les quatre causes principales de syndrome démentiel chez les sujets âgés sont la maladie d’Alzheimer, les démences vasculaires, la démence à corps de Lewy, et les démences frontotemporales.

 

 

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N°96

Page 47 - 51

Auteurs : M.Sabard , T.Fillaut

Vingt-cinq ans d’exercice de la médecine vus par des généralistes d’Ille-et-Vilaine : déception ou satisfaction ?

Contexte. Les réticences des étudiants en médecine à choisir la médecine générale posent le problème de l’image que les généralistes en exercice ont et donnent de leur profession. Cette étude visait à apporter quelques éléments de réponse à ce sujet.
Objectif. Appréhender la façon dont les médecins généralistes voient leur parcours professionnel après une vingtaine d’années de pratique.
Méthode. Enquête qualitative par entretien effectuée auprès de 18 médecins d’Ille-et-Vilaine en exercice depuis vingtcinq ans en moyenne.
Résultats. Les généralistes interviewés ressentaient un écart entre les idéaux qui les ont conduits initialement à choisir la médecine générale (don de soi, humanité, etc.), et des désillusions sur les conditions réelles d’exercice du métier (marché concurrentiel, évolution du colloque singulier, etc.). Ils ont dénoncé le poids des tâches annexes et comprenaient les réticences des étudiants. Conscients de leurs responsabilités dans l’évolution de leur métier (attitude face au consumérisme), ils estimaient que l’image négative de la profession était d’abord liée à la méconnaissance qu’en ont les étudiants (rôle de la formation).
Conclusion. Au ressenti général de crise, on peut opposer une satisfaction globale positive qui mériterait d’être davantage mise en avant.

 

 

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N°96

Page 40 - 46

Auteurs : C.Pilod , D.Lagabrielle , C.Sass , A.EL SAWY , G.Royer , J.Moulin

Mesurer les gradients sociaux dans l’accès aux soins de prévention Audit clinique auprès de 671 patients

Contexte. Les inégalités sociales de santé se définissent comme le gradient de morbimortalité selon la catégorie socioprofessionnelle. En France, ces inégalités restent préoccupantes. Si elle relève essentiellement des politiques publiques sur des déterminants sociaux, leur réduction concerne aussi directement la pratique de la médecine générale. Or, la démarche préventive paraît en théorie plus efficace que la démarche curative pour lutter contre ces inégalités. Pour caractériser les populations concernées, l'approche subjective de la vulnérabilité sociale semble plus pertinente que la classique distribution par catégories socioprofessionnelles.
Objectif. Comparer la pertinence de la catégorie socioprofessionnelle à celle du score de vulnérabilité sociale EPICES pour mesurer les gradients sociaux de distribution des soins de prévention.
Méthode. L’accès aux soins de prévention a été approché par un outil composite comportant la vaccination antitétanique et le dépistage de 3 cancers (côlon, sein et col utérin). Les caractéristiques sociales ont été étudiées par le score EPICES et les caractéristiques sociales classiques.
Résultats. Malgré des caractéristiques sociales défavorables (38 % de la population vulnérable selon EPICES), les taux de couverture vaccinale antitétanique et de dépistage des 3 cancers étaient respectivement de 84,9 %, 83,7 %, 90,7 % et 91,8 %. Il a été possible de mesurer un seul gradient social, modeste, pour la vaccination et uniquement grâce à EPICES.
Conclusion. Cette étude locale met en évidence un meilleur accès aux soins de prévention que dans la population générale et l'absence de gradient social dans la distribution du dépistage de trois cancers. Étendre ailleurs cette exploration permettrait de mieux caractériser ces résultats qui pourraient être attribués à l’implication des médecins généralistes concernés.

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N°96

Page 36 - 39

Auteurs : E.Hummers-Pradier , M.Beyer , P.Chevallier , X.Cos , S.Eilat-Tsanani , P.Van

Programme de recherche pour la médecine générale/médecine de famille et les soins primaires en Europe

La médecine générale/médecine de famille
La médecine générale/médecine de famille (MG/MF) est la base des soins primaires et la pierre angulaire de nombreux systèmes de soins en Europe. L’OMS a récemment souligné l’importance de la MG/MF. Des soins de santé primaires forts améliorent des indicateurs généraux de qualité, comme le faible taux de mortalité néonatale et un meilleur état de santé plus équitablement réparti dans la population. De plus, ils limitent efficacement les dépenses de santé, et préviennent les effets délétères des hospitalisations et des investigations inutiles. La plupart des citoyens européens consultent régulièrement leur MG. Plus de 80 % de leurs plaintes et des maladies dont ils souffrent peuvent être prises en charge en MG/MF, particulièrement les problèmes chroniques qui composeront l’essentiel de la charge de travail à venir. Pour le nombre croissant de personnes ayant des problèmes de santé chroniques, des soins primaires européens forts garantissent un accès facile à des soins coordonnés et préviennent leur morcellement. Ceci est particulièrement important compte tenu du vieillissement de la population européenne et de ses soignants.

 

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N°96

Page 35 - 35

Auteurs : V.Renard

Albert Hercek

La revue exercer et ceux qui la font sont aujourd’hui partagés entre deux sentiments qui ne sont pas contradictoires.
La tristesse à la suite du décès d’Albert Hercek, avec ce sentiment de vide que laisse la disparition des pères fondateurs.
L’enthousiasme de développer la revue qu’il avait créée afin de disposer d’une publication indexée, support fondamental pour la médecine générale et sa recherche.
Albert Hercek est célèbre pour ses qualités de visionnaire et de stratège mises au service de ses idées et de la médecine générale. À une époque où la discipline était scientifiquement balbutiante, et absente de l’université, il construisait l’avenir avec des initiatives iconoclastes pour l’époque : en septembre 1989 (il y a 22 ans !), la première parution d’une revue française publiant des données issues de la médecine générale n’était pas la moindre. À l’époque, cette création était d’autant plus difficile que les enseignants de médecine générale étaient très peu nombreux, non reconnus par l’université, que la maîtrise de stage était embryonnaire et, qu’en règle générale, l’organisation des études ne permettait pas aux étudiants de se reconnaître au sein d’une identité disciplinaire. Pourtant, les tentatives iconoclastes sont de grandes réussites quand elles ont du sens. En 1991, dans un contexte très précaire, son travail politique aboutissait aux premières nominations des enseignants associés de la discipline dont le rôle dans la formation des étudiants était officiellement reconnu même s’il était marginalisé par l’université. Albert Hercek a été un des 4 premiers professeurs associés de médecine générale. Il a structuré et développé le département de médecine générale de la faculté Xavier-Bichat devenu Paris VII-Denis Diderot. Aujourd’hui, 20 titulaires de la discipline, 150 enseignants associés et 65 chefs de clinique travaillent dans les départements de médecine générale.

 

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N°95

Page 64 - 64

Auteurs : A.Fernandez , A.Dialaz , C.Fernandez , B.Torres , F.Leon

Connaissances des adolescents espagnols sur la sexualité, les IST et la contraception

En France, les infections sexuellement transmissibles (IST) progressent et le nombre d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) reste stable1. Particulièrement exposés aux IST et aux grossesses non désirées, les adolescents sont cependant réceptifs aux programmes éducatifs sur le sujet. En Espagne, les connaissances des adolescents sur la protection des rapports sexuels, la contraception et les IST ont été peu étudiées. Ces constatations ont motivé cette étude programmée en trois temps : évaluation des connaissances (communication ici présentée), intervention (deux sessions de formation), réévaluation des connaissances. Objectif Évaluer les connaissances des adolescents sur la protection des rapports sexuels, la contraception et les IST. Population étudiée 320 élèves, âgés de 13 à 16 ans, de trois écoles de la ville de Pozuela.

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N°95

Page 62 - 63

Auteurs : S.Derinkaya , P.Topsever , M.Filiz

Comment mieux informer les femmes turques sur la contraception : étude d’intervention comparative

En 30 ans, le taux de fécondité a considérablement diminué en Turquie1 : de 4,33 en 1978 à 2,16 en 2008. Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) ont concerné 22 % des femmes turques1 en 2008. 18 % des grossesses menées à terme étaient non désirées, et 11 % étaient survenues plus tôt que prévu par rapport au projet familial1. Les besoins en matière de conseils sur la contraception sont importants : 43,1 % des hommes et des femmes interrogés dans la salle d’attente d’un centre de soins souhaitaient recevoir des conseils sur la planification familiale2. L’objectif de ce travail était de déterminer comment délivrer efficacement cette information.

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N°95

Page 60 - 61

Auteurs : K.Van , C.Vergeer , W.De Grauw , A.Lagro-Janssen

Différences des troubles sexuels liés au genre chez des patients atteints de DT2

Le diabète de type 2 (DT2) est associé à des troubles de la sexualité1 (rapports sexuels moins nombreux, dyspareunie, troubles de l’érection, etc.). Il y a de nombreuses études sur ces troubles chez les hommes1 mais peu chez les femmes. La prise en charge du DT2 est essentiellement assurée en médecine de soins primaires et il y a encore moins d’études sur les troubles de la sexualité chez les femmes dans ce contexte. Objectifs Déterminer si les troubles sexuels sont différents selon le genre des patients atteints de DT2. Évaluer si ces différences sont ressenties de la même façon. Connaître le souhait des patients d’en discuter avec les soignants et si oui lesquels. Population étudiée Patients atteints de DT2 et patients témoins issus de 8 centres de soins primaires participant au Nijmegen Monitoring Project, âgés de plus de 40 ans.

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N°95

Page 58 - 59

Auteurs : M.Heijmans , T.Olde , E.Van , H.Van , C.Dowrick , P.Lucassen

Comment prendre en charge les symptômes inexpliqués en soins primaires ?

La prise en charge de patients souffrant de symptômes inexpliqués est une problématique quotidienne en soins primaires1. Le poids de ces symptômes peut devenir considérable quand ils persistent. Pour le patient, ils sont directement la cause de souffrance, de handicap, ou d’altération de la qualité de vie. Pour le médecin, ils provoquent parfois un sentiment d’échec itératif. Pour le système de santé, ils entraînent des consultations, des examens et des traitements inutiles. Bien qu’une littérature considérable soit disponible sur le sujet, elle est souvent discordante, et l’efficacité des prises en charge et traitements proposés est très décevante2. Confronter les opinions d’experts aux données de la littérature pourrait aboutir à de nouvelles propositions de prise en charge.

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N°95

Page 56 - 57

Auteurs : I.Supper , R.Ecochard , C.Bois , F.Paumier , N.Bez , L.Letrilliart

Comment les généralistes envisagent-ils de participer à la recherche dans leur spécialité ?

La création de la filière universitaire de médecine générale a ravivé l’enjeu de la recherche dans la discipline. Des difficultés persistent, parmi lesquelles le recrutement des médecins pour participer aux études. Plusieurs travaux ont montré que l’intérêt des médecins généralistes pour la recherche était un facteur majeur de recrutement1,2. Cependant, ces travaux étaient focalisés sur un sujet précis, et les caractéristiques des études n’étaient pas abordées.

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N°95

Page 54 - 55

Auteurs : J.Cittée , S.Rola , S.Cebelieu , V.Renard , C.Piriou , A.Jami

Facteurs influençant la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique chez les personnes âgées de plus de 75 ans - Étude ICAGE

En 2005, la prévalence de l’insuffisance cardiaque était estimée à 11,9 % chez les plus de 60 ans1. Les données plus récentes de l’observatoire de la médecine générale indiquent que 7 % des patients de plus de 80 ans en sont atteints2. Cette affection serait responsable de 150 000 hospitalisations par an. L’insuffisance cardiaque est donc un problème important et responsable d’une consommation de soins conséquente. Il était donc intéressant d’explorer les facteurs conditionnant la prise en charge des patients par les médecins généralistes dans ce contexte de soins : absence de recommandations formalisées, mais disponibilité de traitements dont l’efficacité est validée sur la mortalité. Les enjeux sont importants chez ces patients dont 80 % sont (non exclusivement) suivis par des généralistes.

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N°95

Page 52 - 53

Auteurs : C.Martin , M.Giné , A.Puig , C.Martin , M.Sola , A.Cuesta

Efficacité d’un programme d’activité physique adapté aux capacités du patient : un essai comparatif randomisé

La diminution de l’activité physique (AP) est associée à une augmentation du risque global de maladie1. Malgré l’effet bénéfique potentiel de l’AP régulière, la plupart des adultes atteints de maladie chronique sont sédentaires2. L’importante proportion de patients inactifs en soins primaires justifierait médicalement de développer une stratégie ciblée pour promouvoir l’AP. Son impact médico-économique n’a jamais été évalué3. Les soignants déclarent proposer l’AP régulièrement (et en routine) aux patients atteints d’affections chroniques bien que l’efficacité à court et long terme de cette proposition soit incertaine. En général, les médecins ne font que proposer l’AP, car ils n’ont pas le temps de faire systématiquement toutes les interventions que nécessiteraient leurs patients. Dans le cadre de l’AP, ils ne disposent pas de programme personnalisé d’activités proposables aux patients, ce qui réduit encore leurs possibilités d’intervention. Dans un environnement géographique plus proche de cette étude, l’enquête nationale de santé catalane de 2006 indiquait que moins d’un Catalan sur deux, tous âges et conditions physiques confondus, faisait suffisamment d’exercice pour améliorer sa santé. Même si ce pourcentage était en augmentation par rapport à 1994 et 2002, il n’était pas évalué dans la sous-population des patients chroniques.

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N°95

Page 50 - 51

Auteurs : M.Bruins , V.Rutten , G.Van , A.Hoes

Syndromes coronariens aigus : différences hommes/femmes dans la présentation clinique et le délai de prise en charge

Le délai de prise en charge est un des principaux facteurs pronostiques des syndromes coronariens aigus (SCA). Plusieurs études ont mesuré ce délai rétrospectivement, en milieu hospitalier, chez des patients ayant un SCA confirmé. Les délais d’intervention des équipes mobiles d’urgence ont eux aussi été mesurés. Cependant, il y a peu d’études en soins primaires, si bien qu’il n’existe pas de données sur le délai de prise en charge d’un SCA en médecine générale. Par ailleurs, quelques études ont observé des différences dans la présentation clinique des SCA : les femmes présenteraient davantage de douleurs dorsales et de mâchoire, de nausées et de difficultés respiratoires. Chez les hommes, les douleurs thoraciques typiques avec sueurs seraient plus fréquentes1,2. Ces différences de présentation expliqueraient un allongement du délai de prise en charge chez les femmes1,2.

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N°95

Page 48 - 49

Auteurs : L.Hansen , O.Niels , S.Volkert

Efficacité de soins personnalisés et structurés sur la morbimortalité des patients diabétiques

Il n’y a pas de guide de bonne pratique spécifique aux soins primaires préconisant comment traiter un patient diabétique de type 2 (DT2). Les guides disponibles s’inspirent des résultats d’études conduites dans des cliniques dédiées au suivi du diabète ou des hôpitaux comme UKPDS1. De ce fait, il n’y a aucune information permettant de savoir s’il est possible d’appliquer ces recommandations en pratique courante de soins primaires2. L’intervention initiale de la présente étude avait pour objectif d’étudier l’efficacité à long terme de soins personnalisés et structurés destinés aux patients DT2. Elle proposait de mesurer l’efficacité de ces soins sur la mortalité globale, les complications micro- et macrovasculaires pendant 6 ans après le diagnostic de diabète en se comparant aux soins de routine.

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N°95

Page 46 - 47

Auteurs : R.Kuronen , P.Absetz , K.Patja , T.Wilklund , E.Oksman , M.Talja

Le coaching à distance dans la gestion d’une maladie : essai randomisé comparatif

La prévalence croissante du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires est un sujet de préoccupation majeur en Finlande. La prise en charge implique de nombreux efforts de la part des patients et un engagement permanent et prolongé pour changer leur mode de vie. Une partie des échecs de traitement est imputable au fardeau quotidien de ces changements de mode de vie. En conséquence, une étroite surveillance est souvent nécessaire pour favoriser la motivation du patient. Cette surveillance a un coût en personnel médical. Pour répondre à cette situation, un programme de « coaching » a été développé en Finlande.

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N°95

Page 44 - 45

Auteurs : V.Renard , C.Attali

Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires : résultats à 4 ans

La France a longtemps été le leader européen des prescriptions d’antibiotiques1. Depuis 2002, cette consommation a légèrement diminué du fait des campagnes successives auprès du grand public. En 2008, la France était le deuxième pays prescripteur de l’Union européenne, juste derrière la Grèce2. Malgré cette discrète amélioration, les consommations étaient toujours 3 fois plus élevées qu’aux Pays-Bas. Cette consommation élevée aboutit à la survenue de résistances bactériennes, compromettant la prise en charge d’affections graves, et la France est en tête de la prévalence des souches résistantes1. Pour améliorer cette situation, une des possibilités consiste à tenter de modifier le comportement de prescription des médecins. Le programme « PAAIR » a débuté en 2000 par une étude qualitative dont l’objectif était d’identifier les difficultés d’application du référentiel de non-prescription d’antibiotiques dans les infections des voies respiratoires hautes et basses de l’adulte. Des situations à risque de prescription ont été repérées. 7 étaient plutôt liées au patient, et 4 plutôt liées au médecin3. Il a été aussi demandé aux médecins de décrire les stratégies qu’ils utilisaient afin d’appliquer plus facilement le référentiel. Des alternatives thérapeutiques, des stratégies d’application ou de prescription différée ont été proposées.

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N°95

Page 42 - 43

Auteurs : N.Volcler , F.Paumier , I.Gaboreau , A.Moreau-Gaudry

Prise en charge des troubles du sommeil en médecine générale

Les troubles du sommeil sont un problème courant de médecine générale. Les derniers chiffres montraient une prévalence de 20 à 30 % d’insomnie dans la population adulte1. L’insomnie est qualifiée de peu sévère lorsque les symptômes sont réguliers et persistants trois fois par semaine depuis au moins un mois. Elle est qualifiée de sévère lorsque les symptômes sont prolongés et ont un retentissement important sur la vie quotidienne. C’est le cas chez 5 à 15 % de la population adulte1. Cette pathologie est à l’origine de consommation médicamenteuse importante : 15 à 20 % des adultes ont un usage au moins ponctuel des médicaments anxiolytiques et hypnotiques et 10 % en font un usage régulier1. En 2007, le ministère de la Santé a lancé une campagne de sensibilisation vis à vis des patients et des professionnels2. Des outils ont été mis à la disposition de ces derniers.

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N°95

Page 40 - 41

Auteurs : D.Zwart , W.Heddema , E.Van , C.Kalkman , T.Verheij

Les rapports d’incidents dans la formation professionnelle des internes

Quel que soit le degré d’avancement dans les études médicales, la qualité de la formation est un défi pour la sécurité des patients. Pour ses vertus pédagogiques, l’autonomisation progressive est indispensable à l’acquisition des compétences mais peut induire certaines erreurs médicales éventuellement préjudiciables au patient. Comme pour tout praticien en exercice, certaines difficultés peuvent survenir indépendamment de tout caractère lié au manque d’expérience. Chacune des situations difficiles peut être qualifiée d’incident critique (IC). L’incident est l’apparition d’un événement inattendu, généralement inscrit dans une situation complexe et perçu comme pouvant changer le cours des choses. Le terme « critique » implique des suites potentiellement graves et qui décident du sort de quelqu’un ou de quelque chose. Les IC survenant au cours de l’activité de soins des internes de médecine générale (IMG) peuvent relever d’un manque de connaissances, mais aussi d’une surcharge de travail et/ou d’un défaut de supervision. Quels incidents sont repérés comme tels par les internes ? De quelle nature sont-ils ? Comment en avoir connaissance ? A priori leur recueil exhaustif paraît difficile.

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N°95

Page 38 - 39

Auteurs : M.Schuers

Quel modèle pour le clinicat de médecine générale ?

Depuis 2007, 44 chefs de clinique de médecine générale (CCA-MG) ont été nommés au sein des facultés de médecine françaises. L’étude descriptive réalisée en 2008 et 2009 par l’association des chefs de clinique montrait que leur activité était très hétérogène. Malgré la montée en charge progressive de la filière universitaire (avec en moyenne 15 nouveaux chefs de clinique par an), une insuffisance de visibilité et de lisibilité sur l’activité des CCA-MG résultait de l’absence de texte réglementaire encadrant cette activité.

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N°95

Page 36 - 37

Auteurs : C.Collins

Vers une base de données épidémiologiques en Irlande : étude de faisabilité

En Irlande, il n’y a pas de base de données épidémiologiques décrivant l’activité des soins primaires. Le codage des diagnostics après chaque consultation n’est pas une pratique répandue et la majorité des logiciels médicaux ne permet pas l’extraction anonyme des données. Il est donc impossible de décrire l’incidence et la prévalence des principales pathologies ainsi que les traitements prescrits en médecine générale. Comme 85 % des généralistes Irlandais étaient informatisés en 2005, un logiciel de codage et d’extraction de données a été développé en collaboration avec l’Irish College of General Practice (ICGP) et la Health Information and Quality Authority (HIQA).

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N°95

Page 34 - 35

Auteurs : C.Attali , C.Fournier

Les médecins généralistes sont les acteurs essentiels de l’amélioration de la prise en charge des patients diabétiques de type 2 entre 2001 et 2007

Débutée en 1997, l’informatisation des données médicales de l’assurance maladie a permis d’établir pour la première fois la prévalence du diabète traité en France métropolitaine1. Elle était alors de 3,2 %. La dernière estimation de 2007 la chiffrait à 3,95 %, situant la France dans la moyenne inférieure des pays européens. L’augmentation du diabète traité a été estimée par l’assurance maladie à 5,7 % par an1. Il est clairement démontré que le diabète augmente le risque vasculaire et la morbimortalité2. De ce fait, la prise en charge du diabète a été reconnue comme priorité de santé publique et, en 2001, le ministère de la Santé a lancé un programme d’action et de prévention du diabète. Le 4e objectif de ce programme ministériel établissait la nécessité d’un suivi épidémiologique. C’était le but de la première étude Entred 2001-2003. Elle a permis d’apporter de nombreuses informations nécessaires au « Plan national diabète » avec par exemple une description des caractéristiques socio-économiques des patients, la mise en évidence des décalages entre les recommandations et les pratiques médicales ou encore une évaluation de l’impact du diabète sur la qualité de vie. Toutefois, pour poursuivre le programme de surveillance du diabète, il était nécessaire de renouveler ce suivi. C’est ainsi qu’a été mise en place l’étude Entred 2007.

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N°95

Page 32 - 33

Auteurs : D.Farhi , J.Savary , S.Pansart , H.Hesse

Prévalence, présentation clinique, impact et prise en charge des onychomycoses en France

La prévalence des onychomycoses en France est mal connue : elle est estimée entre 6 et 9 % à partir de celles constatées dans d’autres pays européens, tandis que les rares études disponibles la situent entre 2 et 27 %1. Elle varie notablement avec l’âge : très faible chez les moins de 20 ans, elle atteindrait 30 % après 70 ans. Favorisées par la macération et les traumatismes, les onychomycoses siègent dans 90 % des cas aux pieds2. Elles sont responsables de douleurs et de gênes fonctionnelles. L’aspect peu flatteur des ongles atteints peut être à l’origine d’une gêne sociale et de conduites d’évitement dans certaines situations.

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N°95

Page 30 - 31

Auteurs : A.Van , J.Braspenning , M.Bouma

Avec quelle précision est-il possible de mesurer la qualité des soins par la procédure d’accréditation ?

Les médecins généralistes (MG) néerlandais peuvent participer volontairement à une procédure d’accréditation proposée par le Collège néerlandais des médecins généralistes. Une partie de cette procédure d’accréditation repose sur des indicateurs de qualité de la prise en charge des patients atteints de certains états pathologiques chroniques comme le diabète de type 2 (DT2), la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou les facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV). Ce recueil de données est effectué à partir des dossiers médicaux des patients jusqu’à concurrence de 40 patients par médecin. Une expérimentation a été menée dans le sud du pays pour utiliser ces données dans une perspective de rémunération à la performance (P4P).

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N°95

Page 28 - 29

Auteurs : N.Chauvel , M.Le Vaillant , N.Pelletier-Fleury

Le programme de rétribution de la performance en France : un piège en vue ?

La rémunération à la performance (P4P) récompense les professionnels de santé en leur octroyant une rémunération supplémentaire lorsqu’ils atteignent des objectifs prédéfinis pour certains indicateurs de qualité des soins. Un nouveau programme de P4P, le « CAPI », a été mis en place en France en avril 2009 en direction des médecins généralistes (MG). Les politiques y voient un outil d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins. De leur côté, les médecins contestent la pertinence de certains indicateurs de qualité des soins et le manque de prise en considération des écarts liés aux caractéristiques des patients dans les évaluations.

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N°95

Page 26 - 27

Auteurs : J.Gallais , F.Dumont , G.Urbejtel , C.Leicher

Effets liés au genre du médecin généraliste sur la durée de travail en 2009

La durée de travail est un déterminant clé du choix initial et de l’évolution d’une carrière médicale. Dans un contexte de pénurie annoncée en médecins généralistes (MG), de féminisation croissante de la profession, et de peu d’attractivité alléguée des modes d’organisation traditionnels, une réorganisation de la durée de travail des MG pourrait ouvrir des perspectives intéressantes. Disposer de données fiables et récentes sur les activités réelles des MG et leurs durées respectives permettrait aux organisations professionnelles et aux institutions de mieux accompagner ces changements. Cependant, les données nationales actuellement disponibles sont soit anciennes1, soit le résultat d’une agrégation de données parcellaires2. La variabilité des exercices y est rarement prise en compte, et celle des contextes jamais.

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N°95

Page 24 - 25

Auteurs : P.Van , B.Kunzi , G.Elwyn , J.Van , R.Akkermans , R.Grol

Charge de travail et stress sont associés à de moins bonnes performances

Le stress et le surmenage majorent le risque d’alcoolisme, de consommation de drogue, de difficultés sociales, de dépression et de suicide chez les médecins1,2. L’impact réel de la surcharge de travail et du stress sur la qualité des soins en médecine générale est en revanche insuffisamment documenté. Peu de travaux chez les patients ont étudié le lien qu’ils établissaient entre leurs représentations de la qualité de la consultation et le stress qu’ils percevaient chez leur médecin. Dans les critères évaluant la performance des médecins généralistes (MG), la durée de la consultation suscite des interrogations. Une revue systématique de la littérature a été réalisée pour connaître la pertinence d’inclure le critère « durée de consultation » comme marqueur de qualité du médecin généraliste3. Aucune corrélation n’a pu être établie entre la durée des consultations et la qualité des soins. Par exemple, les généralistes femmes avaient en moyenne des consultations plus longues : elles donnaient davantage de conseils hygiéno-diététiques, dépistaient mieux les problèmes psychosociaux et prescrivaient moins de médicaments mais plus d’examens complémentaires. Cette différence observée n’avait pas de conséquence sur leur performance globale. Une des carences de ces études portait précisément sur la validité des critères utilisés pour évaluer la qualité des soins...

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N°95

Page 22 - 23

Auteurs : W.Opstelten , G.Van , M.Heijnen , M.Ballieux , A.Goudswaard

Taux de vaccination pour la grippe saisonnière et H1N1 chez les soignants

Les soignants sont considérés comme une source de contamination potentielle pour les sujets âgés, car ils sont fréquemment en contact avec eux. En 2007/2008, le taux de vaccination des soignants néerlandais était assez bas1, alors que le collège néerlandais recommande la vaccination saisonnière depuis 2008. En 2009, le gouvernement néerlandais a recommandé la vaccination contre la souche H1N1.

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N°95

Page 20 - 21

Auteurs : J.Joseph , D.Bertrand , J.Demeaux

Le généraliste et son médecin traitant : critères de choix et représentations

Depuis la réforme de l’assurance maladie en 2004 et la mise en place du dispositif du médecin traitant en 2005, 62 % des médecins généralistes girondins avaient choisi un médecin traitant. Dans 74 % des cas, ce médecin était le généraliste lui même. Seuls 26 % ont choisi un de leurs confrères. Dans le même temps, 85 % des patients dans la population générale ont choisi leur médecin traitant, un généraliste dans 99 % des cas. Pourtant, les problèmes de santé des généralistes sont proches de ceux de la population générale1. Il était surprenant qu’aussi peu de généralistes aient choisi un médecin traitant et que, dans la plupart des cas, ils se soient choisis eux-mêmes. Objectif Identifier les critères de choix du médecin traitant par les généralistes, ainsi que les représentations qu’ils en ont. Population étudiée Médecins généralistes du département de la Gironde. Méthode Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de généralistes girondins.

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N°95

Page 18 - 19

Auteurs : A.Chudy

Exploration de l’accueil en cabinet de médecine générale dans la région Nord-Pas-de-Calais

Les professionnels de santé ne sont plus les seuls acteurs de santé. L’avènement des Agences régionales de santé pose la question de la restructuration de l’offre de soins et notamment des soins ambulatoires de premiers recours. Selon l’étude PROSPERE1, dont l’objectif était d’analyser les types d’organisation du système de soins, la réorganisation des soins ambulatoires s’opère elon plusieurs principes : l’introduction de la notion de parcours de soins, la reconnaissance de la discipline médecine générale, le but affiché de territorialisation des politiques de santé et la définition des soins de premiers recours par la loi HPST. L’efficacité du partage des compétences en soins primaires en France a été peu évaluée2, particulièrement pour les secrétaires médicales. Objectifs Identifier les fonctions des secrétaires médicales à l’interface entre les patients et les médecins. Explorer leurs perceptions de leur exercice et les analyses de leurs pratiques. Identifier les savoirs et savoir-faire spécifiques développés pour être en adéquation avec les attentes des patients et des médecins. Population étudiée Les personnels d’accueil des cabinets de médecine générale. Méthode Enquête exploratoire qualitative avec des personnels d’accueil, recrutés dans le Nord-Pas-de-Calais, auprès d’un échantillon diversifié. Les entretiens compréhensifs individuels ont été enregistrés puis analysés par théorisation ancrée (grounded theory).

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N°95

Page 16 - 17

Auteurs : J.Le Breton , A.Prigent , N.Journy , Z.Brixi , K.Chevreul

Facteurs associés à la participation des patients au dépistage organisé du cancer colorectal

Avec une incidence annuelle de 35 000 cas en France, les cancers colorectaux sont au 3e rang des localisations chez l’homme et au 2e chez la femme1. 16 000 décès par an leur sont attribués1. La réduction de mortalité démontrée justifie un dépistage de masse organisé dans la tranche de population âgée de 50 à 74 ans. Il cible les personnes non concernées par un dépistage individuel d’emblée, en proposant une recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans2. Objectif Identifier les facteurs associés à la participation des patients au dépistage organisé du cancer colorectal et estimer la part de variation attribuable au médecin traitant. Population étudiée Patients du Val-de-Marne âgés de 50 à 74 ans ayant déclaré un médecin traitant, éligibles au dépistage organisé, et ayant réalisé ce dépistage par le biais de la structure responsable du dépistage lors de la première campagne entre juin 2007 et mai 2010. Méthode Étude descriptive et modélisation de la participation des patients. La base de données de la Caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne a permis de colliger pour chaque médecin traitant : son genre, son secteur conventionnel, son activité annuelle, et la proportion de ses patients éligibles.

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N°95

Page 14 - 15

Auteurs : I.Aubin , A.Mercier , A.Gledel , L.Baumann , J.Lebeau , P.Van

Hemobstacle : les patients

En France, le cancer colorectal est le troisième cancer en termes d’incidence et le deuxième en termes de mortalité1. Le dépistage organisé a été généralisé à l’ensemble du territoire en 2008. Le taux de participation cible de ce dépistage était de 50 %. Il devait permettre de diminuer de 15 à 20 % la mortalité par cancer colorectal2. Cependant, les faits n’ont pas répondu aux attentes, et la participation est restée inférieure à 50 % dans la plupart des régions3. Pourtant ce test était sans aucun risque pour la santé des patients. Devant ce paradoxe il apparaissait probable que des obstacles non explorés empêchaient sa réalisation. Objectif Identifier les obstacles au dépistage du cancer colorectal du point de vue des patients. Population étudiée Patients pouvant ou ayant bénéficié d’un dépistage. Méthode Analyse qualitative d’entretiens semi-dirigés réalisés avec des patients sélectionnés par échantillonnage ciblé pour obtenir un maximum de diversité. Au fur et à mesure des entretiens, le profil des patients a été identifié et les catégories manquantes ont été recherchées. Les patients ont été recrutés parmi les clientèles de cinq généralistes volontaires. Ces médecins, tous parisiens, comprenaient trois généralistes participant à la campagne et deux ne délivrant pas de tests. Un consentement préalable était demandé aux patients. Les données ont été complètement anonymisées. Le guide d’entretien avait été préalablement testé. Les premiers entretiens ont été intégralement retranscrits et codés séparément par deux chercheurs..

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N°95

Page 12 - 13

Auteurs : M.Labrecque

La décision partagée et les données de la science. À propos de la demande des PSA

René Leriche définissait la santé comme « la vie dans le silence des organes »1. De ce point de vue, le dépistage consisterait à déclarer malade une personne en bonne santé afin de lui proposer une intervention qui la rendra en bien meilleure santé. La science étant faite de probabilités, le dépistage peut s’assimiler à une loterie2. Il donne de grands gagnants (les vrais malades, dont le dépistage prolonge la vie), de petits gagnants (les non-malades, que le dépistage rassure). Cependant, il donne aussi de grands perdants (les vrais malades non identifiés, et les non-malades traités à tort), et de petits perdants (les non-malades qui nécessitent des examens supplémentaires pour être identifiés). Ces catégories relativisent le message populaire du « dépistage pour tout le monde » motivé par l’allongement potentiel de la durée de vie. Chaque catégorie de gagnants ou de perdants traduit un vécu : l’identification amène l’inquiétude ou la réassurance (à tort ou à raison), et le traitement ne garantit pas la guérison, alors qu’il peut s’accompagner d’effets indésirables tangibles. La décision du dépistage est prise au sein du colloque singulier. Elle fait directement intervenir le jugement du patient sur la qualité de vie, sur les risques, et sur la valeur qu’il leur donne. Les guides de pratique clinique recommandent au médecin d’informer le patient pour éclairer son jugement3. Plus ou moins consciemment, le partage de l’information demande au médecin de franchir cinq barrières : connaître les informations à partager, évaluer leur validité, savoir si elles sont compréhensibles par le patient, savoir comment les lui expliquer, et avoir le temps disponible pour les partager

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N°95

Page 10 - 11

Auteurs : C.Laporte , C.Dubray , V.Picard-Bernard , C.Huas , P.Vorilhon , P.Llorca

CANABIC : CANnabis et Adolescents

Le cannabis est le 1er produit illicite consommé en France1. En 2005, plus de 12,4 millions de personnes âgées de 12 à 75 ans ont déclaré avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie1. Parmi les jeunes de 17 ans, 49,5 % déclaraient avoir expérimenté le cannabis et 10,8 % en avaient un usage régulier au moins 10 fois par mois1. Les risques de la consommation de tétrahydrocannabinol (THC) sont d’abord d’ordre traumatologique : risque accru d’accident de la voie publique. Ils sont ensuite psychiatriques, par altération de la mémoire à court terme et une probable augmentation du risque de développer une possible schizophrénie1. Sa consommation élève également le risque de cancer bronchique et des voies aériennes supérieures. Enfin, il a été observé des effets sur le système endocrinien avec une diminution de la concentration en testostérone, de la production de spermatozoïdes et la survenue de cycles sans ovulation1. L’intervention brève est un moyen « reconnu » de prise en charge des addictions2. Les bases de cette intervention reposent sur les principes identifiés par l’acronyme « FRAMES ». Il s’agit de restituer les résultats du test de repérage au patient (Feed-back), de le responsabiliser (R), de lui donner un conseil de modération (Advice), d’évoquer les modifications possibles de sa consommation (Menu), d’user de bienveillance (Empathie), et de laisser le patient agir pour son propre changement (Self-efficacy). Ce type d’intervention a déjà démontré son efficacité sur la consommation de tabac ou d’alcool. Il est plausible de penser qu’une intervention brève adaptée puisse trouver une place dans la prise en charge et l’accompagnement des adolescents consommateurs de cannabis. Une récente étude suisse a montré un accueil favorable des MG et des adolescents à ce type d’intervention, et sa faisabilité en médecine ambulatoire3.

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N°95

Page 8 - 9

Auteurs : D.Wery , A.Simeone , J.Fabry , A.Moreau , J.Terra , L.Letrilliart

L’intervention brève en soins de santé primaire : une revue de la littérature internationale

L’intervention brève est l’un des outils d’éducation sanitaire à la disposition des professionnels de soins primaires. Elle a été décrite par Whithlock comme une intervention intégrée dans une consultation de soins primaires ayant pour objectif de modifier le comportement d’une personne ou d’un groupe afin d’améliorer sa santé. Associant systématiquement des techniques de communication avec des modèles et théories comportementales, l’intervention brève ne peut pas être définie de manière univoque à cause de multiples variantes de contenu, de durée, et de modalités1. Objectif Déterminer l’efficacité des différentes applications de l’intervention brève dans le contexte des soins primaires et décrire ses différents champs d’application. Méthode Revue systématique de la littérature par interrogation de cinq bases de données bibliographiques : Pub Med, Cochrane Library, Web of Science, Francis, Pascal. L’équation retenue pour PubMed était : («brief intervention*»[Title/Abstract] OR «brief counseling»[Title/Abstract] OR «brief advice»[Title/Abstract]) AND (“familypractice”[MeSH Terms] OR «primary health care»[MeSHTerms] OR «family physician*» [Title/Abstract] OR «general practice»[Title/Abstract] OR “general practitioner*”[Title/Abstract]).

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N°95

Page 6 - 7

Auteurs : P.Vorilhon , V.Picard-Bernard , L.Marty , C.Laporte

Le médecin généraliste et l’adolescent consommateur de cannabis

En France, 12,4 millions de personnes déclarent avoir consommé au moins une fois du cannabis au cours de leur vie, et il y a environ 1,2 millions de consommateurs réguliers (>10 joints/mois)1. À 17 ans, plus d’un adolescent sur 2 a déjà consommé du cannabis2. Les risques et conséquences liés à cette consommation surviennent dès le stade de « consommateur occasionnel » (1 à 10 joints/mois) et incitent à dépister précocement cette consommation chez les adolescents. Il faut interroger 7 adolescents pour en repérer un ayant consommé dans le mois précédent. En Auvergne, en 2008, 85,2 % des 15-18 ans ont vu un médecin généraliste (MG) au moins une fois, ce qui fait du cabinet médical le lieu privilégié pour ouvrir le dialogue sur ce sujet. Enfin, hors milieu scolaire, seules les interventions familiales et les entretiens motivationnels ont fait la preuve de leur efficacité pour diminuer la consommation de cannabis chez les adolescents3. Objectifs Analyser les représentations des médecins généralistes concernant la consommation de cannabis des adolescents et identifier les obstacles au dépistage et à la prise en charge de ces consommateurs. Population étudiée 24 médecins généralistes installés, constituant un échantillon raisonné des médecins généralistes d’Auvergne.

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N°95

Page 1 - 1

Auteurs : T.Raginel

Regard d’un junior sur les Ambassadeurs

En découvrant le projet « Ambassadeurs », la première question que se pose un interne de médecine générale (IMG) est : comment arrive-t-on là ? Si à leur accueil au sein du DES de médecine générale tous les IMG de France (re)découvrent au gré des diaporamas de leurs enseignants le carré de White, leur formation à la recherche reste le fait d’une volonté personnelle forte dépendante de chaque interne. Le dynamisme des enseignants de médecine générale est exemplaire, mais la diffusion de la recherche reste difficile auprès des IMG, les sources pour se former lointaines et l’accès aux congrès difficile. L’année recherche maintenant accessible aux IMG est une réelle avancée car elle leur permet de se consacrer à temps plein à la préparation d’un diplôme de recherche dans leur laboratoire agréé. La formation des IMG est en partie le fait de rencontres qui, de compagnonnages en apprentissages, mènent à des projets divers et formateurs. C’est lors de ces rencontres que je suis devenu « Ambassadeur ». Partant du fait qu’il est très instructif de bénéficier des expériences des confrères, et notamment des voisins européens, un des objectifs de ce projet est d’immerger de jeunes généralistes dans la recherche internationale de la discipline. Pour cela, pendant les congrès de médecine générale, et avec le soutien de sanofi-aventis, des binômes junior/senior rédigent une analyse/synthèse/commentaire de présentations scientifiques présélectionnées. Ce travail implique unebibliographie justifiée, ainsi qu’une réflexion sur l’étude présentée et sa place dans la recherche en médecine générale. La rédaction en binôme permet un échange constructif entre le regard du junior et celui du senior et aboutit à un article à la fois personnel et concerté. Cela impose une rigueur intellectuelle qu’il est tentant d’éviter (par paresse) à la lecture parfois superficielle de travaux scientifiques toujours plus nombreux, hétéroclites et disparates.

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N°95

Page 32 - 32

Auteurs : J.Le Reste

Brest, le DUMG du bout du monde : à l’ouest, rien que du nouveau

De sa création et jusqu’en 2008, le DUMG Brest a été un des départements les plus impliqués dans la pédagogie médicale. La réflexion y était féconde et les expérimentations nombreuses. Les internes et les ECA étaient peu nombreux, le collège local était presque inexistant et les liens avec le CNGE ténus. Le passage d’un paradigme d’enseignement à un paradigme d’apprentissage a été rapide et précoce (1999). Les enseignements traditionnels ont évolué vers des apprentissages en petits groupes. La réflexion des étudiants était stimulée en partant de situations concrètes issues de leur pratique ou de celle de leurs seniors. L’approche par compétence était privilégiée1. Les récits de situations cliniques authentiques (RSCA) étaient des outils d’échange, d’apprentissage et d’évaluation entre tuteurs et tutorés.

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N°95

Page 30 - 31

Auteurs : J.Panickar , M.Lakhanpaul , P.Lambert

Prednisolone orale chez les enfants non scolarisés avec sibilance aiguëviro-induite (Effectif trop petit pour la démonstration)

La sibilance induite par une infection virale des voies aériennes supérieures est fréquente chez l’enfant de moins de 6 ans. Les recommandations anglaises préconisent de mettre sous corticostéroïdes les enfants souffrant de ce symptôme et se présentant à l’hôpital alors que les résultats des essais sur ce sujet sont contradictoires. Objectif Évaluer l’efficacité d’une corticothérapie courte chez les enfants de moins de 6 ans admis à l’hôpital pour sibilance viro-induite. Population étudiée Enfants âgés de 10 à 60 mois consultant aux urgences de 3 hôpitaux anglais avec une infection respiratoire virale associée à des sibilants. Méthode Essai randomisé contrôlé en double insu comparant 10 mg ou 20 mg de prednisolone (selon l’âge), pendant 5 jours au placebo. Tous les enfants de 10 à 60 mois se présentant aux urgences avec des sibilants précédés par des symptômes d’infection virale ont été inclus, qu’ils aient été adressés par un médecin ambulatoire ou non. Les enfants avec des signes de choc, des signes cliniques d’infection bactérienne, une pathologie cardiaque ou pulmonaire connue, un traitement immunosuppresseur, un déficit immunitaire ou une varicelle (récente ou en cours) n’ont pas été inclus. Les enfants étaient examinés par un pédiatre après avoir reçu une dose de bronchodilatateur adaptée à leur âge.

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N°95

Page 25 - 29

Auteurs : J.Le Reste , N.LE GRIEL DUMEL , B.Le Floch , P.Barraine , S.Cadier , P.Nabbe

Infections bronchopulmonaires nosocomiales en EHPAD. Le suivi des recommandations suffit pour le traitement

Introduction. Les infections bronchopulmonaires nosocomiales (IBPN) sont fréquentes et graves chez les sujets âgés institutionnalisés. Peu d’études ont évalué le taux de mortalité et l’efficacité des traitements antibiotiques en EHPAD.
L’objectif de cette étude était de connaître leur incidence, d’identifier leurs facteurs de risque et d’évaluer la conformité de l'antibiothérapie.
Méthode. Étude rétrospective dans une population représentative des EHPAD françaises pendant 1 an. Recueil des infections bronchopulmonaires nosocomiales, de la mortalité, des facteurs de risque et des traitements instaurés.
Résultats. 98 patients ont été inclus dont 50 ont eu 93 infections avec 82 guérisons. La moyenne d’âge des patients était de 83 ans. L’incidence des IBPN était de 94,9 %. Il y avait une relation significative entre l’âge et les infections pour les extrêmes de l’étude, les 65-74 ans et les plus de 94 ans (p = 0,0004), pour l’alcoolisme (p = 0,009) et pour les épisodes de fausse route (p = 0,01). Le taux de mortalité était de 9,2 %. Les antibiothérapies prescrites étaient conformes aux recommandations.
Conclusion. Pour réduire les IBPN, il serait utile d’optimiser la prise en charge des fausses routes. Utiliser les recommandations d’antibiothérapie est suffisant pour assurer des soins de qualité aux IBPN en EHPAD, sans plateau technique, sans traumatiser les patients et sans les déplacer.

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N°95

Page 21 - 24

Auteurs : B.Freche , J.Le , J.Le Reste , P.Nabbe , M.Barais , B.Le Floch

Les débuts et les modalités d’exercice des étudiants de la faculté de Brest sont-ils influencés par le SASPAS ?

Introduction. Le stage autonome de soins primaires ambulatoires supervisé (SASPAS) a été mis en place à Brest en 2003. Le recul permet de décrire l’activité professionnelle des jeunes médecins ayant effectué un SASPAS.
L'objectif de ce travail était d'évaluer l'influence perçue et déclarée du SASPAS sur l’avenir professionnel et les modalités d’exercice de ces futurs médecins.
Méthode. Étude quantitative descriptive portant sur 87 médecins ayant réalisé un SASPAS à Brest. Résultats. Le SASPAS n’influence pas la durée du 3e cycle. Il raccourcit légèrement le délai entre la fin du TCEM et la soutenance de thèse. Le SASPAS a une influence positive sur le désir d’installation rapide. Le SASPAS influence le type de remplacement puisque 50 % des remplaçants exerçaient le même type d’activité que leur enseignant. Le pourcentage de médecins salariés était inférieur à la moyenne nationale. Le SASPAS favorise une activité libérale en groupe avec rachat de patientèle ou association ou collaboration, plutôt en milieu semi-rural. Le SASPAS diminue le délai de passage de la thèse et le délai d’installation. Il oriente les jeunes praticiens vers le secteur ambulatoire. L’installation est plus précoce, en groupe, dans un milieu semi-rural (voire rural), proche du domicile, du lieu de formation et de celui des remplacements. Ce stage semble avoir un effet sur les choix de pratique : type de patientèle, de cabinet, de secrétariat, organisation du travail. Il a un effet bénéfique sur la confiance et la sérénité en début d’exercice.
Conclusion. Le SASPAS semble influencer l’installation et les modalités d’exercice des internes qui en ont bénéficié.

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N°95

Page 16 - 20

Auteurs : M.Coppens , P.Barraine , M.Barais , P.Nabbe , C.Berkhout , J.Le Reste

L’intuition en médecine générale : validation française du consensus néerlandais « gut feelings »

Introduction. Confrontés à des problèmes cliniques mal définis, les médecins généralistes fondent parfois leurs décisions sur l’intuition. Une équipe néerlandaise a étudié l’intuition à l’aide de focus groupes. Deux aspects de l'intuition ont été mis en évidence : un sens de l'alarme et un sens de la réassurance. Ensuite, une procédure par rondes Delphi a permis d’identifier 7 critères pour définir le concept de « gut feelings ».
L’objectif de la présente étude était d’obtenir un consensus français en utilisant les résultats et la méthode de l’équipe néerlandaise.
Méthode. Procédure Delphi avec 34 généralistes universitaires français utilisant les critères néerlandais traduits en français par une procédure aller-retour.
Résultats. Le consensus a été obtenu sur neuf critères définissant le « gut feelings ». Les résultats des procédures Delphi française et néerlandaise étaient comparables.
Conclusion. L’intuition dans le raisonnement médical est une notion pertinente aux yeux des généralistes universitaires français. Le « consensus gut feelings » étant obtenu en France, des études sur ce thème peuvent être mises en oeuvre.

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N°95

Page 10 - 15

Auteurs : M.Barais , S.Cadier , B.Chiron , P.Barraine , P.Nabbe , J.Le Reste

Éjaculation prématurée : stratégies pour aborder le sujet en médecine générale

Contexte. L’éjaculation prématurée concerne 21 % à 30 % des hommes au cours de leur vie sexuelle. Pour les patients, le médecin généraliste est un interlocuteur privilégié dans cette situation. Cependant, peu de patients reçoivent l’aide médicale souhaitée.
Objectif. Identifier les stratégies développées par les médecins généralistes ayant abordé le sujet lors d’une consultation.
Méthode. Analyse thématique d’entretiens semi-dirigés de 11 médecins généralistes finistériens sélectionnés à partir d’une liste de correspondants d’un médecin sexologue. Les praticiens interrogés ont raconté une consultation au cours de laquelle l’éjaculation prématurée avait été abordée.
Résultats. La saturation des données a été atteinte. Trois situations d’évocation ont été identifiées : l’éjaculation prématurée est le motif principal de consultation, un autre motif dissimulateur ou « cheval de Troie » est d’abord évoqué, le problème apparaît lors de l’exploration d’une souffrance psychique. Six stratégies ont été identifiées : le questionnement systématique, l’évocation de signes que le patient pourrait ressentir, une attention intacte jusqu’aux derniers moments de la consultation, l’humour, l’aide à la verbalisation, et la vision « fonctionnaliste » dédramatisant la sexualité. Les techniques de communication utilisées étaient le résumé et les questions ouvertes. Les praticiens prenaient en considération le contexte personnel du patient, tout en respectant ses dimensions existentielles et culturelles.
Conclusion. Plusieurs stratégies pour aborder l’éjaculation prématurée en médecine générale ont été mises en évidence à partir de la narration de consultations. Elles illustrent deux compétences spécifiques de la médecine générale : l’approche centrée sur le patient et l’adoption d’un modèle holistique.

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N°95

Page 4 - 9

Auteurs : B.Chiron , J.Le Reste , J.Mansourati , M.Bensassi , F.Claux , S.Cadier

Enquête sur les conditions de réalisation des prélèvements d’INR à domicile Pile ou face ?

Contexte. L’INR (International Normalized Ratio) est le test biologique de référence pour la surveillance du traitement par les antivitamine-K (AVK). Les surdosages en AVK sont la cause directe d’environ 17 000 hospitalisations et de 5 000 décès par an. Pour éviter cette iatrogénie, la surveillance doit être rigoureuse et la réalisation des prélèvements doit respecter certaines règles. En France, plus de la moitié des INR sont réalisés au domicile des patients.
Objectif. Connaître les conditions de réalisation des prélèvements au domicile du patient, leur durée d’acheminement et la qualité des réactifs utilisés par les laboratoires.
Méthode. Étude épidémiologique descriptive de prévalence réalisée par questionnaires auprès d’infirmiers libéraux, de médecins généralistes et de biologistes exerçant en Bretagne en 2008. Descriptions de la phase préanalytique des prélèvements d’INR à domicile et de son influence potentielle sur les résultats de la mesure de l’INR.
Résultats. Les prélèvements étaient effectués dans des tubes inadaptés dans 5,5 % des cas et acheminés au froid dans 9 % des cas. En secteur urbain, 50 % des tubes mettaient plus de 2 heures pour arriver au laboratoire contre 71 % en secteur rural. Avec des ISI moyennes à 1,62, les réactifs utilisés étaient de qualité insuffisante. L’INR rendu par les laboratoires n’était pas analysable dans 64,7 % des cas pour les prélèvements réalisés à domicile.
Conclusion. Prélèvements, acheminements et réactifs sont de qualité insuffisante. Il est hasardeux de se fier à la majorité des INR prélevés à domicile.

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N°95

Page 3 - 3

Auteurs : B.Chiron , M.Barais

Du bruit dans le landerneau médical

Un numéro d’exercer spécial collège : voilà une formidable aubaine dont a profité le département de médecine générale de Brest. Écrire, c’est facile ; écrire un article demande davantage de rigueur, mais rédiger un article scientifique est un exercice particulièrement difficile qui obéit à des règles précises1. En 2010, pour apprendre à maîtriser les règles rédactionnelles, l’équipe brestoise s’est offert deux sessions de formation dédiées à la rédaction. « Enchâssements », « bois mort », « mots valise », « temps des verbes », « phrases courtes » sont devenus pour nous des obsessions. « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement, et les mots pour le dire arrivent aisément2.». Alors, un peu à la manière des rondes Delphi, méthode qualitative aboutissant à un consensus utilisée dans la thèse3 qui a obtenu le prix du CNGE en 2010, chaque article de ce numéro a été relu, commenté et peaufiné par les membres du collège brestois. Les apprentis auteurs ont ainsi progressé avec un esprit d’équipe jovial, toujours respectueux et formidablement enrichissant. Tous nouveaux dans la bande, les 2 chefs de clinique ont plus que jamais confirmé leur intérêt pour la recherche en soins primaires. Pour eux, l’année 2010 a été riche en rencontres avec des déplacements aux 4 coins de l’Europe (Plovdiv, Nice, Malaga, Zurich, Rouen) pour observer ce qui s’y passe et pour présenter les productions brestoises.

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N°94

Page 112 - 112

Auteurs : E.Fourneret

Médecin généraliste et philosophe

Qui philosopherait sur les résultats de dix années de recherches autour d’adolescents diabétiques avec une microangiopathie, ou à propos du traitement de substitution par la méthadone en médecine générale ? Il s’agit là de connaissances, de démonstrations scientifiques, et le philosophe, même averti, n’y est pas attendu. La raison est simple : la pensée philosophique n’est pas scientifique. On ne s’étonne donc pas que, dans une réunion européenne de recherche en médecine générale, ne figure aucun philosophe… ou presque ! Faut-il en conclure qu’à chaque avancée de la médecine, le philosophe recule ? Toute avancée suscite pourtant un questionnement, ne serait-ce que pour savoir si elle est en harmonie avec une vie authentiquement humaine. Philosopher suppose donc, aujourd’hui, de tenir compte des nombreux savoirs qui sont à disposition. Ce n’est pas penser contre, mais bien plutôt, à partir de ce que l’on sait ou que l’on croit savoir. En ce sens, la place du philosophe est celle, justement, où la connaissance s’expose. Si l’on admet que la philosophie est une pratique dialogique...

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N°94

Page 110 - 111

Auteurs : C.Huas

Événements indésirables chez les enfants en médecine générale

En 2004, le programme OMS : « La recherche pour la sécurité des patients : des connaissances meilleures pour des soins plus sûrs » a été lancé. Près de 10 millions de patients par an dans le monde seraient victimes d’événements indésirables (EI) graves liés aux soins. Un EI peut être défini comme tout événement inattendu lié aux soins ayant entrainé ou non un dommage pour le patient. Peu de travaux sur ce sujet ont été conduits en soins primaires1. C’est dans ce contexte que s’inscrit ce travail qui fait partie de l’étude APEAS : étude sur la sécurité des patients en soins primaires2, branche espagnole d’une étude collaborative dans les pays latins.

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N°94

Page 108 - 109

Auteurs : I.Aubin

Infections virales respiratoires chez les enfants fébriles consultant un service de garde de médecine générale

La fièvre est un motif fréquent de consultation chez les jeunes enfants. Les virus respiratoires en sont la cause la plus fréquente. La prescription d’antibiotiques est encore trop importante et est un facteur de survenue et d’augmentation de la fréquence des résistances bactériennes. Les infections peuvent être sévères chez les jeunes enfants. Elles comptent pour 20 % des causes de décès des enfants de 1 à 4 ans au Royaume-Uni.

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N°94

Page 106 - 107

Auteurs : B.Chiron , M.Barais

Troubles psychologiques chez les enfants obèses

Les conséquences de l’obésité de l’enfant peuvent être arbitrairement divisées en conséquences psychologiques et médicales. Les problèmes psychologiques et sociaux sont fréquents mais souvent sous-estimés. Ils doivent être recherchés par un entretien minutieux et des tests diagnostiques. Les troubles le plus fréquemment rencontrés sont l’anxiété et les problèmes sociaux. Les enfants obèses sont moins compétents socialement, ont plus de troubles du comportement, et ont une mauvaise opinion d’eux-mêmes2. Ces conséquences touchent non seulement l’enfant mais aussi sa dynamique familiale et l’ensemble de la communauté.Les médecins généralistes ont pour mission de dépister l’obésité, de promouvoir des mesures préventives et d’en traiter les conséquences psychologiques. Cette étude fait partie d’un projet de recherche sur l’obésité de l’enfant et s’intéresse plus particulièrement aux troubles psychologiques qu’elle provoque.

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N°94

Page 104 - 105

Auteurs : B.Chiron , M.Barais

Les enfants obèses ont-ils des problèmes de santé ? Point de vue des parents et des médecins

Dans la plupart des pays, les problèmes liés au surpoids et à l’obésité sont devenus une préoccupation importante. En Bulgarie, le concept même de problèmes de santé induits par l’obésité chez les enfants est plus discuté, avec cette idée très répandue : « Plus ils sont potelés, mieux c’est !». Cette étude s’intègre dans une recherche plus large sur le sujet.

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N°94

Page 102 - 103

Auteurs : M.Schuers

Le défi du recrutement des enfants pour la recherche en médecine générale

Recruter et inclure des patients est la première des difficultés de nombreux projets de recherche. La recherche en soins primaires n’échappe pas à cette réalité, et les exemples sont nombreux où les difficultés d’inclusion ont conduit à l’arrêt prématuré du projet. La loi de Lasagna, selon laquelle les chercheurs et les investigateurs surestiment systématiquement le nombre de patients pouvant être inclus dans une étude, rend compte de cette situation.

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N°94

Page 100 - 101

Auteurs : A.Mercier

Soins à domicile au sein d’un réseau ville-hôpital d’oncologie pédiatrique : analyse des comportements des soignants

Le cancer est un événement rare chez l’enfant. Mille huit cents nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France. Les objectifs des traitements ne sont pas semblables à ceux de l’adulte. L’enjeu est également de garantir un développement de l’enfant dans des conditions « normales », et en particulier l’acquisition de l’autonomie au fur et à mesure de la croissance. Le fait d’être en traitement et régulièrement hospitalisé peut gêner considérablement cette évolution. Les soins à domicile entrent dans le cadre de cet objectif comme une alternative séduisante à ceux dispensés en milieu hospitalier. L’objectif est d’apporter les soins nécessaires et de préserver une bonne qualité de vie. Des problèmes spécifiques, liés à la démographie des professions de santé, à leur diversité, ou à l’organisation des soins sont susceptibles de perturber ces soins et de remettre en question leur sécurité. Les connaissances manquent à propos de ces difficultés, et à propos des perceptions et opinions des professionnels impliqués.

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N°94

Page 99 - 99

Auteurs : C.Huas

D’Avignon 2002 à Nice 2011 ou 1001 raisons de participer à un congrès de l’EGPRN

La première participation à un congrès EGPRN est une expérience forte : elle ouvre une fenêtre sur la recherche en médecine générale, mais aussi sur l’Europe, le partage des idées et l’art de la critique. Qu’est-ce que l’EGPRN ? L’European general practice research network (EGPRN) est la branche recherche de l’organisation européenne de médecine générale (la WONCA Europe). Où sont les congrès ? Les congrès se déroulent deux fois par an, en mai et en octobre, dans une ville européenne. Cette fois, c’était à Plovdiv, en Bulgarie. Que fait-on pendant les congrès ? Le congrès dure 2 jours au cours desquels...

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N°94

Page 157 - 158

Auteurs : E.Mauviard

CHNGE : attention, c’est nous !

La Normandie, pays chargé d’histoire, riche par son patrimoine architectural et culturel sans cesse en mouvement, mais aussi par ses paysages vallonnés tranquilles et verdoyants laissant onduler ce long fleuve tranquille, la Seine, qui la relie à la mer, élément à part entière de la région par sa beauté et le climat tempéré qui embellit si bien la Normandie pas si pluvieuse qu’on se prête à le dire car il y pleut moins qu’à Bordeaux.
La Haute-Normandie est une région...

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N°94

Page 155 - 156

Auteurs : J.Lebeau

Dépistage du cancer de la prostate : revue systématique et méta-analyse des essais randomisés

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers non cutanés de l’homme et il est au deuxième rang en termes de mortalité masculine. En 2000, la mortalité française liée au cancer de la prostate était de 16/100 000, pour 40 000 cancers diagnostiqués. Deux tests, éventuellement combinés, sont proposés pour dépister le cancer de la prostate : l’examen clinique par le toucher rectal et le dosage du Prostatic Specific Antigen (PSA). L’intérêt d’un dépistage systématique d’un cancer dépend de la prévalence de la maladie et des caractéristiques du test de dépistage, mais surtout des bénéfices obtenus et des risques encourus par les patients à la suite d’un diagnostic plus précoce. Pour ce qui est...

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N°94

Page 145 - 154

Auteurs : D.Pouchain , J.Lebeau , C.Berkhout , J.Le Reste , A.Moreau , F.Wilmart

Les objectifs préconisés dans la recommandation française sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 sont-ils encore d’actualité ?

La recommandation Afssaps-HAS sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 (DT2) date de novembre 2006. Elle était essentiellement basée sur les résultats du programme UKPDS dont le niveau de preuve est faible et les résultats controversés. Depuis cette date, une dizaine d’essais randomisés concernant le traitement médicamenteux du DT2 ont été publiés dans de grandes revues internationales.
Il n’y a pas de preuve qu’abaisser l’HbA1c en dessous de 6,5 % prévient les complications cardiovasculaires qui sont les plus fréquentes. Cette stratégie semble même avoir un rapport bénéfice/risque défavorable sauf pour les sujets jeunes obèses dont le DT2 est récent. Pour ces derniers, les données sont cependant sujettes à (pré)cautions.
Abaisser la pression artérielle systolique des patients DT2 en dessous de 130 mmHg ne procure aucun bénéfice clinique par rapport à < 140 mmHg.
L’intérêt d’une dose cardiopréventive d’aspirine est controversé, sauf chez les patients DT2 en prévention secondaire, et chez ceux à haut risque cardiovasculaire (> 10 % à 10 ans) en prévention primaire sous réserve d’un risque hémorragique individuel faible.
La prise en charge multifactorielle des patients DT2 à haut risque cardiovasculaire a fait la preuve de son efficacité en termes de morbimortalité.
La recommandation française est décalée par rapport aux récentes données de la science. Il est temps de la mettre à jour afin d’optimiser la prise en charge médicamenteuse du DT2, et d’aider les médecins à améliorer le confort et la santé de leurs patients.

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N°94

Page 142 - 144

Auteurs : D.Buchon , J.Buisson

Un ECOS formatif

Une évaluation des compétences des étudiants, au cours des trois années du cursus du DES de médecine générale, permet de suivre en continu l’acquisition du raisonnement et de l’aptitude clinique. L’examen clinique objectif structuré (ECOS) est un mode d'évaluation bien codifié, de nature normative. Son application pratique n’ayant pas été possible à Limoges, des modifications de cet examen, en le rendant formatif, ont permis une évaluation continue du cursus du DES. Les nouvelles modalités intègrent un temps de formation en tout petits groupes, permettant une auto-évaluation par les internes et une appropriation du référentiel concerné. Cet ECOS modifié est, pour l’enseignant, l’occasion d’évaluer la pertinence et le contenu de son enseignement. Il reste à évaluer la performance de cette évaluation.

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N°94

Page 136 - 141

Auteurs : S.Cadier , E.Hummers-Pradier , P.Bail , J.Le Reste

Transmission des données cliniques et paracliniques concernant les patients souffrant de démence lors de leur institutionnalisation

Contexte. Les services de long séjour et maison de retraite de l’hôpital local de Lanmeur (Finistère nord) hébergent des patients suivis par leur médecin traitant (un généraliste du secteur) qui, souvent, appuie son diagnostic et ses soins sur les résultats des investigations cliniques issus des services spécialisés.
L’objectif de cette étude était d’évaluer la qualité des courriers envoyés aux généralistes concernant des patients ayant un diagnostic de démence au moment de leur prise en charge en institution.
Méthode. Tous les patients atteints de démence (maladie d’Alzheimer ou apparentée) ont été inclus au moment de leur institutionnalisation (de 1996 à 2007). Dans les courriers d’admission, les 25 critères diagnostiques tirés des recommandations de l’ANAES ont été recherchés. Leur présence a été retenue qu’ils soient en faveur ou en défaveur du diagnostic.
Résultats. 293 patients ont été inclus. Le nombre médian de critères diagnostiques présents dans les courriers d’admission était de 1 (premier quartile = 0, troisième quartile = 4, maximum = 12).
Conclusion. Les données présentes dans les courriers d’admission ne permettent pas de confirmer le diagnostic de démence, ce qui gêne la décision médicale lors du suivi des patients et notamment la prescription des traitements spécifiques.

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N°94

Page 130 - 135

Auteurs : A.Lehr , C.Renoux , L.Savan , J.Lebeau

La prise en charge du surpoids en médecine générale : mission impossible ?

Contexte. L’obésité est associée à une forte augmentation de la morbimortalité. En France, plus de 40% des adultes sont en surcharge pondérale. Le médecin généraliste est l’acteur de premier recours pour dépister et traiter cette « épidémie » d’origine multifactorielle.
L’objectif de ce travail était d’explorer les représentations et attitudes des médecins généralistes face au surpoids de leurs patients.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 15 médecins généralistes du Cher. Une analyse thématique a été conduite après retranscription intégrale des verbatim.
Résultats. Les pratiques semblaient hétérogènes. Certains médecins ont déclaré que c’était le rôle du
médecin généraliste de prendre en charge les patients en surpoids ou obèses. D’autres, au contraire,
pensaient que ces patients étaient difficiles à suivre. Ils préféraient les diriger vers des spécialistes de la nutrition. Ils ont affirmé avoir suffisamment de connaissances pour prendre en charge le surpoids, mais se sentaient incompétents pour motiver les patients dont la situation socioéconomique semblait sans issue. Plus qu’une formation complémentaire, les médecins attendaient des solutions dépassant le domaine médical.
Conclusion. Le traitement de l’obésité est souvent présenté comme décevant et la prise en charge du
patient en surpoids difficile. Les médecins interrogés sont sceptiques sur leur efficacité et finissent par abandonner cette lutte solitaire face à un problème de société.

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N°94

Page 129 - 129

Auteurs : V.Renard

Pour une éthique volontariste de la publication scientifique en médecine générale

La médecine générale prend officiellement place dans les unités de formation et de recherche médicales. La création d’une option au sein de la sous-section 53-01 du Conseil national des universités et de postes de titulaires universitaires en est le signe le plus visible. Pour autant, dans le système universitaire français, sa reconnaissance ne sera effective que lorsque sa recherche produira des publications qui ne peuvent actuellement rivaliser ni avec celles des disciplines plus anciennes, ni avec celles issues de la médecine générale de pays voisins1. La gageure est de favoriser l’émergence d’équipes universitaires qui, ne disposant pas de moyens spécifiques, sont déjà mobilisées par l’enseignement pour des cohortes d’étudiants extrêmement nombreuses. Pour la médecine générale, comme pour ses enseignants et notamment...

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N°93

Page 123 - 126

Auteurs : E.Bernard , O.Saint-Lary

Quelles sont les attentes des généralistes enseignants vis-à-vis d'une revue de médecine générale ?

Publier les résultats est une étape incontournable dans la démarche scientifique, et une revue est un des outils de leur diffusion. En France, la recherche en soins primaires connaît un nouvel essor. Exercer est une revue scientifique de médecine générale et publie des articles dans les trois champs de la discipline : recherche, enseignement et soins. Cette étude souhaitait identifier les attentes des généralistes enseignants vis-à-vis d’une revue scientifique de médecine générale. Une enquête d’opinion a été menée auprès des adhérents au Collège national des généralistes enseignants : 231 médecins ont répondu à un questionnaire en ligne.
82 % étaient enseignants cliniciens ambulatoires. Les soins étaient la thématique la plus attendue, devant la recherche et l’enseignement. Des articles de synthèse, des analyses de recommandations, des articles didactiques pour la pratique étaient les types d’articles les plus sollicités. 99 % de l’échantillon connaissaient la revue Exercer, mais seulement 68 % y étaient abonnés. Les principales raisons étaient pour « soutenir la revue / la discipline », la pertinence du contenu et une incitation de la faculté. Ces résultats ouvrent des perspectives utiles pour guider le développement de la revue Exercer et proposer un contenu pertinent pour la pratique clinique et l’enseignement.

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N°93

Page 121 - 122

Auteurs : A.Cipriani , T.Furukawa , G.Salanti , a.et

Efficacité et acceptabillité de 12 nouveaux antidépresseurs

De nombreux antidépresseurs ont été introduits au cours des 20 dernières années. Ils partagent de nombreuses propriétés pharmacologiques et certains sont considérés comme des copies, alias « me too ». Il semble exister des différences d’efficacité entre ces molécules dites de nouvelle génération. Évaluer l’efficacité et l’acceptabilité de 12 médicaments antidépresseurs de nouvelle génération à la phase aiguë d’un épisode dépressif caractérisé.

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N°93

Page 117 - 118

Auteurs : A.Van , T.Haj-Hassan , M.Thompson , F.Buntix , D.Mant

Revue systématique sur les signes cliniques des infections sévères chez les enfants vivant dans les pays développés

Les infections pédiatriques sont un motif fréquent de consultation en médecine générale (MG) dans les pays développés1. Le défi clinique est de ne pas « passer à côté » des formes graves responsables d’une part importante de la mortalité pédiatrique, en particulier chez les 1-4 ans.
En ambulatoire, le diagnostic d’infection sévère est particulièrement difficile en raison de :
la faible prévalence de cette situation clinique ;
la précocité de la consultation dans l’histoire de la maladie ;
la pauvreté des données scientifiques sur la valeur diagnostique des signes cliniques dans ce contexte.

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N°93

Page 119 - 120

Auteurs : S.Bösner , J.Haasenritter , A.Becker , a.et

Eliminer la maladie coronarienne en soins primaires

Les douleurs thoraciques ont des causes multiples, parmi lesquelles la maladie coronarienne (MC) occupe une place importante par la menace à laquelle elle expose les patients. Les médecins urgentistes ont développé des algorithmes prédictifs de MC adaptés à leur pratique mais qui ne sont pas transposables à la médecine générale, car la prévalence de MC de la douleur thoracique y est dix fois plus faible1 et le médecin généraliste ne dispose pas du même plateau technique que l’urgentiste.

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N°93

Page 115 - 116

Auteurs : L.Peremans , J.Freayman , L.Symons , G.Van , P.Van

Traitement substitutif par méthadone au cabinet de médecine générale : utopique ou réaliste ?

Dans la province d’Anvers, plus de 600 toxicomanes sont suivis dans les centres de dispensation de méthadone et 700 autres bénéficient d’une prise en charge de proximité par 90 généralistes. Le gouvernement d’Anvers désirerait fermer les centres de dispensation de méthadone, à la suite des plaintes du voisinage. Ces lieux concentreraient une population considérée comme indésirable, car responsable d’un accroissement des vols, dégradations et incivilités. Par ailleurs, les centres de dispensation sont amenés à suivre une population vieillissante dans laquelle les comorbidités occupent une place de plus en plus importante et qu’ils ne savent pas prendre en charge. La solution semblait être de transférer l’activité de ces centres vers les cabinets de médecine générale, mais la réponse de généralistes (MG) a été : « nous n’aimons pas voir ces patients dans nos cabinets ». Le département de médecine générale (DMG) d’Anvers a été chargé d’un travail exploratoire de faisabilité.

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N°93

Page 111 - 114

Auteurs : I.Aubin , B.Stalnikiewicz , A.Mercier , J.Lebeau , L.Baumann , .

Diriger une thèse qualitative : difficultés et solutions possibles

La découverte de la méthode qualitative est souvent une révélation pour les directeurs de thèse et les thésards. Elle leur permet à la fois d’explorer des problématiques fréquentes en médecine générale et d’éviter les difficultés d’appropriation des biostatistiques. Ce type de thèse confronte le directeur et le thésard à un certain nombre de difficultés. Elles sont communes à tous types de thèse : recherche bibliographique, élaboration des hypothèses ou de la question de recherche.D’autres sont spécifiques à cette méthode comme l’appropriation des techniques d’entretien, de codage, d’analyse et de rédaction.
Les 3es Journées de rencontres et de formation du GROUM.F à Lille en mars 2010 ont permis de réaliser une table ronde sur ce sujet afin de lister les difficultés les plus souvent rencontrées et d’envisager des solutions pour y remédier.

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N°93

Page 104 - 110

Auteurs : C.Rat , J.Nguyen , J.Canévet

Renouvellement des benzodiazépines au-delà des durées recommandées

Contexte. La consommation de benzodiazépines et d’hypnotiques apparentés est élevée en France. Les recommandations qui limitent les durées de prescription respectivement à 12 et 4 semaines posent des problèmes aux praticiens.
Objectif. Décrire et analyser le processus de décision amenant à renouveller ces médicaments au-delà des durées recommandées.
Méthode. Étude observationnelle réalisée par 21 internes de médecine générale auprès de 56 généralistes. Elle reposait sur l’observation directe de l’interaction médecin-patient. À l’aide d’une grille préétablie, les internes devaient relever des indicateurs permettant de caractériser le patient, le médecin, des éléments d’évaluation clinique, le contexte de prescription et la nature de la discussion préalable au renouvellement.
Résultats. Deux cent quarante-cinq consultations avec renouvellement de benzodiazépines non conforme aux durées recommandées ont été observées. Des indices de réévaluation du traitement ont été observés dans 60,4 % des cas. Si une discussion préalable au renouvellement était observée, la durée du traitement était en moyenne plus courte (58,3 mois versus 86,9), et les patients moins âgés (64 ans versus 68,8). La demande explicite des patients, souvent considérée comme le déterminant principal de la décision de prolonger le traitement, amenait à une réévaluation plus fréquente de la prescription (63,7 % versus 57,7 %). Lorsque cette demande intervenait au milieu de la consultation, elle provoquait systématiquement une discussion. La complexité des situations, identifiée dans 54,7 % des cas, ne faisait pas passer au second plan la réévaluation des traitements.
Conclusion. Contrairement à l’opinion courante sur la démission des médecins généralistes vis-à-vis des patients consommateurs chroniques de benzodiazépines et apparentés, la réalité est plus contrastée et témoigne de possibilités d’évolution.

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N°93

Page 98 - 103

Auteurs : J.Gelly , A.Seif , C.Chandemerle , J.Le , B.Lepoutre , M.Nougairède

Etude de l'impact sur le taux de remplissage des dossiers médicaux d'une formation couplée à un audit clinique sur les pratiques préventives en soins primaires.

Introduction. L’amélioration des pratiques préventives est placée au coeur du système de soin, mais rares sont les méthodes de formation qui ont démontré leur efficacité. Couplée à un audit clinique, cette étude a évalué l’impact d’une formation sur la prévention systématique sur le taux de remplissage des dossiers médicaux.

Méthode. Audit clinique. Entre décembre 2008 et juin 2009, 9 médecins généralistes ont assisté à 8 séances de formation. À partir des dossiers médicaux de 15 patients âgés de 20 à 60 ans sélectionnés au hasard, les praticiens devaient remplir une grille ciblée sur 12 items de prévention choisis pour leurs niveaux de preuve.

Résultats. Le taux de remplissage des dossiers médicaux a significativement augmenté entre les deux
tours pour 6 items (p < 0,05) : antécédent familial de mort subite ou d’IdM (+ 27 %), antécédent familial d’AVC précoce (+ 34 %), vaccination antitétanique (+ 40 %), consommation déclarée d’alcool (+ 33 %), prise de risque pour les infections sexuellement transmissibles (+ 52 %) et dépistage du cancer du col de l’utérus (+ 108 %). Trois items avaient un taux de remplissage > à 70 % dès le premier tour (hypercholestérolémie, consommation de tabac, mesure de la pression artérielle). Les 3 derniers items n’ont pas significativement évolué (antécédent familial de cancer du sein et/ou de l’ovaire, dépistage du cancer colorectal, dépistage du cancer du sein).

Conclusion. Cette formation pourrait être une méthode d’évaluation et d’amélioration efficace du taux
de remplissage des dossiers médicaux en soins primaires.

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N°93

Page 97 - 97

Auteurs : D.Pouchain

Qu'est-ce qu'une revue de médecine générale ?

L’enquête rondement menée par les 2 chefs de clinique du département de médecine générale de Paris-Ouest publiée page 123 de ce numéro est intéressante en ce sens qu’elle révèle les "représentations » des généralistes sur les revues dédiées à leur discipline.

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N°92

Page 96 - 96

Auteurs : L.Coblentz

Améliorer l'harmonisation des prises médicamenteuses

Un traitement médicamenteux est dit congruent lorsque le médecin et le patient connaissent le schéma de traitement, ce qui suppose que le premier soit informé de tous les médicaments pris par le second, y compris en automédication. Plusieurs articles ont souligné le décalage entre la prescription et la prise effective de médicaments, par excès comme par défaut, notamment chez les patients polymédiqués1,2.

 

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N°92

Page 94 - 95

Auteurs : J.Lebeau

Causes des troubles de l'équilibre des patients âgés en médecine générale

Les sensations vertigineuses sont des symptômes très fréquents chez les personnes âgées. 30 % des patients de plus de 65 ans et 40 à 50 % de ceux de plus de 85 ans s’en plaignent1. Dans 20 à 40 % des cas, aucune cause n’est retrouvée. Alors que 3 % seulement des patients concernés font l’objet d’une consultation spécialisée, la plupart des études disponibles ont été réalisées en soins secondaires ou tertiaires1. Dans ces travaux, non seulement la distribution des diagnostics n’était a priori pas la même qu’en soins primaires, mais de plus, elle différait notablement d’une étude à l’autre car le point de vue adopté par les auteurs était largement dépendant de leur spécialité.

 

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N°92

Page 92 - 93

Auteurs : P.Frappé

Le zona est-il un facteur prédictif de cancer ?

La relation entre zona et cancer suscite l’intérêt des chercheurs depuis longtemps1. Si l’association entre zona et cancer diagnostiqué a déjà clairement été démontrée, plusieurs études suggèrent que le zona pourrait être associé à un cancer occulte. La question est de savoir si le zona est un marqueur de cancer occulte (ce qui pourrait justifier un bilan systématique) ou un facteur de risque de malignité2. Dans une première étude rétrospective effectuée entre 1994 et 2000, les auteurs ont tenté de répondre à cette question3. Les 311 000 patients/années inclus n’ont pas permis d’objectiver de risque accru de cancer la première année (critère de jugement du marqueur), mais l’effectif était insuffisant pour conclure sur un facteur de risque, rapportant simplement un risque accru de malignité chez les femmes de plus de 65 ans ayant eu un zona : RR = 2,65 ; IC95 = 1,43-4,90. Une nouvelle étude plus puissante a donc été programmée.

 

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N°92

Page 90 - 91

Auteurs : D.Pouchain

Essai d'intervention en grappes pour le repérage des patients atteints de démence

L’identification clinique des patients atteints de démence à la phase précoce de la maladie est extrêmement difficile. Bien que les médecins généralistes déclarent être convaincus de l’intérêt de faire un diagnostic précoce, la démence en phase initiale est sous-diagnostiquée1. Pour expliquer cet état de fait, les généralistes disent que les critères cliniques de la maladie ne sont pas fiables, que les tests et échelles d’évaluation diagnostiques sont mal adaptés à la pratique, que les bénéfices cliniques de la prise en charge thérapeutique des patients sont incertains, et enfin qu’il est difficile de parler de démence avec les patients et leur entourage2.

 

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N°92

Page 88 - 89

Auteurs : P.Nabbe , J.Le Reste

Multimorbidité cardiovasculaire en soins primaires : étude pilote de prévalence et de consommation de soins

La majorité des patients pris en charge en soins primaires souffre de plus d’une affection1. La multimorbidité cardiovasculaire (présence simultanée de coronaropathie, de diabète de type 2 et d’insuffisance rénale chronique), est un facteur prédictif indépendant de morbidité et de mortalité2. Cependant, il y a peu de données sur sa prévalence dans la population ou son impact sur la consommation dans les systèmes de santé3, en particulier irlandais4.

 

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N°92

Page 86 - 87

Auteurs : D.Huas

Traitements "centrés patient" décidés de concert avec les sujets âgés souffrant de polypathologie

Les polypathologies dont souffrent souvent les personnes âgées justifient une hiérarchisation des priorités thérapeutiques. De ce fait, une bonne communication entre le médecin et le patient est indispensable pour aboutir à un accord sur les problèmes de santé à surveiller avec davantage d’attention. Les auteurs ont créé un guide de consultation dans lequel une grille structurée faciliterait la mise en place de priorités communes pour les traitements.

 

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N°92

Page 84 - 85

Auteurs : P.Nabbe , J.Le Reste

Multimorbidité et cognition : étude longitudinale dans une population âgée normale

La prévalence des maladies chroniques multiples chez un même patient a considérablement augmenté à cause de l’allongement de la durée de vie moyenne et de la croissance rapide du nombre de sujets âgés. La multimorbidité est associée à plusieurs mauvais résultats de santé incluant une diminution des performances cognitives1,2. Cela peut provoquer une perte d’indépendance et une altération de la qualité de vie justifiant l’intérêt de cette étude. Plusieurs études ont suggéré que l’état de santé global était impliqué dans le déclin cognitif aussi bien dans les vieillissements normaux que pathologiques2.

 

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N°92

Page 83 - 83

Auteurs : P.Nabbe , J.Le Reste

Les Bretons chez les Dalmates à la découverte du concept de morbidité

Lorsqu’on nous a demandé de rédiger l’éditorial de ce supplément « recherche » relatif au meeting de l’European General Practice Research Network (EGPRN) de Dubrovnik, nous en avons été simultanément surpris et ravis. Si Patrice, médecin de Plounéour-Trez, petit village de la côte des légendes dans l’étrange contrée située entre le pays du Léon et celui des Abers, avait su qu’il assisterait à un congrès européen de médecine générale pour la première fois, qui plus est en anglais, et qu’il en ferait un éditorial, il ne l’aurait pas cru. Cependant, il s’est totalement senti à sa place pour plusieurs raisons.

•   Le soutien amical et constant de son collègue brestois aurait sous-tendu sa « sérénité » (sic !).• La chaleur de ses compatriotes avec, en guise de pot d’accueil, la commande d’une analyse commentée sur une présentation irlandaise1

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N°92

Page 96 - 96

Auteurs : a.Sattar

Les statines sont-elles pourvoyeuses de diabète de type 2 ?

Les statines sont-elles pourvoyeuses de diabète de type 2 ?

Certains essais randomisés avec les statines ont montré que ces dernières étaient susceptibles de favoriser la survenue d’un diabète de type 2. Cependant, ces essais n’avaient pas une puissance suffisante pour le démontrer formellement car ils n’avaient pas été conçus pour cela. La meilleure façon d’en avoir le coeur net était d’en faire une méta-analyse avec comme critère de jugement principal l’incidence du diabète de type 2. Une équipe internationale de chercheurs, pilotée par les Écossais, s’est attelée à cette tâche. Cette métaanalyse a inclus 91 140 patients, parmi lesquels 2 226 sous statines et 2 052 sous placebo ont développé un diabète sur une durée de 4 ans. Il y a eu 12,23 nouveaux cas de diabète pour 1 000 patients/année dans le groupe statines versus 11,25 pour 1 000 patients/ année dans le groupe placebo. Le risque de développer un diabète avec une statine est multiplié par 1,09 (IC95 = 1,02-1,17) et plus marqué chez les sujets âgés de plus de 70 ans. Le nombre de patients à traiter pour observer un nouveau diabète est de 225 (IC95 = 150-852) pendant 4 ans. Cette très faible augmentation du risque de diabète (dont personne ne connaît le devenir), comparée au bénéfice important démontré par les statines en termes de morbimortalité cardiovasculaire, ne doit surtout pas conduire à réduire les prescriptions de statines chez les sujets pour lesquels elles sont justifiées, en particulier en prévention secondaire et chez les patients à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire.
Sattar N et al. Lancet 2010;
DOI:10.1016/SO140-6736(09)61965-6.

 

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N°92

Page 95 - 95

Auteurs : U.Wilbert-Lampen , D.Leistner , S.Greven , a.et

La coupe du monde de football facteur de risque cardiovasculaire ?

 « Le football n'est pas une question de vie ou de mort : c'est bien plus que ça ». Bill Shankly (1913-1981), ancien entraîneur de Liverpool FC et de l'équipe d’Écosse. La survenue d’événements cardiovasculaires aigus dans certaines situations de stress émotionnel intense est connue sous le nom d’effet gâchette (trigger effect). Même si sa physiopathologie reste mystérieuse, son existence est largement documentée, notamment chez les patients coronariens connus1. L’effet gâchette a été spécifiquement étudié lors de divers cataclysmes (tremblements de terre1, tempêtes, etc.), de catastrophes variées (actes de guerre et de terrorisme, etc.), et de grands événements sportifs2. Quelques travaux rétrospectifs sur registres ont étudié l’effet gâchette lors des grands matchs de football, avec des conclusions contradictoires, à tel point que la question d’un autre « french paradox » a été posée3.

 

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N°92

Page 92 - 94

Auteurs : E.Bernard , P.Druais

Prise en charge de la dyslexie : les thérapies visuelles sont-elles validées ?

Une dyslexie est diagnostiquée chez un garçon de huit ans. En consultation de médecine générale, les parents s’interrogent sur la validité d’une rééducation orthoptique dans la prise en charge de ce trouble. Pour répondre à cette interrogation, une recherche documentaire a été effectuée afin de connaître les données actuelles de la science. De nombreuses théories ont été développées pour expliquer la dyslexie et sont directement à l’origine de certaines stratégies de prise en charge. La théorie phonétique est la plus fondée, et la rééducation de type orthophonique est la plus pratiquée, même si elle n’a pas encore bénéficié d’une évaluation méthodique de son efficacité. La théorie impliquant un déficit visuel est actuellement controversée et les thérapies visuelles ne sont pas validées. Une prise en charge appropriée repose sur une pluridisciplinarité impliquant le médecin généraliste. Les modalités de soins doivent être optimisées en fonction des besoins de l’enfant et de son environnement. Le médecin traitant oriente, conseille, et accompagne la famille. Le recours aux centres de référence des troubles du langage peut être utile. Des études doivent être menées pour mieux comprendre les fondements de la dyslexie et évaluer l’efficacité des stratégies de prise en charge.

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N°92

Page 88 - 91

Auteurs : C.Berkhout , C.Bergeron , G.Le

Recommandations du NHG pour la prévention et le diagnostic précoce du cancer cervico-utérin, deuxième révision

La Société des médecins de famille néerlandaise (Nederlands Huisartsen Genoot - schap) produit les recommandations médicales disciplinaires qui s’adressent aux médecins généralistes. Ces médecins sont responsables du dépistage du cancer cervico-utérin, pour les patientes de 30 à 60 ans inscrites sur leur liste, dans le cadre du programme de dépistage systématique quinquennal national. Les médecins généralistes sont également responsables, dans le cadre du programme national de vaccination, de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) des filles de 12 ans, avec rattrapage entre 13 et 16 ans. Ce vaccin protège contre les infections à HPV 16 et 18 qui provoquent 70 % des cancers cervico-utérins. Actuellement, le nombre de femmes à vacciner pour éviter un cas de cancer est évalué à 324 dans une population de soins primaires1.

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N°92

Page 82 - 87

Auteurs : A.Cussenot , C.Renoux , A.Potier

Que pensent les maîtres de stage de la faculté de médecine de Tours du stage expérimental d'externe en médecine générale ?

Introduction. En 2007, la faculté de médecine de Tours a recruté et formé des maîtres de stage (MDS) pour un stage ambulatoire obligatoire de 2 semaines à temps plein concernant 104 étudiants en 3e année du 2e cycle. Le Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) a financé ce projet en contrepartie d’évaluations. Dans ce cadre, l’objectif de cette thèse était d’évaluer l’opinion des MDS.
Méthode. Étude qualitative de 4 groupes focus de MDS.
Résultats. Globalement, les MDS appréciaient le stage dont ils approuvaient le caractère obligatoire. Le stage ne devait pas excéder 2 semaines sauf à le fractionner pour ne pas trop augmenter la charge de travail. La plupart des médecins intégraient rapidement l’étudiant dans leur démarche clinique mais peu dans la prescription finale. De nombreuses spécificités de la médecine générale étaient transmises : diversité des pathologies, globalité du patient, exercice libéral, aspect social.Les MDS ont ressenti des difficultés lors de cette première expérience. Leur formation initiale ne les avait pas suffisamment anticipées.
Conclusion. Cette thèse apporte des informations utiles à la bonne réalisation de ce type de stage.Elle révèle les objectifs de formation liminaires indispensables à la préparation pédagogique des MDS.Il faut envisager des formations complémentaires pour que le stage se déroule dans les meilleures conditions.

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N°92

Page 75 - 81

Auteurs : H.Canuet , I.Belin , G.Henry

Prise en charge de la femme victime de violences conjugales par les médecins généralistes : une étude qualitative

Contexte. Les violences conjugales sont un problème de santé publique dans lequel le médecin généraliste a un rôle important à jouer.
Les objectifs de l’étude étaient triples : analyser les représentations des médecins sur le phénomène de violence conjugale, établir un état des lieux de la prise en charge de la femme victime, et évaluer le ressenti des médecins face aux violences conjugales.
Méthode. Étude qualitative à l’aide d’entretiens individuels semi-dirigés avec des médecins généralistes de Basse-Normandie.
Résultats. 21 médecins ont été interviewés. Leurs représentations des violences conjugales étaient proches de celles de la population générale. L’écoute était essentielle pour les médecins, mais elle était entachée d’un sentiment d’impuissance. Ils étaient mal à l’aise devant les violences conjugales. Ce malaise s’exprimait par le doute, la méfiance, le sentiment d’impuissance et la banalisation. Les difficultés étaient centrées sur l’ambivalence de la femme victime, les contraintes de l’exercice, mais peu sur les barrières personnelles des médecins.
Conclusion. Une sensibilisation des médecins paraît nécessaire pour améliorer la prise en charge des femmes victimes. Elle doit passer par une formation, axée non seulement sur l’acquisition de connaissances théoriques et pratiques, mais aussi sur le développement d’un savoir-être devant les violences conjugales.Les médecins généralistes sont mal à l’aise dans les consultations avec les patientes victimes de violences conjugales.

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N°92

Page 68 - 74

Auteurs : N.Kellou , P.Frappé , C.Barral , L.Letrilliart

Prescription des arrêts de travail en médecine générale : description des critères fonctionnels et contextuels

Contexte. La prescription des arrêts de travail comporte des enjeux économiques et sanitaires importants. Il s’agit d’un acte médical, pour lequel les médecins ne disposent pas d’outil adapté pour évaluer précisément l’incapacité professionnelle des patients liée à des facteurs contextuels.
L’objectif principal de l’étude AT-CIF (Arrêts de Travail en médecine générale à partir de la Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé) était de décrire les limitations fonctionnelles des patients et les facteurs environnementaux qui entrent en compte dans la prescription d’un arrêt de travail.
Méthode. Étude transversale descriptive réalisée en cabinet de médecine générale. Les investigateurs étaient 9 internes de la faculté de médecine de Lyon 1, préalablement formés à l’utilisation d’une liste sélective d’items dérivée de la Classification Internationale du Fonctionnement du handicap et de la santé (CIF, OMS). Tous les patients auxquels un arrêt de travail a été prescrit entre décembre 2007 et mars 2008 ont été inclus.
Résultats. L’échantillon comportait 435 patients, dont l’âge médian était de 36 ans. La majorité était des hommes (54,3 %), employés (57,7 %), vivant en couple (71,7 %), avec des enfants (60,9 %), sans pathologie chronique (75,4 %). La majorité des arrêts de travail prescrits était des arrêts initiaux (81,1 %) et leur durée moyenne était de 4 jours. Les problèmes de santé les plus fréquemment à l’origine de l’arrêt étaient un syndrome grippal (20,7 %), une gastroentérite (10,5 %), une dépression (4,1 %), une lombalgie (3,9 %) et une infection aiguë des voies respiratoires supérieures (3,4 %). La déficience de fonction organique la plus fréquente était une sensation de douleur (19,5 %). La limitation d’activité la plus fréquente était la capacité à fixer son attention (16,6 %). Lorsqu’un obstacle environnemental était identifié (43,2 %), il correspondait le plus souvent à un défaut d’adaptation du poste de travail (40,9 %).
Conclusion. La liste d’items dérivée de la CIF a été jugée simple et rapide d’utilisation par les investigateurs, et adaptée à la description des limitations fonctionnelles des patients en arrêt de travail. Seule la description des obstacles environnementaux à l’exercice de l’activité professionnelle a posé des difficultés aux médecins.

 

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N°92

Page 67 - 67

Auteurs : P.Druais

Enseignants cliniciens ambulatoires : une des composantes indispensables de la filière universitaire

En mars dernier, lors d’une conférence de presse au ministère, je remerciais Madame Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, et Monsieur Michel Mercier, ministre de l’Aménagement du Territoire et de l’Espace Rural, qui annonçaient leur décision de favoriser la formation des étudiants lors des stages en médecine générale. Avec la structuration de la filière universitaire de médecine générale, la formation et l’évaluation des stages auprès de médecins généralistes agréés sont deux champs essentiels pour l’avenir de la discipline et celui de la démographie médicale au bénéfice de la santé de la population. Cependant, les moyens financiers et humains manquent cruellement...

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N°91

Page 60 - 60

Auteurs : D.Pouchain , D.Huas , J.Lebeau

La deuxième vie d'ESCAPE

À l’aube de la publication des résultats d’ESCAPE, ce résumé, sur le déroulement de cet essai d’intervention en médecine générale, a pour objectif de démontrer qu’un tel projet est réalisable quand il est confié à une communauté de généralistes qui le soutiennent et s’y investissent1. ESCAPE est un essai randomisé en grappes visant à démontrer qu’une intervention multifactorielle sur des médecins généralistes améliore des indicateurs de santé valides chez des patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire.

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N°91

Page 58 - 59

Auteurs : L.Letrilliart

Evolution des perceptions du poids en Grande-Bretagne : comparaison de deux enquêtes en population

Il est admis que la perception de l’excès de poids dans la population ne correspond pas aux définitions habituellement utilisées par les professionnels de santé. L’information croissante autour de la question de l’obésité et de ses conséquences sur la santé, diffusée par les médias et les professionnels de santé, devrait avoir amélioré la reconnaissance de l’excès de poids dans la population.

 

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N°91

Page 52 - 57

Auteurs : L.Martinez , D.Pouchain , V.Renard , P.Arnould , P.Druais

Grippe A/H1N1 et antiviraux : quelle stratégie de santé publique ?

Contexte. En décembre 2009, les autorités sanitaires françaises ont recommandé de prescrire systématiquement de l’oseltamivir à tous les patients ayant un tableau clinique de grippe, et aux personnes en contact étroit avec eux.
Méthode. Pour évaluer la pertinence de cette recommandation, une revue des synthèses récentes de la littérature a été réalisée et les données publiées par l’Institut de veille sanitaire argumentant la recommandation ont été évaluées.
Résultats. Sept synthèses de la littérature portant soit sur des essais contrôlés randomisés, soit sur des études observationnelles ont été évaluées. En cas d’épidémie saisonnière, les inhibiteurs de la neuraminidase (IN) ont une efficacité prophylactique sur la survenue de la grippe symptomatique virologiquement confirmée. Ils préviennent également la grippe postexposition avec un sujet infecté. Chez les patients grippés, les IN réduisent la durée de la maladie de 0,5 jour à 1,5 jour à condition d’être pris au plus tard 48 heures après l’apparition des symptômes de la maladie. En termes de tolérance, les données sont confuses et parcellaires. Les effets indésirables neuropsychiatriques semblent rares, mais potentiellement graves. L’analyse économique n’a pas confirmé l’utilité d’un traitement systématique pour tous les patients ayant un tableau de grippe. Les données publiées par l’Institut de veille sanitaire pour recommander la prescription systématique d’oseltamivir aux patients grippés et à leur entourage sont entachées de trop nombreux biais pour que cette décision de « santé publique » soit valide.
Conclusion. Il n’y a pas d’argument suffisamment convaincant pour recommander l’utilisation systématique des antiviraux pour tous les patients atteints de grippe A/H1N1.

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N°91

Page 47 - 51

Auteurs : V.Maincion-Jacques , D.Gras

Les mémoires de stage sont-ils un atout pour la recherche ?

Contexte. Le mémoire de stage pourrait impliquer les internes en médecine générale dans la Recherche, en améliorant la qualité de leur future pratique, mais également en augmentant les capacités de production de la recherche française.
Méthode. Analyse critériée de 48 mémoires de stage à méthode quantitative produits par des internes
en 2004 et 2005. Les fiches descriptives détaillées de chaque mémoire ont été secondairement synthétisées.
Résultats. 44 % des thèmes étaient cliniques, 19 % pédagogiques ou sur l’organisation des soins (13 %). 44 mémoires (91,7 %) étaient des études descriptives transversales, dont 3 étaient répétées dans le temps pour décrire une évolution, et 4 à recueil rétrospectif. Les études incluaient en moyenne 32 sujets pour 8 items, fournissant de 18 à 2 184 données (moyenne = 335), récoltant des variables qualitatives (94 %) et quantitatives (81 %), sans jamais aucun traitement statistique. Les questions ouvertes (21 %), étaient inspirées des méthodes qualitatives, mais sans en utiliser strictement la méthode. Présentés suivant un plan IMRAD (67 %), les mémoires étaient généralement cohérents (62 %), à méthode reproductible (42 %) et auraient mérité d’être développés (85 %).
Conclusion. Les mémoires étaient de taille modeste, pouvant correspondre à des travaux préliminaires,
mais dont la somme représentait un gros potentiel d’investigation. Leur point faible était la méthode, témoin du manque de formation des internes et des maîtres de stage. Si une minorité de travaux avaient des défauts rédhibitoires, ils étaient globalement de qualité correcte, avec des idées originales et intéressantes. Pour améliorer leur qualité, il est impératif de les valoriser comme de véritables travaux de recherche. La formation théorique et pratique aux méthodes de la recherche est indispensable, tant pour les étudiants que pour les enseignants qui les encadrent. Les départements de médecine générale devraient jouer un rôle déterminant dans cette évolution.

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N°91

Page 41 - 46

Auteurs : P.Frappé , C.Attali , Y.Matillon

Socle historique des référentiels métier et compétences en médecine générale

Depuis 1974 et la définition de Leeuwenhorst, les médecins généralistes ont essayé de définir le cadre de leur spécialité en termes de contenu et de compétences. Plusieurs groupes de professionnels ont élaboré leurs propres définitions et référentiels. Aujourd’hui, un document officiel associant la majorité des organisations professionnelles de la médecine générale a été élaboré sous l’égide de la mission interministérielle : « Évaluation des compétences professionnelles des métiers de la santé ». Avant de rédiger ce référentiel métier et compétences, le groupe de travail a analysé tous les travaux existants. L’objectif de la présente étude était d’analyser les contenus et les finalités de quinze référentiels locaux, nationaux, ou internationaux. Au niveau sémantique, la recherche d’un consensus a permis de dégager une définition de la compétence se distinguant de l’activité et de la fonction. Il faut distinguer référentiel métier, référentiel de compétences, référentiel de formation et référentiel de bonne  pratique. Du contenu des quinze référentiels, huit types de compétences ont été dégagés :les soins primaires, le raisonnement spécifique, la prise en charge globale, la structure et les outils d’exercice, l’aspect relationnel, le rôle de santé publique, la compétence clinique, et l’axe professionnel. Ces compétences témoignent de l’émergence progressive de l’identité de la médecine générale actuelle. Jusqu’à présent, aucun référentiel ne mentionnait à lui seul l’ensemble des utilités recueillies. Chacun était axé sur des utilités spécifiques au statut des auteurs. C’est la richesse de ce contexte historique qui nécessite aujourd’hui la production d’un référentiel plus synthétique, consensuel, évolutif et élaboré avec une méthode spécifique (Guy Le Boterf) au plan national.

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N°91

Page 36 - 40

Auteurs : L.Barbeau , C.Renoux , H.Barbeau , M.Schuers , M.Thueux

Recommandations AFSSAPS pour la prise en charge des infections urinaires de l'enfant

Contexte. Les infections urinaires chez l’enfant font l’objet d’une grande diversité de prises en charge. En 2007, dans le but d’homogénéiser les pratiques, l’AFSSAPS a publié des recommandations de bonne
pratique sur ce sujet. La présente étude avait pour objectif d’analyser l’opinion des médecins généralistes sur le contenu et la présentation de ces recommandations.
Méthode. Étude qualitative conduite à l’aide d’entretiens semi-dirigés auprès de 12 médecins généralistes de Seine-Maritime.
Résultats. Dans la recommandation, les médecins ont relevé 12 points ne répondant pas à leurs préoccupations pratiques. Le manque de clarté du message et l’absence des niveaux de preuves dans le résumé ont porté préjudice à l’accueil de la recommandation. Les opinions des médecins étaient fortement influencées par leur expérience personnelle et leurs résistances aux changements.
Conclusion. Selon les médecins généralistes, ces recommandations ne répondent pas complètement à
leurs besoins. Pour eux, la présentation et la rigueur scientifique du résumé ne sont pas satisfaisantes. Ces facteurs, tout comme l’anticipation du comportement des lecteurs, devraient être davantage pris en
compte dans la construction des recommandations, comme le préconisent les guides méthodologiques.

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N°91

Page 33 - 33

Auteurs : C.Berkhout

Un hiver de grippe

Avec environ 54 000 médecins généralistes, 64 000 infirmiers libéraux et 30 000 pharmacies d’officine, la France dispose d’un maillage de soins primaires qui a permis d’atteindre, pendant la campagne 2006-2007, un taux de vaccinations contre la grippe saisonnière de 68 % (environ 6 120 000) chez les personnes âgées de plus de 65 ans ou chez lesquelles la vaccination était indiquée en raison d’une affection de longue durée. Ce taux la situe au 3e rang européen, derrière le Royaume-Uni (74 %) et les Pays-Bas (82 %), juste en dessous du seuil des 75 % recommandés par l’OMS1. En termes de santé publique, ce maillage n’est pas des plus performants, car sa structuration corporatiste n’a pas fondamentalement évolué depuis les ordonnances de 1939 et le programme de la Résistance de 1945. En particulier, et contrairement à ce qui s’est passé dans la plupart des pays européens, il ne s’est pas restructuré autour de la médecine générale et d’entités de soins primaires coordonnées, en adoptant les orientations de l’OMS depuis la Déclaration d’Alma-Ata en 1978.

 

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N°90

Page 62 - 63

Auteurs : O.Saint-Lary , H.Partouche

Facteurs déterminant la participation des patients et des médecins au dépistage organisé du cancer colorectal

En 2005, les Alpes-Maritimes ont été le 23e département français à rejoindre le programme de dépistage systématique du cancer colorectal au moyen du test de recherche de sang dans les selles. Depuis 2008, le programme s’est généralisé à l’ensemble du territoire français. Il concerne toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans et n’appartenant pas aux populations à risque élevé ou très élevé. Ce
programme a un intérêt en termes de réduction de la mortalité, puisqu’un taux de participation supérieur à 50 % assure (théoriquement) une baisse de 17 % de la mortalité par cancer colorectal1.

 

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N°90

Page 60 - 61

Auteurs : S.Cadier , G.Le

Où trouver les réponses aux questions pratiques de médecins généralistes ?

Depuis 1975, les études ont montré que les médecins généralistes (MG) se posaient de nombreuses questions pendant leurs consultations1. Cependant, la recherche de réponses spécifiques à ces questions était rare, et les supports d’information peu variés. L’accessibilité à la masse des informations médicales par Internet a-t-elle modifié les pratiques ?

 

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N°90

Page 58 - 59

Auteurs : O.Saint-Lary , H.Partouche

Etude d'impact d'un système informatique de "tableaux de bord" pour le suivi des patients atteints de pathologies chroniques

Pour aider les médecins à respecter au mieux les recommandations, des « tableaux de bord de suivi » (TBS), ont été conçus pour diverses pathologies chroniques. Ils ont été ensuite intégrés à un logiciel de gestion des dossiers médicaux. Ils permettent ainsi de suivre les différentes procédures de prise en charge recommandées. Ces procédures sont des éléments structurés comprenant plusieurs dimensions, comme le libellé, la fréquence des examens, la valeur de l’objectif à atteindre. Des alarmes visuelles rappellent les échéances. Un clic sur un élément affiche toutes ses valeurs antérieures ainsi que des informations opérationnelles tirées des recommandations. Les TBS pourraient apporter une aide supérieure aux « reminders » (alarmes) utilisés seuls dont l’intérêt, modeste en termes de pratiques et d’adhésion aux recommandations, a été démontré dans plusieurs travaux1,2.

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N°90

Page 56 - 57

Auteurs : G.Le , S.Cadier

Etude sur les prescriptions d'hypnotiques sans consultation

En France, les ventes d’hypnotiques sont 2 à 3 fois plus importantes que dans les autres pays industrialisés1,2. En 2005, il y a eu 85 millions de boîtes prescrites et plus de 110 millions d’euros sont
remboursés chaque année pour ces médicaments1. 10 % des Français consomment des hypnotiques dont 40 % sont des consommateurs réguliers, et 80 % des prescriptions sont faites par les médecins généralistes (MG)1,2. L’arrêté du 7 octobre 1991 limite la prescription des hypnotiques à 4 semaines (2 pour le triazolam). Les recommandations de la HAS indiquent qu’aucune reconduction de traitement ne doit être systématique3. Ce constat pose la question de la réévaluation de l’indication de cette prescription lors des renouvellements : est-elle suffisante ? Régulière ? Automatique ? Selon les études observationnelles sur les consultations comportant un renouvellement d’hypnotiques, le MG poserait au moins une question sur le traitement (tolérance, tentative de sevrage, etc.) dans 66 % des cas2...

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N°90

Page 54 - 55

Auteurs : J.Cadwallader , J.Lebeau

Diminution du nombre de rendez-vous manqués : essai randomisé comparatif

Les rendez-vous (RDV) manqués en médecine générale altèrent le suivi des patients et perturbent l’organisation de la structure de soins. La fréquence des RDV manqués varie selon les pays et les systèmes de santé et d’assurances. Aux États-Unis, elle oscille entre 5 et 55 %, en Grande-Bretagne entre 5 et 34 %1. Il ressort des études que les patients jeunes, socio-économiquement défavorisés, et bénéficiant d’une couverture maladie universelle ou équivalent sont plus susceptibles de manquer leur RDV, surtout en cas de délai d’attente long1.

 

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N°90

Page 52 - 53

Auteurs : F.Wilmart , A.Chudy

Comment généralistes et spécialistes évaluent-ils leur communication ?

Une communication efficace entre spécialiste en médecine générale (MG) et spécialistes d’organe (SPE) est nécessaire pour des soins de qualité1. Les outils de cette communication sont le téléphone, les courriers, les courriels, et les échanges lors de séances de formation médicale continue. Le contenu de ces échanges a déjà fait l’objet de publications dans la littérature2.

 

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N°90

Page 50 - 51

Auteurs : G.Le , S.Cadier

Pathologie gynécologique courante de la petite fille prépubère

Peu d’articles sont consacrés à la pathologie gynécologique courante de la petite fille. Il n’y a pas non plus de recommandations officielles sur ce thème. Pourtant, le médecin généraliste (MG) est confronté environ 20 fois par an à ce type de problème clinique1.

 

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N°90

Page 48 - 49

Auteurs : H.Partouche , O.Saint-Lary

Concordance des déterminants non cliniques de la prescription d'antibiotique avec les pratiques des médecins généralistes

Les recommandations de bonne pratique soulignent l’inutilité des antibiotiques dans la rhinopharyngite de l’enfant, ils sont néanmoins souvent prescrits dans cette indication1. Une étude qualitative a mis en évidence des déterminants non cliniques de prescription dans cette «  non-indication »2. Cependant, les études qualitatives ne permettent pas de les hiérarchiser.

 

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N°90

Page 46 - 47

Auteurs : A.Chudy , F.Wilmart

Interaction médecin/parents dans la prescription d'un antibiotique chez des enfants atteints d'une ifection respiratoire

Les infections respiratoires de l’enfant sont un motif fréquent de consultation en médecine générale et sont à l’origine de nombreuses prescriptions inappropriées d’antibiotiques1. Une meilleure application des recommandations passe par une étude des comportements, et tient compte de l’intrication de facteurs individuels, psychologiques et socioéconomiques2.

 

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N°90

Page 44 - 45

Auteurs : C.Laporte , D.Huas

Automédication des enfants de moins de 12 ans par leurs parents et risques encourus

Bien que fréquente, l’automédication ne fait l’objet d’aucune définition consensuelle. Pour J. Pouillard, c’est « l’utilisation par des personnes pour ellesmêmes ou pour leurs proches, de leur propre initiative et sans l’avis d’un médecin, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’AMM »1. La  prévalence de l’automédication chez les enfants est élevée : 80 %2. Néanmoins, les travaux chez les enfants sont plus rares que chez les adultes, et sont souvent centrés sur un symptôme3. Cette étude s’est attachée à mieux cerner cette « prescription parentale ».

 

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N°90

Page 42 - 43

Auteurs : F.Wilmart , A.Chudy

Gastroprotection chez les consommateurs chroniques d'AINS

Aux Pays-Bas, chaque année, plus de 3 millions de patients (18,5 % de la population) prennent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Cela représente 5 % de l’ensemble des prescriptions médicamenteuses. Les AINS peuvent entraîner des complications gastro-intestinales : dyspepsie, ulcères gastroduodénaux, hémorragie et/ou perforation digestive. En 2000, aux Pays-Bas, elles ont entraîné 2 800 hospitalisations et 165 décès1. En 2004, le Dutch Institute for Health Care Improvement a édité des recommandations pour la gastroprotection des patients utilisant des AINS, définissant des groupes à risques et les bonnes pratiques d’utilisation des médicaments  gastroprotecteurs1.

 

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N°90

Page 40 - 41

Auteurs : G.Le , S.Cadier

Antidépresseurs en soins primaires : quels sont les motifs de prescription des généralistes français ?

Les antidépresseurs (ATD) sont couramment prescrits dans les pays industrialisés mais la consommation en France dépasse celle des autres pays européens1,2. Elle concerne 10 % de la population et 80 % des prescriptions émanent des médecins généralistes (MG)1,2. En 2006, l’office parlementaire des politiques de santé a constaté l’absence de données justifiant les prescriptions, mais aucune donnée n’expliquait clairement le taux plus important de prescriptions en France. Les  explications contrastées de ce leadership français associaient des items variés : plus de patients dépressifs, plus de patients traités hors AMM (30-35 %) et 20 % sans rapport avec une cause psychiatrique2.

 

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N°90

Page 38 - 39

Auteurs : D.Huas , C.Laporte

L'enjeu relationnel et thérapeutique de l'examen clinique

Aujourd’hui, la médecine est dominée par la technique, comme en témoigne l’essor des examens diagnostiques et thérapeutiques. Le statut contemporain du corps est ambivalent. Le corps est instrumentalisé par la technique médicale et les examens complémentaires, mais il est aussi objet de tous les soins, comme en témoigne la recherche du bienêtre physique ou le recours aux médecines particulières. En médecine générale, l’examen clinique a une place importante, même si son intérêt diagnostique ou thérapeutique est parfois faible2. A-t-il encore un intérêt à l’heure des bilans complémentaires multiples ? Qu’en pensent les patients ?

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N°90

Page 36 - 37

Auteurs : S.Cadier , G.Le

La décision médicale en situation de controverse

La médecine générale, discipline complexe, peut être vue comme un art qui utilise la science pour soigner des humains. La décision médicale dépend, non seulement des données scientifiques probantes, mais également de déterminants d’ordre expérientiel, relationnel et contextuel. Les situations de controverse scientifique (en termes de données actuelles de la science) doivent permettre de mettre en lumière les déterminants non scientifiques de la décision médicale.

 

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N°90

Page 34 - 35

Auteurs :

La tolérance de l'incertitude chez les étudiants en 5e année de médecine

Contexte Le contexte d’incertitude est une composante inéluctable de l’exercice de la médecine générale. Il a été étudié sous plusieurs approches : la médecine fondée sur les preuves et les recommandations de pratique, les facteurs d’incertitude liés au médecin et au patient, l’effet sur le patient de l’expression par le médecin de son incertitude, et enfin les expériences des médecins, leurs sentiments et leurs réactions. Mais peu de choses sont connues sur les attitudes des étudiants en médecine face à l’incertitude.

 

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N°90

Page 32 - 33

Auteurs : J.Cadwallader , J.Lebeau

Evaluation de la prise en charge des femmes victimes d'abus et de violence conjugale

Contexte Selon l'OMS1, la violence conjugale concernerait 15 à 30 % des femmes dans les pays développés. Elle a des répercussions graves sur le bien-être psychique et physique des femmes et des enfants2. Le rôle du médecin généraliste (MG) est mal défini et il n’existe pas de recommandations de prise en charge en soins primaires. Néanmoins, l'effet d'une intervention précoce ou préventive des MG sur les femmes victimes de violence conjugale doit être évalué.

 

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N°90

Page 30 - 31

Auteurs : P.Frappé , C.Berkhout

Est-il sexy de choisir la médecine générale ?

L’attractivité de la médecine générale est aussi une problématique belge. Moins du tiers des étudiants en médecine choisit la médecine générale, et un quart des postes de médecin généraliste n’est pas pourvu dans le pays. Plus inquiétant encore, un médecin généraliste sur trois quitte la profession dans les cinq années qui suivent son diplôme1. Plusieurs causes limitent l’attractivité de la médecine générale. Les facteurs intrinsèques sont le sexe, l’âge, la personnalité et les préférences personnelles. Les facteurs extrinsèques sont les conditions de travail, le revenu, les personnes ressources et le stress.

Objectif Rechercher les raisons du choix ou non d’une carrière de médecin généraliste chez les étudiants de 7e année de médecine.

Population étudiée Étudiants de 7e année de médecine dans les 7 universités belges offrant un niveau master.

Méthode Étude qualitative par entretiens individuels semistructurés qui a été complétée par une enquête quantitative...

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N°90

Page 28 - 29

Auteurs : H.Partouche , O.Saint-Lary

Enquête sur l'impact d'une formation à la structuration et à l'encodage auprès de généralistes belges

Les logiciels médicaux belges proposent tous un dictionnaire interne codifié. Il existe toutefois des obstacles importants au recueil exhaustif des données en raison d’une absence de structuration et de codage lors de la saisie des données et la saisie, largement répandue, de texte libre pendant la consultation. La Société scientifique de médecine générale belge a donc décidé d’organiser plusieurs séances de formation à la structuration et à l’encodage du dossier médical informatisé. Les premières séances de formation ont permis aux médecins généralistes (MG) d’être initiés à la structuration SOAP (Signes, Observation, Appréciation et Procédures) et à l’encodage : classification internationale des soins primaires (CISP-2) et/ou classification internationale des maladies (ICD-9) via le dictionnaire interne des logiciels. Le but de cette formation était de sensibiliser les médecins généralistes à l’intérêt d’une bonne utilisation de leur outil informatique et d’uniformiser et de systématiser l’encodage à la source afin de faciliter le recueil de données...

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N°90

Page 26 - 27

Auteurs : S.Cadier , G.Le

Enquête sur le tabagisme des footballeurs professionnels du grand Est de la France

Le tabagisme est une des premières causes de mortalité évitable dans le monde. En 2005, il y avait 29,9 % de fumeurs parmi les Français âgés de 12- 75 ans, et le tabac a été responsable de 66 000 décès1. Comparés à la population générale, les sportifs de loisir fument moins en nombre et en quantité. Une enquête2 réalisée pendant la saison 1993-1994 dans les 2 ligues de football professionnel a objectivé 25,7 % de fumeurs occasionnels ou réguliers, 21,8 % de fumeurs quotidiens, et 45,9 % des footballeurs ont déclaré être informés des méfaits du tabac. Les footballeurs jouant en deuxième division étaient significativement plus souvent fumeurs que ceux de la première division.

 

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N°90

Page 24 - 25

Auteurs : C.Laporte , D.Huas

Etude observationnelle de la stratégie thérapeutique de prise en charge de l'exacerbation aiguë de BPCO

La prévalence de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en France est de 4 à 10 % en population générale1. La bronchite chronique, ou stade 0 de la BPCO, est définie par une toux et une expectoration durant au moins 3 mois par an, pendant au moins 2 années consécutives. Le diagnostic clinique d’exacerbation aiguë de bronchite chronique (EABC) repose sur l’association d’une BPCO et d’une augmentation de l’intensité des symptômes respiratoires1. Les critères cliniques de la triade d’Anthonisen sont les plus adaptés au diagnostic : augmentation de la purulence de  l’expectoration, augmentation du volume de l’expectoration, et apparition ou augmentation de la dyspnée. En France, l’antibiothérapie est recommandée pour les stades I à III de la pathologie seulement en cas de purulence des crachats, argument majeur de l’étiologie bactérienne de l’EABC2. Dans cette communication orale, l’objectif de l’étude THEATRE était d’évaluer l’efficacité clinique des stratégies thérapeutiques.

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N°90

Page 22 - 23

Auteurs : A.Chudy , F.Wilmart

Quelle est la précision des diagnostics d'asthme et de BPCO ?

L’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont des affections respiratoires chroniques fréquentes : leur prévalence dans la population générale est de 10 % pour la BPCO1 et de 5 à 8 % pour l’asthme2. La BPCO est une cause de morbimortalité importante. Elle est largement sous-diagnostiquée1. La spirométrie est considérée comme l’examen de référence pour diagnostiquer ces deux pathologies3,4, mais peu de médecins généralistes l’utilisent. Ce travail s’est intéressé à la précision diagnostique et aux critères utilisés par les médecins généralistes dans le diagnostic de ces deux pathologies.

Objectif Confronter les résultats diagnostiques de médecins généralistes aux résultats spirométriques
dans un échantillon d’adultes atteints d’affections respiratoires chroniques.

Population étudiée Patients âgés de 18 à 70 ans consommant un médicament bronchodilatateur inhalé au cours des 6 derniers mois. Ces patients ont été recrutés auprès de 31 médecins généralistes à Melbourne (Australie) et dans ses alentours.

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N°90

Page 20 - 21

Auteurs : C.Berkhout , P.Frappé

Une intervention sur les MG a-t-elle un impact sur la douleur, la fonction et la qualité de vie des patients atteints d'arthrose du genou ou de la hanche ?

Selon l’OMS, les douleurs arthrosiques affectent 10 % des hommes et 18 % des femmes de plus de 60 ans1. Les patients arthrosiques sont en général des personnes âgées souffrant de polypathologies. Le traitement des douleurs est parfois négligé par les médecins espagnols car la courte durée de leurs consultations favorise une certaine inertie thérapeutique, c’est-à-dire un défaut d’initiation, d’intensification ou d’optimisation du traitement lorsque cela est indiqué.                    

                                                                                                                

 

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N°90

Page 18 - 19

Auteurs : C.Huas , C.Laporte

Traitement médicamenteux des facteurs de risque dans la cohorte DESIR

La prise en charge du risque cardiovasculaire global fait l’objet de recommandations, mais peu d’études ont décrit l’adéquation des pratiques avec celles-ci, en particulier en soins primaires. L’étude DESIR était une étude longitudinale de cohorte incluant 5 212 adultes ayant consulté, en 1994-1995, dans 10 centres d’examens de santé dans le grand ouest de la France. L’objectif général de cette étude était de décrire l’histoire naturelle du « syndrome d’insulinorésistance »1.

 

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N°90

Page 16 - 17

Auteurs : H.Partouche , O.Saint-Lary

Impact d'un programme de gestion de la pression artérielle, soutenu par les techniques de l'information, sur le contrôle de l'hypertension

Bien que l’hypertension artérielle (HTA) soit un facteur de risque majeur de mortalité cardiovasculaire, de nombreux hypertendus sont mal contrôlés. Dans une étude nord-américaine, 25 % des hypertendus étaient correctement contrôlés1. En France, 14,4 millions de sujets sont hypertendus, 6,8 millions sont hypertendus mais non traités, et 2,3 millions sont traités et contrôlés2. Les raisons de ce constat sont multiples : problèmes d’observance, objectifs thérapeutiques de plus en plus bas, inertie thérapeutique des praticiens3, prise en charge inadaptée, monothérapie au long cours. Une circulation sousoptimale des informations entre les patients et les intervenants peut être aussi à l’origine du contrôle insuffisant de la pression artérielle (PA) des patients.

 

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N°90

Page 14 - 15

Auteurs : J.Lebeau , J.Cadwallader

Effets comparés de deux interventions sur la prise en charge des patients hypertendus à haut risque

L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire (RCV) majeur, et sa prise en charge correcte un défi quotidien. Les recommandations actuelles mettent l’accent sur une prise en charge basée sur le RCV global du patient1. Cette approche plus flexible, personnalisée, et centrée sur le patient, est particulièrement adaptée à la médecine générale. Néanmoins, les quelques données disponibles suggèrent que les médecins généralistes (MG) sont peu familiarisés avec le concept de RCV global2.

 

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N°90

Page 12 - 13

Auteurs :

Prise en charge à domicile des patients insuffisants cardiaques : essai randomisé

La morbidité et la mortalité de l’insuffisance cardiaque (IC) sont élevées, et les dépenses de santé associées considérables. Pour tenter de réduire ces conséquences de l’IC et d’améliorer la qualité de vie des patients, divers programmes d’intervention complexe ont été proposés et évalués1. Les objectifs de ces programmes sont de réduire le nombre d’hospitalisations, d’améliorer le pronostic et la
qualité de vie des patients, et de diminuer les coûts. Les études publiées ont des designs, des objectifs, et des résultats très hétérogènes. La revue systématique de la Cochrane Collaboration insiste sur cet aspect, et conclue à un bénéfice modéré en termes d’hospitalisations1.

Objectif Évaluer si une intervention menée à domicile par des infirmières spécifiquement formées réduit la mortalité et le nombre d’hospitalisations et améliore la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques.

Population étudiée Patients des deux sexes sans limite d’âge, hospitalisés pour une suspicion d’IC basée sur...

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N°90

Page 10 - 11

Auteurs : J.Lebeau , J.Cadwallader

Prévention de la démence par la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire

La séparation nette qui existait hier entre maladie d’Alzheimer (MA) et démence vasculaire a fait place à un continuum pathologique, qui va d’une affection à l’autre, en passant par tous les stades de mixité. Cette démence mixte rend compte d’arguments cliniques et neuroradiologiques. Des études épidémiologiques ont montré que les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire (CV) (diabète, HTA, hypercholestérolémie, tabagisme) étaient aussi des FDR de déclin cognitif et de MA1. Enfin, l’effet de la modification de ces FDR sur l’incidence de la démence est peu documenté.


 

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N°90

Page 8 - 9

Auteurs : J.Lebeau , J.Cadwallader

Les réseaux de recherche en soins primaires en France en 2007

Longtemps niée, ignorée ou délaissée par le monde de la santé, la recherche en médecine générale fait aujourd’hui partie du paysage de la pratique et des sociétés savantes. Néanmoins, il existe un besoin croissant des apports en connaissances théoriques et pratiques apportées par la recherche clinique sur la spécialité1. Depuis plusieurs décennies, certains pays ont opté pour la promotion et le développement des réseaux de recherche en soins primaires : Grande-Bretagne, Pays-Bas, États-Unis, par exemple. Dans un premier temps, les réseaux nationaux de type « sentinelles » ne regroupaient que des médecins généralistes, puis ils se sont ouverts aux soins primaires en y associant des  paramédicaux2. La parcellisation de la pratique et les conditions d’exercice multiplient les écueils pour recueillir des données. La nécessité de pérenniser au-delà d’un seul projet, et la nécessaire  homogénéité des investigateurs en termes de compétence, ont poussé à la création de réseaux...

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N°90

Page 6 - 7

Auteurs : A.Chudy , F.Wilmart

L'agenda de recherche pour la médecine générale et les soins primaires en Europe

La définition européenne de la médecine générale (MG) proposée par la WONCA en 2002 insiste sur la nécessité de développer la recherche. L’objectif est de permettre à la MG d’être reconnue par les autorités gouvernementales, sanitaires, et scientifiques sur la scène internationale. Cette définition développe une approche centrée sur la per sonne dans ses dimensions individuelles, familiales, et com munautaires. Elle vise à prodiguer des soins continus et coordonnés selon les besoins du patient. La démarche décisionnelle spécifique est basée sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires1. Le développement d’un pro gramme de promotion de la recherche en soins primaires à l’échelle européenne suppose un état des lieux afin de programmer les travaux nécessaires aux patients et à la discipline2.

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N°90

Page 1 - 1

Auteurs : D.Pouchain

Recettes pour lettres de mission

Le projet « Ambassadeurs » est unique dans le monde de la médecine générale européenne. Il commence même à intéresser les généralistes suisses, bulgares, belges et espagnols. « Ambassadeurs » est né du constat que l’immense majorité des médecins généralistes n’a pas (encore) la culture et/ou la disponibilité pour participer aux congrès de leur discipline, et encore moins quand ils sont en langue anglaise. C’est pourtant là que sont concentrés, en 3 jours, les travaux les plus récents (avant même leur publication), les plus originaux et les plus variés. Le premier objectif des « Ambassadeurs » est d’offrir, aux lecteurs de la revue, un menu composé de « tapas » des meilleurs travaux présentés dans les congrès. Le second objectif est plus pédagogique. Il s’agit d’accompagner, au sens de « compagnonnage » d’un brillant commis, et d’immerger de jeunes médecins généralistes (internes et chefs de clinique) dans le monde de la recherche internationale et de ses publications.

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N°83

Page 80 - 80

Auteurs : I.Aubin

La paralysie faciale a frigore est-elle une maladie infectieuse ?

La paralysie faciale a frigore a été décrite pour la première fois en 1821 par Charles Bell. Il s’agit d’une atteinte unilatérale aiguë idiopathique du nerf facial. Son incidence annuelle est de 20 à 30 pour 100 000 personnes1. Sa sévérité et sa guérison sont variables. Diverses étiologies ont été incriminées : vasculaire, inflammatoire et/ou virale. La Scottish Bell’s Palsy study est un essai randomisé contrôlé en double insu versus placebo mené en Écosse pour étudier l’efficacité de la prescription précoce de prednisolone et/ou d’aciclovir2 (qui n’ont pas d’AMM en France dans cette indication). 551 patients souffrant d’une paralysie faciale depuis moins de 72 heures ont été inclus et suivis pendant 9 mois. Malgré l’absence de démonstration de l’efficacité de l’aciclovir dans l’essai randomisé, l’hypothèse de l’étiologie infectieuse est toujours d’actualité et cette étude ancillaire avait pour objectif de la confirmer.

 

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N°83

Page 78 - 79

Auteurs : P.Santana

Violences domestiques : obtenir un consensus européen pour la création d'un recueil de données informatisé.

Les violences domestiques ont une forte prévalence et 80 % des victimes sont des femmes1. En médecine générale, ces violences restent souvent sous-évaluées (voire inconnues) et leur prise en charge est loin d’être optimale : est-ce la peur d’ouvrir la boîte de Pandore ? En Belgique, sous l’égide du ministère de la Santé, la société scientifique Domus Medica et la Société scientifique de médecine générale (SSMG) élaborent des recommandations de bonne pratique et construisent des formations et des outils destinés aux médecins généralistes. Un programme européen, nommé DAPHNE II, a été créé pour améliorer la situation et mettre en place un outil de recueil des données relatif aux violences domestiques vues en soins primaires afin de décrire les pratiques sur le terrain, d’identifier les problèmes, et d’envisager des moyens de prise en charge.

 

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N°83

Page 76 - 77

Auteurs : C.Berkhout

Effet du sulfate de glucosamine sur la coxarthrose : essai contrôlé randomisé.

L’analyse des 20 publications de la revue Cochrane concernant la glucosamine dans la gonarthrose1, montre que plus les publications sont récentes et plus l’efficacité thérapeutique diminue. Dans les trois derniers grands essais publiés, si Clegg et al.2 ont démontré l’inefficacité de la chondroïtine et de la glucosamine et si Messier et al.3 sont arrivés à la même conclusion, Herrero-Beaumont et al.4 ont conclu à un effet clinique du sulfate de glucosamine supérieure à celui du placebo. Cependant, cette dernière étude souffrait de biais et d’un important conflit d’intérêt. Tous ces essais portaient sur la gonarthrose et il n’y avait pas d’essai dans la coxarthrose. Un essai thérapeutique indépendant testant l’efficacité à long terme du sulfate de glucosamine dans la coxarthrose en soins primaires était donc justifié.

 

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N°83

Page 74 - 75

Auteurs : B.Deneuville

Faut-il systématiquement faire un électrocardiogramme de dépistage chez les jeunes sportifs consultant en soins primaires ?

En janvier 2006, la France comptait 3,6 millions de sportifs licenciés âgés de 15 à 26 ans1. La rédaction du certificat de non-contre-indication à la pratique du sport incombe le plus souvent au médecin généraliste (MG). La mort subite du jeune sportif (2,3 décès/100 000/an soit 82 décès annuels) est un événement très rare2, mais tragique et traumatisant pour l’entourage, la société et le corps médical. La plupart des causes cardiaques de mort subite du sportif sont dépistables par l’électro cardiogramme 12 dérivations (ECG). La Société européenne de cardiologie (European society of cardiology, ESC) recommande de le faire systématiquement, en complément de l’interrogatoire et de l’examen clinique, avant de signer le certificat de non-contre-indication3.

 

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N°83

Page 72 - 73

Auteurs : P.Santana

Impact de l'efficacité des tests rapides CRP et/ou aptitudes des praticiens formés à la communication sur la prescription d'antibiotiques et l'évolution clinique dans les infections respiratoires basses : essai randomisé en grappes.

Les infections respiratoires basses provoquent chaque année 28 millions de consultations en médecine générale, en Europe et aux États-Unis, et 80 % de ces consultations se soldent par une prescription d’antibiotiques. Or, la surprescription d’antibiotiques est un facteur important de survenue et d’augmentation des résistances bactériennes.

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N°83

Page 70 - 71

Auteurs : S.Cadier

Etablissement d'un programme de recherche sur le "gut feeling" ou 6ème sens en médecine générale ?

De façon empirique, et parallèlement au raisonnement rationnel analytique classique, une partie non négligeable de médecins généralistes fait parfois confiance à son 6e sens. Une première définition du 6e sens a émergé en 2006 grâce à une approche inductive réalisée par 28 généralistes néerlandais. Ils ont notamment fait la distinction entre un « 6e sens alerte » et un « 6e sens réassurance »1. 27 experts en ont ensuite défini consensuellement 7 déterminants. Ces déterminants se regroupent en deux grands sous-ensembles : une impression d’alarme et une impression de réassurance :
• pour l’impression d’alarme « 6e sens alerte », une évolution difficile serait possible, même si les critères objectifs sont absents : « il y a un problème ici ». Cela active une procédure diagnostique produisant des hypothèses de travail qui pourraient aboutir à une issue difficile : il va falloir gérer la situation pour empêcher de sérieux problèmes...

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N°83

Page 68 - 69

Auteurs : C.Huas

Le développement d'un réseau de recherche en soins primaires augmente-t-il la qualité et la quantité de la recherche en soins primaires ?

La Grande-Bretagne a une expérience des réseaux de santé depuis 1970. En 1997, un audit du système de santé réalisé par David Mant1 a mis l’accent sur l’importance de tels réseaux. La vision à long terme de la construction d’un réseau national de recherche était d’améliorer la santé des patients et la richesse du pays par le biais du développement de la recherche. Le National institute for health research (NIHR) a été doté de plus de 100 millions de livres sterling pour promouvoir le développement d’une recherche de qualité. En 2005, le UK clinical research network a été créé pour structurer le  développement de la recherche clinique en Grande- Bretagne. Les réseaux thématisés sont dédiés au cancer, au diabète, à la santé mentale, aux enfants, aux maladies neurodégénératives et aux accidents vasculaires cérébraux. Le réseau de recherche sur les cancers (UK national cancer research network) a permis un...

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N°83

Page 67 - 67

Auteurs : P.Chevallier

"Du pur bonheur" et encore du travail.

À Vérone en 2003, et après plus de 10 ans d’existence, l’European General Practice Research Workshop (Groupe de travail européen de recherche en médecine générale) prenait la décision de devenir l’European General Practice Research Network (Réseau européen de recherche en médecine générale).
Quelques Français, Denis Pouchain et moi-même, une paire d’amis, étaient venus présenter une autre PAAIR, celle de Claude Attali : « Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires1 ». Deux Français parmi 200 chercheurs européens et une étude sur les 45 acceptées ! La recherche en médecine générale en Europe sans la France ? Impossible ! Et comme impossible n’est pas français, CNGE-Recherche est né cette année là ! À Antalya, en 2008, il y avait 30 Français. Pour la sixième fois consécutive (soit 3 ans), la délégation française était numériquement la plus importante dans le pays hôte du congrès de l’EGPRN (deux fois par an dans différentes villes européennes).

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N°90

Page 32 - 32

Auteurs : .

Bénéfice/risque en santé publique: un concept difficile.

Le 9 décembre dernier, la Direction générale de la santé (DGS) a publié un communiqué1 recommandant aux médecins de prescrire systématiquement un antiviral à tous les patients suspects de grippe A/H1N1 définie comme un syndrome respiratoire aigu à début brutal avec toux, et/ou maux de gorge, et/ou rhinite, et fièvre > 38 °C, et/ou myalgie, et/ou asthénie. S’y ajoutait une recommandation de traiter aussi tous les sujets à risque, à dose curative pendant 5 jours (traitement préemptif hors AMM), en contact étroit avec le patient « grippé ». Les motifs de cette décision de « santé publique » étaient l’augmentation du nombre d’hospitalisations et des formes graves observée
en France. Ses objectifs étaient de limiter les conséquences de la grippe pandémique. Les arguments scientifiques soutenant cette décision ne figuraient pas dans la directive, mais le lendemain, la DGS a précisé qu’elle s’appuyait sur une comparaison entre la mortalité liée à la grippe en Argentine (qui a peu utilisé les antiviraux) et celle au Chili (qui les a utilisés massivement) l’été dernier.

 

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N°90

Page 30 - 31

Auteurs : G.Payne , R.Payne , D.Farewell

Le rugby et son influence sur l'église catholique. Le pape Benoît XVI doit-il s'inquiéter ?

Une rumeur intrigante est récemment apparue au Pays de Galles : « chaque fois que les rugbymen gallois font le grand chelem (battre toutes les autres équipes au Tournoi des 6 nations), un pape meurt, sauf en 1978, où, en plus, le Pays de Galles jouait vraiment bien et deux papes sont morts ». En 2008, les rugbymen du Pays de Galles ont remporté le Tournoi, et ont fait le grand chelem.

 

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N°90

Page 28 - 29

Auteurs : A.Chantepie

Un hospitalo-universitaire dans un département universitaire de médecine générale. Pour quoi faire ?

En 2004, la médecine générale (MG) est devenue une spécialité médicale comparable aux autres spécialités, mais la filière universitaire de MG peine à se mettre en place. La durée de formation des internes de MG reste inférieure à celle des autres spécialités médicales. Bénévoles au début, les médecins généralistes enseignants (MGE) ont obtenu ensuite un statut précaire d’enseignant associé. Le principe de titularisation vient d’être acquis, mais sa mise en oeuvre est encore chaotique. Avec ces nouvelles dispositions, y a-t-il encore une place, au sein des départements universitaires de médecine générale (DUMG), pour les médecins hospitalo-universitaires (HU), dont certains ont accompagné et participé à l’évolution de cette discipline ? Comme dans de nombreuses facultés de médecine, la constitution et le développement du DUMG au sein de la faculté de médecine de Tours ont suivi un long et complexe processus. Grâce à l’action remarquable de médecins généralistes pionniers, visionnaires et bénévoles ...

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N°90

Page 24 - 27

Auteurs : C.Dibao-Dina

Qualité de la mesure de la pression artérielle : chercher l'erreur !

La mesure de la pression artérielle (PA) est soumise à diverses sources d’erreurs. Le patient est lui-même une source de variabilité de la PA. L’appareil de mesure, qu’il soit à méthode auscultatoire ou électronique, a des aléas de fonctionnement. Le respect des recommandations en vigueur diminue la part d’erreur qui leur est liée. Celle allouée à l’observateur, maillon le plus faillible, a fait l’objet d’une synthèse de la littérature. Les articles sélectionnés définissent trois types d’erreurs liées à l’observateur : l’erreur systématique, la préférence numérique et le biais d’observateur. La majorité des articles concerne la préférence numérique, qui se produit principalement avec les appareils  muscultatoires, même si plusieurs études le constatent chez des médecins utilisateurs de tensiomètres électroniques. Trois essais randomisés ont été menés sur la préférence numérique en médecine générale. Le zéro en dernier chiffre représente entre 42 % et 74 % des valeurs de PA mesurées par appareil auscultatoire, contre 16 % à 38% des valeurs mesurées par appareil électronique. Une sous-estimation de 7 à 7,5 mmHg de la PA systolique moyenne a été observée dans le groupe auscultatoire par rapport à l’électronique. L’automesure fait également l’objet d’un biais d’observateur de la part du patient. La MAPA reste la méthode de mesure la plus dénuée d’erreurs liées à l’observateur, mais n’est pas réalisable pour tous les patients en pratique courante. La formation et la sensibilisation des praticiens aux erreurs liées à l’observateur pourraient en diminuer l’occurrence.

 

 

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N°90

Page 20 - 23

Auteurs : D.Huas , B.Rueff

Le repérage précoce et l'intervention brève sur les consommateurs excessifs d'alcool en médecine générale ont-ils un intérêt ?

Depuis quelques années, les alcoologues se sont intéressés aux dommages potentiels (risque) ou immédiats (nocivité) de la consommation d’alcool. Il y a une grande ambiguïté entre les définitions utilisées par les alcoologues français et celles de la littérature internationale, ce qui aboutit à une divergence dans l’interprétation des résultats des études. En France, les autorités sanitaires ont repris les propositions de l’Organisation mondiale de la santé de réaliser un repérage précoce et une intervention brève (RPIB) auprès des consommateurs excessifs d’alcool en soins primaires. Ces propositions visent à diminuer la consommation déclarée d’alcool (CDA) sous le seuil de dangerosité chez les patients ou les malades qui « boivent trop » sans être alcoolodépendants. Cette recommandation est-elle pertinente et faisable en France ? Méthode. Revue de la littérature ayant sélectionné les études randomisées comparatives mesurant l’effet d’un repérage précoce et d’une intervention brève versus le comportement habituel des problem drinkers.Résultats. Un repérage précoce (RP) des consommateurs excessifs, suivi d’une unique intervention brève (10 à 45 min) est efficace sur le critère CDA, jusqu’à 36 mois après l’intervention brève (IB). L’analyse mélangeait des consommateurs à risque (non malades : efficacité de l’IB incertaine) et des consommateurs à usage nocif (malades : intervention indispensable).Plusieurs méta-analyses ont conclu que le RPIB avait un impact sur la mortalité liée à l’alcool, mais n’en avait ni sur la mortalité totale ni sur la morbidité, bien que la majorité des essais aient montré une diminution plus importante de la CDA dans le groupe intervention brève que dans le groupe témoin. Ces études portaient toutes sur des consommateurs excessifs. Dans ces études, le repérage systématique n’était pas fait par le médecin, ce qui pose la question de sa faisabilité en soins primaires en France. Conclusion. Le repérage précoce et l’intervention brève sur la consommation excessive d’alcool ne semblent pas dangereux mais simplement inutiles.

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N°90

Page 15 - 19

Auteurs : C.Renoux , A.Potier

Former les internes à la médecine générale : un long fleuve tranquille ?

En 2004, le département universitaire de médecine générale (DUMG) de Tours a fait le choix de basculer dans le paradigme d’apprentissage. Les enseignants se sont initiés à de nouveaux outils (notamment le portfolio) et les ont implantés auprès des internes en DES. Cinq ans après, quel est le bilan de l’adoption de cette démarche pédagogique ? Quelles ont été les difficultés rencontrées et quelles ont été les solutions ? Trois grands écueils ont été mis en évidence : des insuffisances dans la formation initiale des nseignants et des internes, des terrains de stage (surtout hospitaliers) non propices à l’acquisition de compétences en médecine générale, et les kilomètres séparant les internes de leurs tuteurs et de la faculté dans la vaste région Centre.Plusieurs éléments ont été mis en place pour pallier ces difficultés : le séminaire « récit de situation complexe authentique », les groupes d’échange de pratique

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N°90

Page 10 - 14

Auteurs : J.Robert , N.Garceran

Evaluation des facteurs de décompensation des internes en région centre.

Contexte. De nombreuses études traitent du syndrome d’épuisement professionnel des médecins généralistes. En plus de leurs fonctions hospitalières, les internes de médecine générale doivent assumer le stress lié à leur formation. Les études concernant le mal-être des internes français durant leur formation sont peu nombreuses. Ce travail avait pour objectif d’évaluer le burn-out des internes de la région Centre et de répertorier les facteurs de décompensation physique et mentale.
Méthode. Cette étude a comporté deux phases. Le questionnaire quantitatif a évalué la spécificité des
activités professionnelles de l’interne, son parcours de formation et son état de santé. L’enquête qualitative par entretiens semi-structurés a apporté des éléments relatifs aux facteurs de décompensation de la santé des internes.
Résultats. Le taux de réponse a été de 91 % à l’enquête quantitative et 6 entretiens ont été conduits.
65,1 % des internes souffraient de mal-être psychologique. La forte proportion d’internes en première
année expliquait ce taux élevé. La confrontation à la souffrance et au décès et la surcharge de travail étaient les principaux risques de souffrance psychique des internes. Trois autres facteurs de risque étaient prépondérants : les contraintes liées au parcours de formation dans une région étendue, la formation théorique inadaptée aux besoins, et l’absence de reconnaissance.
Conclusion. L’internat en médecine générale doit être une période privilégiée pendant laquelle l’interne
se construit dans sa discipline. Les enjeux d’une politique de prévention auprès des internes de la région Centre débordent le cadre de promotion de la santé mentale au travail pour rejoindre ceux de la spécialité médecine générale.

 

 

 

 

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N°90

Page 4 - 9

Auteurs : A.Lehr , J.Lebeau , V.Michel , G.Denis , P.Diot

Nouvelles recommandations pour la vaccination par le BCG.

Introduction. L’obligation de vaccination par le BCG a fait place en 2007 à une nouvelle politique vaccinale sélective pour les groupes à risque. Dans le même temps, le BCG intradermique est devenu le seul vaccin disponible.
L’objectif du présent travail était d’étudier, à partir de deux recueils menés dans la région Centre, l’évolution de la pratique de la vaccination BCG au regard des nouvelles recommandations.
Méthode. Deux études ont été menées. L'une, quantitative, par questionnaire auprès des médecins généralistes du Loir-et-Cher pour déterminer le taux d’indications de vaccination des futurs nouveau-nés et leurs justifications. L'autre, qualitative, par entretiens semi-directifs, pour préciser les points de vue des médecins sur la pratique de la vaccination, l’identification des sujets à risque, et les recommandations.
Résultats. L’étude quantitative a analysé 603 questionnaires, renseignés par 51 médecins. 21,9 % des
femmes incluses étaient concernées par la recommandation de vaccination par le BCG pour un éventuel
futur enfant. Une origine ou un séjour prolongé en zone très endémique en était la cause dans 53,3% des cas. L’étude qualitative a été menée auprès de 11 médecins. Tous ont émis des doutes à la fois sur la politique vaccinale, les critères de sélection et la maniabilité du vaccin actuellement disponible.
Conclusion. Cette étude montre une forte proportion de nouveau-nés répondant aux nouvelles recommandations de vaccination par le BCG malgré la faible incidence de la tuberculose dans la région Centre. Les conditions techniques de recueil des données justifiant la vaccination et de vaccination elle-même doivent être améliorées.


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N°90

Page 3 - 3

Auteurs : J.Lebeau

Publier : l'ultime compétence.

Si la sagesse a, dit-on, sept piliers, trois suffisent pour une discipline médicale universitaire : le soin, l’enseignement, et la recherche. Trois piliers, c’est le minimum requis pour assurer la stabilité de l’édifice, pour, en somme, garantir la pérennité d’une discipline. Dans notre spécialité, si le deuxième de ces piliers n’est pas encore très ancien, le troisième est franchement récent. Aussi, à l’heure des premières titularisations, c’est à l’égard de la recherche que les commentaires les plus sévères nourrissent les ultimes (mais farouches) résistances à l’universitarisation définitive de la médecine générale. C’est aussi la recherche qui valide définitivement l’existence d’une discipline en rendant son corpus indépendant des systèmes sociaux au sein desquels elle s’exerce. Au moins pour ces raisons, la recherche est une priorité pour la médecine générale. Cependant, produire des résultats de recherche, évaluer les méthodes et les stratégies d’enseignement et d’apprentissage ne suffit pas. Toute cette activité ne devient universitaire de plein droit que lorsque ses résultats sont publiés...

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N°91

Page 80 - 80

Auteurs : L.Martinez

Participation des patients à la décision. Que font les médecins ? Comment les patients le ressentent ?

L’implication du patient dans la prise de décision est largement recommandée, mais il semble qu’elle soit rarement mise en application par les médecins généralistes. Objectif. Estimer la fréquence avec laquelle des médecins généralistes impliquent leurs patients dans la décision médicale et évaluer la perception des patients sur cette implication.

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N°91

Page 78 - 79

Auteurs : L.Baumann

Les soins primaires en dehors des heures ouvrables en Belgique : enregistrement des motifs de consultation, des diagnostics et du nombre de patients adressés à l'hôpital

En 2003, le premier service d’organisation de garde a été ouvert à Deurne (région d’Anvers, Belgique). Jusqu’à 2003, seul le service d’urgences de l’hôpital recevait les patients la nuit et le week-end. Ensuite, les patients pouvaient s’adresser aux urgences hospitalières ou bien faire appel au médecin généraliste de garde (à la maison médicale ou en visite à domicile). Il n’existait pas de données disponibles sur les motifs des consultations en garde, les problèmes que les médecins généralistes (MG) prenaient en charge et ceux qu’ils adressaient à l’hôpital1.

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N°91

Page 76 - 77

Auteurs : H.Vaillant

Effet des différentes définitions de l'asthme sur les facteurs prédictifs cliniques de l'asthme dans l'enfance

Les facteurs de prédiction clinique, définissant la probabilité d’une pathologie, peuvent aider les médecins à choisir une prise en charge au sein de leur arsenal thérapeutique. Il existe différentes définitions de l’asthme. L’influence de cette variété de définitions sur la prévalence de l’asthme et sur les facteurs de prédiction clinique reste peu connue. Il n’existe pas de définition consensuelle mondiale de l’asthme. Il en découle une variabilité dans le diagnostic clinique, des difficultés de comparaisons entre les études, une possible confusion pour le médecin, le patient et le chercheur.

 

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N°91

Page 74 - 75

Auteurs : J.Lebeau

Etude pilote EUCCLID sur les soins et les complications des patients diabétiques de type 2

Le diabète de type 2 est une des maladies chroniques les plus prévalentes en soins primaires, avec une prévalence européenne entre 3 et 4 %. Les études publiées sur la qualité des soins primaires dans cette affection sont peu nombreuses, et souvent entachées de biais de sélection. Il y a donc une carence de données épidémiologiques dans ce domaine. Une étude prospective de long terme, collaborative dans plusieurs pays d’Europe, permettrait de recenser les différentes prises en charge, et de comparer leurs effets sur le pronostic des patients. Le projet EUCCLID (EUropean study on Care and
CompLIcations in patients with type 2 Diabetes in Primary Care) consiste à mener conjointement 3 études observationnelles transversales parallèles dans 12 pays européens : EUCCLID-CP observe les pratiques cliniques, EUCCLID-PP recueille le point de vue des patients, et EUCCLID-GPP celui des médecins généralistes1. Ce résumé concerne les résultats de l’étude pilote de ce projet.

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N°91

Page 73 - 73

Auteurs : P.Chevallier

FIRE : étape primitive de la base de données de la médecine générale suisse

Au début des années 2000, l’Europe médicale a pris la décision de créer des bases de données issues des dossiers médicaux1. Les Anglais ont initié une coopération autour d’une base de données informatisée d’indicateurs de santé : electronic medical records for Health Indicator Data (eHID) en soins primaires sous l’égide de l’European General Practice Research Network (EGPRN)2. En 2008, les responsables de la recherche suisse en médecine générale ont décidé d’y participer. Moins de 20 % des généralistes suisses utilisent un logiciel informatisé pour la gestion du dossier médical.

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N°91

Page 72 - 72

Auteurs : A.Lehr

Les communications présentées aux congrès de l'EGPRN sont-elles publiées ?

En dehors d’une publication dans une revue, les résultats de travaux de recherche présentés dans les congrès ne sont pas accessibles aux médecins généralistes. Évaluer le nombre d’articles publiés dans une revue à la suite des communications présentées lors de dix congrès de l’EGPRN répartis sur deux périodes
(1999-2002 et 2005-2006).

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N°91

Page 70 - 71

Auteurs : J.Le Reste

Evolution des incidences des ulcères peptiques et des oesophagites entre 1994 et 2003

Dans la littérature, l’incidence des ulcères peptiques a des fluctuations considérables. Une des raisons de ces variations est probablement que la plupart des études épidémiologiques ont été réalisées en milieu hospitalier, sur des patients ayant des complications évolutives, et non en population générale qui s’accommode souvent bien des symptômes. Les cabinets de médecine générale sont les meilleurs endroits pour approcher l’incidence réelle des ulcères peptiques dans la population. En ambulatoire, il est simple d’obtenir rapidement une gastroscopie, et d’instaurer précocement le traitement  médicamenteux.

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N°91

Page 68 - 69

Auteurs : A.Mercier

Prévalence et prise en charge des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique

La prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) augmente. Les outils diagnostiques utilisables sont bien codifiés. Peu d’études de terrain ont été publiées sur ce sujet permettant de connaître la prise en charge en conditions réelles. L'objectif de cette étude est de mesurer la prévalence et décrire la prise en charge des patients insuffisants cardiaques en Vénétie (Italie).

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N°91

Page 67 - 67

Auteurs : A.Mercier

Coder les dossiers en CISP-2 : la poule aux oeufs d'or ?

Dès le début de son exercice, chaque jour, avec chaque patient, le généraliste est devant une évidence : les situations de soins sont d’une immense variété, et l’exercice professionnel est d’une infinie diversité. Au cours de ce processus, le médecin généraliste tient d’une main les données de la science, et tend l’autre au patient. L’intérêt de la médecine générale est dans ce lien sans cesse renouvelé entre l’humain et le scientifique, entre l’art (la reconnaissance de l’individu) et la science (la connaissance de traits communs permettant des raisonnements universels au service du patient). La compétence en médecine générale s’exerce dans ce cadre. L’étonnement du praticien face à cette diversité et ce réel inépuisables est le plaisir de la pratique. Un autre plaisir est celui du partage avec le patient et avec ses pairs. Comment rendre compte au mieux, dans l’intérêt du patient et de la collectivité, des épisodes de soins sans travestir cette richesse, et sans les rendre vides de leur(s) sens ?

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N°89

Page 160 - 160

Auteurs : J.Norton , M.David , G.de Roquefeuil , K.Ritchie , A.Mann

Correspondance

L’article, référencé exercer 2009;85 (supp1):24S-5S, « “Croire” en son médicament psychotrope améliore-t-il l’observance ? » fait le compte rendu et la critique d’une présentation orale faite au 2e congrès de la médecine générale (2008) intitulée : « Observance du traitement par  antidépresseur et anxiolytique dans une patientèle de médecine générale ». Il fait une évaluation qui discrédite l’étude, ses auteurs et leurs institutions, en s’appuyant sur certains arguments contestables, d’autres erronés :
• « 64 médecins ont accepté de recruter chacun 5 patients consécutifs. Au total, ils ont inclus 128 patients. » En réalité, 46 médecins ont recruté chacun 25 patients consécutifs (26 dans un cas). Des 1 151 patients inclus dans la phase transversale, 128 ont été recrutés par les médecins pour une étude de suivi à 3 mois.
• « Le nombre de consultations entre l’inclusion et l’évaluation à 3 mois est inconnu ». Ce nombre est connu tout comme le nombre de médecins différents consultés...

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N°89

Page 159 - 159

Auteurs : B.Deneuville

EUCCLID recrute !

Qu’est-ce qu’EUCCLID ?


EUCCLID (EUropean study on Care and CompLIcations in people with type 2 Diabetes) est une étude européenne sur la prise en charge et les complications des patients diabétiques de type 2 suivis en médecine générale. Elle a pour but de comparer les prises en charge des patients dans les différents pays européens et leurs résultats. C’est une étude observationnelle collaborative transversale, dans 13 pays européens, coordonnée par le Julius Center for Health Sciences and Primary Care (Université d’Utrecht) qui a pour référence d’avoir coordonné l’étude ADVANCE1. Elle se subdivise en trois études parallèles : EUCCLID-CP (étude sur les pratiques actuelles), EUCCLID-PP (étude sur le vécu des patients), EUCCLID-GPP (étude sur les médecins généralistes). Elle a fait l’objet de communications orales lors de différents congrès et son design a été publié2.
 

 

 

 

 

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N°89

Page 157 - 158

Auteurs : S.Ané

Le CRGE Midi-Pyrénées : l'ambition d'une démarche partagée et collective

Le Collège régional des généralistes enseignants (CRGE) de Midi-Pyrénées regroupe la totalité des enseignants cliniciens ambulatoires (ECA) des 8 départements de la région : l’Ariège, l’Aveyron, le Gers, la Haute-Garonne, les Hautes-Pyrénées, le Lot, le Tarn et le Tarn-et-Garonne. Une des particularités de l’organisation du collège régional est liée à la configuration de la région. Midi-Pyrénées est la plus vaste région de France et est très contrastée entre la métropole Toulousaine et un territoire rural qui se désertifie depuis plusieurs années. À côté de cette métropole, qui a aujourd’hui une envergure internationale par ses activités économiques, citons quelques villes principales et chefs-lieux de département, Foix et Pamiers en Ariège, Rodez en Aveyron, Auch et Marciac dans le Gers, Cahors et Figeac dans le Lot, Tarbes et Lourdes dans les Hautes-Pyrénées, Albi et Castres dans le Tarn, Montauban dans le Tarn-et-Garonne.

 

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N°89

Page 151 - 156

Auteurs : C.Berkhout , D.Pouchain

Place de l'autosurveillance glycémique dans la prise en charge des patients diabétiques de type 2 non insulinotraités

Le bénéfice de l’autosurveillance glycémique (ASG), sur l’équilibre du diabète évalué sur l’HbA1c chez les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 insulinotraités (DT2IT) est étayé par des études nombreuses et solides1. Chez les patients non insulinotraités (DT2NIT), l’intérêt de l’ASG est plus controversé. Afin d’éclairer les praticiens, cette revue de littérature ne concerne que l’ASG chez les patients DT2NIT, qui sont quantitativement les plus nombreux. La prescription de l’ASG par les médecins généralistes français chez les patients DT2NIT est courante et concernait 38 % des patients en 20012.

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N°89

Page 147 - 150

Auteurs : V.Muller , C.Ghasarossian

Evolution des désirs professionnels des étudiants en 3ème cycle de médecine générale en Ile de France au cours de leurs études et à travers les réformes

Contexte. Malgré les différentes réformes du 3e cycle de médecine générale survenues depuis 1996, la médecine générale est à l’aube d’une crise démographique importante.
Objectif. Décrire les projets professionnels des étudiants en 3e cycle de médecine générale en recherchant des facteurs influents comme les réformes du 3e cycle ou la féminisation.
Méthode. Étude transversale par questionnaire aux étudiants de 10 promotions entrés en 1re année de 3e cycle de médecine générale en Île-de-France entre 1988 et 2005.
Résultats. Sur une population cible de 2 431 étudiants, 1 863 (76,6 %) ont été contactés et il y a eu 441 (23,7 %) réponses exploitables. Les taux d’installation et de projets d’installation variaient de 34,1 % à 18,3 % et de 4,0 % à 21,8 % selon l’ancienneté de la formation, avec augmentation du délai et de l’âge de l’installation. Les réformes du 3e cycle ont permis une nette amélioration de la formation professionnelle, sans impact significatif sur le désir d’installation ni sur les craintes associées. L’exercice des femmes était différent de celui des hommes : installation 2 ans plus jeunes (p < 0,01), exercice plus souvent en Île-de-France (p = 0,03) et en groupe (p = 0,03), avec une durée de travail correspondant à 81 % de celle des hommes. Le nombre d’enfants augmentait linéairement le désir installation (p < 0,01) quel que soit l’âge, le sexe ou le groupe de promotions. Les installés ayant plusieurs enfants privilégiaient le cabinet individuel (p = 0,02), sans activité salariée secondaire (p < 0,01), en province (p = 0,05), et indépendamment du sexe.
Conclusion. La crise de l’installation est confirmée. Les réformes ont uniquement amélioré la formation
professionnelle ressentie. L’activité des femmes installées rattrape progressivement celle des hommes dans les promotions récentes. La donnée inattendue est l’influence positive du nombre d’enfants sur le désir d’installation et la localisation provinciale du cabinet, résultats à confirmer et à expliquer.

 

 

 

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N°89

Page 143 - 146

Auteurs : L.Martinez , C.Berkhout

Poser une question de recherche

Passer d’une idée générale de recherche à une question ciblée nécessite de respecter des règles précises. La première étape consiste à faire un état des lieux des connaissances publiées. Cette étude bibliographique permet d’identifier les besoins, l’état d’avancement de la recherche dans le domaine, et facilite l’ébauche d’une question. La deuxième étape est la formulation d’une question de recherche pertinente, ciblée, et aboutissant à un protocole réalisable. Enfin, si la question de recherche est quantitative, la troisième étape pose une hypothèse de recherche, étape indispensable à l’élaboration du protocole et au choix des tests statistiques. En recherche qualitative, la formulation d’une hypothèse de recherche est source de nombreuses controverses.

 

 

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N°89

Page 138 - 142

Auteurs : J.Canévet , N.Erbacher , R.Senand

Comportements des jeunes enfants en consultation de médecine générale

Contexte. Les jeunes enfants inquiets lors de l’examen médical ont souvent un comportement perturbateur qui compromet la qualité des soins.
Objectifs. Décrire systématiquement le comportement de l’enfant pendant la consultation et en repérer les moments critiques.
Méthode. Étude observationnelle directe d’enfants de 12 à 30 mois consultant pour pathologie bénigne ou examen systématique, chez 8 généralistes. Les comportements élémentaires étaient recensés pour chacune des 12 séquences d’une consultation.
Résultats. 81 % des 95 enfants observés ont manifesté une inquiétude lors d’au moins 1 des 12 étapes. Les étapes particulièrement anxiogènes étaient l’examen de la gorge (71 %), l’otoscopie (65,2 %), l’allongement (66,3 %) et le déshabillage (54,7 %). L’inquiétude lors du déshabillage était prédictive d’un comportement identique lors de l’examen ORL. Dès la fin de l’examen, 60 % des enfants sont redevenus sereins.
Conclusion
. La majorité des manifestations anxieuses n’étaient liées ni au contexte ni à la personne du médecin, mais aux gestes mettant en cause l’intégrité des limites corporelles. Ces constatations, conformes aux connaissances sur le développement del’enfant, invitent à tester des procédures d’examen qui préservent son sentiment de sécurité.

 

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N°89

Page 132 - 137

Auteurs : F.Wilmart , J.Lebeau , D.Huas , P.Chevallier , C.Dibao-Dina , F.Boutitie , D.Pouchain , .

Le zéro inventé. Préférence numérique dans la mesure de la pression artérielle au sein d'un essai randomisé en grappes. ESCAPE-AMPA

Contexte. La préférence numérique (PN) consiste à arrondir au 0 (ou au 5) inférieur les valeurs de pression artérielle (PA) réellement mesurées, ce qui peut avoir des conséquences sur le pronostic clinique des patients. Elle est plus marquée avec un appareil manuel qu’avec un appareil oscillométrique. Dans un essai randomisé en grappes ayant inclus 1 833 patients hypertendus, les 125 médecins du groupe intervention (GI) ont utilisé un appareil oscillométrique fourni pour l’étude. 24,6 % des 130 médecins du groupe témoin (GT) ont utilisé un appareil oscillométrique (GTO) et 75,4 % un manuel (GTM). À l’inclusion, les patients du GI et du GT étaient comparables sur toutes leurs caractéristiques, sauf pour la PA plus élevée dans le GI : 145,9/83,7 mmHg versus 138,7/80,6 mmHg, p < 0,0001.
Objectifs. Déterminer si les différences de PA observées entre le GI et le GT étaient liées à un biais de sélection, à l’utilisation d’un appareil oscillométrique dans le GI, ou aux 2 phénomènes.
Méthode. Analyse descriptive de 3 629 mesures de pression artérielle et comparaisons entre les groupes. Dans cet essai en grappes, les analyses statistiques ont été faites avec des modèles hiérarchiques à effets mixtes, ainsi que des covariables à effet fixe. 
Résultats. Les fréquences des mesures à 0 sur la pression artérielle systolique (PAS) dans le GI et le GTO étaient respectivement de 16,7 % et 32,4 % (p < 0,001). Sur la pression artérielle diastolique (PAD), elles étaient de 17,7 % et 38,1 % (p < 0,001). Dans le GI, la PAS était significativement plus élevée que dans le GTO (+ 3,65 mmHg, p = 0,017). Idem pour la PAD, mais sans différence significative (+ 1,50 mmHg, p = 0,20). La PN des médecins du GT aboutissait à une sous-évaluation moyenne de 2,4 mmHg (p < 0,0005) de la PAS et de la PAD.
Conclusion. Les différences de PA observées entre le groupe intervention et le groupe témoin sont en partie liées à l’impact de la préférence numérique et en partie à un biais de sélection.

 

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N°89

Page 131 - 131

Auteurs : P.Druais

Le CNGE et la recherche en 2010-2011 : une nouvelle rampe de lancement à Toulouse

Il y a un an, un article de la revue1 a présenté les bases d’une politique de recherche au service de la discipline et formulait l’urgence « de développer une réelle politique nationale de recherche disciplinaire s’appuyant sur les collèges, les départements de médecine générale et la structure nationale CNGE-Recherche. » Il soulignait le principe qui devait guider les priorités de la recherche dans la discipline : des travaux de recherche clinique au service des patients et de la collectivité, démontrant l’impact de l’activité des généralistes sur l’amélioration de la santé des patients sur des critères cliniques. L’actualité oblige à être encore plus réactif car la recherche en médecine générale est clairement citée dans la loi HPST, ce qui encourage à prendre notre place et à assumer nos responsabilités. La naissance de la filière universitaire de médecine générale, avec ses chefs de clinique et ses enseignants titulaires, impose encore davantage ce développement.

 

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N°88

Page 80 - 80

Auteurs : L.Baumann , I.Aubin

Effets d'une intervention complexe sur la qualité de vie des patients atteints d'insuffisance cardiaque systolique.

Les patients insuffisants cardiaques (IC) ont une qualité de vie altérée1. Une mauvaise  observance des traitements et des mesures hygiénodiététiques, l’isolement social, et le retard à consulter sont des facteurs de réhospitalisation1. Des interventions ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité1 et améliorer la qualité de vie, mais elles sont compliquées à mettre en place.

 

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N°88

Page 78 - 79

Auteurs : S.Cadier , J.Le Reste

Les médecins s'intéressent-ils autant à leur santé qu'à celle de leurs patients ?

La santé des médecins est un sujet important nécessitant des données objectives. Des données électroniques concernant la santé de toute la population israélienne sont enregistrées par quatre organisations de maintien de la santé (Health Maintenance Organization). Ces données sont des indicateurs de qualité dans les domaines suivants : préventions primaire et secondaire, suivi, traitement et contrôle de maladies chroniques.

 

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N°88

Page 76 - 77

Auteurs : P.Santana

Ecarts entre prescription et consommation médicamenteuse chez les patients âgés polypathologiques en soins primaires.

La consommation inappropriée de médicaments est une préoccupation essentielle des médecins généralistes pour la sécurité des patients, en particulier pour les patients âgés polypathologiques. La polymédication, la multiplicité des prescripteurs, et l’automédication aggravent les risques de consommation inappropriée responsable d’effets indésirables évitables. Mesurer la prévalence des écarts entre les prescriptions et la consommation de médicaments chez les patients âgés polypathologiques en soins primaires.
 

 

 

 

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N°88

Page 74 - 75

Auteurs : C.Huas

Adhésion aux recommandations dans la prise en charge des lombalgies en soins primaires.

La prise en charge des patients souffrant de lombalgie aiguë non spécifique est très variable, posant des problèmes économiques. C’est une excellente candidate à une recommandation afin de mieux préciser sa prise en charge. Des recommandations ont été émises dans de nombreux pays, en France (ANAES 20001) mais aussi en Europe2. La prise en compte de ces recommandations par les médecins généralistes est souvent longue et incomplète. Certains obstacles à l’utilisation des recommandations ont été étudiés et des interventions, dans le but d’optimiser leur utilisation, ont été mises en place.

 

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N°88

Page 72 - 73

Auteurs : L.Martinez

Diagnostics retenus par les médecins généralistes néerlandais après exclusion d'une thrombose veineuse profonde.

Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP) est difficile en médecine générale. Les diagnostics différentiels sont assez variés. Évaluer la fréquence des diagnostics autres que TVP retenus par les médecins généralistes chez des patients suspects de TVP. Décrire des modalités de prise en charge et les caractéristiques cliniques des patients.
 

 

 

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N°88

Page 70 - 71

Auteurs : J.Le Reste , S.Cadier

Echocardiographie en libre accès aux Pays-Bas : un service efficace pour détecter les patients à risque d'insuffisance cardiaque.

Dans le sud-est du Limburg, un service d’écho cardiographie en libre accès a débuté en 2002. C’était le premier service de ce type aux Pays-Bas. Dans ce pays, les patients ne peuvent pas consulter directement un spécialiste sans l’avis de leur généraliste. Les guides de bonne pratique néerlandais indiquent que l’échocardiographie doit être précédée d’une consultation cardiologique, après celle du médecin généraliste, pour déterminer l’indication définitive proposée par ce dernier. L’objectif principal de la création de ce service était de diminuer le délai d’examen des patients suspects d’insuffisance cardiaque et de réduire la surcharge de travail du département hospitalier de référence en échocardiographie.

 

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N°88

Page 68 - 69

Auteurs : A.Mercier , M.Schuers

Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires en médecine générale : résultats d'un essai contrôlé randomisé en grappes.

La littérature a déjà démontré l’impact positif de programmes éducatifs dirigés vers les patients coronariens1. Cependant, ceux-ci sont sous-utilisés, et plusieurs questions sont sans réponse. Ces interventions sont-elles délivrées de manière optimale ? Comment structurer de tels programmes ? À quelle fréquence et pendant combien de temps faut-il les instaurer ? Leur impact subsiste-t-il, même si la qualité des soins prodigués est déjà satisfaisante (effet plafond) ?

 

 

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N°88

Page 67 - 67

Auteurs : O.Saint-Lary

Perle du Danube et premières fois.

L’EGPRN a été le premier congrès international auquel j’ai eu l’honneur de participer en tant que chef de
clinique. Qui dit international dit langue anglaise. Ce fut la première occasion pour moi de mesurer à quel point l’anglais a une place prépondérante chez nos voisins européens et à quel point il faut se l’approprier. Au-delà de l’accent irréprochable lors de certaines présentations, l’anglais permet de faciliter l’accès à l’ensemble de la bibliographie internationale, et surtout de se débarrasser d’un des freins récurrents à la publication lié à la barrière de la langue. Premier congrès international, mais aussi premier voyage à Budapest, et première rencontre avec les acteurs européens de la recherche en médecine générale. Première rencontre également avec d’autres chefs de clinique, permettant de riches échanges humains, mais aussi le partage d’informations sur nos différents parcours et projets de recherche. Étant tous conscients du caractère novateur et du manque de repères qui entouraient nos fonctions...

 

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N°88

Page 127 - 128

Auteurs : .

Effet de la relation médecin/patient dans l'effet placebo et inversement.

George Bernard Shaw définissait un miracle comme « un événement qui donne la foi ». Les croyances sont des outils puissants, influencés par de nombreux facteurs. Une étude récente, évaluant l’effet des analgésiques sur le soulagement de la douleur, a montré que le simple fait de dire aux patients qu’ils prenaient une nouvelle forme de codéine (en réalité, un placebo) qui coûtait 2,50 dollars au lieu de 10 centimes augmentait significativement la proportion de patients soulagés de 61 % à 85,4 %1. La baisse du coût du placebo réduisait également son efficacité. Une méta-analyse de décennies d’essais cliniques a proclamé que l’effet placebo était plus important que l’effet des médicaments2. La levée de boucliers qui en a résulté a eu pour effet implicite de clarifier quelles étaient les meilleures pratiques par rapport au placebo3. Une question pratique, mais fondamentale pour les cliniciens, sous-tend la majorité des recherches

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N°88

Page 123 - 126

Auteurs : O.Saint-Lary , A.Jami , A.Ouazana

Existe-t-il aujourd'hui des arguments scientifiques pour conseiller l'usage des laits de croissance ?

Contexte. Ces dernières années, le marché des laits de croissance est en plein essor en France. Environ trois fois plus chers qu’un lait « standard », ils sont supposés répondre spécifiquement aux besoins des enfants âgés de 1 à 3 ans. Leur utilisation est conseillée par le Plan national nutrition santé. Devant l’hétérogénéité de pratiques, l’absence de consensus international et d’études spécifiques, ce travail a recherché des arguments scientifiques permettant de conseiller l’usage des laits de croissance.
Méthode. Revue de la littérature. En l’absence d’étude globale sur les laits de croissance, leurs trois principales spécificités ont été étudiées : supplémentation en fer, en acides gras essentiels et diminution de l’apport protéique.
Résultats. Il n’y a pas de preuves des bénéfices apportés par les laits de croissance sur la santé des enfants. Cependant, ils apportent une quantité de fer qui pourrait être bénéfique aux populations carencées. Leurs prix est un obstacle, d’autant que carence martiale et bas niveau socio-économique sont intimement liés.
Conclusion. Ce travail n’a pas permis d’objectiver de plus-value pour la santé des enfants justifiant l’utilisation systématique des laits de croissance.

 

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N°88

Page 119 - 122

Auteurs : A.Stillmunkes , A.Jacob , M.Bismuth , S.Bismuth

La recherche en homéopathie : des niveaux de preuve difficiles à obtenir.

Contexte. Les récentes méta-analyses portant sur différentes études cliniques en homéopathie ont donné des résultats contradictoires : certaines attribuent les effets de cette thérapie à un effet placebo, et d’autres concluent à des effets significativement supérieurs à ce dernier.  
Objectif. Identifier les difficultés pour obtenir des niveaux de preuve en recherche homéopathique.  Méthode. Étude analytique des principales méta-analyses récentes qui comparaient des essais cliniques en homéopathie et en médecine conventionnelle. 
Résultats. Selon les méta-analyses, les résultats ont montré une efficacité ou une absence d’efficacité clinique de l’homéopathie versus placebo. La qualité méthodologique des études en homéopathie était déficiente dans 30 à 40 % des publications. Les critiques étaient nombreuses : la principale était l’insuffisance de patients inclus, les autres étaient les biais, les patients perdus de vue et la non-reproductibilité des résultats.     
Conclusion. Les niveaux de preuve sont difficiles à obtenir en homéopathie. D’une part, il existe une difficulté pour inclure un nombre suffisant de patients dans les essais. D’autre part, l’homéopathie, se basant sur les principes fondamentaux de dilution et de similitude semble invraisemblable : au-delà de 12 CH, aucune molécule de la souche n’est détectable. Les exigences pour obtenir un niveau de preuve sont ainsi supérieures à celles demandées à l’allopathie, avec des critères d’évaluation probablement différents. De plus, la recherche en homéopathie se heurte à des obstacles éthiques.

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N°88

Page 113 - 118

Auteurs : C.Favier-Arnaudier , R.Charles , J.Vallée

Etude qualitative de l'apport des groupes d'analyse de pratique des internes dédiés à l'erreur.

Contexte. L’erreur médicale est un sujet émergent sensible. À la faculté de médecine de Saint-Étienne, des groupes d’échange de pratiques sont organisés pour les internes en stage en soins primaires. Une séance est dédiée à l’erreur. 
Méthode. Étude qualitative à l’aide d’entretiens semi-dirigés conduits auprès d’étudiants ayant participéaux groupes afin d’évaluer l’impact d’une erreur sur un interne et l’apport du groupe d’échange.    
Résultats. Les groupes d’analyse de pratiques assurent un enrichissement des connaissances des internes, essentiellement par le partage d’expériences. Les étudiants en ont apprécié le caractère convivial, contrastant avec l’idée qu’ils se font de l’isolement du médecin généraliste. La séance dédiée a dédramatisé l’erreur. Une ambiance d’écoute et de partage a favorisé l’analyse des cas dans une optique préventive. Enfin, l’erreur a entraîné une modification des pratiques professionnelles, souvent perçue comme éphémère. Les internes ont rapporté qu’en stage, leur senior s’était montré souvent rassurant envers eux, sans toutefois les aider à analyser les raisons de l’erreur, alors que le retentissement psychologique était parfois important.    
Conclusion. Les groupes d’échange de pratiques doivent être poursuivis afin de sensibiliser les étudiants à bcette méthode. Ils pourraient être étendus aux autres stages. Le groupe dédié à l’erreur permet d’initier les internes à ce thème. Enfin, les étudiants ont besoin de parler de leurs erreurs, notamment avec leur senior. Dans la formation des maîtres de stage, il est essentiel d’insister sur l’analyse systémique des erreurs médicales.

 

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N°88

Page 106 - 112

Auteurs : L.Letrilliart , I.Bourgeois , A.Vega , J.Cittée , M.Lutsman

Un glossaire d'initiation à la recherche qualitative II.

Cet article présente la seconde partie du glossaire publié dans le précédent numéro de la revue (exercer 2009;87:74-9). Son ambition est de décrire clairement et simplement des termes de la recherche qualitative, selon une perspective à la fois nationale et internationale. Il comprend la définition des termes correspondant aux principales techniques utilisées en sciences humaines et sociales et des concepts essentiels développés par la tradition socio-anthropologique. Il est complété par un lexique anglais/français et une bibliographie présentant les principales sources utilisées. Le lexique est une aide à la compréhension des termes fréquemment utilisés (et généralement recommandés) dans les publications internationales reposant sur les méthodes qualitatives. Le glossaire comme le lexique incluent les principaux synonymes français et anglais en usage. Les renvois vers des termes bénéficiant d’une entrée sont indiqués par des astérisques. « La barbe ne fait pas le philosophe. Car l’esprit n’est pas comme un vase qu’il ne faille que remplir. À la façon du bois, il a plutôt besoin d’un aliment qui l’échauffe, qui fait naître en lui une impulsion inventive et l’entraîne avidement en direction de la vérité. » (Plutarque, v. 46-v. 120, OEuvres morales). En d’autres termes, la technique ne peut pas remplacer le travail de réflexion, le cheminement et l’expérience du chercheur.

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N°88

Page 100 - 105

Auteurs : A.Mercier , I.Aubin , B.Stalnikiewicz , S.Aulanier , N.Kerhuel , C.Boulnois , J.Hermil , P.Czernichow

Satisfaction des généralistes sur la prise en charge des patients déprimés.

Contexte. La dépression et son traitement génèrent des coûts considérables. Des faits concordants plaident en faveur de la nécessité d’une amélioration de sa prise en charge en France : consommation médicamenteuse élevée, prescription d’antidépresseurs pas toujours adaptée, patients déprimés peu traités ou ignorés. L’étude avait pour objectif d’analyser les différences de satisfaction des praticiens britanniques et français pour les soins prodigués aux patients déprimés.
Méthode. Questionnaire postal identique rempli par 2 118 médecins généralistes français (8 700 envois) comparé aux 1 703 réponses des GPs britanniques (3 730 envois). 
Résultats. Les médecins britanniques étaient significativement mieux formés, plus informés des guides de pratique, plus satisfaits du fonctionnement de l’interface soins primaires/soins secondaires que leurs homologues français. Ils utilisaient davantage les outils de « counselling », et déléguaient moins aux psychiatres.
Conclusion.L’amélioration des soins aux patients déprimés passe par une réflexion sur la répartition, l’organisation, et l’offre des soins comme celle d’outre-Manche, davantage que par l’augmentation du nombre de psychiatres.

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N°88

Page 99 - 99

Auteurs : T.Valette

De retour du 3ème Congrès de la Médecine Générale France 2009

Trois jours de congrès rassemblant 1 700 participants et toutes les sociétés scientifiques de médecine générale Tous les courants de la médecine générale étaient représentés : des praticiens de terrain, des « vieux ECA », des plus récents ou même des futurs (si si, j’ai noté des noms !), des internes et chefs de clinique, de nombreux jeunes médecins. Trois jours d’imbibition dans un mouvement qui impulse la médecine générale de demain, celle que nous aimons, faite de soins, d’accompagnement, d’éducation des patients, faite aussi d’échanges pédagogiques avec les étudiants et des prémices de recherche. Bref, trois jours d’oxygène pour des ECA parfois au bord de l’apnée devant des tâches de plus en plus nombreuses, des étudiants dont le nombre a doublé et toujours en attente de reconnaissance dans une filière de médecine générale officialisée ! nCertes, il faut laisser le cabinet, la patientèle, se lever à 4 h 45...

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N°87

Page 93 - 95

Auteurs : A.Desplanques-Leperre , L.Banael , M.Erbaut , N.Riolacci , E.Corbillon , P.Bonnet , J.Bunel , M.Ducros , J.Le , O.Mayer , G.Morel , m.Groupe

Des indicateurs de pratique clinique pour améliorer la prise en charge de l'infarctus du myocarde en France.

Bien que l’évolution de la prise en charge de l’infarctus ait permis une forte réduction de la mortalité, encore marquée depuis 2000, 15 % des quelque 100 000 infarctus décèdent chaque année en France, 10 % à la phase aiguë – dont 3 % avant l’arrivée à l’hôpital – et 5 % lors de la première année. La coordination de tous les acteurs de la prise en charge est essentielle, depuis l’appel au SAMU, la prise en charge hospitalière puis en ambulatoire par le médecin traitant et le cardiologue pour une prévention secondaire capitale. Pour évaluer l’ensemble de la filière, le Groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus a défini de façon consensuelle, avec l’accompagnement de la HAS, un socle commun d’indicateurs de pratique clinique pour l’ensemble du parcours de soins du patient présentant un infarctus, depuis les signes d’alerte jusqu’à un an post-infarctus.

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N°87

Page 90 - 92

Auteurs : I.Aubin , L.Baumann , A.Lehr , A.Mercier , J.Lebeau , P.Imbert , J.Cittée , .

Pourquoi les médecins généralistes enseignants viennent-ils à un congrès de médecine générale ?

Le congrès de médecine générale de Lyon a été l’occasion pour le groupe universitaire de recherche qualitative médicale francophone (GROUM.F) d’organiser un atelier. Le thème en était les entretiens collectifs appelés « focus groups » par les Anglo-Saxons. Une partie d’initiation théorique a été suivie d’une mise en pratique de cette technique de recueil de données. Les concepteurs de l’atelier avaient choisi une question de recherche qui portait sur les motivations des médecins généralistes à participer à un congrès de médecine générale. Un guide d’entretien avait été élaboré comme fil conducteur des discussions. L’analyse du contenu à partir des retranscriptions de ces entretiens a permis de mettre en évidence de nombreuses motivations, souvent intriquées. En majorité enseignants ou internes, les participants étaient venus au congrès pour des raisons scientifiques, sociales, personnelles ou pédagogiques. La formation à la recherche était davantage une motivation initiale des juniors. Des obstacles à la fois professionnels et familiaux ont été décrits par toutes les générations. La balance est apparue cependant nettement en faveur des bénéfices de la participation au congrès. Cet échantillonnage particulier nécessiterait de prolonger cette étude par un travail quantitatif de plus grande ampleur et davantage représentatif de l’ensemble de la profession.

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N°87

Page 85 - 89

Auteurs : F.Wilmart , G.Le , D.Pouchain

Faut-il envisager un dépistage systématique du cancer prostatique ?

Faute de preuve tangible sur son efficacité en termes de mortalité, le dépistage de masse organisé du cancer de la prostate est un sujet extrêmement controversé. En mars 2009, deux très importantes études destinées à trancher le débat ont été publiées dans le New England Journal of Medicine. L’étude européenne montre une réduction minime du risque absolu de décès par cancer prostatique et une réduction significative de 20 % du risque relatif, au prix d’un nombre très important de diagnostics par excès et de traitements inutiles. L’étude américaine ne montre pas de réduction du risque de mortalité par cancer prostatique. En pratique, il faut continuer à discuter des bénéfices mineurs (voire incertains), et des risques patents du dépistage de ce cancer avec chaque patient clairement informé.

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N°87

Page 80 - 84

Auteurs : C.Renoux , A.Lehr , J.Robert , A.Potier , D.Huas , J.Lebeau

Les attentes des externes sur le stage en médecine générale en deuxième cycle à la faculté de médecine de Tours.

Contexte. En 2007, le département de médecine générale de Tours a expérimenté un stage en médecine générale de 2 semaines, à temps plein, pour tous les étudiants en 3e année de deuxième cycle (DCEM3). Dans le cadre de son évaluation, cette étude avait pour objectif de relever les attentes des étudiants liées à ce stage.
Méthode.Toute la promotion (104 externes) a effectué le stage entre juillet et septembre 2007. Un questionnaire soumis au préalable, a recueilli les attentes de tous les étudiants d’un point de vue personnel, du cursus universitaire et du projet professionnel.
Résultats. L’attente principale des externes était d’appréhender la réalité de l’exercice de la médecine générale et de découvrir ses spécificités qu’ils ont eux-mêmes citées : prise en charge globale, multidisciplinarité, relation singulière médecin/patient, etc. L’étude a mis en évidence une méconnaissance des externes de l’univers ambulatoire. Sur le plan professionnel, 89 % des externes qui souhaitaient se spécialiser en médecine générale attendaient une confirmation de leur choix. Les autres pensaient que ce stage pourrait modifier leur orientation ou leur permettre au moins un choix en connaissance de cause.
Conclusion. Cette étude a montré une méconnaissance des externes de l’exercice de la médecine générale ambulatoire et l’impact qu’un tel stage pourrait avoir sur leur choix de carrière. L’évaluation de cette expérimentation se poursuit avec l’étude du choix professionnel de cette promotion d’externes à l’issue des épreuves classantes nationales de 2008.

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N°87

Page 74 - 79

Auteurs : L.Letrilliart , I.Bourgeois , A.Vega , J.Cittée , M.Lutsman

Un glossaire d'initiation à la recherche qualitative.

« Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement, et les mots pour le dire arrivent aisément. » (N. Boileau, Art poétique, 1674) ; mais encore faut-il connaître ces « mots » et en appréhender le sens. L’ambition de ce glossaire est de proposer une description claire et simple des termes de la recherche qualitative, selon une perspective à la fois nationale et internationale. L’objectif premier est de définir les termes correspondant aux principales techniques utilisées en sciences humaines et sociales, notamment celles qui relèvent de l’entretien et de l’observation. Néanmoins, il est pertinent de ne pas restreindre ce glossaire aux seuls aspects techniques, en ignorant les concepts essentiels développés par la tradition socio-anthropologique. Il comprend donc aussi des concepts qui constituent des repères essentiels à une démarche d’initiation à la recherche qualitative. Ce glossaire n’est pas un dictionnaire et n’est donc pas exhaustif. Il appartient au lecteur d’approfondir les pistes de réflexion ainsi ouvertes, tant les champs disciplinaires concernés sont vastes. Les renvois vers des termes bénéficiant d’une entrée sont indiqués par des astérisques. La seconde partie du glossaire, à paraître dans un prochain numéro de la revue française de médecine générale, exercer, sera accompagnée d’un lexique anglais-français et d’une bibliographie présentant les principales sources utilisées. Le glossaire comme le lexique incluent les principaux synonymes français et anglais en usage.

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N°87

Page 68 - 73

Auteurs : C.Huas , C.Hassler , M.Choquet

La consommation occasionnelle de cannabis est-elle un marqueur de comportements à risque ?

Contexte. Les liens entre la consommation occasionnelle de cannabis et les comportements à risque sont mal connus.
Objectif. Explorer l’association entre les différents niveaux de consommation de cannabis et des indicateurs de comportement à risque chez des adolescents.
Méthode. Étude épidémiologique transversale. 16 934 adolescents français ont participé à l’étude Européenne ESPAD 2003 sur la consommation de substances, la psychopathologie, la sociodémographie et l’école. Quatre groupes de consommateurs ont été définis : les « non-consommateurs », les « anciens consommateurs » (au moins une fois dans la vie mais pas dans le mois précédent), les « consommateurs occasionnels » (< 5 fois dans le mois précédent) et les « consommateurs réguliers» (≥ 5 fois dans le mois précédent). Les analyses ont été ajustées
sur l’âge et le sexe.
Résultats. 68,2 % des élèves (12 à 19 ans) n’avaient jamais consommé de cannabis, 15,5 % étaient anciens consommateurs, 8,41 % des occasionnels et 8,0 % des réguliers. La comparaison anciens consommateurs/nonconsommateurs a montré des différences statistiquement significatives sur les antécédents de tentatives de suicide : OR = 2,9 (2,4-3,4), les actes de violence multiples : OR = 6,4 (5,4-7,7), les fugues : OR = 3,1 (2,5-3,8). Ces différences étaient plus marquées lors de la comparaison consommateurs occasionnels/non-consommateurs et persistaient après ajustement sur la consommation d’alcool et de tabac. La comparaison consommateurs réguliers/ occasionnels a montré moins de différences mais restait significative.
Conclusion. La consommation occasionnelle de cannabis était associée à des comportements à risque chez les adolescents. Une réponse positive à la question « consommation de cannabis » au cours des 30 derniers jours pourrait servir de signal d’alarme en consultation de médecine générale.

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N°87

Page 67 - 67

Auteurs : J.Massé

La médecine générale au risque de la complexité.

exercer. La polysémie du mot est l’exacte image en miroir de la pratique généraliste. Une activité constamment écartelée entre l’audace de l’action (nous exerçons) et la prudence de l’entraînement (exerçons-nous). Car la médecine générale est aussi la science du choix. Du choix entre l’audace et/ou la prudence. Et la question sans cesse posée par cet exercice est celle de l’existence d’outils. Ceux de l’entraînement (initial ou permanent) sont d’essence pédagogique. Ils constituent le premier levier. Ceux de l’action (prescription ou attente) sont d’essence pragmatique. Ils représentent le second levier. En toute situation, le généraliste se sert de ces deux axes qu’il met au service de son objectif : soigner et/ou prendre soin. Ainsi se précise la première ambition d’exercer, la revue française de médecine générale : l’apport d’outils qui soient une aide pour le choix. Ceux de la pédagogie pour le temps de la formation ; ceux de la recherche...

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N°86

Page 63 - 64

Auteurs : A.Bottet , G.Clément , G.Mury , J.Roye

Le collège auvergnat, une association pleine de saveurs.

L’image de l’Auvergne, c’est le Puy-de-Dôme, la chaîne des volcans, les fromages, les vaches Salers, la lentille et la dentelle du Puy-en-Velay, sans oublier les cierges (le saviez-vous ?), le pâté aux pommes de terre du bourbonnais arrosé de Saint-Pourçain. C’est également les géants industriels : les pneumatiques Michelin, Limagrain et ses semences, les hautes technologies et l’industrie du médicament. C’est aussi la médecine générale, exercée des campagnes à la ville, de la pratique du cabinet libéral à l’enseignement de la faculté. Le Collège régional des généralistes enseignants et maîtres de stage d’Auvergne, au nom de CoGEMSA à sa naissance, est la force vive qui regroupe l’énergie des enseignants de la discipline. L’envie de transmettre les fondamentaux de la médecine générale, le plaisir de se retrouver à des formations communes, de partager une vie de praticiens enseignants ont fait l’histoire de cette association. Créée en octobre 1998, au siège de « L’école de Riom », elle a reçu le parrainage de François Bécret, et s’est affiliée au CNGE, sous la présidence de Bernard Gay. Afin de respecter la géographie et la proportion en enseignants cliniciens ambulatoires (ECA), les assemblées générales de l’association...

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N°86

Page 61 - 62

Auteurs : H.Vaillant

Aspirine en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires : revue systématique.

Aux États-Unis, plus de 50 millions de personnes sont traitées par aspirine en prévention secondaire pour une maladie cardiovasculaire, le plus souvent à des doses de 81 mg (60 %) ou de 325 mg (35 %). Même si les effets indésirables sont peu nombreux, il conviendrait de connaître la dose idéale permettant de les limiter au maximum, tout en conservant les bénéfices du traitement. La US Food and Drug Administration recommande des posologies d’aspirine comprises entre 50 et 1 300 mg par jour. Cependant, il y a une controverse sur la dose quotidienne optimale pour chaque patient.

 

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N°86

Page 56 - 60

Auteurs : C.Martin , M.Grondin , L.Gerbaud , P.Vorilhon

Efficacité des dermocorticoïdes pour le traitement du phimosis de l'enfant : une synthèse méthodique.

Contexte. La question du décalottage est fréquemment posée par les parents lors des consultations de suivi des petits garçons. Deux obstacles peuvent empêcher le décalottage : les adhérences balanopréputiales et le phimosis. Pour le phimosis, l’utilisation des dermocorticoïdes, encore peu répandue en médecine générale, pourrait être une alternative moins coûteuse et moins traumatisante à la chirurgie.
Objectif. Évaluer l’efficacité de l’application d’un dermocorticoïde pour le traitement du phimosis de l’enfant.
Méthode. Synthèse méthodique. Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été sélectionnés. Les sources de données interrogées ont été : Medline, Cochrane Library, Pascal, Embase, Blackwell Science, Google, Google Scholar, le SUDOC, les registres internationaux des essais en cours, les abstracts de congrès. Une recherche de la littérature grise a été faite. Les études ont été analysées avec la grille de lecture d’un article thérapeutique de la HAS.
Résultats. 6 ECR (n = 797 patients) ont répondu aux critères d’inclusion. L’âge moyen des enfants variait de 4 à 7,5 ans. La durée moyenne d’application était de 4 à 8 semaines. Les dermocorticoïdes ont entraîné un taux de succès supérieur à celui du placebo : 53,8 à 95 % dans le groupe traité versus 6,25 à 52 % dans le groupe placebo ; p < 0,05 pour ECR. Aucun effet indésirable n’a été relevé.
Conclusion. Le niveau de preuve scientifique est faible : grade C selon les critères de la HAS du fait du manque de puissance des essais et de nombreuses lacunes méthodologiques, même en rapportant les ECR aux essais non randomisés.

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N°86

Page 51 - 55

Auteurs : G.Clément , C.Campagne

Le forum de l'installation en Auvergne : les effets positifs de la mise en autonomie !

Les textes du DES de médecine générale préconisent un enseignement théorique sur les conditions de l’exercice professionnel en médecine générale et la place des médecins généralistes dans le système de santé. Dans leur très grande majorité, les internes sont demandeurs d’information sur les thèmes relatifs à l’installation et à la pratique libérale. Le Département de médecine générale (DMG) de la faculté de Clermont-Ferrand a fait le constat de l’échec des séminaires traditionnels relatifs à l’installation. Depuis 2001, il a confié aux internes la réalisation matérielle d’un « Forum de l’installation » qui a lieu tous les deux ans. Il fait partie des enseignements à valider pour l’obtention du DES. Il s’adresse de préférence aux internes de 2e ou 3e année. Deux réunions plénières encadrent
des ateliers abordant les aspects pratiques de l’installation et du remplacement. Le dernier forum de 2007 se déroulait sur une journée entière et a fait l’objet d’une enquête de satisfaction avec 65 % de réponses. 60 % des internes étaient tout à fait satisfaits de la journée. Plus des deux tiers étaient favorables au découpage entre plénières et ateliers. Les internes préféraient les témoignages de collègues remplaçants ou de jeunes installés. Ils étaient majoritairement hostiles à des ateliers de type « commercial ». Avec l’intervention de professionnels, le forum 2009 aura pour objectif de répondre aux
questions pratiques soulevées par les jeunes remplaçants ou nouveaux installés. Une plénière sur la démographie en médecine générale devrait permettre aux « décideurs » invités d’entendre les souhaits des jeunes professionnels. Les responsables universitaires de médecine générale joueront alors pleinement leur rôle de professionnels investis dans l’enseignement au service de leurs jeunes confrères.

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N°86

Page 45 - 50

Auteurs : E.Wertz , J.Monghal , M.Roche , Y.Nicollin

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs dépistée par l'index de pression systolique.

Contexte. Le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) par l’index de pression systolique (IPS) permet une amélioration du repérage des patients à niveau de risque cardiovasculaire élevé.
Objectifs. Quantifier la prévalence de l’AOMI asymptomatique chez des consultants en médecine générale à l’aide d’une mesure de l’IPS. Étudier les caractéristiques des patients atteints et mesurer la valeur diagnostique de l’examen clinique vasculaire anormal.
Méthode. Étude descriptive transversale. Les patients étaient asymptomatiques, en prévention primaire et devaient avoir au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire, dont l’âge. L’AOMI était définie par un IPS < 0,9.
Résultats. Parmi les 143 patients recrutés, 84 ont eu une mesure de l’IPS. Parmi eux, 22,6 % (13,7-31,5) avaient un IPS < 0,9. Leur caractéristique principale était d’être fumeur et de sexe masculin. La sensibilité et la spécificité de l’examen clinique vasculaire anormal étaient respectivement de 66,7 % et 52,8 %.
Conclusion. Près de 20 % des patients à risque en prévention primaire avaient une AOMI asymptomatique. La plupart d’entre eux n’étaient pas repérés comme à risque cardiovasculaire élevé.

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N°86

Page 41 - 44

Auteurs : P.Bernard , S.Lartigue

L'adolescente, sa contraception et son médecin généraliste.

Contexte. La couverture contraceptive en France augmente, mais chez les moins de 20 ans le taux d’interruptions volontaires de grossesse (IVG) progresse légèrement. Il existe probablement des erreurs de prévention. Afin de les corriger, il est nécessaire de déterminer les habitudes et attentes des adolescentes en matière de contraception. Le but de cette étude était d’analyser les méthodes contraceptives utilisées par les adolescentes et la place du généraliste dans leur prescription.
Méthode. Enquête transversale par questionnaire à choix multiples auprès de jeunes filles en classe de terminale dans cinq lycées du département du Puy-de-Dôme en avril et mai 2007.
Résultats. Le taux de réponses a été de 68,69 % (465 questionnaires exploitables). L’âge moyen des adolescentes était de 17,8 ans. La moitié (50,54 %) a déclaré avoir consulté leur généraliste pour la prescription, principalement d’une contraception orale (77,85 %). Les nouvelles méthodes contraceptives étaient très peu utilisées. Les adolescentes ont déclaré avoir été correctement informées par le prescripteur, mais une sur cinq a dit ne pas avoir reçu de consignes en cas d’oubli de pilule. 5 % ont déclaré avoir eu une IVG.
Conclusion. Les médecins généralistes sont les mieux placés pour faire de la prévention. La contraception a été très utilisée mais pas de manière optimale. Il est important d’aborder le sujet systématiquement, de recevoir des adolescentes seules, de leur donner une information claire, et de s’adapter à leurs besoins et mode de vie en leur proposant tous les types de contraceptifs.

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N°86

Page 36 - 40

Auteurs : H.Vaillant

Quelle connaissance du risque lié à leur hypertension artérielle ont les patients traités en prévention primaire ?

Contexte. La fréquence et les complications de l’HTA en font un enjeu de santé publique. Plusieurs études ont montré une observance imparfaite du traitement. Le but de cette étude était d’explorer les représentations des patients sur les risques liés à leur HTA et de renseigner les soignants sur des messages d’éducation signifiants.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs. Les patients devaient être âgés d’au moins 18 ans et traités depuis au moins un an pour une HTA en prévention primaire. 24 patients ont été interviewés en 2007 au sein de trois cabinets médicaux. Les réponses étaient enregistrées puis transcrites et analysées de façon thématique.
Résultats. Les symptômes étaient reliés au coeur, à une perte de contrôle de soi, à un dysfonctionnement du corps, aux nerfs, au sang et à la pression. Les complications envisagées concernaient le coeur et le cerveau sous forme d’accidents invalidants, lorsqu’il y avait des antécédents dans l’entourage, ou chroniques et plus bénignes quand il n’y en avait pas.
Conclusion. Les représentations des risques de l’HTA sont fortement dépendantes de l’expérience personnelle du patient, de ses peurs, et de son entourage. Le praticien doit informer les patients des objectifs thérapeutiques et des complications redoutées dans une alliance thérapeutique non menaçante.

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N°86

Page 35 - 35

Auteurs : P.Vorilhon

Comment rédiger un article scientifique après avoir été élevé dans la tradition de la dissertation littéraire ?

Si Jacques Brel avait été généraliste enseignant c’est certainement en ces termes qu’il se serait posé cette question avant d’écrire un article scientifique. Les généralistes qui ont investi les départements de médecine générale (DMG) ont été élevés dans un style rédactionnel littéraire. Les plus jeunes ont dû se plier aux QCM ou brassées de mots-clés jetés sur leur copie. Pourtant, quand vient l’heure de faire partager à la communauté médicale le fruit des travaux de recherche, la question est inéluctable : comment les rédiger ? Le pourquoi du comment Dans quelques facultés, il y avait des écuries de compétition en pole position, mais avec la création du DES, d’autres DMG se sont rangés sur la ligne de départ pour développer la recherche en médecine générale. À Clermont-Ferrand, étudiants et généralistes (chercheurs volontaires) regroupés au sein d’une commission « recherche et thèses » progressent ensemble.

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N°85

Page 64 - 64

Auteurs : A.Chudy , D.Huas

Etude de l'influence des facteurs non cliniques sur la décision de prescription d'antibiotiques en médecine générale.

Les infections respiratoires, très souvent d’étiologie virale, sont un motif très fréquent de consultation et occasionnent une prescription inappropriée d’antibiotiques (AB), plaçant la France en tête des consommateurs d’AB en Europe en 2005. L’étude des déterminants amenant à cette prescription montre qu’il existe des facteurs indépendants de l’examen clinique, qui rendent compte de la complexité des interactions du couple médecin/patient.                                                             

 

 

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N°85

Page 62 - 63

Auteurs : S.Cadier , C.Ghasarossian

Améliorer l'adhésion aux recommandations pharmacologiques de l'insuffisance cardiaque systolique chronique en médecine générale.

De nombreux pays européens ont élaboré des recommandations sur le traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque systolique. Le taux d’adhésion à ces recommandations est encore faible. Comment les implémenter ?                                                                                

 

 

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N°85

Page 60 - 61

Auteurs : I.Aubin , P.Frappé

Groupe de pairs et qualité des prescriptions médicamenteuses.

Selon le rapport de l’Assemblée nationale du 30 avril 2008, 30 à 50 % des prescriptions médicamenteuses ne respectent pas les recommandations, sont effectuées en dehors des indications de l’AMM, ou dépassent les posologies usuelles maximales recommandées et les durées de traitement. La Société française de médecine générale (SFMG) a mis en place des groupes de pairs labellisés depuis 2002. Cette méthode d’évaluation des pratiques professionnelles permet aux participants de ces groupes de confronter leur pratique à celle des autres membres et aux données actuelles de la science. L’objectif final est d’améliorer la qualité des soins prodigués aux patients. Peu de travaux permettent d’évaluer l’atteinte de cet objectif.                                                                  

 

 

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N°85

Page 58 - 59

Auteurs : C.Ghasarossian , S.Cadier

Continuite à coordination des soins : les expériences et préférences des patients à propos des spécialistes.

La définition européenne de la médecine générale1 cite, parmi les 11 caractéristiques de la discipline, « la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins des patients » et « l’utilisation efficiente des ressources du système de santé par la coordination des soins ». « Le médecin généraliste travaille avec les autres professionnels de soins primaires et assure la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient. » La continuité et la coordination des soins sont donc deux concepts essentiels et fondamentaux des soins primaires. Le patient est une source importante dans la détection des besoins en termes de continuité et de coordination, car il est le seul acteur permanent de ses soins. Comment perçoivent-ils la continuité et la coordination des soins dispensés en première ligne ?                                       

 

 

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N°85

Page 56 - 57

Auteurs : J.Cadwallader , J.Lebeau

Evaluation des retards de croissance chez les nourrissons.

La surveillance de la croissance des nourrissons est un élément essentiel du suivi en soins primaires. Les premières années de croissance influencent significativement la taille définitive à l’âge adulte. Tout facteur affectant le poids ou la taille de l’enfant doit être repéré suffisamment tôt et pris en charge si nécessaire.                                                                                                            


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N°85

Page 54 - 55

Auteurs : F.Wilmart , C.Laporte

La délégation de tâche en médecine générale : étude qualitative par focus group auprès de 18 médecins généralistes installés en Franche-Comté.

Face à une démographie préoccupante, des réflexions s’engagent pour recentrer l’activité des médecins généralistes (MG) sur les actes purement médicaux. L’objectif est de maintenir la qualité des soins en déléguant à d’autres professionnels de santé, selon des protocoles préétablis, certaines activités chronophages ne nécessitant pas le niveau de compétence des MG. Cette délégation de tâches implique une coopération optimale entre les différents protagonistes, les MG gardant la responsabilité des actes délégués. Cette pratique est devenue courante en soins primaires dans de nombreux pays, notamment dans les pays anglo-saxons. En France, les rares études réalisées auprès des MG ont montré que, s’ils semblaient prêts à déléguer certaines activités, ils y étaient plus réticents que leurs collègues anglosaxons.                                                                                         

 

 

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N°85

Page 52 - 53

Auteurs : D.Huas , A.Chudy

Comment les patients se positionnent-ils par rapport à la décision médicale partagée ?

Au-delà des textes législatifs qui obligent le soignant à informer le patient, la décision médicale, le plus souvent initiée par le médecin, doit être partagée par le patient1. Dans certaines circonstances, vitales ou aiguës, le partage de la décision n’a pas de sens ; le médecin doit prendre la décision rapidement et seul. Cependant, pour des patients souffrant de maladie chronique ou non dangereuse, l’observance et l’efficacité de la prise en charge procèdent d’un échange d’information et de réflexion entre le soignant, qui détient le savoir académique, etle patient qui est concerné et appliquera (peut-être) la décision. La réflexion et la recherche sur la décision médicale partagée sont relativement récentes, et les équipes de chercheurs, en particulier en médecine générale, tentent de définir le comportement que le médecin doit avoir avec certains patients ou dans certaines maladies. La décision médicale partagée est un enjeu considérable dans ...
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N°85

Page 50 - 51

Auteurs : J.Lebeau , J.Cadwallader

Un test gratuit pour l'autodépistage de l'insuffisance rénale chronique n'est pas efficient en population générale.

Malgré les efforts des néphrologues pour tenter d’alerter la communauté médicale sur les conséquences délétères de l’insuffisance rénale chronique son dépistage est insuffisant en Europe1. Selon les études, jusqu’à 40 % des patients entament une hémodialyse chronique, et entrent dans un programme de greffe moins de 6 mois après la détection d’une insuffisance rénale chronique. Ils sont dépistés trop tard pour pouvoir bénéficier des traitements indiqués pour la néphroprotection et la cardioprotection. La recherche systématique, dans toute la population adulte, d’une atteinte rénale par un test urinaire simple et validé pourrait peut-être résoudre ce problème.                                  

 

 

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N°85

Page 48 - 49

Auteurs : H.Partouche , H.Vaillant

Facteurs prédictifs d'un nouvel épisode d'exacerbation chez les patients atteints de BPCO.

Les études épidémiologiques1 montrent que la prévalence de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est en forte progression dans les pays industrialisés, passant de la 4e à la 3e cause de mortalité à l’horizon 2020. Son dépistage est insuffisant malgré les outils simples et faciles d’utilisation (Piko-6®). Les patients souffrant de BPCO consultent leur médecin généraliste environ 2,6 fois par an. Ils ont un épisode d’exacerbation variant d’une fois tous les deux ans à trois fois par an2. Les épisodes d’exacerbation peuvent entraîner une hospitalisation aggravant le coût global de la maladie. Il y a un lien entre la fréquence des exacerbations, le déclin consécutif de la fonction respiratoire (volume expiratoire maximal par seconde [VEMS]), et la dégradation de l’état de santé des patients. Cette fréquence des exacerbations a donc une valeur pronostique. La prévention et le traitement précoces des épisodes d’exacerbation ... 

 

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N°85

Page 46 - 47

Auteurs : H.Vaillant , H.Partouche

Impact de l'utilisation d'un livret dans la prise en charge des infections repsiratoires chez l'enfant en soins primaires : un essai contrôlé randomisé en grappes.

Les infections respiratoires chez l’enfant sont un motif fréquent de consultation et de prescription d’antibiotiques dans les pays développés1. Ces infections sont sources d’anxiété pour les patients et pour leurs parents. Ces derniers ont peur que leur enfant ait une infection potentiellement grave2. Ils ont souvent des idées erronées sur l’histoire naturelle de la maladie et sur l’efficacité des antibiotiques. L’incompréhension entre les parents et le corps médical, ainsi que l’anxiété générée, provoquent des consultations itératives et des prescriptions inutiles d’antibiotiques. Les études sur l’information des patients via un prospectus ont des résultats mitigés. Aucune étude n’a évalué réellement l’impact d’un livret, concernant les attentes et les idées fausses des parents, à utiliser durant la consultation.    

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N°85

Page 44 - 45

Auteurs : H.Partouche , H.Vaillant

Score clinique prédictif d'ischémie myocardique chez des patients ayant une douleur thoracique en médecine générale.

L’incidence annuelle des consultations en médecine générale pour douleur thoracique est évaluée de 1 à 2 % dans les pays du nord de l’Europe. L’enquête étiologique couvre de multiples causes, variant d’une simple douleur pariétale (la plus fréquente), à un problème plus sévère pouvant menacer la vie du patient comme un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire ou une dissection aortique. Très souvent, c’est la crainte d’une ischémie myocardique qui est source d’angoisse, tant pour le médecin que pour le patient. Or, la prévalence, en milieu ambulatoire, des douleurs thoraciques révélant une ischémie myocardique est très différente de celle observée dans les services d’urgence des hôpitaux. De plus, il existe peu d’études sur les causes des douleurs thoraciques aiguës en milieu ambulatoire. C’est dire l’importance de disposer de données probantes.                                        

 

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N°85

Page 42 - 43

Auteurs : H.Partouche , H.Vaillant

Causes et lieux de décès des patients ayant une insuffisance cardiaque terminale : données réelles en soins primaires.

L’incidence de l’insuffisance cardiaque ne cesse de croître à mesure que la survie post-infarctus s’améliore d’année en année. Contrairement à certaines idées reçues, l’insuffisance cardiaque sévère a un pronostic plus défavorable que certains cancers comme celui du côlon, du sein ou de la prostate. La mortalité à 1 an peut varier de 12 % selon les études observationnelles en soins primaires à plus de 40 % après une hospitalisation pour un oedème aigu du poumon (OAP). L’insuffisance cardiaque est donc une maladie chronique grave, souvent associée à des comorbidités. Son évolution imprévisible ne permet pas d’évaluer correctement le pronostic chez un patient donné. En effet, 50 % des patients meurent subitement au cours d’une poussée aiguë de décompensation provoquée par un événement majeur comme une fracture de hanche, une infection, une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou toute autre condition aggravant la fonction systolique...

 

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N°85

Page 40 - 41

Auteurs : F.Wilmart , C.Laporte

Prévalence de l'obésité abdominale en médecine générale et corrélations avec les facteurs de risque cardiovasculaire.

La prévalence de l’obésité augmente régulièrement dans les pays industrialisés. Parmi les patients obèses, il existe un sous-groupe caractérisé par une accumulation sélective de graisse intra-abdominale. Cette obésité abdominale (OA) est identifiée comme un facteur de risque de développer des anomalies métaboliques faisant le lit du diabète de type 2 et des maladies cardiovasculaires. L’OA, évaluée par la mesure du périmètre abdominal (PA), est plus prédictive de la présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) et de la survenue de complications cardiovasculaires que l’indice de masse corporelle. La prévalence de l’OA en médecine générale est inconnue en France.        

 

 

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N°85

Page 38 - 39

Auteurs : J.Cadwallader , J.Lebeau

Impact de la motivation et de l'autogestion d'un programme de santé sur une population dépistée diabétique de type 2 : essai contrôlé randomisé en médecine générale.

Parce que sa prévalence ne cesse d’augmenter dans la population européenne, du fait du vieillissement mais aussi de la sédentarisation, le diabète de type 2 (DT2) est un enjeu majeur de santé publique. En regard de très nombreuses études sur l’autosurveillance, entre autres1, peu d’essais interventionnels réalisés en médecine générale ont été publiés sur ce sujet. Cela souligne l’importance de franchir les frontières et de réaliser des études européennes.                                          

 

 

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N°85

Page 36 - 37

Auteurs : C.Ghasarossian , S.Cadier

Ecarter une thrombose veineuse profonde en 15 minutes et en toute sécurité. Etude AMUSE.

L’incidence annuelle des thromboses veineuses profondes (TVP) est de 0,5 à 2 ‰ dans la population générale, pouvant augmenter à 0,5 à 1 % dans une population à risque (cancer, immobilisation, personnes âgées, etc.). Plus de 50 % des suspicions de TVP sont vues en ambulatoire, ce qui représente 10 à 15 situations cliniques de « suspicion » chaque année. Dans 75 à 90 % des situations, le diagnostic final n’est pas la phlébite. L’examen de référence habituel pour écarter une TVP est l’écho-Doppler veineux des membres inférieurs. Un diagnostic de certitude précoce diminuerait les complications thromboemboliques pulmonaires (12 % dans le mois qui suit une TVP non traitée), les décès (14 à 25 % en cas de TVP non traitée) et éviterait l’exposition aux risques des anticoagulants pour ceux qui en sont indemnes. En 1995, Wells et al. ont proposé un score clinique d’aide au diagnostic des TVP aux urgences hospitalières. ...

 

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N°85

Page 34 - 35

Auteurs : C.Ghasarossian , S.Cadier

Différents profils de risque de cancer colique selon les symptômes prédictifs en médecine générale.

Le cancer colorectal (CCR) est une des grandes causes de mortalité par cancer en Europe. Il y a 300 000 nouveaux cas par an, la moyenne de survie à 5 ans est de 30 % en Europe de l’est et de 40 % en Europe de l’ouest. L’incidence est variable selon les pays et le sexe, allant de 62/100 000 pour les femmes et 87/100 000 pour les hommes en République Tchèque à 36/100 000 pour les femmes et 38/100 000 pour les hommes en Grèce1. Le taux de survie moyen à 5 ans varie de moins de 10 % à 85- 95 % selon le stade de la classification de Dukes1. Le diagnostic précoce du cancer du côlon reste un défi, car les symptômes prédictifs sont vagues et hétérogènes, allant de la douleur abdominale, aux ballonnements, en passant par la sensation de se sentir souffrant.                                           

 

 

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N°85

Page 32 - 33

Auteurs : J.Cadwallader , J.Lebeau

Formation et recherche pour les médecins généralistes.

En Espagne, l’internat de médecine générale dure trois ans, avec une majorité de stages hospitaliers. Tout comme en France, la thèse d’exercice est obligatoire pour l’obtention du diplôme de docteur en médecine. Du fait de l’absence d’une filière universitaire en médecine générale, le seul travail de recherche effectué par les internes est le travail de thèse. Les professeurs associés et les maîtres de stage sont débordés et ne dirigent quasiment pas de travaux de recherche en dehors de la thèse. De plus, les internes qui se destinent à une carrière universitaire sont peu nombreux, et ceux intéressés par la recherche en médecine générale encore moins.                                               

 

 

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N°85

Page 30 - 31

Auteurs : J.Lebeau , J.Cadwallader

Les jeunes et leur médecin généraliste.

Améliorer la qualité de l’accueil des adolescents et des jeunes patients dans les services de soins est une préoccupation internationale. Bien que l’accès de ces patients au médecin généraliste soit considéré comme problématique, il y a très peu de données scientifiques disponibles sur ce sujet1,2. Selon les enquêtes, 60 à 90 % des jeunes de 15 à 24 ans consultent un médecin généraliste (MG) au moins une fois par an1. En Norvège, la fréquence de ces contacts et les problèmes de santé abordés sont peu connus.                                                                                                                      

 

 

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N°85

Page 28 - 29

Auteurs : H.Vaillant , H.Partouche

Rôle des médecins généralistes européens dans le dépistage du cancer du col de l'utérus et son impact sur l'efficacité du dépistage.

Un guide méthodologique européen pour le dépistage du cancer du col de l’utérus a été publié en 1993. Il proposait des objectifs d’assurance qualité pour les programmes organisés de dépistage de masse. Le consensus entre les recommandations des différentes institutions européennes a reconnu le bénéfice des campagnes de dépistage organisé. Il a proposé un dépistage chez toutes les femmes entre 20-30 ans et 60 ans et tous les 3 à 5 ans. En 2003, une étude européenne a montré que peu de pays suivaient les recommandations. En 2008, quelles sont les stratégies mises en place par les différents pays dans l’Union européenne ?                              

                                                                     

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N°85

Page 26 - 27

Auteurs : S.Cadier , C.Ghasarossian

Réseau social familial et amical : validation d'un score d'isolement.

De nombreuses études ont établi un lien entre un bas niveau socioéconomique et un bas niveau de santé1. L’absence de réseau social, notamment familial et amical, apparaît comme un des facteurs essentiels associé à un mauvais état de santé. Il serait judicieux de disposer de moyens de dépistage systématique de l’isolement social parmi les patients qui consultent. Les échelles de dépistage validées d’isolement social sont lourdes à manier (40 items). Une échelle à 7 items (Perception of Social Support from Family and Friends : PSS-FF) a été construite lors d’une étude anglaise sur les conditions de vie en 1993.                                                                                                                     

Objectif Traduire l’échelle anglaise PSS-FF en espagnol et la valider dans ce pays.                 

Population étudiée  Patients âgés de 18 à 75 ans consultant en soins primaires.                        

Méthode  Traduction simultanée de l’anglais vers l’espagnol par deux professionnels indépendants, puis discussion sur les différences pour obtenir un consensus ...

 

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N°85

Page 24 - 25

Auteurs : P.Frappé , I.Aubin

Observance du traitement par antidépresseur et anxiolitique dans une patientèle de médecine générale.

La plupart des antidépresseurs et des anxiolytiques sont prescrits en médecine générale1. Les études2 montrent que l’observance des antidépresseurs varie entre 40 et 70 %, et les croyances à propos de ces traitements sont un facteur influençant l’observance3. En France, il y a peu de données sur l’observance aux antidépresseurs et aux anxiolytiques en médecine générale, alors même que l’organisation des soins y est différente de la plupart des autres pays, en termes de prescription et d’accès aux soins.                                                                                                                 

 

 

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N°85

Page 22 - 23

Auteurs : D.Huas , A.Chudy

Quels sont les types de traitements utilisés dans la dépression en France par les médecins généralistes de l'observatoire de médecine générale ?

La dépression est une maladie dont la prévalence, les conséquences et le coût sont importants. À un an, la prévalence des épisodes dépressifs caractérisés (EDC) est de 7,8 %, soit plus de trois millions de personnes1. Plus d’un tiers des personnes souffrant d’un EDC sont en arrêt de travail. Il existe une surreprésentation des personnes souffrant d’un EDC parmi celles souffrant d’une maladie chronique. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes par la dépression (p < 0,001), mais le risque apparaît moindre une fois ajusté sur les variables sociodémographiques et les événements de vie1 (OR = 1,4 ; p < 0,001). Les 20-25 ans et les 35-44 ans ont une prévalence d’EDC respectivement de 10,9 % et de 9,5 %. Lorsque l’âge est ajusté sur les variables sociodémographiques et les événements de vie, le risque le plus élevé concerne les 46-55 ...

 

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N°85

Page 20 - 21

Auteurs : P.Frappé , I.Aubin

Médecin généraliste et suivi de couple.

Dans la première définition de la médecine générale par le groupe de Leeuwenhorst1 en 1974, le médecin généraliste avait déjà pour rôle de fournir des soins de première ligne aux personnes, mais aussi aux familles et à la population. Ces fonctions l’amenaient à dépasser le simple colloque singulier.                                                                                                                

 

 

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N°85

Page 18 - 19

Auteurs : C.Laporte , F.Wilmart

Parachutes : acceptabilité et observance à un an des protecteurs de hanches en médecine générale.

L’incidence des chutes dans la population générale après 65 ans (325 à 670/100 000) et ses conséquences (fractures dans 2,5 à 8 % des cas) sont un problème chez les sujets âgés1. Les protecteurs de hanche (PDH) sont des dispositifs absorbant et diffusant l’impact du choc. Ils peuvent être rigides, semi-rigides ou souples. Les résultats des études sur leur efficacité sont contradictoires, et l’observance a été peu étudiée. Une récente métaanalyse a montré que les PDH n’ont pas fait la preuve de leur efficacité à domicile et que cette preuve était incertaine en institution2.                 

 

 

 

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N°85

Page 16 - 17

Auteurs : S.Cadier , C.Ghasarossian

Consultations centrées sur les problèmes de vie : effet sur l'arrêt du tabac.

L’efficacité des consultations de prévention en médecine générale est un sujet controversé. Toutefois, l’entretien motivationnel a montré une certaine efficacité sur les modifications de comportements, notamment chez les patients souffrant d’addiction1.                                            

 

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N°85

Page 14 - 15

Auteurs : C.Laporte , F.Wilmart

L'approche centrée autour du patient dans la prise en charge du diabète de type 2 en médecine générale.

Il y a 2 à 2,5 millions de diabétiques en France, dont 90 % de type 2, et c’est un enjeu majeur de santé publique. L’éducation à la santé en soins primaires est un moyen d’améliorer la prise en charge de ce type de pathologie à recours multidisciplinaire et orchestrée par un médecin généraliste (MG). L’approche centrée sur le patient (ACP) est un concept anglosaxon d’éducation à la santé qui s’appuie sur six axes : explorer la maladie et l’expérience de la maladie vécues par le patient, comprendre la personne dans sa globalité biopsychosociale, prendre des décisions partagées entre médecin et patient, valoriser la prévention et la promotion de la santé, établir et développer la relation médecin/patient, faire preuve de réalisme.                                                                       

 

 

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N°85

Page 12 - 13

Auteurs : F.Wilmart , C.Laporte

REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d'événements athérothrombotiques.

La maladie athérothrombotique (MAT) est une des premières causes de mortalité1. Les études sur ses caractéristiques, sa prise en charge et son pronostic, étaient à ce jour limitées à une localisation géographique unique (Amérique du Nord, Europe) ou à certains sous-groupes de patients (postinfarctus du myocarde, postaccident vasculaire cérébral) et concernaient le plus souvent des patients hospitalisés. L’étude REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) est le plus grand registre international jamais conçu pour colliger les caractéristiques et événements athérothrombotiques chez des patients ambulatoires qui ont ou sont à risque d’avoir une MAT.                                           

 

 

 

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N°85

Page 10 - 11

Auteurs : H.Vaillant , H.Partouche

Communication sur le risque cardiovasculaire en médecine générale : étude qualitative sur une approche multi-interventionnelle et d'amélioration de la qualilté.

En médecine générale, les patients ayant une hypercholestérolémie sont amenés à modifier leur mode de vie et/ou à prendre un traitement médicamenteux. Plusieurs études indiquent que les différences d’évaluation du risque cardiovasculaire par les patients eux-mêmes et par les médecins généralistes posent problème pour la décision de prendre ou non un traitement à l’échelle individuelle1. La recherche clinique en soins primaires tente de trouver de nouvelles voies pour améliorer la communication sur le risque cardiovasculaire2,3. Les méthodes utilisées sont souvent des interventions complexes dans des études randomisées contrôlées. L’étude RISAP, actuellement en cours, a comparé durant un an un groupe de 40 médecins formés à l’utilisation d’outils de communication et d’aide à la décision à un groupe témoin. Les résultats présentés durant le congrès de la WONCA concernent la partie qualitative de cette étude.                                                              

 

 

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N°85

Page 8 - 9

Auteurs : J.Lebeau , J.Cadwallader

ARRIBA-Herz : effets d'une aide à la décision sur les prescriptions pour la prévention cardiovasculaire en médecine générale.

Dans le domaine du risque cardiovasculaire, de très nombreux travaux ont apporté des preuves scientifiques particulièrement solides pour l’élaboration de recommandations thérapeutiques. Ces recommandations insistent toutes sur la nécessité de mettre en oeuvre les thérapeutiques médicamenteuses en fonction du risque cardiovasculaire global du patient1. Pourtant, les enquêtes de pratique montrent que ces recommandations sont suivies de façon insuffisante par les prescripteurs, médecins généralistes entre autres2. Il est donc indispensable de mettre en oeuvre des moyens efficaces pour améliorer le suivi de ces recommandations.                                                             

                                                                                        

 

 

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N°85

Page 6 - 7

Auteurs : D.Huas , A.Chudy

Influence des phénomènes climatiques sur les douleurs arthrosiques.

Qui n’a jamais entendu un patient se plaindre de « ses douleurs » du fait des conditions météorologiques ? Le médecin généraliste est probablement confronté plusieurs fois par semaine à des patients qui se plaignent de l’influence du climat sur leurs articulations. Cependant, que sait-on de l’influence de l’enso - leillement, de l’humidité, de la température ou de la pression atmosphérique sur les douleurs arthrosiques ? Les patients le « savent » eux, puisqu’ils disent qu’ils le ressentent, certains allant jusqu’à prédire un changement de temps selon les variations de leurs douleurs. Que répondre à ces allégations ? Alors que la plainte arthrosique est au 13e rang des résultats de consultations1, la littérature scientifique sur le lien entre météo et douleurs est pauvre, ne concernant que les douleurs des rhumatismes inflammatoires2,3. Ce constat a motivé l’équipe du département de médecine générale de Nancy qui a cherché à vérifier ...

 

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N°85

Page 1 - 1

Auteurs : H.Vaillant

Les "ambassadeurs" dans le regard d'un junior.

La revue exercer a créé le groupe « ambassadeurs » afin de diffuser et de commenter les meilleurs travaux de recherche (communications orales, posters, etc.), présentés dans les congrès de médecine générale. Ce groupe est une interface entre les chercheurs qui conduisent des travaux de qualité et les médecins qui souhaitaient être informés de l’actualité scientifique en médecine générale. L’objectif est de rendre ces travaux accessibles à ceux qui n’ont pas pu participer aux congrès. L’équipe « ambassadeurs » est composée de 6 binômes regroupant un junior (un interne) et un senior, le but étant de guider les juniors dans le monde de la recherche afin qu’ils s’en imprègnent et qu’ils  l’investissent1. Un an après la naissance d’« ambassadeurs », quel est le regard d’un junior sur ce projet original activement soutenu depuis 2 ans par les laboratoires sanofi-aventis ?

 

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N°85

Page 31 - 32

Auteurs : C.Huas , J.Gelly , I.Aubin , M.Nougairède

Enseigner en médecine générale dès la sortie de l'université : une réalité menée par d'anciens internes de Paris 7.

Un manque de continuité

À la fin de leur cursus, de nombreux jeunes médecins souhaitent garder un contact avec le département de médecine générale. Parmi eux, certains envisagent de devenir  nseignants ou chercheurs en médecine générale. Peu seront chefs de clinique ambulatoire. Pourtant, le besoin en enseignants cliniciens ambulatoires est important, particulièrement avec la prochaine mise en place du stage en médecine générale en deuxième cycle. Comment garder le contact avec ces potentiels enseignants/maîtres de stage alors qu’une installation de trois ans est demandée pour le recrutement et que celle-ci est de plus en plus tardive ? Aucun dispositif n’est pour l’instant prévu pour garder ce lien.

 

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N°85

Page 30 - 30

Auteurs : G.Le

A propos des antiarthrosiques.

L’article de Christophe Berkhout sur les antiarthrosiques1 mérite des bravi et des commentaires. Des bravi car le choix du sujet est en rapport avec une situation de prescription prévalente en médecine générale, la rédaction est claire, soutenue par une recherche bibliographique de bonne qualité et les conclusions sont bien argumentées. Des commentaires à propos de la prescription des  antiarthrosiques. Elle est fréquente sur des ordonnances faites par des généralistes ou par des rhumatologues. Les patients demandent de la renouveler, mais personne n’est obligé de le faire… ou ne devrait se sentir obligé. L’utilisation d’une démarche evidence based medicine (EBM) et la recherche d’un niveau de preuve suffisant lors d’une prescription ou d’un renouvellement ne sont pas encore un réflexe des généralistes français (pour les autres pays, les problèmes doivent sans doute être les mêmes). Pour plusieurs raisons, objectives ou non : insuffisance de lecture et mauvais choix des sources, habitudes intellectuelles difficiles à modifier, pression publicitaire des firmes pharmaceutiques, confiance dans ce que prescrivent les spécialistes ou dans ce que disent les leaders d’opinion. Pourtant, la démarche EBM devrait s’imposer : faire une analyse des niveaux de preuve et de la balance bénéfice/risque puis utiliser les résultats de cette évaluation, comme dans le cas présent où le bénéfice est au niveau du risque, très faible.

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N°85

Page 29 - 30

Auteurs : P.Chevallier

Passé et avenir de la recherche française en soins primaires-médecine générale : résultats et principes de l'évidence.

L’article1 « Principes d’une politique de recherche au service de la discipline et (surtout) des patients » retrace le parcours de l’enseignement universitaire de la médecine générale pendant un quart de siècle. La recherche n’a pas bénéficié du même développement. Elle est inexistante comme en témoigne le seul critère universellement reconnu : le taux de publications dans les revues scientifiques de bon niveau. La fin de l’article met en perspective quelques pistes qui ne sont pas des principes, mais des recettes dont les résultats sont inconnus. La politique est un instrument de construction de l’avenir et celui proposé dans l’article réside davantage dans un projet à bâtir : « un programme national partagé et cohérent » basé sur « une politique de recherche réellement ambitieuse ». Cependant, les principes du projet sont absents dans deux acceptions du terme : le fondement et l’origine, et une loi vérifiée par l’expérimentation. Les généralistes (MG) soignent des patients supposés aller mieux après l’intervention de leur médecin. Une part infime des décisions médicales, reflets du savoir en action, a été scientifiquement évaluée dans le champ des soins primaires-médecine générale (SP-MG). Il y a 50 ans, les promoteurs de cette démarche ont été les Britanniques.

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N°85

Page 27 - 28

Auteurs : P.Jones , S.Jones , D.Stone

Pertinence de la comparaison entre densité osseuse et résistance des barres de chocolat pour informer les patientes : étude observationnelle.

L’information donnée aux patientes doit être compréhensible et aussi précise que possible. Dans l’intention de mieux faire comprendre la fragilité osseuse de l’ostéoporose et le risque de fracture
associé, certains médecins anglo-saxons ont l’habitude de comparer l’os sain à un type de barre chocolatée (Crunchie) et l’os ostéoporotique à un autre type de barre plus grossier (Aéro, d’origine Suisse). Cette comparaison imagée est très appréciée des patientes. Malheureusement, elle ne repose sur aucun travail méthodologiquement solide publié à ce jour. L’idée de ce travail de recherche était de
combler cette lacune en partant du principe que les meilleures intentions d’éducation pour la santé  doivent être argumentées de façon rigoureuse dans le but de fournir aux patientes une information scientifique validée.

 

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N°85

Page 22 - 26

Auteurs : M.Denantes , M.Chevillard , J.Renard , P.Flores

Accès aux soins et inégalités sociales de santé en médecine générale.

L’exercice de premier recours confronte le médecin de plus en plus fréquemment aux  négalités sociales de santé et d’accès aux soins. La vocation du système de soins est de protéger chaque assuré, y compris les plus fragiles. Cet accueil de tous est en voie de dégradation et les médecins généralistes en sont les premiers témoins. Les études issues d’organismes officiels confirment ce constat avec ses conséquences sur la cohésion sociale et la santé publique. Difficultés d’accès aux assurances complémentaires, forfaits et franchises, dépassements d’honoraires, tracasseries avec le tiers payant sont des obstacles majeurs à l’accès aux soins pour les plus démunis. Les solutions proposées par les pouvoirs publics suivent des logiques contradictoires donc peu lisibles et peu efficaces. Si nous voulons continuer à exercer ce métier en cohérence avec la déontologie médicale, si nous voulons soutenir un système de santé considéré par l’OMS en 2000 comme « le plus
performant en termes de dispensation et d’organisation des soins de santé », nous devons réagir et veiller à ce que les décisions politiques préservent l’accessibilité au système de soins. Plus largement, l’enseignement universitaire de médecine générale devrait intégrer les données relatives aux inégalités sociales de santé et préparer les futurs généralistes à appréhender ce qui apparaît actuellement comme un grand défi du XXIe siècle.

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N°85

Page 16 - 21

Auteurs : R.Senand , A.Bonnaud , D.Caillet , L.Goronflot

L'extension de l'enseignement de la relation médecin/patient à l'apprentissage du professionnalisme est-elle possible ?

Contexte. L’évolution de la société fait apparaître de nouveaux besoins et de nouvelles exigences qui ne sont plus uniquement techniques mais également relationnelles. Un contrat non écrit lie le médecin, et le corps médical dans son ensemble, au patient et à la société.
Objectif. Intégrer cette évolution dans la formation des futurs médecins et faire du professionnalisme un apprentissage à part entière.
Méthode. À partir de l’enseignement actuellement dispensé en PCEM2 et DCEM1, étude du vécu de
6 étudiants, au cours d’un focus group, et d’enseignants, 11 PU-PH et 11 CCA, lors d’entretiens semi-directifs, en faisant préciser à ces derniers quels éléments caractérisaient la notion de professionnalisme.
Résultats. Les étudiants considéraient cet enseignement comme un acquis. Ils admettaient la notion d’apprentissage de la relation médecin/patient et du professionnalisme qu’ils souhaitaient en contexte authentique avec les chefs de clinique comme formateurs privilégiés sous réserve qu’ils aient une formation. Les enseignants interrogés ignoraient pratiquement tous les modalités de l’enseignement actuel et rares étaient ceux qui y avaient participé. En dehors de l’engagement pour la compétence professionnelle et de l’honnêteté à l’égard des patients, la définition du professionnalisme était ignorée par la quasi-totalité des enseignants.
Discussion.L’entretien avec les étudiants confirme le besoin de contextualisation des apprentissages. Ils admettent l’importance de la formation même si certains pensent qu’une part d’inné existe dans la relation à l’autre. La notion de curriculum caché est appréhendée. L’entretien avec les enseignants pointe le défaut de conceptualisation de la notion de professionnalisme. Les propositions consistent en une simplification des apports théoriques recentrés sur le PCEM2 et le DCEM1, une contextualisation de l’apprentissage dans les années suivantes, et une formation des enseignants.

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N°85

Page 12 - 15

Auteurs : J.Robert , A.Potier , J.Lebeau , A.Lehr , H.Guyot

Les séminaires en visioconférence pour la formation théorique dans la région Centre.

La région Centre est étendue, ce qui occasionne de longs déplacements pour les internes afin d’assister à l’enseignement théorique du DES de médecine générale. Le Département universitaire de médecine générale (DUMG) de Tours a expérimenté la visioconférence sur un séminaire et l’a évaluée pour en tester la faisabilité et l’intérêt. Les thèmes retenus ont été « le bon usage du médicament dans les maladies infectieuses » et « le bon usage du médicament dans la douleur ». La visioconférence s’est déroulée de Tours vers les hôpitaux de Chartres et de Châteauroux très éloignés de la faculté. Sur les trois sites, les internes ont travaillé en atelier à la résolution de cas cliniques. Ensuite, la plénière s’est déroulée en visioconférence : rapport des ateliers, intervention des enseignants et discussion. La liaison a été réalisée en RNIS, système utilisé par les hôpitaux pour des raisons de sécurité. Le coût élevé de la visioconférence est lié à la location du pont RNIS. Les internes étaient très satisfaits car la visioconférence réduit les déplacements. Cependant, la visioconférence ne peut pas concerner tout l’enseignement théorique. Elle est particulièrement adaptée à l’enseignement axé sur l’acquisition de connaissances et doit être complémentaire de l’enseignement présentiel. Les séminaires centrés sur le savoir-faire et le savoir être nécessitent une interactivité pour laquelle cette technique est inadaptée.

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N°85

Page 8 - 11

Auteurs : G.Ibanez , L.Martinez

Echantillon représentatif.

La non-représentativité de l’échantillon d’une étude est fréquemment reprochée aux présentateurs de communications orales. Dans ce travail, nous proposons de définir la notion d’échantillon représentatif, de décrire les méthodes d’échantillonnage et de préciser la nature des biais de sélection en fonction des différents schémas d’étude. Enfin, nous proposons un guide permettant de commenter ces biais au cours d’une session de communication orale.

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N°85

Page 4 - 7

Auteurs : V.Dory , D.Pouchain , M.Beaulieu , D.Pestiaux , B.Gay , G.Rocher , L.Boucher

La médecine générale dans le regard des futurs médecins généralistes.

La médecine générale est actuellement en questionnement dans la plupart des pays industrialisés1-3. La profession n’attire pas assez de candidats4,5. De plus en plus de praticiens choisissent de limiter leur activité en termes d’horaires ou par la spécialisation, quand ils ne quittent pas carrément la profession6-8. Ainsi, 30 % des jeunes généralistes en Belgique quittent la médecine générale dans les cinq ans suivant la fin de leur spécialisation9. Les difficultés perçues par les médecins généralistes relèvent notamment de la charge de travail, du manque de valorisation financière, ou encore de la lourdeur administrative3,10,11. La profession cherche dans le même temps à redéfinir son rôle dans un système de soins de plus en plus hospitalo-centré et technique. Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé, l’association WONCA-Europe, le Forum des associations de généralistes en Belgique, le Collège national des généralistes enseignants en France, mais également Olesen et al., ont récemment proposé de nouvelles définitions de la profession12-15.

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N°85

Page 3 - 3

Auteurs : J.Lebeau

Lire exercer.

Lire, c’est entendu, est une nécessité. Devenir lecteur est donc, toujours, une compétence, mais la posséder ne devient vraiment crucial que lorsqu’il s’agit de lire son métier. Le premier des choix que doit alors faire celui qui lit en professionnel est bien sûr le choix du support. Pour nous médecins généralistes, spécialistes en cette discipline universitaire encore si jeune en France, le choix du support est bien plus réduit qu’on ne pourrait le penser. L’exigence de qualité scientifique, universelle, quand elle s’ajoute aux besoins spécifiques de l’applicabilité à notre pratique, ne nous laisse, en France et en français, que très peu de choix. Voir, il y a maintenant un an, renaître des cendres tièdes encore d’une revue de qualité, certes, mais à la diffusion parfois chaotique et par essence confidentielle, une véritable revue de recherche, de pédagogie, et d’exercice, conforme ...

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N°84

Page 157 - 158

Auteurs : F.Paumier

D'eau et de neige : le collège grenoblois.

Dans le cadre de la faculté de médecine de Grenoble, réputée pour ses avancées pédagogiques, un petit groupe de médecins généralistes enthousiastes a proposé, dès octobre 1984, un programme d’enseignement théorique et pratique de médecine générale. C’est ainsi que la première promotion de
résidents de médecine générale a bénéficié, à l’époque, d’un stage ambulatoire chez les praticiens en plus d’un programme d’enseignement spécifique. Sans formation à la pédagogie, sans organisation structurée, ces aventuriers bénévoles (et un peu fous), issus des structures de la FMC et du  syndicalisme, ont profité d’un contexte national favorable. Le Mouvement d’action des généralistes (MAG) revendiquait pour la première fois une identité professionnelle et l’Union nationale des associations de formation médicale continue (UNAFORMEC) a mis en place un cursus d’enseignement à la pédagogie, devenu, avec le CNGE, l’école de Riom. Trois doyens se sont succédés et ont observé la création de ce timide équipage, sans coopération, mais sans animosité...

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N°84

Page 156 - 156

Auteurs : P.Chevallier

Chef de clinique des universités de médecine générale : mission possible !

1991, premiers enseignants nommés de médecine générale associés de l’université médicale. Contrat à durée déterminée (CDD). Toutes nominations sans le corps des enseignants-chercheurs de médecine générale titulaires. Raisons ? Pas de diplôme d’études spécialisées de médecine générale (DES de MG) et pas d’exercice médical ambulatoire salarié dans les textes fondateurs de l’université médicale (1958). 2004, création du statut d’internes via le DES, 2008, celui du statut d’enseignant-chercheur titulaire de médecine générale1. Entre les deux, un corps intermédiaire en CDD : les chefs de cliniques d’universités (CCU). Le profil du candidat CCU de médecine générale est : diplômé du DES de MG, depuis moins de 4 ans et docteur d’État en médecine. Classés dans le corps des personnels enseignants non titulaires, ils « assurent conjointement au sein des unités de formation ou dans les départements qui assurent des formations médicales, d’une part des fonctions de formation initiale et
continue et des...

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N°84

Page 153 - 154

Auteurs : N.Buono , F.Petrazzuoli , F.D'Addio , J.Soler

Chez les patients à haut risque digestif atteints d'arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde, les médecins généralistes utilisent-ils correctement les inhibiteurs de la pompe à protons ?

Les traitements au long cours par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et de façon moindre par les coxibs, augmentent le risque d’ulcère ou de complications gastroduodénales. En Italie, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont dispensés gratuitement chez les patients traités au long cours par des AINS ou par aspirine faiblement dosée, à condition qu’ils aient un antécédent personnel d’ulcère gastroduodénal, ou une coprescription d’anticoagulant ou de corticoïdes, ou bien qu’ils aient plus de 65 ans.


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N°84

Page 148 - 152

Auteurs : C.Berkhout

La prescription d'antiarthrosiques est-elle encore pertinente chez les patients arthrosiques douloureux ?

Contexte. L’arthrose est la cause la plus fréquente de douleurs chroniques et de handicap chez les patients en soins primaires. Les arthropathies récidivantes du genou affectent un adulte sur quatre, et au moins la moitié des plaintes douloureuses sont liées à l’arthrose. À côté des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques, il est possible de prescrire du sulfate de glucosamine et de la chondroïtine. Ces antiarthrosiques sont-ils efficaces ?
Méthode. Revue critique de 5 publications récentes : 4 essais thérapeutiques menés dans la gonarthrose et la coxarthrose et 1 méta-analyse.
Résultats. Glucosamine et chondroïtine ont un effet symptomatique minime et non significatif sur la douleur arthrosique : sur 3 essais totalisant 2 505 patients, la taille d’effet combinée était de – 0,03 (IC95 = – 0,13 à 0,07 ; I² = 0 %). Il n’a pas été possible de prouver qu’ils ralentissaient l’évolution de la maladie arthrosique : en combinant 5 essais, la diminution de rétrécissement de l’espace articulaire moyen du genou était de – 0,16 mm (IC95 = – 1,2 à 4,7 ; p = 0,15 ; I2 = 8 %) après application d’un coefficient de correction de 1,8 mm pour asymétrie au funnel plot. Leur seul avantage est leur excellente tolérance, ce qui permet de ne pas les déconseiller chez les patients qui les utilisent en automédication.
Conclusion. La prescription de glucosamine ou de chondroïtine sulfate pour soulager la douleur des patients atteints de gonarthrose ou de coxarthrose est fondée sur un niveau de preuve insuffisant. L’effet sur le ralentissement de l’érosion cartilagineuse n’est pas démontré.

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N°84

Page 146 - 147

Auteurs : D.Deleplanque , B.Tavernier , B.Deneuville , B.Stalnikiewicz

Cap sur les GAPP.

La formation pédagogique des enseignants cliniciens ambulatoires peut être améliorée. Les auteurs proposent de réunir des enseignants en groupe d’échange de pratique portant sur leur activité pédagogique : les groupes d’analyse des pratiques pédagogiques (GAPP). La méthode est calquée sur l’échange de pratique entre pairs, en trois temps. L’objectif est de perfectionner la pratique pédagogique des enseignants et de créer un référentiel professionnel d’enseignants.

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N°84

Page 142 - 145

Auteurs : I.Aubin

Introduction à la recherche qualitative.

Étudier et explorer les soins primaires dans toute leur complexité nécessite de disposer de plusieurs méthodes de recherche et d’une multitude de techniques de recueil de données. La recherche qualitative est particulièrement appropriée lorsque les facteurs observés sont difficiles à mesurer objectivement. Cette approche est utilisée depuis quelques années dans la recherche en médecine générale, mais sa progression est lente. C’est un terme générique qui regroupe des perspectives diverses en termes de bases théoriques, de techniques de recueil et d’analyse des données. La recherche en soins primaires peut combiner les méthodes qualitatives et quantitatives. Quelles que soient les méthodes utilisées, la démarche est pas à pas, rigoureuse, avec des critères fiables de validité interne et externe.

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N°84

Page 135 - 141

Auteurs : R.Guérin , E.Lasserre , A.Moreau , A.Guïoux , M.Le Goaziou , M.Laville , L.Letrilliart

Surpoids de l'adulte jeune : le poids des mots, le choc des représentations.

Introduction. La prévention de l’obésité est un enjeu de santé publique, notamment chez les sujets en surpoids. Les représentations des médecins généralistes et des adultes jeunes en surpoids influencent la prise en charge du surpoids en médecine générale. L’objectif de cette étude était de les décrire et de les comparer.
Méthode. Deux séries de cinq entretiens collectifs sous forme de focus groups ont été organisées en région Rhône- Alpes, respectivement auprès d’adultes jeunes en surpoids et de médecins généralistes.
Résultats.Quarante-deux sujets en surpoids âgés de 18 à 44 ans ont été inclus dans la première série. Quarantesix médecins généralistes ont participé à la seconde. À la différence des médecins, les sujets en surpoids distinguaient nettement le surpoids de l’obésité. Ils privilégiaient la notion de plaisir et leur qualité de vie immédiate. Ils attendaient du médecin un suivi technique et psychologique personnalisé au long cours, plutôt qu’un traitement médicamenteux. Les médecins se sentaient souvent  impuissants. Ils associaient au surpoids un manque de volonté des patients et un facteur de risque pour la santé.
Conclusion. La problématique du surpoids chez l’adulte jeune comporte des enjeux non seulement sanitaires mais aussi psychoaffectifs. Les médecins généralistes devraient avoir conscience de l’importance de l’aborder avec une attitude empathique et un vocabulaire approprié, en évitant d’assimiler le surpoids et l’obésité.

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N°84

Page 130 - 134

Auteurs : D.Pouchain , P.Druais , V.Renard , D.Huas

Principes d'une politique de recherche au service de la discipline et (surtout) des patients.

Depuis 25 ans, le développement de la médecine générale au sein de l’université médicale est fondé sur une forte volonté politique des généralistes enseignants et un bagage pédagogique solide, moderne et innovant au regard des habitudes académiques. La production de savoirs centrés sur la santé des patients, dans sa dimension biopsychosociale, n’a jamais été un enjeu prioritaire. Avec le projet théoriquement abouti de filière universitaire de médecine générale, le contexte n’est plus le même. Les futurs cadres titulaires seront nommés sur des critères scientifiques (et non  pédagogiques ou professionnels) à l’identique des autres spécialités. Ainsi, le nombre et la qualité des publications scientifiques dans des revues à « impact factor » seront déterminants. Pour ces raisons, la recherche en médecine générale doit être la priorité pour les 10 ans à venir, et il est urgent de développer une réelle politique nationale de recherche disciplinaire s’appuyant sur les collèges, les départements de médecine générale et la structure nationale CNGE-Recherche. Une fois ce paradigme établi et collectivement accepté, il faut définir quels types de travaux de recherche sont prioritaires. Si la médecine générale est centrée sur le patient (dans son champ biopsychosocial), la recherche doit l’être aussi. Par ailleurs, si l’objectif des soins prodigués par les généralistes est de restaurer, préserver et/ou de maintenir la santé des patients, il faut que les travaux de recherche démontrent l’impact de leur activité sur des « critères patients », et de préférence cliniques. Ces deux principes doivent guider les priorités de la recherche dans la discipline...

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N°84

Page 129 - 129

Auteurs : P.Druais , V.Renard

Un nouvel élan pour la médecine générale.

En 2005, dans un éditorial rédigé au lendemain du congrès de recherche de Perpignan et dans la perspective du congrès WONCA 2007, je formulais « des voeux pour que maintenant la recherche en médecine générale intensifie sa contribution au développement de notre discipline ». En juin 2007, dans le livre blanc adressé par la conférence des doyens à Madame la ministre de l’Enseignement supérieur et de la recherche, au chapitre recherche, on peut lire : « les facultés de médecine ont une spécificité : la recherche clinique et la recherche de transfert entre le fondamental et l’appliqué. Cette recherche clinique a trois grandes caractéristiques : elle s’adresse aux patients, donc directement aux citoyens, elle a une forte valorisation industrielle avec la grande industrie pharmaceutique, et elle permet un retour rapide des découvertes d’amont sur les soins aux patients. » Nous sommes plus que jamais concernés par ces propos...

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N°80

Page 64 - 64

Auteurs : C.Berbé , I.Aubin

Gestion personnalisée des patients arthrosiques en soins primaires : une étude contrôlée randomisée en clusters.

Dans le monde, la prévalence de la maladie arthrosique est en augmentation. L’organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré les années 2000-2010 comme décennie de l’os et des articulations. Les médecins généralistes sont en première ligne dans la prise en charge de la maladie arthrosique dont la partie la plus importante est non chirurgicale. Des outils existent pour évaluer la qualité de vie des patients souffrant de maladie arthrosique. Face à cette pathologie, la complexité de la prise en charge laisse un large champ à la recherche de nouvelles méthodes thérapeutiques.

 

 

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N°80

Page 62 - 63

Auteurs : D.Huas , J.Cadwallader

Résultats d'une étude d'intervention multifactorielle destinée à prévenir les chutes des personnes âgées.

La grande fréquence et la gravité des conséquences des chutes chez les personnes âgées sont un grave problème de santé. Environ 30 % des personnes âgées de plus de 65 ans chutent au moins une fois par an et la moitié d’entre eux chute plus d’une fois par an. Environ 20 % des chutes justifient une intervention médicale. Le plus souvent, la survenue d’une chute est la résultante de causes multiples. De récentes méta-analyses ont suggéré qu’une approche multifactorielle pour la prévention des chutes pourrait avoir un bon rapport coût/efficacité.   

 

 

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N°80

Page 60 - 61

Auteurs : F.Wilmart , B.Buscail

Pathologies vues en médecine générale au retour d'un voyage à l'étranger.

50 millions de personnes (dont 3 à 4 millions de Français) voyagent chaque année vers des destinations dites à risque : zones tropicales ou pays en voie de développement. D’après une revue de la littérature, 10 % consultent leur médecin généraliste à leur retour. Il n’existait pas d’étude sur les voyageurs consultant en médecine générale à leur retour en France.

 

 

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N°80

Page 58 - 59

Auteurs : C.Berbé , I.Aubin

Facteurs pouvant aider ou freiner la mise en place d'un système d'aide à la décision clinique (CDS) : une étude par focus group avec des médecins.

Les médecins généralistes finlandais utilisent des recommandations sous format électronique sur un portail de santé. Les recommandations EBM (evidence based medicine ou médecine fondée sur les preuves) donnent une information validée, pour une durée de recherche d’une minute en moyenne. Cependant, les médecins généralistes ne savent pas forcément adapter ces recommandations à la pratique et pourraient bénéficier de supports d’aide à la décision (CDS). Le nombre d’articles sur le portail de santé en Finlande a augmenté de façon exponentielle ces dernières années, pour être supérieur à 3 000 000 en 2006. Parmi ces articles, le nombre concernant la médecine générale a également eu une augmentation exponentielle. Les articles de médecine générale constituent d’ailleurs la majorité des articles du portail avec presque 2 500 000 références ! De sa parution à son utilisation en pratique courante, une publication suit un « circuit normal ». La publication originale est tout d’abord revue systématiquement ...

 

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N°80

Page 56 - 57

Auteurs : C.Ghasarossian , A.Chudy

Quels sont les critères déterminant la durée de la consultation en médecine générale ?

Plusieurs travaux ont étudié la durée de consultation en soins primaires et ses déterminants. Dans les systèmes de soins libéraux avec paiement à l’acte, la durée de consultation est plus longue. En France, une étude avait rapporté une durée moyenne de 14,5 min2.  

 

 

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N°80

Page 54 - 55

Auteurs : I.Aubin , C.Berbé

Une aide informatique au diagnostic spirométrique en médecine générale : essai randomisé en clusters.

La pratique et l’interprétation de l’examen spirométrique nécessitent un apprentissage. Une utilisation régulière dans des conditions optimales permet aux médecins généralistes de se familiariser avec cette technique. Une aide peut être utile dans les cas d’interprétation plus difficile.Une précédente étude réalisée aux Pays-Bas montrait que 69 % des médecins généralistes formés à la spirométrie souhaitaient avoir un support pour en faciliter l’interprétation.    

 

 

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N°80

Page 52 - 53

Auteurs : J.Cadwallader , D.Huas

Douleur thoracique en médecine générale : le rôle du médecin "traitant".

La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation en soins primaires. Pour le médecin, il s’agit de déterminer les pathologies graves et/ou urgentes sous-jacentes, comme la maladie coronaire. Les recommandations ne sont pas pertinentes pour orienter correctement les patients en fonction de leur type de douleur. Les médecins réagissent de façon individuelle, ce qui aboutit à de nombreuses différences de prise en charge. Cependant, la douleur thoracique n’est pas obligatoirement d’origine coronaire. Une évaluation des pratiques dans ce cadre est indispensable.

 

 

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N°80

Page 50 - 51

Auteurs : F.Wilmart , B.Buscail

Enseigner la médecine fondée sur des faits, c'est bien plus qu'enseigner l'analyse critique !

Certaines connaissances médicales en médecine générale reposent sur un faible niveau de preuve et sont même parfois démenties par de nouvelles données issues de la recherche. Par exemple, les médecins ont appris que les bêtabloquants étaient délétères en cas d’insuffisance cardiaque ou que l’application de lubrifiant sur le spéculum vaginal nuisait à la qualité du frottis vaginal. Mettre ses connaissances à jour ou trouver les réponses probantes aux questions de pratique clinique est un défi quotidien pour le médecin généraliste. Il ne dispose que de quelques minutes au cours ou entre chaque consultation pour développer cette démarche. Ce délai est incompatible avec la recherche et l’évaluation des meilleures données disponibles, une des étapes de la médecine fondée sur les faits (MFF) ou evidence based medicine (EBM). Question Existe-t-il une stratégie de recherche rapide de l’information probante permettant d’actualiser les connaissances et de répondre aux questions cliniques quotidiennes ? ...

 

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N°80

Page 48 - 49

Auteurs : D.Huas , J.Cadwallader

Pourquoi les médecins généralistes ne semblent-ils pas concernés par la recherche ? L'étude Diagest 3-GP.

Le service de diabétologie du CHRU de Lille a mis en place l’étude Diagest 3. C’est une étude multicentrique régionale recrutant à la maternité des patientes souffrant d’un diabète gestationnel. 10 % de ces femmes développeront un diabète de type 2 dans les 3 ans suivant l’accouchement1. À 3 ans, l’objectif de Diagest 3 était de diminuer de 30 % la survenue d’un diabète de type 2 grâce à la participation des femmes à un programme éducatif dans le service de diabétologie de leur bassin de vie. Après accouchement, un grand nombre de femmes se sont désintéressées de l’étude. Malgré le consentement donné avant l’accouchement, la majorité n’a pas participé aux ateliers d’éducation. Les médecins généralistes (MG), sollicités pour motiver leurs patientes à bénéficier de ce programme, ne se sont pas impliqués malgré l’intérêt potentiel pour leurs patientes.    

 

 

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N°80

Page 46 - 47

Auteurs : C.Ghasarossian , A.Chudy

Quels sont les abstracts publiés ?

La production dans le domaine de la recherche est évaluée sur le nombre de publications et selon la revue de publication (avec le fameux IF : « impact factor »). La probabilité d’être publié dépend de la qualité et du thème du travail de recherche. Le travail présenté ici a été initié dans le but de comprendre les moyens d’améliorer le nombre de publications et leur impact factor concernant la recherche en médecine générale en Allemagne.   

 

 

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N°80

Page 44 - 45

Auteurs : C.Ghasarossian , A.Chudy

Différentes méthodes de dépistage du cancer du côlon et participation des médecins généralistes en Europe.

Le cancer colorectal (CCR) est une des plus grandes causes de mortalité par cancer en Europe1. Il y a 300 000 nouveaux cas par an, la moyenne de survie à 5 ans est de 30 % en Europe de l’est et de 40 % en Europe de l’ouest. Une détection précoce est souhaitable, avec un taux de survie moyen à 5 ans allant de moins de 10 % à 85-95 %, selon le stade de la classification de Dukes. L’incidence est variable selon les pays allant de 62/100 000 pour les femmes et 87/100 000 pour les hommes en République Tchèque à 36/100 000 pour les femmes et 38/100 000 pour les hommes en Grèce. Ces chiffres sont souvent mis en corrélation avec la quantité de fruits et légumes (fibres) consommés par jour, ainsi que celle de viandes rouges selon les pays. Les différents pays européens n’ont pas ...

 

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N°80

Page 42 - 43

Auteurs : G.Le

Les généralistes hollandais suivent-ils les recommandations sur l'ostéoporose ?

Depuis de nombreuses années, le dépistage, le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose sont des sujets récurrents de discussion entre les médecins généralistes (MG) hollandais. Un certain nombre de questions et de sujets de discorde ont trouvé des réponses dans les publications successives des recommandations (multidisciplinaires) de 2002 puis de la société hollandaise de médecine générale en 2005.  

 

 

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N°80

Page 40 - 41

Auteurs : P.Nicot , H.Vaillant

Interventions multiples fondées sur des recommandations pour l'amélioration de la prise en charge de l'ostéoporose postménopausique en soins primaires.

L’ostéoporose est une maladie très prévalente qui a des conséquences graves, comme les fractures du fémur. Son diagnostic est possible à un stade infraclinique. La prise en charge de l’ostéoporose en soins primaires est assez méconnue. Des traitements récents ont prouvé une efficacité dans la prévention des fractures. Ces motifs fondent la mise en oeuvre des recommandations.    

 

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N°80

Page 38 - 39

Auteurs : I.Aubin , C.Berbé

La première consultation de contraception en médecine générale : comment améliorer sa qualité pour les adolescentes ?

Les femmes qui consultent pour un avis sur la contraception ont un faible niveau de connaissances sur le sujet. Cette méconnaissance peut être responsable d’oublis de pilule et de grossesses non désirées. Des recommandations validées sur l’utilisation de la contraception orale ont été élaborées en Belgique et distribuées à l’ensemble des médecins généralistes flamands. Une étude pilote a été réalisée en 2003 avec des patients standardisés pour évaluer les performances des médecins généralistes en consultation. Une liste de 48 items à cocher, élaborée à partir des recommandations, avait été préétablie. Bien que le sentiment de satisfaction des patientes standardisées ait été plutôt bon, le score moyen des médecins généralistes était modeste (24 sur 48).

 

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N°80

Page 36 - 37

Auteurs : J.Cadwallader , D.Huas

Comportement tabagique et ses effets sur la fonction respiratoire chez les patients jeunes atteints de BPCO : une différence liée au genre ?

C’est une réalité dans les pays occidentaux : le tabagisme n’est plus un « privilège » masculin. L’effet protecteur du genre féminin dans le niveau de risque cardiovasculaire par le biais de plusieurs mécanismes faisant intervenir les oestrogènes et la progestérone est bien connu. Qu’en est-il dans les pathologies respiratoires chroniques ? En effet, il y a des relations épidémiologiques et biologiques complexes entre le tabagisme actif et le genre féminin. Plusieurs études ont montré des résultats controversés, notamment à cause de la confusion fréquente entre sexe et genre féminin.

 

 

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N°80

Page 34 - 35

Auteurs : H.Vaillant , P.Nicot

Les motifs pour lesquels les médecins généralistes n'intensifient pas le traitement antihypertenseur chez les patients hypertendus non contrôlés.

La pression artérielle (PA) est mal contrôlée. La proportion de patients traités atteignant les objectifs de PA est insuffisante. Les facteurs de mauvais contrôle tensionnel sont connus : mauvaise observance, absence d’éducation thérapeutique, effets indésirables des médicaments, sous-utilisation des traitements combinés et facteurs de risque cardiovasculaire associés à l’hypertension artérielle (HTA). Ces derniers sont : l’obésité, l’apnée du sommeil, le diabète, les néphropathies, le tabac et la sténose aortique. Le manque d’exigence des médecins sur les objectifs thérapeutiques a été évoqué3. L’objectif de cette étude était de définir les déterminants des décisions thérapeutiques des médecins généralistes dans la prise en charge de l’HTA non contrôlée.

 

 

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N°80

Page 32 - 33

Auteurs : F.Wilmart , B.Buscail

Estimation du risque cardiovasculaire global par 14 médecins généralistes de la région Rhône-Alpes.

Les maladies cardiovasculaires sont une des premières causes de morbimortalité en France. Apprécier le risque cardiovasculaire global (RCVG) à 10 ans, c’est évaluer la probabilité pour un sujet appartenant à une population donnée d’être atteint d’un événement cardiovasculaire dans cette période. Cette évaluation permet la mise en route et le suivi d’un plan thérapeutique visant à éviter, limiter, ou retarder la survenue de cet événement. La décision d’intervention thérapeutique basée sur le RCVG (par opposition à une intervention basée sur un seul facteur de risque) a été validée dans une étude récente. L’évaluation du RCVG peut faire appel à :

  • la sommation des facteurs de risque chez un patient, combinée avec une évaluation de l’atteinte des organes cible. C’est l’option choisie par la HAS pour ses recommandations sur l’HTA et par l’AFSSAPS pour ses recommandations sur les dyslipidémies ;
  • l’utilisation de ...

 

 

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N°80

Page 30 - 31

Auteurs : P.Nicot , H.Vaillant

"Projet LEONARDO : un programme de ""disease management"" pour autonomiser les patients atteints d'affections chroniques pris en charge en médecine générale. Premiers résultats définitifs."

L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, les difficultés de leur prise en charge tant médicales qu’économiques, ont poussé tous les pays industrialisés à développer un nouveau mode de prise en charge. Connu et utilisé sous le nom anglais de « disease management », celui-ci englobe des approches diverses. Pour la prise en charge des maladies chroniques, l’OMS recommande d’améliorer la qualité du partenariat entre les professionnels de santé et le patient, afin de le rendre plus autonome dans la gestion de sa maladie. Les motivations de cette étude étaient d’identifier les maladies chroniques sous-diagnostiquées et sous-traitées, de tester un nouveau modèle de coordination des soins, et de démontrer la valeur d’un partenariat public-privé 

 

 

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N°80

Page 28 - 29

Auteurs : A.Chudy , C.Ghasarossian

Barrières à l'application des recommandations dans la prise en charge des patients hypercholestérolémiques en pratique courante.

Depuis Framingham, la gestion du risque cardiovasculaire doit être plus globale en intégrant chaque facteur de risque pondéré dans un ensemble nommé risque cardiovasculaire global. Les recommandations sur le dépistage et la prévention des dyslipidémies ont pour objectif de réduire le risque cardiovasculaire. Pourtant, le fossé entre recommandations et pratiques reste très important.

 

 

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N°80

Page 26 - 27

Auteurs : G.Le

Prévention secondaire : existe-t-il une corrélation entre la perception des patients de leur haut risque cardiovasculaire et l'intensité des traitements ?

Les différents traitements utilisés en prévention secondaire cardiovasculaire associent les antihypertenseurs, une statine, un antiagrégant plaquettaire, un inhibiteur de l’enzyme de conversion et des conseils pour pratiquer un exercice physique régulier. Cependant, l’observance de ces différentes propositions n’est pas toujours à la hauteur des attentes et des espoirs des médecins.  Existe-t-il une corrélation entre le suivi des prescriptions et la perception qu’a le patient de son niveau de risque cardiovasculaire ?       

 

 

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N°80

Page 24 - 25

Auteurs : H.Vaillant , P.Nicot

EUROACTION : atteinte des objectifs de pression artérielle, de lipidémie et de glycémie dans un programme de prévention en soins primaires. Résultats à un an.

Les médecins sont souvent en échec dans la prise en charge des patients à haut risque cardiovasculaire (CV). La mauvaise observance et les stratégies thérapeutiques non optimales utilisées par les médecins expliquent en partie ce phénomène dans la littérature. Le but de cette étude était de démontrer que l’application des recommandations anglaises et européennes concernant le mode de vie, les facteurs de risque et les objectifs thérapeutiques dans la prévention CV des patients à haut risque en prévention primaire, était réalisable et efficace en pratique clinique quotidienne. En pratique courante, est-il possible d’atteindre les différents objectifs recommandés chez les patients à haut risque CV ?          

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N°80

Page 22 - 23

Auteurs : G.Le

Identifier les patients à risque cardiovasculaire. Diagnostic et prise en charge de l'insuffisance cardiaque.

Interheart est une des études les plus importantes de ces 5 dernières années. À la fois parce qu’elle a mis en évidence les 9 facteurs de risque indépendants qui déterminent 90 % des causes d’infarctus du myocarde (IDM) chez les hommes et 94 % chez les femmes, et aussi pour avoir souligné le rôle du stress en 4e position. Les notions de préventions primaire et secondaire restent des notions pratiques, même si, à la suite de l’étude HPS, la tendance est plutôt de parler de patients « à bas risque cardiovasculaire » et « à haut risque ». Cependant, quel que soit le terme choisi, ce qui est important c’est le choix des objectifs, des cibles à atteindre et de leur hiérarchisation. En fait, les valeurs chiffrées de ces cibles ne sont pas très différentes. Ce qui est difficile c’est de les atteindre ! L’arrêt du tabac est fondamental : ...

 

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N°80

Page 20 - 21

Auteurs : B.Buscail , F.Wilmart

Quelle est la part des prescriptions de corticothérapie courte chez les généralistes français ?

La corticothérapie générale brève ou en cure courte est une pratique médicale répandue. Elle a des indications clairement établies pour certaines pathologies mais d'autres utilisations sont peu documentées1. Il y a peu de données sur la fréquence de ces prescriptions et sur les situations cliniques qui y aboutissent en médecine générale. 

 

 

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N°80

Page 18 - 19

Auteurs : P.Nicot , H.Vaillant

Une intervention multiple pour réduire les prescriptions d'antibiotiques dans les infections respiratoires en médecine générale : est-elle aussi efficace à plus grande échelle ?

Modifier les comportements des prescripteurs est un problème complexe. Un premier essai contrôlé randomisé1 avait conclu qu’une intervention multiple auprès des médecins réduisait le taux de prescriptions d’antibiotiques devant des symptômes d’infections respiratoires. L’enjeu était de pouvoir démontrer la même efficacité à une plus grande échelle. Une intervention multiple permet-elle de réduire la prescription d’antibiotiques à grande échelle ?    

 

 

 

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N°80

Page 16 - 17

Auteurs : P.Nicot , H.Vaillant

Etude prospective européenne sur la prise en charge, le traitement et ses résultats dans les infections respiratoires basses. Description des variations entre les pays.

Les antibiotiques sont l’une des avancées thérapeutiques les plus importantes des cinquante dernières années. La conséquence perverse est une surconsommation, souvent inappropriée, source de résistances microbiennes devenues un enjeu majeur de santé publique. Il est habituel de lire que la France est le plus mauvais élève de la classe européenne1. Qu’en est-il ailleurs en Europe ?Quelles sont les variations de prise en charge des infections respiratoires basses en Europe ? 

 

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N°80

Page 14 - 15

Auteurs : A.Chudy , C.Ghasarossian

Patients atteints d'une infection respiratoire haute : retarder la prescription d'un antibiotique.

La découverte et l’utilisation des antibiotiques (AB) ont révolutionné la pratique médicale. Ces médicaments sont un puissant outil de lutte antibactérienne. Cependant, leur utilisation trop large est inquiétante car elle est le facteur principal de l’augmentation des résistances microbiennes. En France, il y a quatre fois plus de patients ambulatoires traités par pénicilline comparé aux Pays-Bas, et 47 fois plus de streptocoques résistants à cet AB1. La pratique médicale doit confronter ses représentations aux croyances de l’opinion publique. À l’échelle individuelle, et face au patient, la tentation est grande de prescrire des AB. Cependant, la question de leur bon usage et de ses conséquences biologiques, socioculturelles, psychologiques est continuellement posée. Elle interpelle le couple médecin-patient pour envisager une utilisation pérenne et optimale de ces médicaments. L’exemple des infections des voies aériennes supérieures s’y prête particulièrement. Les auteurs de ce travail ont étudié les effets d’ ...

 

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N°80

Page 12 - 13

Auteurs : H.Vaillant , P.Nicot

Devons-nous traiter les patients diabétiques de type 2 avec les glitazones ?

La prescription des glitazones (TZD) dans le traitement du diabète de type 2 a été récemment argumentée par deux études randomisées en double insu, PROactive1 et ADOPT2 publiées dans des journaux médicaux internationaux prestigieux. La pioglitazone et la rosiglitazone sont les deux molécules autorisées en Europe depuis 2000. L’agence européenne du médicament, l’EMEA (European MEdical Agency), a donné une indication aux TZD : en monothérapie en alternative à la metformine quand elle est contre-indiquée ou mal tolérée, en bithérapie en association avec la metformine ou avec un sulfamide quand la metformine est mal tolérée, ou en trithérapie en association à ces deux familles. Depuis janvier 2007, la pioglitazone est indiquée en association avec l’insuline en cas de diabète insuffisamment équilibré en alternative à la metformine quand elle est mal tolérée. Leurs contre-indications sont : l’intolérance ou l’allergie, l’insuffisance cardiaque quel que soit le stade NYHA, et l’insuffisance hépatique...

 

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N°80

Page 10 - 11

Auteurs : I.Aubin , C.Berbé

La restructuration des soins chez le patient diabétique est efficace pour améliorer la qualité des soins : essai contrôlé randomisé.

Le diabète de type 2 est le problème de santé métabolique qui se développe le plus vite dans le monde. C’est une maladie qui expose aux complications micro-angiopathiques graves (cécité, insuffisance rénale, etc.). Par ailleurs, 20 % des AVC surviennent chez des patients diabétiques1. En 1997, cette pathologie consommait 6,7 % du budget de la santé et 10 % en 2007. La probabilité de complications est réduite en obtenant un meilleur contrôle des paramètres comme l’hémoglobine glyquée (HbA1c), la pression artérielle (PA) et la fraction LDL du cholestérol (LDL-c). En Belgique, le patient peut choisir librement de consulter un diabétologue ou un autre médecin. Les diabétologues ont plusieurs avantages : un plateau technique disponible, un travail en équipe (avec des infirmiers, des diététiciens, etc.) et un secrétariat qui peut contacter les patients et assurer leur suivi. De leur côté, les généralistes travaillent souvent seuls, ne sont pas organisés pour assurer ces ...

 

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N°80

Page 8 - 9

Auteurs : D.Huas , J.Cadwallader

Mise en place d'un nouveau modèle de distribution des soins primaires au Québéc.

Dans la province du Québec, il y a moins d’un médecin généraliste pour 1 000 habitants. 25 % sont installés seuls, mais ils sont 46 % dans les grandes villes. Sans être installés ensemble, 13 % déclarent travailler avec des infirmières. Dans le but de faciliter l’accès aux soins et d’en améliorer l’efficacité, la province du Québec souhaitait créer un nouveau modèle de distribution des soins primaires de type family medicine group (FMG), en favorisant le regroupement des généralistes, et en leur associant des « infirmières de pratique » (practice nurses). Les médecins généralistes qui le souhaitaient devaient se regrouper au moins à 8, recruter 2 infirmières pour travailler dans le cabinet et enregistrer leurs patients ; 3 caractéristiques inhabituelles pour la médecine générale québécoise. Ces médecins restaient rémunérés à l’acte.           

 

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N°80

Page 6 - 7

Auteurs : B.Buscail , F.Wilmart

Introduire la prévention dans la pratique : comment la rendre effective et efficiente ?

La pertinence de la démarche préventive en médecine générale est démontrée. Comment l'inclure dans la pratique quotidienne ? Faute de structuration, sa mise en oeuvre est actuellement variable d'un praticien à l'autre. Comment mettre en place une activité de prévention pertinente et performante en médecine générale?   

 

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N°80

Page 3 - 3

Auteurs : D.Pouchain

Des Ambassadeurs pour la médecine générale.

Depuis longtemps, les grands congrès scientifiques de toutes les spécialités sont couverts par une équipe de médecins dont la mission est d’élaborer un compte rendu, de préférence objectif, des principaux travauxprésentés. Cette production est ensuite publiée dans les revues de spécialités, mais rarement dans les journaux de médecine générale, sauf quand les sujets intéressent les annonceurs.Les congrès internationaux de médecine générale se développent comme en témoignent les 4 500 participants à celui de la Wonca Europe Paris 2007 organisé par le CNGE. À cette occasion, la revue Exercer a mis en place un projet appelé « Ambassadeurs » destiné à diffuser un « best-of » de ce qui a été présenté au palais des congrès. La principale originalité de ce projet est d’avoir fait appel à 6 internes de médecine générale, membres de l’ISNAR-IMG, associés à 6 généralistes enseignants membres du CNGE, pour constituer des binômes de rédacteurs. Ce programme a été ...

 

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N°83

Page 125 - 126

Auteurs : J.Massé

Le collège des généralistes enseignants et maîtres de stage de la région Poitou-Charentes.

Né en 1984, le COGEMS-PC fête, en cette année 2008, le 24e anniversaire de sa déjà longue histoire étroitement mêlée à celle de l’histoire récente de la médecine générale française. La région Poitou-Charentes regroupe quatre départements : la Charente, la Charente-Maritime, les Deux-Sèvres, et enfin la Vienne dont la préfecture Poitiers est aussi le lieu de la faculté de médecine régionale. Le COGEMS-PC est rattaché au CNGE. Il est en relation avec la faculté de Poitiers via le département de médecine générale. La région compte deux professeurs associés de médecine générale : Bernard Gavid (b.gavid@sfmg.org) et José Gomes (jose.gomes.mornac@wanadoo.fr), un maître de conférences associé (MCA) : Thierry Valette (t.valette@wanadoo.fr), qui est par ailleurs le responsable formation relais du CNGE ; deux chefs de clinique associés : Maud Jourdain et Célia Bornert, et plus de 130 enseignants cliniciens ambulatoires (ECA) harmonieusement répartis sur les quatre départements. Le collège est animé...

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N°83

Page 124 - 124

Auteurs : .

Diabète de type 2 : faut-il rester en accord avec les recommandations ?

Le numéro du New England Journal of Medicine du 12 juin 2008 contient un article1 et plusieurs éditoriaux qui vont modifier les recommandations de prise en charge des patients diabétiques de type 2. Pour se remettre dans le contexte, il faut se souvenir que les recommandations portant sur les objectifs d’HbA1c de ces patients reposent quasi exclusivement sur les essais UKPDS 332 et 343. Ces essais, dont le design date du milieu des années 1970, ont mesuré les effets de l’insuline, de deux sulfamides (dont un n’est plus commercialisé), et de la metformine (dans un sous-groupe de patients obèses). Ils ont démontré la très discrète efficacité des sulfamides sur l’apparition de complications microangiopathiques1 (en particulier la rétinopathie), et celle de la metformine sur les complications macroangiopathiques2 à la limite de la significativité. Ces essais étaient randomisés mais ont été conduits en ouvert, sans placebo dans le groupe témoin dont...

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N°83

Page 122 - 123

Auteurs : A.Kinmonth , N.Wareham , W.Hardeman

Efficacité d'une intervention comportementale pour augmenter l'activité physique d'un groupe à risque en soins primaires.

La diminution progressive mais régulière du niveau d’activité physique de la population générale, l’augmentation du taux de sujets obèses, l’épidémie annoncée de diabète de type 2 et de « syndromes métaboliques » seront, à court et à moyen terme, un problème pour les autorités sanitaires et un fardeau financier de plus en plus lourd pour les systèmes de soins des sociétés dites développées. L’absence d’activité physique serait responsable d’au moins 12 % des décès dans ces pays. Le challenge proposé aux décideurs est double : identifier les stratégies efficaces pour essayer de renverser cette tendance et définir des groupes « à risque ». De façon générale, les essais publiés sur ce difficile problème pêchaient par un suivi trop court, des biais d’attrition (quand tous les patients randomisés ne sont pas inclus dans l’analyse), des modes d’intervention opaques, une mauvaise quantification des dépenses énergétiques quotidiennes et des résultats modestes, voire incertains...

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N°83

Page 120 - 121

Auteurs : G.Parkes , T.Greenhalgh , M.Griffin , R.Dent

Annoncer aux patients l'âge de leurs poumons : efficacité sur le taux de sevrage tabagique.

Un quart des fumeurs souffrira de bronchopathie chronique obstructive (BPCO), quatrième cause de mortalité dans le monde1. Environ 50 % des personnes souffrant de BPCO ne sont pas repérées2. La spirométrie peut détecter une obstruction bronchique à partir d’une consommation de 20 paquets/année. Néanmoins, une revue de la Cochrane sur l’annonce aux patients d’une anomalie d’un biomarqueur, conséquence du tabagisme (monoxyde de carbone, spirométrie, dommages artériels) n’a pas montré d’augmentation du nombre d’abstinents3. Le diagnostic précoce de BPCO, associé à une information sur les conséquences pulmonaires donnée aux patients fumeurs, pourrait améliorer l’efficacité des programmes de sevrage tabagique. Les auteurs ont testé l’hypothèse que d’annoncer aux patients « l’âge de leurs poumons » augmenterait le taux de sevrage tabagique, surtout chez ceux ayant une atteinte pulmonaire.

 

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N°83

Page 117 - 119

Auteurs : I.Aubin , P.Santana , M.Nougairède

La suppression du certificat prénuptial nécessite de rechercher les opportunités d'informer les jeunes adultes sur la préparation d'une grossesse.

Le certificat prénuptial a été abrogé par l’article 8 de la loi n° 2007-1787 du 20 décembre 2007 relative à la simplification du droit. Cette consultation était l’occasion de parler de prévention avec des adultes, jeunes ou moins jeunes, qui n’auraient pas consulté sans ce motif. Elle permettait d’aborder un certain nombre de mesures préventives avec les couples en âge de procréer. Sa suppression nécessite de rechercher les opportunités d’informer les jeunes adultes sur la préparation d’une grossesse.

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N°83

Page 111 - 116

Auteurs : J.Vallée , R.Charles

Approche pédagogique des erreurs médicales au cours de l'internat de médecine générale.

L’erreur médicale est un domaine émergent en raison de ses conséquences multiples. Toutefois, elle reste encore taboue lors du cursus des étudiants en médecine. Les groupes d’échanges de pratiques sont intégrés à l’évaluation des pratiques professionnelles, et sont utilisés, en mode supervisé, pour analyser l’erreur médicale avec les internes. Une démarche de type heuristique est possible. Des extraits de différentes discussions et une analyse détaillée rendent compte du travail effectué par les internes. L’empathie dans les groupes permet de soutenir les moments d’émotion parfois intenses. À l’aide des différentes classifications de l’erreur et des techniques de l’entretien d’explicitation, les enseignants ont pour rôle de recentrer l’analyse sur le versant étiologique, de faire découvrir aux internes les multiples éléments constitutifs de l’erreur, dans le but de la prévenir, et d’assurer un soutien psychologique si nécessaire. Cette démarche pédagogique est une approche de l’analyse de l’erreur utile aux internes. Toutefois, elle n’est pas suffisante, car il faut progressivement arriver à une prise en charge systématique par les seniors des erreurs vécues par les plus jeunes pour aboutir à une épidémiologie de l’erreur sur le mode de la gestion des vigilances et des risques.

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N°83

Page 104 - 110

Auteurs : P.Bail , P.Le

Comment réussir une évaluation formative des compétences des internes en étant centré sur leurs processus cognitifs d'apprentissage ?

Dans un précédent article1, les processus cognitifs en jeu dans une interaction entre un enseignant et un étudiant ont été abordés. La finalité de cette interaction est d’aider un étudiant à construire des compétences professionnelles et à les évaluer. C’est au cours de la formation clinique que l’ensemble des dimensions de la compétence professionnelle sont développées et mises en action2. Elle permet à l’étudiant d’être confronté à des situationsproblèmes qu’il doit résoudre3. Les apprentissages sont d’autant plus profonds et signifiants qu’ils sont accompagnés, au cours de la formation clinique, par des enseignants stratégiques ayant une action de supervision efficace. Les données de la littérature illustrent surtout l’intérêt de la supervision directe d’un étudiant en situation professionnelle4, moins la supervision indirecte avec rétroaction retardée. Dans le cadre du DES de médecine générale, cette rétroaction pédagogique retardée est une nécessité, tant la formation en contexte clinique est soumise à diverses contraintes...

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N°83

Page 98 - 103

Auteurs : C.Attali , M.Médioni , C.Dubois , V.Renard , L.Compagnon , J.Cittée , J.Le Breton , O.Montagne , P.Le Mauff , S.Bastuji-Garin

Enquête d'opinion sur le dépistage du cancer du sein chez les généralistes de l'Essonne.

Contexte. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont démontré que le dépistage de masse organisé du cancer du sein par mammographie tous les deux ans dans la tranche d’âge 50-74 ans était efficace en termes de réduction de la mortalité liée à ce cancer. L’efficacité de ce dépistage est essentiellement liée au taux de participation des femmes dans la tranche d’âge considérée. En France, les études observationnelles montrent que le seuil nécessaire de participation des femmes est difficilement atteint. L’objectif de cette enquête était d’identifier les résistances des médecins généralistes au dépistage de masse organisé du cancer du sein.
Méthode
. Enquête par questionnaire postal, comprenant 31 items, envoyé à tous les médecins généralistes du département de l’Essonne. Le questionnaire avait pour but de recueillir l’opinion des médecins sur le dépistage de masse organisé et le dépistage individuel des cancers en général, et sur le dépistage de masse organisé et individuel du cancer du sein en particulier.
Résultats. 30 % des médecins ont renvoyé le questionnaire permettant une analyse sur 222 réponses exploitables. 80 % des médecins généralistes répondeurs étaient convaincus que le dépistage était une de leur mission et que le taux de participation des femmes conditionnait l’efficacité de cette action de santé publique. En revanche, 40 % d’entre eux considéraient que le dépistage de masse organisé n’était pas plus fiable que le dépistage individuel. Un tiers des répondeurs a déclaré que le manque de temps et l’absence de rémunération spécifique étaient un frein au dépistage de masse. 23 % des répondeurs avaient bénéficié d’une formation récente sur le dépistage. Enfin, 51,8 % des médecins s’estimaient moyennement informés sur l’intérêt du dépistage de masse.
Conclusion. Il est nécessaire d’impliquer davantage les médecins à tous les stades d’élaboration et de mise en oeuvre d’un programme de dépistage de masse, de développer des campagnes d’incitation auprès des patientes et des médecins, et d’envisager des incitations financières au prorata du nombre de patientes dépistées.

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N°83

Page 95 - 95

Auteurs : D.Pouchain

Cochon rose et encre noire.

Depuis le début de l’année 2008, exercer, la revue française de médecine générale a pris un nouvel envol : nouveau contenu davantage centré sur la recherche et la pédagogie, nouvelle maquette et ligne éditoriale modernes répondant aux standards des publications scientifiques, nouvelle équipe structurée, fiable et dynamique. De mars à juin 2008, exercer a publié trois numéros, plus un double numéro spécial WONCA 2007, et aujourd’hui ce numéro 83 qui contient un supplément de 16 pages consacré au congrès EGPRN d’Antalya. Pour qu’une revue indépendante et de qualité soit pérenne, elle a besoin d’un cochon rose et d’encre noire. Le cochon rose, c’est l’abonnement. Jusqu’au numéro 84 de novembre 2008, tous les adhérents au CNGE recevront la revue selon l’ancienne procédure, c’est-à-dire gratuitement puisque l’abonnement était inclus dans la cotisation nationale annuelle au CNGE. Pour recevoir le numéro 85 de janvier 2009 (et les suivants), accompagné d’un supplément « ambassadeurs »...

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N°82

Page 91 - 94

Auteurs : F.Wilmart , M.Labrecque , M.Cauchon , S.Ratté

Le e-Journal Club Québec-Soissons : une expérience francophone internationale d'apprentissage à distance de la pratique clinique fondée sur les données probantes.

Objectif. Décrire le e-Journal Club Québec-Soissons, un programme de formation international par Internet portant sur la médecine fondée sur les données probantes.  
Méthode. Entre septembre 2005 et mai 2006, une résidente et trois médecins généralistes français, ainsi que deux médecins de famille et une étudiante en épidémiologie québécois se sont inscrits au programme. Les activités d’apprentissage et les échanges, appuyés par deux enseignants cliniciens, avaient lieu sur le site Internet InfoCritique. Le programme, constitué de blocs de 15 jours, alternait travail personnel sur un module d’InfoCritique et discussion sur le forum du site d’un article lié au thème méthodologique du module étudié.    
Résultats. Deux inscrits ont réalisé intégralement le programme, trois ont complété partiellement les activités, et deux n’ont jamais participé. Le manque de temps a été l’explication principale avancée. Au total, 196 messages sur 44 sujets ont été postés sur le forum. L’évaluation des modules d’InfoCritique a été très positive. Les retombées principales ont été la publication de deux évaluations critiques d’articles originaux et l’engagement d’un des participants français dans l’enseignement de la médecine fondée sur les données probantes.
Conclusion. Le e-Journal Club Québec-Soissons a été une expérience pédagogique pragmatique et enrichissante pour les participants motivés.

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N°82

Page 87 - 90

Auteurs : J.Rouy

Suggestion, placebo et mensonge.

Le phénomène « placebo » sort de l’ordinaire : tout le monde peut constater qu’il existe, mais personne ne sait de façon précise comment il fonctionne. Les pharmacologues et les thérapeutes le mesurent assez facilement, mais se hasardent rarement à en creuser les mécanismes1. Ce n’est pas surprenant, puisque l’effet placebo des pharmacologues est considéré comme allant de soi : c’est une donnée habituelle au même titre que le poids ou la surface corporelle ; c’est comme s’il s’agissait d’un élément banal, bien cadré, analysé, en bref d’une donnée scientifique comme une autre. Il se trouve que ce phénomène ne manque pas de se produire là où il est attendu, qu’il est mesurable, reproductible, et qu’il a donc tout l’air d’être une donnée scientifique banale. Donnée si banale que l’on ne s’interroge plus sur sa nature, comme si elle était bien connue, ou comme s’il était superflu d’en savoir plus à son sujet.

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N°82

Page 82 - 86

Auteurs : S.Leruste , S.Duriez , P.Lerouge , P.Andregnette

Tutorat au cours du 3ème sycle de médecine générale à la faculté de Lille.

Introduction. Le diplôme d’études spécialisées de médecine générale est un cycle de formation spécifique et d’apprentissage professionnel. En 2004, le département de médecine générale de Lille a choisi le tutorat comme accompagnement des internes et le portfolio comme outil pédagogique. Après trois ans, le constat est sans appel : le tutorat dans sa forme actuelle ne fonctionne pas. Des enseignants et des internes ont décidé de travailler ensemble pour proposer des réformes nécessaires du tutorat lillois.
Méthode. À la suite d’une enquête menée auprès des internes de médecine générale, des groupes d’échanges thématisés, composés d’internes et d’enseignants, ont été organisés en juin 2007. La réflexion des groupes portait sur le tutorat et le portfolio.
Résultats
. Le sondage d’opinion des internes a montré leur désintérêt pour le portfolio et les groupes d’échanges thématisés ont confirmé l’inefficacité du tutorat. Les raisons de cette inefficacité étaient partagées : l’implantation du tutorat a privilégié la quantité au détriment de la qualité, le manque de formation des tuteurs et des internes a entraîné l’absence d’appropriation du concept et des outils pédagogiques.
Conclusion
. Un certain nombre de propositions ont été émises par les internes et présentées au Département de médecine générale au cours d’une réunion de synthèse. Les points de convergence entre internes et enseignantsont été repris pour élaborer une réforme du tutorat et du portfolio qui sera mise en place au cours de l’année universitaire 2007-2008.

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N°82

Page 77 - 81

Auteurs : P.Le , P.Bail

Comment réussir une évaluation formative des compétences des internes en étant centré sur leurs processus cognitifs d'apprentissage ?

Se centrer sur l’interne construisant ses compétences professionnelles tout au long de son DES implique de profondes mutations du système d’enseignement. Le contexte pédagogique est celui de la pratique professionnelle, et l’enseignant, lui, aide l’interne à améliorer ses compétences professionnelles. L’évaluation formative des compétences des internes est donc le coeur de l’action pédagogique des enseignants du DES. Une compétence est la transformation de ressources internes et externes (connaissances) en action(s) pertinente(s) (performance) grâce à la mobilisation de processus cognitifs. C’est ainsi que l’évaluation des compétences peut se centrer sur les connaissances et/ou sur la performance et/ou sur les processus cognitifs de l’interne. L’objectif de ce travail est d’enrichir la réflexion sur la nécessité de s’intéresser aux processus cognitifs des internes pour améliorer leurs compétences et pour former de futurs praticiens réflexifs. Le cadre conceptuel étant rappelé : l’approche systémique, la complexité, les processus cognitifs et l’évaluation formative, le propos est illustré par l’analyse de la consultation centrée sur les processus cognitifs mobilisés par le praticien. Des liens ont été construits entre ces objectifs de formation et certains outils pédagogiques pertinents disponibles : entretien d’explicitation, récit de situation complexe et authentique, carte heuristique.

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N°82

Page 73 - 76

Auteurs : P.Marie , C.Courtecuisse , R.Ourabah

Que font les patientes en cas de cystite ?

Objectif. Étudier la prévalence de la cystite et de l’automédication lors d’épisodes de cystite chez la femme.
Méthode. Enquête à l’aide d’un questionnaire rétrospectif proposé à toutes les patientes de plus de 18 ans vues en consultation entre novembre 2005 et avril 2006. Comparaison de deux populations, l’une de patientes consultant pour les épisodes de cystite, l’autre de patientes s’étant automédiquées. Critères de jugement : nombre de guérisons des symptômes et nombre de récidives.
Résultats
. 683 patientes ont été incluses. 486 femmes (71 % ; IC95 = 68-75) ont eu au moins une cystite dans leur vie et 133 (19 % ; IC95 = 17-22) ont eu au moins une cystite dans l’année précédant le questionnaire. 77 femmes (19 % ; IC95 = 16-22) se sont automédiquées lors de leur dernier épisode de cystite. La probabilité pour que les femmes qui se sont automédiquées guérissent était de 67,5 % alors que la probabilité pour que les femmes qui ont consulté soient guéries de leurs symptômes était de 98 % (p < 0,001). La probabilité de récidive des femmes qui se sont automédiquées était de 74 % alors que la probabilité de récidive des femmes n’ayant pas fait d’automédication était de 11,2 % (p < 0,001).
Conclusion
. Bien que certains travaux anglo-saxons prônent l’automédication chez des femmes jeunes en cas de cystite non compliquée, cette étude va dans le sens d’un encadrement médical nécessaire de la prescription.

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N°82

Page 66 - 72

Auteurs : C.Attali , S.Rola , V.Renard , F.Roudot , O.Montagne , P.Le Mauff , M.Médioni , J.Cittée , L.Compagnon

Situations cliniques à risque de prescription non conforme aux recommandations et stratégies pour y faire face dans les infections respiratoires présumées virales.

Contexte. Dans les pays dits développés, et en particulier en France, la prescription inappropriée d’antibiotiques est à l’origine d’une augmentation inquiétante des souches de bactéries résistantes ou de sensibilité diminuée.
Méthode. Étude qualitative et quantitative à l’aide d’un questionnaire pré-établi, dans le bras MSPR (mise en situation de pratique réflexive) d’un essai contrôlé randomisé en grappes, visant à mesurer l’impact d’une intervention auprès des médecins sur leurs prescriptions d’antibiotiques.
Résultats. Ce travail confirme que les onze situations à risque de prescription inappropriée décrites dans PAAIR 1 sont celles qui ont posé problème aux médecins volontaires tirés au sort et que les stratégies précédemment décrites pour éviter ces prescriptions sont utilisables et efficaces. Lors des consultations dites « à risque », il n’y a pas une, mais plusieurs raisons intriquées de prescription inappropriée. Plus ces raisons sont nombreuses dans la même consultation, plus le risque de prescription inappropriée est important. La conformité de la prescription est directement dépendante du nombre de stratégies mises en place pendant la consultation. Plus les situations à risque sont nombreuses, moins le médecin mobilise de stratégies, plus la prescription inappropriée est fréquente.
Conclusion. Les situations à risque de prescription inappropriée d’antibiotiques sont communes à tous les médecins généralistes. Plus elles sont nombreuses et complexes, plus les prescriptions inappropriées sont fréquentes

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N°82

Page 65 - 65

Auteurs : D.Huas

La qualité en recherche.

La recherche est un élément fondamental de la connaissance de la discipline. En France, qu’ils utilisent une méthode qualitative ou quantitative, le nombre de travaux de recherche en médecine générale augmente, ce qui témoigne de la prise de conscience des médecins généralistes. Les communications nationales et internationales se multiplient, comme en témoignent les 450 résumés de travaux français soumis au congrès de la WONCA en octobre 2007, à Paris. Néanmoins, au même titre que pour les autres disciplines, quantité ne rime pas toujours avec qualité. Il faut rappeler ici la difficulté à concilier recherche et paiement à l’acte, et la pauvreté des moyens mis à la disposition de la médecine générale à l’université, lieu théoriquement privilégié pour former des chercheurs et initier des travaux. Malgré tout, de nombreuses équipes se forment et diffusent leurs travaux. La récente création du GROUM-F (Groupe universitaire de recherche qualitative médicale francophone) est le témoin de la volonté de promouvoir la recherche qualitative. En revanche, il est regrettable que les chercheurs généralistes bénéficiant de contrats CNAM-INSERM soient aussi peu nombreux, et que la durée des contrats permette à peine l’aboutissement des projets (7 contrats en 6 ans, pour une durée de 3 ans non renouvelable).

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N°81

Page 63 - 64

Auteurs : C.Rougeron

Histoire et vie d'un collège de généralistes enseignants : PIFO.

Il était une fois un généraliste de campagne rattaché à la faculté de médecine de Tours, un médecin urbain décidé à en découdre avec les problématiques de reconnaissance de la médecine générale et sa formation médicale continue, et un généraliste exerçant en milieu semi-rural investi dans l’enseignement des maladies infectieuses. Après quelques contacts téléphoniques, le Doyen de la faculté de médecine de Paris-Ouest demande à un PU-PH du conseil de l’UFR de constituer une commission du troisième cycle de médecine générale avec des généralistes. Il fait froid et humide ce 8 novembre 1988 lorsque les trois généralistes quittent leur cabinet pour se rendre à une réunion fixée un lundi matin par cette personne missionnée. Dès la fin de l’entretien, les généralistes constituent une association des médecins généralistes enseignants de Paris- Ouest. Il leur apparaît très clairement que la faculté n’est pas intéressée par ce projet et incompétente en médecine générale.

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N°81

Page 61 - 62

Auteurs : V.Renard , A.Bottet

La formation médicale : éthique et pragmatisme.

La formation médicale continue est une nécessité sociétale récente. Déjà, dès le Xe siècle à Bagdad, Rhazes insistait sur son importance, et sa nécessité avait un temps été édictée à Venise au XIVe siècle. Les initiatives ont foisonné depuis plus d’un siècle, et les textes réglementaires l’ont inscrit comme une obligation depuis des dizaines d’années. En France, les médecins n’ont jamais eu à rendre compte de cette obligation, puisque la société ne s’est jamais donné les moyens de la vérifier. Dans son article L4133-1, modifié par les lois du 4 mars 2002 et du 9 août 2004, le Code de la santé publique énonce que : « la formation médicale continue constitue une obligation pour les médecins… ». Le sujet est suffisamment complexe pour que les soubresauts de la vie professionnelle et politique modifient sans cesse les règles édictées. 

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N°81

Page 59 - 60

Auteurs : F.Sullivan , I.Swan , P.Donnan

Traitement précoce de la paralysie faciale a frigore par prednisolone ou aciclovir.

La paralysie de Bell a frigore est une atteinte aiguë, idiopathique, unilatérale d’un nerf facial. Des étiologies de type vasculaire, inflammatoire et/ou virales ont été suggérées. Chaque année, 40/100 000 personnes sont touchées préférentiellement dans la tranche d’âge 30-45 ans. L’efficacité des traitements évalués est controversée. La prednisolone et l’aciclovir sont couramment prescrits seuls ou en association. Des études ont déjà tenté de répondre à la question du traitement ayant le meilleur rapport bénéfice/risque mais sans succès par manque de puissance statistique. C’est pourquoi le NHS (Sécurité sociale britannique) a commandité cette étude.

Question
La prescription précoce de prednisolone et/ou d’aciclovir est-elle efficace dans le traitement de la paralysie faciale a frigore ?

Population étudiée
551 patients inclus entre 2004 et 2007, suivis pendant 9 mois, âgés de plus de 16 ans souffrant de paralysie a frigore, et adressés dans 17 hôpitaux écossais.

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N°81

Page 52 - 58

Auteurs : D.Pouchain

Approche factuelle puis pragmatique des données scientifiques récentes sur les glitazones dans le traitement des patients diabétiques de type 2.

Les glitazones sont des antidiabétiques oraux indiqués dans le traitement du diabète de type 2 (DT2) à différents stades de son évolution et de la stratégie thérapeutique. En France, les deux glitazones disponibles, rosiglitazone (RSG) et pioglitazone (PGZ), ont les mêmes indications remboursables.
En monothérapie :
• chez les patients en surcharge pondérale quand la metformine est contreindiquée ou mal tolérée.
En bithérapie :
• en association avec la metformine quand elle ne permet pas un contrôle suffisant du diabète, en particulier chez les sujets en surcharge pondérale ;
• en association avec un sulfamide hypoglycémiant quand il ne permet pas un contrôle suffisant du diabète ET que la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée.
En trithérapie :
• avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant chez les patients en surpoids insuffisamment contrôlés. Les deux glitazones sont contre-indiquées en cas d’insuffisance cardiaque quel que soit le stade.

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N°81

Page 49 - 51

Auteurs : J.Vallée

Enseigner la prise en charge de la plainte sexuelle.

La supervision directe ou indirecte des étudiants en médecine formés à la faculté de Saint-Étienne au cours du stage chez le praticien permet de constater des difficultés lors de la prise en charge d’une plainte sexuelle. Un questionnaire a été remis aux internes en fin de cursus afin de les identifier. L’analyse souligne que presque tous les étudiants rencontrent ce type de plaintes mais qu’ils ne sont pas armés pour y répondre faute d’une formation adéquate. Ce constat montre qu’il conviendrait de mettre en place un enseignement permettant aux futurs généralistes de mieux prendre en charge les dysfonctions et les agressions sexuelles pour tout patient, quel que soit son âge. Mieux formé, l’interne sera peut-être plus à l’aise pour faciliter l’expression de cette plainte et pour y répondre au cours de son exercice futur.

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N°81

Page 45 - 48

Auteurs : C.Rat , P.Le , L.Van , L.Goronflot , J.Lacaille , R.Senand

Diplôme d'études spécialisées de médecine générale.

Contexte. En 2002, le CNGE avait fait le pari pédagogique de mettre en place, pour le DES de médecine générale, un système d’enseignement cohérent basé sur l’apprentissage des compétences des internes en situation professionnelle authentique et leur évaluation. Ces principes ont été aménagés dans chaque UFR. Méthode. Chaque jury de validation disposait d’une grille d’évaluation permettant de renseigner cinq champs:
• l’autoévaluation pédagogique de sa maquette de stages par l’interne ;
• l’analyse réflexive de son guide d’autoévaluation ;
• les traces d’apprentissages de l’interne ;
• l’analyse de son projet professionnel (déterminants, construction, état de réalisation) ;
• l’argumentation de la décision du jury et les recommandations données à l’interne pour parfaire sa formation.
Résultats. 35 internes (sur 52) sont passés devant les jurys : 21 filles et 14 garçons. 1 sur 2 était issu d’une autre UFR que Nantes, l’âge moyen était de 28 ans. 32 internes avaient validé leur mémoire à partir de récits. Ceux qui voulaient s’installer en MG et avaient fait un SASPAS avaient les récits et les traces d’apprentissages les plus performants. 16 avaient fait un DU, DIU ou un DESc, 22 avaient ou allaient passer une thèse de MG, 18 avaient déjà fait un remplacement et 21 souhaitaient s’installer en cabinet ambulatoire. Le stage chez le praticien est un moment clé du cursus car c’est celui qui permet aux internes de faire le lien entre les modalités pédagogiques, les compétences professionnelles et leur évaluation. Le SASPAS permet aux internes de perfectionner leurs compétences en MG mieux que les autres. Le tutorat est hétérogène. Le meilleur résultat est obtenu avec le couple interne autonome et tuteur évaluateur de la pratique professionnelle de son interne, ce qui n’est actuellement qu’un tiers des cas à Nantes.
Conclusion. Cette première évaluation permet de valider la faisabilité de ce positionnement  pédagogique et de pointer les améliorations à apporter. Cela passe par la reconnaissance du travail accompli et l’augmentation des moyens alloués (statut des ECA, des tuteurs, corps d’associés et de titulaires) et par la poursuite de la recherche pédagogique afin de permettre la certification des compétences professionnelles de tous les internes de MG.

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N°81

Page 42 - 44

Auteurs : G.Bourrel , P.Hofliger , I.Vanoni

Diversité et richesse des thèses en médecine générale.

Avec la création du diplôme d’études spécialisées (DES) en 2004, la médecine générale est devenue une spécialité comme les autres spécialités médicales. Avec cette évolution, elle est en demeure de développer une recherche disciplinaire. De ce fait, il est souhaitable, pour ne pas dire quasi obligatoire pour les internes de médecine générale de passer une thèse de médecine générale encadrée par des enseignants généralistes.

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N°81

Page 36 - 41

Auteurs : P.Chevallier , I.Colombet , C.Wajs , L.Leneveut , G.Chatellier

Une consultation de prévention dédiée et structurée à l'aide d'un outil informatique.

Même si la mortalité par maladies cardiovasculaires diminue, son incidence a augmenté sur la période 1997-20021. La prévalence et l’incidence des cancers, seconde cause de mortalité en France, augmentent pour certains, diminuent pour d’autres, et les localisations se diversifient2. La prévention et la promotion de la santé individuelle sont l’une des compétences cardinales de la médecine générale3. Elle doit pouvoir compter sur des données actualisées et validées. La loi de santé publique de 2004 a instauré une politique de prévention. Les organismes de remboursement des soins étudient le concept d’une consultation de prévention à des périodes clés de la vie, avec des contenus ciblés sur des facteurs de risques spécifiques4. Pour une décision participative impliquant le patient, l’impact de l’utilisation du concept de risque dépend du mode de présentation des risques, de la communication du médecin vers le patient et des préférences de ce dernier5-8.

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N°81

Page 35 - 35

Auteurs : C.Rougeron

"Vous avez dit ""conflit d'intérêt"" ?"

L'expression « conflit d'intérêt » prend la forme d'une mode avec son cortège de déviances potentielles et de bienfaits possibles. Selon les stoïciens, le bien existe parce que le mal existe. Le mal est un bien par rapport au Tout. Le bien suprême est l'accord avec soi-même1. Au bien, au mal, s'associent la vertu, le bonheur et la justice. Il s'agit de concepts philosophiques précisés par Aristote2 concevables de façon transversale. La problématique du conflit d'intérêt est par essence d'ordre philosophique. Ainsi, aborder cette question relève des repères fondamentaux de l'éthique, notamment dans ses applications économiques, de justice distributive et de l'autonomie de la personne. À côté de ces repères, il y a des données juridiques exprimées dans la loi du 4 mars 2002 à travers l'expression « dans l'intérêt du patient… ». Cependant, la loi et la philosophie n'annoncent pas l'altruisme de la part du médecin, de l'industriel...

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N°80

Page 28 - 30

Auteurs : V.Renard , A.Bottet

Aspects politiques et organisationnels de la formation médicale continue.

La formation est par définition au coeur de la démarche et de la réflexion des enseignants de médecine générale. En tant qu’enseignant, l’investissement personnel de chacun est lié à la motivation de transmettre des savoirs et au caractère passionnant des tâches et des missions de la profession. L’enthousiasme qui anime les enseignants est d’autant plus important qu’il est un facteur fondamental pour susciter chez d’autres médecins généralistes une vocation d’enseignant de la discipline, comme pour susciter chez les étudiants la vocation pour la médecine générale. Une des grandes difficultés du rôle d’enseignant réside dans la discordance entre les fondamentaux des missions disciplinaires et l’exercice actuel de la médecine générale. Le rôle central du médecin généraliste est une idée aujourd’hui confortée par les réflexions récentes dans les champs politique et social. Pour autant, il persiste de graves imperfections dans le système et le chemin qui reste à parcourir pour l’orienter vers les soins primaires et la médecine générale est long.

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N°80

Page 23 - 27

Auteurs : J.Massé , C.Baron , J.Lacaille , C.Attali , J.Huez , P.Le

Comment améliorer la compétence des internes à assurer le suivi au long cours en médecine générale ?

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini onze fonctions pour la médecine générale1. L’une d’entre elles est la responsabilité de la continuité des soins dans la durée, selon les besoins du patient. Le suivi au long cours en médecine générale s’inscrit dans la (longue) durée, il met en jeu un médecin choisi par un patient et se construit par la succession des rencontres2. Il consiste à :
• être présent quand le patient en a besoin ;
• établir un contrat de confiance (explicite ou implicite) ;
• faire régulièrement la synthèse de ses problèmes de santé ;
• vérifier les résultats obtenus vis-à-vis des propositions qui lui ont été faites.
Il implique aussi :
• d’évaluer les difficultés du patient à adhérer aux propositions médicales et à s’y adapter ;
• de prendre en considération la responsabilité qu’engage le médecin.
Le dossier médical est le socle du suivi au long cours et organisé pour le faciliter...

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N°80

Page 19 - 22

Auteurs : M.Sans-Jofre , T.Spy

La souffrance du nourrisson de moins de 4 mois.

Au cours des premiers mois de vie du nourrisson, les symptômes somatiques mis en avant lors des consultations sont rarement corrélés à des pathologies organiques. Ils traduisent plus souvent une souffrance psychique de l’enfant ou de la famille. Leur prise en charge thérapeutique peut s’appuyer sur les connaissances du développement psychophysiologique du foetus et du nourrisson. Elles sont nombreuses mais restent encore éparpillées. Elles proviennent des travaux des écoles psychanalytiques anglo-saxonnes et françaises, et des recherches des services de néonatalogie médicale ou chirurgicale. Elles permettent d’inférer que les problèmes de cette période, lorsque leur cause n’est pas élucidée et/ou se pérennise, peuvent conduire à des désordres psychiques ou somatiques dans l’enfance et à l’âge adulte. Fondé sur les résultats de ces travaux, cet article propose des repères pour le dépistage et le diagnostic étiologique de la souffrance des enfants à cette période de leur vie.            

 

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N°80

Page 17 - 18

Auteurs : D.Huas , P.Chevallier , D.Pouchain

Les données d'inclusion dans l'étude ESCAPE.

ESCAPE est un projet de recherche national conçu et conduit par le CNGE. C’est un essai pragmatique, contrôlé randomisé en clusters (grappes) régionaux, dont l’objectif est de mesurer l’impact d’une intervention en deux étapes sur la santé des patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire. Il rassemble 284 généralistes enseignants investis pendant deux ans, et son budget prévisionnel est de 800 000 euros, financé par des partenariats publics et privés. La première étape, destinée aux investigateurs du groupe intervention (GI), a eu lieu lors des 13 réunions tenues entre septembre et décembre 2006. La seconde étape est l’intervention des médecins de ce groupe sur les patients inclus pendant deux ans. Les médecins du groupe témoin (GT) ont participé à une des 12 courtes réunions de mise en place technique et logistique.Tout comme ceux du GI, ils recueillent des données cliniques et biologiques des patients tous les six mois...

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N°80

Page 13 - 16

Auteurs : P.Marie , S.Champollion , R.Ourabah

Que font les patientes lorsqu'elles oublient leur pilule ?

Objectifs. Évaluer l’observance en matière de contraception orale et analyser l’attitude des femmes quand elles oublient leur pilule.
Méthode. Étude prospective réalisée pendant six mois dans trois cabinets de médecine générale dans les Hauts-de- Seine. Toutes les femmes sous contraceptif oral, venant consulter ou accompagner un patient, ont été sollicitées pour répondre à un questionnaire oral. Le critère de jugement était le nombre de patientes ayant eu l’attitude définie par les recommandations de la HAS de décembre 2004.
Résultats. 196 patientes ont été incluses. 54 % d’entre elles avaient oublié au moins une pilule dans les trois mois précédents. Parmi elles, 36 % l’avaient reprise dans les délais, 7 % avaient eu une attitude en accord avec la HAS et 57 % avaient eu une attitude les exposant à un risque de grossesse. Le célibat, la mauvaise tolérance et le jeune âge étaient les facteurs qui diminuaient l’observance. En revanche, les antécédents d’IVG, le type de pilule ou de prescripteur ne semblaient pas influencer cette dernière.
Conclusion. L’observance de la contraception orale mérite d’être améliorée et ce travail met en évidence une méconnaissance fréquente de la conduite à tenir après un oubli de pilule. Il est important d’informer les patientes de la bonne utilisation de leur contraceptif oral, mais aussi de la conduite à tenir après un oubli, et peut être de leur prescrire systématiquement une contraception d’urgence lors de la première prescription d’un contraceptif oral.

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N°80

Page 8 - 12

Auteurs : J.Hamdaoui , D.Pouchain , L.Vergnon

La presbyacousie est-elle un facteur de risque de démence ?

Contexte. S’il est intuitivement logique de penser qu’il y a un lien entre presbyacousie et troubles cognitifs, aucune étude ne permet de l’affirmer. L’objectif de cette thèse était de démontrer que la prévalence des troubles cognitifs était significativement plus élevée chez les patients âgés atteints d’hypoacousie que chez les patients ayant une audition normale.
Méthode. Étude épidémiologique transversale comparative dans une population de sujets du quatrième
âge vivant en institution. 319 sujets de plus de 75 ans ont été évalués avec une acoumétrie verbale pour l’acuité auditive et trois tests validés pour l’état cognitif. La prévalence des patients atteints de troubles cognitifs a été comparée chez les patients presbyacousiques et chez ceux ayant une audition normale à l’aide d’un test du Chi2.
Résultats. La moyenne d’âge des sujets était de 85,3 ans. Les groupes avec ou sans trouble auditif étaient comparables sur leurs autres caractéristiques. Le risque relatif de développer des troubles cognitifs était de 2,48 chez les patients atteints de presbyacousie (IC95 = 1,54-3,99, p < 0,001).Par ailleurs, l’odds ratio significatif entre presbyacousie et troubles cognitifs persistait avec la même taille d’effet quels que soient le sexe et la tranche d’âge.
Conclusion. Cette étude est la première étape de la preuve du lien entre presbyacousie et troubles cognitifs. Les prochaines étapes consistent à mener une étude cas-témoins, pour confirmer ce lien, puis un essai contrôlé randomisé testant l’efficacité d’un appareillage auditif sur la réduction du déclin cognitif chez des patients hypoacousiques atteints de démence légère à modérément sévère.

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N°80

Page 4 - 7

Auteurs : I.Aubin , A.Mercier , L.Baumann , T.Le Trung , Y.Decorre , M.Rousseau , J.Lamy , N.Gaye , A.Boutan

Identifier les obstacles au dépistage du cancer colorectal et envisager les moyens de les surmonter.

L’efficacité du dépistage du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles a été établie. Néanmoins, il n’y a pas encore de dépistage de masse organisé à l’échelon national en France. Un réseau ville-hôpital d’oncologie de la région parisienne a dégagé un financement pour effectuer un dépistage gratuit des patients à risque moyen de cancer colorectal. Les médecins généralistes participant à cette campagne de dépistage sont parvenus, de façon très variable, à faire réaliser les tests par leurs patients, évoquant des comportements différents vis-à-vis du dépistage.


Objectifs. Explorer les obstacles rencontrés par les médecins dans le dépistage du cancer colorectal et trouver des solutions pour les surmonter.


Méthode. Trois focus groups de 8 participants ont été organisés. Les médecins forts et faibles prescripteurs ont été mélangés dans chaque groupe.


Principaux résultats. Le temps était le principal obstacle identifié. Il faut du temps pour informer les
patients et leur expliquer l’intérêt du dépistage, du temps pour remettre les documents accompagnant le test et expliquer sa réalisation, du temps pour penser au dépistage. La discussion interactive a permis d’aboutir à de nombreuses solutions pour améliorer l’organisation des médecins généralistes.


Conclusion. Les focus groups sont une bonne méthode pour mettre en évidence les difficultés du dépistage colorectal mais aussi pour trouver des solutions pour les contourner. Un changement de comportement de 4 médecins non prescripteurs, a été constaté. Il serait utile d’explorer à plus grande échelle les obstacles rencontrés par les médecins généralistes impliqués dans le dépistage de masse.

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N°80

Page 2 - 3

Auteurs : P.Druais , P.Chevallier , D.Pouchain

Un nouvel exercer pour la médecine générale.

En ce début 2008, année qui permettra d’obtenir la filière de médecine générale, de construire son avenir universitaire et de développer sa recherche et ses compétences professionnelles, le Collège national des généralistes enseignants a décidé de faire évoluer sa revue. « Exercer » devient donc exercer, la revue française de médecine générale qui a des objectifs ambitieux dans une nouvelle démarche éditoriale scientifique, construite, progressive et réaliste. Cette année, le nouvel exercer bénéficiera de la parution de 5 numéros. Le numéro 80 de janvier 2008 inaugure cette nouvelle dynamique. Il est accompagné d’un supplément qui fait l’analyse synthèse commentaire des meilleures présentations scientifiques du congrès de médecine générale WONCA Europe qui s’est tenu à Paris en octobre 2007. Dans l’année, exercer publiera trois autres suppléments : deux numéros « recherche » consacrés aux meetings de l’EGPRN, qui sont programmés à Antalya (Turquie) en mai et à Budapest en octobre, ...

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