Auteurs : X.Gocko

"Tu finiras généraliste dans le Creuse"

« Je sais, je sais, je suis en retard. »
Dr Jean-Pierre Werner, à une salle d’attente bondée dans le film Médecin de campagne.

Le 14 février 2023, certains ont fêté l’amour, d’autres ont fait grève. Cette grève a réuni les syndicats dont le Syndicat national des enseignants de médecine générale¹, les sociétés savantes à travers le Collège de la médecine générale², le Collège national des généralistes enseignants³ et même le Conseil national de l’Ordre des médecins. Dans la sémantique syndicale, l est classique d’utiliser les termes « union sacrée » et « tous ensemble ». Les revendications étaient aussi diverses que les fameux « 50 euros » de « Médecins pour demain » et la volonté de pouvoir former des maîtres de stage des universités. Pour une fois, la grève n’était peut-être pas contre quelque chose mais pour quelque chose : la reconnaissance des soins de santé primaires. La littérature scientifique⁴, les usagers de la santé reconnaissent l’importance des soins de santé primaires, capables de réduire la mortalité liée aux cancers et aux maladies cardiovasculaires, mais pas les tutelles.
La médecine générale est la spécialité médicale qui a le plus perdu de médecins actifs entre 2010 et 2022⁵. Comment notre ministère de la Santé et de la Prévention répond-il à la question complexe de cette crise démographique et de ce manque de reconnaissance ? Par une réponse simpliste, apaisant les plus populistes : des obligations, de la permanence de soins, des samedis, des gardes, de la téléconsultation, des objectifs chiffrés d’activité, etc. À aucun moment, il n’est question de sécurité ou de qualité des soins…
Que faut-il aux tutelles pour comprendre le rôle des soins de santé primaires ? Les plus utopistes d’entre nous pensaient que l’universitarisation de ces soins – médecine générale, infirmiers en pratique avancée, etc. – allait changer les choses. Si vous ajoutez à l’universitarisation, certes très laborieuse, un ministère qui change de nom et fait de la place à la prévention, les soins de santé primaires se sentaient pousser des ailes. Tous les acteurs des soins de santé primaires, médecins, pharmaciens, infirmiers, par essence acteurs de prévention, étaient à même de diminuer les maladies chroniques cardiovasculaires et cancéreuses et leurs gradients sociaux⁶. Des champs de recherche multidisciplinaire s’ouvraient, et une autre organisation du système de santé, une autre vision de la santé était possible.
Et qu’ont fait les tutelles ? Des mesurettes au relent coercitif et populiste, incapables de répondre aux réels besoins en santé des populations et dénotant au mieux une ignorance crasse, au pire une volonté de favoriser de grands groupes assurantiels. Comment changer les choses ? Probablement en ayant un jour un conseiller ou un ministre acteur de soins de santé primaires, mais là nous rejoignons les utopistes…
Malgré le manque de reconnaissance, des acteurs de soins de santé primaires exercent, avec des moyens restreints et pendant de longues années, parfois bien après les 67 ans « de la retraite », faute de successeur. Malgré le manque de reconnaissance, les plus engagés de ces acteurs, dans les sociétés savantes, dans les syndicats, dans la formation se battent depuis de nombreuses années pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Pourquoi le font-ils ? Probablement par amour de leur métier. Le 14 février, parmi les acteurs de soins de santé primaires, amoureux et grévistes, les médecins ont dit quelle fierté ils avaient à être généralistes, dans la Creuse ou ailleurs.

Auteurs : X.Gocko

Question rhétorique ?

« La répétition est la plus forte des figures de rhétorique. »
Napoléon Bonaparte

« Il faut la faire la 4e/5e dose ? ». Cette question, presque rhétorique pour certains patients, chatouille les oreilles des médecins généralistes qui, comme leurs patients, éprouvent souvent un sentiment d’épuisement face à ces presque trois années de pandémie.
Cet épuisement, amplifié par les épidémies de grippe et de bronchiolite, peut même conduire à un désintéressement du sujet Covid-19. Et pourtant, de janvier 2020 à décembre 2021, l’excès de mortalité dû au Covid-19 a été estimé à 14,83 millions dans le monde1. L’espérance de vie a
baissé en Europe de plus d’un an, comparée à l’avant-pandémie. Cette baisse est la plus forte observée depuis la Seconde Guerre mondiale. L’organisation des soins est perturbée en Europe² et l’a aussi été au Québec et au Canada, comme en attestent les témoignages de Légaré et al.
dans ce numéro³.
Alors « il faut la faire la 4e/5e dose ? ». La question n’est pas rhétorique pour les généralistes, elle mérite une réponse qui relève de l’EBM. Même si la qualité des études varie, les vaccins semblent être sûrs et efficaces pour prévenir les formes graves, les hospitalisations et les décès contre tous les variants. Les réponses aux questions de la dose de rappel, de la baisse de l’immunité, de la durée de l’immunité persistent⁴. Certaines études ont même montré que l’immunité hybride avait de meilleurs résultats sur les formes graves que l’immunité avec deux doses de vaccins⁵. D’autres questions émergent, comme celle de l’impact de la vaccination sur le Covid long et les malaises post-effort qui sont décrits dans le recommandé pour exercer de ce numéro 190⁶.
Alors « il faut la faire la 4e/5e dose ? ». La question pour les patients est-elle purement rhétorique ? Certains attendent une réponse, car leur décision ne repose pas uniquement sur des données statistiques. Leur raisonnement (comme le nôtre) est aussi émotionnel et peut reposer sur des erreurs issues de procédures mentales subconscientes de traitement de l’information, alias les biais cognitifs. Dans ce numéro, vous allez découvrir de nombreux biais et pouvoir répondre aux questions des patients. Par exemple, le biais de naturalité fait que le patient pense le virus peu dangereux et qu’il préfère contracter la maladie plutôt que de se faire vacciner⁷.
Imaginons maintenant un patient qui voudrait privilégier « l’immunité naturelle » ; qui aurait lu qu’elle fait mieux que la vaccination et un médecin qui aurait lu la brève d’exercer 189 écrite à partir de l’article du New England Journal of Medicine et l’article sur les biais cognitifs. Le médecin pourrait en douceur faire vaciller la certitude du patient et comparer un pari audacieux de contracter une Covid-19 et celui de se faire vacciner qui semble plus raisonnable.
Comment va-t-il lui expliquer tout cela ? Il peut employer les trois dimensions de l’art de convaincre. La première est le logos : la logique du discours, les arguments développés dans l’article de Fiolet et al.4. La deuxième est l’éthos : la crédibilité de celui qui délivre le message, et vous connaissez la relation de confiance des usagers de la santé avec leur médecin généraliste. La troisième est le pathos : l’argumentation par l’affect, et là encore le médecin généraliste sait créer un lien émotionnel. Le tout est de la rhétorique et elle ne s’oppose en rien au modèle de décision partagée mais permet de nourrir son assertivité professionnelle.

Auteurs : J.Cornuz , X.Gocko

La première ligne francophone et la crise de la COVID-19

Le mot « crise » en chinois est décrit par deux idéogrammes signifiant « danger » et « opportunité ». Si nous avons facilement perçu la notion de danger à travers la crise de la COVID-19, celle d’opportunité semble moins évidente au premier abord. Comme le dieu Janus, la crise de la COVID-19 a deux faces, d’ailleurs souvent médiatisées.
La face probablement la plus visible pour les soignants est la mise en tension sans égale des systèmes de soins à travers le monde. Les images de malades agonisant dans les couloirs témoignent de cette tension qui, comme la maladie, peut être qualifiée d’émergente. Alors même que les hôpitaux étaient débordés, les cabinets médicaux étaient désertés. En France, cet imbroglio a même été organisé par l’État avec une recommandation initiale aux patients de ne plus consulter la première ligne... L’État a par la suite inversé la vapeur. Était-ce une réelle prise de conscience du risque de négliger la prévention ou le soin des maladies chroniques ? Rien n’est moins sûr, c’était
peut-être simplement une réponse d’apaisement aux professionnels qui avaient manifesté leur étonnement et mécontentement. Il n’est pas certain que l’État ait compris la notion de syndémie et son entrelacement de facteurs biologiques et environnementaux¹. Il n’est pas certain que l’État ait compris l’importance de la première ligne, de la prévention et des soins apportés aux maladies chroniques avec la prise en compte des inégalités sociales. Et pourtant, les réanimations débordaient de patients avec des maladies chroniques, dont le gradient social est criant… Une première ligne forte pourrait donc modifier l’impact d’une maladie infectieuse émergente. Alors danger ou
opportunité pour le système de santé ?
L’autre face très médiatique est probablement celle de la crise des savoirs. Tous les savoirs ont été malmenés : scientifiques, médicaux, expérientiels, profanes… Utilité des masques, saga de l’hydroxychloroquine, hésitation vaccinale, efficacité du dépistage communautaire², gains de  fonctions, controverses scientifiques ont occupé les plateaux de télévision et les esprits. Comment la première ligne, les médecins généralistes, ont-ils vécu dans et avec ce brouhaha infodémique³? Comment ont-ils géré l’incertitude inhérente à leur métier, mais exacerbée par le contexte de crise ? Malgré toutes les incertitudes autour de tous ces savoirs, comment ne pas saluer aussi un séquençage du virus express, un développement vaccinal aussi rapide ? La première ligne a participé à la recherche avec le test de médicaments avant l’orage cytokinique. Elle a aussi assuré sa transposition didactique auprès des patients en leur expliquant le développement rapide des vaccins et leur balance bénéfices/risques. Alors danger ou opportunité pour les savoirs ?
Face à toutes ces questions, un petit groupe de médecins de première ligne a témoigné, réfléchi, et réfléchit encore aux deux faces du mot « crise ». Vous découvrirez dans exercer un résumé de leurs réflexions par pays (Belgique, Canada, France, Suisse) et, pour aller plus loin, les minutes d’un symposium sur le sujet qui a eu lieu à Lausanne en septembre 2022 publié dans la Revue médicale suisse⁴. Tous ces travaux ne sont que le début de la réflexion de la première ligne francophone, puisque le dieu Janus regarde à la fois vers le danger et vers l’opportunité, vers le passé et vers l’avenir.

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Intérêt du score calcique dans l’évaluation du risque cardiovasculaire en médecine générale

La prévention primaire des décès et maladies cardiovasculaires (CV) repose sur une évaluation du risque CV global quantifiable par des équations de risque basées sur des facteurs cliniques et biologiques. En France, SCORE 2 est l’équation la plus récente et adaptée à l’évaluation du risque de morbimortalité CV à 10 ans des sujets âgés de 40 à 89 ans^1,2. L’évaluation du risque CV en utilisant le score calcique (CAC), qui mesure l’étendu des dépôts athéromateux calcifiés dans les artères coronaires à l’aide d’un scanner thoracique est controversée : certaines sociétés savantes recommandent son utilisation^3–5 alors que d’autres considèrent que son niveau de preuve pour évaluer le risque CV et orienter des décisions thérapeutiques est insuffisant⁶.
Plusieurs études ont observé une corrélation entre un CAC élevé et la survenue d’évènements CV mortels ou non7. En revanche, un CAC égal à 0 était prédictif d’une faible incidence d’évènements CV par rapport aux sujets avec un CAC supérieur à 0, cette prédiction persistait après 10 ans de suivi⁷.
Selon des recommandations françaises un CAC > 100 définirait un haut risque CV, et un seuil > 400 définirait un très haut risque⁵. Ces seuils, fixés à partir de données observationnelles⁷, permettraient, dans le cadre d’une démarche de décision partagée, de repérer des patients à haut risque CV susceptibles de recevoir une statine^3,7, et ceux à faible risque CV avec un CAC égal à 0 susceptibles de ne pas en recevoir⁷.
Une revue systématique a étudié l’apport du CAC par rapport aux équations de risque CV seules⁸.
Environ 10 % des sujets avaient un CAC prédictif de risque intermédiaire ou élevé alors qu’ils avaient une équation clinico-biologique à risque faible. Parmi eux, plus de 86 % n’ont pas eu d’évènement cardiovasculaire à 5-10 ans. Inversement, parmi les 1 % de patients à haut risque selon une équation clinicobiologique, mais à faible risque selon le CAC, plus de 91 % n’ont pas eu d’évènement CV. Les bénéfices cliniques attendus d’une reclassification du risque CV avec le CAC sont donc mineurs par rapport à l’utilisation d’une équation de risque valide. De plus, ces éventuels faibles bénéfices sont contrebalancés par les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance⁷.
Au total, compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré lié à la mesure du CAC en complément d’un score clinico-biologique de mesure du risque CV, le conseil scientifique du CNGE préconise de ne pas utiliser le CAC en routine. Pour évaluer le risque CV des patients, il est préférable d’utiliser un score clinico-biologique comme SCORE 2, validé en population d’Europe de l’Ouest^1,2.

Auteurs : X.Gocko

Exercer et la dialectique

« La dialectique est pour ainsi dire le faîte et le couronnement des sciences » - Platon, La République
Dans ce numéro, vous allez découvrir deux articles sur le score calcique alias CAC (coronary artery calcium) : l’avis du conseil scientifique (CS) du CNGE (mai 2022), qui recommande de ne pas utiliser le score calcique en routine compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré¹, et l’article didactique de Guineberteau et al. qui conclut à des « données encourageantes » et à un CAC qui « pourrait devenir un outil supplémentaire pour guider l’intervention médicamenteuse et non médicamenteuse chez les patients considérés comme à risque cardiovasculaire intermédiaire »².
Malgré cette opposition apparente, les deux équipes partagent certaines analyses. Par exemple, un CAC = 0 est associé à un risque d’événement cardiovasculaire à dix ans très faible^1,2. La différence principale réside dans l’apport du CAC par rapport aux équations de risque cardiovasculaire (RCV) comme SCORE². Le CS du CNGE juge les bénéfices mineurs et pointe du doigt les risques avec « les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance »¹. Guineberteau et al. se veulent rassurants quant aux radiations ionisantes (équivalent d’une mammographie) et réclament des « essais randomisés pour évaluer son impact sur les prescriptions des médecins et surtout sur la morbimortalité cardiovasculaire des patients »².
Cette controverse existe aussi outre-Atlantique. L’American College of Cardiology et l’American Heart Association recommandent l’utilisation du CAC chez les adultes asymptomatiques de plus de 40 ans présentant un RCV intermédiaire à dix ans, mais pas chez les patients présentant un RCV faibleou élevé, car il est peu probable qu’il modifie la prise en charge thérapeutique chez ces patients. L’US Preventive Services Task Force ne recommande pas l’utilisation de ce score, à cause du risque de surmédicalisation et du manque d’essais cliniques randomisés.
L’expression du doute en consultation est parfois difficile pour les usagers de la santé, les patients et les soignants. Les conflits décisionnels peuvent apparaître comme un obstacle à la décision médicale partagée. La publication de ces deux articles nous rappelle l’importance du doute en science et la force de la controverse, véritable pivot d’intelligibilité, qui nous pousse à sortir du confort de l’ombrelle des certitudes. Les lecteurs pressés (dont je fais régulièrement partie) et peu habitués à lire le doute, peuvent préférer la simplicité avec un encadré coloré dont l’esthétisme est souvent proportionnel au processus de simplification. Plonger dans les données est aussi difficile qu’une introspection… Et pourtant… Le développement de l’expertise en médecine générale passe par cette plongée… Si le médecin généraliste reste en surface, il endosse l’identité professionnelle de bobologue-adresseur souvent jugé inutile par les usagers et les tutelles. L’expertise en médecine générale permet de limiter le conflit décisionnel inhérent aux controverses parfois médiatisées et de garantir un processus de décision partagée prenant en compte l’expression des doutes, des a priori des interlocuteurs.
À propos de décision partagée, après la thèse du CS du CNGE, l’antithèse de Guineberteau et al., la revue exercer et ses lecteurs attendent la synthèse, dialectique oblige… Cette synthèse pourrait s’enrichir non seulement de la confrontation des points de vue des deux équipes, mais aussi de celle d’usagers de la santé, d’économiste de la santé, de sociologue, d’éthicien, à même de tracer les avantages et limites de la médecine 4 P : personnalisée, préventive, prédictive et participative.

Auteurs : J.Lebeau

Mensonge et vidéo

L’éditorial est souvent l’occasion de revenir sur des expériences personnelles (raconter sa vie, si vous préférez…) pour tenter de leur donner sinon une portée universelle, au moins du sens, et de s’en inspirer pour réfléchir. Si des expériences nous marquent suffisamment pour provoquer cette réflexion, c’est souvent par ce qu’elles ont été fondatrices pour nous d’une nouvelle façon d’envisager la situation qu’elles illustrent. En voici deux qui sont intimement liées au contenu de ce numéro.
La première est très récente : la semaine dernière, en arrivant au cabinet, je trouve dans la salle d’attente une mère et ses deux enfants. La maman était profondément concentrée sur un niveau apparemment particulièrement difficile de Candy Crush®. Pour être certain que rien ne viendrait compromettre sa performance, elle avait mis ses enfants devant une vidéo sur leur (?) tablette. Le premier, 4 ans et demi, était tellement fasciné qu’il ne m’a pas entendu (ou en tout cas ne s’est pas détourné de l’écran) quand je l’ai appelé trois fois de suite – de plus en plus fort – par son prénom . Je n’ai pas essayé pour le second, tout aussi fasciné que son frère du fond de son  berceau : il n’a pas encore un an…
Médecins, assistantes médicales, infirmières, secrétaires, tout le monde aurait bondi comme un seul homme si un parent en salle d’attente avait osé lever la main sur un enfant. Personne, en revanche, n’a tenté ici d’empêcher l’irrémédiable destruction neuropsychologique en cours. Quant à la maman, elle a pris pour de l’humour la comparaison que j’ai faite plus tard, lors de la consultation, avec des maltraitances plus spectaculaires… Bien que des données terrifiantes s’accumulent sur les effets délétères des écrans sur le développement psychologique et même neurologique de l’enfant, ni les parents ni les soignants ne semblent en avoir pris la pleine mesure¹. On pourrait arguer qu’il faut du temps pour que le corps sanitaire et la société réagissent face à un nouveau danger, mais la réaction face à un nouveau virus a pourtant paru incomparablement plus rapide…
La seconde est beaucoup plus ancienne. J’étais en quatrième année, externe dans un service de pneumo-phtisiologie (c’est tellement vieux que les plus jeunes d’entre vous ne savent même pas ce que ça veut dire…). La moitié des lits étaient occupés (pas très longtemps…), par des patients atteints de cancer du poumon, à l’époque presque constamment d’emblée au-delà de toute ressource thérapeutique efficace. J’y ai passé six mois, vu passer quelques centaines de patients, et jamais entendu prononcer devant l’un d’entre eux le mot cancer, ni même évoquer un pronostic défavorable… Je me souviens notamment de ce médecin généraliste, allongé dans son lit, face à sa radio de thorax qui ne laissait aucun doute sur son avenir, discutant avec le chef de service de « l’inflammation » de son poumon, et du plus grand bien que lui feraient ses prochaines vacances à la montagne…
La société a changé, la relation médecin-patient a changé, et la question a changé. Il ne s’agit plus de savoir quelle petite part de vérité on peut dire au patient pour qu’on puisse poursuivre avec lui ce confortable dialogue de langues de bois. Il s’agit de savoir si, décision partagée oblige, tout doit être dit toujours à tout le monde², ou si la vérité, si tant est qu’en l’occurrence elle existe, est plus subtile.

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Eviter la visco-supplémentation dans la gonarthrose

La gonarthrose est une pathologie fréquente en population générale : 15 % des personnes de plus de 45 ans ont des symptômes (incapacité physique ou douleur) qui lui sont liés¹. L’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique est un traitement souvent proposé. Cependant, il n’est plus remboursé par l’Assurance maladie depuis 2017, car son efficacité et sa sécurité d’emploi sont controversées.

Une méta-analyse ayant inclus 169 essais randomisés a évalué l’efficacité (soulagement de la douleur et amélioration de la fonction articulaire) et les risques de la visco-supplémentation d’acide hyaluronique comparativement à des injections intra-articulaires de placebo ou des soins usuels². La visco-supplémentation a entraîné une diminution de l’intensité de la douleur de l’ordre de -2 mm en moyenne sur une échelle visuelle analogique de 100 mm (IC95 % = -3,8 ; -0,5 mm) ; et une faible amélioration de la fonction articulaire : différence moyenne standardisée = -0,11 (IC95 % = -0,18 ; -0,05). Les résultats sur ces deux critères de jugement étaient inférieurs aux seuils de pertinence clinique préétablis : -10 mm pour la douleur et -0,37 pour la fonction. De plus, la plupart de ces essais étaient à haut risque de biais. Enfin, un biais de publication a été mis en évidence, susceptible de remettre en cause la réalité de ces éventuels et faibles bénéfices, car plusieurs grands essais cliniques financés par l’industrie n’ont jamais été publiés^3-5.

Une analyse basée sur 15 essais cliniques et 6 442 patients a suggéré que la visco-supplémentation était associée à un surrisque d’effets indésirables graves voire mortels, notamment cardiovasculaires : 3,7 % dans le groupe traité vs 2,5 % dans le groupe témoin : risque relatif = 1,49 (IC95 % = 1,12-1,98).

Au total, ces résultats, cohérents avec une précédente méta-analyse⁶, permettent de conclure que la visco-supplémentation par acide hyaluronique chez les patients souffrant de gonarthrose n’a pas d’efficacité clinique suffisante, et expose à des risques accrus d’effets indésirables graves. Le conseil scientifique du CNGE conclut à un rapport bénéfices-risques défavorable et conseille d’éviter la visco-supplémentation dans la gonarthrose. Au-delà de l’absence de remboursement, les agences d’État, HAS et ANSM, devraient prendre des mesures pour éviter aux patients d’être exposés à des risques inutiles conformément à leurs missions.

Auteurs : X.Gocko , J.Lebeau

Approche centrée réel

Un patient-partenaire raconte son parcours de soins dans une séance de groupe d’échange de pratique. Il raconte la découverte de son diabète, face à un syndrome polyuropolydipsique, un vendredi soir. Il raconte les échanges avec son médecin et la démarche de soins qu’ils ont ensemble décidé de suivre. Il raconte les profonds changements d’habitudes de vie grâce auxquels il maintient son HbA1c à 6 % sans aucun médicament.

Les étudiants sont curieux, à l’écoute, respectueux. Ils découvrent la réalité de ces changements et de la motivation qui les rend possibles. Le principe éthique d’autonomie du patient et celui de l’entretien motivationnel, les théories du changement s’incarnent, et cette incarnation balaie leur scepticisme et leurs tendances à des postures plus directives et peu enclines à l’empathie. Le possible devient un réel que les étudiants peuvent observer à la manière de Bergson : « J’ai beau me représenter le détail de ce qui va m’arriver : combien ma représentation est pauvre, abstraite, schématique en comparaison de l’événement qui se produit ! La réalisation apporte avec elle un imprévisible rien qui change tout. »¹

Comment ce réel est-il possible ? Cette rencontre, ces interactions sociales ont modifié le « Moi » défini par Mead, comme le(s) rôle(s) intériorisés du groupe social.² Les étudiants sont sortis de leur rôle de médecin sachant, de cette « façade » symbolique. L’interaction a modifié le « personnage ». Cet interactionnisme symbolique, décrit dans l’article de Moreau et al., participe à développer l’approche centrée sur le patient des étudiants.³ Qu’a-t-elle produit sur le patient partenaire ? Que provoque la réitération de ces interactions sur les patients qui deviennent enseignants et qui sont formés ? Cette question mérite plus qu’une simple rétroaction à la fin d’enseignement…

La modification de ces rôles médecins-patients est probablement à même de limiter la pratique de la médecine défensive évaluée dans l’enquête de Vincent et al.⁴ Les interactions pourraient limiter la perception du sur-risque judiciaire des médecins et du sur-risque pour leur santé des patients. Se parler, s’écouter pourrait ainsi conduire à un cercle vertueux de pratique ? C’est possible, mais pas encore réel. C’est l’avenir ? C’est un avenir possible : « L’avenir n’est pas ce qui va arriver, mais ce que nous allons en faire. »¹

Auteurs : X.Gocko

Conceptuel ?

« Un concept est une invention à laquelle rien ne correspond exactement, mais à laquelle nombre de choses ressemblent. »  Friedrich Nietzsche
Lors de discussions informelles, de séminaires de formation, certains prétendent que les médecins généralistes seraient tellement ancrés dans la pratique qu’ils auraient développé une allergie aux concepts.
Depuis les conférences de Foucault, le concept de médicalisation et ses dérivés surmédicalisation, biomédicalisation ont dépassé le champ des sciences sociales et investi la médecine¹. Dans ce numéro de rentrée d’exercer vous allez découvrir l’article de Hazard et al. qui est une expression de cette transformation disciplinaire puisqu’elle traite de la surmédicalisation². Ces chercheurs nous proposent la Top five list française en médecine générale. La première des cinq procédures réalisées de manière courante sans preuve de leur efficacité issue de la méthode de consensus interprofessionnelle était « Les antibiotiques dans les bronchites aiguës, grippes non compliquées, otites séromuqueuses et rhinopharyngites aiguës ». Cette procédure appartient aussi aux Top five américaine, italienne, canadienne et suisse. L’article de Merlin et al. s’inscrit aussi dans la recherche sur la surmédicalisation puisqu’il nous explique comment faire accepter une déprescription aux patients lors d’une réévaluation de traitement³. La surmédicalisation est un concept à la traduction clinique immédiate (recherche translationnelle) puisque 1,27 million de morts en 2019 dans le monde ont été attribués à la résistance aux antibiotiques⁴.
La santé publique comporte de nombreux concepts tels que les indicateurs de santé, les déterminants de santé ou la responsabilité populationnelle – qui a fait l’objet d’un éditorial – et One Health dont il est souvent question depuis la pandémie. Popularisé dans les années 2000, One Health est une « approche collaborative, multisectorielle et transdisciplinaire dont l’objectif est d’atteindre des résultats optimaux en matière de santé, en reconnaissant l’interconnexion entre les personnes, les animaux, les plantes et leur environnement commun »⁵. Pour les allergiques aux concepts, prenons un exemple : utiliser des antibiotiques comme facteurs de croissance pour l’élevage animal participe à l’antibiorésistance. Ainsi, la France interdit depuis avril 2022 (seulement !), l’importation et la mise sur le marché de viandes issues d’animaux ayant reçu des antibiotiques utilisés pour favoriser la croissance. Dans ce numéro Leclercq et al. nous parlent du régime méditerranéen capable de faire reculer la mortalité par maladies cardiovasculaires et par cancer, fondé sur la consommation élevée de fruits, de légumes, d’huile d’olive, de poissons, de légumineuses, de fruits à coque, et sur la faible consommation de viande et de produits laitiers⁶.
La médicalisation n’appartient donc pas plus aux sociologues que One Health n’appartient aux médecins. Mais alors, les sociologues et les politistes ne seraient-ils pas en train de médicaliser la société ? Et les médecins ne seraient-ils pas en train de socialiser et de politiser la société ? Peu importe, ce ne sont que des concepts…

Auteurs : X.Gocko

3 de velours

"La seule cause perdue est celle que nous abandonnons avant de nous engager dans la lutte" - Václav Havel

La revue Neuropsychologia a récemment publié un case report inhabituel où un homme aveugle de naissance ressentait la texture des nombres, des jours de la semaine et des mois de l’année. Ce phénomène synesthésique semble extrêmement rare chez les personnes atteintes de cécité¹.

Dans ce numéro d’exercer, vous pourrez lire le troisième volet sur l’assertivité de nos experts en communication, auteurs de nombreux articles et livres sur le sujet, Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier. Ils nous présentent cette fois l’assertivité professionnelle. Toujours « souples dans la forme et fermes dans les idées », ces auteurs, cette fois accompagnés de Bernard Millette, nous proposent un modèle pour répondre aux croyances erronées de nos patients. L’assertif conjugue la fermeté et la clarté du langage tout en maintenant une attitude de bienveillance et de respect de l’autre en favorisant sa participation. Ainsi, il nous explique que le « je » professionnel du médecin amalgame la personne, le professionnel et le « ils » qui représente les organisations professionnelles. Ce « je » tripartite constitue avec le « tu » du patient un « nous » éphémère autour d’un projet commun.

Dans ce numéro encore, Darzacq et al. ont interrogé des médecins qui avaient déjà réalisé des signalements pour suspicion de maltraitance infantile afin d’identifier des moyens de repérage. Ils décrivent des stratégies adaptatives des médecins généralistes, et l’assertivité professionnelle est très présente dans leur carte conceptuelle, par exemple dans la maîtrise de ses émotions, dans le fait de rester à sa place de médecin ou encore de conserver une attitude empathique avec un parent potentiellement maltraitant. Annoncer un doute sur une maltraitance et la nécessité d’une information préoccupante ne peut se faire avec agressivité. L’assertif s’éloigne ainsi de l’intransigeant agressif. Ne rien faire et relativiser (le passif relativisant) ne fait pas avancer le problème. Être souple sur les idées, mais émotionnellement dans l’affrontement (passif agressif) est à risque pour la relation.

Toujours dans ce numéro, La Fata et al. ont travaillé par méthode Delphi sur un courrier standardisé d’adressage aux urgences pédiatriques. Les professionnels travaillent ensemble afin d’améliorer la continuité de soins entre l’ambulatoire et l’hôpital. À la lecture de l’assertivité professionnelle, ce courrier s’intègre dans le « ils ». L’amalgame « je » personnel, professionnel et « ils » organisations professionnelles est renforcé par ce courrier. Et ce triptyque ne peut que faciliter l’assertivité.

D’ailleurs, pour le patient synesthésique évoqué dans la revue Neuropsychologia, le chiffre 3 correspond à du velours…

Auteurs : X.Gocko

Bon anniversaire à la démocratie sanitaire !

" Dans 20 ans, vous serez plus déçu par les choses que vous n’avez pas faites que par celles que vous avez faites. Alors, sortez des sentiers battus. Mettez les voiles. Explorez. Rêvez." Mark Twain

Le 4 mars 2022, l’introduction du concept de démocratie sanitaire dans la loi a eu 20 ans. Avoir 20 ans pendant la crise Covid-19 n’est pas chose aisée… Les adulescents, nous le savons, ont souffert de cette crise sanitaire. En atteste la possibilité pour eux de consulter gratuitement un psychologue.
La démocratie sanitaire a-t-elle souffert ? Nombre de ses acteurs, comme la Ligue contre le cancer ou France Asso-Santé, ont témoigné de cette impression. La Conférence nationale de Santé (CNS), organisme consultatif des autorités de santé, a, elle aussi, fait part de ses inquiétudes sur un recul de la démocratie sanitaire. Dans son rapport, la CNS pointait un non-respect du secret médical avec par exemple, l’application Gendnotes, dans laquelle les gendarmes étaient autorisés à entrer des données à caractère personnel (santé, genre, orientation sexuelle, appartenance politique, etc.), s’ils le jugeaient « nécessaire et proportionné ». La CNS pointait le droit à l’information, un manque de transparence et de cohérence des discours, et un manque de lisibilité́ des mesures mises en place. Un des exemples donnés était l’évolution du discours autour des masques. Cette évolution pouvait laisser à penser à une expérimentation ou à du pragmatisme lié à la disponibilité des masques. Enfin, le CNS faisait part de témoignages de discriminations pour les malades Covid-19¹.
Depuis toujours le pouvoir est lié au savoir. Pour Foucault, « il n’y a pas de relation de pouvoir sans constitution corrélative d’un champ de savoir, ni de savoir qui ne suppose et ne constitue en même temps des relations de pouvoir »². La crise sanitaire en France a-t-elle été l’occasion d’un dualisme cartésien entre savoir profane et savoir savant ? Le pouvoir a-t-il été confié aux experts pour protéger les populations aux décisions par nature irrationnelles ?
Les neurobiologistes nous ont expliqué qu’aucune de nos décisions n’étaient purement rationnelles, ni celles des experts ni celles des profanes… Certes la complexification du cortex au fil de l’évolution a permis la mise en place des automatismes, comme l’aversion au risque, avec le principe conservateur de l’individu ou de l’espèce, mais le processus de décision a conservé sa stochastique intrinsèque³.
Par ailleurs, les experts étaient aussi des profanes face à une maladie émergente et leur empirisme
a parfois donné l’impression de tâtonnements, laissant à penser aux profanes que ces experts n’en étaient pas. Ces tâtonnements, ces expérimentations pouvaient même interroger l’éthique de la recherche pas seulement avec la saga de l’hydroxychloroquine ou le Lancet Gate, mais aussi par exemple avec Orange® qui a partagé avec l’Inserm la géolocalisation de ses abonnés afin de modéliser la propagation de la maladie⁴.
Alors l’avenir est-il sombre pour la démocratie sanitaire ? Ce n’est pas si sûr… La médecine générale universitaire intègre de plus en plus de patients comme enseignants. Dans le numéro 181 d’exercer, l’article « éducation » de Ruelle et coll. concluait : « toute réforme future des études médicales devrait intégrer des patients pour penser les nouveaux curriculums en santé »⁵. La crise de l’adulescent n’est qu’une crise, l’avenir est à construire.

Auteurs : D.M Haller , J.Poimboeuf , S.Mamoune , E.Mener

Un cadre IDEAL pour structurer et guider la recherche en médecine générale

« C’est par le réel qu’on vit ; c’est par l’idéal qu’on existe »  -Victor Hugo

L’appel à projets interrégional de recherche en soins primaires (ResP-IR), lancé en 2021 et permettant un nouveau financement de la recherche en médecine générale, offre de fantastiques perspectives de développement de la recherche en faveur des patients que nous recevons dans nos cabinets.
Les chercheurs en médecine générale sont-ils prêts ? Comme l’évoquait déjà Anas Taha lors de son intervention au congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) en 2017, la recherche en médecine générale a progressé de manière exponentielle ces dernières années en France. En témoignent l’excellence des protocoles lauréats de ResP-IR et la diversité des études réalisées depuis dix ans dans ce pays.
Un regard plus détaillé sur les communications présentées récemment au congrès du CNGE de Lille montre que ces projets couvrent de manière prédominante les étapes préliminaires de l’exploration d’un champ de recherche. Il s’agit le plus souvent d’état des lieux ou de l’étude de la perspective de médecins ou de patients sur un thème donné. Si de telles études forment une base solide et essentielle sur laquelle construire un programme de recherche sur un sujet particulier, elles sont peu susceptibles en elles-mêmes d’entraîner un changement de pratique et une amélioration des soins au bénéfice de nos patients. Elles représentent donc en soi autant de chantiers inachevés et il nous appartient d’aller plus loin ! Ceux d’entre nous qui dirigeont un groupe de recherche ont la responsabilité de construire des approches transformatrices des soins en médecine générale, en bâtissant sur les études initiales qui forment le socle des champs de recherche actuels.
Les recommandations IDEAL nous offrent une grille de planification bien nommée pour guider cette construction¹. Ce cadre a initialement été proposé pour guider le développement des essais cliniques dans le domaine des interventions complexes, principalement en chirurgie. Dans ce domaine, comme en médecine générale, la recherche est moins régulée que celle qui sous-tend le développement de nouveaux médicaments. IDEAL offre une structure par étape : 1) « I » pour idée : au départ il s’agit de bien définir la technique innovante et la décrire en détail, de préférence dans une publication afin de bien déterminer les contours de l’intervention proposée (étude de cas) ; 2) « D » pour développement : en exposant quelques médecins et/ou quelques patients à notre
idée d’intervention, nous récoltons leurs réactions à son sujet et leurs propositions d’amélioration pour affiner l’intervention ; 3) « E » pour exploration : il s’agit de l’étude de faisabilité, à la fois de l’intervention et de la manière proposée pour évaluer son efficacité ; 4) « A » pour « assessment » c’est-à-dire l’évaluation : c’est l’étape classique de l’essai clinique, le plus souvent sous forme d’étude randomisée contrôlée ; 5) « L » pour long terme : il s’agit ici à la fois de la phase d’implémentation de l’intervention et de la surveillance de ses effets positifs et négatifs sur le long terme par un suivi de cohorte.
Pour mettre en place un tel programme IDEAL de recherche, il est utile d’avoir une équipe de recherche « idéale ». Une équipe qui sait s’appuyer sur la complémentarité des talents pour construire le succès. À nouveau c’est à nous, directrices et directeurs de groupe de recherche, de savoir repérer ces complémentarités au sein de nos équipes, afin d’allier « idéalement » au sein du projet les individus qui construisent la réflexion, ceux qui la mettent en action, et ceux qui sont plus à l’aise dans la communication et la mise en réseau. En combinant au mieux les différents types de personnalité, comme décrits par Meredith Belbin, nous pouvons potentialiser l’énergie présente au sein de nos groupes de recherche et ainsi aborder des projets plus téméraires².
Cette approche nous place d’emblée dans une perspective de recherche ambitieuse, et nous sommes convaincus qu’une application plus large des recommandations IDEAL à la recherche en médecine générale contribuera de manière significative et durable à l’essor de notre discipline de recherche.

Auteurs : X.Gocko

La pandémie du pangolin et la syndémie du système de santé

Le préfixe « pan » signifie « tout » et le préfixe « syn » « avec ».
En septembre 2020, Richard Horton rédacteur en chef du Lancet définissait la COVID-19 comme une syndémie et non comme une pandémie. Vulgarisée par l’anthropologue médicale Merrill Singer dans les années 1990, cette approche globale propose d’explorer les interactions biologiques et sociales afin de modifier les politiques de santé¹.
Prendre en compte les interactions et donc explorer la complexité est couteux d’un point de vue cognitif. Les processus de simplification sont tentants. Et pourtant gérer la crise sanitaire due au Sars-Cov-2 ne peut se réduire à analyser les variants et leurs clivages protéolytiques. La gestion des « vagues » successives ne peut se réduire à la lutte contre la transmission via le confinement, le masque ou le vaccin. Les nombres bruts de contaminations, d’admission à l’hôpital et de décès ne suffisent pas à comprendre les interactions biologiques et sociales.
De manière presque contre-intuitive, gérer la crise demande aussi à prendre en compte les maladies non transmissibles. Les formes graves de la COVID-19 sont liées à ces maladies chroniques (hypertension, obésité, diabète, maladies respiratoires chroniques, cancers, etc.). Les inégalités  sociales s’invitent dans la réflexion puisque ces maladies ont de forts gradients sociaux. Des groupes sociaux sont donc plus touchés que d’autres par l’épidémie.
Dans le livre « Pandémopolitique. Réinventer la santé en commun », les auteurs qui sont historiens et sociologue se sont intéressés au triage. Pour un médecin, ce mot évoque le plus souvent l’admission en réanimation et les débats déontologiques et éthiques qui l’entourent. Dans « pandémopolitique », le triage est abordé sous la forme du triage systémique, institutionnel, politique où toute allocation de ressources suppose que l’on tienne compte des disponibilités. Le triage est pour eux régulier depuis les masques, les respirateurs, les lits, jusqu’au personnel soignant.
Autrement dit, une syndémie questionne la gestion du système de santé². Cette épidémie a mis en évidence les défauts et les qualités de notre système de soins. En mars 2020, il a été conseillé à la population de ne pas consulter son médecin traitant… La filière 15 suffisait à gérer… Ce conseil par la suite corrigé par les institutions nous rappelle la prépondérance
du « cure » sur la prévention. La santé publique est globale et complexe et dépasse largement le simple contrôle d’une épidémie. La syndémie rappelle donc au système de santé qu’il doit s’organiser, lutter contre les inégalités sociales et de prévenir les maladies chroniques et leurs complications. La pandémie nous a fait rechercher l’hôte intermédiaire du Sars-Cov-2 parmi les mustélidés. La syndémie nous rappelle l’importance de l’éducation à la santé, de la prévention individuelle et communautaire.
Dans le numéro 180 d’exercer vous apprendrez comment les patients obèses souhaitent qu’on aborde leur poids, ce qu’ils pensent de l’automesure et de l’auto-titration pour l’HTA, l’influence des médias sur l’arrêt des statines, et comment prendre en charge les patients avec une insuffisance rénale ou comment éviter des sur prescriptions d’antibiotiques. En somme comment accompagner les patients dans les maladies chroniques et la prévention et peut-être in fine prévenir des formes graves de COVID-19…

Auteurs : F.Chauvin , X.Gocko

Responsabilités

« La responsabilité est le prix à payer du succès » Winston Churchill

En 2011, le consensus mondial autour de la responsabilité sociale des facultés de médecine a défini dix axes stratégiques. Les deux premiers axes demandaient aux universités d’anticiper les besoins en santé des populations et de créer des partenariats avec le système de santé et les autres acteurs. Les autres axes étaient parcourus des concepts d’adaptation, d’amélioration et d’accréditation¹.
En 2021, à Lille, lors de la plénière de clôture du congrès du CNGE, le Pr Franck Chauvin, président du Haut Conseil de la santé publique, interrogeant les soeurs ennemies que seraient Panacée et
Hygée, leur a proposé de se rapprocher autour du concept de responsabilité populationnelle. Ce grand témoin a été surpris de percevoir ce concept dans les différentes communications auxquelles il a pu assister sans qu’il soit nommé. Inscrite dans la loi canadienne depuis 2005, la responsabilité populationnelle implique l’obligation de maintenir et d’améliorer la santé et le bien-être de la population d’un territoire donné. Des services sociaux et de santé pertinents, coordonnés, répondant de manière optimale aux besoins exprimés et non exprimés de la population doivent être accessibles non seulement pour assurer l’accompagnement des personnes, mais aussi pour agir en amont sur les déterminants en santé².
Alors, le Pr Chauvin a-t-il été victime de paréidolie, comme les enfants qui distinguent dans les nuages ce qu’ils ont envie de voir ? Probablement non ! Le congrès du CNGE est le congrès des enseignants, et ces derniers relient responsabilité populationnelle et responsabilité sociale des universités. Les universités, en formant des acteurs de soins compétents et adaptés aux besoins des territoires, ouvrent le chemin de la responsabilité populationnelle, et cette évolution était perceptible à Lille.
Ces jeunes professionnels compétents investis auront-ils les moyens de leurs ambitions ? En ce début d’année, soyons optimistes et voyons dans les nouvelles structures qui contiennent le mot territoire, CPTS et GHT, la prise de conscience de cette responsabilité et la mise en oeuvre d’une inflexion nécessaire de notre système de santé.
Ces deux responsabilités ont un autre point commun. Elles réclament d’évaluer, de certifier, d’accréditer. Autrement dit, elles réclament une culture du résultat à des fins d’efficience. Elles réclament de s’éloigner du corporatisme, de l’opportunisme, et de l’individualisme. Soyons encore une fois optimistes en ce début d’année, et parions que la formation et l’exercice de la profession seront unis au service de ces deux responsabilités.
Le Pr Franck Chauvin et la rédaction d’exercer vous présentent tous leurs voeux pour l’année 2022. La rédaction aura à coeur, dans sa ligne éditoriale 2022, d’être responsable !

Auteurs : M.Rochoy

La liberté d'être inégalitaire

" Ne l’oubliez jamais : celui qui laisse se prolonger une injusticev ouvre la voie à la suivante." Willy Brandt

Quand vous êtes venus à Lille pour assister au congrès du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) le 1er décembre, entre deux gares, vous êtes peut-être passé sous cette citation de Willy Brandt, ancien chancelier fédéral et prix Nobel de la paix 1971.
Pendant la pandémie de Covid-19, les personnes précaires ont été surexposées par des métiers ne permettant pas souvent le télétravail, les obligeant à partager des transports en commun, des lieux de travail et/ou de restauration collective. Ces personnes précaires ont également un sur-risque de formes graves liées aux comorbidités, et souffrent davantage des restrictions sanitaires tant sur le plan physique, psychologique que social et économique¹. Le port du masque généralisé, tardivement recommandé dans les lieux clos (juillet 2020), les entreprises (septembre 2020) et les écoles primaires (novembre 2020), a été une mesure permettant de diminuer ces inégalités – chacun protégeant son prochain, presque indépendamment de son niveau de vie^2,3. Le masque a permis de retrouver davantage de liberté, avec un meilleur respect de l’égalité et de la fraternité.
Les injustices face à la prévention se succèdent, et après celle des masques vint celle des vaccins. Depuis juin 2021, alors que la vaccination est ouverte à tous, une nouvelle question brûle toutes
les lèvres : « pourquoi certains attendent de se faire vacciner ? ». Nous entendons régulièrement ceux qui appellent à la liberté, mais jamais d’appel à l’égalité d’accès aux vaccins. Si les plus précaires ne créent pas de hashtags en tête des tendances sur Twitter, nous avons souhaité les rendre visibles sur ce réseau social, à travers 123 consultations menées le 28 juin 2021 par des professionnels de santé⁴. Dans cette enquête, ceux qu’on appelle les « complotistes » et qui défraient la chronique ne représentaient que 6 % des non-vaccinés, soit autant que ceux attendant d’être vaccinés à domicile ou ceux souhaitant l’être par leur médecin généraliste ou leur pharmacien. Un quart des patients procrastinaient devant la prise de rendez-vous, un quart n’en ressentaient pas l’utilité et un tiers évoquaient un manque de recul à long terme. S’ils avaient eu un vaccin à ARNm disponible lors de la consultation, les professionnels de santé affirmaient pouvoir vacciner 31 % de ces personnes non vaccinées, rappelant l’importance d’avoir suffisamment de vaccins en ville, ou dans des lieux de passage, pour améliorer l’égalité face à l’accès à la vaccination, sans sélection sur l’habileté informatique.
Début juillet 2021, après deux mois de réclamations⁵, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) a accepté que les médecins généralistes aient un accès simplifié à la liste de leurs patients non vaccinés, en les incitant à « ne pas essayer de convaincre, mais informer et sensibiliser », en insistant sur le fait qu’ils sont « défavorables » à ces listes. En réalité, il s’agit de données dont les médecins disposaient déjà avec le numéro de Sécurité sociale de leurs patients, via Vaccin Covid (avec l’accord de la Cnil, donc…). L’intérêt de cette liste est de mieux identifier ceux qui n’ont pas pu avoir accès au vaccin, et ainsi améliorer l’égalité d’accès au vaccin, en s’appuyant sur des professionnels de santé de confiance, connaissant les difficultés physiques, psychologiques, psychiatriques, financières, sociales ou familiales de leurs patients. Il serait peut-être temps en France d’envisager une Commission nationale de l’informatique et de l’égalité.

Auteurs : J.Lebeau

Recherche en précarité et précarité de la recherche

« Pour parvenir à une couverture sanitaire véritablement universelle, il faut passer de systèmes de santé conçus autour des maladies et des établissements à des systèmes de santé conçus pour les personnes, avec les personnes. »
Organisation mondiale de la santé, 1er avril 2021

Les soins de santé primaires constituent une approche de la santé tenant compte de la société dans son ensemble qui vise à garantir le niveau de santé et de bien-être le plus élevé possible et sa répartition équitable en accordant la priorité aux besoins des populations le plus tôt possible tout au long de la chaîne de soins allant de la promotion de la santé et de la prévention des maladies au traitement, à la réadaptation et aux soins palliatifs, et en restant le plus proche possible de l’environnement quotidien des populations »¹. Compte tenu de l’enjeu, il est clair que chaque terme de cette définition – la plus récente – des soins de santé primaires par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a été mûrement pesé, et doit être pris en compte. Plus récemment encore, l’OMS a mis des chiffres en face des besoins de santé évoqués dans cette définition pour en faire des objectifs : elle recommande que chaque pays augmente de 1 % de son PIB la dotation aux soins de santé primaires². Pour la France, une telle augmentation représenterait 23 milliards d’euros…
L’OMS considère par ailleurs qu’un axe stratégique majeur est « la production de données et d’innovations orientées sur les soins de santé primaires, en concentrant davantage les efforts sur les laissés-pour-compte »³. C’est très précisément ce que propose le projet PREMENTADA, porté par le département de médecine générale d’Aix-Marseille, et c’est cette adéquation de la recherche aux besoins de la population autant que la qualité du projet qui méritent l’attention de notre communauté et la publication de ce protocole⁴.
Malgré un calendrier particulièrement contraint, avec un délai de dépôt d’une brièveté inhabituelle dans une période de très forte activité pédagogique, les départements de médecine générale de toute la France ont déposé une centaine de projets aux thématiques extrêmement variés en réponse à l’appel d’offres RESPIR. Une pléthore et une diversité qui rendent compte de la vivacité et de la dynamique des équipes de recherche en soins premiers, et de leur aptitude à la mobilisation dès que des moyens leur sont confiés.
On peut bien sûr discuter des motivations réelles des tutelles quant à cet appel d’offres, et il n’est pas certain qu’il soit le reflet de la conviction que le système de santé doit s’organiser autour des soins premiers et que ceux-ci doivent se fonder sur un corpus scientifique solide. Il n’en reste pas moins qu’après le DES et la filière de médecine générale, un financement spécifique de la  recherche en soins premiers s’ébauche.
Lentement mais sûrement, les lignes bougent.

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccin Ad26. COV2.S (Janssen) contre la Covid-19

Préparer le clinicien à discuter des données scientifiques avec le patient pour les aider à prendre une décision...

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Le vaccin Ad6. COV2.S Janssen contre la Covid-19 : une aide à la décision-communiqué de presse

La publication récente de l’essai du vaccin Janssen¹ contre la Covid-19 fournit des données utiles à la décision médicale partagée avec le patient. Cet essai randomisé en double insu a été réalisé aux États-Unis, Amérique Latine et en Afrique du Sud chez des volontaires ayant les caractéristiques suivantes : âge médian = 52 ans, comorbidités = 41 %, obésité = 29 %. L’essai avait pour objectif d’évaluer une modalité vaccinale reposant sur une injection unique...

Auteurs : &.Haute Autorité de Santé , &.Conseil Scientifique du CNGE , &.France Assos Santé

Le vaccin Covid-19 ARN-m 1273 de Moderna

Pour faciliter les échanges entre le patient et son médecin afin qu’ils puissent prendre ensemble une décision. En fonction de vos interrogations, votre médecin pourra vous fournir un complément d’information personnalisé pour vous aider à faire votre choix sur la vaccination....

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccin Moderna mRNA-1273 contre la Covid-19 : une aide à la décision

La publication¹ évaluant la sécurité d’emploi et l’efficacité du vaccin ARNm- 1273 de Moderna contre la Covid-19 est disponible depuis le 30 décembre 2020. Elle livre des résultats utiles à la décision médicale partagée avec le patient. Cet essai randomisé en double insu a été réalisé dans 99 centres aux États-Unis chez 30 351 volontaires, âgés O 18 ans, ayant les caractéristiques suivantes : âge médian = 52 ans, hommes = 52,7 %, obésité = 29,3 %, au moins 1 facteur de risque de forme grave = 22,5 %, diabète = 9,5 %, et obésité sévère = 6,7 %...

Auteurs : X.Gocko

Rupture anthropologique et Covid-19

« Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes et non pas de leurs maladies »
Le Malade imaginaire, Molière

La pandémie de Covid-19 a brutalement modifié nos comportements et nos droits. Le masque a remplacé la poignée de main. Nous, médecins généralistes, avions l’habitude d’une poignée de main parfois ferme, parfois douce, parfois prolongée. Elle était le premier et le dernier contact interindividuel. Déjà, pour certains d’entre nous, elle était parfois remplacée par un signe de la main durant les épidémies de gastroentérite ou de grippe, mais un sourire accompagnait ce changement de rituel. Le masque cache désormais une partie de ce visage.  Il est le symbole de la méfiance, de la potentielle dangerosité d’autrui. Pour Emmanuel Levinas, l’expérience d’autrui prend la forme du visage : « … l’accès au visage est d’emblée éthique ».  Il nous propose de ne pas en rester à la description anatomique, à l’objectivité mais de comprendre, ressentir, la subjectivité de la personne. Il nous rappelle que « … la meilleure manière de rencontrer autrui, c’est de ne pas même remarquer la couleur de ses yeux ! »¹.
Cette rupture anthropologique a été très rapidement comparée à d’autres ruptures anthropologiques, comme la guerre ; en atteste le discours du président français de mars 2020. Pendant la Grande Guerre est sorti des rangs l’appel à la dignité des morts, qui est à l’origine de deux lois en 1915 : « mort pour la France » et « droit à une sépulture perpétuelle aux frais de l’État ». Ainsi, la fosse commune initiale anonyme où a été retrouvé Alain Fournier, auteur du Grand Meaulnes en 1991, est abandonnée au profit de sépultures plus dignes². Que dire des rites funéraires pendant la Covid-19 ? De l’interdiction des familles de voir le mourant ? Des restrictions des rituels funéraires, qu’ils soient cultuels ou culturels ? Nous voyons dans nos cabinets les familles endeuillées et les effets de la mise en bière immédiate et de l’hermétisme du cercueil.
Cette rupture anthropologique est aussi une justification de certaines théories eschatologiques. Dans cette fin du monde, les millénaristes en attente du Sauveur, de l’Élu ou de la parousie ont été remplacés par les collapsologues. Certains expliquent l’effondrement à venir de notre civilisation par les effets du capitalocène. La logique destructrice du capitalisme explique le réchauffement climatique, et la fonte du permafrost libère des virus inconnus… Certains répondent à cet effondrement de la biosphère et de la civilisation par la création d’« oasis survivalistes » : où la méfiance mène à l’isolement3. Ce même isolement qui, pendant la crise Covid-19, a amplifié les violences faites aux femmes…
Qu’avons-nous fait, nous, médecins généralistes, face à cette rupture anthropologique ? Eh bien, nous avons poursuivi notre action. Même sans poignée de main, même derrière un masque, nous avons entretenu notre relation avec les patients. Nous les avons accompagnés tout au long de la vie. Et ce numéro 175 d’exercer va faciliter notre accompagnement. Comment ? Avec une réflexion sur notre ressenti lorsque nous dépistons les violences conjugales, et des outils d’aide à la décision pour les vaccins contre la Covid-19 et pour les soins palliatifs ambulatoires. Un article vous propose aussi de discuter l’origine du Sars-CoV-2. Ce numéro de rentrée nous rappelle que nos soins dans la globalité sont à même d’adoucir cette rupture anthropologique.

Auteurs : X.Gocko , B.Tudrej , A.Fintz , C.Plotton , R.Boussageon , D.Pouchain

La saga de l’hydroxychloroquine et de la Covid-19

L’urgence sanitaire perçue lors de la pandémie de Covid-19 a conduit certains médecins à l’utilisation thérapeutique de l’hydroxychloroquine, parfois associée à l’azithromycine. Ce travail propose une analyse éthique et sociologique d’une tension très prégnante dans le monde entre soins et recherche. Le principe de bienfaisance demande de prendre en considération le niveau de preuve. Le principe de non-malfaisance « primum non nocere » s’oppose à « la dictature morale de l’action ». Les situations d’équipoise nécessitent des essais cliniques comparatifs randomisés de qualité. Les données sur l’hydroxychloroquine ne montrent pas d’efficacité supérieure à celle des soins courants. Accélérer la diffusion de données issues d’essais de mauvaise qualité est contraire à la prudence qui guide le soignant-chercheur et pourrait être opportuniste.

Auteurs : S.Kinouani

Accompagner l’adolescent, contre vents et marées

« Selon les statistiques, il y a une personne sur cinq qui est déséquilibrée. S’il y a quatre personnes autour de toi et qu’elles te semblent normales, c’est pas bon »
Jean-Claude Van Damme - Philosophe

Des données sur la santé des adolescents français ont été communiquées en primeur au cours du dernier séminaire de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) d’avril 2021¹. Ces données sont issues de l’enquête EnClass réalisée en 2018 au sein d’un échantillon représentatif de plus de 20 000 élèves de 11-18 ans. D’après cette enquête, 42 % des garçons de 6e percevaient leur santé comme excellente. Ils n’étaient plus que 34,5 % en terminale. Chez les filles, 38 % estimaient leur santé comme excellente en 6e ; seulement 22 % la percevaient comme telle en terminale. Toujours d’après cette enquête, près d’un quart des lycéens étaient à risque sévère de dépression : 21 % des garçons versus 27 % des filles. Il est hélas à parier que la santé mentale des adolescents français s’est dégradée en 2021. C’est ce que suggèrent les études menées chez les adolescents dans d’autres pays depuis le début de la crise sanitaire en lien avec la Covid-19².
Comme l’illustre l’article de Cisamolo et al., l’adolescence est une période de la vie mouvementée aux niveaux social, physique et psychique³. Les adolescents savent définir ce qu’est la santé et la santé mentale en particulier. En revanche, ils ne considèrent pas tous leur médecin généraliste comme un acteur du soin de santé mentale ! Ce résultat n’est pas si surprenant : d’après l’étude ECOGEN, la santé mentale et les addictions font partie des thèmes les moins abordés par les généralistes français avec leurs patients de 13 à 24 ans⁴. Pourtant, des outils de repérage chez les adolescents du mal-être ou d’un usage à risque de produits psychoactifs existent. Pourquoi la rencontre n’a-t-elle pas lieu ? J’entends déjà vos remarques : je n’ai pas suffisamment de temps ; je ne me sens pas assez formé ; oui, mais il faudrait que la prévention en médecine générale soit rémunérée à sa juste valeur ; le problème, c’est qu’une fois que j’ai posé un diagnostic, je ne sais pas quoi faire et vers qui orienter…
Consulter un généraliste améliore l’état psychologique des adolescents, même chez ceux les plus en difficulté⁵. Pour ceux qui jugent cette mission chronophage, peu valorisée ou se sentent isolés, il est aussi possible de se rapprocher de la maison des adolescents (MDA) ou des consultations jeunes consommateurs (CJC) de votre territoire. Les connaître facilitera en plus la mise en place d’actions collectives dédiées et l’orientation des quelques adolescents en difficulté ou de leur entourage familial dans le système de soins. Nous avons une place à (re)prendre à côté des adolescents, seuls, et dans un collectif exerçant sur un territoire.
D’autres ressources utiles pour ouvrir le dialogue avec ces jeunes vous seront présentées au cours de la plénière « addictions et adolescents » de ce congrès. C’est un des objectifs du Congrès national du CNGE – collège académique : fournir aux généralistes les moyens d’améliorer leurs pratiques dans une ambiance chaleureuse, bienveillante et stimulante.
Alors, bienvenue à Bordeaux et bon congrès !

Auteurs : A.Astruc , A.Jouannin , E.Lootvoet , T.Bonnet , F.Chevallier

Les données à caractère personnel : quelles formalités réglementaires pour les travaux de recherche en médecine générale ?

La loi de 1978 modifiée, dite « Informatique et libertés », a été complétée au niveau européen en 2018 par le Règlement général sur la protection des données (RGPD). Ces réglementations encadrent précisément le traitement des données à caractère personnel (DCP). Le délégué à la protection des données (DPO) est désormais l’acteur incontournable auprès duquel tout chercheur devra se tourner pour un accompagnement et pour la validation des formalités réglementaires à accomplir : inscription au registre des traitements des données, analyse d’impact relative à la protection des données, modalités d’information des sujets de recherche. L’objectif était de clarifier les formalités à accomplir par les chercheurs en médecine générale dans leurs obligations relatives à la protection des DCP en réalisant une synthèse de la documentation existante afin d’aboutir à des conseils pratiques adaptés aux méthodes de recherche les plus courantes en médecine générale.

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , B.Tudrej , X.Gocko , R.Boussageon

Le bamlanivimab dans le traitement de la Covid-19 légère à modérée : une approche factuelle

Le 24 février 2021, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a octroyé une autorisation temporaire d’utilisation de cohorte au bamlanivimab pour traiter les patients atteints d’une Covid-19 légère à modérée non hospitalisés, mais considérés comme à haut risque de développer une forme sévère. Le lendemain, la Direction générale de la santé (DGS) a adressé à tous les médecins ambulatoires un message urgent pour qu’ils repèrent ces patients, documentent la Covid-19 avec un test RT-PCR, et les adressent directement à un hôpital dédié ou via le centre 15, le tout en moins de 5 jours après les premiers symptômes. La lecture des essais randomisés versus placebo publiés dans de prestigieuses revues internationales montre que 700 mg de bamlanivimab en une perfusion unique (posologie de l’ATUc) administrée à l’hôpital n’a aucune efficacité sur la charge virale à 11 jours et encore moins sur la survenue de formes sévères chez des patients ambulatoires non graves dont la majorité guérit spontanément. Devant ce constat et l’absence d’information scientifique argumentant l’injonction de la DGS, il est licite de s’interroger sur cette démarche qui discrédite la méthode scientifique, accrédite le « deux poids, deux mesures » et soulève la question éthique de la place réservée au libre arbitre éclairé et argumenté des médecins et des patients.

Auteurs : B.Otsmane , G.Dosset , J.Lebeau , H.Watier

Les anticorps monoclonaux anti-Sars-CoV-2 et le rôle essentiel des médecins généralistes dans cette nouvelle approche thérapeutique

Depuis l’émergence du Sars-CoV-2, le monde scientifique s’est mobilisé dans un effort sans précédent pour développer de nouveaux traitements spécifiques de la Covid-19. Après le développement des vaccins prophylactiques, des anticorps monoclonaux recombinants ont été mis au point dans des délais extrêmement courts pour le traitement curatif des formes précoces de la maladie. Le bamlanivimab, suivi des cocktails bamlanivimab-étésévimab et casirivimab-imdévimab viennent de se voir octroyer par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) de cohorte pour le traitement des formes symptomatiques légères à modérées de Covid-19 chez les patients à risque élevé d’évolution vers une forme grave. Leur fonction de neutraliser le Sars-CoV-2 en se liant à la protéine Spike a permis de réduire la charge virale et le risque d’hospitalisation dans des essais préliminaires. Les médecins généralistes (MG) devront se saisir de cette opportunité en organisant le dépistage et la prise en charge des patients éligibles à ces traitements. Ceci nécessite une meilleure connaissance de ces thérapies innovantes et le développement d’un effort collaboratif avec les autres spécialités médicales.

Auteurs : Y.Ruelle , J.Cadwallader

Le petit bout de la lorgnette

À coup de chiffres, de conférences de presse, de débats, les vagues successives de l’épidémie de Covid-19 ont mis la santé sur le devant de la scène.
Si les disparités régionales apparaissent facilement sur des cartes aux couleurs chatoyantes, certaines disparités se font plus discrètes. Au premier rang d’entre elles : les disparités sociales.
Les inégalités sociales devant le virus ont pourtant été documentées par un rapport qui en pointe intelligemment la construction¹. L’exposition au virus est majorée chez les travailleurs de la première ligne, pour qui le télétravail n’est pas possible, chez les personnes dont les conditions de logement imposent la promiscuité, chez celles dont l’accès aux mesures de protection est altéré par un faible niveau de littératie ou de revenu. Plus exposées, elles ont également plus de risque d’être atteintes de l’une des comorbidités exposant à une forme grave de l’infection. Enfin, elles sont aussi celles pour qui les mesures de restriction sont les plus délétères, notamment sur le plan de la santé mentale.
La vaccination a été présentée comme l’un des piliers de la lutte contre le SARS-CoV-2. Devant de tels constats, une politique d’universalisme proportionné aurait consisté, à côté des critères biomédicaux définissant les publics prioritaires à la vaccination, à ajouter des critères de vulnérabilité sociale². Deux articles de ce numéro d’exercer nous apprennent que les patients et les médecins généralistes considèrent que le repérage de la situation sociale des patients est une mission intrinsèque des médecins généralistes^3,4. D’autres auteurs avaient expliqué à quel point la campagne devrait s’appuyer sur les acteurs locaux, de terrain, dans une démarche de promotion de la santé⁵.
Pourtant, la campagne vaccinale a nié aussi bien les déterminants sociaux de l’épidémie que l’importance du médecin généraliste dans leur repérage. Pire encore, en imposant, parfois de manière autoritaire, des solutions numériques de prise de rendez-vous inaccessibles aux plus précaires ou en refusant de réserver des places aux personnes socialement défavorisées, l’État a failli. Quelques médias grand public ont ainsi décrit l’afflux de patients des beaux quartiers parisiens dans les centres de vaccination des territoires défavorisés de Seine-Saint-Denis⁶. Plusieurs équipes de recherche en soins primaires sont en train de documenter l’aggravation des inégalités sociales devant le virus avec cette campagne vaccinale, notamment en Seine-Saint-Denis.
En attendant, l’épidémie de Covid-19 continue de flamber dans les territoires les plus précaires, et leurs habitants continuent désespérément à chercher un moyen de se faire vacciner…

Auteurs : X.Gocko

Une hésitation conjointe…

« Une fois que ma décision est prise, j’hésite longuement. »
Jules Renard

Un couple consulte son médecin généraliste. L’entrée en matière est directe : « Docteur, mon épouse ne veut pas se faire vacciner… Moi, je vais me faire vacciner, surtout pour elle, elle est à risque. Dites-lui, docteur… » Cette patiente de 79 ans est traitée par une trithérapie pour une hypertension. Elle a changé ses habitudes de vie depuis plusieurs années afin d’équilibrer son diabète. « Dites-lui, docteur, qu’ils vont l’intuber si elle l’attrape… » Il a douze ans de moins qu’elle et n’a qu’une monothérapie, pour son hypertension…
Après avoir rappelé les facteurs associés à la gravité de la COVID-19, le médecin demande à la patiente ce qui la fait hésiter. La patiente répond de manière laconique : « rien en particulier, mais les vaccins… ». Une reformulation simple en écho obtient : « ils ont été développés rapidement… ».
Le médecin rappelle brièvement pourquoi et comment la production de ces vaccins a été accélérée¹. Le mari demande alors au médecin : « vous les faites, les vaccins ? ». Le médecin explique qu’il disposait jusqu’à présent de dix doses du vaccin ChAdOx1 par semaine. Il explique que d’autres vaccins sont et seront disponibles dans les jours et semaines à venir. Il explique aussi que les pharmaciens vont pouvoir désormais vacciner.
Il demande aussi à ce couple ce qu’ils savent de ce vaccin. Le mari explique que ce vaccin est « moins bon » que celui à ARN, et son épouse ose : « il y a beaucoup d’effets indésirables ». Le médecin présente alors la balance bénéfice/risque de ce vaccin de manière complète, en laissant la porte ouverte aux questions2. Il rappelle que, même si la comparaison est tentante, en l’absence de comparaison directe, il n’est pas possible d’affirmer qu’un vaccin est supérieur à l’autre².
La question des variants surgit alors, et cette fois elle est posée par le couple. Le mari : « de toute façon, avec les variants… » ; l’épouse : « les vaccins marchent encore moins ». Le médecin explique alors que pour le moment le variant d’intérêt majoritaire en France est le variant dit anglais. Il explique que des signaux écossais issus d’une étude de cohorte prospective en temps réel portant sur 5,4 millions de personnes laissent à penser que les vaccins sont efficaces sur ce variant³.
Lors des consultations conjointes, le médecin généraliste réalise trois consultations : celles de chacun des deux protagonistes et celle du couple. L’approche phénoménologique de Camia et Bénédini permet de comprendre la dynamique des couples4. Ces auteurs nous expliquent que le « je » devient « nous ». La retraite agit comme une rupture d’un habitus social, et cette reconstruction autour de la maladie chronique explique la crainte de la mort de l’autre.
L’hésitation vaccinale demande des compétences communicationnelles mais aussi de disposer de données autour de la vaccination. Par exemple, savoir que l’analyse globale de la tolérance du ChAdOx1 est rendue difficile par la multiplicité des placebos (vaccin antiméningococcique, soluté physiologique, ou succession des deux). L’article de Pouchain et al. exprime les résultats en termes de nombre de sujets à vacciner afin d’éviter les présentations réductrices (95 % pour le Cominarty et 60 % pour le ChAdOx1) et une comparaison scientifiquement incorrecte².
La revue exercer permet de comprendre et de répondre aux questions des patients. La rédaction d’exercer remercie tous les auteurs et relecteurs qui nous ont permis de répondre aux questions générées par la COVID-19 depuis une année. Parmi ces auteurs, la rédaction remercie affectueusement Denis Pouchain, ancien rédacteur en chef de la revue.

Auteurs : M.Monetti , B.Pozetto , C.Plotton , X.Gocko

Le virus Sars-CoV-2 et ses variants

En ce mois de février 2021, la pandémie de Covid-19 pose de nouvelles questions aux soignants et aux usagers de la santé. Les principales questions concernent les variants du Sars-CoV-2. Que sait-on du Sars-CoV-2 ? Qu’est-ce qu’un variant ? Ces variants sont-ils plus transmissibles et plus dangereux ? Les patients avec un antécédent de Covid-19 peuvent-ils se réinfecter ? Les trois vaccins actuellement disponibles en France (2 à ARNm et 1 à vecteur adénovirus non réplicatif) sont-ils efficaces sur ces variants ? Cette revue narrative de la littérature fournit des éléments de réponse à ces questions prégnantes en février 2021.

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , R.Boussageon

Analyse des données publiées sur le vaccin AstraZeneca AZD1222 comme moyen de prévenir la Covid-19

Le vaccin AstraZeneca AZD1222 contre la Covid-19 est le troisième à avoir obtenu une autorisation conditionnelle de mise sur le marché en Europe. Cette décision des régulateurs repose sur les données d’un article publié dans The Lancet qui exposait les résultats d’une analyse intermédiaire de 4 essais randomisés très hétérogènes. Cette analyse montre que ce vaccin réduit le risque relatif de développer une Covid- 19 symptomatique majoritairement bénigne de 62,1 % (IC95 = 41,0- 75,7) avec les deux doses prévues au protocole et de 90,0 % (IC95 = 67,4-97,0) quand la première dose était la moitié de celle attendue (sous-groupe et analyse post-hoc = résultat exploratoire à confirmer). Ces réductions sont à mettre en perspective, avec un risque compris entre 1,56 et 1,62 % observé chez les sujets témoins. Ces résultats ne signifient pas que 62,1 ou 90,0 % des sujets vaccinés sont protégés. Il n’y a pas de résultat probant chez les sujets âgés de plus de 65 ans, sur la propagation du virus ni sur la durée de l’immunité et de la protection. Les effets d’AZD1222 sur le recours aux soins intensifs, les formes graves, la mortalité spécifique ou totale n’ont pas été évalués. La tolérance était globalement satisfaisante et similaire à celle observée dans les groupes témoins pour les effets indésirables graves ou d’intérêt. Bien que cette publication complexe comporte de nombreux biais méthodologiques et biostatistiques conduisant à un niveau de preuve loin d’être optimal, il est plausible de considérer que ce vaccin a un rapport efficacité/effets indésirables favorable en attendant la publication des résultats définitifs. Cet article propose une analyse critique approfondie et commentée, fondée sur les données disponibles relatives aux bénéfices et aux risques de ce troisième vaccin.

Auteurs : V.Orcel , F.Adeline-Duflot , J.Le Breton , S.Brossier , A.Taha , V.Renard

Vaccination contre la COVID-19 et risque allergique : des données pour la médecine générale

Contexte. Les médecins généralistes (MG) se mobilisent pour permettre à ceux qui le désirent d’être vaccinés contre la COVID-19. Ils sont sollicités pour répondre aux nombreuses questions des patients, notamment sur la possibilité de survenue d’une grave allergie post-vaccinale.
Objectif. Fournir une synthèse des connaissances pour aider le MG à répondre aux questions des patients et de leur entourage sur la vaccination contre la COVID-19 notamment en cas d’antécédents allergiques.
Méthodes. Une revue narrative de la littérature a été menée jusqu’à la date du 21 janvier 2021, à l’aide des données de synthèse des autorités de santé françaises et internationales et des principales sociétés savantes internationales d’allergologie. Les recommandations sur la prise en charge des anaphylaxies ont été ajoutées a posteriori.
Résultats. Les réactions anaphylactiques liées au vaccin à ARNm sont très rares. Les antécédents d’allergie ou d’anaphylaxie ne constituent pas en général une contre-indication à la vaccination sauf de manière absolue en cas de réaction systémique après la première dose du vaccin et d’antécédent d’anaphylaxie à l’un des composants du vaccin. Une réaction localisée à la première dose ne contre-indique pas la réalisation de la deuxième dose.
Conclusion. Les données colligées à ce jour sont rassurantes : les anaphylaxies liées au vaccin à ARNm sont comparables aux autres vaccins. Les personnes aux antécédents d’allergies, y compris d’anaphylaxies (hormis au vaccin lui-même ou à l’un de ses composants), peuvent recevoir le vaccin anti-COVID. Le rapport bénéfices/risques en cas d’antécédents allergiques est à ce jour en faveur de la vaccination. Ces informations permettent d’aider les médecins et les patients à faire un choix plus éclairé et rationnel dans le cadre de la décision partagée.

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , E.Ferrat

Décrypter la nature et la quantité des bénéfices et des risques des vaccins ARN messager pour prévenir la Covid-19

Poussés par la pandémie, les gouvernements et l’anxiété planétaires, les deux premiers vaccins ARN messager contre la Covid-19 ont été développés dans un délai exceptionnellement court. L’information mondialement diffusée sur leur efficacité à 95 % est valide, mais simpliste, ambiguë et prête à des interprétations erronées. Selon les essais publiés, ces vaccins ont montré qu’ils réduisaient de 95 % un risque de base de Covid-19 symptomatique mesuré à environ 1 % dans le groupe placebo au cours d’un suivi médian de 30 à 64 jours après la seconde injection. Les effets indésirables ont été fréquents et précoces, mais majoritairement bénins, disparaissant en deux à trois jours. Les effets des vaccins ARNm sur la propagation du virus, les hospitalisations, les séjours en soins intensifs et les décès n’ont pas été évalués. Globalement, leur rapport efficacité/effets indésirables est favorable pour la population correspondant à celle qui a été incluse. Cet article didactique propose un regard objectif, détaillé, et plus analytique sur les bénéfices et les risques de chacun des deux vaccins. C’est une approche destinée à favoriser une décision partagée rationnelle prise en connaissance de cause, et tenant compte des préférences et valeurs d’une personne loyalement informée.

Auteurs : S.BRUEL , A.Gagneux-Brunon , R.Charles , X.Gocko , E.Botelho-Nevers

Développement des vaccins et stratégies vaccinales contre la COVID-19. Des données pour une décision partagée

La population a de nombreuses questions sur les vaccins contre la COVID-19. Informer les médecins généralistes et les autres vaccinateurs permet de fournir aux usagers du système de santé des informations claires et fiables, supports d’une décision partagée. Ces professionnels constituent le rempart contre l’hésitation vaccinale de la population, mais peuvent se laisser contaminer par le doute s’ils ne disposent pas d’un argumentaire solide pour répondre aux interrogations des patients.

Auteurs : E.Ferrat , Y.Vincent , D.Pouchain , C.Rat , R.Boussageon , &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccin Comirnaty contre la Covid-19 : une aide à la décision

La publication récente de l’essai clinique¹ sur Comirnaty (le vaccin de Pfizer- NBioteck contre le SARS-CoV-2) fournit des données utiles à la décision médicale partagée avec le patient.
Cet essai a été réalisé aux États-Unis et au Brésil chez des volontaires ayant les caractéristiques suivantes : âge médian = 52 ans, comorbidités = 20,5 %, obésité = 35,1 %. L’essai avait pour objectif d’évaluer une modalité vaccinale reposant sur une première injection à J0 et une seconde à J21. Dans le groupe placebo, l’incidence de la Covid-19 symptomatique a été de 0,884 % dans un délai de 60 jours après la première injection de placebo.
Le critère de jugement principal d’efficacité était la survenue d’au moins un symptôme (général ou respiratoire) compatible avec le diagnostic de Covid-19, associé à un test RT-PCR positif. Cet essai a montré que le vaccin réduisait de 95 % le risque de survenue d’une Covid-19 symptomatique (incidence dans le groupe placebo = 0,884 %) ; soit une réduction relative du risque significative de 95 %. Ce résultat indique que le vaccin réduit de 95 % le risque de développer une Covid symptomatique dans un délai d’au moins 7 jours après la seconde dose versus placebo. Il ne signifie pas que 95 % des sujets qui reçoivent le vaccin actif sont protégés.
Les effets indésirables les plus fréquents étaient une rougeur, un gonflement local, des symptômes grippaux légers ou modérés durant habituellement 2 à 3 jours. Ils étaient 3 à 4 fois plus fréquents dans le groupe vacciné que dans le groupe placebo. Il n’y a pas eu de différence entre les groupes sur les effets indésirables graves.
Ces informations permettent d’aider les médecins et les personnes à faire un choix plus éclairé et rationnel. Néanmoins, des données importantes font encore défaut, par exemple :
• l’efficacité dans la population des sujets âgés de 75 ans et plus (prioritairement concernés par la campagne de vaccination en France), car l’effectif de ces sujets était insuffisant dans l’essai pour observer un résultat fiable, a contrario de ceux âgés de moins de 75 ans¹ ;
• l’efficacité sur les hospitalisations et la mortalité ;
• l’effet sur le portage des sujets asymptomatiques et la transmission (protection collective).
Dans les prochains mois, de nouveaux résultats permettront probablement de mieux préciser la balance bénéfices/risques de ce vaccin.
Dans l’attente, et pour aider les soignants, le conseil scientifique du CNGE a construit un outil d’aide à la décision dont la méthode d’élaboration a été empruntée au Harding Center for Risk Literacy². Elle permet au clinicien de délivrer des informations limitées, mais claires, loyales, objectives et transparentes (sans extrapolation) sur les bénéfices et les effets indésirables de ce vaccin.
Dérivé de cette première Fact Box, et en collaboration avec France Assos Santé, un autre outil d’aide à la décision destiné aux personnes souhaitant se faire vacciner sera rapidement disponible en libre accès. Il a pour objectif de l’aider à faire un choix conforme à ses valeurs³, et au risque individuel de contracter une forme grave de la maladie. Les deux outils sont susceptibles d’évoluer selon la disponibilité de nouveaux résultats.

Auteurs : O.Saint-Lary

Voeux 2021 : nouveautés et fondamentaux

« Je vous souhaite des rêves à n’en plus finir et l’envie furieuse d’en réaliser quelques-uns.
Je vous souhaite d’aimer ce qu’il faut aimer et d’oublier ce qu’il faut oublier.
Je vous souhaite des passions, je vous souhaite des silences. Je vous souhaite des chants
d’oiseaux au réveil et des rires d’enfants. Je vous souhaite de respecter les différences des
autres, parce que le mérite et la valeur de chacun sont souvent à découvrir.
Je vous souhaite de résister à l’enlisement, à l’indifférence et aux vertus négatives
de notre époque. Je vous souhaite enfin de ne jamais renoncer à la recherche, à l’aventure, à
la vie, à l’amour, car la vie est une magnifique aventure et nul de raisonnable ne doit
y renoncer sans livrer une rude bataille. Je vous souhaite surtout d’être vous, fier de l’être
et heureux, car le bonheur est notre destin véritable »
Jacques Brel, 1er janvier 1968

Après cette année 2020 étrange et inédite, marquée par cette terrible crise sanitaire, nous espérons tous que 2021 soit l’année de l’espoir et de la convivialité retrouvée. Un signe avant-coureur nous le suggère déjà : pour la première fois de l’histoire, nous pourrons nous retrouver et échanger deux fois plus grâce aux deux congrès du CNGE organisés en 2021 à Bordeaux et à Lille. Le nouveau bureau du CNGE travaille dès maintenant avec les comités scientifiques et d’organisation.
Cet éditorial est pour moi l’occasion de saluer la dynamique et l’enthousiasme de ce bureau  nouvellement élu et de remercier chaleureusement l’ensemble des membres du mandat précédent qui
a effectué un travail remarquable sous l’impulsion de son président, le professeur Vincent Renard. Une attention toute particulière a été portée pour que la transition se passe dans les meilleures conditions possibles afin de conserver nos fondamentaux et d’ajouter quelques nouveautés.
La revue exercer s’inscrit également dans cette dynamique. Afin de répondre au mieux aux attentes des 11 064 maîtres de stage des universités et des 13 192 internes de médecine générale, elle ajoute en 2021 une nouvelle rubrique : « Recommandé pour vous » qui synthétise et analyse brillamment une recommandation à destination des soignants de première ligne. Les articles de recherche,  fondamentaux de toute revue scientifique, sont toujours présents, avec une nouveauté en 2021 : la publication des protocoles est désormais possible et même encouragée. Les articles de la rubrique Éducation, également fondamentaux, abordent avec toujours autant de pertinence des domaines clés de l’apprentissage, ici la formation à l’incertitude. Les articles de soins sont plus que jamais en lien avec l’actualité (vaccination contre le SARS-CoV-2, masques chez les enfants) et le concours du conseil scientifique du CNGE est encore renforcé.
Enfin, en 2021 la revue conservera sa totale indépendance vis-à-vis de l’industrie et il n’y a aucune nouveauté à attendre sur ce plan !

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Vaccins contre la Covid-19 : la publication des essais cliniques et la transparence sont indispensables à la confiance

L’arrivée imminente et très médiatisée des vaccins contre la Covid-19 suscite de nombreux espoirs. La Haute Autorité de santé se prononcera prochainement sur la stratégie vaccinale à mettre en oeuvre¹. Pour que les Français (dont les soignants) adhèrent à ces préconisations, elles doivent être élaborées en toute transparence et fondées sur des données scientifiques valides, fiables, et partagées².
Les enquêtes d’opinion montrent que les usagers font confiance à leur médecin généraliste³. Ces derniers sont en majorité favorables à la vaccination⁴. Il est donc attendu qu’ils soient prioritairement impliqués dans la stratégie vaccinale pour informer loyalement et spécifiquement chacun de leurs patients. Pour cela, il est crucial qu’ils disposent de données scientifiques fiables, afin d’exposer au patient la balance bénéfices-risques individualisée des vaccins, en se basant sur des résultats en termes^5,6:
– d’effets indésirables et de sécurité d’emploi, car la vaccination s’adresse majoritairement à des sujets en bonne santé ;
– de bénéfices cliniques pertinents (réduction absolue du risque d’hospitalisation et/ou des formes graves et/ou de mortalité, le tout par tranche d’âge et par catégorie de population à risque) ;
– de diminution du risque de transmission du Sars-CoV-2.
Selon les publications actuellement disponibles, les essais cliniques en cours pourraient ne pas avoir évalué les différents vaccins sur plusieurs de ces critères cliniques pourtant fondamentaux pour les patients^7,8.
Des stratégies logistiques se dessinent, mais, à ce jour, aucune donnée clinique de phase III, essentielle à la décision médicale partagée, n’est publiée. Seules les « annonces presse » de l’industrie pharmaceutique sont disponibles.
Il ne serait pas éthique de promouvoir un traitement (en particulier préventif) sans disposer de preuves solides de son rapport bénéfices-risques favorable dans les populations susceptibles de le recevoir⁹. La confiance des Français et des soignants ne sera possible qu’avec à une information transparente et fiable, composants indispensables de la décision partagée.
Enfin, les tutelles sanitaires doivent instaurer des projets d’évaluation des vaccins contre la Covid-19 en vie réelle centrés sur leur sécurité d’emploi et leur efficacité. La médecine générale peut y contribuer par le recueil d’événements cliniques dans le cadre de programmes de recherche collégialement élaborés¹⁰.

Auteurs : X.Gocko

Dali

« L’art est difficile... et les échecs aussi » Salvator Dali
« C’est une grande chose que de savoir quand on va mourir. On peut s’organiser et faire de son dernier jour une oeuvre d’art »Amélie Nothomb. Stupeur et tremblements, 1999

En 1817, le médecin anglais James Parkinson publie « An essay on the shaking palsy ». L’observation de six patients âgés de plus de 50 ans lui permet de répertorier les symptômes de cette « paralysis agitans » (paralysie agitante). Les différents symptômes avaient déjà été décrits, mais jamais réunis dans une seule et nouvelle entité nosologique.
En 1868, Armand Trousseau ajoute la marche festinante à ces symptômes, et en 1872 le neurologue Jean-Martin Charcot ajoute la rigidité. Le futur créateur des Archives de neurologie baptise cette entité nosologique maladie de Parkinson.
Par la suite, le processus lésionnel est décrit dans le locus niger (1919), l’effondrement du neurotransmetteur dopamine dans les années 1960, et de ses récepteurs à partir des années 1970.
L’article de Bayen, et al. « Pas à pas » nous rappelle que la maladie de Parkinson comporte bien d’autres signes cliniques que les tremblements¹. Ces autres signes peuvent nous aider à réaliser un diagnostic plus précoce et à avoir une prise en charge plus adaptée.
Notre spécialité est une spécialité clinique : face à une toux, nous recherchons des signes pulmonaires, d’autres réalisent une tomodensitométrie, et en ce moment la couplent avec un test PCR COVID-19. Cette démarche clinique ne nous empêche pas d’être curieux et de lire, avec intérêt et sourire, les travaux publiés en 2017 par Forsythe, et al.². D’après ces travaux, l’analyse fractale (technique d’imagerie numérique analysant la complexité) des toiles de peintres atteints de maladie de Parkinson permettrait de diagnostiquer plus précocement ces maladies. Ainsi le diagnostic chez Salvator Dali pouvait être fait à 38 ans, alors que sa main n’a tremblé qu’à 76 ans.
Toujours dans « Pas à pas », Bayen, et al. prennent soin des patients atteints de maladie de Parkinson. Ils rappellent l’importance et la complexité de l’annonce du diagnostic, l’importance de l’autonomie, et l’importance des aidants. Ils évaluent la balance bénéfice-risque des différents traitements. Ils nous guident pour coordonner les soins au mieux.
Dans un deuxième article, Debuyser, et al. nous présentent l’avis des patients atteints de maladie de Parkinson sur la télé-expertise³. Leurs avis s’éloignent des mirages actuels de la téléconsultation qui, faut-il le rappeler ?, ne permet pas d’ausculter les poumons. Ces patients sont prêts à l’utiliser, même si elle ne remplace pas une consultation présentielle, si elle permet de diminuer les délais de consultation d’un neurologue.
Si Salvator Dali consultait en médecine générale, son médecin traitant l’observerait, à l’instar de Parkinson pour les tremblements et de Trousseau pour sa marche. Ce médecin rechercherait de la rigidité comme Charcot. Il évaluerait l’impact de ces symptômes sur le travail du maître, et sur ses loisirs, comme les échecs. Il évaluerait aussi le retentissement psychique de ces symptômes. Il annoncerait le diagnostic et l’histoire naturelle de la maladie au maître, mais en prenant en compte ce que ce patient veut savoir à ce moment donné de la maladie. Ce médecin de famille pourrait s’appuyer, avec l’accord du maître, sur l’entourage du patient et en particulier sur Gala. Après avis du maître, il coordonnerait les soins et organiserait le suivi, avec peut-être un premier avis neurologique en télé-expertise du fait des délais, en attendant mieux. Salvator Dali le remercierait probablement pour son écoute et son engagement.
Et si Salvator Dali avait été dépisté à 38 ans par analyse fractale ? Son diagnostic de syndrome extrapyramidal lui aurait-il permis de peindre « Les pyramides et le sphinx de Gizeh » en 1954 ? Seule une intelligence artificielle semble capable de répondre à cette question.

Auteurs : S.BRUEL , A.Gagneux-Brunon , R.Charles , X.Gocko , E.Botelho-Nevers

Développement des vaccins et stratégies vaccinales contre la COVID-19. Des données pour une décision partagée

La population a de nombreuses questions sur les vaccins contre la COVID-19. Informer les médecins généralistes et les autres vaccinateurs permet de fournir aux usagers de la santé des informations claires et fiables supports d’une décision partagée. Ils constituent le rempart contre l’hésitation vaccinale de la population, mais peuvent se laisser contaminer par le doute s’ils ne disposent pas d’un argumentaire solide pour répondre aux interrogations des usagers de la santé.

Auteurs : J.Lebeau

Meta-COVID

Au-delà de la maladie et de la situation épidémiologique, la Covid-19 donne déjà lieu à nombre d’études et de réflexions sociologiques. Il faut dire que rarement la sociologie a été en terrain aussi fertile. La cacophonie politique est habituelle, certes, mais il est rare que les uns et les autres fassent preuve d’aussi peu d’assurance dans des déclarations où leur désarroi face à des réalités scientifiques complexes et rapidement évolutives semble avoir remplacé leurs habituelles certitudes socio-économiques. Reflets de ces deux aspects, la cacophonie médiatique atteint quant à elle des niveaux insoupçonnables.
Pour ce qui nous concerne plus spécifiquement, et de manière cette fois très inhabituelle, la cacophonie scientifique n’a guère à envier, par son ampleur, à la précédente. Des experts de rencontre n’ont pas hésité à mélanger les genres et, tout en parlant au nom de leur discipline, voire de la médecine tout entière, à quitter la posture scientifique pour adopter celle habituellement réservée aux journalistes de l’audiovisuel et aux polémistes. Sans doute ont-ils mal mesuré les conséquences d’une exposition médiatique inhabituelle et de l’amplification démesurée de propos qui manquaient déjà cruellement de mesure.
Quoi qu’il en soit, cet abandon des règles du débat scientifique au profit de la déesse aux mille bouches a fait dans les rangs de la science une victime de taille : la rigueur. Entre méthodes manifestement inadaptées, protocoles allègrement violés, résultats contradictoires et discussions surréalistes, entre auteurs pseudo-scientifiques, relecteurs virtuels et éditeurs complices, on n’aura pu que constater avec consternation l’extrême fragilité de la frontière qui sépare la littérature scientifique de la presse populaire¹.
Après avoir tenté dans de précédents numéros d’apporter au débat sur la situation sanitaire une analyse rigoureuse des données disponibles à l’usage des soins premiers, des praticiens et du système de soins, nous vous proposons aujourd’hui un numéro sans Covid, mais qui ne transige pas sur la rigueur. Rigueur impeccable dans la méthode, la description et l’analyse des résultats de recherche qualitative des articles de Guineberteau et al. et Hamedi et al. et dans les résultats de revue de littérature de Gimenez et al. Rigueur dans la relecture critique de la recherche quantitative de l’essai « Bacloville » par Boussageon et al. Rigueur dans la conduite des entretiens qualitatifs analysée par Lamort-Bouché et al., ou dans la critérisation de l’agrément de terrains de stage hospitaliers proposée par Jedat et al. Il ne s’agit pas, bien sûr, pas de donner l’exemple, et encore moins de donner des leçons. Juste de poursuivre notre tâche.

Auteurs : S.Kinouani , S.Fraize , S.Maurice , B.Gay

Rôles attribués à la thèse d’exercice en médecine générale

Contexte : Plusieurs études ont été menées en France sur la thèse d’exercice en médecine générale. Il s’agissait d’analyses régionales, réalisées par les départements de médecine générale. Une mise en commun des études régionales pourrait permettre d’identifier les perceptions du rôle de la thèse par ses acteurs et leurs divergences.
Objectif : Explorer les rôles attribués par ses différents acteurs à la thèse d’exercice en médecine générale depuis 2004 en France.
Méthode : Pour être éligibles, les documents devaient être écrits en anglais ou en français, aborder la thèse d’exercice en médecine générale et être parus entre 2004 et 2019. Etape 1 : Une revue systématique de la littérature a été effectuée sur Sudoc-Abès®, DocdocPro®, Babord+®, Medical Teacher® et Pédagogie Médicale®. Cette recherche systématique a été complétée d’une recherche manuelle. Étape 2 : Une analyse catégorielle thématique de contenu a été réalisée sur les do-cuments retenus, dans une approche hypothético-inductive. Le codage manuel a été effectué par deux chercheurs.
Résultats : Etape 1 : Sur les 771 documents identifiés, la sélection sur titre et résumés en a conservé 104. Après lecture intégrale, il en a été retenu 67. Etape 2 : Trois rôles de la thèse étaient décrits : un travail académique imposé, un travail de recherche et un rite de passage. Six acteurs ont été identifiés : les étudiants, les directeurs de thèse, les jeunes généra-listes thésés, les départements de médecine générale, les commissions de thèse et les collèges de généralistes-enseignants. Les rôles perçus étaient partagés par les acteurs mais dans des proportions variables.
Conclusion : Clarifier les rôles de la thèse d’exercice et tenir compte des attentes de ses acteurs paraît nécessaire pour faciliter leur convergence au cours du travail.

Auteurs : J.Cadwallader , J.Le Breton , A.Lorenzo , J.Lebeau , D.Pouchain

Le carré de White et Green et la loi d’inverse opportunité : deux concepts en soins primaires au service de la prise en charge des patients atteints de la Covid-19

La gestion de la crise par les autorités de santé de l’épidémie liée à la Covid-19 en France n’a pas tenu compte des compétences des acteurs de soins primaires. Deux concepts fondateurs de la  communauté de médecine générale (MG) sont pertinents pour discuter et émettre des hypothèses sur les données épidémiologiques et thérapeutiques du Covid-19. Le carré de White et Green permettait de mieux anticiper le nombre de personnes consultant en MG, aux urgences et hospitalisées du fait de la maladie liée au Sars-CoV-2. La loi d’inverse opportunité montre que les essais engagés en milieu hospitalier avaient peu d’intérêt pour évaluer l’efficacité de médicaments pour lutter contre le Covid-19 à un stade précoce, du fait d’un biais de sélection des cas sévères en milieu hospitalier. L’épidémie a confirmé l’importance d’un système de soins primaires organisé reconnu par les autorités de santé.

Auteurs : V.Renard , O.Saint-Lary , C.Rat

Urgence sanitaire et déconfinement : questionnements pour la société et les médecins généralistes

Depuis plusieurs semaines, la crise sanitaire liée à l’épidémie de COVID-19 s’accompagne de mesures
exceptionnelles. Pour accompagner le déconfinement, de nouveaux dispositifs d’exception visant à identifier les personnes contact de patients atteints de COVID 19 sont en préparation.
L’adhésion des professionnels de santé et de la population suppose que le fondement scientifique de ces mesures et leur caractère proportionné soient clairement expliqués. D’autre part, il convient que la coercition et l’intrusion dans la vie privée des citoyens soient acceptables. Les questions suscitées par ces mesures et les modalités d’arbitrage doivent pouvoir être exposées. Fondement scientifique des décisions, respect des choix et de l’autonomie de chaque personne sont des principes éthiques au coeur du métier de médecin généraliste. La relation de confiance qu’ils entretiennent avec leurs patients en dépend ^1,2.
Des expériences d’identification systématique et de prise en charge des cas et de leurs contacts sont en cours dans des contextes différents à l’étranger. Sur la base de quelques résultats encourageants^3,4 et dans la perspective du déconfinement, le gouvernement, l’assurance maladie et les représentants de la profession travaillent à mettre en place un tel dispositif en France. La stratégie nationale fait le pari que l’identification puis la déclaration des cas contacts par les médecins généralistes auprès de leur CPAM participera à éviter une deuxième vague épidémique.
Les bénéfices et les risques de cette stratégie sont toutefois source de questions. Cette stratégie peut être acceptable pour les citoyens à condition qu’elle soit portée par des professionnels bénéficiant de la confiance de la population, capables d'expliquer le sens de ces démarches et de répondre à leurs questions. Les médecins généralistes, professionnels du premier recours et de la relation, ont l’habitude de conjuguer approche centrée sur le patient et responsabilité de santé publique, enjeux individuels et collectifs⁵. En ce sens, ils sont des interlocuteurs privilégiés et légitimes.
Cependant, le CNGE, son comité d’éthique et son conseil scientifique, identifient plusieurs aspects nécessitant vigilance et clarification.
S’agissant des cas de COVID confirmés, la question du partage du secret médical doit être clarifiée, notamment dans le contexte d’une pathologie qui évolue majoritairement vers la guérison spontanée.
S’agissant des personnes contact désignées par le patient, la demande faite aux médecins généralistes de transmettre leurs coordonnées à une autorité administrative, sans les connaître, sans qu’elles aient été sollicitées et sans qu’elles aient donné leur accord, pose un problème important.
De multiples conséquences négatives sont à craindre pour ces personnes contact : annonce intrusive,
anxiété induite, injonction de réaliser un test. En cas de résultat positif, la mise en place de l’isolement risque d’entrainer des difficultés familiales, sociales, professionnelles difficiles à identifier … alors que le risque d’une contamination restera souvent hypothétique. S’il est possible de demander des sacrifices aux citoyens, il apparait nécessaire de clarifier les contraintes qui pourraient être imposées aux cas contact. Par ailleurs, le respect dû à chaque personne ne devra ainsi pas être oublié dans la façon de mettre en place des mesures de quarantaine ou d’isolement.
Le CNGE considère que la responsabilisation et l’éducation des citoyens devraient être plus largement mobilisées. Permettre aux patients de solliciter leurs personnes contacts pour qu’ils se signalent dans le but de les protéger et de protéger la collectivité constitue une alternative plus soucieuse de l’autonomie et des libertés individuelles. Les associations d’usagers du système de soins et acteurs de la démocratie en santé apparaissent demandeurs⁶.
Le CNGE propose que le caractère exceptionnel de ce dispositif d’identification des cas contacts soit encadré par un comité de suivi regroupant les différents acteurs concernés (professionnels de santé, assurance maladie, universitaires, usagers). Ce comité aurait pour mission de garantir la prise en compte des principes éthiques, de la liberté individuelle, et la responsabilisation de tous les acteurs de la société. Il aurait vocation à rendre publiques les réflexions en cours et sujets de préoccupation, à énoncer les considérations éthiques qui éclairent les jugements, et à garantir l’intégration des différentes perspectives et points de vue dans la discussion ⁷.

Auteurs : A.Malmartel , A.Jouannin , D.Pouchain

Association hydroxychloroquine/ azithromycine pour traiter le Covid-19

Publication originale de Gautret P, Lagier J-C, Parola P, et al.
Clinical and microbiological effect of a combination of hydroxychloroquine and azithromycin in 80 COVID-19 patients with at least a six-day follow up: A pilot observational study. Travel Med Infect Dis
2020:101663. https://doi.org/10.1016/j. tmaid.2020.101663.

La pandémie liée au Sars-CoV-2 (syndrome respiratoire aigu sévère Corona virus), nommé Covid-19, s’est rapidement répandue depuis fin 2019. Depuis le début de l’année 2020, de nombreux essais thérapeutiques ont été mis en place pour tenter de valider un traitement efficace pour lutter contre la maladie¹. Compte tenu d’une certaine efficacité démontrée dans des d’essais in vitro l’hydroxychloroquine est un principe actif qui a été testé dans ce contexte². L’azithromycine est un antibiotique ayant une activité démontrée in vivo sur d’autres virus comme le Zika et susceptible de réduire la survenue d’infections respiratoires sévères^3,4.

Auteurs : B.Pozzetto , I.Bechri , M.Delolme , M.Vogrig , J.Rigaill , P.Verhoeven , T.Bourlet , S.Pillet

État des lieux du diagnostic virologique de l’infection à SARS-CoV-2

L’infection COVID-19 a émergé de façon soudaine en Chine, en décembre 2019 et est devenue rapidement pandémique. Le virus responsable a été identifié comme un nouveau coronavirus probablement issu d’un virus de chauve-souris, dénommé SARS-CoV-2, ce qui a permis de mettre au point des tests diagnostiques permettant l’identification de son ARN par techniques moléculaires. En plus du rappel de quelques données virologiques, l’objet de cette revue est de présenter les tests moléculaires de diagnostic direct et les tests sérologiques actuellement disponibles pour identifier cette infection. Le diagnostic repose principalement sur la détection du génome viral par RT-PCR en temps réel dans les sécrétions respiratoires (prélèvements nasopharyngés à la phase précoce et prélèvements respiratoires profonds au stade de pneumonie) ; les résultats sont disponibles dans un délai d’environ 4 heures. Le pic de l’infectiosité se situe entre le 3e jour avant et le 3e après le début des symptômes. Le virus peut également être détecté dans le sang et dans les selles, même si, à ce jour, l’infectiosité du virus dans ces prélèvements n’est pas avérée. A un stade plus tardif de l’infection,
une réponse humorale anti-SARS-CoV-2 peut être mise en évidence, avec des anticorps de classes IgM et IgA à partir du 8 ou 9e jour après le début des symptômes, puis des anticorps de classe IgG qui signent un contact antérieur avec cet agent. L’apparition des anticorps peut se faire très tardivement dans les formes pauci- ou asymptomatiques. De nombreuses questions sont encore non résolues, notamment en ce qui concerne le caractère protecteur de cette réponse humorale et sa durée, ainsi que son rôle dans la physiopathologie des formes sévères.

Auteurs : M.Rochoy , T.Puszkarek , A.Hutt , J.Favre

Le port généralisé d’écrans anti-postillons (masques anti-projections faits maison) : un moyen de lutte contre l’épidémie de Covid-19

Faut-il tous porter un écran anti-postillons (EAP) (écran anti-projections, masque « grand public », masques artisanaux, etc.) comme mesure barrière pendant la pandémie de Covid-19 ? En France, le port généralisé d’EAP fait débat, dans un contexte de pénurie de masques certifiés, alors que d’autres pays l’ont recommandé dès le 19 mars 2020. Cette « rapid review » pose la question de l’intérêt du port généralisé d’EAP contre cette maladie à transmission gouttelettes pouvant être contagieuse à un stade asymptomatique ou présymptomatique. Le port généralisé d’EAP présente un rapport coût-efficacité très favorable. Il limite la contagion en protégeant son porteur, mais, surtout, en protégeant les personnes de son environnement et les personnes avec lesquelles il interagit. Dans un contexte de pénurie de masques chirurgicaux, le port généralisé d’EAP doit être recommandé en France, comme il l’est déjà ailleurs avec succès.

Auteurs : X.Gocko

Thuriféraires et démocratie sanitaire

« La fin justifie les moyens ? Cela est possible. Mais qui justifiera la fin ? » Albert Camus. L’Homme révolté.

Février 2021, troisième vague.
– Bonjour, j’ai été testé positif au Covid-19 par la brigade, et le médecin de la téléconsultation m’a dit de m’adresser au Covid Center le plus proche de chez moi.
– Bonjour, je suis l’intelligence artificielle du Covid Center. L’application Tracking Covid-19 avait signalé votre venue, patient 7 777 801. Quel traitement souhaitez-vous prendre : hydroxychloroquine-azithromycine, lopinavir-ritonavir, tocilizumab, remdésivir, chlorpromazine : ces médicaments sont remboursés, vous pouvez aussi ajouter de la micronutrition, comme le zinc, qui n’est pas remboursée.
– Mais je n’en sais rien ! Le médecin de la téléconsultation ne m’a rien dit à ce sujet, il a surtout noté le nom de toutes les personnes que j’avais croisées.
– Personne n’en sait rien, alors nous laissons le patient choisir¹. Si vous ne pouvez pas choisir, je suis pourvu d’un algorithme qui choisira pour vous.
– Je vais essayer la chlorpromazine. J’ai lu que ça apaisait, et quatorze jours dans un hôtel sans voir personne…
– D’accord, voici votre traitement ; le robot chien va vous accompagner jusqu’à l’hôtel².
Science-fiction ? Ce genre littéraire est selon le Larousse caractérisé par l’invention de « mondes, des sociétés et des êtres situés dans des espaces-temps fictifs (souvent futurs), impliquant des sciences, des technologies et des situations radicalement différentes ». Ce dialogue soulève deux questions : l’influence de la pandémie sur la recherche médicale et l’influence de la technologie sur les soins.
Comment ne pas être d’accord avec l’article de la revue Nature¹ : les bruits médiatiques autour de tel ou tel principe actif ne sont que des bruits. Ces bruits ralentissent l’apparition de signaux dépendant de la réalisation d’essais cliniques randomisés qui respectent les critères éthiques (information et consentement des patients). Les croyants et leurs thuriféraires politiques ralentissent la recherche et gâche les ressources de temps et d’argent. Comment justifier la position de ceux qui n’expriment plus les doutes inhérents au scientifique et à la recherche ? Sont-ils parcourus d’un sentiment d’urgence de l’action justifiant tout ? Le principe de bienfaisance surdimensionné leur fait-il oublier celui de non-malfaisance ? Moins glorieuse serait la recherche de la gloire : is fecit cui prodest*.
Que pensez-vous des soins délivrés au patient 7 777 801 ? Ce patient n’a pas consulté son médecin généraliste. Il se nomme 7 777 801, au lieu d’Albert Camus. Sa décision est solitaire. Il n’a pas pu échanger autour de ses connaissances et de ses valeurs avec son médecin généraliste³. L’approche centrée sur monsieur Camus semble difficilement réalisable par une « brigade », une téléconsultation avec un inconnu ou par un Covid-19 Center.
Dans « L’Homme révolté », Camus propose de dépasser l’absurde de l’existence qu’il avait décrit dans « Le Mythe de Sisyphe ». « Qu’est-ce qu’un homme révolté ? C’est un homme qui dit non. Mais s’il refuse, il ne renonce pas : c’est aussi un homme qui dit oui, dès son premier mouvement. » Pouvons-nous dire non à une technologie déshumanisée ? Oui ! Pouvons-nous dire non à l’enquête des cas contacts ? Les médecins généralistes sont des acteurs de santé publique et ils répondront oui à cette mission, mais pas à n’importe quel prix. Ils sont conscients des tensions éthiques entre intérêt collectif et liberté individuelle⁴. Ils sont vigilants (comme le Conseil constitutionnel) quant aux moyens employés pour assurer cette mission. Aucun argument d’autorité de telle ou telle tutelle ne les empêchera d’avoir une approche centrée sur le patient et une discussion éthique avec lui. Ces discussions participent à l’éducation des deux acteurs et peut-être un jour serons-nous prêts pour une autre méthode, avec une responsabilisation des patients allant dans le sens d’une vraie démocratie sanitaire. Un médecin généraliste est un homme révolté et non un porteur d’encens servile et flagorneur, alias thuriféraire.

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Covid-19 : y a-t-il une place pour l’hydroxychloroquine en médecine générale ?

La pandémie de Covid-19 soulève des questions scientifiques, médicales et sociales fortement accentuées par les médias. Compte tenu de l’incidence cumulée de certaines formes graves de cette maladie, un traitement efficace est impatiemment attendu par la communauté des soignants comme par la population. Aujourd’hui, aucune thérapeutique spécifique n’est validée pour traiter cette infection, quel qu’en soit le stade.
Récemment, une étude française a été prépubliée dans une revue internationale¹. Cette étude, monocentrique non randomisée, en ouvert, a comparé un groupe traité par l’hydroxychloroquine (Plaquénil^®) et un groupe témoin (ayant refusé le traitement). Ses résultats
suggèrent que ce principe actif augmente significativement...

Auteurs : &.Conseil Scientifique du CNGE

Covid-19 : argumentaire scientifique sur le dépistage de masse et le confinement

L’INTÉRÊT DU DÉPISTAGE DES CAS ASYMPTOMATIQUES ET DU REPÉRAGE PRÉCOCE
L’Organisation mondiale de la santé recommande le dépistage de masse, ou d’un grand échantillon, associé aux comportements de distanciation physique et aux mesures barrières. Cette approche semble cohérente, compte tenu de la littérature scientifique actuelle, et doit être envisagée en France¹ pour maîtriser l’évolution de l’épidémie²...

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , G.Le Roux

Lopinavir-ritonavir chez des patients hospitalisés avec une forme sévère du Covid-19

Publication originale de Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al.
N Engl J Med 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001282
(accès libre).

Lors d’une pandémie mondiale, et en l’absence de traitement spécifique validé de l’agent infectieux incriminé, la logique consiste à d’abord se tourner vers des médicaments disponibles et disposant au minimum de données d’efficacité in vitro (avec une autorisation de mise sur le marché [AMM], dans une autre indication ou pas) avant d’entreprendre le développement de nouveaux principes actifs. Depuis le début des années 2000, l’association lopinavir-ritonavir (Kaletra^®) dispose d’une AMM « en association avec d’autres médicaments antirétroviraux, pour le traitement des adultes, des adolescents et des enfants âgés de plus de 14 jours infectés par le VIH-1 »¹...

Auteurs : R.Boussageon , D.Pouchain , G.Le Roux

Hydroxychloroquine et azithromycine pour traiter le Covid-19

Publication originale de Gautret P, Lagier JC, Raoult D, et al.
Int J Antimicrob Agents 2020. https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
(accès libre).

L’hydroxychloroquine (Plaquénil^®) a une indication dans le « traitement des maladies articulaires d’origine inflammatoire, telles que la polyarthrite rhumatoïde, ou d’autres maladies telles que le lupus ou en prévention des lucites »¹. La pandémie de coronavirus (Covid-19) liée au virus SARS-CoV2 (syndrome respiratoire aigu sévère Corona virus 2) soulève des questions scientifiques, médicales, et sociales fortement amplifiées par les médias. Compte tenu de l’incidence cumulée exponentielle de ses formes graves, un traitement efficace est impatiemment attendu par les soignants et la population. Aucune thérapeutique n’est validée dans cette maladie, quel qu’en soit le stade...

Auteurs : C.Plotton , X.Gocko

Masque chirurgical ou FFP 2 ?

Quel est le masque idéal pendant la pandémie de Covid-19 ? De nombreux professionnels de santé posent cette question. Cette « rapid review » et ses trois méta-analyses incluses présentent les différences entre masques chirurgicaux et FFP2. Les masques chirurgicaux et FFP2 protègent les professionnels de santé. L’efficacité des FFP2 semble supérieure dans les études d’exposition, mais pas en contexte de soins, et les données sont insuffisantes pour conclure.

Auteurs : C.Rat , B.Tudrej , A.Penchaud , &.Comité éthique du CNGE

Enjeux éthiques associés à la crise sanitaire du Covid-19

La crise liée à la pandémie de Coronavirus Sars-CoV-2 (Covid-19) constitue un défi inédit pour les systèmes de santé de tous les pays du monde. Elle génère de nombreux questionnements éthiques, notamment au regard des principes de non-malfaisance et de bienfaisance. La question de l’allocation des ressources est posée dans un contexte de manque de matériel généralisé, de même que la possibilité d’exercer une médecine scientifique basée sur les preuves alors que les
données sont manquantes. Cette crise réinterroge également le principe de justice entre professionnels, entre nos patients, entre les territoires. Ces questions se posent dans la pratique quotidienne des médecins généralistes.

Auteurs : F.Azorin , A.Malmartel , R.Liard , A.Kapassi , J.Legrand , J.Chastang , J.Cadwallader

Un dépistage de masse et un confinement adapté

La littérature sur le Covid-19 suit une courbe exponentielle similaire à la pandémie actuelle. La médecine générale est peu représentée dans les données scientifiques. Il semble que les pays avec une forte implication de santé publique et de soins premiers organisent un dépistage de masse et un confinement sélectif plutôt qu’une quarantaine totale, avec des résultats qui semblent plus favorables que dans les autres pays n’utilisant pas ces méthodes. La revue narrative de la littérature a permis de retrouver les arguments scientifiques en faveur de la première méthode, par un traçage sélectif des cas asymptomatiques contagieux notamment et incluant les médecins généralistes.

Auteurs : F.Chauvin

Ce qui ne nous tue pas…

La France, sa population et son système de santé font face à une épidémie d’une ampleur inégalée depuis plus de 100 ans.
Alors que nous avons déjà été confrontés à de nombreuses épidémies comme la grippe espagnole en 1918, cette épidémie liée à un virus nouveau contre lequel la population n’a jamais développé aucune immunité provoque une crise sanitaire majeure, mais aussi une crise sociale et probablement une crise économique de grande ampleur.
Bien que prévisibles – et une épidémie liée à un virus respiratoire l’était –, les épidémies paraissent impossibles et confrontent donc tous les pays et leur système de santé à un défaut de préparation.
Il ne s’agit bien sûr pas ici d’identifier des responsabilités, mais d’essayer d’analyser à chaud ce que nous vivons.
Dans cette crise sanitaire, le système de soins est bien sûr en première ligne. Si l’on parle beaucoup du système hospitalier et particulièrement de la réanimation qui contribue à la guérison de plusieurs milliers de nos concitoyens, le système de soins primaires est cependant également en première ligne et activement engagé dans cette lutte.
Après une première phase de saturation progressive du système hospitalier, la situation des personnes hébergées dans les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (EPHAD), de celles âgées ou fragiles vivant à domicile, souvent porteuses de comorbidités est extrêmement préoccupante.
Les médecins généralistes ont su s’adapter très rapidement pour diminuer les risques de contact avec le virus pour leurs patients en développant des téléconsultations, en créant des circuits particuliers pour minimiser les risques de transmission, en allant au domicile des patients pour les prendre en charge, les rassurer, les accompagner.
Outre cette capacité d’adaptation très rapide qu’ils ont montrée pour s’occuper au mieux de leurs patients dans des conditions inédites, les médecins généralistes apparaissent maintenant comme essentiels dans la remontée d’informations permettant la surveillance épidémiologique. On connaissait leur rôle de sentinelle dans l’épidémie de grippe. On s’aperçoit maintenant que pour avoir une estimation non biaisée des cas de patients porteurs du Covid-19 dans la population, il est possible de mobiliser le réseau des médecins généralistes et de progresser ainsi dans la connaissance de la maladie. Ils vont avoir maintenant un rôle important à jouer dans les nouvelles étapes de la gestion de cette épidémie qui sont devant nous : la réalisation massive de tests diagnostiques et le suivi du statut immunologique vis-à-vis du Covid-19 dans la population passeront nécessairement par eux.
Comme au début de l’épidémie, ils continueront à jouer ce rôle de contacts du système de santé au plus près de la population.
Il faudra à l’évidence tirer les leçons de cette épidémie, examiner nos modes d’organisation face à une situation d’urgence et probablement faire évoluer notre système de santé pour mieux répondre à ce type de situations. S’il est trop tôt pour le faire, alors que l’épidémie fait rage dans certaines régions, cet examen montrera à quel point la médecine de ville aura joué un rôle essentiel puisque non seulement près de 90 % des personnes contaminées mais aussi un très grand nombre de personnes confinées auront traversé cette épidémie avec leur médecin traitant comme seul contact avec le système de santé.

Auteurs : X.Gocko

Utopie et pragmatisme

"L’utopie est la réalité de demain " - Victor Hugo
Le Corona virus est désormais responsable d’une pandémie. La France comme plus de 100 pays est touchée par cette épidémie de SARS-CoV-2. Ce virus peut être responsable d’un syndrome respiratoire aigu sévère et son taux de létalité même s’il est encore incertain semble voisin de 3-4 %. Les autorités sanitaires françaises redoutent le pic épidémique potentiel synonyme de l’explosion du système de soins. La communication de la direction générale de la santé est quotidienne.
Les rassemblements et manifestations publiques sont interdits. Les écoles et les universités sont désormais fermées. Le niveau d’angoisse de la population face à la maladie COVID-19 est élevé. D’après Eban, ancien ministre des affaires étrangères de l’état d’Israël : « l’Histoire nous enseigne que les hommes et les nations ne se conduisent avec sagesse qu’après avoir épuisé toutes les autres solutions ».
Alors, et si la pandémie au SARS-CoV-2 était l’occasion¹ :
– pour les femmes et hommes politiques de percevoir le caractère transversal de la santé et son importance ;
– pour l’état, d’organiser le système de soins et de prendre conscience de l’importance des soins primaires/premiers et de la médecine générale2 ;
– pour l’industrie pharmaceutique, d’entrer dans une éthique du soin, de comprendre les limites de la mondialisation vénale et de s’éloigner d’une recherche uniquement lucrative ; la vie humaine ne peut faire l’objet d’une loterie3 ;
– pour l’hôpital, de revoir ses missions, de lutter contre la surmédicalisation et de recentrer sur les besoins de la population ;
– pour l’hôpital et les médecins généralistes, de comprendre les crises respectives qu’ils traversent afin d’organiser un travail en réseau formel ;
– pour les médecins opportunistes, de changer de posture en arrêtant de répondre aux demandes consuméristes de certains patients par appât du gain ou facilité4, et de se concentrer sur leurs vraies missions ;
– pour les usagers du système de soins, de comprendre les tensions éthiques entre autonomie, liberté individuelle et intérêt collectif ;
– pour l’éducation en santé et la bonne volonté des usagers, de se rencontrer enfin pour endiguer la hausse constante du nombre de passages aux urgences qui frôle les 21 millions par an ;
– pour la presse et les médias, de jouer leur rôle de « gate keeper » et de confiner les rumeurs et informations fallacieuses aux espaces de radicalités où elles prennent naissance résistant par là même aux sirènes de l’audimat et du profit.
En attendant, plus prosaïquement, j’invite chacun d’entre nous à mettre en place les mesures barrières et à améliorer nos mesures d’hygiène. Face aux infections, l’hygiène a fait la preuve de son efficacité à travers l’histoire et elle est actuellement notre meilleur atout disponible pour protéger les plus fragiles.

Auteurs : L.Zou Al Guyna , M.Mohamed Ali , M.Coutellier , C.Cousyn

Violences sexuelles au cours des études de médecine

Introduction. Les violences sexuelles au cours des études de médecine sont bien documentées dans la littérature internationale. Leur prévalence varie de 2 à 68 % selon les études, d’une part du fait de la grande hétérogénéité des protocoles, et d’autre part du fait de la capacité des étudiant·e·s à reconnaître ces violences. L’objectif principal était de mesurer la prévalence des violences sexuelles vécues par les externes, et de quantifier la capacité des étudiant·e·s à les identifier comme illégales. Les objectifs secondaires étaient de rechercher les facteurs associés au vécu de violences sexuelles et à leur identification.
Méthodes. Une étude observationnelle quantitative par questionnaire a été réalisée auprès des externes d’Île-de-France inscrits en 2018 de la 3e à la 6e année des études de médecine.
Résultats. 2 208 externes ont participé à l’étude : 29,8 % déclaraient avoir vécu au moins une situation de violence sexuelle. En fin de second cycle, la prévalence était la plus importante, 45,1 %, dont 61,9 % étaient des femmes. L’ensemble des situations a été correctement identifié par 21,1 % des étudiant·e·s. En moyenne, 78 % des étudiant·e·s ont reconnu les situations comme répréhensibles et 52 % les évaluaient illégales.
Conclusion. L’étude met en évidence une forte prévalence des violences sexuelles, surtout chez les femmes, augmentant au cours des études. Malgré cette prévalence importante, le caractère illégal des violences n’est pas correctement identifié par les étudiant·e·s en médecine.

Auteurs : H.Vaillant , J.Lebeau

Alt 0183

– Oui, mais le soi-disant « neutre », en pratique, il est toujours masculin.
– Mais pas du tout ! On dit bien « les infirmières » par exemple.
– Ah ! Voilà : les infirmières. Et t’as quoi d’autre comme exemple ?
– …
– Je ne vois pas pourquoi on n’écrirait pas « la professeure », ni en quoi ça gêne la lecture.
– Mais j’ai jamais dit ça ! « La professeure » ça ne me gêne pas, et ça me paraît normal. Ce qui me
gêne c’est « le·la professeur·e ». Et ça ne me gêne pas sur le fond : c’est juste illisible en pratique.
– En réalité, il n’y a plus de débat : l’écriture inclusive est déjà là. Ça correspond à une évolution
sociétale, et c’est toujours ça qui fait évoluer la langue.
Et puis on n’est pas obligé de mettre des points médians partout. Il y a plusieurs possibilités
d’écriture inclusive. On peut choisir, mixer. Travailler son style écrit et parlé pour être inclusif. C’est
d’abord un état d’esprit.
– Oui, bon, d’accord, mais à ce moment-là pourquoi on écrirait « ils·elles » et pas « elles·ils » ?
– Voilà qui apporte une vraie question au débat…
– Oui, eh ben justement : il était convenu de laisser le débat sur la forme aux relecteurs·rices.
– Moyennant quoi les femmes de la rédaction sont plutôt favorables, et les relectrices plutôt réservées ! On n’échappera pas au débat…
– Alors, autant revenir au débat sur le fond. Ce qui me pose problème, c’est que l’aspect militant de la forme risque de masquer la description du réel, de faire passer pour opinion un résultat scientifique. C’est d’autant plus embêtant que la réalité décrite dans ces articles est franchement
problématique.
– Mais ça, c’est toujours vrai. On choisit pas un sujet de recherche par hasard. On veut toujours étayer une hypothèse, ou au moins la tester, la discuter.
Quant à nous, on se pose toujours la question de savoir jusqu’où on va dans l’édition, c’est-à-dire : qu’est-ce qui ne relève réellement que de la forme ?
– C’est vrai. Mais ça ne change rien à ma réserve : non seulement c’est pas comme ça qu’on va réduire les inégalités salariales, mais en plus on prend le risque de laisser croire qu’on se contente de ça.
– De toute façon, c’est les choix des auteur·rice·s On doit le respecter.
– Bien sûr ! La question ne se pose même pas. On verra bien ce qu’en pensent les lecteur·trice·s…

Auteurs : J.TARRAGON , N.Messaadi , J.Martin , O.Cottencin , M.Bayen , S.Bayen

Comment aborder l'orientation sexuelle des patients consultant en médecine générale ?

Contexte. Les minorités sexuelles regroupées sous l’acronyme LGBT+ représentent une population vulnérable sur le plan bio-psycho-social. Il semble important que le médecin généraliste (MG) connaisse l’orientation sexuelle (OS) des personnes qu’il suit afin de garantir un accompagnement centré sur la personne.
Objectif. Comprendre comment les MG s’intéressent à l’OS des personnes qu’ils suivent et les stratégies mises en place pour faciliter l’abord de l’OS en soins primaires.
Méthode. Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés réalisés auprès de MG dans la région des Hauts-de-France. Les MG ont été recrutés de novembre 2017 à mai 2018. Les informations ont été recueillies jusqu’à l’obtention d’une suffisance des données. L’analyse thématique de données a été effectuée à l’aide du logiciel NVivo12^®.
Résultats. Onze MG ont participé à l’étude. Les questions autour de l’OS et de l’identité de genre (IG) ont une importance reconnue auprès des MG. Ils profitent en général des motifs de consultation pour aborder ce sujet. Ils préfèrent utiliser des questions ouvertes ou avec propositions de réponses « un, une, ou des partenaire(s) » pour obtenir une réponse précise. Ils rapportent de nombreux freins : le manque de temps, leurs craintes et représentations vis-à-vis des patients et de leurs attentes, et leurs expériences de  formation et d’exercice. Ils proposent différentes stratégies de communication mises en jeu dans la relation qu’ils développent avec les patients, pour faciliter l’abord de la question dans le respect de l’intimité.
Conclusion. Les MG abordent difficilement l’OS des patients en consultation. Une question type est proposée pour chaque patient : « Avez-vous un, une ou des partenaires », mettant en jeu les qualités d’écoute et de communication des MG.

Auteurs : C.Guineberteau , M.Ombredane , M.Noujaim , V.Rachet-Darfeuille , M.Petit , E.Desmoulins , A.Pignon

Droits des patients en fin de vie et médecine générale : directives anticipées, personne de confiance et sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décés

Les droits des patients en fin de vie mobilisent la société française, les associations, les professionnels de santé et les pouvoirs politiques. Depuis 1999, plusieurs lois ont vu le jour visant à promouvoir l’autonomie du patient. La loi du 4 mars 2002 a créé le dispositif de personne de confiance, la loi Leonetti de 2005 celui des directives anticipées, toutes deux révisées et renforcées par la loi Claeys-Leonetti de 2016. Ces dispositifs sont la transmission de la volonté du patient, particulièrement s’il ne s’avérait plus en capacité de l’exprimer. La loi Claeys-Leonetti a également créé la faculté pour le patient de demander le recours à une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès. Depuis leurs promulgations, ces lois et leurs dispositifs restent encore trop méconnus des patients mais également des professionnels de santé. L’objectif de cette synthèse d’experts pluridisciplinaires était d’apporter des éléments de réflexion aux médecins pour leur permettre d’accompagner les patients souhaitant se saisir de ces droits. Le médecin généraliste, pivot du parcours de soins du patient, est investi d’un rôle particulier dans cet accompagnement car depuis la loi Claeys-Leonetti, il assume un « devoir d’information ». Cette information questionne la temporalité de sa délivrance : informer tous les patients, malades ou non ? À quelle occasion ? Avec quel contenu ? Il n’existe pas de réponse unique à ces questions. Étant donné la diversité et la singularité des situations rencontrées en soins premiers, les praticiens doivent en permanence adapter leur discours. Des outils peuvent soutenir cette discussion anticipée. L’enjeu n’est pas tant l’utilisation de ces dispositifs que le recueil évolutif de la volonté du patient.

Auteurs : G.Hirsch

La fin de vie, la loi, le domicile : défis actuels et à venir

Avec les nouveaux textes législatifs ou réglementaires sur la fin de vie et la mise en avant du domicile, les médecins généralistes se retrouvent en toute première ligne dans le soin et l’accompagnement des patients atteints de maladies graves. Si cette mission leur a toujours tenu à coeur, elle s’inscrit aujourd’hui dans un contexte démographique singulier.
Le présent numéro d’exercer propose quelques repères pour soigner et accompagner ces patients et leurs proches.
La connaissance de la loi est un préalable indispensable, car les nouveaux dispositifs (personne de confiance, directives anticipées, droit à une sédation profonde et continue) ne peuvent réellement exister et se développer que si les généralistes en maîtrisent les champs d’application et les objectifs. Ils devront informer, expliquer et faciliter l’appropriation de ces dispositifs. Ils devront maîtriser une démarche d’échange et de discussion efficace et porteuse de sens.
La prise en charge adaptée des douleurs et autres symptômes d’inconfort demeure bien entendu un axe prioritaire pour le médecin. Le développement sur le champ ambulatoire de nouvelles possibilités médicamenteuses ou de techniques d’administration (en particulier les pompes type PCA), d’appui potentiels (HAD, équipes ou réseaux de soins palliatifs, plates-formes ou dispositifs d’appui) sont à sa disposition. Encore faut-il les connaître, les solliciter et qu’elles soient suffisamment lisibles et accessibles pour le médecin.
Le maintien à domicile, dont la promotion actuelle dans les discours officiels n’est peut-être pas exempte d’un souhait de transfert de charge sur l’ambulatoire et les familles, n’a de sens que s’il s’accompagne de moyens et de facilitations multiples autour de ce lieu de vie si singulier. L’appui effectif auprès des aidants familiaux reste le maillon faible dans notre système de santé. La disponibilité du médecin traitant et la réactivité face aux situations d’urgence ou de déséquilibre demeurent problématiques dans le contexte actuel d’exercice professionnel. Un des axes d’amélioration pourrait être un recours accru aux compétences infirmières, qui ont largement fait leurs preuves de leurs capacités d’analyse, d’évaluation et de prise en charge de ces situations. Les prescriptions anticipées sont un moyen simple qui a prouvé son efficacité mais qui restent trop largement sous-employées. Il convient de les développer et les rendre plus systématiques pour les patients à domicile ou en EHPAD.
La sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD), introduite par la loi du 2 février 2016 dite Claeys-Leonetti, risque de confronter le médecin généraliste à des situations d’une grande complexité. Les conditions strictes et très encadrées prévues par la loi sont mal connues du grand public et des acteurs du soin. Les représentations sociétales les plus communément rencontrées sont celles d’une « bonne mort » comme étant une mort sédatée et d’un droit d’accès très large à une sédation profonde (« Je dois avoir une sédation quand je le veux »), ce qui n’est absolument pas le cadre défini par la loi.
La polarisation actuelle sur la seule SPCMD vient oblitérer l’ensemble des sédations en phase palliative ou en fin de vie. Les pratiques sédatives dans ces contextes ne se résument pas à la SPCMD, celle-ci étant en pratique relativement rare. Les sédations en phase palliative obéissent à des recommandations de bonnes pratiques, émises par la Haute Autorité de santé (HAS), et d’outils d’aide pour les praticiens^1,2.
À domicile, la complexité de la mise en oeuvre d’une SPCMD ne relève pas tant de problématiques techniques ou médicamenteuses que de dimensions organisationnelles. Le législateur n’a probablement pas apprécié à leur juste valeur les conditions très spécifiques du domicile, ni les attentions et préoccupations à avoir envers le patient et surtout sa famille. La SPCMD ne tue pas, ce n’est pas une euthanasie. Elle permet que la mort survienne dans une inconscience induite par les thérapeutiques. Mais le temps du mourir échappe à notre maîtrise et demeure assez aléatoire et mystérieux, même avec l’arrêt de toutes thérapeutiques ou dispositifs de suppléance des fonctions vitales, comme le demande la loi. Rester plusieurs jours auprès d’un patient sédaté dans sa maison est loin d’être simple pour les proches.
Notons aussi que les échecs de sédation ne sont pas rares, ce qui n’est pas sans conséquence à domicile. Toutes ces précautions et difficultés potentielles inviteront probablement à une présence et une implication forte de la compétence médicale associées à une articulation définie, anticipée et fluide avec les autres acteurs du soin, en particulier avec les équipes ressources en soins palliatifs. De futures recommandations de la HAS viendront compléter en 2020 les textes actuels.
N’étant ni omnipotent ni omniscient, le généraliste ne relèvera pas seul tous ces défis. Mais son rôle de coordinateur sera primordial.

Auteurs : T.Menini , A.Aim-Eusébi

Estimation de la couverture antigrippale des populations cibles des recommandations officielles en vigueur en France à partir de la base EGB

D'aprés une communication de Julien Robert (Bourg-la-reine), Brunon Detournay (Bourg-la-reine), Jean-Marie Cohen (Paris), Marie-Cécile Levant (Lyon), Mathieu Uhart (Lyon)

La grippe saisonnière touche annuellement 2 à 8 millions de personnes en France et entraîne le décès de plusieurs milliers de personnes, essentiellement des personnes de 65 ans et plus. Le moyen le plus efficace de se prémunir contre la maladie ou une issue grave de celle-ci est la vaccination, qui réduit le risque de décès de 35 % chez les personnes de 65 ans et plus¹. Les effets indésirables du vaccin antigrippal sont bénins et transitoires². Trois principaux groupes sont ciblés par les recommandations vaccinales : les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes de moins de 65 ans atteintes de certaines pathologies chroniques, et les professionnels de santé...

Auteurs : J.Lebeau

Dune

Le premier « Star Wars » est sorti en 1977, et, au fil des décennies et des trilogies, la saga a pris le pouvoir sur le monde de la science-fiction, détrônant ses prédécesseurs et balayant ses concurrents. À une exception notable près, toutefois : la saga de Dune.
Dune était déjà en 1977 l’objet d’un véritable culte, et le rouleau compresseur Star Wars n’y a rien changé. C’est qu’en réalité seul le fond du décor – voyages interstellaires, planètes plus ou moinshospitalières et pistolets lasers – est commun. Les mondes et les personnages que Frank Herbert a créés pour Dune sont en réalité autant d’objets conceptuels au service d’une réflexion sociologique et philosophique profonde et complexe, sans rapport avec la sempiternelle lutte du Bien contre le Mal qui sous-tend les scénarios d’à peu près toutes les autres sagas de science-fiction et autres heroic fantasies. Des ouvrages tellement subtils que toutes les tentatives de passage à l’écran se sont jusqu’ici soldées par des échecs retentissants, même avec le grand David Lynch aux commandes !
Chaque chapitre de la saga est précédé d’un exergue, en général extrait d’un ouvrage fictif. Le chapitre 33 des « Enfants de Dune » s’ouvre ainsi sur un extrait du « Guide du Mentat ». Ce guide est destiné à cette classe de citoyens d’exception – les Mentats – formés à la logique computationnelle la plus poussée, dont le rôle est de remplacer les ordinateurs et l’intelligence artificielle depuis longtemps bannis. Voici donc ce qu’écrivait Frank Herbert en 1976 : « Avant toute chose, le Mentat doit être un généraliste, et non un spécialiste. Il est sage que, dans les moments importants, les décisions soient supervisées par des généralistes. Les experts et les spécialistes vous conduisent rapidement au chaos. Chasseurs de poux vétilleux, ils sont une source intarissable de chicaneries inutiles. Le Mentat-généraliste, d’un autre côté, doit apporter un solide bon sens à ses décisions.
Il ne doit pas se couper du courant principal des événements de l’univers. Il doit demeurer capable de déclarer : "Pour le moment, il n’y a pas de vrai mystère. Ceci est ce que nous voulons maintenant. Cela peut apparaître faux plus tard, mais nous ferons les corrections nécessaires quand le moment sera venu". Le Mentat-généraliste doit comprendre que tout ce que nous pouvons identifier comme étant notre univers fait simplement partie de phénomènes plus vastes. L’expert, au contraire, regarde en arrière, dans les catégories étroites de sa propre spécialité. Le généraliste, lui, regarde au loin ; il cherche des principes vivants, sachant pertinemment que de tels principes changent, qu’ils se développent. Le Mentat-généraliste regarde les caractéristiques du changement lui-même. Il ne peut exister de catalogue permanent pour de tels changements, aucun traité ou manuel. C’est sans préconception qu’il faut les regarder, tout en se demandant : "Que fait cette chose ?" » Bien entendu, il s’agit là d’une oeuvre de pure fiction, et toute ressemblance avec des événements ou des personnes…

Auteurs : X.Gocko , C.Plotton , E.Werner , P.Cathébras

Patients adultes présentant des symptômes et syndromes somatiques fonctionnels

Contexte. Certaines plaintes exprimées par les patients s’apparentent à des symptômes fonctionnels. La fréquence de ces symptômes pose de nombreux problèmes aux médecins formés majoritairement sur le modèle biomédical. Cet article didactique a pour objectif de répondre aux problèmes de description clinique, de terminologie, de diagnostic différentiel et positif, d’étiologie et de prise en charge.
Méthode. Revue narrative de la littérature avec recherche dans la base Medline^® à partir de l’équation : « Functional somatic syndromes OR medically unexplained symptoms OR somatic symptom disorder » avec sélection des revues de la littérature de moins de cinq ans sur leur titre et résumé.
Résultats. La clinique est variée : du symptôme isolé et spontanément résolutif au syndrome avec handicap. La terminologie est à envisager en termes d’acceptabilité pour les malades et les médecins. Les diagnostics différentiels sont nombreux, mais le médecin fait rarement erreur lorsqu’il diagnostique des symptômes somatiques fonctionnels. Les chevauchements entre les syndromes fonctionnels et les comorbidités comme les troubles anxieux et dépressifs sont fréquents. Certains facteurs prédisposent à l’expression de tels symptômes (événements traumatiques de l’enfance), d’autres sont déclencheurs (une maladie), d’autres entretiennent et aggravent la maladie (le déconditionnement). Le développement de thérapies cognitives et comportementales et une meilleure coordination des soins entre professionnels peuvent limiter les sentiments d’insatisfaction et l’errance médicale des patients présentant de tels symptômes.
Conclusion. La prise en charge cherche à éviter le piège du dualisme et privilégier l’approche globale et centrée sur le patient.

Auteurs : J.Lebeau

Assertivité

Oui, le médecin généraliste doit être autoritaire. C’est à vous de décider. C’est ce que les gens attendent de vous. » À la question innocente d’un participant, la réponse du médecin généraliste enseignant était claire et définitive. C’était en 1988, et je terminais ma  formation de médecine générale par le seul enseignement disciplinaire jamais reçu en huit années d’études : un séminaire d’une journée sur l’installation et l’exercice.
Face à nous, trois enseignants triés sur le volet : un président de conseil départemental de l’Ordre, un représentant local de la CSMF, et un « jeune » retraité auquel avaient été confiées les trente minutes consacrées au mystérieux concept de « relation médecin-malade ».
Dans ce dernier domaine, au moins, les choses avaient donc été claires, et nous  repartions pétris de paisibles certitudes et solidement armés pour affronter une réalité simple et sans détour ! Il a ensuite fallu quelques années de réflexion, de lecture, de formation et de confrontation au réel pour aboutir à une certaine maîtrise de l’aujourd’hui incontournable « décision partagée ».
Il a fallu apprendre à écouter et apprendre à se taire, apprendre à faire exprimer et à se faire entendre. Il a fallu tâtonner, se tromper, recommencer. Il a fallu acquérir et maîtriser des outils spécifiques, pour qu’enfin la décision partagée devienne une routine, admise, pratiquée par tous, et largement enseignée.
Mais, bien sûr, il eût été trop simple que les choses s’arrêtassent là. Si le fait même de la communication entre homo sapiens ne varie guère, ou en tout cas pas plus vite que l’espèce, il n’en va pas de même de l’environnement de cette communication. Or, quand bien même les principes généraux demeurent, la mise en pratique et les outils de la communication sont largement déterminés par des tenants et aboutissants qui changent à mesure que la société évolue.
Le contexte social actuel lance un nouveau défi aux médecins généralistes : continuer à maîtriser le processus de décision partagée alors que les frontières entre les  compétences et les responsabilités respectives des interlocuteurs sont rendues floues par les discours ambiants.
Après avoir remarquablement décrypté cette difficulté nouvelle dans un premier article¹, Claude Richard et Marie-Thérèse Lussier nous proposent maintenant de nous approprier un concept qui va nous permettre d’affronter sereinement le contexte actuel de la relation médecin-patient : l’assertivité.

Auteurs : C.Dibao-Dina , D.Pouchain , H.Partouche , L.Letrilliart , R.Boussageon , &.Conseil Scientifique du CNGE

De la prise en charge centrée sur les facteurs de risque cardiovasculaire à la prise en charge centrée sur le patient " à risque cardiovasculaire"

Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde et la deuxième en France (la première chez les femmes)^1,2. En médecine générale, l’approche centrée sur le patient est prépondérante, et la prise en charge de ce dernier est globale, ne se limitant pas à la maladie ou à l’organe³...

Auteurs : R.Charles

Sainte COREQ

« Un totem est une classe d’objets matériels que le sauvage considère avec un respect superstitieux et environnemental, croyant qu’il existe entre lui et chacun des membres de la classe une relation intime et tout à fait spéciale. »
James George Frazer

Priez pour nous, pauvres chercheurs ! Le culte totémique voué à la COREQ-32¹ m’irrite. Je reçois récemment d’une revue indexée internationale un magnifique article sur la vaccination. À la lecture du contexte, je distingue à peine ce que les auteurs comptent chercher, les résultats me précisent quelques trouvailles insipides, mais le chapitre méthode, très fourni, rédigé selon les règles de la COREQ, me donne toutes les précisions sur la haute qualité méthodologique de cette recherche : entretiens semi-structurés, analyse par méthode phénoménologique sémio-pragmatique, paradigme compréhensif... La durée des entretiens est méticuleusement mentionnée : dix minutes ! Par ailleurs, un de mes étudiants ayant réalisé un travail qualitatif dans le domaine des soins palliatifs reçoit du secrétaire de direction d’une revue d’outre-Atlantique une grille COREQ et un petit mot lui indiquant que l’article serait montré au rédacteur en chef quand chaque point de la check-list figurera dans le texte ! Ces scénarios se multiplient, et je suis sûr que certains d’entre vous les ont vécus.

Je voudrais rappeler seulement trois points. D’abord une évidence : la problématisation soutient l’édifice de l’ensemble d’un bon article « quali ». Lemieux, dans son traité d’écriture et de méthode, nous invite à l’exposer dès les premières lignes, comme une intrigue, l’élément à résoudre, à l’image d’un polar : le meurtre et quelques pistes². En plus des indices, il faut lister les suspects, les témoins qui donneront de la solidité à l’enquête.

Le deuxième point s’oriente vers les résultats ! Atteignent-ils un niveau qui permet sinon de résoudre l’enquête (on ne trouve pas le coupable à chaque fois) mais au moins de la faire avancer ? Il s’agirait de laisser le lecteur dans un état de tension, certain de détenir des données probantes
qui lui donneront envie de lire un jour le deuxième tome.

Que dire enfin de la méthode ? La rédaction devrait effectuer un pont entre le problème et les résultats et s’attacher à décrire précisément, mais simplement, le parcours choisi. Il s’agit de montrer que l’enquête, pour être résolue, devait s’appuyer sur un certain nombre d’outils cohérents et que les résultats annoncés peuvent être affirmés du fait de la qualité de cette méthode. La COREQ est une check-list, rien de plus. Le procédé a été inventé par l’aviation pour ne rien oublier avant le décollage. Il faut la faire, nul besoin de la scotcher dans le cockpit avec une guirlande et de l’encens !

La grille COREQ constitue un aide-mémoire didactique de critères de qualité qui, par leur présence, pourraient solidifier les résultats en recherche qualitative. Cependant, il ne doit pas devenir plus visible que les conclusions de l’enquête. Prenons pour finir l’exemple de la saturation des données, que chaque auteur affirme avoir atteint… Dans nos facultés, c’est plutôt la saturation des étudiants qui est mesurée ! Le résultat de
l’enquête apporte la preuve de la saturation… pas le nombre d’interviewés, encore moins la croix dans la 22e case à cocher de la check-list ! Harvey Molotch, sociologue et méthodologiste, ironisait : « Le sociologue, c’est quelqu’un qui dépense 100 000 dollars pour étudier la prostitution et découvrir ce que le premier chauffeur de taxi venu aurait pu lui dire. » Mais l’interview du seul chauffeur ne permettrait pas d’apporter la preuve de la saturation, réprouverait sainte COREQ !

Auteurs : J.Couchot , C.Bouchot , A.Arsicaud , L.Bonnin , M.Koukabi-Fradelizi

Fréquence de réalisation d'une manoeuvre libératoire et prise en soins des vertiges positionnels paroxystiques bénins en médecine générale

Contexte. En France, les vertiges font l’objet de 300 000 consultations par semaine auprès des généralistes et des spécialistes, et le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) en est la cause la plus fréquente. Le seul traitement efficace repose sur la réalisation d’une manoeuvre libératoire, mais les différentes manoeuvres existantes semblent peu utilisées en médecine générale.
Objectifs. Déterminer la proportion de médecins généralistes effectuant des manoeuvres libératoires, identifier les freins à leur réalisation, et évaluer l’impact potentiel d’une vidéo pédagogique.
Méthode. Une enquête transversale a été menée auprès de médecins généralistes d’Île-de-France (IDF) par questionnaire anonyme informatisé comprenant une vidéo visua-lisable sur YouTube^® (http://bit.ly/YTVPPB) enseignant la manoeuvre d’Epley.
Résultats. Entre mars et août 2016, 283 questionnaires ont été recueillis et analysés. 23,7 % des répondants ont déclaré réaliser une manoeuvre libératoire dans la prise en soins d’un patient atteint de VPPB (IC95 = 18,7-28,8 %). 85,7 % (IC95 = 81-90,3 %) de ceux n’en effectuant pas l’expliquaient au moins en partie par l’absence de formation à sa réalisation. Les praticiens ayant suivi une formation spécifique dans le domaine des vertiges étaient plus nombreux à pratiquer une manoeuvre libératoire (53,8 vs 20,6 % ; p = 0,002). Après visualisation de la vidéo, 59 % des répondants déclaraient que celle-ci allait modifier leur pratique, ce qui représentait une augmentation du pourcentage de médecins susceptibles d’effectuer une manoeuvre libératoire de 23,7 à 65,4 % (IC95 = 58,8-70,2 % ; p < 0,001).
Conclusion. Les médecins généralistes exerçant en IDF sont peu nombreux à effectuer une manoeuvre libératoire, principalement par défaut de formation, et la diffusion de la vidéo semble en mesure de combler au moins en partie cette lacune.

Auteurs : X.Gocko

Questions pour une société !

4  Je suis une des quarante-quatre spécialités médico-chirurgicales françaises.
3 D’après une étude du JAMA publiée en 2019, l’augmentation de 10 médecins de cette spécialité pour 100 000 habitants est associée à une augmentation de l’espérance de vie de 51,5 jours et à une diminution de la mortalité cardiovasculaire, par cancer et par maladies respiratoires chroniques¹.
2 En 2019, j’ai participé à la gradation en rang A et B de 61 items ECN, de l’angine à l’hypertension artérielle. Le rang A correspond aux connaissances indispensables à tout futur médecin, le rang B à celles nécessaires à un étudiant à l’entrée dans le diplôme d’études spécialisées qu’il a choisi.
1 La conférence d’Astana en 2018 a réaffirmé mes missions de premier recours, de prévention et de promotion à la santé. Quarante ans après Alma-Ata, je suis un remède aux inégalités sociales en santé et un moteur d’efficience².
0 En 2019, le manifeste pour un système de santé organisé, signé à l’unanimité par le conseil d’administration du Collège de cette spécialité, rappelle que cette première ligne prend en charge l’ensemble des demandes de soins et en résout la grande majorité,́ à la différence d’une médecine de tri³.

Je suis… je suis… la médecine générale !

Auteurs : C.Duquesne , J.Vallée

"J'arrête la pilule" que répond la science ?

Introduction. La contraception orale est la méthode de contraception la plus utilisée en France. Toutefois, ces dernières années, elle connaît un recul, principalement chez les femmes jeunes.
Objectif. Comparer les craintes et croyances des femmes vis-à-vis de la contraception orale aux effets indésirables retrouvés dans la littérature.
Méthode. Une revue de la littérature a été conduite sur la littérature publiée de janvier 2013 à avril 2018 sur les bases de données Medline, Cochrane Library, HAL, les revues Prescrire® et exercer® avec les mots clé « contraception and refusal » et « contraceptives and oral », dans le même temps qu’une netnographie sur 5 blogs avec les mots clés « blog arrêt pilule ».
Résultats. Les craintes principales des blogeuses étaient l’acné, la dysménorrhée, l’aménorrhée, la prise de poids, la diminution de la libido, les troubles psychologiques et les effets sur l’environnement. En comparaison des données de la littérature, les craintes concernant les risques thromboemboliques veineux, cardiovasculaires et néoplasiques, bien que plus graves, étaient moins retrouvées. La sensation de fardeau du traitement était présente (prise quotidienne et risque d’oubli).
Conclusion. Les appréhensions des femmes se recoupent avec les données scientifiques. Les professionnels de santé, pour mieux tenir compte de ces craintes authentiques, doivent continuer de fournir une information complète pour un choix contraceptif éclairé dans le cadre d’une décision partagée.

Auteurs : J.Lebeau

Sources et ressources

« Le monde moderne, avec sa complexité folle, m’intéressait peu. Il manquait de pertinence et de poids. » Bob Dylan - Chroniques
Petit à petit, lentement, péniblement parfois, mais irrésistiblement, les étudiants en DES de médecine générale ne sont plus formés à la gynécologie et à la pédiatrie. Parce qu’ils ne seront ni gynécologues ni pédiatres, mais bien médecins généralistes. Alors, ils doivent se préparer à faire face à toutes les situations de leur exercice futur, mais pas à celles qui concernent d’autres spécialités. C’est toute la différence entre la gynécologie et la pédiatrie du cursus d’hier, et la santé de la femme et de l’enfant de celui d’aujourd’hui.
La différence n’est pas seulement sémantique et sûrement pas militante, mais a trait à la différence de situation de soins : soins secondaires et tertiaires pour des spécialités à vocation technique, soins premiers pour la santé de la femme et de l’enfant telle que la prennent en charge les médecins généralistes spécialistes de l’approche globale.

Auteurs : C.Kendir , J.Bernier , I.De Miguel Ferrer , C.Bryan , E.Démoulins , P.Patcharaponjanakorn , H.Salsmann , J.Carrier , J.Vandendriessche , L.Babayan , M.Peurois , S.Mahut , T.Bouchez

Une expérience interprofessionnelle et internationale : "Primary Care Summer School of Angers"

En 1978, la déclaration d’Alma-Ata a été adoptée lors de la Conférence internationale sur les soins primaires (SP) sous le slogan « Santé pour tous » en soulignant l’importance des SP¹. Cette déclaration mettait déjà l’accent sur le travail en équipe dans les SP. Au fil des années, l’évolution démographique (ex., la baisse de la fécondité et l’augmentation de l’espérance de vie), la transition épidémiologique des maladies infectieuses aux maladies chroniques ont renforcé le besoin de travail
en équipe interprofessionnelle de SP².

Auteurs : A.Janczewski , J.Lebeau

Nuage

Réforme du DES de médecine générale. Pédagogie, apprentissage, compétences, réflexivité, traces, phase socle, évaluation, approfondissement, validation… Ce sont des mots, des idées, des concepts. Nous, les enseignants de médecine générale, avons besoin de nous approprier ces concepts, mais aussi de développer et appréhender les outils de leur mise en oeuvre. Ces outils ne peuvent venir que du terrain de l’enseignement, et doivent évoluer avec lui et avec les obstacles qu’il rencontre et les contraintes auxquelles il est soumis...

Auteurs : X.Gocko

Obligations et obscurantisme

En juillet 2017, face à des taux de couverture insuffisants, le ministre de la Santé français a choisi de renforcer l’obligation vaccinale (11 vaccins). Fin décembre 2018, dans un sondage IFOP, 43 % des Français qui adhèrent aux théories du complot se déclaraient plutôt d’accord avec l’assertion : le ministère de la Santé est de mèche avec l’industrie pharmaceutique pour cacher au grand public la réalité de la nocivité des vaccins.
Depuis le 1er janvier 2019, 288 cas de rougeole ont été déclarés en France, majoritairement (90 %) chez des sujets non ou mal vaccinés. Quatre-vingt-un patients ont été hospitalisés (4 en réanimation) et un est décédé. La recrudescence de la rougeole est mondiale avec une augmentation de 50 % entre 2017 et 2018 et 136 000 morts¹. L’Organisation mondiale de la santé a classé l’hésitation vaccinale parmi les dix principales menaces pour la santé mondiale.
L’histoire permet d’interpréter la pathocénose (ensemble des états pathologiques présents au sein d’une population déterminée à un moment donné)². L’épidémie de variole de 1870 est une des causes de la débâcle française face à la Prusse avec 23 469 morts, presque autant que de morts allemands au combat (28 282) et entre 125 000 et 200 000 malades. Les écrits de Flaubert à sa nièce relatent la dangerosité de la maladie avec le décès de la femme de chambre en trois jours, ceux de  George Sand et de Pasteur la contagiosité avec des fuites respectives vers la Creuse et le Jura³. La vaccination anti-variolique peut être vue comme utilitariste pour l’armée (prémices des théories complotistes ?) et salvatrice pour la population.
Récemment, un couple médiatique télévisuel antivaccin a participé à la modification de la pathocénose roumaine. Le taux de couverture pour la rougeole est passé de 94 % en 2012 à moins de 80 % en 2016. L’épidémie qui s’ensuivit toucha 9 670 personnes et fut responsable de 35 décès⁴.
Fin 2018, le BMJ nous apprend que des documents internes à GlaxoSmithKline révélés dans le cadre d’une procédure judiciaire relatent un nombre important d’effets indésirables graves avec le vaccin Pandemrix® utilisé en 2009-2010 pour la vaccination contre la grippe H1N1. Ni GlaxoSmithKline ni les autorités n’ont rendu publiques ces informations pendant les huit années suivantes⁵. L’hebdomadaire Der Spiegel a même précisé que des personnalités politiques et des employés du gouvernement avaient été vaccinés avec le vaccin sans adjuvant (ASO3).
L’obscurantisme peut décidément rendre la population et son « armée furieuse(s) ».

Auteurs : S.Vallot , J.Yana , L.Moscova , J.Fabre , S.Brossier , I.Aubin , V.Renard , E.Ferrat

La décision médicale partagée : quelle efficacité sur les résultats de santé ?

Introduction : Pratiquer la décision médicale partagée (DMP) sous-entend que médecin et patient s’impliquent dans la discussion, partagent des informations, expriment leurs préférences et se mettent d’accord sur la décision finale. Malgré des raisons éthiques et sociologiques évidentes en faveur de la pratique de la DMP, ainsi que la promotion de sa pratique dans de nombreux pays, peu d’informations sont disponibles concernant son efficacité sur les résultats de santé des patients.
Méthode : Nous avons conduit une revue systématique de la littérature sur les effets objectivables de la DMP sur les résultats de santé entre mai 2015 et août 2016 en suivant les recommandations PRISMA. Afin de nous assurer que les articles correspondaient bien au modèle de la DMP, nous avons utilisé la définition originale de C. Charles pour sélectionner les articles. Ont été sélectionnées des études interventionnelles et observationnelles, en ambulatoire et hospitalier impliquant tout type de professionnel et de patient et évaluant un lien entre DMP et résultats de santé. Nous avons inclus 26 articles et avons analysé leur qualité avec la grille de Downs et Black.
Résultats : Cette revue systématique suggère que la DMP améliore certains résultats de santé, surtout indirects. Concernant les résultats indirects, la DMP semble améliorer la satisfaction des patients, leur
adhésion au traitement, leur qualité de vie, favorise un renforcement de la relation et une diminution des conflits décisionnels et du regret lié à la décision. Concernant les résultats de santé directs, la DMP
semble améliorer la détresse psychique et la douleur dans le syndrome fibromyalgique. La pratique de la DMP pourrait réduire également la surutilisation des antibiotiques et ne semble pas allonger le temps de consultation. Aucune augmentation significative des coûts n’a été observée dans une étude.
Conclusion : Ces résultats semblent en faveur d’une pratique de la DMP en consultation médicale de routine. Cependant, l’absence d’outil de mesure standardisé pour l’évaluer rend difficile la recherche sur son efficacité. Des études supplémentaires sur son effet sur la morbimortalité et une analyse coût-bénéfices sont nécessaires pour poursuivre la réflexion sur le sujet.

Auteurs : C.Berkhout

Association entre la consommation d'alcool et les crampes nocturnes dans les jambes chez les patients de plus de 60 ans

Publication originale de Delacour C, Chambe J, Lefebvre F et al.

Les crampes nocturnes des membres inférieurs (CNMI) constituent une classe spécifique de crampes qui atteignent presque la moitié des patients de 60 ans et plus. Elles entrent dans le cadre nosologique des parasomnies et atteignent principalement le mollet. Elles déteriorent la qualité du sommeil, avec une conséquence négative sur la qualité de vie¹...

Auteurs : J.Cadwallader

Pour un choix éclairé

Pour qu’une personne soit en capacité de faire un choix, encore faut-il qu’elle ait toutes les cartes en main pour prendre une décision. Le choix des patients est un fondement de la discipline médecine générale. Ce choix s’inscrit dans une perspective d’approche centrée sur la personne, à l’époque de la décision médicale partagée¹.

Auteurs : D.Pouchain , G.Le Roux , V.Renard , R.Boussageon , &.Conseil Scientifique du CNGE

Approche théorique, scientifique et réglementaire de l'homéopathie

Les principes de l’homéopathie ont été édictés par le Dr Samuel Hahnemann en 1810. Ils reposent sur les hypothèses de pathogénésie (ou similitude) des hautes dilutions (pour éviter la toxicité du principe actif-poison), de la dynamisation (ou succussion), et de l’individualisation relative à chaque patient. Passée au tamis de l’expérimentation scientifique, il est solidement démontré que l’efficacité de l’homéopathie sur les symptômes et les signes qu’elle entend éliminer ou soulager n’est pas différente de celle d’un placebo. En France, le remboursement des médicaments est décidé par le ministère de la Santé après avis de la commission de la  Transparence sur le service médical rendu. Les remèdes homéopathiques bénéficient d’un remboursement à 30 % par dérogation ministérielle datée de 1984 alors qu’ils n’ont jamais été évalués par la commission de la Transparence. L’homéopathie relève de principes théoriques qui sont en totale contradiction avec les données issues des sciences fondamentales, expérimentales et cliniques modernes. La saisine du collège de la Haute Autorité de santé par le ministère de la Santé pour se « prononcer sur le bien-fondé de la prise en charge des médicaments (remèdes) homéopathiques au regard des données existantes » devrait le confirmer.

Auteurs : O.Saint-Lary

Homéopathie, médecine générale et EBM

Au printemps dernier, une tribune publiée dans un grand quotidien a remis en cause l’intérêt thérapeutique de l’homéopathie et engendré un vif débat entre professionnels
de santé et au niveau sociétal...

Auteurs : C.Rat , X.Gocko

Conflits d'intérêts : regards croisés

Les conflits d’intérêts sont depuis longtemps une préoccupation pour la communauté des médecins généralistes. Le premier conflit qui vient à l’esprit est l’activité d’information promotionnelle (alias visite médicale) qui a été encadrée puisque les déjeuners influençaient le choix de la spécialité prescrite¹.

Auteurs : F.Bonjour-Theurillat , D.Widmer , B.Spencer , J.Despland , J.Sommer , D.Lefèbvre , M.Gurny , L.Herzig

Comment le médecin généraliste induit le processus du changement chez son patient : l’exemple de la douleur chronique

Introduction. Dans la partie francophone de la Suisse, il existe une formation de médecine psychosomatique, durant laquelle sont enseignées différentes théories du changement. Constatant que les participants à cette formation y font peu référence, des médecins formateurs se sont ainsi questionnés au sujet de la place des théories du changement dans la réflexion et la pratique des médecins généralistes. Ainsi, l’objectif de notre étude était d’explorer comment les médecins généralistes pensent induire le processus du changement et s’ils se réfèrent à des théories connues en prenant l’exemple des patients atteints de douleurs chroniques. La finalité étant éventuellement d’adapter cette formation.
Méthode. Une pré-étude a été réalisée, par l’analyse textuelle qualitative des commentaires des médecins participants à la formation précitée, entre 2004 et 2013. Pour l’étude, deux focus groups ont été animés à l’aide de deux vignettes cliniques portant sur des patients douloureux chroniques et une grille d’entretien semi-structurée. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits et codés, puis analysés à l’aide du logiciel Maxqda 11.2.5®.
Résultats. Les médecins généralistes interrogés se réfèrent à leurs expériences, à leurs connaissances, à des outils (investiguer tout ce qui a trait au problème, être attentif à la relation avec le patient et s’appuyer sur le contexte) et à quelques notions théoriques (l’entretien motivationnel et les psychothérapies). Ils font état de leur propre changement et du besoin de durer dans la relation malgré les difficultés.
Conclusion. Notre étude montre que les médecins généralistes constituent leur bagage théorique à travers l’acquisition d’expérience, des connaissances et des multiples théories rencontrées au cours de leur carrière. Une partie importante de ce bagage est implicite et utilisée sous la forme d’outils. Ainsi la formation en psychosomatique pourrait être plus orientée sur l’acquisition d’outils que sur les théories connues non utilisées dans la pratique par les médecins généralistes.

Auteurs : M.Reynaud , H.Aubin , F.Trinquet

Forte dose de baclofène chez les patients alcoolodépendants

Contexte
Le baclofène per os dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les contractures spastiques d’origine neurologique à la posologie de 30 à 80 mg/j. En 2005, puis en 2008, Olivier Ameisen, cardiologue alcoolodépendant consommant au moins 250 g d’alcool par jour (décédé en 2013), a publié l’étude de son propre cas, puis un best-seller dans lesquels il affirmait avoir guéri son addiction grâce au baclofène à une posologie quotidienne variant de 120 à 270 mg/j pendant neuf mois^1,2.

Auteurs : S.Pavageau , S.Manar , M.David , J.Joseph , A.Lopez

Statines en prévention primaire après 75 ans : décision partagée en l'absence de preuves

Contexte. La littérature scientifique ne permet pas de conclure sur l’intérêt de traiter ou de ne pas traiter par statines des sujets de plus de 75 ans en prévention primaire. Une revue de littérature de 2015 n’a pas retrouvé d’essai clinique randomisé ayant inclus spécifiquement des personnes de 75 ans et plus.
Objectifs. L’objectif de cette étude était de comprendre les déterminants de la prescription de statines par les médecins généralistes dans ce contexte de manque de preuve dans cette population en explorant leur expérience.
Méthode. Méthode qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de médecins généralistes. Analyse de contenu thématique jusqu’à saturation des données et triangulation par deux chercheurs.
Résultats. La décision de prescrire des statines en prévention primaire chez le sujet âgé se fondait essentiellement sur des déterminants liés au médecin et aux choix des patients : décision partagée, évaluation au cas par cas et expérience du médecin. Les déterminants d’ordre scientifique étaient sous-représentés. Les facteurs de risque cardiovasculaire et le taux de LDL-c pouvaient influencer ou non la décision. Les médecins étaient sensibles aux risques d’effets secondaires, d’interactions médicamenteuses et à la qualité de vie des personnes âgées.
Conclusion. Les médecins généralistes ne sont pas démunis en contexte de lacune scientifique. Utiliser le modèle EBM (evidence based medecine) permettrait d’améliorer leur processus de décision. La question de l’éthique d’une telle prescription est posée. Une étude clinique randomisée est nécessaire dans ce contexte, et l’étude médico-économique SAGA (Statines Au Grand Age) devrait aider à préciser la place des statines en prévention primaire chez les plus de 75 ans. 

Auteurs : C.Bouton , C.Bègue , A.Petit , N.Fouquet , T.Py , J.Huez , A.Ramond

Prendre en charge un patient ayant une lombalgie commune en médecine générale

La lombalgie est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Elle entraîne souvent une incapacité fonctionnelle et peut s’accompagner de difficultés psychosociales. Son origine est multifactorielle, et le modèle biopsychosocial de la lombalgie reconnaît en particulier le rôle des facteurs sociodémographiques, biomécaniques, médicaux, professionnels et psychosociaux dans son évolution. Si le pronostic de la lombalgie commune est globalement favorable, les probabilités d’amélioration se réduisent considérablement lorsque la lombalgie persiste au-delà de 6 semaines. L’évaluation médicale poursuit deux objectifs principaux : confirmer le diagnostic de lombalgie commune et identifier les obstacles potentiels à une évolution favorable (facteurs cliniques, biomécaniques et psychosociaux). Le diagnostic de lombalgie commune ne requiert habituellement pas d’investigation complémentaire à la phase aiguë, mais uniquement en l’absence d’amélioration clinique, en cas de retentissement majeur et/ou lorsqu’un traitement invasif est envisagé. Une grande part de la prise en charge consiste à rassurer le patient et l’informer sur la probable amélioration progressive, mais parfois longue. Les ressources médicamenteuses sont pauvres, et peu de preuves de leur efficacité existent. Une éducation brève insistant sur l’importance de rester actif est indispensable, le repos au lit est à proscrire. Un retour le plus précoce possible au travail doit être recherché et peut nécessiter de contacter le médecin du travail. La kinésithérapie active est recommandée après quelques semaines d’évolution, dès que la réduction de la douleur initiale le permet. Les patients présentant une évolution défavorable avec persistance des symptômes dans le temps doivent bénéficier d’une réévaluation clinique régulière incluant l’exploration des facteurs psychosociaux, éventuellement complétée d’examens radiologiques, pour ne pas méconnaître une (rare) lésion passée inaperçue, adapter la prise en charge et accompagner le patient.

Auteurs : S.Kinouani , N.Lajzerowicz , M.Peurois , P.Castéra , P.Vanderkam , M.Auriacombe

La cigarette électronique : répondre aux questions des patients et aux doutes des médecins

Bien qu’il existe des médicaments efficaces dans le traitement de l’addiction au tabac, certains fumeurs appréhendent de s’arrêter de fumer ou ne le souhaitent pas. Une démarche de réduction des risques et des dommages pourrait être proposée. La cigarette électronique (ou e-cigarette) est apparue au début des années 2000 comme une façon potentiellement moins dommageable de consommer de la nicotine par voie inhalée. Comme elle n’est pas un médicament en France, la place que les soignants doivent lui donner reste débattue. Les objectifs de cet article étaient de décrire l’usage de l’e-cigarette en France et les connaissances actuelles en matière d’efficacité pour l’arrêt total ou la diminution de la consommation de tabac, et de nocivité. L’usage de l’e-cigarette est surtout un usage des fumeurs/anciens fumeurs et des sujets jeunes. Comme pour le tabac, les niveaux d’usage en France sont parmi les plus élevés d’Europe ; cependant, ils sont stables, voire en baisse depuis 2016. Il n’est pas clairement établi que les e-cigarettes favorisent l’arrêt du tabac. L’usage d’e-cigarettes pourrait cependant favoriser les tentatives d’arrêt ou la réduction des quantités consommées, notamment chez les vapoteurs quotidiens et ceux qui ne s’installent pas dans un usage dualiste prolongé. En l’absence de combustion, l’usage de l’e-cigarette est de loin moins nocif pour la santé que la consommation de tabac fumé. Conclusion. Toute démarche d’arrêt ou de diminution de l’usage du tabac est à encourager, même avec l’e-cigarette. Dans le cadre d’une décision médicale partagée, le médecin généraliste peut conseiller au fumeur un accompagnement médical et clarifier l’objectif de soin. Il peut proposer les traitements anticraving (patch, varénicline) si le patient accepte la prise en charge de l’addiction ; il utilisera des produits de remplacement en cas de maintien de l’usage du tabac fumé.

Auteurs : M.Rouge , L.Gimenez , V.Durel , N.Boussier

Le médecin généraliste face aux nouvelles thérapeutiques anticancéreuses

La prise en charge des patients atteints de cancer a beaucoup évolué ces dernières années avec le développement de nouvelles thérapeutiques anticancéreuses : thérapies ciblées et immunothérapie. Ces traitements diffèrent des chimiothérapies dites cytotoxiques par leur mécanisme d’action, leurs effets indésirables et leurs modes d’administration. Pour le médecin généraliste, le suivi de ces patients demande une implication croissante et le développement de nouvelles ressources, en particulier pour le repérage et la prise en charge des effets indésirables de ces nouvelles thérapeutiques. Les acteurs de proximité forment l’équipe de premier recours du patient et incluent non seulement le médecin généraliste mais aussi le pharmacien d’officine et l’infirmier libéral. La réactivité et la communication au sein de cette équipe et avec l’équipe oncologique sont cruciales afin de favoriser une prise de décision partagée, centrée sur le patient, et de conserver la meilleure qualité de vie possible au domicile. De nombreux outils et des programmes d’éducation thérapeutique sont à leur disposition pour leur permettre de prendre en charge le patient au plus près de son lieu de vie.

Auteurs : R.Boussageon , L.Layrisse , B.Tudrej , B.Freche , D.Pouchain , C.Rat , C.Huas , H.Vaillant

Efficacité clinique des antispasmodiques musculotropes sur la douleur abdominale

Contexte. Les antispasmodiques sont souvent utilisés en médecine générale pour soulager les douleurs abdominales, quelle que soit leur cause, y compris en l’absence de diagnostic de certitude. Cependant, des doutes persistent sur leur réelle efficacité clinique.
Méthode. Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse des essais rando
misés versus placebo a été réalisée jusqu’en novembre 2015. Les bases de données Medline, Cochrane Central et Clinical Trials ont été interrogées. Le critère de jugement principal était l’amélioration de la douleur abdominale exprimée sur un critère dichotomique (répondeur/non-répondeur), estimée par une mesure du risque relatif (RR) avec un intervalle de confiance à 95 % (IC95).
Résultats. Pour les 6 principes actifs évalués, 26 essais comparatifs randomisés (ECR) ont été identifiés dont 15 ont été quantitativement méta-analysés. Sur les 26 ECR, 19 concernaient le syndrome de l’intestin irritable (SII). La plupart des essais avaient un risque de biais élevé, au moins sur l’un des critères d’évaluation des biais. La méta-analyse des 15 ECR a montré un effet significatif sur la douleur abdominale pour l’alvérine : RR = 1,29 ; IC95 = 1,07-1,56 ; pour le pinavérium : RR = 1,69 ; IC95 = 1,32-2,18 ; et pour la trimébutine : RR = 1,35 ; IC95 = 1,081,70. Le phloroglucinol n’a pas démontré d’efficacité sur les douleurs de la colique néphrétique. Un seul essai à haut risque de biais a montré un bénéfice du pholoroglucinol dans le SII.
Conclusion. En 2016, il n’y avait que 3 ECR de bonne qualité méthodologique ayant évalué l’efficacité de certains antispasmodiques dans la douleur abdominale du SII. Sous réserve d’un risque de biais important, le pinavérium est le médicament qui semble le mieux évalué et le plus efficace. Les antispasmodiques n’ont pas été évalués correctement dans les autres causes des douleurs abdominales en soins primaires et chez les enfants.

Auteurs : C.Rat , B.Tudrej , S.Kinouani , C.Guineberteau , P.Bertrand , V.Renard , O.Saint-Lary , C.Comité

Encadrement règlementaire des recherches en médecine générale

La loi Jardé constitue un nouveau cadre légal et réglementaire pour la recherche. Elle a amené beaucoup d’évolutions, beaucoup de questions pour les chercheurs et nombre d’ajustements réglementaires. Cet article fait un point sur ce nouveau cadre, en s’appuyant sur l’ensemble des textes réglementaires publiés jusqu’à juillet 2017, sur l’expertise développée au sein de la communauté de médecine générale, ainsi que sur des éléments de jurisprudence. Les recherches dites « impliquant la personne humaine » (RIPH) ont pour finalité le développement des connaissances sur le fonctionnement de l’organisme humain. Elles doivent faire l’objet d’un examen par un comité de protection des personnes (CPP). Pour autant, toutes les recherches menées par la communauté des chercheurs en médecine générale ne relèvent pas de la loi Jardé : les recherches portant sur les pratiques professionnelles ou les pratiques d’enseignement, les recherches conduites dans le champ des sciences humaines et sociales, ou les recherches sur base de données sont exclues de la loi Jardé.  L’article fait aussi le point sur les démarches à effectuer : constitution du dossier, attribution d’un numéro ID-RCB, tirage au sort du CPP, délai de réponse, nécessité d’avoir un promoteur, éventuellement de contracter une assurance. L’article présente à titre d’exemples plusieurs projets déposés sur la plateforme par des équipes de médecine générale, projets qui ont été requalifiés « hors loi Jardé » après examen par la Direction générale de la santé. L’article rappelle enfin les modalités de fonctionnement du comité d’éthique du CNGE (n° IRB IRB00010804).

Auteurs : K.Kettani , L.Letrilliart

Bénéfices et risques des différentes méthodes contraceptives

Objectif. Décrire les bénéfices contraceptifs (prévention des grossesses non désirées) et non contraceptifs (thérapeutiques et préventifs) et les risques des différentes méthodes contraceptives.
Méthodes. Revue de la littérature à partir de la banque de données Medline et de la librairie Cochrane. Au total, 687 articles ont été initialement identifiés et 377 articles finalement inclus. L’efficacité contraceptive a été mesurée par l’indice de Pearl, les bénéfices non contraceptifs et les risques sous la forme de risques absolus ou relatifs (RR), d’odds ratio (OR), de différence d’efficacité moyenne ou d’excès de risque.
Résultats. L’indice de Pearl, pratique, est minimal pour l’implant, les DIU, le patch transdermique, et la ligature des trompes (entre 0 et 1 pour 100 années-femmes), et maximal pour les méthodes barrières (jusqu’à 32). Une contraception orale combinée (COC) améliore l’acné (disparition de 3 à 55 lésions faciales) et les dysménorrhées primaires (OR entre 0,3 et 0,8). Le DIU au lévonorgestrel réduit les ménorragies de 77 à 94 %, et une COC les réduit de 35 à 68 %. Les contraceptions progestatives préviennent les cancers de l’endomètre et de l’ovaire (OR ou RR entre 0,3 et 0,9). Seuls les progestatifs injectables sont responsables d’une prise de poids (de 3,1 kg en moyenne à 36 mois). Le risque de thrombose veineuse est associé à l’utilisation des contraceptions combinées (RR variant entre 2,0 et 17,7 selon les différentes générations) ou d’un progestatif injectable (RR entre 1,3 et 5,6). L’utilisation d’une contraception combinée est associée à un risque de thrombose artérielle (OR entre 1,2 et 2,8).
Conclusion. Le choix d’une méthode contraceptive doit tenir compte de sa balance bénéfices-risques, ainsi que des antécédents et des préférences de chaque patiente.

Auteurs : H.Desens , J.Vallée , A.Savall

Prise en charge de l'enfant en médecine générale : existe-t-il encore une indication au toucher rectal en 2016 ?

Contexte. Le toucher rectal (TR) est un geste inconfortable pour le patient, et de faible spécificité. Lors de la prise en charge d’un enfant en médecine générale, sa réalisation éventuelle doit résulter d’une indication soigneusement pesée et apporter des informations suffisamment pertinentes pour y exposer les patients.
Objectif. Établir un état des lieux en 2016 des indications de réalisation d’un TR chez l’enfant lors de situations fréquemment rencontrées en médecine générale : constipation et douleurs abdominales aiguës.
Méthode. Une revue de la littérature a été conduite jusqu’en janvier 2016, sur les bases de données Medline, Cochrane Library, Science Direct, Google Scholar, la revue Prescrire, la revue du Praticien, Haute Autorité de santé et Collèges des enseignants de pédiatrie et de gastro-entérologie, à l’aide des mots clés suivants : (digital) rectal examination, child, (functional) constipation, appendicitis, abdominal pain, fecal impaction, diagnosis.
Résultats. Quinze articles ont été retenus et analysés. La réalisation du TR nécessite une formation initiale technique et éthique. Après accord de l’enfant et de ses parents, le TR pourrait avoir un intérêt pour confirmer la présence d’un fécalome, et si l’interrogatoire de la famille et la palpation abdominale ne permettent pas d’affirmer une constipation fonctionnelle. En cas de douleurs abdominales aiguës, notamment de suspicion d’appendicite, sa sensibilité et sa spécificité sont mises en défaut. Il n’apporte pas d’argument probant au médecin généraliste pour décider ou non d’un second recours.
Conclusion. En 2016, le TR garde tout au plus une place réduite dans la prise en charge d’un enfant constipé en médecine générale. L’imagerie le remplace avantageusement, notamment en cas de suspicion d’appendicite.

Auteurs : R.Boussageon , P.Vanderkam , B.Tudrej , C.Manach , C.Huas , C.Rat , B.Freche , H.Vaillant

Efficacité clinique de l'acétylleucine, de la méclozine et de la bétahistine dans les vertiges

Introduction. Le vertige est un motif fréquent de consultation en médecine générale. En France, trois molécules ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication : l’acétylleucine (Tanganil®), la méclozine (Agyrax®) et la bétahistine (Betaserc®). L’objectif de cette étude était d’évaluer si ces traitements étaient efficaces contre les vertiges.
Méthodes. Une revue systématique de la littérature a été effectuée jusqu’en février 2015. Quand elle était possible, une méta-analyse a été effectuée. Ce travail de recherche a suivi les recommandations PRISMA. Les études incluses étaient les essais cliniques randomisés versus placebo. Les bases de données Medline, Cochrane Central et Clinical Trials ont été interrogées. Le critère de jugement principal était le critère composite « survenue d’un ou plusieurs vertiges OU amélioration de la sensation vertigineuse » durant les périodes d’évaluation des essais.
Résultats. Aucun essai clinique sur l’acétylleucine n’a pu être inclus. Un seul a été retenu concernant la méclozine. Bien que ses résultats fussent en faveur de la méclozine, le niveau de preuve était insuffisant pour conclure à une efficacité. Sept essais randomisés étudiant la bétahistine ont été retenus dans la revue de la littérature, dont 5 ont pu être inclus dans une méta-analyse. Ces études avaient une faible qualité méthodologique globale, une grande hétérogénéité (p = 0,008 ; I2 = 71 %) et ne mettaient pas en évidence de supériorité de la bétahistine versus placebo (RR = 0,80 ; IC95 = 0,61-1,05).
Conclusion. Aucun des trois antivertigineux ayant l’AMM dans cette indication n’a fait la preuve de son efficacité. Le manque de données et la faible qualité méthodologique des études existantes concernant ces médicaments utilisés fréquemment en médecine générale sont surprenants. Des essais cliniques seraient nécessaires pour évaluer leur efficacité. Dans la pratique clinique, dans une approche de médecine fondée sur les preuves, ces données sont utiles aux prescripteurs. Ces résultats ne contre-indiquent pas la prescription de ces traitements devant le peu d’effets indésirables et d’alternatives thérapeutiques. La prescription devrait dépendre surtout de la préférence du patient et de son médecin.

Auteurs : J.Bally , X.Gocko , R.Charles

Le raisonnement et la décision en médecine

Contexte. Le raisonnement en médecine est fondé sur une démarche hypothético- déductive. La décision peut faire appel à des modèles mathématiques ou à l’intuition¹. Elle se réfère souvent à l’evidence based medicine (EBM) de Sackett². Certaines situations complexes conduisent à une réflexion éthique³.

Auteurs : C.Perdrix , X.Gocko , C.Plotton

La relation médecin-patient

Contexte. La responsabilité sociale des Universités donne mission aux enseignants de former puis de certifier des médecins compétents. La population a clairement exprimé le besoin de médecins compétents sur le plan relationnel. Le deuxième cycle des études médicales permet le développement de la compétence relationnelle, indispensable à tous les médecins et placée au centre des compétences par le référentiel métier des médecins généralistes.

Auteurs : C.Jullien , W.Bellanger , C.De , A.Ramond-Roquin , P.Abraham , L.Connan , A.Fayolle

Recommandations concernant le certificat de non-contre-indication à la pratique du sport dans les pays ayant un mode de vie proche de celui de la France

Introduction. En France, malgré l’obligation légale d’un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport en compétition, il n’y a pas de consensus sur le contenu de la consultation conduisant à la rédaction du certificat. L’objectif de ce travail était de décrire les recommandations liées à cette consultation dans des pays dont le mode de vie est proche de celui de la France.
Méthode. Une revue narrative de la littérature a été réalisée en explorant des bases de données biomédicales, les sites internet des sociétés savantes et en échangeant avec ces dernières. Ont été sélectionnés les textes de loi et les recommandations de sociétés savantes relatifs à 13 pays à mode de vie occidental.
Résultats. Trente références ont été incluses dans la revue. Cinq pays ont légiféré et rendu obligatoire une consultation comprenant une anamnèse, un examen clinique et un électrocardiogramme par des médecins qualifiés. Dans les autres pays, les sociétés savantes de médecine générale n’ont pas de recommandation spécifique ; les médecins du sport recommandent soit un autoquestionnaire suivi d’un examen médical en cas d’anomalie, soit un interrogatoire et un examen clinique. Aux États-Unis, les cardiologues recommandent un dépistage clinique ciblant 14 éléments spécifiques.
Conclusion. Il n’y a pas de consensus international concernant la consultation conduisant à la rédaction d’un certificat de non-contre-indication à la pratique du sport.

Auteurs : D.Pouchain

EMPA-REG Outcome : des résultats qui interrogent

Contexte. L'empagliflozine est un nouvel antidiabétique oral de la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT-2) présenté en deux dosages : 10 mg et 25 mg. Il est indiqué chez certains patients diabétiques de type 2 (DT2). Brièvement, les principes actifs de cette classe pharmacologique (dapagliflozine, canagliflozine) inhibent la réabsorption du glucose au niveau du tubule rénal, ce qui augmente la glycosurie et réduit l'hyperglycémie chronique.

Auteurs : C.Huas , I.Aubin , H.Partouche , C.Rat , R.Boussageon

Dépister ou ne pas dépister : comment s’y retrouver ?

Les dépistages des maladies représentent une activité importante en soins premiers. L’approche centrée patient et la décision médicale partagée impliquent que le médecin soit à même d’expliciter et d’expliquer les avantages (bénéfices) et les inconvénients (risques) de toute procédure de soins. Concernant la prévention, la prise en compte de ce rapport bénéfices-risques fait osciller le médecin entre deux grands principes, parfois antagonistes : « mieux vaut prévenir que guérir » et « primum non nocere ». En effet, dans l’esprit du grand public et de nombreux professionnels de santé, les dépistages permettent toujours d’améliorer le pronostic des maladies concernées. Pourtant, comme toute autre procédure, les dépistages sont des interventions qui peuvent comporter aussi des risques. L’objectif de cet article est de définir les différents types de prévention et la notion de dépistage, de décrire les principes du dépistage et d’initier une réflexion sur les rapports bénéfices-risques des différents dépistages. Il propose une méthode reproductible et transparente pour répondre de façon la plus informée possible au bien-fondé d’une procédure de dépistage.

Auteurs : V.Tran , C.Buffel , D.Cherif-Allain , S.Sidorkiewicz

Fardeau du traitement : être un patient est un travail

Aujourd’hui, environ 42 % de la population a au moins une maladie chronique. Les patients souffrant de maladies chroniques doivent investir beaucoup de temps et d’énergie à se soigner : prendre des médicaments, ne pas les oublier, aller voir les médecins, faire des examens, changer d’habitudes de vie, remplir des papiers administratifs… L’impact de cette charge de soins sur la qualité de vie des patients est appelé fardeau du traitement. Dans cet article, nous aborderons les origines, facteurs aggravants, conséquences et solutions du fardeau du traitement.

Auteurs : P.Boulet , T.Bouchez , D.Darmon

Mesure de l’index de pression systolique en médecine générale pour le dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

La maladie artérielle périphérique est un marqueur d’athérosclérose systémique qui est associé à une
augmentation de 3 à 6 fois le risque de décès d’origine cardiovasculaire. Sa forme la plus fréquente est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) qui est souvent asymptomatique et sous-diagnostiquée. La mesure de l’index de pression systolique (IPS) est un geste indispensable aisément réalisable qui en permet le diagnostic par le médecin généraliste dans la prise en charge globale du patient à risque vasculaire. La technique décrite dans cet article est assortie d’une vidéo visualisable sur le site de la revue exercer (www.exercer.fr).

Auteurs : G.Lagadec , G.Ibanez

Prendre en compte la qualité de vie des femmes enceintes en médecine générale

La qualité de vie des femmes enceintes dépend de nombreux facteurs médicaux, psychologiques, sociaux et environnementaux. Une mauvaise qualité de vie est associée à un moins bon suivi de grossesse et une moins bonne santé des femmes et des enfants. Les médecins généralistes sont parmi les principaux acteurs du suivi des femmes en début de grossesse, et sont les mieux placés pour repérer l’altération de la qualité de vie des femmes. Un suivi optimal des femmes enceintes nécessite de repérer le plus tôt possible des vulnérabilités (et notamment psychologiques ou sociales), nécessite une bonne coordination du parcours de soins entre acteurs de la périnatalité et une bonne communication entre professionnels. Pour les femmes les plus vulnérables, une coopération des médecins généralistes avec les centres de protection maternelle et familiale ou les réseaux de périnatalité peut aider au suivi.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

De la musique pour dormir ?

Une méta-analyse Cochrane publiée en 2015 avait pour objet d’étudier l’effet de la musique sur la qualité de l’endormissement et du sommeil. Elle incluait 6 ECR ou quasi-ECR, soit 314 participants. Les participants des groupes intervention bénéficiaient, de façon hétérogène selon les études, au moment du coucher ou quelques heures avant le coucher, de l’écoute de 25 à 60 minutes de musique choisie soit par eux-mêmes, soit par les chercheurs. Cinq études utilisaient le Pittsburgh Sleeping Quality Index, une échelle sur 21 points étudiant la qualité ressentie, la durée du sommeil et la latence d’endormissement. L’écoute de musique avant le coucher améliorait significativement le score après plusieurs semaines (moyenne : 2,80 points ; p < 0,001 ; IC95 = 3,42- 2,17). Cinq études étaient jugées de mauvaise qualité par les auteurs, et la seule étude (n = 50) de bonne qualité ne retrouvait pas de différence statistiquement significative sur les critères objectifs de sommeil.

Auteurs : D.Darmon , P.Boulet

La cryothérapie en cabinet de médecine générale

La pratique de la cryothérapie est un geste permettant le traitement efficace de différentes lésions cutanées bénignes fréquemment rencontrées en médecine générale. La technique de la cryothérapie décrite dans cet article est assortie d’une vidéo visualisable sur le site de la revue exercer (www.exercer.fr).

Auteurs : J.Robert , C.Renoux , D.LE DONNE , L.Barbeau , A.Potier

Les groupes d’enseignement facultaire : un outil adapté à l’approche par compétences

Introduction. Le département universitaire de médecine générale (DUMG) de Tours a fait le choix d’une approche pédagogique par compétences pour le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale. Pour apporter une cohérence à cette démarche, des groupes d’enseignement facultaire (GEF) ont été introduits dans l’enseignement théorique depuis l’année universitaire 2012-2013.
Objectif. Évaluer cette approche pédagogique basée sur le GEF à propos de la famille de situations « patients souffrant de pathologies chroniques ».
Méthode. Analyse qualitative des questionnaires de satisfaction et des traces d’apprentissages : extraction et analyse thématique de verbatims.
Résultats. Le GEF a remporté un réel succès. La prise en charge thérapeutique et la communication centrée-patient ont été les notions les plus souvent reprises. Les idées de routine, d’épuisement du médecin et d’alertes dans ces situations sont des messages moins rapportés. Par ailleurs, les internes ont identifié les compétences nécessaires à la prise en charge des patients porteurs de maladie chronique. Cependant, ils n’ont pas rapporté de solutions aux problématiques posées par les situations évoquées.
Conclusion. Dans le GEF, tous les éléments nécessaires à une logique d’apprentissage par compétences sont réunis. L’interne est acteur de sa formation et l’enseignant facilitateur d’apprentissages. L’utilisation de situations authentiques permet à l’interne d’avoir une attitude réflexive sur sa pratique. Ce travail a incité à mieux définir le déroulement des GEF pour que les échanges apportent des réponses aux questionnements des internes. Les consignes pour l’écriture et l’évaluation des traces d’apprentissages ont été précisées.

Auteurs : Y.Ruelle , L.Fiquet

Les tests de détection de l’HPV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus

Contexte. L’infection persistante à Human Papillomavirus (HPV) est une condition indispensable au développement des lésions précancéreuses et du cancer du col de l’utérus. Dans les stratégies de dépistage de ce cancer, il est possible de réaliser des tests de détection de l’ADN de l’HPV (tests HPV) ou de rechercher des lésions précancéreuses ou cancéreuses (frottis cervico-utérins ou FCU). La place des tests HPV dans les stratégies de dépistage est différente selon les pays.
Objectif. Déterminer la place des tests HPV en dépistage primaire du cancer du col de l’utérus en termes d’efficacité, d’acceptabilité et d’efficience économique.
Méthode. Revue narrative de littérature réalisée entre janvier 2010 et août 2015 à partir des bases de données PubMed et Cochrane, et des recommandations de plusieurs pays.
Résultats. Les tests HPV sont des tests de biologie moléculaire qui peuvent être réalisés sur des prélèvements cervicaux, vaginaux ou urinaires. Différentes modalités de réalisation existaient : seul, en test combiné avec le FCU ou en triage de FCU anormaux. Le test HPV permettait d’améliorer la sensibilité du dépistage mais il était moins spécifique que le FCU. La combinaison des deux tests, soit simultanément (test combiné), soit en réservant le FCU aux patientes dont le test HPV est positif, semblait une stratégie efficace. L’acceptabilité du test HPV était améliorée par la possibilité d’un auto-prélèvement, vaginal et urinaire. L’utilisation optimale des tests HPV nécessitait des conditions de coût, d’âge (après 30 ans) et de fréquence (tous les 5 ans) du dépistage.
Conclusion. L’implémentation du test HPV dans le dépistage primaire du cancer du col de l’utérus est efficiente à condition qu’il fasse partie d’une stratégie de dépistage organisé.

Auteurs : J.Van , A.Lorenzo

La pratique d’une spirométrie systématique au cabinet de médecine générale chez des fumeurs sans projet de sevrage tabagique permet-elle de faire progresser leur motivation ?

Contexte
Le tabac est responsable de plus d’un décès sur neuf dans le monde. Le sevrage tabagique réduit le risque de mortalité de façon constante à tout âge, et ce d’autant plus qu’il a lieu précocement. Environ 40 % des fumeurs n’envisagent pourtant pas d’arrêter leur consommation. Les recommandations actuelles de la Haute autorité de santé précisent que la motivation est la condition de réussite du sevrage. Augmenter la motivation des fumeurs à envisager un sevrage tabagique est donc primordial. Le modèle de Prochaska permet de distinguer les fumeurs motivés des non-motivés au sevrage1. En Angleterre, l’étude Step2quit avait montré que la réalisation d’une spirométrie avec communication orale de l’âge pulmonaire au patient augmentait le taux de sevrage tabagique à 12 mois2. L’effet de la réalisation d’une spirométrie sur la motivation des fumeurs à envisager un sevrage tabagique n’est pas connu.
Objectif
L’objectif de ce travail était d’évaluer l’impact d’une spirométrie systématique réalisée lors d’une consultation de médecine générale sur la motivation au sevrage tabagique des fumeurs initialement non motivés.

Auteurs : T.Gaye , M.Mergans , C.Faivre-Carrere , J.Phillips

Les représentations de l’éducation thérapeutique du patient : le regard des médecins généralistes sur leur place dans le parcours éducatif

Contexte
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est au coeur de l’actualité sans pour autant que sa définition fasse consensus vingt ans après sa première définition par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Pluridisciplinaire, centrée sur le patient, l’ETP a pour objectif de permettre au patient de mieux vivre sa maladie au quotidien. Cependant, la France tarde à mettre en place une politique favorable à l’ETP au sein des soins primaires. Les études réalisées auprès des médecins généralistes mettent en évidence une difficulté d’appropriation du concept d’ETP. Nombre de médecins généralistes déclarent intégrer l’ETP dans leur pratique régulière. En réalité, peu dédient des consultations à l’ETP ou sont impliqués dans des programmes structurés. Les raisons des blocages restent mal déterminées. Un écart entre les représentations des médecins généralistes et la définition de l’ETP par la Haute autorité de santé (HAS) pourrait être une des explications.

Auteurs : E.Cailliez , D.Niogret-Buisson , C.Masson-Bellanger , G.Le , C.Baron , J.Huez

Dépistage du diabète gestationnel, à propos d’une étude des pratiques en Sarthe

Introduction. En décembre 2010, les sociétés savantes françaises de gynécologie et diabétologie ont publié de nouvelles recommandations pour le dépistage et la prise en charge du diabète gestationnel (DG). Les modifications portaient sur un dépistage ciblé au premier trimestre par glycémie à jeun (GAJ) et une vérification au deuxième trimestre par hyperglycémie provoquée par voie orale à 75 g (HGPO 75) si le premier test était normal. L’objectif initial de ce travail était de faire un état des lieux des pratiques de dépistage du diabète gestationnel et d’en identifier les difficultés.
Méthodes. Étude quantitative transversale des pratiques déclaratives de médecins généralistes (MG) sarthois sur le dépistage du DG, 2 ans après la parution des recommandations. Questionnaire par voie téléphonique associant questions fermées et ouvertes.
Résultats. Les 233 répondants ont déclaré des pratiques hétérogènes mêlant anciennes et nouvelles recommandations. Tous dépistaient, deux tiers au premier trimestre par GAJ, mais majoritairement sans ciblage. L’HGPO 75 était encore souvent réalisée systématiquement au deuxième trimestre. Mieux les MG connaissaient les recommandations, plus ils éprouvaient de difficultés à les appliquer. L’absence de validation par la HAS, la difficile identification des facteurs de risque, la peur de méconnaître un DG par un dépistage ciblé étaient des obstacles à l’adhésion des MG aux recommandations. Le manque de conviction sur la pertinence du seuil de 0,92 g/L de la GAJ pour affirmer un DG amenait à des vérifications non recommandées.
Conclusion. Les MG adhèrent difficilement à ces recommandations compliquées et peu convaincantes. Les données de la littérature renforcent les doutes sur leur validité. Il faut confirmer le bénéfice du dépistage ciblé du DG, avec les seuils glycémiques retenus actuellement. Le risque évolutif de DG non repérés par dépistage ciblé reste à préciser.

Auteurs : N.Halbert , Y.Ruelle , J.Hélène-Pelage , P.Carrère

Dépistage du cancer du col de l’utérus aux Antilles françaises

Contexte. Aux Antilles françaises, les femmes sont exposées à une forte morbi-mortalité par cancer du col de l’utérus et à des conditions sociales défavorables. Peu d’informations sont disponibles sur leurs pratiques de dépistage. L’objectif de ce travail était d’explorer dans une population antillaise française le défaut de dépistage du cancer du col de l’utérus et sa relation avec la position sociale.
Méthode. Nous avons utilisé les données de l’étude transversale CONSANT, menée en 2007 en échantillon représentatif de la population guadeloupéenne (441 participantes âgées de 25 à 64 ans). Le défaut de dépistage était caractérisé chez les femmes déclarant ne pas avoir réalisé de frottis cervicoutérin au cours des trois dernières années, la position sociale était approchée par le niveau d’études et la perception de minima sociaux. L’analyse de la relation entre défaut de dépistage et position sociale a fait appel au test de c², puis à la régression logistique avec ajustement sur l’âge et la densité de l’offre de soins de la commune de résidence.
Résultats. Le défaut de dépistage a été estimé à 12,2 %. Il était de 21,7 % chez les femmes de niveau d’études limité au primaire, contre 10,7 % chez celles d’études secondaires ou supérieures (p = 0,016), et de 20,8 % chez les femmes bénéficiant de minima sociaux contre 11,1 % chez celles de revenus supérieurs (p = 0,054, NS). Après ajustement, l’OR de défaut de dépistage était de 3,36 (IC95 = 1,41-7,98) chez les femmes de niveau d’études primaires comparativement à celles de niveau d’études secondaires ou supérieures.
Conclusion. En population guadeloupéenne, le défaut de dépistage du cancer de col de l’utérus et les inégalités sociales qui y ont trait sont comparables à ce qui est observé en France métropolitaine. D’autres hypothèses doivent être explorées pour expliquer la surmortalité par cancer du col aux Antilles françaises.

Auteurs : C.Berkhout

Éradiquer le cancer du col : objectif réaliste ou utopie ?

Le cancer du col de l’utérus fait partie des sujets scientifiques à la mode, avec un nombre élevé de publications depuis qu’en 1999 Walboomers affirmait que le papillomavirus humain (HPV) était la cause nécessaire et ubiquitaire du développement du cancer invasif du col1. Cette affirmation ouvrait la voie de la prévention primaire de ce cancer par la vaccination et, entre 1997 et 2007, dix ans auront suffi à la mise au point d’un vaccin grâce à la remarquable stabilité du virus, inaltéré depuis les momies égyptiennes ! Le vaccin bivalent qui couvrait 70 % des infections à HPV en protégeant principalement contre le très agressif sérotype 16, responsable des néoplasies chez la femme jeune. Le vaccin à 9 valences (ajoutant 5 sérotypes oncogènes au vaccin quadrivalent) est sur le point d’être commecialisé2. Sera-t-il victime de la même bronca que ses prédécesseurs ? Les rumeurs instillées par de dangereux gourous et répandues par les réseaux sociaux restent difficiles à contrer.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Les anticoagulants oraux directs

font-ils saigner le tube digestif ? Une étude de cohorte américaine issue d’un registre a comparé la sécurité des anticoagulants oraux directs (AOD) entre eux et comparés à la warfarine. 39 607 patients prenaient de la warfarine, 4 907 du dagibatran et 1 649 du rivaroxaban. La survenue d’un premier saignement digestif, sans saignement dans les six mois précédant l’inclusion, était le critère de jugement principal. Un modèle multivarié comparant deux à deux les AOD entre eux et à la warfarine a permis de montrer que la fréquence d’une hémorragie digestive était plus élevée chez les patients prenant du dagibatran par rapport aux deux autres groupes (9,01 cas pour 100 personnes années vs 7,02 pour la warfarine vs 3,41 pour le rivaroxaban). Après ajustement, aucune différence statistiquement significative n’était retrouvée entre dabigatran et warfarine (HR = 1,21 ; IC95 = 0,96-1,53) ou entre rivoxaban et warfarine (HR = 0,98 ; IC95 = 0,36-2,69). Les intervalles de confiance montrent qu’on ne peut pas exclure un  risque beaucoup plus élevé avec les AOD. Par ailleurs, la gravité des hémorragies et la mortalité éventuelle n’étaient pas rapportées. Les auteurs prenaient en compte le fait que les posologies des AOD n’étaient pas les mêmes aux États-Unis et que les résultats n’étaient donc pas forcément transposables à l’Europe. Ils invitaient l’Europe à réaliser le même type d’études. Encore une étude qui montre que les AOD n’apportent rien aux anticoagulants déjà connus.

Auteurs : D.Pouchain , R.Boussageon , C.Berkhout , G.Le , J.LE RESTE

« Surrogate endpoints » dans les essais thérapeutiques : une idole aux pieds d’argile

Un critère de substitution (surrogate endpoint) est un paramètre clinique, biologique ou paraclinique (imagerie) utilisé dans les essais thérapeutiques comme « substitut » (remplaçant) d’un critère clinique pertinent pour la santé du patient comme la mortalité, la morbidité, les symptômes ou la qualité de vie, et susceptible de prédire les effets cliniques d’une intervention thérapeutique. L’industrie pharmaceutique, quelques leaders d’opinion et diverses institutions entretiennent parfois la confusion entre critère intermédiaire, critère de substitution et critère clinique, suggérant qu’ils sont équivalents. De ce fait, les résultats des essais thérapeutiques sur des critères intermédiaires sont parfois utilisés comme une preuve de l’efficacité clinique d’un médicament sans qu’un lien de causalité soit démontré. Quelques critères intermédiaires comme le LDL-cholestérol ou la pression artérielle systolique pour les événements cardiovasculaires sont des critères de substitution robustes et fiables des événeme ts cliniques. Il n’en est pas de même pour la densité minérale osseuse et les fractures ostéoporotiques du col fémoral, ou l’HbA1c et les complications du diabète de type 2. Dans ce dernier cas, éviter un infarctus du myocarde (clinique) ou ralentir l’altération de la fonction rénale mesurée par la créatininémie (biologique) n’a pas la même conséquence sur la santé et/ou le bien-être des patients. Pour qu’un critère intermédiaire obtienne le statut de critère de substitution, il doit répondre à trois questions :
• D’un point de vue biologique et physiopathologique, y a-t-il une relation plausible entre le critère et les mécanismes de la maladie ?
• D’un point de vue épidémiologique, le critère est-il statistiquement corrélé à la morbimortalité ou aux symptômes ?
• L’intervention sur ce paramètre dans un essai randomisé comparatif (de préférence en double insu) réduit-elle la morbimortalité ou améliore-t-elle les symptômes ou la qualité de vie ? Si la réponse à une de ces trois questions est négative, il faut être prudent dans l’interprétation de l’effet clinique attendu d’un résultat d’essai fondé sur un critère intermédiaire.

Auteurs : C.Laporte , M.Barais , T.Bouchez , D.Darmon , C.Dibao-Dina , P.Frappé , O.Saint-Lary , M.Schuers , J.Gelly

Activité des chefs de clinique en médecine générale

Contexte. Depuis 2007, 130 chefs de clinique de médecine générale ont été nommés et 13 d’entre eux sont devenus maîtres de conférences des universités par la voie du concours. La création de la soussection 53-03 propre à la médecine générale en mars 2015 paraissait une occasion pertinente de décrire l’activité des chefs de clinique.
Objectif. Décrire les activités de soins, d’enseignement et de recherche des chefs de clinique de médecine générale en activité en octobre 2014.
Méthode. Enquête descriptive par questionnaire auto-administré en ligne. Les activités de soins, d’enseignement et de recherche ont été décrites : organisation, contenu, formation, satisfaction et perspectives.
Résultats. Parmi les 95 chefs de clinique de médecine générale en poste à la date de l’étude, 75 (79 %) ont répondu : âge moyen 32 ans ; sex-ratio F/H 2,4. Ils consacraient respectivement un nombre médian de 5, 2 et 3 demi-journées par semaine aux activités de soins, d’enseignement et de recherche. L’activité de soins était majoritairement libérale (73 %) – dont 39 % en structure pluriprofessionnelle – à raison de 50 consultations par semaine. Le nombre de patients les ayant déclarés médecin traitant augmentait significativement au cours du clinicat. L’activité d’enseignement concernait surtout le troisième cycle (médiane : 86 heures par an). Un tiers des chefs de clinique étaient maîtres de stage des universités. L’activité de recherche augmentait significativement au cours du clinicat. La majorité des chefs de clinique avaient une formation à la recherche et un projet en cours (45 % au sein d’une unité labellisée). Les thématiques de recherche étaient en rapport avec le champ disciplinaire.
Conclusion. Au cours du clinicat, la stabilisation – voire le renforcement – des activités de soins et de recherche s’accompagne d’un investissement marqué dans l’activité d’enseignement. Cette dynamique doit se poursuivre, pour un rôle de plus en plus modélisant de l’enseignant-chercheur en médecine générale.

Auteurs : A.Taha , P.Boulet , J.Beis , J.Yana , E.Ferrat , M.Calafiore , V.Renard

État des lieux de la médecine générale universitaire au 1er janvier 2015 : la construction interne de la FUMG

Contexte. La filière universitaire de médecine générale (FUMG) a été créée en 2004 avec le diplôme d’études spécialisées (DES). Elle est effective depuis les premières nominations d’enseignants titulaires en 2009. Cette étude dresse au 1er janvier 2015 l’état des lieux de la médecine générale universitaire deux ans après la dernière étude comparable.
Méthode. Les effectifs enseignants ont été colligés par le Collège national des généralistes enseignants. Un questionnaire adressé à l’ensemble des 35 départements de médecine générale (DMG) français renseignait des données sur les effectifs étudiants, les enseignants, l’enseignement, les stages, les ressources et les publications.
Résultats. Au 1er janvier 2015, 14 207 étudiants étaient inscrits en 3e cycle de médecine générale. Avec 147 enseignants équivalents temps plein (ETP), le ratio internes/enseignants ETP s’établissait à 97. Parmi les 7 863 maîtres de stage universitaires, 4 434 accueillaient des étudiants de 2e cycle pour 5 101 postes de stage proposés, et 7 067 accueillaient des étudiants de 3e cycle. Les universitaires de médecine générale avaient publié 155 et 163 articles respectivement en 2013 et 2014. Un lien statistiquement significatif existait entre les publications et le ratio internes/enseignants ETP.
Discussion. Le ratio internes/enseignants ETP diminue et l’offre de stage progresse trop lentement par rapport aux besoins de la discipline, des étudiants et aux objectifs gouvernementaux. Malgré un socle pédagogique commun, les modalités d’enseignement entre DMG restent très hétérogènes. Les publications progressent en nombre et en qualité. Les disparités entre DMG augmentent en termes de nominations, de ressources et de publications.
Conclusion. La FUMG poursuit un développement lent et progressif. L’absence de planification et de la croissance évoquée dans le rapport Druais aggrave l’hétérogénéité entre les DMG et constitue une forte préoccupation pour l’avenir de la formation en MG.

Auteurs : J.Chambe , U.Kilic-Huck , F.Rougerie , C.Dumas

Prendre en charge l’insomnie chronique en médecine générale

La prise en charge de l’insomnie chronique en médecine générale pose problème dans le choix thérapeutique et l’accompagnement du patient. L’approche centrée patient contribue à améliorer cette prise en charge. L’agenda du sommeil et le questionnaire de Glasgow sont des outils adaptés pour explorer les attentes, la motivation du patient mais aussi pour l’accompagner. La base thérapeutique commune, l’hygiène du sommeil, s’articule autour des synchroniseurs du rythme veille-sommeil : lumière, activité physique, alimentation, environnement de la chambre. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la méthode de référence, mais nécessite une formation spécifique, un temps dédié important, et la motivation du patient. Deux méthodes comportementales issues des TCC sont applicables, le contrôle du stimulus et la restriction de sommeil. D’autres méthodes peuvent être proposées, comme la relaxation ou l’acupuncture. Ces approches non médicamenteuses qui nécessitent du temps peuvent ne pas répondre à la demande de  patients en attente d’une solution immédiate et en demande de médicaments. En cas de prescription, dans l’attente que les mesures non médicamenteuses soient efficaces, l’arrêt du traitement doit s’anticiper dès son instauration. La phytothérapie et l’homéopathie, dont l’efficacité est discutée, répondent parfois aux attentes des patients et peuvent permettre d’éviter la prescription de benzodiazépines et médicaments apparentés, qui présentent un risque de dépendance. Le médecin généraliste est souvent confronté à une demande de renouvellement. Une aide au sevrage est alors possible, combinant réduction progressive des doses, changement de molécule, introduction de nuits sans somnifère, entretien motivationnel et éducation thérapeutique.

Auteurs : B.El Otmani , E.Cailliez

Pratiques de contrôle du poids et implication des médecins généralistes

Contexte
En France, la prévalence du surpoids et de l’obésité de l’adulte croît régulièrement. La représentation sociale actuelle du corps érige la minceur en modèle de beauté. De ce fait, une multitude de régimes et autres stratégies d’amaigrissement est proposée. La convergence de ces facteurs a un effet considérable : 23,6 % des Français auraient suivi un régime amaigrissant (RA) dans l’année précédente1. Ces RA sont menés le plus souvent sans avis médical, parfois par des patients de corpulence normale1. Ils peuvent engendrer des troubles psychosomatiques2.
Objectif
Décrire les pratiques d’amaigrissement des adultes consultant en soins primaires en Pays-de-la-Loire et déterminer la place attribuée au médecin généraliste dans le suivi pondéral.
Population étudiée
Adultes présents en salle d’attente de 18 cabinets de médecine générale des Pays-de-la-Loire.
Méthode
Étude transversale multicentrique par autoquestionnaire. Entre avril et juin 2014, un questionnaire a été distribué aux personnes majeures présentes en salle d’attente de 18 cabinets de médecine générale des Pays-de-la- Loire. Le seul critère d’exclusion était la non-maîtrise du français.

Auteurs : J.Siproudhis-Frère , S.Dauguet

La « consultation de renouvellement d’ordonnance » en médecine générale : qu’en attendent les patients ?

Contexte
L’augmentation de l’incidence des maladies chroniques conduit de plus en plus de patients à prendre des traitements au long cours, parfois nombreux. En pratique, cela impose aux patients concernés une consultation périodique pour réévaluer leur état de santé et leurs traitements. Cette consultation, communément appelée consultation de renouvellement d’ordonnance (CRO), est plus longue et plus complexe que les autres1.
Objectif
Déterminer l’opinion des patients au sujet de la CRO.
Population étudiée
Patients consultant en juin et juillet 2014 pour une CRO dans un des quatorze cabinets de médecine générale morbihannais sélectionnés.
Méthode
Étude observationnelle, transversale, descriptive par questionnaire auto-administré. Les cabinets participants ont été recrutés sur la base du volontariat. Les caractéristiques des patients répondants (âge, sexe, pathologies déclarées parmi une liste, nombre de médicaments pris) ont été relevées. Ensuite, deux questions exploraient la singularité de la CRO et son importance relative par rapport aux autres consultations.

Auteurs : P.Binder , A.Labrunie , T.Beneytout , T.Valette , P.Audier , E.Parra , N.Jaafari

La prescription de buprénorphine par le généraliste est-elle influencée par le nombre de ses patients prenant ce traitement ?

Contexte. Parmi les traitements de substitution opiacés, la buprénorphine haut dosage (BHD) est la molécule la plus prescrite en France, en grande majorité par les médecins généralistes (MG), mais de façon très inégale. Seulement une minorité de MG s’impliquent dans cette prescription. Quelques MG en prescrivent souvent et beaucoup en prescrivent occasionnellement.
Objectif. Évaluer les variations de prescriptions de BHD selon les médecins en fonction du nombre de leurs patients prenant ce traitement.
Méthode. Une analyse descriptive transversale rétrospective des délivrances de BHD en pharmacie remboursées sur un mois, deux années consécutives, a été réalisée à partir des données de la Sécurité sociale de Charente-Maritime (n = 2 845). La patientèle était évaluée à partir du nombre de patients différents sous BHD chez chaque médecin. Trois variables ont été retenues : la posologie, l’association avec les benzodiazépines (BZD) et le taux de génériques.
Résultats. Les données ont concerné 1 836 patients différents. Plus la patientèle sous BHD était importante, plus le médecin prescrivait proportionnellement des posologies élevées et des BZD associées. Les médecins qui avaient moins de cinq patients sous BHD avaient moins de génériques délivrés que les autres.
Conclusion. Une convergence apparait entre posologie élevée de BHD, coprescription de BZD et délivrance du princeps chez le petit nombre de généralistes assurant le plus grand nombre de suivi de patients sous BHD.

Auteurs : J.Lebeau

Dix ans…

Je sais que c’est pas vrai, mais moi aussi j’ai dix ans. Ou à peine plus… Si on considère, bien sûr, que la vie, pour un médecin généraliste, a commencé quand sa discipline a commencé à exister. Avant, c’était la gestation, et, contrairement à ce qui est généralement admis pour les mammifères dits supérieurs, elle ne fut ni de tout confort ni de tout repos. « Huit ans d’études pour soigner des rhumes, j’appelle ça gâcher l’argent public ! » me disait tous les matins le chef de service de l’AP-HP où j’effectuais mon premier stage d’interne dit de médecine générale. C’est-à-dire exclusivement « formé » dans des services hospitaliers de spécialités. La seule différence notable avec les internes des autres spécialités était alors le mépris ouvertement exprimé par tous ces vrais docteurs pour ces futurs inutiles qui parasitaient leur noble mission et lithiasaient leurs prestigieux couloirs.

Auteurs : C.Dibao-Dina , A.Caille , B.Giraudeau

Les essais à randomisation déséquilibrée sont plus souvent positifs

Contexte
La majorité des essais contrôlés randomisés utilisent une randomisation équilibrée (RE). Les patients sont ainsi assignés aux différents groupes de façon équiprobable. Certains essais utilisent une randomisation déséquilibrée (RD). Plusieurs justifications à ce déséquilibre sont avancées, dont le fait d’exposer moins de patients à l’intervention supposée inférieure. Cette justification n’est pas recevable quand elle va à l’encontre de la clause d’ambivalence, définie comme « un état d’incertitude sur l’efficacité d’un traitement par rapport à un autre ».
Objectif
L’objectif était de vérifier le respect de la clause d’ambivalence dans les essais à RD.
Méthode
Cette étude observationnelle cas-témoin comparait les essais à RE aux essais à RD. Une recherche sur Medline en 2009 et 2010 a été réalisée. Quatre articles à RE ont été appariés à chaque essai à RD. Les critères d’éligibilité étaient les mêmes pour toutes les publications. Les articles ont été appariés sur la pathologie, la date de publication et la taille de l’essai. Le critère de jugement principal était la proportion d’essais positifs en faveur du nouveau traitement avec p < 0,05.
Résultats
46 essais à RD ont été comparés à 164 essais à RE. En tout, 102 essais (48,6 %) étaient en faveur du nouveau traitement. Les essais à RD étaient plus souvent financés par l’industrie (58,7 vs 25,0 % ; p < 0,001) et avec un groupe témoin plus souvent inactif (76,1 vs 60,4 %).

Auteurs : C.Armengau

Opinions d’internes en médecine générale sur l’auto-évaluation de leur communication au moyen de l’enregistrement vidéo

Contexte
Le stage ambulatoire est une période charnière de construction de la personnalité soignante des internes de médecine générale, en particulier pour ce qui concerne leur posture de communicateur avec le patient. Ce processus se réalise au travers de l’observation de leur maître de stage universitaire, puis par les consultations avec supervision directe et indirecte. L’apprentissage de la communication médecin-patient progresse actuellement en France. En parallèle, l’utilisation de l’enregistrement audio et/ou vidéo de consultations se développe grâce aux progrès technologiques.
Objectif
Recueillir l’opinion des internes sur l’utilité de la vidéo pour auto-évaluer leurs compétences en communication.
Méthode
Les internes en stage de niveau 1, en Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) et des remplaçants ont été appelés à participer. Dans un premier temps, les participants ont réalisé une consultation en autonomie durant laquelle ils étaient filmés. Puis ils ont complété, avant et après visionnage de la vidéo, un autoquestionnaire construit par l’équipe de recherche sur la base du guide Calgary-Cambridge1 et du guide Kalamazoo2. La vidéo a été détruite par l’interne une fois la grille remplie. Les données des autoquestionnaires ont été collectées par l’investigateur mais non exploitées.

Auteurs : C.Kersting , A.Viehmann , B.Weltermann

Nouveaux outils pratiques pour faciliter la prise en charge de l’hypertension artérielle en médecine générale : essai randomisé en grappes

Contexte
Malgré les nombreuses options thérapeutiques disponibles, la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée, dans quelque pays que ce soit1. Toutefois, les approches combinant éducation du patient, traitement médicamenteux intensif et prise en charge standardisée sont plus efficaces que ces mêmes actions seules2.
Objectif
Déterminer l’efficacité sur les chiffres de pression artérielle d’une formation des médecins généralistes dédiée à la prise en charge de l’hypertension artérielle centrée sur l’autogestion des patients.
Méthode
Essai contrôlé randomisé en grappes. Des cabinets de médecins généralistes enseignants de l’université de Duisburg-Essen (Allemagne) ont été randomisés en un groupe intervention et un groupe témoin. L’intervention était composée de 3 sessions de formation des médecins généralistes sur les outils d’éducation à destination du patient : mesure et interprétation des chiffres de pression artérielle, informations sur le diagnostic et le traitement de l’hypertension artérielle et de nouveaux outils pour faciliter l’implantation à long terme de l’éducation des patients (automesure de la pression artérielle, prescription d’un appareil de mesure…).

Auteurs : T.Pernin , L.Baumann

Transdisciplinarité du « gut feeling » dans la détection d´infections sévères chez l’enfant au sein des services d’urgences pédiatriques français : établissement d’un consensus national

Contexte
En médecine générale, les consultations d’enfants sont une part importante de l’activité. Les situations rencontrées confrontent les médecins à l’incertitude. Dans le cadre de la détection des infections sévères de l’enfant ne présentant pas de signe de gravité objectif, l’intérêt du gut feeling (« intuition médicale ») a récemment été souligné dans la littérature1. Les définitions utilisées dans les articles publiés n’étaient pas uniformes. Or le gut feeling est un concept transculturel établi en médecine générale2.
Objectif
L’objectif principal était de déterminer si la notion de gut feeling en médecine générale est transposable au contexte des urgences pédiatriques dans le cadre de la détection des infections sévères de l’enfant. L’objectif secondaire était d’identifier l’homogénéité de sa définition entre pédiatres et médecins généralistes.
Méthode
Étude construite en 2 étapes. Réalisation d’un focus group auprès d’urgentistes pédiatriques d’un centre hospitalo-universitaire parisien afin d’explorer l’existence du gut feeling dans leur contexte. Puis mise en place d’une ronde Delphi nationale d’experts de la Société française d’urgences pédiatriques pour rédiger un consensus national autour des définitions du concept.

Auteurs : T.Rotaru , L.Oprea

Confiance réciproque dans la relation médecin-patient dans le cadre du syndrome du côlon irritable : une étude qualitative

Contexte
La prévalence du syndrome du côlon irritable (SCI) est comprise entre 10 et 20 % dans la population générale. Des avancées significatives en termes de morbimortalité et de qualité de vie dans le traitement de cette pathologie chronique ont été faites. La qualité des soins perçue par les patients reste en deçà de celle attendue devant ces améliorations dans la plupart des maladies chroniques1. Parmi les facteurs responsables de cet écart, le lien de confiance réciproque entretenu au sein de la relation médecin-patient joue un rôle important2. Les modalités de construction de cette confiance mutuelle entre médecins généralistes et patients sont peu connues.
Objectif
Comprendre les modalités de construction (établissement et maintien) du lien de confiance réciproque entre médecins généralistes et patients dans le cadre du SCI.
Méthode
Étude qualitative par entretiens semi-directifs réalisés auprès de 20 patients de 41 à 74 ans, de genre et de statuts socio-économiques différents, souffrant du SCI habitant à Iasi en Roumanie. Le guide d’entretien explorait les expériences des patients autour de la confiance avec leurs médecins généralistes dans le contexte du SCI. Analyse des données en cours utilisant la technique de comparaison constante des données effectuée à l’aide du logiciel NVivo9 ®.

Auteurs : M.Fernández , J.Mendioroz , J.Pertiñez

Influence de l’industrie pharmaceutique sur les internes généralistes catalans

Contexte
La collaboration entre l’industrie pharmaceutique et les professionnels de santé comporte le risque d’une influence potentiellement nuisible à la formation médicale et par extension à la prise en charge des patients. Peu d’éléments existent sur l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les internes en médecine de Catalogne.
Objectif
Évaluer si l’industrie pharmaceutique influence la prescription médicamenteuse des internes en médecine générale de Catalogne.
Méthode
Cette étude descriptive transversale va se dérouler durant l’année 2015. Dix-sept unités d’enseignement de la médecine générale en Catalogne vont envoyer par courriel une étude en ligne pour leurs 910 internes de la première à la quatrième année de spécialisation. La participation sera volontaire et les données anonymes. Cependant, les non-répondants seront recontactés afin de minimiser les perdus de vue. Une analyse descriptive sera réalisée, centrée sur leur connaissance des pres- criptions justifiées par l’evidence based medicine (EBM), les interactions entre internes et industrie pharmaceutique et les perceptions des internes vis-à-vis de l’industrie. Les auteurs proposent, d’une part, six questions sur des cas cliniques (gestion initiale d’un diabète de type 2 résistant aux règles hygiéno-diététiques, gestion d’une hypertension artérielle non secondaire, d’une bronchite chronique obstructive et d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire) avec réponse en texte libre pour analyser si l’interne prescrit en nom générique ou en nom commercial.

Auteurs : R.Hoffman

Les conduites individuelles des patients lors d’un rhume dans 14 pays d’Europe (étude CoCo) : les différentes pratiques selon les régions

Contexte
Le rhume est fréquent et bénin mais coûteux pour la société. Les médecins ont parfois du mal à comprendre les motivations des patients qui consultent pour cette affection spontanément résolutive1. Il arrive que les patients expriment leur déception de ne pas recevoir d’antibiotiques. Le travail des médecins est donc d’informer, de rassurer et d’éliminer les diagnostics différentiels graves.
Objectif
Quelles mesures prennent les patients quand ils ont un rhume en dehors de la consultation chez le médecin ?
Méthode
Étude descriptive longitudinale multicentrique menée dans 14 pays affiliés à l’EGPRN (European General Practice Research Network). Cent vingt patients majeurs étaient invités à remplir un questionnaire de 27 items dans chaque cabinet médical, le même jour, et quel que soit leur motif de consultation. Ce questionnaire interrogeait les pratiques individuelles des patients lors d’un rhume ainsi que leur niveau d’inconfort.
Résultats
3 074 questionnaires ont été remplis sur 27 sites de 14 pays différents. La majorité des patients étaient des femmes (63 %) âgées en moyenne de 46,5 ans (DS = 18-99). 96 % avaient une assurance santé d’État. Le nombre d’années d’instruction était en moyenne de 12,7 ans (DS = 0-33). 50 % de la population était urbaine, 10 % rurale et 40 % mixte.

Auteurs : M.Morelière

La prescription d’antibiotiques par les MG français dans les angines, les bronchites aiguës, les états fébriles et les rhinopharyngites : une étude épidémiologique

Contexte
La France était le 5e plus gros consommateur européen d’antibiotiques en 20121. Pour faire face à l’augmentation de résistances bactériennes, 3 plans nationaux ont été mis en place en 2001, 2007 puis 2010.
Objectif
Décrire l’évolution des prescriptions d’antibiotiques par les médecins généralistes français dans les angines, bronchites aiguës, états fébriles et rhinopharyngites entre 2000 et 2009. Analyser les facteurs associés à la prescription d’antibiotiques dans ces pathologies.
Méthode
Étude épidémiologique observationnelle utilisant les données entre juillet 2000 et juin 2009 issues de la cohorte prospective de l’Observatoire de la médecine générale (OMG) mis en place par la Société française de médecine générale (SFMG). Les médecins investigateurs incluaient tous les patients les consultant. Ils codaient les diagnostics selon le dictionnaire de résultats de consultations de la SFMG. Les comorbidités étaient définies dans les antécédents ou par la répétition d’un résultat de consultation au cours de l’année.
Résultats
Sur 10 ans, 116 médecins ont enregistré 87 681 consultations se concluant par une angine, une bronchite aiguë, un état fébrile ou une rhinopharyngite.

Auteurs : G.Ibanez

Dépression, anxiété des femmes enceintes et développement cognitif de l’enfant de 2 à 3 ans

Contexte
La dépression touche 10 % des femmes enceintes. Seules 20 % d’entre elles se décident à en parler à un professionnel de santé1. La dépression des femmes enceintes est un facteur de risque de prématurité et de petit poids de naissance. Elle augmente également le risque de dépression du post-partum, qui est associée à un moins bon développement cognitif de l’enfant.
Objectif
Rechercher un lien entre les troubles anxieux ou dépressifs pendant la grossesse et des troubles du développement de l’enfant de 2 à 3 ans.
Méthode
L’étude a utilisé les données de la cohorte EDEN (Étude sur les déterminants pré- et postnatals précoces du développement et de la santé de l’enfant en France). Il s’agit d’une cohorte prospective multicentrique (Poitiers et Nancy). Le recueil des données a consisté en une évaluation de la santé des femmes enceintes de 24 à 28 semaines d’aménorrhée (SA), puis un suivi des enfants jusqu’à l’âge de 3 ans. Les femmes suivies à la maternité à la fin du premier trimestre de grossesse ont été recrutées puis recontactées par les mêmes sages-femmes pour les examens prévus pour elles et leur enfant dans le cadre de l’étude.

Auteurs : J.Fagot , A.Cuerq , S.Samson , A.Fagot-Campagna

Cohorte de patients ayant débuté un antidépresseur au cours de l’année 2011 : suivi à 1 an

Contexte
D’après le rapport de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur la maladie mentale publié en 2014, une personne sur deux présentera un trouble dépressif au cours de sa vie, et le traitement mis en place sera inadapté dans un cas sur deux1. L’utilisation des antidépresseurs en France n’est pas optimale, et l’utilisation des psychotropes est trop importante2. Afin d’évaluer la qualité de la prise en charge de la dépression en France, une étude de cohorte a été menée à partir des données du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (SNIIRAM) chez les patients ayant débuté un traitement antidépresseur au cours de l’année 20113.
Objectif
Décrire la population ayant débuté un traitement antidépresseur au cours de l’année 2011.
Méthode
Étude descriptive observationnelle. Les critères d’inclusion étaient : personnes âgées de 18 ans ou plus, affiliées au régime général, ayant bénéficié de la délivrance d’au moins un traitement antidépresseur au cours de l’année 2011. Les critères d’exclusion étaient : personnes ayant déjà bénéficié d’une telle prescription au cours de l’année 2009 ou 2010 ; hospitalisation pour un motif d’ordre psychiatrique selon la 10e version de la Classification internationale des maladies (CIM-10) au cours des années 2006 à 2010 ; Affection de longue durée (ALD), invalidité ou arrêt maladie de plus de 6 mois en rapport avec un motif d’ordre psychiatrique.

Auteurs : J.Belche , X.Wang

Le STOPP&START est-il adapté à la pratique quotidienne du médecin généraliste ?

Contexte
Une prescription médicamenteuse inadaptée chez la personne âgée peut être définie comme la prescription d’un médicament en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (overuse), l’utilisation d’un médicament entraînant un risque supérieur aux bénéfices attendus (misuse) ou l’absence de prescription d’un médicament ayant démontré son efficacité (underuse)1. Les critères de Beers révisés en 2012 et le Medication Appropriatives Index (MAI) sont des outils d’évaluation des prescriptions médicamenteuses inadaptées. Ces outils ne sont pas toujours utilisables dans la pratique quotidienne2. Initialement publié en 2008 puis révisé en 2015, le STOPP&START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions – Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) est un outil d’aide au repérage des prescriptions médicamenteuses inadaptées chez la personne âgée de plus de 75 ans3. Il a été élaboré par procédure Delphi avec un panel pluriprofessionnel d’experts (gériatres, médecins généralistes, psychiatres et pharmaciens). Les critères de Beers semblent moins sensibles que le STOPP&START pour repérer les effets indésirables médicamenteux, et touchent à des médicaments peu utilisés en Europe2. Le MAI présente quant à lui une variabilité interopérateurs limitant son utilisation à la recherche uniquement. Le STOPP&START a la particularité d’encourager la prescription de certaines classes thérapeutiques, permettant ainsi de diminuer le phénomène de sous-prescription chez la personne âgée (underuse).
Objectif
Recueillir l’opinion de médecins généralistes de la province de Liège concernant l’utilisation du STOPP&START dans leur pratique quotidienne.

Auteurs : D.Vallois , C.Rondet , A.Gervais

Prévalence des prescriptions de sérologies VHB et de vaccins contre l’hépatite B

Contexte
En France, 3 174 000 personnes ont déjà eu un contact avec le virus de l’hépatite B (VHB) (anticorps [Ac] anti- HBc : prévalence 7,3 %), et 280 821 adultes avaient une hépatite B chronique (antigène [Ag] HBs : prévalence 0,65 %)1. Les deux tiers des personnes atteintes d’une hépatite B chronique ignorent leur séropositivité. La prévalence varie selon les régions (plus élevée en Île-de-France et dans l’est de la France). Elle est plus élevée chez les hommes, notamment chez ceux ayant des relations homosexuelles, chez les migrants originaires d’une zone de forte endémie et chez les personnes incarcérées. Le Haut conseil de santé publique (HCSP) recommande un dépistage systématique des femmes enceintes, lors d’un don du sang et dans la population à risque. Les personnes identifiées à risque sont : les personnes ayant des comportements sexuels à risque ou ayant des partenaires sexuels multiples, les partenaires sexuels de porteurs chroniques de l’Ag HBs et les personnes vivant sous le même toit, les personnes originaires ou séjournant dans des zones de forte endémie pour le VHB, les usagers de drogues par voie intraveineuse ou nasale, ainsi que les personnes vivant en institution psychiatrique, à risque de transfusion ou hémodialysés, en attente de greffe ou ayant eu un tatouage avec effraction cutanée2. La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire chez les professionnels de santé ou à risque d’exposition, et recommandée chez les enfants et adolescents jusqu’à 15 ans révolus et chez les personnes à risque3.
Objectifs
Estimer la prévalence et décrire les caractéristiques des prescriptions de sérologies VHB et de vaccins contre l’hépatite B en Île-de-France, entre 2009 et 2012.

Auteurs : S.Detanne

Dépistage d’infections urogénitales basses à Chlamydia trachomatis par autoprélèvement chez les jeunes de 18 à 24 ans en soins primaires

Contexte
L’infection à Chlamydia trachomatis est l’infection sexuellement transmissible (IST) bactérienne la plus fréquente en France et en Europe tant chez la femme que chez l’homme. La prévalence est estimée à 2,4 % chez les hommes et 3,6 % chez les femmes. Le facteur de risque principal est le fait d’avoir eu de multiples partenaires au cours des douze derniers mois. Cette affection est souvent asymptomatique (dans 70 % des cas chez la femme), et les séquelles peuvent être graves. Il s’agit de la première cause d’infertilité tubaire. L’autoprélèvement est considéré comme acceptable, rapide, fiable et peu contraignant1. Le projet CATTE est un projet européen auquel 4 pays participent : l’Angleterre, l’Estonie, la Suède et la France. Il s’adapte au contexte local de soins primaires et aux pratiques de dépistage de chaque pays.
Objectif
Évaluer l’acceptabilité et la faisabilité par les médecins généralistes (MG) des Alpes-Maritimes du dépistage opportuniste de l’infection urogénitale basse à Chlamydia trachomatis par autoprélèvement chez les patients de 18 à 24 ans ayant eu plus d’un partenaire sexuel dans l’année précédente.
Méthode
Méthode mixte sur cohorte. Randomisation de MG installés dans les Alpes-Maritimes sur la base de l’annuaire téléphonique 2013-2014.

Auteurs : L.Casanova , N.Gobin , P.Verger

Efficacité de la vaccination antigrippale chez les sujets diabétiques

Contexte
Les sujets diabétiques ont un risque de complications de l’infection grippale majoré1. Ils sont deux à quatre fois plus susceptibles de mourir de la grippe que les non-diabétiques. La protection sérologique objective est démontrée par plusieurs études réalisées entre 1983 et 2005 et pour le sérotype H1N1 en 2011. En théorie, la vaccination antigrippale (VAG) devrait apporter un bénéfice en termes de morbimortalité. On ne dispose pas de revue ou de méta-analyse concernant ces éléments. La VAG bénéficie d’une « efficacité ressentie » mais non mesurée. Alors que son efficacité est supposée, des controverses ont été lancées depuis le milieu des années 20002. La gestion surmédiatisée des vagues d’épidémies de grippe H5N1 en 2004 puis H1N1 en 2009 et les mesures de santé publique jugées excessives ont eu pour effet une chute de la couverture vaccinale même chez les diabétiques entre 2009 et 2011.
Objectif
Synthétiser les données actuelles sur l’efficacité mesurée de la VAG chez les sujets diabétiques et pointer les limites méthodologiques des études.
Méthode
Revue systématique de la littérature suivant les recommandations du PRISMA statement. La recherche des articles a été effectuée à l’aide d’une équation de recherche de termes MeSH [(« influenza vaccines » OR « inflenza, Human ») AND (« diabetes mellitus » OR « diabetes »)] ayant permis l’interrogation des bases de données Medline et Embase.

Auteurs : L.Martinez , D.Duhot , P.Arnould , a.et

Engagement du médecin généraliste dans la vaccination

Contexte
L’étude sur les déterminants des intentions de vaccination en médecine générale (DIVA) part d’un constat : malgré des bénéfices en santé individuelle, en santé publique, en économies de santé et en gains de productivité, les objectifs de couverture vaccinale sont loin d’être atteints en France, chez les patients comme chez les médecins1. Le médecin généraliste (MG) est un acteur primordial de la vaccination, et sa part de responsabilité dans la non-vaccination est fort probable. Or il n’existait pas d’échelle validée permettant de comprendre et de mesurer l’engagement des MG dans la vaccination. L’objectif principal de l’étude DIVA était la construction d’une telle échelle psychométrique. La Société française de médecine générale (SFMG), promotrice du projet, a exploité les données recueillies pour l’élaboration de l’échelle psychométrique afin de répondre à des objectifs secondaires tels que comprendre et prédire l’engagement des MG dans la vaccination.
Objectif
Identifier les éléments explicatifs de l’engagement du médecin généraliste dans la vaccination.
Méthode
Étude transversale par questionnaire en ligne, conduite en France du 18/03/2014 au 24/06/2014. Elle a été réalisée auprès des MG de la liste de diffusion Internet de la SFMG, puis relayée par quatre syndicats médicaux français.

Auteurs : I.Aubin

Fraternité européenne ?

La fraternité européenne existe : je l’ai rencontrée au sein du réseau des chercheurs médecins généralistes européens de l’EGPRN (European General Practice Research Network). Quiconque a eu la chance de participer au moins une fois à un de ses congrès rêve de s’y rendre à nouveau. À raison de deux rendez-vous annuels (en mai et en octobre), des médecins généralistes de tous âges et de tous horizons échangent autour de leurs problématiques de recherche mais aussi de leurs pratiques. Force est de constater que, même si les contextes de soins sont différents, les sujets abordés trouvent un écho chez tous les participants. Si comme moi vous n’avez pas eu la chance de participer au dernier congrès de Timisoara en Roumanie, vous trouverez dans ce numéro spécial d’exercer un excellent panorama des présentations. Vous y lirez les résultats d’études menées en soins primaires sur des sujets aussi variés que le syndrome du côlon irritable, le dépistage des infections à Chlamydiæ par autoprélèvements ou les remèdes de grand-mère contre le rhume.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Cannabinoïdes et maladies chroniques

Une méta-analyse allemande regroupant 79 essais contrôlés randomisés (ECR) incluant 6 462 participants a étudié la balance bénéfices-risques des cannabinoïdes dans plusieurs signes fonctionnels de maladies chroniques. Les symptômes tels que les nausées dans la chimiothérapie, l’anorexie pour les patients VIH et les infections chroniques, les troubles spastiques (paraplégies, SEP), les troubles anxieux généralisés, les troubles obsessionnels compulsifs ont été étudiés en lien avec les échelles de qualité de vie. Les effets indésirables des cannabinoïdes tels que les vertiges, la somnolence, la sécheresse buccale étaient également recueillis. Seuls 4 ECR (cannabinoïdes vs placebo) ont été jugés de très bonne qualité sans biais de sélection. Seules les nausées, la douleur et la spasticité étaient améliorées de façon statistiquement significative par les cannabinoïdes. La conclusion de la méta-analyse était un bénéfice modéré des cannabinoïdes, contrebalancé par des effets indésirables fréquents. Les antalgiques de paliers 2 et 3 de l’OMS étaient, d’après les auteurs, suffisants pour prendre en charge les symptômes douloureux des maladies chroniques.

Auteurs : C.Buffel , C.Ghasarossian , P.Jaury

Apport de trois nouveaux concepts dans la prise en charge de patients atteints de maladie chronique en médecine générale

Le médecin généraliste a un rôle essentiel de coordination dans la prise en charge des patients, notamment ceux multimorbides. La multimorbidité peut être définie par la présence d’au moins deux pathologies chroniques chez un patient. Sa prise en charge est complexe et non standardisée. Un changement de paradigme adaptée à la pratique est nécessaire. À travers un exemple, nous discutons comment trois nouveaux concepts, le fardeau du traitement, la prévention quaternaire et l’inertie thérapeutique, peuvent aider le médecin généraliste à mieux appréhender ces cas complexes. En changeant de paradigme, l’élucidation de ces trois concepts peut participer à la constitution d’un protocole innovateur de prise en charge des patients multimorbides.

Auteurs : L.Savignac-Krikorian , E.Benedini , E.Bezanson , Y.Ruelle

Insérer un dispositif intra-utérin : méthode classique et méthode directe

Introduction
Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont des méthodes contraceptives de longue durée (de 3 à 10 ans selon les modèles) et parmi les plus efficaces. L’indice de Pearl d’un DIU au cuivre est de 0,6 % en utilisation correcte et régulière (0,8 % en emploi courant) et de 0,2 % pour le système intra-utérin (SIU) hormonal1. Les DIU au cuivre peuvent également être utilisés en contraception d’urgence jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel à risque de grossesse. Les DIU ont été longtemps l’objet de nombreuses idées reçues (contre-indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens, contre-indication chez les nullipares, stérilité secondaire) qui ont ensuite été démenties2-5. Cette méthode contraceptive est de plus en plus choisie par les femmes, en particulier depuis le déremboursement des contraceptifs estroprogestatifs de 3e et 4e générations. Une augmentation de 1,9 point du recours au DIU a été observée par l’Institut national d’études démographiques (INED) en 2014. Ainsi, 22,6 % des femmes utilisaient le DIU comme méthode contraceptive6. En 2013, la Haute autorité de santé a listé les freins au choix d’une contraception adaptée du côté des professionnels de santé7. Les principaux concernaient le DIU et étaient la formation insuffisante à l’insertion, la réticence à la réalisation de gestes techniques et les contraintes matérielles et de temps. Les risques liés à la pose d’un DIU sont faibles : perforations utérines (1,1 à 2,0 ‰, avec des complications graves exceptionnelles), douleur, réactions vaso-vagales et, en cas de grossesse, plus de risque qu’elle soit extra-utérine que pour les autres contraceptions. Les preuves d’un risque d’infections génitales hautes sont pour le moment faibles. Il serait de 0,5 % et se limiterait aux trois premiers mois suivant la pose. Le taux d’expulsion est de 5 %, et les expulsions surviennent surtout dans la première année, en particulier les trois premiers mois8-10.

Auteurs : C.Boissy , M.Flori

Mise en place d’un enseignement commun entre étudiants sages-femmes et internes de médecine générale à Lyon

Contexte
La loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) a introduit le suivi gynécologique de prévention ainsi que la prescription de la contraception dans les compétences des maïeuticiens. Le référentiel métier des compétences des sages-femmes (SF) rejoint ainsi celui des médecins généralistes (MG) pour la prévention, le suivi de la femme pendant et en dehors de la grossesse, la vaccination et la contraception. La formation initiale serait une période propice à la mise en place d’un enseignement commun entre les deux professions. Il permettrait de découvrir les compétences de l’autre profession. Un tel enseignement pluriprofessionnel existe pour d’autres professionnels de santé, mais pas pour les SF et les MG. À travers un recueil des attentes des étudiants et enseignants, ce travail pose la question des modalités d’une formation initiale commune sages-femmes/médecins généralistes.
Objectif
Recueillir les attentes pour mettre en place un enseignement commun entre les étudiants SF et les internes en médecine générale.
Population étudiée
La population d’étude était celle des internes en médecine générale, des étudiants sages-femmes, des enseignants de l’école de sages-femmes (ESF) et des médecins généralistes enseignants (MGE).

Auteurs : J.Chambe , C.Dumas , U.Kilic-Huck , L.Montigneau , F.Rougerie

Prendre en charge l’insomnie chronique en médecine générale

L’insomnie est une plainte fréquente en médecine générale, souvent de fin de consultation. C’est un facteur de risque de morbi-mortalité. Elle altère la qualité de vie personnelle et professionnelle. Elle représente un coût important pour la société. Sa définition est fondée sur la plainte du patient. Les classifications existantes peuvent cadrer la démarche diagnostique, mais les typologies sont souvent intriquées. Cela s’explique par les multiples mécanismes en oeuvre : perturbation des processus de régulation veille-sommeil, terrain génétique, mécanismes moléculaires, cellulaires, circuits neuronaux du sommeil, hyperéveil physiologique, éléments cognitifs et comportementaux. Des échelles et questionnaires ont été développés en médecine du sommeil à visée diagnostique et d’évaluation. Ces outils sont nombreux, et certains plus adaptés à la médecine générale. L’agenda du sommeil en particulier peut être utilisé à tous les niveaux de la prise en charge du patient, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. À l’étape de diagnostic, il aide au diagnostic différentiel, à la caractérisation de la plainte d’insomnie et à l’auto-évaluation du patient. L’exploration de l’insomnie nécessite une consultation dédiée, elle permettra de préciser le trouble du sommeil, de définir le caractère aigu ou chronique de l’insomnie et sa typologie. L’insomnie est un diagnostic essentiellement clinique. Il ne nécessite en général aucun examen paraclinique. Ces examens peuvent cependant être utiles lorsqu’on suspecte une comorbidité, en particulier les troubles intrinsèques du sommeil tels que les apnées du sommeil ou le syndrome des jambes sans repos. Le recueil des croyances et attentes des patients sera déterminant pour orienter la prise en charge.

Auteurs : C.Lebon , A.Tilly-Dufour

La rédaction des directives anticipées : quel ressenti ?

Contexte
La notion de directives anticipées (DA) a fait son apparition dans la loi Leonetti de 2005. Ces directives servent à préciser à l’avance les souhaits des personnes concernant leur fin de vie, notamment sur la possibilité de limiter ou d’arrêter les traitements en cours. Malgré un recul de dix ans, leur rédaction effective reste exceptionnelle. Seulement 2,5 % des patients décédés en 2009 ont rédigé des DA. Les freins peuvent venir des soignants comme des patients, autour d’un sujet à fort potentiel émotionnel, la fin de vie.
Objectif
Explorer le ressenti des personnes ayant rédigé leurs directives anticipées.
Population étudiée
La population étudiée était composée de personnes capables de répondre à un entretien, ayant rédigé leurs directives anticipées. Le recrutement s’est fait par l’intermédiaire d’unités et d’équipes mobiles de soins palliatifs de la région Nord-Pas-de-Calais ainsi que de médecins généralistes et d’autres spécialités.

Auteurs : L.Casanova , F.Roses , H.Carrier , G.Gentile , P.Verger

Évolution du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 traités entre 2008 et 2011

Introduction. L’étude nationale ENTRED, réalisée entre 2001 et 2007, a mis en évidence une amélioration du suivi paraclinique des patients diabétiques de type 2 pharmacologiquement traités. L’objectif de la présente étude était de savoir si cette amélioration a persisté entre 2008 et 2011 et si elle a été associée à une augmentation du recours aux soins.
Méthode. Analyses transversales répétées de données tirées des bases de remboursement de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les deux périodes d’étude correspondaient aux deux années civiles 2008 et 2011. Les patients diabétiques de plus de 18 ans ont été inclus s’ils avaient eu au moins trois remboursements de médicaments antidiabétiques au cours des douze mois précédant le début de la période considérée. Six indicateurs de qualité des soins ont été décrits selon les recommandations de 2006. Un modèle logistique à données répétées a permis d’analyser l’effet de l’année 2011 vs 2008, sur l’amélioration du suivi des indicateurs. Les modèles ont été ajustés entre autres sur le nombre de consultations en médecine générale et en endocrino-diabétologie.
Résultats. En 2011, 44,8 % des diabétiques ont bénéficié des trois dosages annuels d’HbA1c (+ 4,6 % vs 2008 ; p < 0,001) ; 78,8 % ont eu un dosage du LDL-cholestérol (+ 2,0 % ; p < 0,001) ; 85,7 % un dosage de la créatininémie (+ 3,0 % ; p < 0,001) ; 42 % un électrocardiogramme ou une consultation cardiologique (+ 4,1 % ; p < 0,001). Une augmentation discrète a été observée pour le dosage de la microalbuminurie réalisé chez 28,1 % des patients (+ 0,7 % ; p < 0,001) et le fond d’oeil chez 42,5 % des patients (+ 0,5 % ; p = 0,005). Le modèle a montré qu’en 2011 (vs 2008), indépendamment des variables de recours, la probabilité d’être suivi selon les recommandations était plus importante pour l’HbA1c (odds-ratio ajusté [ORa] = 1,18 ; IC95 = 1,16-1,20), le LDL-cholestérol (ORa = 1,11 ; IC95 = 1,09-1,13), la créatininémie (ORa = 1,25 ; IC95 = 1,23-1,28), et le suivi cardiologique (ORa = 1,17 ; IC95 = 1,15-1,19).
Conclusion. Le suivi paraclinique des patients diabétiques s’est amélioré entre 2008 et 2011, à recours constant à la médecine générale et indépendamment du recours aux autres spécialités.

Auteurs : A.Fournier , J.Vallée

Regard des femmes consultant pour leur contraception en médecine générale sur le dispositif intra-utérin

Contexte. Le dispositif intra-utérin (DIU), moyen de contraception le plus utilisé dans le monde, reste sous-employé en France. Encore perçu comme une méthode d’arrêt des naissances, de nombreuses idées reçues persistent à son propos.
Objectif. Explorer les connaissances et les représentations des femmes sur le DIU au sein du choix contraceptif existant.
Méthode. Étude qualitative ethnographique par entretiens semi-dirigés, retranscrits et analysés par thèmes, de décembre 2013 à avril 2014, auprès de quatorze femmes utilisatrices ou non du DIU.
Résultats. Les participantes ont perçu le DIU comme une contraception de longue durée d’action, moins contraignante que la contraception orale, indemne d’hormones pour le dispositif au cuivre, pouvant offrir une certaine liberté. Toutefois, certaines craintes empêchaient son utilisation : un doute sur son efficacité, un risque de grossesse intra- ou extra-utérine sous DIU, un aspect invasif : port d’un corps étranger intracorporel, douleur ou gêne à l’insertion. Les connaissances sur le mode d’action et le lieu d’insertion du DIU, émanant d’informations délivrées principalement par l’entourage, semblaient fréquemment approximatives, inquiétantes, voire erronées. Pour la majorité, la nulliparité ne paraissait pas une contre-indication à son utilisation, mais le risque de stérilité après une possible infection pondérait cette vision. Aucune participante ne connaissait le DIU en tant que contraceptif d’urgence. Le partenaire intervenait peu dans le choix contraceptif.
Conclusion. La méconnaissance du DIU engendre de nombreuses craintes qui semblent limiter son utilisation malgré des avantages correspondant aux souhaits des femmes en matière contraceptive : réversibilité, fiabilité, longue durée d’action et facilité d’observance.

Auteurs : M.Zaffran

Patiente satisfaite, soignant gratifié

Récemment, mon plus jeune fils me résumait de la manière suivante sa lecture d’un texte de philosophie : « Tout comme un enfant s’étonne et s’interroge sur tout ce qui l’entoure, le philosophe est un adulte qui continue à s’étonner et à s’interroger sur le monde ». Il en va exactement de même pour le soignant – en particulier pour le généraliste. Pour être à la fois utile aux autres et gratifiant pour soi, l’exercice du soin nécessite de rester constamment curieux, inventif, ouvert, prêt à adopter de nouvelles habitudes. Soigner nécessite de se poser constamment des questions inédites et se donner les moyens d’y répondre. Ce numéro d’exercer l’illustre très bien.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

L’alcool n’est pas un long fleuve tranquille

L’évaluation des conséquences de la consommation d’alcool sur la santé repose sur une évaluation précise de la quantité d’alcool pur consommée. La consommation d’alcool peut être régulière tout au long de la semaine, ou plus marquée lors d’occasions spéciales (fin de semaine, fêtes, vacances, etc.). L’écart observé entre la consommation déclarée d’alcool (CDA) et les ventes d’alcool pourrait être expliqué par une consommation importante d’alcool lors de ces occasions spéciales. En Angleterre, une étude a été menée par téléphone pendant un an auprès de 6 085 personnes âgées d’au moins 16 ans. Elle a eu pour objectif d’évaluer leur consommation régulière d’alcool, ainsi que celle lors d’occasions spéciales. Cette dernière représentait à elle seule entre 109 et 137 grammes d’alcool pur par personne et par semaine, soit 25 % de la consommation régulière d’alcool. Ceci était encore plus marqué chez les personnes âgées de 25 à 34 ans. L’évaluation de la consommation d’alcool lors d’occasions spéciales permettrait d’expliquer 41,6 % de l’écart observé entre la CDA et les ventes d’alcool. La CDA est donc un mauvais indicateur de la consommation d’alcool si elle ne prend pas spécifiquement en compte la consommation de fin de semaine, lors de fêtes ou encore des vacances. Ces épisodes de consommation sont pourtant clairement associés à une augmentation des risques sur la santé.

Auteurs : A.Hurtaud , F.Rouillon , M.Loriot , J.Fritsch

Internes en SASPAS : moins de stress et davantage d’assurance dans la maîtrise des compétences professionnelles

Introduction. Depuis la création du SASPAS en 2004, son intérêt dans la formation des internes de médecine générale emporte la conviction des enseignants de la discipline. Dans la littérature, ses qualités pédagogiques ont été peu étudiées. Le ressenti global des étudiants semble positif. Un effet protecteur du SASPAS contre le burn out a été observé comparativement aux stages hospitaliers.
Objectif. Décrire, en fonction du stage, le stress perçu par les internes et leur assurance professionnelle ressentie dans les compétences du médecin généraliste, en début et fin de dernier stage.
Méthode. Un questionnaire en ligne a été adressé aux 133 internes en sixième semestre de deux facultés en mai et octobre 2014. Leur stress a été mesuré avec l’échelle de stress perçu de Cohen à dix items (PSS10). Pour l’auto-évaluation de leur assurance professionnelle, un questionnaire spécifique de quinze compétences a été construit à partir des références disciplinaires.
Résultats. Après les deux envois, 34 questionnaires étaient complets et 32 ont été analysés. L’âge moyen était de 28 ans et 73 % étaient des femmes. La moitié des répondants était en SASPAS. Entre le début et la fin du stage, le stress perçu diminuait chez les internes en SASPAS (-0,93/10 ; p < 0,01), mais pas dans l’autre groupe (-0,16/10 ; p = 0,45). En SASPAS, leur assurance a augmenté significativement pour sept des quinze compétences. Au cours des autres stages (non-SASPAS), les étudiants rapportaient une diminution significative pour six compétences du médecin généraliste, sans augmentation. En fin de stage, les internes du groupe SASPAS rapportaient dix compétences perçues significativement plus élevées.
Conclusion. Cette étude apporte des éléments d’intérêt en faveur du SASPAS pour la formation initiale des internes de médecine générale. Une réflexion sur la formation et les conditions en stages hospitaliers est maintenant nécessaire.

Auteurs : T.Bouchez , A.Chapron , H.Guihard , J.Thebault , M.Schuers , D.Darmon

La spirométrie en cabinet de médecine générale

Intérêts de la spirométrie en soins primaires

La spirométrie est une exploration de la fonction respiratoire réalisable en cabinet de médecine générale. Elle permet de diagnostiquer un trouble ventilatoire obstructif (TVO), de mesurer sa sévérité et de suivre son évolution avec ou sans traitement. Elle donne également des arguments en faveur d’un trouble ventilatoire restrictif (TVR) permettant de proposer des explorations spécialisées complémentaires. Les professionnels de santé de soins primaires utilisent la spirométrie principalement pour le diagnostic et le suivi de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La spirométrie fait partie de la démarche diagnostique face à un patient symptomatique (toux ou expectoration chroniques, dyspnée, sibilants).
Asthme et BPCO : deux maladies prévalentes En France, 9 % des enfants et 6 % des adultes sont asthmatiques1. Diagnostiquer l’asthme permet d’instaurer le traitement médicamenteux recommandé afin d’améliorer les symptômes, la qualité de vie, la fréquence des exacerbations et la mortalité2.

Auteurs : T.Raginel , Y.Ruelle , O.Saint-Lary , T.Cartier

Perspectives sur le tiers payant en médecine générale

Introduction
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rappelle régulièrement la place fondamentale des soins primaires dans les systèmes de santé1,2. Ils doivent notamment assurer à la population une accessibilité aux soins maximale, idéalement universelle. En France, l’accessibilité financière aux soins est assurée par l’existence d’une assurance maladie (AM) obligatoire (AMO), une des prestations de la Sécurité sociale. Elle est complétée par un système d’assurance maladie complémentaire (AMC). Le système de protection sociale français est d’inspiration bismarckienne. Pour financer la protection sociale, les salaires sont soumis à des cotisations portant aussi bien sur l’employeur que sur l’employé. Ce système trouve ses racines au XIXe siècle par la création des sociétés de secours mutuels3. Ces entités de protection sociale sont organisées localement, par entreprise ou branche d’activité. À partir de 1898, l’État a légiféré et est de plus en plus intervenu dans les obligations d’assurance face aux risques sociaux. Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 ont instauré la Sécurité sociale et la protection contre les risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse et décès.

Auteurs : O.Laurini , B.Estournet , F.Urbain

Les échanges d’informations entre médecin traitant et centre de référence des maladies rares

Contexte
Les maladies rares concerneraient 3 à 4 millions de personnes en France. Un médecin généraliste (MG) prendra en charge un patient atteint d’une maladie rare au moins une fois dans sa carrière.. Les échanges entre les MG et les professionnels des filières « maladies rares » se font essentiellement par courrier.
Objectif
Rédiger des recommandations de bonnes pratiques (RBP) concernant les courriers d’échange entre les MG et les médecins des centres de référence de la dystrophie musculaire de Duchenne.
Population étudiée
Les professionnels de santé concernés étaient des MG, des médecins de centre de rééducation fonctionnelle et des médecins de centre de référence de la maladie.
Méthode
Il s’agissait d’élaborer des recommandations pour les courriers concernant les patients âgés de 15 à 25 ans, au stade avancé de la maladie, se rendant dans un centre de référence pour la consultation annuelle pluridisciplinaire. La méthode d’élaboration par consensus formalisé a été choisie.

Auteurs : E.Boulard , P.Frappé

L’affichage en salle d’attente influence-t-il les motifs de consultation ?

Contexte
La médecine générale « favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace », prônait la WONCA en 2002. La salle d’attente, antichambre du cabinet médical, reçoit des patients réceptifs, parfois préoccupés, centrés sur leur santé. Les affiches présentées en salle d’attente captent leur attention, leurs messages sont lus. L’affichage en salle d’attente de messages ciblés pourrait donc s’intégrer dans une stratégie de santé. Cependant, des études ont suggéré que ce mode d’information a finalement assez peu d’influence sur le comportement des patients1. Jusqu’à ce jour, aucune étude ne s’était intéressée spécifiquement à l’effet des affiches sur les motifs de consultation.
Objectif
Rechercher un lien entre affiches exposées en salle d’attente et motifs de consultation.
Population étudiée
Patients pris en charge en cabinet de médecine générale pour les principaux motifs de consultation.
Méthode
Ce travail était une étude ancillaire de l’étude ECOGEN (Eléments de la COnsultation en médecine GENérale), enquête épidémiologique transversale analytique multicentrique nationale.

Auteurs : A.Lambourg , F.Morlon , C.Zabawa , K.Mazalovic

Connaissances et représentations des jeunes hommes (18-20 ans) en matière de contraception

Contexte. Le nombre d’interruptions volontaires de grossesse annuel témoigne de l’importance des grossesses non prévues. Si de nombreux travaux ont étudié le rapport à la contraception des femmes, peu de travaux ont été menés avec des hommes. Quelles sont les connaissances et les représentations relatives à la contraception chez les jeunes hommes ?
Objectif. Déterminer les connaissances et les représentations des jeunes hommes en matière de contraception.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès d’hommes âgés de 18 à 20 ans. Échantillonnage à variation maximale, jusqu’à saturation des données. L’analyse a été effectuée par deux analystes avec une approche par théorisation ancrée.
Résultats. Le rôle de la femme dans la contraception était central dans la représentation des interviewés quel que soit l’intérêt porté à cette problématique. Cette dépendance à la partenaire était parfois source d’inquiétude. Leurs connaissances sur les différents moyens de contraception et sur leur utilisation étaient hétérogènes et le plus souvent insuffisantes. Les participants reconnaissaient avoir des lacunes, mais n’entraient pas dans une démarche active de recherche d’informations. La prévention de la transmission d’infections sexuellement transmissibles était mieux connue. Les jeunes adultes interrogés avaient diverses sources d’information : presse, Internet, médecin, entourage… Le médecin généraliste n’était qu’une ressource parmi d’autres. Les séances d’éducation sexuelle dispensées à l’école ne leur semblaient pas informatives.
Conclusion. Le médecin généraliste n’était pas l’interlocuteur privilégié des jeunes adultes en cas de recherche d’informations sur la contraception, ces derniers lui attribuant plutôt une fonction curative ou prescriptrice.

Auteurs : M.Jacques-Gouriou , P.Di Patrizio

Les obstacles à l’allaitement maternel chez les femmes en situation de précarité : étude qualitative

Introduction. L’allaitement maternel a augmenté progressivement dans la population française, mais les femmes en situation de précarité ont des taux d’initiation moins élevés et un sevrage plus précoce que la population générale.
Méthode. Afin de déterminer les obstacles à l’allaitement dans cette population, une étude qualitative par entretiens semi-dirigés a été réalisée auprès de onze femmes en situation de précarité. Elles ont été recrutées sur la base du volontariat, en Lorraine. Une analyse thématique a été réalisée.
Résultats. Trois groupes de femmes ont été identifiés : les femmes migrantes, les femmes en situation de précarité issues d’un milieu défavorisé et les femmes en situation de précarité issues d’un milieu plus favorisé. Les femmes migrantes ont allaité plus longtemps, et ont rencontré moins de difficultés pratiques dans le déroulement de l’allaitement. Les femmes en situation de précarité issues d’un milieu défavorisé ont majoritairement choisi de ne pas allaiter. Pour celles-ci, l’alimentation du nourrisson est apparue plus sûre avec un lait artificiel, qui était la norme autour d’elles, et permettait une meilleure maîtrise de la qualité et de la quantité. Les femmes en situation de précarité issues d’un milieu plus favorisé avaient des représentations positives de l’allaitement, mais une mise en oeuvre très difficile conduisant le plus souvent à un sevrage précoce, rendant compte aussi des contradictions du discours des professionnels de santé.
Discussion. La promotion de l’allaitement maternel par les professionnels de santé auprès des femmes en situation de précarité gagnerait à prendre en compte leurs particularités, qui ne relèvent pas seulement de leur situation sociale.

Auteurs : V.Renard

Un trio structurant

Des éléments cruciaux relevant d’une politique sociétale sont en jeu pour en faire un objectif concret : un système d’éducation performant pour tous, la promotion de valeurs relatives au bien-être personnel et collectif, à la responsabilité et à la solidarité, un système de santé basé sur les soins primaires à l’instar de la déclaration d’Alma-Ata que l’Organisation mondiale de la santé publiait il y a plus de 35 ans1.

Pour ce qui nous concerne directement, la modestie nécessaire face à l’ensemble de ces éléments ne doit pas empêcher la cohérence avec cette vision globale.

Pour former des professionnels plus compétents, le travail est en cours : la réforme du 3e cycle est actuellement en discussion. L’amélioration de la formation des médecins généralistes doit s’appuyer sur les leviers principaux que sont le passage du DES à 4 ans et l’augmentation de la durée de la formation en médecine ambulatoire.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Sweet home Pekin

Une méta-analyse de 4 études de cohorte écossaises a mis en évidence une augmentation significative du taux de particules lourdes inhalées chez les personnes vivant avec un fumeur. Centdix habitations, dont 93 incluant un patient fumeur et 17 n’en incluant pas, ont été équipées pendant 24 heures d’un détecteur de particules lourdes, connues pour être cancérigènes et à l’origine de pathologies cardiaques et respiratoires. Le taux de particules lourdes dans les maisons de fumeurs était 10 fois supérieur à celui des maisons de non-fumeurs, ce qui équivaut à vivre dans une ville très polluée telle que Pékin d’après les auteurs. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise un taux annuel maximal d’inhalation de particules lourdes de 10 μg/m3. Ce taux était de 31 μg/m3 dans les foyers avec un fumeur. La lutte contre le tabagisme passif doit donc être maintenue. Les campagnes à propos du tabagisme passif sont encore peu répandues, et les auteurs de l’étude préconisaient l’augmentation du nombre d’études de cohorte de patients fumeurs passifs. Le rôle de conseil du médecin généraliste peut se fonder sur des arguments familiaux autant qu’individuels

Auteurs : J.Canévet

À propos de l’article : « La dépression au cours de la grossesse : construction et validation d’un outil d’aide au diagnostic en médecine générale »

L’article d’Asdaghi et al.1 est admirable pour la rigueur méthodologique mise en oeuvre dans l’élaboration d’un outil de dépistage de la dépression pendant la grossesse. Mais un outil peut-il être considéré comme scientifique au seul regard de la rigueur méthodologique de sa construction ? L’adéquation de l’outil à l’objet qu’il mesure est aussi un critère de scientificité que les auteurs n’interrogent pas. La mesure de réalités subjectives faites de symptômes, de souffrance et de sens peut-elle être de même nature que la mesure d’un risque cardiovasculaire construit à partir de données objectives ? Un outil quantitatif de dépistage est-il adapté au discernement, par les soignants, d’une subtile différence entre une difficulté existentielle qu’il convient de reconnaître et d’accompagner, et une pathologie qu’il convient de soigner ? La soumission d’un questionnaire à réponses fermées peut-elle être vécue par les patientes autrement que comme une objectivation, par le soignant, d’une réalité émotionnelle sing lière ? La distance objectivante introduite par l’administration d’un tel questionnaire, fut-il simplifié, est-elle compatible avec l’instauration de la relation de confiance dont parlait Molenat à ce sujet dans le rapport qui a introduit la mise en place de l’entretien prénatal précoce destiné au repérage des difficultés psychosociales ?2

Auteurs : Y.Brabant , B.Freche , B.Tudrej , P.Archambault , V.Olariu , J.DU BREUILLAC

Élaboration d’une charte des services hospitaliers pour l’accueil des internes de médecine générale

Introduction. Les stages hospitaliers des internes de médecine générale (IMG) doivent permettre l’amélioration des compétences en médecine générale. Au cours de la révision du programme du diplôme d’études spécialisées (DES) du département de médecine générale de notre faculté, une des priorités a été l’élaboration d’une charte des services hospitaliers afin d’améliorer l’accueil et l’encadrement des IMG.
Objectif. Définir les obligations organisationnelles et pédagogiques des services hospitaliers recevant les IMG afin d’élaborer une charte.
Méthode. Technique du groupe nominal modifiée associant un panel d’experts hospitaliers, des généralistes enseignants et des IMG. La question posée lors de la première réunion de génération d’idées était : « Quelles sont les obligations organisationnelles et pédagogiques que doit avoir un service hospitalier recevant des IMG ? ». Un vote préliminaire a éliminé les idées non consensuelles. Après une réunion de discussion et de reformulation des idées, le vote final a permis de hiérarchiser les idées et d’éliminer les moins consensuelles.
Résultats. Les 14 experts ont sélectionné 10 obligations pédagogiques et 8 obligations organisationnelles consensuelles pour favoriser l’accueil des IMG, les aider à construire leurs compétences de médecin généraliste, et mieux les évaluer, en cohérence avec la méthode pédagogique du DES de médecine générale.
Conclusion. La diversité des points de vue des experts interrogés a permis d’obtenir une liste d’obligations acceptables pour tous les terrains de stage et considérées par ces experts comme indispensables aux IMG. Une charte des services hospitaliers pour l’accueil des IMG a été rédigée. Son respect pourrait améliorer l’accueil et la formation des IMG en stage. Une étude mesurant l’impact de cette charte et son application sur les terrains de stage est en projet.

Auteurs : T.Quibel , G.Valy , M.Schuers

Dépistage du risque de mort subite chez le sportif : quelle place pour l’ECG ?

Il n’existe pas à l’heure actuelle de réel consensus concernant les modalités du dépistage du risque de mort subite d’origine cardiovasculaire chez les sportifs de moins de 35 ans. La question de l’adjonction systématique d’un électrocardiogramme fait notamment débat. D’un côté, l’électrocardiogramme vient apporter de la validité à un examen physique qui en manque cruellement. L’expérience italienne, la plus connue, montre aussi des résultats spectaculaires. Entre 1979 et 2004, l’incidence des morts subites chez les sportifs a chuté de près de 90 %. D’un autre côté, l’incidence des morts subites chez les jeunes sportifs en France est très faible, de l’ordre de 0,5 à 1 cas pour 100 000 personnes par an, soit moins de 50 cas annuels. De plus, la réalisation systématique d’un ECG, même interprété par un professionnel expérimenté, expose à un taux significatif de faux positifs. Cette faible spécificité n’est pas sans conséquences pour le patient. Enfin, l’implémentation d’un programme de dépistage systématique du risque de mort subite par électrocardiogramme en France engendrerait des coûts majeurs, en termes d’équipement, de formation des professionnels et d’honoraires. À ce jour, il ne semble pas exister suffisamment de données permettant de justifier l’ajout systématique de l’ECG à la procédure de dépistage du risque de mort subite chez le jeune sportif.

Auteurs : V.Olariu , P.Parthenay

Responsabilité sociale de la faculté de médecine : le ressenti des internes de médecine générale

Contexte
Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 1995, la responsabilité sociale des facultés de médecine est « l’obligation d’orienter la formation qu’elles donnent, les recherches qu’elles poursuivent et les services qu’elles dispensent vers les principaux problèmes de santé de la communauté, région et/ou nation qu’elles ont comme mandat de desservir »1. En 2010, le Consensus mondial sur la responsabilité sociale des facultés de médecine a été rédigé à l’issue de procédures Delphi et d’une conférence de consensus mondiaux. Structuré autour de dix axes stratégiques, ce consensus vise à l’amélioration au niveau mondial et local de l’impact de la société et des citoyens sur la santé par la mise en oeuvre des recommandations par des activités de plaidoyer, de recherche et de publication2.
Objectif
Évaluer le ressenti des internes de médecine générale de la faculté de médecine de Poitiers concernant l’approche de leur faculté pour répondre aux besoins de santé publique et identifier les indicateurs permettant d’évaluer et d’améliorer le niveau de responsabilité sociale de leur faculté.

Auteurs : A.Arrieta , M.Balençon

Connaissance des médecins généralistes libéraux de la loi de protection de l’enfance

Contexte
La loi du 5 mars 2007 a réformé la protection de l’enfance1, avec l’introduction de l’information préoccupante (IP) pour saisir les services administratifs en charge de la protection de l’enfance. Cette loi distingue l’IP, qui déclenche une procédure administrative, du signalement qui aboutit à une procédure judiciaire. Les médecins généralistes ont un rôle important à jouer dans le dépistage des enfants en danger. Ils connaissent les lieux de vie, les liens et les relations au sein des familles et assurent le suivi des enfants.
Objectif
Évaluer l’état des connaissances et des pratiques des médecins généralistes d’Ille-et-Vilaine concernant l’information préoccupante, et déterminer leurs freins à alerter les autorités compétentes.
Population étudiée
Médecins généralistes installés en Ille-et-Vilaine avec une activité libérale ou mixte.
Méthode
Étude observationnelle descriptive par questionnaires anonymes. Les questionnaires ont été diffusés par mail par l’union régionale des professionnels de santé de Bretagne en janvier 2013, puis un questionnaire papier a été envoyé en avril 2013.

Auteurs : M.Tholence , V.Cognat , P.Vercherin , R.Gonthier , J.Vallée

Après l’hôpital : retour à domicile ou institutionnalisation ?

Contexte. Un tiers des personnes âgées (PA) dépendantes vivent en institution. L’entrée en établissement d’hébergement pour PA dépendantes (EHPAD) est un événement souvent traumatique et non choisi par la PA. Le médecin généraliste (MG) a un rôle central dans la prise de décision et l’accompagnement de la PA.
Objectif. Déterminer les facteurs favorisant l’entrée en EHPAD lors d’une hospitalisation et analyser la vision des MG sur le retour à domicile de leur patient.
Méthode. Méthode mixte. Étude quantitative par questionnaires, d’avril à juin 2013, auprès de PA hospitalisées en service de gériatrie. Enquête qualitative auprès de 16 MG, de juin à septembre 2013, par entretiens semi-dirigés individuels.
Résultats. Lors de l’hospitalisation, 94 PA ont été inclues (sex-ratio : 0,48 ; âge moyen : 84 ans). Deux tiers sont rentrées à domicile, dont 1/4 contre avis gériatrique et 2/3 après refus d’entrer en EHPAD. Un tiers est entré en établissement, dont 14 % sans leur consentement. La dénutrition (p = 0,024), la sévérité du déclin cognitif (p = 0,007) et le genre masculin (p = 0,014) favorisaient l’entrée en institution. Après le retour à domicile, 16 MG ont été interrogés. Les aidants leur semblaient essentiels au maintien à domicile, mais leur épuisement favorisait l’entrée en EHPAD. L’anticipation a été jugée importante mais complexe, face à de multiples freins, dont la vision négative de l’EHPAD par les MG. Une amélioration des structures et de la qualité des soins en EHPAD était souhaitée.
Conclusion. L’entrée en EHPAD d’une PA, malgré son apparente évidence pour les soignants, est complexe. Améliorer les EHPAD et leur image, faire participer la PA et son entourage, développer la communication entre les différents intervenants pourraient contribuer à faciliter cette étape dans la vie des PA dépendantes.

Auteurs : O.Saint-Lary , C.Franc , T.Raginel , T.Cartier , M.Vanmeerbeek , D.Widmer , Y.Ruelle

Modes de rémunération des médecins généralistes : quelles conséquences ?

Introduction. La réforme de la loi de santé cristallise des tensions entre les différents acteurs du système de santé. Outre la question du tiers payant, qui sera abordée dans un prochain article, certaines organisations professionnelles souhaitent renforcer la place du paiement à l’acte quand d’autres plaident pour plus de mixité des modes de rémunération. De nombreux travaux d’analyse économique ont été menés dans le but d’étudier les avantages et inconvénients propres à chacun des modes de rémunération des médecins. Cet article propose une synthèse des données concernant différentes modalités de rémunération des médecins : le paiement à l’acte, la capitation, la rémunération à la performance et le salariat.
Méthode. Travail collaboratif d’analyse de la littérature entre médecins et économistes de la santé. Les bases de données consultées ont été MEDLINE, la bibliothèque Cochrane et CAIRN.
Résultats. Chaque mode de rémunération comporte des avantages et des inconvénients, aussi bien pour le financeur que pour les médecins et les patients. Le paiement à l’acte augmente la productivité des médecins mais peut majorer les dépenses de santé. La capitation et le salariat diminuent l’offre de soins mais permettent de contrôler les dépenses de santé et de développer des activités préventives. L’efficacité de la rémunération à la performance est aujourd’hui remise en question. La tendance actuelle vise à favoriser la mixité des modes de rémunération en espérant y associer les avantages de chaque modalité et limiter la part des défauts de chacune. La complexité des systèmes rend difficile la comparaison d’un pays à l’autre.
Conclusion. Le choix des modes de rémunération par le financeur est un choix qui doit prendre en compte les possibilités de combinaisons des différents modes de rémunération et les évolutions ou les aspirations sociétales pour répondre aux besoins de santé de la population.

Auteurs : J.Lebeau

Factuel

On peut avoir une vision positiviste du réel : il est unique, et on saura le décrire quand on connaîtra tous les termes de l’équation qui le définit. On peut préférer une vision constructiviste : la réalité est multiple, et n’existe que par la description qu’en fait chacun de ceux qui l’observent. On peut enfin se dire pragmatique, et emprunter aux diverses conceptions du réel ce qui servira le plus utilement le propos du moment. De chacune de ces cartes du monde découlera pour le chercheur une épistémologie particulière, qui le dirigera vers des méthodes de prédilection, quantitatives, qualitatives ou mixtes. Il apportera alors sa pierre, petite, mais unique et irremplaçable. La valeur de celle-ci ne se fondera pas sur l’ontologie dont elle découle, mais sur le seul caractère que toutes les méthodes, toutes les recherches, et toutes les utilisations qui sont faites de leurs résultats devraient avoir en commun : être factuelles.
Quand des sociétés savantes s’opposent sur la pertinence de l’électrocardiogramme dans la visite de non-contre-indication à une activité sportive : quels sont les faits ? Quand le débat politique s’aiguise autour des avantages et des inconvénients respectifs, pour les divers acteurs du système de santé, des différents modes possibles de rémunération des médecins : quels sont les faits ?

Auteurs : Q.Foguet-Boreu , M.Pons-Vigués , T.Rodriguez-Blanco , R.Magallón , A.Asensio , M.Gili , a.et

Évolution des troubles mentaux et comportementaux pendant la crise financière en Catalogne (Europe), 2007-2013 a / Crise économique et santé mentale. Rapport SESPAS 2014 b

Contexte
Selon certaines études, l’instabilité économique affecterait la santé des citoyens et, plus particulièrement la santé mentale1,2. Depuis 2008, l’Europe subit la pire crise financière de son histoire. Cette crise affecte notamment les pays méditerranéens comme la Grèce, l’Italie, le Portugal et l’Espagne. En Espagne, le chômage a augmenté de façon spectaculaire, et la politique d’austérité a affecté de façon sensible les services de santé. Les présentations résumées et commentées ici ont décrit l’évolution des troubles de santé mentale en Espagne pendant cette crise.
Objectif
Décrire l’évolution épidémiologique des troubles de santé mentale en Espagne depuis le début de la crise financière actuelle.
Méthode
La première étude a analysé la prévalence des troubles mentaux et comportementaux les plus fréquents chez les patients de soins primaires en Catalogne entre 2007 et 2013, en analysant les diagnostics codés en CIM-10 dans plus de 5 millions de dossiers médicaux électroniques. La deuxième a interrogé 7 940 patients en 2006 et 2007 et 5 876 patients en 2010 et 2011 à propos de leur santé mentale3,4. Les patients ont été recrutés au hasard en consultation de soins primaires. Une analyse multivariée a été conduite.

Auteurs : E.Ferrat , J.Le Breton , E.Guéry , a.et

Efficacité à 5 ans d’une formation interactive des médecins généralistes sur la prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires (étude PAAIR 3) : un essai contrôlé randomisé

Contexte
Les infections respiratoires (IR) d’origine virale constituent un motif fréquent de consultation auprès d’un médecin généraliste (MG). Les prescriptions inappropriées d’antibiotiques (ATB) sont encore trop importantes en France, et responsables du développement de l’antibiorésistance1. L’étude PAAIR 1 (Prescription ambulatoire des antibiotiques dans les infections respiratoires) a été menée en 2001 auprès de 30 MG enseignants. En cas d’IR présumée virale chez l’adulte, ils devaient rapporter les situations qui menaient à une prescription inappropriée d’ATB, ainsi que les stratégies mises en place en cas de difficultés de non-prescription. Une liste de 11 situations à risque de prescription inappropriée d’ATB a été établie2. L’étude PAAIR 2, menée entre 2004 et 2006, a été menée auprès de 203 MG non enseignants pour évaluer l’efficacité d’une formation sur la prescription d’ATB3. Les MG du groupe intervention ont tous suivi 2 jours de formation interactive, fondée sur les recommandations nationales portant sur la prise en charge des infections respiratoires (EBM). La moitié d’entre eux ont également suivi une formation complémentaire d’une journée, fondée sur les résultats de l’étude PAAIR 1 avec mise en situation de pratique réflexive (EBM + MSPR). L’étude PAAIR 3 poursuit l’évaluation de l’efficacité de cette formation à plus long terme.
Objectif
Évaluer l’efficacité à 5 ans d’une formation interactive des MG sur la diminution de la prescription d’ATB.
Méthode
Essai contrôlé randomisé mené entre 2004 et 2009 auprès de 203 MG d’Île-de-France.

Auteurs : D.Giet

Les paysages diagnostiques, apport d’un DUMG dans le domaine du raisonnement clinique

Contexte
En Belgique, les 1er et 2e cycles des études de médecine durent 7 ans. Le Département universitaire de médecine générale (DUMG) de Liège a remarqué une diminution des compétences sémiologiques et cliniques des étudiants en médecine. Il a proposé une nouvelle méthode pédagogique : les paysages diagnostiques. Elle a été expérimentée auprès des étudiants de 4e et 5e années de médecine de la faculté de Liège. Elle vise une amélioration du raisonnement clinique des étudiants.
Objectif
Concevoir un premier enseignement selon les modalités pédagogiques des « paysages diagnostiques » et recueillir le ressenti des étudiants.
Méthode
L’usage habituel est d’enseigner une maladie avec son lot de symptômes. Dans les paysages diagnostiques, le raisonnement débute au niveau du symptôme pour amener à un ensemble de pathologies. L’enseignant place au centre d’un cercle une vignette sur laquelle est écrit un symptôme. Les étudiants proposent une pathologie en lien avec cette vignette ainsi que d’autres symptômes qui lui seraient associés. Une fois les pathologies énoncées par les étudiants, l’enseignant les dispose sur un cercle de façon prédéterminée. Sur un premier cercle apparaissent les maladies les plus graves, les plus urgentes ou celles sur lesquelles une action est possible. Sur un second cercle plus large, l’enseignant dispose les pathologies les moins graves, les moins urgentes ou sur lesquelles une action est impossible. À l’issue, le tableau fait ressortir les symptômes annexes entre le symptôme de base et les différentes pathologies qui lui sont liées.

Auteurs : L.Sele , S.Elnegaard , K.Balasubramaniam , J.Søndergaard , D.Jarbøl

Symptômes respiratoires d’alarme et recours au médecin généraliste : une étude descriptive transversale danoise

Contexte
Le retard au diagnostic des cancers pulmonaires est associé à une aggravation du pronostic. Pour améliorer la précocité de la prise en charge, toutes les recommandations s’accordent sur une liste de symptômes respiratoires d’alarme (SRA)1. Cette liste est fondée sur l’association entre ces symptômes et la présence d’un cancer pulmonaire. Le repérage d’un de ces SRA devrait déclencher une exploration complémentaire ou un avis spécialisé rapidement. Encore faut-il que le patient porteur d’un SRA consulte un médecin de premier recours2. Peu de travaux ont évalué le recours à un médecin généraliste par les patients présentant un SRA.
Objectifs
Estimer la prévalence des SRA dans la population générale et la proportion de recours à un médecin généraliste. Rechercher les associations entre le mode de vie et le recours au médecin généraliste en présence de SRA.
Méthode
Cette étude nationale transversale a inclus 100 000 personnes âgées de plus de 20 ans, tirées au sort dans les registres d’état civil danois entre juin et décembre 2012. Les patients étaient invités à remplir un questionnaire en ligne. Une partie de ce questionnaire recherchait la présence de SRA au cours des 4 semaines précédentes

Auteurs : J.Cadwallader , Y.Ruelle

Pourquoi et comment enregistrer la situation sociale d’un patient adulte en médecine générale ?

Contexte
L’espérance de vie et la santé des Français se sont améliorées dans les dernières décennies. Malgré cela, la France est le pays d’Europe occidentale où les inégalités sociales de santé (ISS) restent parmi les plus marquées et où les écarts de mortalité selon le diplôme et/ou la catégorie socioprofessionnelle (CSP) sont les plus grands1. Les ISS sont les différences d’état de santé entre des groupes sociaux. Ces inégalités traversent toute la population selon un « gradient social » et concernent tous les âges de la vie, dès le plus jeune âge : l’état de santé des cadres est meilleur que celui des employés, lui-même meilleur que celui des ouvriers1. À titre d’exemples : il y a plus d’obésité chez les enfants d’ouvriers que dans les familles où un des parents a une position managériale ; chez les adultes, la survie à 28 jours d’un événement coronarien est 2,5 fois plus élevée pour un cadre supérieur que pour une autre CSP. Les ISS sont considérées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme des injustic s « systématiques et évitables ». Les facteurs à l’origine de ces ISS sont : l’environnement socio-économique, l’origine sociale des parents, la scolarité et le niveau d’études, la profession et les revenus qui influencent les comportements (consommation d’alcool et de drogue illicite, alimentation, activité physique), l’exposition à certains risques et les relations avec le système de santé (prévention, recours aux soins). Réduire les ISS suppose la prise de conscience du problème, sa reconnaissance en tant qu’enjeu sociétal majeur et la volonté d’action et de construction d’une politique globale et coordonnée.

Auteurs : L.Feldman , S.Vinker , M.Shani

Risque de développement de démence chez les patients hypertendus traités par différents inhibiteurs calciques

Contexte
L’hypertension artérielle est un facteur de risque de développement de démence. La prise d’un traitement antihypertenseur diminuerait le risque de démence1. Cependant, l’effet neuroprotecteur des inhibiteurs calciques différerait selon la molécule2.
Objectifs
Comparer le risque d’apparition d’une démence chez les patients hypertendus traités par amlodipine, nifédipine ou lercanidipine.
Méthode
Étude rétrospective de cohorte. Les données de 2002 à 2012 ont été recueillies sur la base électronique du service de santé publique israélien Clalit. Les patients éligibles étaient âgés de 40 à 75 ans, diagnostiqués hypertendus depuis 2002 et traités uniquement par un inhibiteur calcique pendant au moins 30 mois durant la période d’étude. Les patients ayant une démence diagnostiquée avant la période étudiée ou pendant les 2 premières années, et ceux ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral ont été exclus. Le critère de jugement principal était la survenue d’une démence, définie par la survenue d’au moins un des deux critères suivants : codage d’un nouveau diagnostic de démence sur le registre des maladies chroniques ou nouvelle prescription d’un anticholinestérase (donépézil, rivastigmine ou galantamine).

Auteurs : T.Duminil , M.Borys , C.Millot

Quel rôle le médecin généraliste souhaite-t-il avoir dans la détection précoce du mélanome ? Une étude qualitative

Contexte
La détection précoce des lésions cutanées tumorales améliore leur pronostic selon la littérature scientifique actuelle. Des études récentes ont montré que le médecin généraliste a un rôle primordial dans cette démarche1.
Objectifs
Explorer le rôle que les médecins généralistes souhaiteraient avoir dans la détection précoce du mélanome. Proposer des pistes pour optimiser la détection précoce du mélanome par le médecin généraliste.
Méthode
Étude qualitative par entretiens collectifs semi-dirigés auprès de médecins généralistes du nord de la France. Trois focus groups ont été organisés, comprenant chacun entre 6 et 10 médecins généralistes issus de l’agglomération lilloise, le Valenciennois et les Flandres. Les médecins ont été sélectionnés par échantillonnage non orienté, raisonné, des médecins du Nord, et contactés par téléphone. Le guide d’entretien comprenait trois parties : des questions générales sur la prévention et le dépistage en médecine générale, puis sur la place et la pratique de la dermatologie en médecine générale, et enfin plus particulièrement sur le mélanome. Les modérateurs étaient des enseignants de médecine générale et les observateurs des internes réalisant leur travail de thèse.

Auteurs : M.Vanmeerbeek , J.Mathonet , M.Miermans , a.et

Prévention et promotion de la santé : quels modèles pour soutenir l’évolution des pratiques en soins de santé primaires ?

Contexte
La prévention en soins primaires comprend quatre niveaux : prévenir la survenue d’une maladie, dépister précocement, éviter les complications d’une maladie et éviter la surmédicalisation1. Les pratiques préventives actuelles ont des limites : coût financier et humain, exposition au surdiagnostic et au surtraitement, faible niveau d’évaluation. Elles reproduisent les inégalités de santé. La promotion de la santé vise à donner aux individus « les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » (charte d’Ottawa, 1986). En pratique, prévention et promotion de la santé s’interpénètrent.
Objectif
Proposer des pistes d’amélioration de la pratique en prévention grâce aux modèles d’analyse des composantes des interventions de prévention ou de promotion de la santé en lien avec des pratiques de soins primaires.
Méthode
Revue narrative de la littérature sur la base de données Medline, en utilisant les mots-clés liés à la prévention, à la promotion de la santé, aux soins primaires, aux modèles de pratique et à la délivrance de soins.

Auteurs : R.Stavila , A.Jami

Le patient, le médecin et la confiance : traduction et adaptation culturelle de l’échelle de confiance de Wake Forest

Contexte
Il est reconnu que la confiance du patient en son médecin influence leur relation1. La confiance du patient améliore sa satisfaction des soins, sa fidélité, son observance aux traitements, à la vaccination et aux conseils hygiéno-diététiques prescrits par le médecin2. Le premier instrument d’évaluation de la confiance du patient était la Anderson and Dedrick’s Trust in Physician Scale, conçue en 1990. Il a été amélioré par Hall et al. en 2002 pour devenir la Wake Forest Physician Trust Scale (WFPTS)3. La WFPTS utilise 10 items avec une échelle de Likert. Elle évalue quatre dimensions : l’honnêteté, la compétence, la confidentialité et la confiance globale. La WFPTS fait partie des échelles les plus utilisées et citées dans les études internationales. Il n’en existe à ce jour aucune traduction française.
Objectif
Traduire en langue française et valider la WFPTS.
Méthode
La traduction de la WFPTS s’est appuyée sur le « Rapport pour la traduction et l’adaptation culturelle de l’ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) »4. Des traducteurs ont été choisis pour leur connaissance des cultures américaine et française. Chacun a proposé une traduction indépendante.

Auteurs : T.Cathalan , C.Landry

Opinions et attentes des internes vis-à-vis du DES de médecine générale

Contexte
Depuis 2004, le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale a pour objectif l’acquisition des compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale1. La maquette actuelle est composée de 6 semestres, dont un seul obligatoire en ambulatoire, ainsi que de 200 heures d’enseignement. Le rapport Couraud-Pruvot a proposé une réforme du 3e cycle des études médicales2, avec l’augmentation du nombre de stages ambulatoires et l’ajout éventuel d’une quatrième année de DES de médecine générale. Si la réforme du cursus semble nécessaire, peu d’études existent sur les modifications souhaitées par les internes de médecine générale (IMG).
Objectifs
Mettre en évidence l’opinion des IMG sur le DES actuel, puis explorer leurs attentes sur le contenu d’un DES « idéal ».
Méthode
Étude observationnelle, transversale et multicentrique, avec recueil effectué de juin à juillet 2014 auprès de tous les IMG en DES de médecine générale de France (n = 14 483). Le questionnaire électronique était anonyme et comportait 26 questions organisées en 3 parties : caractéristiques générales des internes, opinions sur le DES actuel, puis sur un DES « idéal ».

Auteurs : K.Mazalovic , E.Gasiorek , C.Zabawa , F.Morlon

Étude de la concordance entre le score EPICES et l’évaluation spontanée de la précarité par les médecins généralistes

Contexte
Lutter contre les inégalités sociales de santé (ISS) passe par l’identification des patients socialement vulnérables1. Le médecin généraliste, par sa relation singulière avec le patient et sa position en première ligne, identifie les patients précaires2. Ce repérage repose essentiellement sur l’intuition du médecin et sur sa capacité à faire du lien entre des éléments objectifs et subjectifs3. Il est influencé par les représentations de la précarité des médecins. Le score EPICES4 (Évaluation de la précarité et des inégalités de santé dans les centres d’examen de santé) permet de détecter et de quantifier la précarité en tenant compte de son caractère multifactoriel.
Objectifs
Évaluer la concordance entre le repérage de la précarité par le score EPICES et l’intuition du médecin généraliste. Déterminer les variables associées à une concordance ou à une discordance dans le repérage de la précarité.
Méthode
Étude transversale, observationnelle, de concordance, multicentrique. L’enquête a été réalisée auprès de 32 médecins généralistes maîtres de stage des universités (MSU) en Bourgogne.

Auteurs : C.Laporte , O.Blanc , B.Pereira , a.et

CANABIC – CANnabis et Adolescents : une intervention brève pour réduire leur consommation

Contexte
Un essai clinique a déjà montré l’efficacité d’une intervention brève menée en milieu scolaire auprès d’adolescents consommateurs de cannabis sur la réduction de leur consommation à trois mois1. Cependant, aucune étude n’a prouvé l’efficacité de ce type d’intervention en médecine générale. En revanche, l’intervention brève en médecine générale s’est montrée efficace sur la consommation d’alcool chez les hommes2.
Objectif
Mesurer l’efficacité d’une intervention brève réalisée par le médecin généraliste (MG) sur la consommation de cannabis des adolescents de 15 à 25 ans.
Méthode
Essai clinique contrôlé randomisé en grappes et stratifié sur trois régions françaises. Chaque MG investigateur devait inclure 5 adolescents âgés de 15 à 25 ans consommateurs de cannabis à raison d’au moins 1 joint par mois depuis au moins un an, quel que soit le motif de consultation. Les patients aux antécédents psychiatriques, déficients intellectuels, non francophones, sourds ou ayant déjà été pris en charge pour un sevrage du cannabis ont été exclus.

Auteurs : R.Stadje , J.Haasenritter , E.Baum , N.Donner-Banzhoff

La fatigue comme motif de consultation en médecine générale : une revue systématique de la littérature

Contexte
La fatigue est une plainte fréquente en médecine générale. Il s’agit d’un symptôme peu spécifique. La prévalence en population générale varie selon les études. Elle représenterait 5 à 7 % des consultations de médecine générale1. La diversité des causes de fatigue – bénignes ou graves – est source d’incertitude pour le praticien. Le diagnostic est certain dans moins de la moitié des cas1. En pratique, comment trouver le juste équilibre en médecine générale entre une médicalisation excessive et une réassurance inappropriée ?
Objectifs
Évaluer la prévalence et décrire l’étiologie de la fatigue en consultation de médecine générale.
Méthode
Revue systématique avec méta-analyse. Les recherches ont été menées en octobre 2010 dans les bases de données Medline et Embase. Les communications lors des congrès de l’European General Practice Research Network (EGPRN) et du North American Primary Care Research Group (NAPCRG) ont également été analysées. Les équations de recherche comportaient les termes « fatigue », « soins primaires » et leurs synonymes. Les études ont été sélectionnées indépendamment par deux chercheurs. Les désaccords ont fait l’objet d’un consensus.

Auteurs : A.Franceschi , J.Guilmot , D.Alison , a.et

Analyse coût-efficacité du dépistage de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique en soins primaires

Contexte
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a une prévalence de 10 à 20 % chez les personnes âgées de plus de 55 ans. Elle est corrélée à un taux de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.1 L’AOMI est sous-diagnostiquée car elle peut rester longtemps asymptomatique. Elle se traduit par la chute de l’indice de pression systolique (IPS), qui est le rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale, mesurées avec une sonde doppler2. Le dépistage de l’AOMI est recommandé par la Haute autorité de santé (HAS) chez les patients à haut risque cardiovasculaire (RCV), par la mesure de l’IPS. Une valeur < 0,90 implique la réalisation d’un écho-doppler artériel des axes vasculaires et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV)2. La prescription d’une trithérapie avec une statine, un antiagrégant plaquettaire et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) est recommandée. L’efficience d’un dépistage systématique en soins primaires n’a jamais été évaluée.
Objectifs
Évaluer l’efficience de la stratégie de dépistage systématique de l’AOMI asymptomatique en médecine générale. Évaluer la faisabilité de cette stratégie de dépistage en médecine générale.

Auteurs : M.Jamoulle

Enseigner l’éthique de la prévention et cerner les champs d’activité de la médecine de famille

Contexte
Le terme « prévention » est issu de la santé publique. La description de la prévention est initialement intégrée dans l’histoire naturelle des maladies. Dans ce modèle, il est parfois difficile de distinguer les différents stades de la prévention. Le terme de « prévention tertiaire » est peu employé mais parfois utilisé pour parler de la prévention des complications ou de la réhabilitation. Des éléments de la prise en charge restent inexplorés dans ce modèle. Le concept de « prévention quaternaire » (P4) est né en 19861 d’une réflexion sur le système de soins actuel, l’évolution de la médecine et son rôle dans la société. Il paraissait nécessaire de penser et de présenter différemment la prévention clinique.
Objectif
Présenter les concepts de la prévention et plus particulièrement de la prévention quaternaire.
Méthode
L’auteur proposait de penser la prévention à travers le modèle d’un tableau à double entrée, la prévention était présentée comme le résultat des relations entre patient et médecin (figure).

Auteurs : A.Moreau

Recherche en soins primaires et approche globale biopsychosociale

La thématique principale de recherche en soins primaires lors du congrès de l’European General Practice Research Network (EGPRN) à Héraklion abordait l’impact de la crise socio-économique actuelle sur la santé et les soins en Europe, et tout particulièrement en Grèce.

La prévalence des troubles mentaux comme les syndromes anxieux ou dépressifs réactionnels, les troubles somatoformes ou les addictions a augmenté en Espagne. Les médecins généralistes sont en première ligne pour repérer et accompagner les personnes en situation de précarité souffrant le plus de la crise actuelle. En France, le repérage « intuitif » semblait assez bien corrélé avec le score EPICES dans une population de maîtres de stages des universités (MSU) de Bourgogne. Il reposait sur des informations comme le statut par rapport à l’emploi, la couverture maladie, le statut matrimonial, le niveau d’études ou la catégorie socioprofessionnelle. Ces MSU semblaient moins s’intéresser à des indicateurs comme les capacités de compréhension du langage écrit, le nombre d’enfants à charge, le fait de vivre seul, le pays de naissance, le fait de bénéficier de minima sociaux, les conditions de logement, et la situation financière perçue. L’approche globale biopsychosociale nécessite la prise en compte de tous ces marqueurs d’inégalités sociales de santé (ISS).

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

L’aspirine en prévention primaire : toujours pas la panacée…

La balance bénéfices-risques d’une prise régulière d’aspirine reste incertaine en prévention primaire. Un essai contrôlé randomisé mené chez 27 939 femmes en bonne santé âgées de 45 ans ou plus (Women Health Study) a évalué l’impact de la prise de 100 mg d’aspirine tous les deux jours. Les risques de saignements gastrointestinaux à 15 ans dépassaient largement les bénéfices pour la plupart des femmes, et augmentaient avec l’âge. Les bénéfices en termes de cancer colorectal et de maladies cardiovasculaires étaient modestes, mais augmentaient également avec l’âge. Ainsi, la balance bénéfices-risques s’inversait à partir de l’âge de 65 ans. Les auteurs estimaient que 29 (IC95 = 12-102) femmes en bonne santé de plus 65 ans devraient être traitées par aspirine tous les deux jours pendant 15 ans pour éviter un événement. La fragilité des résultats lors des analyses en sous-groupes – y compris dans des essais randomisés de grande ampleur – invite à la prudence. D’autant plus qu’aucun critère de jugement ne portait sur la mortalité spécifique ou globale. Comment une femme de 65 ans pourrait-elle décider de prendre de l’aspirine régulièrement pendant 15 ans pour éviter une maladie grave sans savoir si cela prolongera sa vie en bonne santé ?

Auteurs : C.Laporte , M.LEROY DE CHEFDEBIEN , B.Cambon , B.Pereira , O.Blanc , C.Dubray , P.Vorilhon

CHU et DMG : des intérêts convergents pour développer la recherche en médecine générale L’expérience de Clermont-Ferrand

Le paysage de la recherche en France

La recherche sur les procédures de soins et le médicament a longtemps été conduite exclusivement à l’hôpital, alors que les patients sont majoritairement ambulatoires1,2. Nos voisins francophones et anglosaxons ont une longue tradition de l’organisation de la recherche en soins primaires3,4 : enseignants titulaires, laboratoires de recherche, fonds propres. Leur production scientifique et leurs banques de données en soins primaires en sont le reflet. La recherche en médecine générale (MG) en France a été longtemps menée par quelques sociétés savantes, sans identité universitaire. En 2003, le taux de thèses d’internes en MG dans la thématique MG était de 5 %5. Depuis la reconnaissance de la MG comme spécialité médicale en 20046, la filière universitaire de MG (FUMG) a été mise en place. En 2006, le rapport de Pouvourville3 réaffirmait l’importance du développement de la FUMG en termes de structuration de la discipline, de quantité et de qualité des données pour la profession.

Auteurs : P.Renaut , L.Fiquet , E.Allory , A.Chapron , S.Hugé , F.Annezo

Le speed dating pédagogique : une innovation pour enseigner la collaboration interprofessionnelle

Contexte. Les formations interprofessionnelles en santé visent à développer des pratiques collaboratives entre professionnels. Un séminaire de 6 jours, regroupant 100 étudiants issus de 8 filières de formation en santé existe à Rennes depuis 2009. Le développement de ce type de formation nécessite des méthodes pédagogiques adaptées.
Objectif. Élaborer une activité pédagogique permettant une contextualisation de rencontre interprofessionnelle en respectant le paradigme de l’apprentissage.
Méthode. L’activité pédagogique a été élaborée par un consensus du groupe de travail composé des formateurs des instituts. La satisfaction des étudiants a été évaluée par un autoquestionnaire. Une étude qualitative sur la perception des étudiants concernant l’ensemble de la formation a été menée.
Résultats. Un speed dating pédagogique a été imaginé pour favoriser la rencontre interprofessionnelle. Les compétences à développer, les objectifs, les outils pour les apprenants et les formateurs ainsi que le conducteur pédagogique de la séquence ont été élaborés puis mis en oeuvre. L’évaluation de la satisfaction des apprenants était majeure. Le discours des étudiants montrait l’importance de cette séquence pédagogique au sein de ce séminaire interprofessionnel.
Conclusion. Fondée sur les principes d’un speed dating amoureux, cette déclinaison répond à des critères pédagogiques rigoureux. Ce speed dating se révèle ludique et approprié pour une démarche de construction de compétences interprofessionnelles.

Auteurs : I.Aubin , A.Bottet , M.Catrice , P.Jeanmougin , H.Picard , N.Gauffier , A.Mercier

De la recherche à la pratique en médecine générale : le dépistage du cancer colorectal

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer en termes de prévalence en France. Un dépistage organisé a été mis en place en 2008. La recherche de sang occulte dans les selles était effectuée par un test colorimétrique au gaïac (Hemoccult® ) pour la population sans risque accru de CCR. Le taux de participation en France est inférieur aux objectifs fixés par les recommandations européennes. Différents travaux de recherche ont identifié les freins à sa réalisation, à l’aide d’entretiens collectifs pour les médecins et d’entretiens individuels pour les patients. Le contenu de la consultation de délivrance du test Hemoccult ®e t les modalités de communication au cours de cette consultation ont également été analysés. Les données recueillies à l’issue de ces différents travaux ont permis de formuler différentes propositions d’amélioration des pratiques. L’évaluation de ces propositions a débuté, mais nécessite d’être poursuivie afin d’en mesurer l’efficacité et l’ampleur.

Auteurs : M.Girard , A.Hurtaud

Les courbes de corpulence colorées sont mieux comprises par les parents

Contexte
En France, la prévalence de l’obésité infantile ne cesse de croître. La connaissance du statut pondéral d’un enfant nécessite l’interprétation de son indice de masse corporelle (IMC) selon son âge et son sexe. À cet effet, des courbes de corpulence (CC) figurent dans les carnets de santé et sont accessibles aux professionnels de santé comme aux parents. Leur utilisation est recommandée en pratique et elles sont parfois présentées comme un outil pédagogique. En effet, l’instauration de stratégies de prise en charge du surpoids infantile requiert une prise de conscience parentale. Néanmoins, ces CC ne sont pas comprises par tous les parents.

Auteurs : J.Michel , R.Sourzac

L’écologie des soins médicaux étudiée sur une population parisienne en 2013

Contexte
En 1961, Kerr White publie un article sur l’écologie des soins médicaux et démontre que la majorité des soins apportés aux populations le sont en soins primaires.1 Son étude, réalisée à partir de travaux américains, décrit le phénomène suivant : sur 1 000 individus suivis pendant un mois, 750 présentent un problème de santé. Parmi eux, 250 consultent un médecin, 9 sont hospitalisés, 5 adressés en soins secondaires et seulement un individu est pris en charge au sein d’un centre hospitalier universitaire (CHU). Depuis, les mêmes études ont été menées en Amérique du Nord, en Asie, en Amérique du Sud, puis enEurope (Suède et Norvège)2. Celles-ci montrent que la « loi de White » reste valable. À ce jour, aucune étude semblable n’a été menée en France.

Auteurs : J.Derriennic , J.LE RESTE , P.Nabbe , D.Lazic , A.Stampar , R.Assenova , C.Lygidakis , A.Sowinska , J.Vince , C.Doerr , S.Czachowsky , P.Van , C.Liétard

« Biopsychosocial » ou « psychosocial » : quel terme choisir dans la définition de la multimorbidité en médecine générale ?

Contexte. La multimorbidité a été définie par l’Organisation mondiale de la santé comme la co-occurrence d’au moins deux conditions médicales chez un même individu. Le terme « condition médicale » restait imprécis. Courant 2012, une revue systématique de la littérature a été menée par des chercheurs de huit pays européens, sous l’égide de l’European General Practice Research Network. Une définition exhaustive de la multimorbidité, regroupant douze thèmes, a été proposée. Parmi ces thèmes, on retrouvait les facteurs biopsychosociaux. Il persistait une interrogation sur la dénomination de ce dernier thème. L’objectif de cette étude était de choisir consensuellement la dénomination la plus appropriée : « facteurs biopsychosociaux » ou « facteurs psychosociaux ».
Méthode. La technique du groupe nominal a été utilisée pour établir le consensus. Elle comprend quatre étapes : proposition individuelle à tour de rôle de ses arguments pour et contre chaque dénomination ; établissement de la liste collective avec les arguments de chacun des participants ; explication et discussion autour de chaque argument ; vote individuel pour chacun des arguments et comptage des votes.
Résultats. Sept chercheurs européens ont participé au groupe pendant 1 h 33 min 23 s. Treize arguments contre la suppression du préfixe « bio » au terme biopsychosocial ont émergé. Trois arguments pour la suppression du préfixe ont été proposés. Les arguments « contre » ont totalisé 200 points, les arguments « pour » 20 points. Le consensus a été en faveur de la conservation du préfixe « bio » au terme « biopsychosocial ».
Conclusion. La dénomination « facteurs biopsychosociaux » a fait consensus. Ce terme était important à conserver car il fait référence au modèle biopsychosocial. La capacité à utiliser le modèle biopsychosocial pour une approche holistique du patient est une des compétences de médecine générale. Les autres compétences sont explicitées dans la définition de la médecine générale.

Auteurs : M.Carron , D.Van , J.Fuzibet , M.Albertini , P.Hofliger , L.Letrilliart , D.Darmon

ECOGEN RESPI : étude des résultats de consultation associés à un motif respiratoire en médecine générale

Contexte. Les pathologies respiratoires touchent 12 % de la population générale française. Il n’existe aucune étude française sur les motifs de consultation d’ordre respiratoire et les résultats de consultation associés.
Objectif. Décrire la distribution des résultats de consultation en médecine générale associés avec un motif de consultation d’ordre respiratoire.
Méthode. Étude ancillaire du projet ECOGEN : étude observationnelle transversale multicentrique réalisée en France métropolitaine. Entre décembre 2011 à avril 2012, 54 internes ont été investigateurs auprès de leurs maîtres de stage respectifs (128 centres). Les données concernant le contenu des consultations ont été recueillies au cours de chaque consultation sur un questionnaire papier. Elles étaient ensuite saisies dans une base de données sécurisée en ligne, à l’aide de la deuxième version de la Classification internationale en soins primaires (CISP-2). Cette étude a été menée sur toutes les consultations dont au moins un motif se rapportait à l’ensemble des items du chapitre « Respiratoire » de la CISP-2, ou de l’item « Douleur thoracique ».
Résultats. Parmi les 20 878 consultations du projet ECOGEN, 4 003 ont été analysées, soit 4 188 résultats de consultation associés à 6 302 motifs respiratoires. Les principaux motifs respiratoires étaient : toux, congestion nasale/éternuements, symptôme et plainte de la gorge, souffle/court/dyspnée. Les patients consultaient essentiellement pour des motifs répertoriés comme « symptômes et plaintes ». Les infections des voies aériennes supérieures et la bronchite aiguë/bronchiolite étaient les premiers résultats de consultation associés à un motif respiratoire. Les médecins généralistes ne confirmaient pas l’autodiagnostic d’IVAS dans 36,2 % des cas.
Conclusion. L’utilisation des probabilités diagnostiques pourrait permettre aux médecins généralistes d’améliorer leur pratique quotidienne.

Auteurs : G.Gauthier , E.Bernard , J.Darrieux

Fin de vie à domicile et préférence pour un lieu de décès : revue de la littérature

Contexte. Dans les pays occidentaux les décès ont majoritairement lieu à l’hôpital. Les soins palliatifs se sont développés et visent notamment à favoriser la prise en charge à domicile des patients en fin de vie. Les préférences des patients vis-à-vis du lieu de décès sont le plus souvent étudiées auprès de patients cancéreux à l’hôpital.
Objectif. Étudier le lieu de décès souhaité chez les patients en fin de vie pris en charge à domicile afin d’améliorer leur accompagnement par les médecins généralistes.
Méthode. Revue systématique de la littérature internationale conduite sur les bases bibliographiques Medline, PsycINFO et Embase.
Résultats. Au total, 427 références uniques ont été identifiées et 13 articles ont été sélectionnés : 7 études prospectives et 6 rétrospectives. De 57 à 1 003 patients ont été inclus selon les études. De 38 à 94 % des patients en fin de vie ont exprimé une préférence pour le domicile (ou un lieu assimilable) comme lieu de décès contre 5 à 61 % avec une préférence pour l’hôpital (ou un lieu assimilable).
Discussion. Les préférences des patients vis-à-vis du lieu de décès variaient de façon importante d’une étude à l’autre. Outre les systèmes de soins et contextes socio-économiques sensiblement différents selon les pays, la formulation de la question posée aux patients, le contexte évoqué (« circonstances idéales ») et les possibilités de réponses étaient des facteurs pouvant expliquer cette variabilité des réponses. Le temps, et notamment l’approche du décès, était un autre facteur influençant les préférences des patients, ce qui justifie en pratique clinique de les interroger régulièrement pour connaître leurs préférences concernant le lieu de prise en charge et de décès.

Auteurs : Y.Ruelle

Dépister ou ne pas dépister : une décision partagée

Dès les années 1960, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a émis des recommandations sur les critères nécessaires d’un test pour le dépistage systématique : prévalence et gravité de la maladie, accessibilité du traitement, efficacité et acceptabilité du test, rapport coût/efficacité favorable, réduction de la mortalité1. Aujourd’hui, les sociétés modernes ambitionnent une médecine infaillible qui dépisterait et guérirait tout avec un risque zéro. De nombreuses stratégies de dépistage ont été implantées dans divers domaines : cancers, facteurs de risque cardiovasculaire, troubles cognitifs ou mentaux, situations à risque, etc. Ces stratégies sont parfois implémentées sans étudier leur conformité aux critères de l’OMS.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Diffusion des résultats des études scientifiques : info ou intox ?

Les comportements en santé sont potentiellement influencés par les conclusions des travaux scientifiques. Les communiqués de presse universitaires sont utilisés pour informer sur les principales découvertes scientifiques. Les journalistes devant fournir toujours plus d’informations en moins de temps, ces communiqués sont devenus un média de premier ordre entre les travaux scientifiques et le grand public. L’objectif de cette étude rétrospective observationnelle était d’identifier l’origine des déformations, exagérations ou modifications des conclusions des travaux de recherche en santé. Les communiqués de presse (n = 462) en science biomédicale et en santé émis par 20 grandes universités du Royaume-Uni en 2011, ainsi que les articles scientifiques et les reportages s’y rapportant (n = 668), ont été étudiés. Les cas où les conseils, les liens de causalité ou les conclusions étaient déformés ou différents de ceux donnés dans les articles ont été répertoriés. Parmi les communiqués de presse, étaient surestimés : 40 % des conseils, 33 % des liens de causalité. En outre, 36 % des conclusions concernant l’homme étaient tirés de travaux de recherche animale. Quand les communiqués de presse universitaires contenaient de telles exagérations, les reportages sur ces travaux comportaient 58 % de conseils exagérés, 81 % de lien causal exagéré, et 86 % de conclusions pour l’homme tirés de travaux de recherche animale.

Auteurs : Y.Carrillo

Une controverse scientifique : la prescription de statines dans les maladies cardiovasculaires

La locution « sciences médicales » fait référence, d’une part, aux sciences de la vie, sciences fondamentales, telles la biologie, la physiologie, la génétique et autres, qui proposent une représentation de la nature ; d’autre part, on dit avoir recours aux données de la science lorsqu’on utilise les résultats d’observation et d’expérimentation en épidémiologie ou d’essais cliniques. Une controverse scientifiquea peut survenir au sein de l’un de ces deux domaines des « sciences médicales ». L’objet de l’épidémiologie clinique est d’avoir connaissance de la fréquence des maladies, de suggérer la responsabilité d’un facteur comme facteur de risque d’une affection, d’évaluer la validité d’une procédure diagnostique. Quant aux essais, par l’utilisation de méthodes statistiques, ils proposent un jugement de l’efficacité et de l’innocuité d’une thérapeutique, médicamenteuse ou non, dans une indication.

Auteurs : D.Darmon , C.Moubarak , O.Toullalan , P.Boulet

Le frottis cervico-utérin

Introduction
Le cancer du col de l’utérus représente 0,8 % de l’ensemble des cancers incidents et se situe par sa fréquence au douzième rang des cancers féminins (soit 1,8 % des cancers chez la femme). Son incidence et sa mortalité diminuent régulièrement depuis 1970 en France et dans de nombreux pays industrialisés. En 2011, le nombre de nouveaux cas était de 2 800, le pic se situant autour de 40 ans, et le nombre de décès était de 1 000. Cependant, en l’absence de dépistage organisé, moins de 8 % des Françaises seraient dépistées aux âges et au rythme des recommandations. 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans sont concernées par ce dépistage. La revue narrative de Ruelle et al. a mis en évidence l’absence de preuve concernant un âge ou un rythme optimal pour le dépistage du cancer du col de l’utérus1. Il n’existe aucune donnée probante pour recommander ce dépistage avant l’âge de 20 ans et seulement quelques données de faible niveau après l’âge de 65 ans. Aussi les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) en 2010, cohérentes avec les recommandations européennes et internationales, préconisent-elles un dépistage par frottis cervico-utérins (FCU) chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les 3 ans après deux FCU normaux à un an d’intervalle1,2.

Visualisez le geste technique en vidéo sur le site de la revue exercer : www.exercer.fr/numero/117/page/40/
(Pour y accéder, vous devez être abonné et connecté)

Auteurs : J.Cadwallader , H.Vaillant , P.Boulet , F.Paumier , A.Bottet , N.Dumoitier

Motivations des médecins généralistes à devenir maître de stage des universités

Introduction
Le nombre d’internes en médecine générale (IMG) est en constante augmentation depuis la création du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale en 2004 avec 14 376 internes de médecine générale (IMG) inscrits au 1er janvier 2014 en troisième cycle (TCEM)1. Le nombre de maîtres de stage des universités (MSU) croît aussi régulièrement avec 7 666 MSU agréés dont 6 176 pour les IMG, mais les départs en retraite deviennent de plus en plus nombreux. Malgré l’obligation de mettre en place le stage de deuxième cycle en médecine générale, toutes les facultés n’en ont pas encore les moyens. Le stage de médecine générale en troisième cycle de niveau 1 est un véritable enjeu sur le plan pédagogique car il s’agit encore du premier stage en médecine générale pour des étudiants ayant reçu une formation médicale initiale exclusivement hospitalière. Pour les futurs médecins généralistes (MG), l’acquisition des compétences professionnelles en situation authentique, indispensable, est une méthode pédagogique efficace et évaluable2.

Auteurs : R.Boussageon , I.Aubin , D.Pouchain

Cholestérol et prévention primaire : une révolution fondée sur les faits

Contexte. Les recommandations françaises pour la prise en charge du patient dyslipidémique de 2005 sont obsolètes. Les recommandations américaines de 2013 ont proposé un changement radical de paradigme, en préconisant les statines à doses fixes, selon le niveau de risque initial, et sans valeur cible de LDL-c. Les données disponibles sur lesquelles fonder une décision de prise en charge en prévention primaire ont été examinées.
Méthode. Revue narrative de la littérature.
Résultats. Les statines sont les seuls hypocholestérolémiants ayant fait la preuve de leur efficacité sur la réduction du risque d’événement cardiovasculaire clinique. Les données disponibles ne concernaient que des traitements à doses fixes. Cette réduction était de l’ordre de 25 %, et ne dépendait ni du niveau de risque initial ni de la réduction du LDL-c observée. Aucun seuil de risque justifiant la prescription ne pouvait être déterminé à partir des données cliniques.
Conclusion. La décision d’un traitement par statines en prévention primaire devrait se fonder sur le niveau de risque cardiovasculaire initial, prendre en compte des aspects médico-économiques et s’intégrer dans une approche globale centrée sur le patient.

Auteurs : O.Ladon , M.Nycz

Étude de la prise en charge des douleurs neuropathiques en médecine générale

Contexte
La douleur neuropathique est retrouvée chez 15 à 20 % des patients diabétiques1. Les recommandations actuelles confient au médecin généraliste un rôle central dans sa prise en charge précoce2. La douleur neuropathique semble pourtant difficile à identifier et complexe à traiter.
Objectif
Décrire la prise en charge de la douleur neuropathique chez les patients diabétiques de type 2 par les médecins généralistes du Nord-Pas de Calais. Comparer les prescriptions faites par les MG aux recommandations et dégager des hypothèses sur les déterminants influençant leurs choix de prescription.
Population étudiée
Médecins généralistes libéraux installés exerçant dans la région Nord-Pas-de-Calais et sélectionnés par tirage au sort dans l’annuaire téléphonique. Leur répartition géographique correspondait au recensement de l’agence régionale de santé de 2007.

Auteurs : M.Bousquet , O.Kandel

Concepts en médecine générale : ébauche d’un corpus théorique de la discipline

Contexte
En France, la médecine générale (MG) a longtemps été définie comme ce qui n’était pas investi par les autres disciplines. Depuis les années 1980, l’enseignement puis la recherche en MG se sont développés : création d’un 3e cycle, d’une filière universitaire puis du diplôme d’études spécialisées (DES). La MG est devenue une discipline, ce qui requiert 4 conditions1 : une définition du domaine d’investigation (il repose sur la définition de la WONCA Europe)2 ; une production et transmission du savoir, par la mise en place d’une filière universitaire ; une démarche collective, par des sociétés savantes ;un savoir s’énonçant par des concepts. Si le corpus scientifique existe bien, la dispersion des concepts est un obstacle à leur utilisation pour l’exercice, l’enseignement et la recherche.

Objectifs
Répertorier les concepts théoriques de la MG et rédiger un outil pédagogique mettant en lien ces concepts avec la pratique concrète.

Auteurs : D.Deleplanque , F.Hennion-Gasrel , A.Diblanc-Stamm , M.Rochoy , N.Messaadi

Consultations sans prescription médicamenteuse : ressentis des médecins et des patients

Contexte. L’ordonnance à la fin d’une consultation est quasi systématique en France. Ce travail explore les ressentis des médecins et des patients à la suite d’une consultation sans prescription médicamenteuse (CSPM) en soins primaires.
Méthode. Étude qualitative, fondée sur des entretiens semi-directifs individuels et des focus groups dans le Nord-Pas-de-Calais. Ont été conduits deux focus groups et 10 entretiens individuels (concernant 17 médecins généralistes), et 4 focus groups (concernant 25 patients). L’analyse thématique a été faite avec le logiciel NVivo 9 ®. L’analyse des résultats a été conduite avec une approche par théorisation ancrée.
Résultats. Certaines CSPM ont été citées par les médecins et les patients, mais elles restaient peu fréquentes dans la pratique quotidienne. Les ressentis d’une CSPM étaient mitigés : inefficace ou valorisante pour les médecins ; rassurante ou gênante pour les patients. Les patients attendaient une écoute, une réassurance, un diagnostic et une solution à leur problème. Ils étaient ambivalents quant au besoin d’un traitement. Les médecins percevaient bien ces attentes, mais manquaient de temps pour les satisfaire. La relation médecin-malade était importante pour tous. Pour sortir de l’équation « consultation égale prescription médicamenteuse », patients et médecins ont proposé l’éducation, la prévention, des campagnes de santé publique et le déremboursement des médicaments.
Conclusion. Les CSPM sont possibles, si les explications s’intègrent dans une bonne relation médecinmalade. Les attentes prioritaires des patients et des médecins sont les mêmes, mais les difficultés persistent pour les satisfaire. Le manque de temps a été le principal obstacle identifié.

Auteurs : C.Berkhout , N.Rizzioli , N.Messaadi , M.Cunin , O.Cottencin

Consommation nocive d’alcool et usage de tranquillisants

Contexte. La consommation à risque ou nocive d’alcool peut provoquer anxiété et troubles du sommeil. Le repérage précoce et intervention brève (RPIB) d’alcool est une stratégie de dépistage de la consommation à risque ou nocive d’alcool chez des buveurs non dépendants pour mettre en place une intervention préventive et thérapeutique. Cette étude est ancillaire d’un projet de formation mettant en oeuvre le RPIB en médecine générale avec des internes en stage chez le praticien.
Objectif. Évaluer la faisabilité du RPIB en maîtrise de stage de médecine générale et le taux de consommation à risque ou nocive d’alcool chez les patients consultant en médecine générale. Confirmer les facteurs de risque sociaux. Vérifier s’il existe une association entre consommation excessive d’alcool et usage de tranquillisants.
Méthode. Étude transversale multicentrique, dans une population consultant en médecine générale dans le Nord. Le recueil des données quantitatives était fondé sur le questionnaire FACE, comportant cinq questions, habituellement utilisé dans le RPIB. La prescription de tranquillisants était relevée dans le dossier médical. Une analyse multivariée a été conduite. Le recueil des données de faisabilité était effectué mensuellement en groupe d’échanges de pratiques.
Résultats. La réalisation du RPIB dérangeait l’organisation du déroulement des consultations des maîtres de stage. 392 patients ont été inclus entre novembre 2011 et mai 2012. Parmi eux, 22,00 % (IC95 = 18,41-26,90) ont été dépistés positifs pour une consommation d’alcool à risque ou nocive (score FACE compris entre 4 et 8). Sex-ratio = 1,44. Le taux chez les hommes était de 25,24 % (OR = 1,87 ; IC95 = 1,05-3,34). L’usage de benzodiazépines était associé à la consommation d’alcool chez les patients ayant un score supérieur à 4 (OR = 2,07 ; IC95 = 1,12-3,82). L’habitat et la catégorie socioprofessionnelle n’étaient pas de bons indicateurs de consommation d’alcool à risque ou nocive.
Conclusion. La réalisation du RPIB s’appuyant sur le questionnaire FACE est difficile à mettre en oeuvre en médecine générale. Il est néanmoins pertinent d’explorer systématiquement la consommation d’alcool chez les hommes et les personnes prenant des tranquillisants.

Auteurs : J.Lebeau

Liberté(s)

Bien sûr, en ces tristes heures, parler de liberté dans l’éditorial d’une simple revue scientifique paraît à la fois bien dérisoire et bien prétentieux. D’autant que la liberté dont il est ici question ne semble pas avoir grand-chose en commun avec les principes fondateurs de la République. Et pourtant…
Exercer, bien avant que le bras armé de la bêtise universelle ne vienne endeuiller cette nouvelle année, avait pris la décision, par deux changements majeurs, d’affirmer sa singularité et de réaffirmer sa liberté.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader , J.Gelly

Magazine

Prévenir le diabète gestationnel

Des chercheurs américains ont voulu évaluer l’association entre plusieurs facteurs de bonne santé avant une grossesse (absence de surpoids, alimentation saine, activité physique régulière, absence de consommation de tabac) et la survenue d’un diabète gestationnel. Entre 1989 et 2001, 20 136 naissances uniques ont été évaluées chez 14 437 femmes. Les diabètes gestationnels étaient diagnostiqués par les médecins généralistes, et confirmés par les données médicales enregistrées dans les dossiers. Les patientes qui avaient déjà souffert de diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse n’ont pas été incluses. 823 diabètes gestationnels sont survenus. Chaque facteur de bonne santé était indépendamment et significativement associé à la non-survenue d’un diabète gestationnel. La combinaison de trois d’entre eux (absence de consommation de tabac, pratique physique d’au moins 150 minutes par semaine, alimentation saine) était associée à une diminution du risque de survenue d’un diabète gestationnel de 41 % par  apport à l’ensemble des grossesses (RR = 0,59 ; IC95 = 0,48-0,71). En y agrégeant le quatrième facteur de bonne santé étudié (absence de surpoids), ce risque était diminué de 52 % (RR = 0,48 ; IC95 = 0,38-0,61). Comparées à des femmes n’ayant aucun facteur de bonne santé, celles réunissant ces quatre facteurs avaient un risque diminué de 83 % (RR = 0,17 ; IC95 = 0,12-0,25).

Auteurs : W.Perez , D.Menis , J.Vallée

Regards croisés sur le stage de deuxième cycle de trois mois en médecine générale

Contexte. En France, un stage de médecine générale (MG) de trois mois est obligatoire depuis 2009 en second cycle des études médicales.
Objectif. Analyse de la vision et du vécu du stage, organisé à Saint-Étienne depuis 2010, par les étudiants et les maîtres de stage universitaires (MSU).
Méthode. Étude qualitative d’entretiens semi-dirigés auprès de douze MSU et douze étudiants entre mars et juillet 2013, analysés par thèmes.
Résultats. Les étudiants souhaitaient découvrir la MG et confirmer leur choix professionnel tandis que les MSU avaient pour motivation de leur permettre un choix professionnel éclairé. La maîtrise de stage a été source de plaisir pour les MSU et les a incités à se former. Selon les étudiants, le stage, centré sur l’examen clinique et la relation patient-médecin, leur a permis de situer le médecin généraliste dans le parcours de soins du patient. Les étudiants ont souligné la qualité de l’encadrement par les MSU. Ils ont jugé leur mise en autonomie dépendante de l’investissement des MSU, facteur déterminant de la qualité de formation selon eux. L’investissement pédagogique des MSU semblait variable, lié à la vision de leur fonction d’enseignant ainsi qu’au degré de motivation des étudiants. Des difficultés d’évaluation des compétences initiales des étudiants semblent être un frein à la progression de ces derniers.
Conclusion. L’évaluation initiale des compétences de l’étudiant et une meilleure appropriation par les MSU de leur fonction pédagogique pourraient améliorer la progression des étudiants au cours du stage. Les difficultés de recrutement des MSU pourraient être amenuisées par une sensibilisation des internes de MG à cette fonction pédagogique.

Auteurs : B.Pourbaix , P.Martin-Gourmez , A.Tilly-Dufour , M.Cunin , C.Berkhout

Âge de la diversification alimentaire du nourrisson permettant de limiter le risque d’atopie

Background. Allergy has been an increasing burden for industrialized countries in the past thirty years. Feeding diversification in infants plays a major part in developing the immune system. Guidelines to prevent allergy in this field are not agreeing. The main goal of this study was to determine the impact of the age of feeding diversification on the occurrence of allergic conditions. The secondary objective was to determine the influence of the introduction of highly allergenic foods on the appearance of allergy.
Method. Systematic literature review about the influence of feeding diversification in infants on the occurrence of allergic conditions. The study was carried out according to the Cochrane Handbook and the PRISMA statement. Medline, the Cochrane Library, the French public health database (BDSP) and other databases were systematically searched, together with the grey literature and the lists of references of the selected papers, from 2008, when the latest guidelines were published, to December 2012. Articles were selected on their title and abstract and independently rated by two researchers.
Results. 15 articles were selected and analyzed: 11 from Medline and four from manual search. Early diversification (before 4 months of age) might be linked with eczema. Late diversification (after 6 months) had no protective effect on allergy (5 studies). Fish consumption had a protective effect (5 concurring studies). Egg consumption also appeared to be protective. Results regarding peanuts and wheat are unclear and need confirmation.
Conclusion. There is no vested interest in delaying feeding diversification after 6 months of age, even for children with atopic risk.

Auteurs : A.Ghez , J.Marc , R.Verdier

Prescription différée d’antibiotiques par des médecins généralistes dans les infections respiratoires

Contexte
La prescription différée d’antibiotiques (PDA) est d’usage courant et validé dans les pays anglo-saxons ou scandinaves en tant que méthode de rationalisation de recours aux antibiotiques dans la plupart des infections respiratoires hautes ou basses de l’enfant et de l’adulte sain1. Elle consiste à remettre au patient une ordonnance en lui précisant les conditions pour débuter le traitement : circonstances cliniques, durée d’évolution des symptômes, etc. En France, cette pratique n’est mentionnée dans aucune recommandation de prise en charge de ces pathologies.
Objectif
Explorer les pratiques et les facteurs qui influencent le recours à une PDA par des médecins généralistes.

Auteurs : E.Hermouet , Y.Ruelle

Dépistage en médecine générale de facteurs de risque de grossesse imprévue chez les 14-25 ans

Contexte
En France, plus de 90 % des femmes sexuellement actives déclarent utiliser une méthode contraceptive. Face à une situation de grossesse imprévue, 2 femmes sur 3, tous âges confondus, recourent à une interruption volontaire de grossesse (IVG)1. Depuis les années 1990, le nombre des IVG ne cesse d’augmenter. La proportion de grossesses imprévues déclarées est plus importante chez les moins de 25 ans (50 % pour les 18-24 ans et plus de 80 % chez les mineures)2 que dans l’ensemble de la population des 15-49 ans (33 %). En 2011, selon l’INSEE, 40 % des IVG concernaient les 15-24 ans.
Objectif
Identifier les facteurs de risque de grossesse imprévue chez les femmes de 14 à 25 ans, accessibles à un dépistage en médecine générale.

Auteurs : C.Laporte , D.Darmon , J.Gelly , P.Bonnet , T.Bouchez , M.Schuers

Chefs de clinique des universités : que sont-ils devenus ?

Contexte. La filière universitaire de médecine générale (FUMG) est née en 2004 avec la création du diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale (MG). Les premiers chefs de clinique des universités (CCU) ont été nommés en 2007. Cette étude a eu pour objectif de décrire leur statut, leur devenir et leurs perspectives de carrière.
Méthode. Suivi longitudinal de la cohorte des CCU, complété par un questionnaire envoyé en novembre 2013.
Résultats. Sur les 126 CCU de MG nommés depuis 2007, 80 étaient en poste lors de l’étude (chiffre en stagnation depuis 2010). Quarante-six avaient fini leur clinicat : 4 (9 %) avaient été nommés maîtres de conférences des universités (MCU), 8 (17 %), maîtres de conférences associés (MCA), 10 (22 %) chefs de clinique associés (CCA), 13 (27 %) étaient chargés d’enseignement (CE) ou maîtres de stage des universités (MSU), et 11 (24 %) avaient quitté la FUMG. 109 CCU (87 %) ont répondu au questionnaire. Parmi les 68 CCU répondants en poste lors de l’étude, 33 (48 %) envisageaient de passer le concours de MCU, 14 (20 %) de devenir MCA et 18 (26 %) de faire de la recherche ou de l’enseignement. Parmi les 41 anciens CCU répondants, 21 (51 %) avaient accès à un poste d’enseignant-chercheur de type CCA, MCA ou MCU. Vingt n’ont pas eu accès à ce type de poste. Parmi eux, 12 ont invoqué des freins divers : manque de soutien de leur département de médecine générale (DMG), charge de travail nécessaire, manque de lisibilité sur l’avenir, épuisement professionnel.
Discussion. Les CCU de MG représentent 5 % de l’ensemble des CCU alors qu’ils participent à l’encadrement pédagogique de 50 % des internes de médecine en France. La structuration de la FUMG se fera avec une volonté politique forte et une dynamique soutenue des DMG.

Auteurs : M.Mounier , J.Vallée

Première demande de contraception : vision des mères qui accompagnent leur fille

Introduction. Le nombre de grossesses non désirées est important chez l’adolescente malgré l’existence d’informations dédiées. Un entretien médical confidentiel est recommandé lors de la prescription de contraceptif, néanmoins un accompagnement et des échanges entre adolescentes et parents paraissent réducteurs de risque pour ces dernières.
Objectif. Explorer les déterminants et le ressenti des mères qui accompagnent leur fille adolescente lors d’une première demande de contraception.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de 17 mères d’adolescentes entre octobre 2012 et mars 2013. Analyse thématique phénoménologique par deux investigateurs.
Résultats. Ces mères, estimant qu’il s’agissait de leur rôle, initiaient fréquemment la demande de contraception. Elles souhaitaient soutenir leur fille et partager une étape importante de leur vie. Elles voulaient prévenir tout risque de grossesse, attendaient du médecin qu’il les soutienne pour évoquer la sexualité et les rassure sur la santé de leur fille. Elles envisageaient une contraception estroprogestative orale, qu’elles jugeaient fiable et relativement peu nocive. Elles aidaient leur fille pour sa prise. Toutes les mères, satisfaites de cette première consultation, accompagnaient rarement leur fille par la suite.
Conclusion. L’accompagnement maternel des adolescentes pour une demande de contraception semble pouvoir contribuer à la réduction des risques liés à la sexualité mais se heurte à la confidentialité préconisée par la loi et laisse moins de place au choix de l’adolescente. Les médecins pourraient favoriser le dialogue intrafamilial et aider les mères à autonomiser leurs filles dans ce domaine.

Auteurs : E.Fontaine , D.Potier , E.Bernard , A.Saunier , O.Saint-Lary

Besoins d’information exprimés par les couples essayant de concevoir un enfant

Contexte. En France, 15 % des couples consultent pour infertilité. Plusieurs études montrent que ceux-ci estiment manquer d’information et que le médecin généraliste peut jouer un rôle important dans leur prise en charge. En posant l’hypothèse qu’une information systématique améliorerait la satisfaction de ces couples, nous avons mené une étude qualitative au moyen d’entretiens collectifs afin de déterminer leurs besoins en information à différents stades de leur parcours.
Méthode. Des entretiens ont été réalisés avec des couples dans leur première année de tentative, sans prise en charge spécialisée, et avec des couples engagés dans un parcours d’assistance médicale à la procréation. Après retranscription, ces entretiens ont été codés selon une méthode d’analyse de contenu à l’aide du logiciel NVivo9, par deux investigateurs différents pour répondre au principe de triangulation.
Résultats. Ces entretiens ont permis de confirmer l’existence de besoins en information, qui varient en fonction du temps. La première année, les couples cherchent à connaître les facteurs de risque d’infertilité, les moyens d’optimiser leurs chances de conception et le parcours qui les attend en cas de difficultés. Ils expriment le besoin d’être informés en amont de façon plus systématique, et que l’homme soit davantage associé à la prise en charge. Le rôle du médecin traitant est d’autant plus important qu’il entretient une relation de confiance avec ses patients, et les couples attendent de lui de la discrétion.
Conclusion. Les couples expriment des besoins en information quel que soit le stade de leur prise en charge. Une information systématique pourrait être délivrée au moyen d’un support écrit laissé en libre accès, qui permettrait de répondre à la demande des couples tout en respectant leur intimité.

Auteurs : J.Dauberton

Le DES de médecine générale a 10 ans

Trente mille internes de médecine générale ont validé leur TCEM1 depuis 2004, 180 d’entre eux ont été nommés chefs de clinique des universités, 10 sont devenus maîtres de conférences des universités (MCU) et 11 maîtres de conférences associés (MCA). Ces médecins-enseignants-chercheurs sont venus grossir les rangs des maîtres de conférences et professeurs associés (PA), premiers piliers de la filière universitaire de médecine générale. 33 PA et 3 MCA ont depuis été titularisés et sont ainsi devenus professeurs et maîtres de conférences des universités et 1 PA est devenu professeur des universités par la voie de concours. 299 enseignants chercheurs titulaires et associés gèrent aujourd’hui au sein de chaque Département de médecine générale (DMG) les 30 000 externes et 13 000 internes de médecine générale de France.

Auteurs : A.Mercier

Médecins généralistes, psychiatres et leurs patients : les enjeux de la communication

Contexte
25 à 30 % des consultations de médecine générale concernent la santé mentale1. Le médecin généraliste (MG) est le premier interlocuteur dans 60 % des cas1. Les plaintes somatiques fonctionnelles représentent 3 à 30 % des motifs de consultation1. Elles sont prises en charge par le MG dans 60 % des cas mais peuvent impliquer le psychiatre dans le parcours de soins. MG et psychiatre doivent alors communiquer. Les études interrogeant les MG sur la relation MG-psychiatre montrent qu’ils ne sont satisfaits de cette collaboration que dans 37 % des cas1. Il n’existe pas de données sur les points de vue des psychiatres.
Objectif
Décrire les perceptions par les psychiatres de la relation MG-psychiatre.
Méthode
Étude qualitative à partir d’entretiens semi-dirigés. L’échantillonnage a recherché la variation maximale selon les modes d’exercice, l’école psychiatrique et les parcours professionnels. Les psychiatres ayant une pratique ambulatoire étaient recrutés. Le guide d’entretien explorait les modes et supports de communication avec les MG, les représentations des psychiatres du rôle du MG, leurs opinions sur les recommandations.

Auteurs : A.Jackowska , S.Chlabicz , T.Jackowski

Activité physique des patients diabétiques de type 2 évaluée par le questionnaire IPAQ (questionnaire international d’activité physique), podomètre et accéléromètre

Contexte
L’activité physique est un facteur important dans la prévention et l’équilibre du diabète de type 2. Des recommandations récentes préconisent une activité quotidienne d’au moins 10 000 pas par jour (environ 30 minutes de marche rapide)1.
Objectif
Collecter des données sur l’activité physique des patients diabétiques de type 2, qui seront interrogés sur leur activité physique durant une semaine par le questionnaire IPAQ (questionnaire auto-administré, validé et reproductible), pendant qu’elle est mesurée par le port d’un podomètre et d’un accéléromètre. Puis comparer les résultats obtenus par ces trois différentes méthodes.
Méthode
Étude descriptive incluant des patients volontaires diabétiques de type 2 avec recueil pendant une semaine des données d’un podomètre et accéléromètre portés à la ceinture par les patients et évaluation de l’activité physique par le questionnaire IPAQ (évaluant l’activité physique) version longue auto-administrée2.

Auteurs : D.Prieur

Usage des antihelminthiques en vente libre

Contexte
En 2011, 3,5 millions de boîtes d’antihelminthiques ont été vendues en France métropolitaine, dont 2 millions sans ordonnance. Pourtant, la prévalence des helminthoses (principalement oxyurose puis tæniasis, toxocarose, anisakiose) est faible1. De plus, l’infection par certains helminthes pourrait être bénéfique au développement immunitaire, voire protectrice vis-à-vis de la maladie de Crohn2.
Objectifs
Explorer les motifs de délivrance en pharmacie des antihelminthiques en vente libre. Estimer la fréquence de l’automédication par antihelminthiques.
Méthode
Étude descriptive, prospective par questionnaire hétéro-administré. Les questionnaires ont été distribués dans dix pharmacies de Haute-Normandie du 2 février au 2 octobre 2012. Ils ont été remplis au comptoir par le personnel de l’officine pour chaque patient venu se faire délivrer un antihelminthique de médication officinale, dit « en vente libre », prescrit ou non (le médicament est en accès libre mais remboursé sur prescription).

Auteurs : I.Pourrat , P.Binder , A.Heintz , P.Ingrand

À 15 ans, être accro aux écrans est-il lié aux conduites à risque ?

Contexte
Le temps moyen quotidien passé par un adolescent devant un écran est de 3 à 5 heures et ne cesse d’augmenter1. Plusieurs études ont montré que le temps passé devant un écran est un facteur prédictif des conduites à risque chez l’adolescent : plus le temps consacré à la télévision, à Internet, aux jeux vidéo est important, plus l’association avec des conduites à risque est forte2. Le temps d’exposition quotidien aux écrans devrait être limité à 2 heures selon les recommandations américaines3. Dernièrement, les modes de communication se sont diversifiés ; des conduites à risque particulières, parmi lesquelles le suicide, seraient associées au temps consacré aux appels téléphoniques, textos, messageries instantanées et aux applications sociales via les smartphones4. Le temps passé devant un écran de téléphone, de télévision ou d’ordinateur pourrait donc permettre d’identifier une population d’adolescents ayant un profil psychologique particulier et pouvant avoir des conduites à risque. En France, peu de données sont disponibles sur ces comportements et peu d’études se sont intéressées à identifier la prévalence des conduites à risque selon les différents types d’usages d’écran.

Auteurs : L.Glynn

Efficacité d’une application sur smartphone pour promouvoir l’activité physique en soins primaires

Contexte
L’efficacité de l’exercice physique sur l’amélioration de l’état de santé des patients a été clairement démontrée, surtout chez les femmes, les personnes âgées et les patients avec une déficience physique ou une maladie chronique1. Malgré tous ces bénéfices, l’implantation et le maintien de l’exercice physique dans la vie quotidienne sont complexes2. L’exercice physique le plus communément conseillé est la marche à pied, mesurée à l’aide de podomètres avec accéléromètres. Les smartphones (téléphones portables intelligents) pourraient être un outil motivationnel intéressant du fait de leur large diffusion dans la population et des applications podométriques disponibles.
Objectif
Déterminer l’efficacité d’une application sur smartphone mesurant le nombre de pas par jour sur l’augmentation de la marche.
Méthode
Essai contrôlé randomisé. La population incluse était des adultes de plus de 16 ans avec une vie sédentaire et utilisateurs habituels de smartphones.

Auteurs : J.Martin , G.Ibanez , P.Even

Caractéristiques des personnes utilisant la cigarette électronique

Contexte
La cigarette électronique a été introduite en Chine au début des années 2000 comme une aide au sevrage tabagique. Bien que décrite par l’AFSSAPS en 2011 comme un produit dangereux et exposant à une dépendance, la cigarette électronique prend son essor en France. 18 % de la population française fin 2013 avait déjà expérimenté la cigarette électronique et 3,3 % en avait une utilisation quotidienne1. Les motifs du recours à la cigarette électronique sont peu connus et les profils d’utilisateurs non explorés.
Objectifs
Décrire les caractéristiques d’une population utilisant la cigarette électronique. Identifier les motivations à son utilisation.
Méthode
Étude descriptive, transversale, réalisée entre juillet 2013 et janvier 2014, par hétéro-questionnaire, auprès d’une population adulte non représentative, recrutée de façon aléatoire dans des espaces publics. Le critère d’inclusion était d’être adulte et d’avoir utilisé au moins une fois la cigarette électronique.

Auteurs : I.Aubin , C.Laouénan , A.Mercier , a.et

Efficacité d’une formation à la communication à propos du dépistage du cancer colorectal

Contexte
Les médecins généralistes (MG) français ont un rôle central dans la délivrance des tests de recherche de sang occulte dans les selles Hemoccult II. Le taux de participation actuel au dépistage est insuffisant pour permettre une diminution de la mortalité par cancer colorectal1. Ce taux était en 2013 de 31 % en France, alors que l’objectif de participation est de 45 % de la population cible2. Des études qualitatives ont suggéré qu’une communication centrée sur le patient et non sur le test lors de la délivrance pourrait augmenter la participation des patients au dépistage.
Objectif
Évaluer l’efficacité d’une formation des MG à la communication à propos du dépistage du cancer colorectal.
Méthode
Essai contrôlé, randomisé en ouvert, avec échantillonnage en grappe des cabinets de médecine générale du Val-d’Oise. Dans le groupe intervention, les MG participaient à une formation de quatre heures sur la communication médecin-patient lors de la délivrance des tests Hemoccult.

Auteurs : C.Gojoz , M.Flori

Les frottis avant 25 ans

Contexte
Le cancer du col de l’utérus est une maladie liée à la persistance du papillomavirus humain (Human papillomavirus : HPV) et d’évolution lente entre la primo-infection par le virus et les lésions cancéreuses. En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin est préconisé entre 25 et 65 ans chez toutes femmes ayant ou ayant eu des rapports sexuels1-2. Cependant, un grand nombre de frottis est réalisé chez des femmes de moins de 25 ans dans certaines situations épidémiologiques particulières2 ou dans le cadre de recommandations d’une partie des sociétés savantes3.
Objectif
Décrire, dans une population de femmes de moins de 25 ans, la nature et la prévalence des frottis anormaux ainsi que leur suivi à trois ans.
Méthode
Étude descriptive rétrospective monocentrique :
• des cytologies des frottis du col de l’utérus des femmes de moins de 25 ans ayant réalisé leur analyse dans un laboratoire privé lyonnais au cours de l’année 2010 ;
• du suivi à trois ans des frottis anormaux du premier trimestre 2010.

Auteurs : C.Vicens , F.Bejarano , E.Sempere , a.et

Comparaison de l’efficacité de deux interventions pour arrêter la consommation de benzodiazépines au long cours

Contexte
Les benzodiazépines (BZD) sont largement prescrites dans de nombreux pays européens pour traiter les troubles du sommeil et les troubles anxieux1. Si leur efficacité à court terme a montré une efficacité, leur usage à long terme est associé à des effets néfastes sur la santé (chutes, majoration du risque de fracture du col du fémur, perturbations cognitives, risque accru de démence). Le risque de mortalité toutes causes confondues serait plus important chez les personnes consommant des BZD2. Bien que les directives internationales dans de nombreux pays recommandent de limiter la durée du traitement par benzodiazépines à quelques semaines, la prévalence de l’usage à long terme reste très élevée. De nombreux pays ont développé des stratégies pour tenter de réduire cette consommation. Le médecin généraliste (MG) étant le prescripteur principal, il est impliqué dans les études de sevrage.
Objectifs
Principal
Comparer l’efficacité à 12 mois de 2 interventions d’éducation thérapeutique et les soins usuels (SU) sur l’arrêt des traitements par BZD au long cours, délivrés par un MG, en soins primaires.

Auteurs : A.Berthes , D.Driot , J.Dupouy , S.Oustric

Guide de la première prescription des benzodiazépines dans les troubles anxieux et l’insomnie

Contexte
En France, alors que la durée maximale de prescription recommandée des benzodiazépines est de quatre à douze semaines pour les anxiolytiques et de deux à quatre semaines pour les hypnotiques, la durée médiane de traitement était de sept mois en 20121. Ce mésusage augmente entre autres des risques de chute, de troubles de la mémoire et probablement de démence2. Plus de 80 % des primoprescriptions de benzodiazépines sont effectuées par des médecins généralistes1.
Objectifs
Déterminer les caractéristiques des patients pertinentes pour la primoprescription des benzodiazépines et hypnotiques pour les troubles anxieux ou l’insomnie. Construire un guide pratique de primoprescription des benzodiazépines et hypnotiques à l’intention des médecins généralistes.
Méthode
Revue systématique de la littérature sur les bases de données Medline, Cochrane et ISI Web of Science. Les articles étaient inclus s’ils étaient publiés entre 2002 et 2012 en français ou en anglais.

Auteurs : T.Raginel , F.Lebailly

Indications de l’ostéopathie en soins primaires

Contexte
Les patients ont de plus en plus fréquemment recours à l’ostéopathie1. Le nombre d’ostéopathes augmente chaque année (1 ostéopathe pour 3 000 habitants en janvier 2014)2. Les patients peuvent consulter un ostéopathe soit en première intention, soit après conseil auprès de leur médecin généraliste. Cependant, l’efficacité de l’ostéopathie et de son utilisation en pratique médicale ne fait pas consensus.
Objectif
Recenser les indications des techniques d’ostéopathie.
Méthode
Cette revue de la littérature a été réalisée en deux phases. La première phase était une mise à jour du rapport de l’INSERM de 2012 sur l’évaluation de l’efficacité de la pratique de l’ostéopathie3. Elle a ensuite été complétée par une analyse de la littérature (revue narrative) à partir de plusieurs bases de données. La base de données Medline ® à partir de PubMed a été utilisée, avec l’équation de recherche suivante : (osteopathic [TIAB] or «manipulation, osteopathic» [MeSH Terms] or «osteopathic medicine» [MeSH Terms] or «hospitals, osteopathic» [MeSH Terms] or «osteopathic physicians» [MeSH Terms]) and («2011/07/31» [PDAT]: «2013/08/31»[PDAT]).

Auteurs : P.Jeanmougin , J.Le , T.Delory , S.Lariven , E.Bouvet , J.Aubert

Antibioclic : quel bilan à 2 ans ?

Contexte
La prescription d’antibiotiques en France est caractérisée par deux phénomènes : une surconsommation (la France est le deuxième pays consommateur en Europe en 2009)1 et un mésusage des antibiotiques (26 % des prescriptions antibiotiques concernaient des affections virales en 2009)2. Sous l’égide du ministère de la Santé, la France poursuit une politique de maîtrise de l’utilisation des antibiotiques avec le 3e Plan national d’alerte sur les antibiotiques (plan 2011-2016). Accessible depuis octobre 2011, Antibioclic est une aide à la décision thérapeutique en ligne, développée et financée exclusivement par le département de médecine générale de l’université Paris-Diderot. Cette initiative s’inscrit dans le plan de développement des nouvelles technologies pour améliorer la prise en charge des infections. Centré sur les soins primaires, le site fournit aux praticiens un avis sur la prescription nécessaire ou non d’antibiotiques. Le choix antibiotique est fait à partir des recommandations françaises pondérées par un comité d’experts composé de médecins généralistes et d’infectiologues. L’utilisateur obtient une réponse ciblée à partir d’un parcours en trois étapes : choix du domaine anatomique, choix de la pathologie et critères avancés (critère de gravité, grossesse, allergie).

Auteurs : C.Khau , N.Fartaoui , T.Cartier , A.Soria

Intérêt de l’exploration d’une allergie aux pénicillines

Contexte
Les bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) sont les antibiotiques les plus prescrits par les médecins généralistes en France1. L’hypersensibilité allergique aux pénicillines est estimée aux alentours de 10 % dans la population mondiale, mais le diagnostic n’est confirmé que chez 10 à 20 % des personnes testées2,3. Cette surestimation des allergies aux pénicillines conduit à la prescription d’autres classes d’antibiotiques parfois plus onéreuses et à spectre plus large4. Des tests cutanés négatifs et un test de réintroduction bien toléré écartent une hypersensibilité allergique.
Objectifs
Estimer le nombre de patients reprenant de la pénicilline et le nombre de médecins généralistes prescrivant de la pénicilline après un bilan allergologique négatif. Décrire le choix de l’antibiothérapie pour ces patients et estimer la fiabilité du bilan allergologique.

Auteurs : N.Dufour

Les interventions dédiées aux aidants familiaux de patients déments par le médecin généraliste

Contexte
En France, 850 000 personnes de plus de 65 ans étaient atteintes de démence en 2005 selon l’Office parlementaire des politiques de santé, et ce nombre devrait doubler d’ici 20501. L’évolution de la démence entraîne une diminution de l’autonomie nécessitant souvent l’intervention de la famille pour maintenir la qualité de vie des patients. Le statut d’aidant familial entraîne parfois un retentissement sur la santé2 même des aidants. Ce retentissement a amené la Haute autorité de santé (HAS) à émettre des recommandations pour le suivi des aidants, dans lesquelles le médecin généraliste était établi comme leur interlocuteur principal.
Objectif
Identifier les interventions dédiées aux aidants familiaux de patients déments et faisant intervenir le médecin généraliste pour évaluer d’une part leur efficacité et d’autre part le rôle occupé par le médecin généraliste.

Auteurs : V.Roussel

Estimation de la prescription inappropriée d’antiémétiques antidopaminergiques durant les épidémies de gastroentérite aiguë en France

Contexte
Les nausées et vomissements induits par la gastroentérite (GE) sont un motif fréquent de prescription d’antiémétiques antidopaminergiques (AEAD). Les principales molécules sont le métoclopramide (Primpéran ® ), la dompéridone (Motilium ® ) et la métopimazine (Vogalène ® ). Les AEAD sont largement prescrits malgré l’absence d’efficacité démontrée et une balance bénéfice-risque défavorable. Leurs effets secondaires peuvent être graves. La métoclopramide expose à des risques neurologiques connus depuis 1973, la dompéridone à des risques cardiaques signalés par La Revue Prescrire depuis 2002. Il n’y a pas d’interdiction explicite de prescription en France, contrairement à des pays comme le Canada, les États-Unis, la Nouvelle-Zélande et l’Australie.
Objectifs
Quantifier la consommation inappropriée d’AEAD durant les épidémies de GE, évaluer les ventes et estimer les coûts induits pour la Sécurité sociale.

Auteurs : L.Baumann

Venez !

Il était une fois un groupe de médecins français investis dans la recherche et la représentation de la médecine générale française à l’étranger, qui assistaient régulièrement aux congrès de l’EGPRN (European General Practice Research Network : Réseau européen de recherche en médecine générale). Ils en revenaient ravis, des présentations de travaux auxquels ils avaient assisté comme des échanges. Ils ont voulu partager, et ont convaincu certains autres de les accompagner. Denis Pouchain et Dominique Huas étaient leurs noms. C’est ainsi qu’en 2006, Isabelle Auger-Aubin, Alain Mercier, quelques autres et moi-même sommes arrivés à Copenhague. Depuis, nous n’avons plus quitté l’EGPRN, ni la recherche. Le programme était riche, les rencontres passionnantes, l’ambiance chaleureuse, et l’enthousiasme de ceux qui y étaient en a entraîné d’autres.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Vaccination anti-HPV et thrombose veineuse profonde

Deux études américaines réalisées depuis 2010 retrouvaient une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde (TVP) due à la vaccination anti-HPV. Une étude rétrospective danoise de cohorte menée en population générale vient contredire ces résultats. Les chercheurs de l’étude ont inclus 4 375 femmes âgées de 10 à 44 ans ayant présenté en 2006 une TVP. Parmi celles-ci, 889 avaient reçu dans l’année la vaccination quadrivalente anti-HPV. Aucune association entre le vaccin et la survenue d’une TVP n’a été observée dans les 42 jours après la première vaccination (OR = 0,77 ; IC95 = 0,53-1,11). Les facteurs de confusion possible, comme l’âge, la prise de contraception orale, le traitement anticoagulant, les antécédents de TVP, ont été pris en compte. Les auteurs de l’étude réaffirmaient ainsi la sécurité de ce vaccin et remettaient en cause la puissance des deux études ayant montré une association entre vaccination anti-HPV et TVP. De nombreuses études affirment l’absence d’effets indésirables de la vaccin tion quadrivalente anti-HPV. Les preuves de l’efficacité à moyen et long terme de ce vaccin sur la survenue de cancers du col de l’utérus restent néanmoins insuffisantes.

Auteurs : R.Boussageon , P.Archambault , P.Audier , Y.Brabant

À propos de l’article « Prise en charge thérapeutique de la sinusite aiguë de l’adulte en soins primaires » : des commentaires et une proposition

Nous avons lu avec beaucoup d’intérêt l’article de Josselin Le Bel, et al.1 qui présente une revue de la littérature sur les traitements médicamenteux et phytothérapeutiques de la sinusite aiguë en soins primaires. Ce travail remarquable et fastidieux (lecture complète de 7 méta-analyses et 30 essais cliniques randomisés) apporte quelques arguments pour justifier ou non les prescriptions dans cette pathologie très fréquente. Néanmoins, dans cette lettre, nous voulons soulever trois remarques « méthodologiques », d’importance croissante, qui en limitent la portée : • les critères de jugement ne sont pas correctement définis dans la section « Méthode ». Nous lisons page 2 : « Le traitement de la sinusite a donc pour objectif d’éliminer les facteurs étiologiques et de contrôler l’inflammation et les facteurs infectieux. »

Auteurs : S.Brossier , J.Yana , E.Ferrat , F.Adeline-Duflot , J.Le Breton , C.Attali

Fondements législatifs et réglementaires des certificats médicaux pour l’entrée des enfants en collectivité

Contexte. Les médecins généralistes (MG) sont fréquemment sollicités pour rédiger des certificats médicaux lors de l’entrée des enfants dans les différentes collectivités qu’ils sont susceptibles de fréquenter.
Objectifs. Identifier les certificats médicaux obligatoires lors de l’entrée ou du retour d’un enfant dans une collectivité et décrire précisément leurs règles de rédaction et leur contenu.
Méthode. Revue narrative de la littérature à partir de bases de données médicales indexées et à partir de références publiées en lien avec l’enfance. Les références incluses ont été publiées entre 1946 et 2012.
Résultats. Un seul certificat a été retrouvé comme étant obligatoire lors de l’entrée d’un enfant en collectivité, celui témoignant d’une protection vaccinale contre la diphtérie et le tétanos lors de l’entrée à l’école élémentaire (article L311-2 du code de la santé publique, modifié par la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007). L’obligation de présenter un certificat médical d’aptitude à l’entrée à l’école maternelle et élémentaire a été officiellement supprimée en 2009. Dans les autres situations pour lesquelles la production d’un certificat médical n’était pas obligatoire, l’article 76 du code de déontologie précisait que la réalisation de celui-ci est laissée à la libre appréciation du médecin.
Conclusion. Aucun certificat médical n’est obligatoire lors de l’entrée d’un enfant dans une collectivité, hormis pour justifier du statut vaccinal à l’entrée à l’école élémentaire. Les consultations sollicitées par les parents pour la rédaction de ces certificats non obligatoires sont toutefois l’occasion d’examiner les enfants à distance d’une pathologie aiguë et permettent au MG de se centrer sur ses missions de dépistage et de prévention.

Auteurs : P.Boulet , D.Darmon , K.Abrous , N.Dumoitier , A.Bottet , A.Mercier

La manoeuvre d’Epley : réduction d’un vertige positionnel paroxystique bénin

Le vertige est un motif fréquent de consultation en médecine générale. La manoeuvre d’Epley décrite dans cet article, qui est accompagné d’une vidéo visualisable sur le site du Campus numérique de médecine générale (http://www.campus-umvf.cnge.fr/), permet la prise en charge en médecine générale d’un patient présentant un vertige positionnel paroxystique bénin.

Auteurs : R.Boussageon , D.Pouchain , V.Renard

Reconsidérer les bénéfices et les risques des médicaments hypoglycémiants du diabète de type 2

Les recommandations internationales et nationale sur le traitement pharmacologique de l’hyperglycémie chronique du diabète de type 2 préconisent d’utiliser des stratégies et des médicaments hypoglycémiants pour atteindre diverses cibles d’HbA1c selon les caractéristiques individuelles des patients. Ces recommandations ont clairement pour objectif de réduire les complications micro- et macrovasculaires des patients diabétiques de type 2. Cependant, les essais ayant testé l’intensification pharmacologique du contrôle glycémique ont montré que ces stratégies avaient un rapport bénéfice/risque clinique contestable, voire défavorable. Par ailleurs, aucun médicament hypoglycémiant pris isolément n’a démontré son efficacité en termes de réduction des complications micro- et macrovasculaires cliniques dans un essai randomisé en double insu versus placebo. De ce fait, la prescription d’un médicament hypoglycémiant doit tenir compte du rapport bénéfice/risque clinique individuel attendu, indépendamment de son effet hy oglycémiant et dans le but d’améliorer les symptômes et l’inconfort liés à l’hyperglycémie chronique. Les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont démontré qu’ils réduisaient les complications vasculaires des patients diabétiques de type 2 dans des essais à haut niveau de preuve.

Auteurs : P.Asdaghi , J.Gelly , P.Santana

La dépression au cours de la grossesse : construction et validation d’un outil d’aide au diagnostic en médecine générale

Contexte. La dépression du post-partum touche 13 % des femmes au décours d’une grossesse. Une dépression au cours de la grossesse en constitue le principal facteur de risque. Cette affection peut être lourde de conséquences sur le développement de l’enfant et sa famille. La plupart des cas ne sont pas identifiés par les professionnels de santé. L’Edinburgh Post-natal Depression Scale (EPDS) fait partie des tests de dépistage validés durant la période anténatale. Le temps nécessaire à sa réalisation et son interprétation demeure un obstacle majeur à son utilisation en soins primaires.
Objectifs. Construire un questionnaire simplifié (GPSY) à partir de l’EPDS et évaluer sa validité dans le cadre d’une aide au diagnostic de dépression au cours de la grossesse par les médecins généralistes.
Méthode. Enquête transversale réalisée auprès de 42 médecins généralistes d’Île-de-France. Administration successive de deux questionnaires évaluant le risque de dépression au cours de la grossesse : EPDS (questionnaire de référence) et GSPY (questionnaire simplifié). Critères d’inclusion : femmes enceintes (quel que soit le terme de la grossesse et le motif de consultation). Critères de non-inclusion : antécédent personnel psychiatrique, au moins un des deux questionnaires ininterprétable, inclusion précédente dans l’étude, refus de participation.
Résultats. Parmi les 341 femmes enceintes incluses, 91 femmes (27 %) avaient un score EPDS en faveur d’un risque élevé de développer une symptomatologie dépressive. En attribuant un point par réponse positive sur les cinq questions du questionnaire GPSY, le score seuil optimal pour prédire le résultat au questionnaire EPDS était de deux réponses positives ou plus (sensibilité : 85 %, spécificité : 82 %, valeur prédictive positive : 63 %, valeur prédictive négative : 94 %).
Conclusion. Sous réserve d’une nouvelle étude confirmant ces résultats encourageants, le questionnaire simplifié GPSY pourrait être un outil pertinent d’aide au diagnostic de la dépression au cours de la grossesse.

Auteurs : B.Balouet , P.Frappé

Coordination des soins en médecine générale : le point de vue des patients

Contexte
L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et le vieillissement de la population ont entraîné une augmentation de la complexité des soins et du nombre d’intervenants auprès des patients. Actuellement, la coordination des soins se développe et vise à améliorer leur qualité tout en limitant leur coût. Son évaluation nécessite, entre autres, l’évaluation de l’expérience globale qu’en ont les patients.
Objectif
Déterminer le point de vue des patients consultant en médecine générale sur la coordination des soins primaires.

Auteurs : E.Réthoré , F.Birault

Impact sur la couverture vaccinale de la mise à disposition des vaccins au cabinet du généraliste

Contexte
Une bonne couverture vaccinale est essentielle pour protéger la population contre certaines maladies infectieuses comme la poliomyélite, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la rougeole, la rubéole et les oreillons. Le taux de couverture optimale est estimé à au moins 95 %1. Il n’est pas atteint en France. L’augmentation des voyages dans des pays d’endémie de poliomyélite et de diphtérie expose la population non vaccinée à un risque infectieux et de résurgences de ces pathologies1. Les médecins généralistes (MG) sont dans une position idéale pour améliorer la couverture vaccinale de la population générale. Les dispositifs de vaccination immédiate sont donc intéressants à tester en médecine générale.
Objectif
Mesurer l’effet de la mise à disposition de vaccins au cabinet des MG sur la vaccination effective.

Auteurs : P.Goncalves , V.Kowalski , C.Armand-Goncalves , S.Blanchemain

Le label Health On the Net reflète-t-il la qualité de l’information présentée par les sites qu’il certifie concernant la rhinopharyngite ?

Contexte. Internet est une source majeure d’informations médicales pour la population générale introduisant un tiers dans la relation médecin-patient. La qualité de l’information médicale disponible sur le Web est largement remise en question par les études qui s’y sont intéressées. L’objectif était de comparer la qualité de l’information présentée par les sites Internet selon qu’ils étaient certifiés ou non par la fondation Health On the Net (HON), concernant un motif de consultation de médecine générale fréquent comme la rhinopharyngite.
Méthode. Une étude descriptive transversale portant sur 16 sites Internet a été menée en juin 2012. Les sites de la première page Web du moteur de recherche Google obtenus avec les termes « rhinopharyngite » puis « rhume » étaient inclus dans l’étude. La qualité de l’information qu’ils délivraient sur la rhinopharyngite a été évaluée par l’outil Discern 5 étoiles et comparée selon que les sites étaient certifiés ou non HON.
Résultats. Seize sites ont été analysés. Pour 11 des 16 sites analysés, la qualité de l’information en santé disponible sur Internet variait de pauvre à très pauvre. Les sites certifiés par la fondation Health On the Net avaient un score Discern significativement plus élevé (p = 0,023) que les sites non certifiés. Trois des 7 sites certifiés étaient de pauvre qualité.
Conclusion. La certification par la fondation Health On the Net ne garantit pas la qualité de l’information disponible sur le Web. Pour plus de deux tiers des sites étudiés, la qualité de l’information en santé disponible sur Internet concernant la rhinopharyngite varie de pauvre à très pauvre. Les autorités devraient faire preuve de pédagogie auprès des patients et réfléchir à un outil pratique permettant de repérer l’information en santé fiable quel que soit le site consulté.

Auteurs : X.Gocko , S.N’Guyen , R.Charles

Les hypothèses diagnostiques du patient et du médecin généraliste concordent une fois sur deux

Contexte. Il n’existe pas actuellement de données sur la concordance entre les hypothèses du patient avant la consultation et celles du médecin après la consultation.
Objectifs. Évaluer la concordance entre le diagnostic supposé du patient et celui du médecin. Identifier les sources d’information nourrissant l’hypothèse diagnostique du patient.
Méthode. Une enquête quantitative prospective par questionnaires a été menée du 1er novembre 2011 au 28 février 2012. Des internes de médecine générale, en stage, ont recueilli dans la salle d’attente, avant la consultation, les hypothèses diagnostiques des patients consécutifs, leurs sources d’information, et leurs données démographiques (âge et genre). Ont été incluses les hypothèses concernant une ou plusieurs plaintes nouvelles ou sans diagnostic connu ; ont été exclues celles concernant des suivis de maladie chronique ou formulées par un tiers. Les hypothèses diagnostiques du médecin ont été renseignées immédiatement après la consultation.
Résultats. 394 questionnaires remplis par 31 internes ont été analysés. 213 hypothèses étaient concordantes (54,1 % ; IC95 = 49,3-58,9). Cette concordance a diminué avec l’âge de manière significative (p < 0,01). Les antécédents personnels (56,8 % ; n = 224) et les relations interpersonnelles (26,39 % ; n = 104), sont les principales sources d’informations des patients.
Conclusion. Les hypothèses du patient concordent avec celles du médecin une fois sur deux. Les savoirs expérientiels semblent être la principale source d’information des patients. La construction de ces hypothèses mériterait des travaux qualitatifs.

Auteurs : C.Attali

Faut-il traiter l’hyperglycémie du patient diabétique pour éviter les complications macro- et microvasculaires ?

Les médecins généralistes français ont été et sont encore régulièrement accusés de ne pas intégrer dans leurs pratiques les données validées de la science, en particulier les recommandations fondées sur un fort niveau de preuve. Les raisons de ce constat varient : certains insistent sur une prétendue méconnaissance par les médecins de ces données et renvoient habituellement les médecins généralistes à leurs chères études tandis que ces derniers évoquent soit l’impossibilité de les appliquer facilement en situation professionnelle de soins, soit le manque de perception d’une quelconque utilité dans la vie réelle pour les patients.

Auteurs : O.Saint-Lary , J.Sicsic

Effet de la signature du CAPI sur la durée de consultation des médecins généralistes français

Contexte. En 2009, l’Assurance maladie a introduit au travers du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) un contrat de paiement dit « à la performance », souscrit individuellement par les médecins généralistes sur la base du volontariat.
Objectif. Étudier l’impact du CAPI sur la durée de consultation de médecins généralistes français.
Méthodes. Analyse des différentes sources de variabilité de la durée de consultation par analyses univariées et régressions multivariées. La variable d’intérêt était le logarithme de la durée de la consultation. Les données sociodémographiques des patients et les caractéristiques des médecins ont été incluses comme variables indépendantes.
Résultats. 128 médecins ont été recrutés dans toute la France et ont généré 20 779 consultations chronométrées par des internes entre novembre 2011 et avril 2012. La durée de consultation moyenne était de 16,8 minutes. En les ajustant sur les caractéristiques patients, les signataires du CAPI avaient une durée de consultation de 14,1 % inférieure à ceux n’ayant pas signé (p < 0,001). En les ajustant en plus sur les caractéristiques des médecins, l’effet du CAPI n’était plus significatif. Les résultats ne différaient pas selon le motif de consultation.
Conclusion. La durée moyenne de la consultation en médecine générale ne semble pas avoir été influencée par le CAPI.

Auteurs : S.Petitclerc-Roche , V.Capron

Influence de la précarité sur la prise en charge médicale

Introduction
En France, le recours aux soins primaires des personnes ayant des revenus faibles est inférieur à celui du reste de la population. Cette différence augmente encore lorsqu’il s’agit des spécialistes d’organe1. Les catégories les plus défavorisées consultent également plus tardivement que les autres2. Cependant, les caractéristiques précises de la prise en charge médicale de ces patients par les médecins généralistes (MG) ne sont pas connues. L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques de ces patients à statut social précaire, leur prise en charge par les MG, et de les comparer à celle des autres patients.
Méthode
Les 20 618 consultations de la base de données ECOGEN ont été réparties en deux groupes : le groupe précaire (Gp) (n = 912 consultations, 4,4 %) rassemblait les patients bénéficiant de la CMU (n = 857) ou de l’AME (n = 55). Le groupe non précaire (Gnp) était constitué des autres consultations (n = 19 706, 95,6 %). Les variables étudiées étaient l’âge du patient, son statut d’étudiant ou non, s’il consultait pour la première fois, sa profession, son statut vis-à-vis de l’emploi (s’il était majeur non étudiant non retraité), la durée de la consultation, ses motifs, les résultats de consultations et les procédures de soins.

Auteurs : S.Dargent , J.Borgne , C.Heras , B.Trombert

Influence de la catégorie socio- professionnelle du patient sur les procédures de soins en cabinet de médecine générale

Introduction
La France est souvent présentée comme un modèle pour son système de couverture maladie. Cependant, elle est l’un des pays d’Europe où les différences de mortalité prématurée selon les catégories sociales sont les plus fortes1. L’espérance de vie augmente régulièrement mais elle est inégale. À 35 ans, l’espérance de vie d’un cadre est supérieure de 7 ans à celle d’un ouvrier2. Les études concernant l’influence de la catégorie socioprofessionnelle dans le domaine médical sont rares. Cette étude, basée sur les données recueillies par l’étude ECOGEN, avait pour but de déterminer s’il existait une différence dans les pratiques médicales selon la catégorie socioprofessionnelle du patient. L’objectif principal était de comparer le nombre de procédures de soins par consultation en fonction de la catégorie socioprofessionnelle du patient. Les objectifs secondaires étaient de comparer les nombres de procédures diagnostiques, préventives, thérapeutiques, administratives et le recours à un autre spécialiste.

Auteurs : A.Pillot , I.Supper , M.Guerin , L.Hsiung , P.De Truchis , L.Letrilliart

Transférabilité des procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels de santé : une étude transversale nationale multicentrique

Contexte. Afin d’améliorer l’efficience des soins, le transfert de procédures de soins des médecins généralistes à d’autres professionnels est envisagé. Si la France en est au stade de l’expérimentation, d’autres pays l’ont déjà largement implémenté.
Objectifs. L’objectif principal était de décrire la fréquence et les caractéristiques des procédures de soins transférables des médecins généralistes à d’autres professionnels de santé. Les objectifs secondaires étaient de décrire les professionnels de santé concernés et les conditions éventuelles de transfert.
Méthode. Cette étude transversale nationale multicentrique a été réalisée dans 128 cabinets de médecine générale accueillant des internes en stage supervisé. Entre décembre 2011 et avril 2012, 54 internes de médecine générale ont recueilli les procédures de soins de leurs maîtres de stage, et évalué leur transférabilité éventuelle, en précisant le cas échéant à quel(s) professionnel(s) et sous quelle(s) condition(s).
Résultats. Parmi 98 831 procédures de soins réalisées ou programmées, 18,1 % (IC95 = 17,9-18,3) ont été jugées transférables. Les procédures estimées les plus transférables concernaient les systèmes cardiovasculaires et endocrino-métaboliques, et incluaient l’examen clinique partiel, les traitements médicamenteux, l’éducation et la vaccination. Les principaux professionnels de santé concernés étaient les infirmiers (67,1 % des procédures transférables) et les pharmaciens (32,7 %). Dans 50,2 % (IC95 = 49,5-51,0) des cas, les procédures semblaient transférables sous condition(s), en particulier l’existence d’un protocole prédéfini (51,2 %) et/ou d’un dossier médical partagé (48,3 %).
Conclusion. Une part significative de l’activité des médecins généralistes pourrait être transférée à d’autres professionnels de santé. Certains transferts envisagés paraissent innovants, comme ceux des examens cliniques et des traitements médicamenteux. Il convient de prendre en compte l’avis des autres professionnels de soins primaires et des patients avant de mener des expérimentations fondées sur ces résultats.

Auteurs : J.Gelly , J.Le , I.Aubin , A.Mercier , E.Youssef , F.Mentré , M.Nougairède , L.Letrilliart , X.Duval , E.le

Délivrance opportuniste de soins de prévention primaire en médecine générale

Introduction
La prévention et la promotion de la santé font partie intégrante des soins primaires, et les médecins généralistes sont au coeur de ces préoccupations1. De nombreuses instances élaborent des recommandations fondées sur les preuves, relatives à la réalisation de mesures préventives dans une population identifiée. Pourtant, leur intégration en pratique courante est insuffisante2. De nombreux freins ont été identifiés : absence de système de rappel, absence de système d’information centré sur le patient, manque de temps, absence de rémunération spécifique, défaut de sensibilisation des médecins, ou encore désaccord avec le bien-fondé des recommandations3. Le manque de cohérence entre les recommandations existantes est aussi préoccupant4. On dispose de peu de données objectives pour décrire l’activité préventive des médecins généralistes français. En 2009, les « examens systématiques et prévention » représentaient le premier résultat de consultation, soit 19 % des patients vus en médecine générale5. La plupart des données détaillant les différentes composantes de cette activité préventive sont de nature déclarative, ou concernent le point de vue des patients6.

Auteurs : A.Urena-Dores , J.Le , J.Gelly , A.Mercier , I.Aubin

La délivrance du test Hemoccult II : pas si chronophage !

Introduction
Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent en France, après les cancers de la prostate et du sein. Il se situe au deuxième rang en termes de mortalité. Une stratégie de dépistage en deux temps (recherche de sang occulte dans les selles, puis coloscopie en cas de positivité) a démontré son efficacité pour réduire la mortalité par CCR de 16 % en cas de participation d’au moins 50 % de la population cible1. Cette efficacité représente de 0,9 à 1,7 décès par CCR évité pour 1 000 personnes invitées au dépistage2. La stratégie de dépistage généralisée en France depuis 2008 a pour objectif une participation de la population cible d’au moins 45 %3. Tous les deux ans, les personnes de 50 à 74 ans sont invitées à consulter leur médecin généraliste (MG) pour parler du dépistage du CCR. Le MG est donc au centre du dispositif. Sur la période 2012-2013, le taux de participation de la population cible était seulement de 31 %4. Les obstacles au dépistage du CCR ont été analysés dans plusieurs études qualitatives5,6. Les MG évoquaient notamment le manque de temps et la multiplicité des motifs de consultation associés. L’objectif principal de cette étude était de décrire les consultations avec délivrance de test Hemoccult II et de comparer leurs caractéristiques de durée et de contenu avec celles des autres consultations.

Auteurs : M.Chanelière , T.Proboeuf , L.Letrilliart , Y.Zerbib , C.Colin

La iatrogénie observée en médecine générale

Introduction. La iatrogénie reste peu étudiée en médecine générale. Les données de l’étude ECOGEN (étude transversale nationale multicentrique) relatives aux événements indésirables associés aux soins (EIAS) ont été utilisées pour donner une estimation de la fréquence et décrire la iatrogénie en médecine générale.
Méthode. La méthodologie recoupe celle d’ECOGEN ; les analyses statistiques ont utilisé le test de Student pour les variables quantitatives et celui du chi-2 pour les variables qualitatives.
Résultats. Sur 20 781 consultations, soit 45 642 résultats de consultation (RC), 955 EIAS (2,1 % des RC) ont été notifiés, au sein de 884 séances (4,3 % des consultations). La fréquence des EIAS a été estimée à une consultation par médecin généraliste par jour. La fréquence de notification des EIAS a varié suivant les régions (de 2 à 6,8 %) et les médecins généralistes (de 0 à 13,6 %). Ceux en identifiant le plus ont accordé en moyenne davantage de temps aux consultations (18,3 minutes vs 16,1 minutes ; p < 0,05). Deux tiers des EIAS ont été d’origine médicamenteuse. Ils ont touché davantage les femmes (p < 0,05), les patients en ALD (p < 0,001) et les personnes âgées (p < 0,001). Les consultations iatrogènes ont été plus longues (p < 0,001) et plus fréquemment réalisées à domicile (p < 0,001). Les plaintes symptomatiques des patients ont constitué les motifs de consultation les plus fréquents (66 %) devant le suivi médical (25 %). Elles ont abouti dans 25 % des cas à un diagnostic d’EIAS. Les symptômes d’EIAS ont intéressé essentiellement les appareils digestifs, cutanés et ostéo-articulaires.
Discussion. La iatrogénie est fréquente en soins primaires. Elle est vraisemblablement sous-diagnostiquée par la plupart des soignants compte tenu de la variabilité de la fréquence relevée. Cependant, la fréquence d’une consultation en rapport avec un EIAS par jour et par médecin généraliste est cohérente au regard des données de la littérature internationale. La démarche diagnostique est complexe devant une présentation clinique variable avec de multiples étiologies. Néanmoins les classes pharmacologiques incriminées ainsi que les facteurs de risque mis en évidence sont conformes aux données de la littérature (patientes âgées, état polypathologique et polymédication).

Auteurs : E.Pernollet , A.Ramond-Roquin , N.Fouquet , C.Räber , J.Huez , C.Bouton

La lombalgie chez les adultes consultant en médecine générale : fréquence, caractéristiques sociodémographiques et résultats de consultation associés

Introduction
L’incidence de la lombalgie en soins primaires varie selon les études de 6 à 15 %1,2. Il existe peu de données françaises en soins primaires sur la prévalence et les caractéristiques des patients souffrant de lombalgie commune. La plupart de ces patients se rétablissent rapidement, mais certains travaux montrent qu’un tiers n’a pas complètement récupéré un an après la première consultation3. Les patients chroniques posent de lourds problèmes de prise en charge, avec des coûts importants2. Une prise en charge précoce des patients les plus à risque de passage à la chronicité permettrait de limiter le nombre ou la durée de ces situations. La lombalgie est plurifactorielle, et les comorbidités associées à celle-ci pourraient faire partie des facteurs individuels de lombalgie et de chronicisation. Des travaux discordants suggèrent un lien avec les pathologies psychologiques, digestives, locomotrices ou respiratoires4-6.

Auteurs : L.Hsiung , I.Supper , M.Guerin , A.Pillot , R.Ecochard , L.Letrilliart

Les procédures de soins en consultation de médecine générale : analyse des données de l’étude nationale ECOGEN

Contexte. La loi HPST de 2009 a mis en avant la place de la médecine générale dans le champ des soins primaires. Jusqu’à présent, peu de données sur les procédures de soins des médecins généralistes étaient disponibles, en dehors de celles codées selon la Classification commune des actes médicaux.
Objectif. Décrire les procédures de soins dans le cadre des consultations de médecine générale.
Méthodes. Étude nationale transversale multicentrique, réalisée dans 128 cabinets de médecine générale entre décembre 2011 et avril 2012. 54 internes en stage de niveau 1 ont recueilli les procédures de soins réalisées ou programmées, classées selon la CISP-2, durant 20 journées de consultation.
Résultats. 98 847 procédures de soins ont été décrites, dont 57,5 % réalisées et 42,5 % programmées, avec une moyenne de 2,2 procédures de soins par résultat de consultation et 4,8 par consultation. 90,4 % des consultations comportaient au moins un examen clinique, 30,5 % un examen paraclinique, 80,7 % un traitement médicamenteux, 51 % un traitement non médicamenteux, 23,5 % une procédure préventive et 18,3 % une procédure de coordination.
Conclusion. Les médecins généralistes réalisent et programment des procédures de soins nombreuses et diversifiées. Cette connaissance précise de leur activité est utile pour argumenter les décisions de réorganisation du système de santé. La formation et les modes de rémunération des médecins pourraient permettre de faire évoluer leurs pratiques professionnelles.

Auteurs : L.Letrilliart

CISP-2 : quésaco ?

Historique
La Classification internationale des soins primaires (CISP) est la version française de l’International Classification of Primary Care (ICPC)1, développée par l’Organisation internationale des médecins généralistes (Wonca). La figure 1 illustre sa place au sein de la famille des classifications de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme classification associée à la Classification internationale des maladies (CIM)2. La CISP est incluse dans le Metathesaurus de l’Unified Medical Language System (UMLS), développé par la National Library of Medicine (NLM) américaine3. Depuis la création de la première version de l’ICPC (ICPC-1) en 1987, elle a été traduite en plus d’une vingtaine de langues. Elle a été publiée en langue française dans sa première version (CISP-1) en 1992, puis dans sa deuxième version (CISP-2) en 20004. Elle est aussi disponible en format électronique, permettant son intégration dans les dossiers médicaux informatisés, sous réserve de l’obtention d’une licence d’utilisation. C’est la classification officielle pour les soins primaires en Norvège, aux Pays-Bas, au Danemark et en Finlande.

Auteurs : L.Letrilliart , I.Supper , M.Schuers , D.Darmon , P.Boulet , M.Favre , M.Guerin , A.Mercier

ECOGEN : étude des Éléments de la COnsultation en médecine GENérale

Contexte. En France, peu de données permettent d’avoir une vue d’ensemble des motifs de recours aux soins et des problèmes de santé en soins primaires. Les données des quelques opérateurs privés existants sont peu accessibles.
Objectif. Décrire le protocole et les principaux résultats de l’étude ECOGEN en termes de distribution des motifs et des résultats de consultation.
Méthodes. Étude transversale nationale multicentrique réalisée en patientèle de médecine générale. Les investigateurs étaient 54 internes de 27 facultés de médecine, en stage supervisé de niveau 1 chez 128 maîtres de stage universitaires. Ils ont été formés à la structuration du dossier médical informatisé et à l’utilisation de la Classification internationale des soins primaires (CISP-2). Ils ont recueilli et saisi des variables spécifiques à chaque consultation sur une période de 20 jours répartis entre décembre 2011 et avril 2012, ainsi que des variables relatives à leur(s) maître(s) de stage.
Résultats. Les données de consultation ont été enregistrées pour 20 613 consultations. Chaque consultation comportait en moyenne 2,6 motifs de consultation, 2,2 résultats de consultation, et 4,7 procédures de soins. Chaque résultat de consultation était ainsi associé à 1,2 motif de consultation et à 2,1 procédures de soins. Le résultat de consultation le plus fréquent correspondait à des situations de prévention (11 % des résultats de consultation), suivi des facteurs de risque cardiovasculaires : hypertension artérielle non compliquée (7 %), dyslipidémie (3,7 %), diabète (2,4 %). Le motif de consultation le plus fréquent était la demande de renouvellement de traitement médicamenteux (21,3 %), devant le suivi d’un problème de santé (5,7 %) et la discussion de résultats d’examens (4 %).
Conclusion. L’étude ECOGEN atteste de la diversité et de la continuité des soins du médecin généraliste. Celui-ci est le véritable partenaire de ses patients, au service de la préservation et l’amélioration de leur santé.

Auteurs : B.Gay

La CISP, une classification pour l’étude ECOGEN et la recherche en soins de santé primaires

Les classifications des problèmes de santé sont essentielles pour l’analyse des pratiques professionnelles : elles permettent de documenter l’activité médicale et de fournir des données objectives à la recherche.

Auteurs : H.Vaillant , J.Cadwallader

Magazine

Zinc et rhume

Une méta-analyse Cochrane de 16 essais contrôlés randomisés a évalué l’efficacité de l’administration orale de zinc à visée thérapeutique ou prophylactique sur l’incidence, la durée et l’intensité d’un épisode de rhinopharyngite virale chez 1 781 personnes âgées de 1 à 65 ans en bonne santé. À visée thérapeutique, l’administration de zinc dans les 24 heures qui suivent le début des symptômes diminuait la durée de l’épisode de 0,63 jour (IC95 = 0,43-0,84) pour le sirop et 1,04 jour (0,05-2,02) pour les comprimés, sans modifier la sévérité des symptômes. Une dose quotidienne élevée (O 75 mg/j) était plus efficace sur la durée des symptômes qu’une dose faible. Les effets indésirables tels qu’un mauvais goût et des nausées étaient significativement plus fréquents qu’avec le placebo (Number Needed to Harm : NNH = 10). L’administration de zinc à visée prophylactique pendant une durée moyenne de 6 mois d’affilée diminuait l’incidence de la rhinopharyngite chez l’enfant (NST = 4). Les auteurs de la méta-analyse considéraient ces résultats avec prudence, et insistaient sur l’hétérogénéité des données disponibles.

Auteurs : C.Moubarak , D.Darmon

Recours aux soins des femmes : des besoins spécifiques au-delà de la gynécologie et de l’obstétrique

L’éditorial du numéro 111 de la revue exercer insiste sur l’importance de l’implication du médecin généraliste dans les soins apportés aux femmes. L’argumentaire s’appuie d’abord sur le fait qu’elles représentent un patient sur deux en médecine générale et que les besoins dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical augmentent. Trois raisons expliqueraient cette augmentation : l’augmentation du nombre de femmes consultant en médecine générale, celle de leur espérance de vie et la diminution du nombre de gynécologues. Nous souhaitons souligner dans cette lettre que les données épidémiologiques montrent que les femmes représentent en réalité plus d’un patient sur deux dans notre activité, pour des problèmes de santé qui ne sont pas seulement gynéco-obstétricaux. Il est internationalement démontré que, malgré une espérance de vie supérieure à celle de l’homme1, les femmes sont plus fréquemment malades2, utilisent plus de ressources médicales3 et consomment plus de médicaments4.

Auteurs : M.Dussart-Brûlé , C.Renoux , I.Ettori-Ajasse , A.Potier

Niveaux de compétence en matière d’éducation-prévention-dépistage des internes en médecine générale

Contexte. Le développement d’outils d’évaluation pour la certification des internes de médecine générale est en cours à l’échelle nationale. La région Grand Ouest s’est vu attribuer la compétence éducation-prévention-dépistage.
Objectif. Étudier les représentations, les connaissances des internes en éducation-prévention-dépistage et faire émerger des hypothèses d’indicateurs de niveau d’acquisition de compétence à différents stades du cursus.
Méthode. Enquête qualitative par entretiens collectifs auprès de 18 internes du DES de MG, définis comme novices, intermédiaires ou compétents. Une analyse thématique de contenu a mis en évidence des indices par niveau, dégagé les concordances ou discordances et fait émerger des hypothèses d’indicateurs.
Résultats. Malgré des représentations globales floues, les internes identifiaient les missions et les compétences nécessaires au médecin généraliste, le patient comme central, confirmant un bon socle de connaissances. Les limites ressenties de prise en charge étaient liées au médecin, au patient et à l’environnement ; les difficultés au manque d’expérience. Les internes possédaient des compétences génériques et avaient des profils inattendus (attitude paternaliste). L’expérimentation sur le terrain était essentielle.
Conclusion. Un mode d’évaluation en situation authentique semble approprié. Des hypothèses de profils de niveau dans le domaine exploré et des profils génériques d’internes sont proposés et comparés aux indicateurs théoriques.

Auteurs : J.Chambe , H.Maisonneuve , S.Leruste , C.Renoux , C.Huas

État des lieux des procédures de validation du DES de médecine générale en France

Les départements de médecine générale (DMG) ont pour mission de former des médecins compétents en soins primaires. La validation du cursus comporte le mémoire de diplôme d’études spécialisées (DES) et un document de synthèse. Les interprétations et applications de ces termes varient d’un DMG à l’autre. Depuis 2004, diverses modalités ont vu le jour, et aucune publication n’en a encore fait l’état des lieux. C’était l’objectif de cette étude. Une enquête en ligne a été menée auprès des 33 DMG métropolitains fin 2012. Elle recueillait, en plus de la composition du DMG et des effectifs d’internes, les modalités de validation exigées hors stages et enseignements : portfolio, mémoire de recherche, traces d’apprentissage, examen clinique à objectifs structurés (ECOS), tests de concordance de script (TCS), soutenance orale, existence d’un tutorat. Tous les DMG ont répondu. Le portfolio était utilisé dans une grande majorité de DMG (27/33), souvent couplé au tutorat. Le mémoire de recherche était relativement fréquent (22/33), toujours complémentaire du portfolio ou de la thèse d’exercice. Il prenait plutôt la forme d’un article (21/22), et rarement, parfois au choix de l’interne, celle d’un récit de situation complexe et authentique (4/22). La mise en place du tutorat ou son retrait semblait lié au ratio d’étudiants par enseignant en équivalent temps plein. ECOS et TCS étaient pratiqués dans peu de DMG (7/33), plutôt ceux avec moins d’étudiants par équivalents temps plein. Il existait donc une grande hétérogénéité des choix pédagogiques, des procédures et des outils de validation du DES. Cela reflétait probablement autant la difficulté de la médecine générale à définir son contenu, que la dynamique de réflexion et l’adaptation au sein des DMG. Cette évolution s’observe depuis trente ans, mais semblait tendre vers une harmonisation de certaines pratiques pédagogiques. Cela concorde avec la volonté des instances nationales d’aller vers une certification plus homogène des compétences des futurs généralistes.

Auteurs : M.LEROY DE CHEFDEBIEN , B.Eschalier

Patients de plus de 65 ans à risque de sarcopénie en médecine générale

Contexte
La sarcopénie est définie par l’European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) comme une perte de masse musculaire (mesurée par l’imagerie, l’impédancemétrie ou la biométrie), associée à un déficit de performance et/ou de force musculaire. Son impact en termes de morbimortalité a été démontré1. Sa prévention repose sur des mesures simples : prise en charge nutritionnelle et activité physique, en particulier exercice contre résistance1,2.
La prévalence de ce syndrome est mal connue, aucune étude n’ayant été conduite en France avec des critères cliniques utilisables en soins primaires.
Objectif
Évaluer la prévalence du risque de sarcopénie, les complications associées et décrire le profil type de la personne âgée à risque chez les patients de plus de 65 ans en médecine générale.

Auteurs : M.de , P.Clerc

Typologie de 1 014 enfants atteints de pathologies infectieuses aiguës suivis pendant dix ans par les médecins de l’Observatoire de médecine générale

Contexte
En 1995, en France, 1 enfant sur 2 âgé de 0 à 10 ans vu par son médecin généraliste consultait pour un état infectieux1. Face à ces situations, il est important de distinguer les enfants pour qui les infections récidivantes peuvent être le témoin d’une maladie sous-jacente de ceux ayant un développement immunitaire normal. La pertinence du recours aux examens complémentaires et à la thérapeutique anti-infectieuse en est l’enjeu. L’objectif de cette étude était d’établir une typologie des enfants consultant pour un état infectieux en médecine générale.
Population étudiée
Mille quatorze enfants nés entre 1999 et 2001 répartis sur tout le territoire français ont été suivis pendant dix ans.

Auteurs : R.Benoist , B.Hitrop , M.Potier , L.Quarantin , C.Bouton , F.Garnier

Regard du conjoint-aidant du malade d’Alzheimer sur sa vie de couple

Introduction. Existe-t-il des éléments permettant d’orienter le clinicien dans le repérage des couples dont l’aidant pourrait être mis en difficulté avec l’apparition de la MA ? L’objectif de cette étude était d’explorer les liens entre la qualité de la relation de couple et le vécu de la maladie d’Alzheimer (MA) par le conjoint-aidant.
Méthode. Étude qualitative par entretiens semi-directifs auprès de vingt-sept conjoints-aidants de malades d’Alzheimer non institutionnalisés de Sarthe et Maine-et-Loire. Une analyse thématique par étude du contenu sémantique a été conduite après retranscription des entretiens.
Résultats. L’affection formait le socle du couple. L’impact des différents conflits et événements difficiles qui ont jalonné leur vie de couple était relativisé. La satisfaction globale de la vie de couple était préservée. La communication conjugale et la vie sociale tenaient des rôles importants pour la bonne santé du couple. La maladie d’Alzheimer se mêlait aux autres pathologies limitantes. L’angoisse de l’avenir était ressentie notamment chez les femmes. Le lien conjugal se maintenait grâce au renforcement de la communication non verbale. Étonnamment, la MA n’était pas le cataclysme attendu dans le parcours de vie du couple. Pour la génération interrogée, le mariage induisait une notion de devoir envers l’autre. Il constituait un socle permettant le dépassement de cette épreuve mais pouvait induire un hyperinvestissement majorant le fardeau de l’aidant. S’y rattachait un risque de culpabilité en cas de difficulté à apporter l’aide désirée. Le conjoint donnait un sens à la MA et l’intégrait dans son mode de représentations.
Conclusion. Pour mieux aider le conjoint à faire face à la situation et à s’adapter à son rôle d’aidant, le praticien doit notamment étudier l’histoire du couple en profondeur, établir les liens sociaux et familiaux, évaluer les systèmes de représentations et déterminer l’impact d’autres pathologies.